Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Оптимизация системы профилактики йоддефицитных заболеваний

На правах рукописи

□□34775ЭЫ

САМСОНОВА Любовь Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЙОДЦЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.03 -эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

7 4 СЕН 2009

Москва-2009

003477599

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Касаткина Эльвира Петровна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Петеркова Валентина Александровна

доктор медицинских наук,

профессор Демидова Татьяна Юльевна

доктор медицинских наук,

профессор Чазова Татьяна Евгеньевна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «15» октября 2009 г. в Ючасов На заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО « Российская Медицинская Академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская,

Д. 19.

Автореферат разослан «

2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Чудных С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Чрезвычайно актуальной проблемой современной медицины является проблема профилактики йодной недостаточности в России.

Медико-социальная значимость и актуальность данной проблемы обусловлена тем, что практически все регионы России являются регионами с природным дефицитом йода (Свириденко Н.Ю., 1999; Дедов И.И и соавт., 1999 -2006; Герасимов Г.А., 2001- 2008). Несмотря на то, что с 90-х годов прошлого столетия проблема йодной недостаточности вновь привлекла внимание многих специалистов (Суплотова Л.А., 1997; Свириденко Н.Ю., 1999; Таранушенко Т.Е., 1999; Древаль A.B., 2000; Малиевский O.A., 2001; Трифонова И.Ю., 2001; Свинарев М.Ю., 2002; Шилин Д.Е., 2002; Курмачева H.A., 2003; Куулар Н.К., 2004; Фадеев В.В., 2004; Шапкина Л.А., 2005; Сибилева Е.Н, 2006; Федак И. Р., 2008; Духарева О.В, 2008; Кияев A.B., 2008 и др) следует отметить, что такой важный вопрос этой проблемы как создание эффективной системы профилактики ЙДЗ остается до конца не решенным. В большинстве регионов России, несмотря на умеренный и лёгкий характер йодного дефицита и проводимую йодную профилактику, не только сохраняются, но и продолжают формироваться ЙДЗ (Дедов И.И., Мельничеко Г.А., Трошина Е.А и соавт., 2006, Курмачева H.A., 2003; Соловьева С.И., 2007). При этом спектр ЙДЗ весьма широк и не ограничивается только зобом. Наиболее медико-социально значимые из них приводят к нарушению репродуктивной функции женщины (невынашивание на ранних сроках беременности, бесплодие) и снижению интеллектуального потенциала населения (Bleichrodt N., Born М., 1994; Glinoer D., 1996; Ma Т., Pretell 1996; Delange F., 2001, Касаткина Э.П., 2002 -2009; Щеплягина JI.А., 2002; Соловьева С.И., 2007). В настоящее время не вызывает сомнения, что ЙДЗ затрагивают интересы общества в целом, так как, ухудшая демографические показатели в стране и интеллектуальный потенциал нации, негативно влияют на экономический прогноз развития общества.

В тоже время уникальность ЙДЗ заключается в том, что адекватная йодная профилактика полностью предупреждает формирование этих патологических состояний. Однако до настоящего времени в целом по России массовую йодную профилактику проводят менее 30% населения, среднее потребление йода по-прежнему в 2-3 раза меньше рекомендуемых норм и составляет 40-80 мкг в день; у школьников частота эндемического зоба превышает, а медиана йодурии не достигает эпидемиологического порога (Дедов И.И.,

Мельниченко Г.А.,Трошина Е.А. и соавт, 2006); в йоддефицитных регионах 1(3 школьников находится в диапазоне низкой нормы и составляет 80-89 баллов (Соловьева С.И., 2007), а младенческая смертность и заболеваемость детей первого года жизни в 1,5-3 раза выше, чем в йоднаполненных регионах (Курмачева Н.А., 2003)

Таким образом, большой разрыв между эффективной и современной профилактикой ИДЗ в России определяет необходимость поиска оптимальных путей решения этой проблемы.

Цель работы

Разработать клинико-патогенетические обоснованные предложения по оптимизации системы профилактики йодной недостаточности и ИДЗ в регионах с природным легким дефицитом йода.

Задачи исследования

1. Определить спектр необходимых и достаточных эпидемиологических параметров, позволяющих в полной мере оценить эффективность программы по профилактике ИДЗ в регионе с легким дефицитом йода.

2. Провести оценку, существующих на сегодняшний день нормативов тиреоидного объёма у детей, с позиции повышения точности выявления зоба, как при эпидемиологических исследованиях, так и в клинической практике.

3. Оценить целесообразность сужения диапазона нормы уровня ТТГ в крови с позиции раннего выявления снижения функциональной активности щитовидной железы у населения, проживающего в регионе с легким дефицитом йода.

4. Оценить эффективность существующей в настоящее время системы профилактики ЙДЗ у беременных, детей, подростков и женщин репродуктивного возраста, проживающих в промышленном мегаполисе с природным легким дефицитом йода.

5. Изучить основные причины ментальных нарушений у детей, рожденных в регионах с легким дефицитом йода.

6. Оценить влияние на нейроинтеллектуальный статус детей первого года жизни адекватной йодной профилактики и медикаментозной коррекции гестационной гипотироксинемии препаратами левотироксина.

7. Разработать предложения по оптимизации современной системы профилактики ИДЗ в России.

Научная новизна

Впервые в регионе с природным лёгким дефицитом йода проведена оценка эффективности программы профилактики ЙДЗ у подростков, женщин репродуктивного возраста, беременных, новорожденных, детей первого года жизни и препубертатного возраста.

Впервые показано, что в условиях современной системы йодной профилактики в регионе с легким дефицитом йода имеет место широкий спектр ЙДЗ, в том числе, приводящих к снижению интеллектуального потенциала населения.

Впервые установлено, что ведущую роль в генезе ментальных нарушений у детей, рожденных в регионе с легким дефицитом йода, играет наряду с гестационной гипотироксинемией транзиторная гипотироксинемия неонатального периода.

Впервые показано, что группой особого риска по формированию ЙДЗ, помимо детей, беременных и кормящих женщин, являются девушки-подростки и женщины репродуктивного возраста, планирующие беременность.

Впервые показано, что старт адекватной йодной профилактики с ранних сроков гестации, не исключает возможность задержки нервно-психического развития у потомства.

Впервые показано, что коррекция гестационной гипотироксинемии препартами левотироксина на 8-9 недели беременности позволяет сохранить интеллект будущего ребенка.

Впервые определен спектр необходимых и достаточных эпидемиологических параметров, позволяющих в полной мере оценить эффективность мероприятий по профилактике ЙДЗ в регионе.

Впервые с позиции повышения точности выявления зоба у детей, как при эпидемиологических исследованиях, так и в клинической практике обоснована целесообразность использования нормативов тиреоидного объема, предложенных ВОЗ в 2001 году.

Впервые с целью раннего выявления асимптоматической гипотироксинемии обоснована целесообразность сужения диапазона нормы ТТГ в крови от 0,5 мкЕД/мл до 2мкЕД/мл.

Впервые представлены клинико-патогенетические, обоснованные предложения по оптимизации системы профилактики ЙДЗ в регионе с легким дефицитом йода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проводимую в настоящее время профилактику ЙДЗ даже в регионе с легким дефицитом йода следует признать недостаточно эффективной.

2. В отсутствии адекватной йодной профилактики даже в регионе с легким дефицитом йода сохраняется самое тяжелое социально значимое последствие йодного дефицита - снижение интеллектуального потенциала населения.

3. Ведущую роль в генезе ЙДЗ, приводящих к снижению интеллектуального потенциала населения в регионе с легким дефицитом йода, играет хроническая асимптоматическая гипотироксинемия беременной, плода и новорожденного.

4. Только при условии оптимизации системы профилактики йодной недостаточности в России можно предупредить формирование ЙДЗ, приводящих к снижению интеллектуального потенциала нации.

Практическая значимость

Разработаны, клинико-патогенетические обоснованные предложения, по оптимизации системы йодной профилактики в регионах с умеренным и/или легким дефицитом йода, позволяющие предупредить формирование ЙДЗ, приводящих к ухудшению демографических показателей в стране и снижению интеллектуального потенциала нации, что имеет не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования включены в Квалификационный тест по детской эндокринологии, утвержденный МЗ и CP РФ в 2004 г., используются в Типовой программе дополнительного

профессионального образования врачей по детской эндокринологии, утвержденной МЗ и CP РФ в 2005 г. и в преподавании на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Разработанные принципы профилактики йодной недостаточности и йоддефицитных заболеваний у детей и подростков, внедрены в работу окружного детского эндокринологического отделения BAO и CAO города Москвы, используются в практике детских эндокринологов и врачей педиатров ДГП №7, ДГП №68 , Тушинской детской городской больницы города Москвы и Областной детской больницы города Орла.

Апробация диссертации

Основные результаты исследований по материалам диссертации были неоднократно доложены в России: на 3 Московском городском съезде эндокринологов (Москва, 2002), Всероссийской научно-практической конференции детских эндокринологов «Актуальные вопросы детской диабетологии и эндокринологии» (Москва, 2002), научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), научно-практической конференции Южного Федерального Округа «Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты» (Ростов-на-Дону, 2004), заседании Московской городской ассоциации эндокринологов «Состояние зобной эндемии в Москве» (Москва, 2004), семинаре Союза педиатров России (Иркутск, 2005), III Всероссийской научно-практической конференции детских эндокринологов «Достижения науки - в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005), конгрессе по питанию «Особенности питания детей в йоддефицитных регионах» (Москва, 2005), первой городской педиатрической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии» (Москва, 2006), IV Всероссийской научно-практической конференции детских эндокринологов «Рекомбинантные технологии в лечении эндокринологических заболеваний» (Москва, 2006), V Всероссийской научно-практической конференции детских эндокринологов «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта "Здоровье"» (Москва, 2007), II Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии» (Москва, 2007), VI Всероссийской научно-практической конференции детских эндокринологов «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта "Здоровье"» (Уфа, 2008), VII Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект "Здоровье" задачи детской эндокринологии в его реализации» (Санкт-Петербург, 2009).

Отдельные положения диссертации были представлены устными и стендовыми докладами за рубежом на международных конгрессах и конференциях: на конференции к 40-летию института усовершенствования врачей Республики Казахстан (Алматы, 2003), Europen Thyroid Association Annual Meeting (Edinburg, 2003), 6-th Europen congress of endocrinology (Lyon, 2003).

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедр эндокринологии детского и подросткового возраста, эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии, педиатрии, лучевой диагностики детского возраста,

анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, отдела детской хирургии НИЦ ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей Тушинской детской городской больницы 13 марта 2009 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 60 печатных работ, из них 3 в зарубежной печати и 13 в центральных рецензируемых журналах ВАК.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 390 ссылок, в том числе на 168 отечественных и 222 зарубежные публикации. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 2 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Основная часть работы выполнена в ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Мошетова Л.К.) на кафедрах эндокринологии детского и подросткового возраста (зав. - профессор Касаткина Э.П.), лучевой диагностики детского возраста (зав. -профессор Пыков М.И.), акушерства и гинекологии (зав. - профессор Подзолкова Н.М.), радиологии (зав. - академик РАМН, профессор Павлов A.C.), кафедры неврологии детского возраста (зав. - профессор Зыков В.П.)

Для решения поставленных задач, в рамках мониторинга эффективности мероприятий по профилактике ИДЗ в промышленном мегаполисе с природным легким дефицитом йода, за период 2000-2006 гг. было проведено 2 эпидемиологических исследования (в 2000 году в ЮЗАО и в 2003 году в СЗАО города Москвы), а также клинические исследования пациентов. В общей сложности были обследованы 2644 человека, в том числе традиционно целевая (дети препубертатного возраста) группа населения. Характеристика обследованных групп населения представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика обследованных групп населения

Группы населения N Пол, ж/м Возраст

Дети, первого года жизни 140 67/73 (1: 1,1) 1-12 мес.

Дети препубертатного возраста 1137 557/580(1:1,04) 6-12 лет

Подростки 1055 590/465 (1,27 : 1) 12-17 лет

Женщины фертильного возраста 144 - 18-43 года

Беременные 134 - 18-34 года

Кормящие женщины 34 - 18-35 лет

Всего 2644 -

С целью оценки функционального состояния щитовидной железы, проживающего в регионе населения, из общего числа обследованных были сформированы группы лиц с эндемическим зобом и лиц без явной тиреоидной патологии, а также ретроспективно проанализированы результаты неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в 2000 году у 80435 (из них у 14827 новорожденных из Центра планирования семьи и репродукции человека, а также из родильных домов № 4, № 10, № 25 ЮЗАО), в 2001 году у 82 465 и в 2006 году у 102 734 новорожденных города Москвы.

Характеристика обследованных лиц с эндемическим зобом и без явной тиреоидной патологии представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика обследованных лиц с эндемическим зобом и без явной

тиреоидной патологии

Группы населения С эндемическим зобом Без явной тиреоидной патологии

п Пол, ж/м Возраст (М±о),лет п Пол ж/м Возраст (М±а),лет

Дети 25 11/14 8,65±2,19 23 11/12 7,56±2,24

Подростки 71 59/12 13,63±1,7 29 23/6 13,38±2,1

Женщины 38 26,2±8,4 62 28,2±5,7

Беременные 40 26,2± 6,4 72 26,7±3,2

Всего 174 186

Примечание: при сравнении возраста пациентов внутри групп р >0,05.

С целью оценки значения сужения диапазона нормы уровня ТТГ в крови для профилактики ИДЗ, из общего числа обследованных была сформирована группа девушек и женщин репродуктивного возраста, имеющих уровень ТТГ в крови 2мкЕД/мл и меньше и группа лиц с уровнем ТТГ больше 2 мкЕД/мл, но меньше 4мкЕД/мл, т.е. группы, чья репродуктивная система наиболее уязвима к воздействию любых неблагоприятных факторов, в том числе и к гипотироксинемии. Характеристика групп в зависимости от уровня ТТГ в крови представлена в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика группы девушек и женщин репродуктивного возраста в зависимости от уровня ТТГ в крови

Группы Лица, имеющие в крови уровень

ТТГ<2 мкЕД/мл 2мкЕД/мл<ТТГ<4мкЕД/мл

п Возраст (М±о), лет п Возраст (М± о), лет

Девушки 36 14,6±1,5 37 14,6±1,4

Женщины 81 28,12±6,7 47 26,3±7,11

Всего 117 84

Примечание: при сравнении возраста пациентов внутри групп р>0.05.

С целью изучения функциональных резервов щитовидной железы у детей с зобом и у детей без явной тиреоидной патологии в зависимости от уровня ТТГ в крови (2 мкЕД/мл и меньше; больше 2мкЕД/мл, но меньше 4 мкЕД/мл) были сформированы группы обследования. Характеристика детей с зобом и детей без явной тиреоидной патологии в зависимости от уровня ТТГ в крови представлена в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика детей с зобом и детей без явной тиреоидной патологии в зависимости от уровня ТТГ в крови

Группы детей N Пол, ж/м Возраст (М± о), лет

Дети без зоба, имеющие в крови уровень

2мкЕД/мл<ТТГ<4мкЕД/мл 18 12/6 11,37±4,45

ТТГ < 2 мкЕД/мл 28 18/10 11,85±3,49

Дети с зобом, имеющие в крови уровень

2мкЕД/мл<ТТГ<4мкЕД/мл 41 30/11 12,87±2,11

ТТГ < 2 мкЕД/мл 28 20/8 13,59±1,84

Примечание: при сравнении возраста пациентов внутри групп р>0.05

С целью оценки нейроинтеллектуального статуса детей, проживающих в регионе с легким дефицитом йода были сформированы целевые группы обследования. Характеристика этих групп детей представлена в таблице 5.

Таблица 5

Характеристика групп детей, у которых оценивали ментальные функции

Группы детей п Пол, ж/м Возраст обследования

Дети дошкольного возраста

с ТНГ в анамнезе 46 21/25 6±0,62 лет

с нормальной функцией щитовидной железы в периоде новорожденности 23 13/10 6,3±0,69 лет

Всего 69

Дети первого года жизни от матерей

с гестационной гипотироксинемий 13 7/6 6, 9, 12 месяцев

с медикаментозно компенсированной гестационной гипотироксинемией 13 7/6 6, 9, 12 месяцев

с нормальной функцией щитовидной железы во время беременности 16 9/7 6, 9, 12 месяцев

Получавши[ адекватную йодную профилактику во время беременности 14 7/7 6, 9 месяцев

не получавших адекватную йодную профилактику во время беременности 9 4/5 6,9 месяцев

Всего 65

При проведении мониторинга эффективности программы по профилактике ЙДЗ, согласно рекомендациям ВОЗ, ЮНИСЕФ, МСКИДЗ использовали такие критерии как: охват населения йодной профилактикой, медиана йодурии, частотное распределение проб йодурии, частота зоба по данным пальпации щитовидной железы, частота тиромегалии по данным эховолюмометрии, частота неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>5 мЕд/л и ТТГ> 20 мЕд/л) по данным неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз.

Результаты пальпации щитовидной железы (п=2644) оценивали по классификации ВОЗ 1994 года.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы (п=1943) проводилось по традиционной методике на аппарате Acusón 128 Х/Р 7,5 МГц. Тиреоидный объём рассчитывали по формуле J. Brunn (1981

год) и оценивали по нормативам ВОЗ 1997, 2001 и 2003 гг. с учётом пола и площади поверхности тела обследуемого.

Уровень тиреотропного гормона новорожденных (п=265634) определяли иммунофлюоресцентным методом с использованием реактивов «DELFIA Neonatal h TSH» на оборудовании фирмы «Wallak» (Финляндия) в Федеральном Центре неонатального скрининга.

Процент населения, употребляющих йодированную соль или йодсодержащие препараты определяли методом анкетирования (п=2504).

Определение концентрации йода в разовых порциях мочи (п=211) проводилось церий-арсенитовым методом с влажным предварительным озолением образцов мочи (Wawschinek, 1985) на проточном спектрофотометре с микропроцессором System 103 (Ciba Corning, Англия) в лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН.

Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы электрохемилюминесцентным методом на приборе Roche Elecsys 1010 определялись сывороточные уровни сТ4 (п=498) и ТТГ (п=498), рассчитывался индекс сТ4/ТТГ. Референсные значения сТ4 в возрасте 1-6 лет - 12,1- 22,0 пмоль/л, в 7-12 лет - 13,9 - 22,1 пмоль/л, в 13-17 лет - 13,6- 23,2 пмоль/л, у взрослых - 12-22 пмоль/л. Референсные значения ТТГ в возрасте 1-6 лет - 0,27-6,5 мкЕД/мл, в 7-12 лет -0,274,2 мкЕД/мл, в 13 лет и старше - 0,27-4,3 мкЕД/мл.

Для оценки антитиреоидного аутоиммунитета методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов фирмы «Иммунотек» (Москва) определяли титр циркулирующих в сыворотке крови AT ТПО (п=498), референсные значения 0-30 Ед/мл.

С целью изучения репродуктивного статуса девушек и женщин проводили оценку гинекологического и акушерского анамнеза, стадии полового развития, характера менструального цикла, ультразвукового исследования органов малого таза, функционального состояния гипофизарно-яичниковой системы. Стадию полового развития оценивали по классификации Tanner, 1974 г. Гинекологический, акушерский анамнез и характер менструального цикла оценивали путём интервьюирования обследованных (п=201).

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось по традиционной методике трансабдоминапьным конвексным датчиком 3,5 МГц и включало в себя определение эховолюмометрических параметров матки и яичников (п=201).

Для оценки функционального состояния гипофизарно - яичниковой системы (п=201) в первую фазу (на 3-5 день) менструального цикла электрохемилюминесцентным методом на приборе Roche Elecsys 1010 определяли сывороточные уровни ЛГ (референсные значения 2,4-12,6

МЕд/л), ФСГ (референсные значения 3,5-12,5 МЕд/л), пролактина (референсные значения 72-511 мЕд/л), эстрадиола (референсные значения 90-715 пмоль/л), прогестерона (референсные значения 0,5-3,5 нмоль/л); во вторую фазу (на 23-25 день) менструального цикла определяли уровень прогестерона (референсные значения 4,9 -72 нмоль/л).

Для оценки когнитивных функций у детей (п=65) в возрасте 6, 9, 12 месяцев использовали стандартизированную клинико-психологическую методику «Гном» (НЦПЗ РАМН, 1989 год), предназначенную для определения КПР, показателей развития основных нервно-психических функций и группы нервно-психического развития ребенка в возрасте до 3-х лет: нормальное (110-90 баллов), группа риска по ЗНПР (89-80 баллов), ЗНПР (79 и менее баллов).

Для оценки уровня психо-интеллектуального развития детей (п=69) старше 5 лет использовали, переведенный на русский язык и адаптированный для нашей популяции тест Wechsler D. (Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC), предназначенный для определения вербального, невербального и общего IQ ребенка в баллах: весьма высокий интеллект (130 и более баллов), высокий интеллект (129-120 баллов), хорошая норма интеллекта (119-110 баллов), средний уровень интеллекта (109-90 баллов), сниженная норма интеллекта (89-80 баллов), пограничный уровень интеллекта (79-70 баллов), умственный дефект (69 и менее баллов).

Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением программы BIOSTAT 4.03 (McGraw Hill, 1998) и Microsoft Excel и включала традиционные методики вариационной статистики. Количественные показатели представлены медианой, долями (для относительных величин), средними арифметическими значениями (для абсолютных величин) со стандартными отклонениями (М±о). Оценка достоверности различий абсолютных величин для рядов с нормальным распределением вариант выполнена по t-критерию Стъюдента; для рядов с неравным числом вариант - по критерию Манна-Уитни; значимость различий относительных величин оценивалась по критерию хи-квадрат. Статистически значимыми считались различия при величине р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ эффективности современной системы йодной профилактики в регионе с природным легким дефицитом йода.

На сегодняшний день сложилось мнение, что существующая модель профилактики йодной недостаточности в России способна

ликвидировать все медицинские и социальные проблемы, связанные с природным дефицитом йода. Однако, согласно нашим данным, такой важный вопрос этой проблемы как создание эффективной системы профилактики йодной недостаточности и ЙДЗ остаётся до конца не решенным. В большинстве регионов России, несмотря на умеренный и лёгкий характер йодного дефицита и проведение йодной профилактики, не только сохраняются, но и продолжают формироваться ЙДЗ. Примером могут служить данные эпидемиологических и клинических исследований, проведенных в Москве - в промышленном мегаполисе с природным лёгким дефицитом йода.

Так, результаты крупномасштабного эпидемиологического исследования, проведенного в Москве в 2006 году (через 9 лет от возобновления йодной профилактики) показали, что медиана йодурии у детей препубертатного возраста (111,1 мкг/л) достигла целевого значения (Духарева О.В., 2008). Достигнутый результат чаще трактуется как доказательство эффективности, проводимых мероприятий по ликвидации йодного дефицита и ЙДЗ в регионе с легким дефицитом йода.

Однако, проведенный нами анализ не только медианы йодурии, но и других, рекомендованных ВОЗ, критериев эффективности программы йодной профилактики, свидетельствовал об обратном.

Во-первых, в целом по городу медиана йодурии соответствовала нижним значениям целевого диапазона, более того в 3-х из 10 административных округов города (т.е. практически в каждом третьем) медиана йодурии не достигала целевых значений (в СВАО-78 мкг/л, САО - 44 мкг/л, Зеленоград - 94 мкг/л), но и эти результаты были достигнуты только в одной группе населения, а именно у детей препубертатного возраста (Духарева О.В., 2008).

Во-вторых, обращала на себя внимание плохая динамика такого показателя, как частота зоба у детей препубертатного возраста. Так, через 9 лет от возобновления массовой йодной профилактики в регионе с легким дефицитом йода, удалось достигнуть лишь двукратного (с 9,6% до 5,2% при оценке результатов эховолюмометрии по нормативам ВОЗ 1997 года) снижения этого показателя (Духарева О.В., 2008). В то время как, согласно данным, полученным в ходе настоящего исследования, подобный результат можно получить уже через три года от возобновления адекватной йодной профилактики.

В-третьих, такой эпидемиологический показатель, как частота неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>5мЕд/л) и через 9 лет от возобновления йодной профилактики не достигал целевых значений, характерных для регионов со спорадической формой зоба, и составлял 11% (Духарева О.В., 2008).

Наконец, охват населения йодной профилактикой не соответствовал целевым значениям. Так, согласно нашим данным, использовали в питании йодированную соль, т.е. получали не более 150 мкг йода в сутки при условии её правильного хранения и использования, только 76% детей школьного возраста, 64% подростков и 37,8% женщин репродуктивного возраста. Использовали йодсодержащие препараты в виде витамино-минеральных комплексов и препаратов калия йодида в дозе 150- 200 мкг/сут только 35,8% беременных и 44% кормящих женщин. Получали адаптированные молочные смеси с содержанием йода не менее 100 мкг/л (в среднем 110 ± 10 мкг/л) только 31% детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании.

Таким образом, проведенный нами анализ выше перечисленных эпидемиологических показателей, свидетельствовал о низкой эффективности, проводимых мероприятий и о необходимости коррекции в системе йодной профилактики в России.

Кроме того, согласно нашим данным, даже в регионе легкого дефицита йода, современная система йодной профилактики не гарантирует нормальную функциональную активность щитовидной железы всем проживающим там людям.

Так, на фоне проводимой в настоящее время йодной профилактики, практически у каждой пятой женщины (20,4%) в первом триместре беременности выявлялась гестационная гипотироксинемия.

Проведенное нами исследование показало, что даже в условиях легкого дефицита йода, наличие гестационной гипотироксинемии у женщин в первом триместре беременности, ухудшает значения КПР у детей первого года жизни в среднем на 4-8 баллов, за счет снижения показателей развития таких важных нервно-психических функций как моторная и познавательная (таблица 5).

Кроме того, согласно нашим данным, в регионе с легким дефицитом йода на фоне проводимой в настоящее время йодной профилактики около 0,6% новорожденных имеют транзиторную гипотироксинемию (ТНГ), что практически в 2-3 раза чаще, чем в йодобеспеченных регионах (Delang F., Fisher D.A., 1995). При этом, дети, перенесшие ТНГ имеют на 7-9 баллов более низкие показатели общего, вербального, невербального IQ, в первую очередь, за счёт снижения отдельных интеллектуальных операций, характеризующих уровень наглядно-образного и логического мышления, что может потребовать проведение дополнительных коррекционных педагогических мероприятий, с учетом индивидуальных особенностей интеллектуального статуса ребенка (таблица 6,7).

Таблица 5

Показатели в возрасте 6, 9 и 12 месяцев КПР, моторных и познавательных функций у детей от матерей с гестационной гипотироксинемией

Возраст, месяцы Показатели (М±о), балл Дети от матерей, имеющих в 1-ом триместре гестации Р

низкий с Т4 п=13 нормальный сТ4 п=16

6 месяцев КПР 88,69±6,7 96±5,2 0,000

Функции

Моторные 14,23±4 18,44±2,39 0,000

Познавательные 14,46±3,13 17,56±3,08 0,01

9 месяцев КПР 93±5,67 97,38±4,36 0,03

Функции

Моторные 15,47±4,49 18,75±2,89 0,04

Познавательные 17,23±1,79 18,63±1,93 0,06

12 месяцев КПР 95,54±4,43 98,92±2,52 0,000

Функции

Моторные 17,46±3,6 19,69±1,25 0,03

Познавательные 17,08±1,89 19±1,86 0,01

Таблица 6

1(3 детей, перенесших ТНГ

Показатели (М±о), балл Дети, перенесшие ТНГ п=46 Контрольная группа детей N=23 Р

Вербальный 107±11,9 114±10,5 0,02

Невербальный 1(2 111±11,3 119±14 0,01

Общий!(} 109±11,5 118±11,9 0,003

Таблица 7

Структура интеллекта детей, перенесших ТНГ

Субтесты Дети, перенесшие ТНГ, п=46 Контрольная группа, п=23 Р

Осведомленность 10,95±4,2 12,26±4,5 0,264

Понятливость 12,17*3,5 12,69±3,1 0,829

Арифметический 12,27±1,9 12,87±2,5 0,43

Сходство 12,75±3,55 14,69±2,4 0,046

Словарный 8,87±2,1 9,21±2,3 0,56

Повторение цифр 10,35±2 11,04±2,8 0,27

Недостающие детали 12,62±3,2 13,86±2,3 0,06

Последовательны е картинки 12,57±2,28 14,08±3,10 0,036

Кубики Коса 13,82±2,12 14,56±2,48 0,2

Складывание фигур 10,85±3,98 13,78±2,39 0,02

Шифровка 10,27±2,3 10,48±2,5 0,475

Лабиринты 9,55±4,5 9,82±2,23 0,43

Более того, согласно нашим данным, на фоне проводимой в настоящее время йодной профилактики, в регионе с легким дефицитом йода и в других возрастных группах (подростки, дети школьного возраста, женщины репродуктивного возраста, не имеющие явной тиреоидной патологии) в большом проценте случаев (в 34%, 52%, 27,4% соответственно) выявляется хроническая асимптоматическая гипотироксинемия, что также может негативно отражаться на интеллектуальной работоспособности человека, в том числе и на его способности к обучению.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что даже в регионе с легким дефицитом йода, современная система йодной профилактики мало эффективна, так как на её фоне сохраняются патогенетические предпосылки (в первую очередь в виде гестационной гипотироксинемии, гипотироксинемии плода и новорожденного) для формирования ЙДЗ, приводящих к снижению интеллектуального потенциала населения.

Полученные результаты определили необходимость поиска причин низкой эффективности системы по профилактике йодной недостаточности и ЙДЗ в России.

Причины низкой эффективности, проводимой в настоящее время йодной профилактики в России.

Безусловно, очень важные причины подобного явления в России -это и отсутствие федерального закона об обязательном всеобщем йодировании соли, и низкий уровень информированности населения, о наличии, средствах и методах профилактики ЙДЗ, и недостаточное участие в реализации программы йодной профилактики врачей всех специальностей. Понятно, что при этих условиях нереально улучшить качество проводимых мероприятий, и ускорить процесс ликвидации ЙДЗ в России. Однако на наш взгляд есть и другие причины, устранение которых позволит улучшить качество проводимых мероприятий по ликвидации йодного дефицита у населения большинства регионов России и ускорит процесс ликвидации ЙДЗ.

Согласно полученным нами данным, причина низкой эффективности современной системы профилактики ЙДЗ в России состоит в первую очередь в неадекватном проведении и контроле мероприятий по профилактике йодной недостаточности в группах высоко риска по формированию ЙДЗ.

На наш взгляд, первое, что следует сделать в этом направлении - это решить вопрос о расширении групп риска по развитию ЙДЗ.

Традиционно к подобным группам относят беременных, кормящих женщин и детей. Это вполне понятно, так как именно эти периоды жизни характеризуются высокой потребностью в йоде. При недостаточном потреблении йода низкий уровень тиреоидных гормонов в эти периоды жизни грозит, как известно, женщине осложнениями течения беременности, а ее потомству - ухудшением ментального статуса. Следует заметить, что из детей особой группой риска по формированию ЙДЗ являются дети первого года жизни, начиная с неонатального периода (ВОЗ, 2007). Это вполне объяснимо, так как этот период жизни характеризуется необычайно высокой потребностью в йоде. Высокая потребность в йоде обусловлена тем, что в течение первого года жизни, но особенно активно в течение неонатального периода при обязательном участии тиреоидных гормонов продолжается процесс созревания головного мозга. Недостаточное поступление йода на этом этапе развития головного мозга значительно ухудшает прогноз интеллектуального развития ребенка. Согласно нашим данным, о высокой потребности в йоде у детей, находящихся на естественном вскармливании, говорит тот факт, что только в группе кормящих матерей, получающих наряду с йодированной солью йодсодержащие препараты в дозе не менее 200 мкг/сут, как медиана йодурии матерей (164,4 мкг/л), так и медиана йодурии их детей (159,2 мкг/л) соответствовала целевым значениям (рис. 1,2). Однако особого

внимания требуют дети, находящиеся на искусственном вскармливании, так как в нашей стране на сегодняшний день, все еще преобладает этот вид вскармливания детей первого года жизни, О высокой потребности в йоде, детей, находящихся на искусственном вскармливании, говорит тот факт, что лишь в группе детей, получающих молочные смеси с высоким содержанием йода (в среднем 110 ± 10 мкг/л) медиана подурим достигала оптимальных величин - 226,4 мкг/л (рис.3).

165,3 71

группа 1 группа 2 группа 3 группа 4

Рис. 1. Медиана йодурии (мкг/л) кормящих матерей в зависимости от йодного обеспечения, * р<0,01.

Примечание: кормящие матери, не проводящие йодную профилактику (группа 1); использующие йодированную соль (группа 2); использующие йодированную соль и йодсодержащие витаминно-минерапьные комплексы с содержанием йода 150 мкг/сут (группа 3); использующие йодированную соль и препараты йода в дозе 200 мкг/сут (группа 4).

160140120 100 80 60 40] 20

36,4

"46,Т

группа 1

66 Д

149,2

группа 2 группа 3 группа 4

Рис, 2 Медиана йодурии детей (мкг/л), находящихся на естественном вскармливании в зависимости от йодного обеспечения кормящей

матери,

р<0,05. Примечание: кормящие матери, не проводящие

йодную профилактику (группа 1); использующие йодированную соль (группа 2); использующие йодированную соль и йодсодержащие витамиино-шшеральные комплексы с содержанием йода 150 мкг/сут (группа 3); использующие йодированную соль и препараты йода в дозе 200 мкг/сут (группа 4).

250

200 /

150- /

100 /

50

0-

-зт^ё-

IZL

74,2

фЯ

Ш

22БЛ

W

группа 1 группа 2

группа 3

Рис. 3. Медиана йодурии детей (мкг/л), находящихся па искусственном вскармливании в зависимости от йодного обеспечения, * р<0,05. Примечание: дети, получающие молочные смеси с содержанием йода

< 5 мкг/100 мл (группа 1), 5-9 мкг/100 мл (группа 2); 10 и более/100 мл (группа 3).

Безусловно, полученные данные подтверждают высокую потребность в йоде этих, уязвимых к йодной недостаточности групп детей, и определяют необходимость считать детей первого года жизни, начиная с неонатального периода жизни, группой особо высокого риска по формированию ЙДЗ.

Однако, согласно нашим данным, ещё две возрастные группы должны быть отнесены к группам высокого риска по формированию ЙДЗ.

К этим группам следует отнести женщин фертильного возраста, планирующих беременность. Подтверждением этому могут служить, полученные нами, на фоне проводимой в настоящее время йодной профилактики, данные о функциональном состоянии щитовидной железы в этой группе населения. Так, практически у каждой четвертой женщины, имеющей нормальные размеры щитовидной железы (в 27% случаев), и у каждой третьей женщины, имеющей зоб (в 32% случаев), выявлялась хроническая асимптоматическая гипотироксинемия, которая в прегравидарном периоде грозит нарушением репродуктивной функции, а зачатие на фоне асимптоматической гипотироксинении -ухудшением ментального статуса потомства.

Кроме того, нами установлено, что даже налаженная система йодной профилактики (в первую очередь среди таких групп риска по формированию ЙДЗ, как беременные и кормящие), способна лишь частично улучшить нейроинтеллектуальный прогноз будущего потомства. Согласно нашим данным, во всех анализируемых возрастных группах детей, чьи матери в условиях легкого дефицита йода с ранних сроков (с 5-8 недели) гестации и весь период лактации принимали помимо йодированной соли препараты калия йодида (в дозе 150-200 мкг/сут), средний КПР за счет лучшего развития познавательных функций был на 4-5 баллов выше, но при этом соответствовал нижней границе нормы. При этом по среднему показателю развития моторных функций и доле детей, составляющих группу риска по ЗНПР (в 6 месяцев р=0,102; в 9 месяцев р=0,162) эта группа детей не отличалась от группы детей, чьи матери в период гестации и лактации не проводили йодную профилактику (таблица 8).

Все выше изложенное не дискредитирует йодную профилактику, а свидетельствует лишь о том, что для профилактики ментальных нарушений у детей, рожденных в йоддефицитном регионе, будущая мать должна принимать препараты йода ещё до беременности, а наступление беременности диктует лишь необходимость увеличения дозы йода до 250 мкг/сут. Так как, на сегодняшний день женщина не

только редко планирует беременность, но и обращается к врачу в связи с беременностью значительно позже необходимого срока, то дотация, так необходимых в этот период жизни адекватных доз йодсодержащих препаратов, может запаздывать.

Таблица 8

Показатели в возрасте 6 и 9 месяцев КПР, моторных и познавательных функций детей, чьи матери с ранних сроков гестации и весь период лактации проводили адекватную йодную профилактику

Возраст, месяцы Показатели (М±а), балл Дети, чьи матери во время гестации и лактации Р

Проводили адекватную йодную профилактику п=14 Не проводили йодную профилактику п=9

6 месяцев КПР 92,83±5,42 87,78±3,08 0,019

Функции

Моторные 15,45±2,57 14,52±4,23 0,517

Познавательные 17,38±2,13 13,26±2,43 0,001

9 месяцев КПР 94,92±4,11 90,78±3,55 0,022

Функции

Моторные 18,33±2,01 16,92±2,76 0,17

Познавательные 16,59±1,83 13,86±3,83 0,03

К группе высокого риска по формированию ЙДЗ следует отнести и девушек-подростков. На наш взгляд, существует две причины, заставляющие считать девушек-подростков группой высокого риска по формированию ЙДЗ. Во-первых, потому, что именно они пополнят ряды женщин фертильного возраста и, во-вторых, как контингент лиц, который в условиях йодного дефицита склонен к развитию ЙДЗ.

Нами установлено, что при одинаковом охвате массовой йодной профилактикой подростков и детей (р >0,05), как через 3, так и через 6

лет от возобновления йодной профилактики в городе, частота зоба у подростков не только превышала эпидемиологический уровень ( в 2000 году - 37,3%, в 2003 году - 15%), но и была в 2-2,5 раза выше, чем у детей (в 2000 году - 18,8%, р = 0,001; в 2003 году - 6%, р = 0,07)). Это вполне объяснимо, так как пубертатный период жизни характеризуется с одной стороны повышенной потребностью в тиреоидных гормонах, (необходимых для обеспечения высоких темпов роста и полового развития), с другой - особенностями обмена йода (повышенное выделение почками), что в итоге приводит к относительной йодной недостаточности даже при условии нормального поступления йода из вне и усугубляется при недостаточном потреблении данного микронутриента.

Кроме того, среди обследованных подростков зоб чаще выявлялся у девушек. Соотношение лиц женского пола к мужскому составило 4,8:1, в то время как у препубертатных детей с зобом это соотношение 1:1,3, что, по-видимому, можно объяснить специфическим действием' эстрогенов на систему гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа.

Кроме того, согласно полученным нами данным, на фоне проводимой в настоящее время йодной профилактики, практически у каждого третьего подростка без зоба (в 34% случаев) и у каждого второго подростка с зобом (в 57% случаев), выявляется хроническая асимптоматическая гипотироксинемия.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что на фоне проводимой массовой йодной профилактики в регионе с легким дефицитом йода, в такой группе населения как девушки-подростки сохраняются патогенетические предпосылки для развитиях ЙДЗ.

Подтверждением тому могут служить наши данные о том, что хроническая асимптоматическая гипотироксинемия практически у каждой второй девушки-подростка сочеталась с менструальной дисфункции по типу опсоменореи, которая в репродуктивном возрасте может стать причиной бесплодия. Кроме того, даже при сохранной детородной функции, не только сохраняющаяся, но и усугубляющая в период гестации гипотироксинемия может стать причиной нарушения ментальных функций у потомства.

Помимо расширения групп риска по формированию ЙДЗ, следует пересмотреть методы и средства проведения йодной профилактики в группах высокого риска формирования ЙДЗ.

Согласно нашим данным, проведение на сегодняшний день в группах риска только массовой йодной профилактики (т.е. использование в качестве профилактического средства только йодированной соли) значимо снижает эффективность мероприятий по ликвидации ЙДЗ.

Установлено, что при этих условиях медиана йодурии у кормящих женщин (43,7 мкг/л), детей первого года жизни, находящиеся на естественном (36,4 мкг/л) и искусственном вскармливании (37,8 мкг/л) не достигает целевых значений (рис. 1,2,3). Следует заметить, что мы ни сколько не умаляем достоинств (доступность, эффективность, безопасность, комплаетность) массовой йодной профилактики в других группах населения йоддефицитных регионов. Однако на сегодняшний день: недостаточный охват населения массовой йодной профилактикой (в целом по стране 29%), пренебрежение (в 60% - 85% случаях) правилами хранения и использования йодированной соли, существующие рекомендации по ограничению употребления натрия детям до 3-х лет и беременным и несоответствие современного стандарта йодирования соли (40 ± 15 мг/кг) физиологической потребности в натрии (40-60 мэкв/кв.м.) приводит к тому, что согласно нашим расчетам реальное поступление йода из соли не превышает 3070% от нормы. Понятно, что в такой ситуации добиться адекватной дотации йода в группах высокого риска по ЙДЗ, используя в качестве профилактического средства только йодированную соль (даже с пониженным содержанием натрия), просто не представляется возможным.

Кроме того, следует изменить нормативы потребления йода в сторону повышения в таких группах риска по развитию ЙДЗ как женщины репродуктивного возраста и девушки-подростки. Так, несколько удивляют рекомендации по нормативам потребления йода в таких группах, как девушки-подростки (150 мкг/сут) и женщины, планирующие беременность (150 мкг/сут). Данные рекомендации являются стандартными практически для всех слоев населения, за исключением беременных (250 мкг/сут), кормящих женщин (250 мкг/сут) и детей до 2-х летнего возраста (90 мкг/сут). При этом следует заметить, что вопрос о нормативах потребления йода населением остается на сегодняшний день одним из актуальных вопросов современной тиреодологии. О чём свидетельствует тот факт, что за последнее время вопрос нормативов потребления йода населением пересматривался ВОЗ трижды (1999, 2001, 2007 гг.) и каждый раз в сторону повышения норм потребления йода в группах высокого риска развития ЙДЗ. Однако это практически не коснулось выше перечисленных групп риска по формированию ЙДЗ, что на наш взгляд, абсолютно неверно. Мы глубоко убеждены, что нормативы потребления йода и в этих группах населения требуют пересмотра в сторону повышения. Это определяется необходимостью обеспечения чрезвычайно ответственных периодов жизни (прегравидарный, ранний гравидарный, неонатальный период) адекватным количеством йода, что

повышает возможность зачатия, создает условия для нормального течения беременности, родов, рождения здорового ребенка и его интеллектуального развития в будущем.

Наконец следует решить вопрос об адекватном контроле мероприятий по профилактике ЙДЗ в группах риска. До настоящего времени не только в нашей, но и в других странах, показатели йодного обеспечения этих наиболее уязвимых к йодной недостаточности групп населения, как правило, не оцениваются. Понятно, что в такой ситуации трудно не только правильно оценить эффективность проводимых профилактических мероприятий в группах риска по развитию ЙДЗ, но и (что самое главное) решить вопрос о необходимости их коррекции. Более того, в большинстве регионов России практически отсутствует не только систематический (не реже 1 раза в 2 года), но и самое главное адекватный контроль эффективности мероприятий по профилактике йодной недостаточности в традиционно целевых группах наблюдения. Подобная ситуация, безусловно, снижает действенность этих мероприятий, так как не позволяет осознать недостатки и необходимость серьёзной коррекции данной системы йодной профилактики.

Следует заметить, что на сегодняшний день, согласно рекомендациям ВОЗ, ЮНИСЕФ, МСКЙДЗ, контроль, как тяжести йодного дефицита (зобной эндемии), так и эффективности программы по профилактике йодной недостаточности в регионе включает оценку таких параметров как: охват населения массовой йодной профилактикой; медиана йодурии у детей препубертатного возраста; частота зоба у детей препубертатного возраста; уровень ТТГ в неонатальном периоде жизни; уровень тиреоглобулина у детей препубертатного возраста. Выше изложенное определило необходимость оценить спектр и качество, предлагаемых для этой цели параметров, т.е. насколько адекватно данные параметры позволяют оценить эффективность проводимых мероприятий по ликвидации йодного дефицита и ЙДЗ.

Анализ спектра и качества параметров, используемых в настоящее время для контроля эффективности программы по профилактике йодной недостаточности и ЙДЗ.

В настоящее время для контроля эффективности программы по профилактике ЙДЗ, из вышеперечисленных параметров практически оцениваются лишь два первых (охват населения массовой йодной профилактикой и медиана йодурии у детей препубертатного возраста) -прямых показателя йодного обеспечения. В то время как остается дискутабельным вопрос о целесообразности оценки в этой ситуации такого показателя как частота зоба у детей препубертатного возраста.

Основным аргументом против использования оценки частоты зоба у детей препубертатного возраста при мониторинге региона на фоне профилактики йодной недостаточности является то, что распространенность зоба у детей препубертатного возраста - это косвенный и мало динамичный признак йодного обеспечения населения. Однако при изучении взаимосвязи между частотой зоба у детей препубертатного возраста и йодным обеспечением населения, проживающего в промышленном мегаполисе с природным легким дефицитом йода, мы получили данные, свидетельствующие о том, что на фоне адекватного поступления йода в организм уже через 6 месяцев у 90% детей и подростков с диффузным эндемическим зобом наблюдается положительная динамика показателей тиреоидного объёма: нормализация у 17,5% и уменьшение (в среднем на 36,3%) у 72,5% пациентов. Выше изложенное подтверждается и нашими данными, полученными в ходе эпидемиологического исследования в ЮЗАО Москвы. Так, в данном округе уже через 3 года от возобновления йодной профилактики было достигнуто не только целевое значение медианы йодурии (151,2 мкг/л), но и двукратное снижение частоты зоба у детей препубертатного возраста (с 9,6% до 4,7%) при оценке результатов эховолюмометрии по нормативам 1997 года.

Кроме того, согласно нашим данным, функциональное состояние щитовидной железы пациентов с зобом (среднее значение сТ4 13,05±2,93 пмоль/л; медиана ТТГ 3,61 мкЕД/мл) в целом значительно хуже, чем у детей и подростков без зоба (среднее значение сТ4 15,35±1,97 пмоль/л, р=0,02, медиана ТТГ 1,35 мкЕД/мл, р=0,000). В тоже время, у тех детей из этой группы, у которых на фоне адекватной дотации йода нормализовался тиреоидный объём (среднее значение ОТО 88,72±5,92%, р=0,07) практически нормализовались и показатели функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы. О чем свидетельствуют сопоставимые с показателями детей без зоба среднее значение сТ4 (15,23±1,78 пмоль/л уэ 15,35±1,97 пмоль/л, р=0,91) и медианы ТТГ (2,6 мкЕД/мл уб 1,35 мкЕД/мл, р= 0,87). Отсюда следует, что нормализация размеров щитовидной железы у пациентов с зобом, является показателем нормализации ее функции, что в свою очередь является непременным условием ликвидации ЙДЗ.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что использование только такого показателя йодного обеспечения, как медиана йодурии, допустимо только при мониторинге йоддефицитного, но экологически чистого региона. В данном регионе достаточный уровень йодного обеспечения решает практически вопросы и нормализации

размеров, и нормализации функциональной активности щитовидной железы. Следовательно, в регионе ликвидируется опасность формирования зоба и других ЙДЗ.

Однако подобных регионов в России, где эндемический зоб представлен только йоддефицитным зобом мало. Так, в Москве (в промышленном мегаполисе с природным легким дефицитом йода) изучение у пациентов с зобом эффекта восполнения йодной недостаточности препаратами калия йодида, выявило, что у 10% пациентов, размеры зоба либо не изменились (7,5%), либо даже увеличились (2,5%). Назначение препаратов калия йодида не привело к уменьшению размеров (среднее значение ОТО 156,71 ±29,16% Ув 164,31±34,84%, р=0,17) и к улучшению функции щитовидной железы в этой группе пациентов. Так, у 2 из 7 пациентов был диагностирован субклинический гипотиреоз и в целом отмечалась тенденция к более высокой медиане ТТГ (2,82 мкЕД/мл Ув 1,35 мкЕД/мл, р = 0,08). На сегодняшний день доказано, что в генезе такого зоба помимо недостаточного потребления йода могут принимать участие и другие струмогенные факторы (Чупрун В.Ф., 1984; Браверманн Л.И., 2000; Ликашина О.П., 2000; вакап Е., 1984-2000; Кпис^еп N.. 2002).

Таким образом, у определенной части населения экологически неблагополучного региона нормализация йодного обеспечения не приведет к нормализации размеров щитовидной железы, а самое главное к улучшению её функции и, следовательно, к ликвидации ЙДЗ.

Отсюда следует, что при мониторинге йоддефицитного, но экологически неблагополучного региона (а таких регионов большинство в России) необходимо использовать не только традиционные показатели йодного обеспечения (процент охвата населения массовой йодной профилактикой и медиана йодурии у детей препубертатного возраста), но и такой показатель как частота зоба у детей препубертатного возраста.

Итак, ликвидация медико-социально значимых ЙДЗ невозможна без ликвидации зобной эндемии, общепризнанным индикатором которой на сегодняшний день является такой показатель, как частота зоба у детей препубертатного возраста. Так, двукратное снижение частоты зоба у детей препубертатного возраста через 3 года от старта йодной профилактики в промышленном регионе с природным легким дефицитом йода свидетельствует с одной стороны о преобладании в генезе зоба дефицита йода, с другой - об эффективности проводимых профилактических мероприятий. Отсутствие такой динамики со стороны данного показателя свидетельствует либо о

неэффективности, проводимых мероприятий по нормализации потребления йода в регионе (при этом и медиана йодурии у детей

препубертатного возраста не достигает целевых значений), либо о необходимости поиска и других (помимо недостаточного потребления йода) причин зобной эндемии.

Кроме того, согласно рекомендациям ВОЗ, ЮНИСЕФ, МСКЙДЗ, контроль эффективности программы по профилактике йодной недостаточности в регионе должен включать оценку частоты неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>5 мЕД/л). Хорошо известно, что данный показатель является самым чувствительным индикатором тиреоидной дезадаптации неонатального периода, отражающим негативное влияние дефицита йода и/или других струмогенных факторов внешней среды на щитовидную железу плода. Кроме того, оценка частоты неонатальной гипертиреотропинемии имеет экономическое преимущество перед всеми другими показателями, так как не требует дополнительных средств, кроме тех, которые уже затрачены на проведение программы скрининга врожденного гипотиреоза. На сегодняшний день ни у кого не вызывает возражения использования данного показателя при первичном эпидемиологическом обследовании региона. В этой ситуации данный показатель является общепризнанным индикатором не только наличия, но и тяжести зобной эндемии. В то время как, при оценке эффективности мероприятий, проводимых по ликвидации ИДЗ, данный показатель практически никогда (за редким исключением) не рассчитывается. Согласно нашим данным, через 3 года от возобновления йодной профилактики в ЮЗАО Москвы, медиана йодурии у детей препубертатного возраста достигла целевых значений и составила 151,2 мкг/л, в то время как, частота неонатальной гипертиреотропинемии лишь снизилась с показателя, соответствующего средней тяжести зобной эндемии - 38,3% до легкой-17,5%, но не достигла целевых значений, характерных для регионов со спорадической формой зоба. При этом полученный показатель полностью согласовывался по критерию тяжести с частотой зоба у детей препубертатного возраста (15,2% по нормативам ВОЗ, 2001 г.). Полученные результаты, безусловно, не только диктуют необходимость исключить дефекты в системе йодной профилактики (в первую очередь у беременных), но и определяют необходимость поиска других причин, препятствующих нормализации уровня ТТГ у новорожденных, проживающих в экологически неблагополучном регионе.

Таким образом, оценка такого показателя, как частота неонатальной гипертиреотропинемии, позволяет не в меньшей, чем традиционные показатели йодного обеспечения, а даже в большой степени судить об эффективности проводимых мероприятий по ликвидации ЙДЗ,

приводящих к снижению интеллектуального потенциала населения в экологически неблагополучном регионе.

Итак, анализ спектра и качества параметров, используемых в настоящее время для контроля эффективности программы по профилактике йодной недостаточности и ЙДЗ, показал, что мониторинг йоддефицитного региона должен обязательно включать исследование охвата населения йодной профилактикой, частоты повышенного уровня ТТГ у новорожденных, частоты зоба у детей препубертатного возраста и медианы йодурии не только у детей препубертатного возраста, но и в таких группах высокого риска по формированию ЙДЗ, как беременные, кормящие женщины и дети раннего возраста. Подобный подход позволит не только полностью и правильно оценить эффективность, но и (что самое главное) своевременно провести необходимую коррекцию мероприятий по профилактике ЙДЗ.

Ещё одна причина низкой эффективности данной системы йодной профилактики в России, мы видим, в широко обсуждаемых, но нерешенных на сегодняшний день вопросах, как стандартов тиреоидного объёма у детей (Шилин Д.Е., 1999, Свинарев М.Ю., 2000, Кияев A.B., 2008), так и верхнего предела уровня ТТГ в крови (Шилин Д.Е. 1996-2002, Фадеев В.В., 2004-2009, Кияев A.B. 2008).

Безусловно, возможность использования при мониторинге йоддефицитного региона такого показателя как частота зоба у детей препубертатного возраста затрудняет и тот факт, что до настоящего времени в России отсутствуют общепринятые стандарты для оценки объёма щитовидной железы у детей.

Проведенная нами на базе ЮЗАО Москвы сравнительная оценка адекватности использования для эпидемиологической практики нормативов тиреоидного объема у детей (предложенных ВОЗ в 1997, 2001, 2003 гг.) выявила, что только при оценке результатов эховолюмометрии по нормативам ВОЗ 2001 г. частота тиромегалии -15,2% согласовывалась по критерию тяжести с частотой зоба по данным пальпации -18,8%, с частотой неонатальной

гипертиреотропинемии - 17,5%) и свидетельствовала о легкой степени зобной эндемии.

Кроме того, согласно нашим данным, только дети, с диагностированным по нормативам 2001 года йоддефицитным зобом, отличались по функциональному состоянию гипофизарно-тиреоидной системы в худшую сторону (медиана ТТГ 2,26 мкЕД/мл) не только от детей, имеющих нормальные размеры щитовидной железы (медиана ТТГ 1,35 мкЕД/мл, р=0,000), но и от детей, имеющих зоб по нормативам ВОЗ, 2003 года (медиана ТТГ 2 мкЕДм/л, р=0,000). Бесспорно, полученные данные имеют клиническое значение, так как пациенты

этой группы нуждаются не только в своевременной верификации диагноза, но и в проведении адекватной терапии йодсодержащими препаратами, т.к. без нормализации размеров и, следовательно, функции щитовидной железы нельзя быть уверенным в том, что в этой группе пациентов не будут в дальнейшем формироваться в том числе и медико-социально значимые ЙДЗ.

Таким образом, сравнительный анализ нормативов тиреоидного объёма у детей (предложенных ВОЗ в 1997, 2001 и 2003г.г.) показал, что применение нормативов ВОЗ 2001 года, как референсного стандарта при оценке тиреоидного объёма у детей, не только выявляет соответствие трех основных индикаторов зобной эндемии по критерию тяжести, но и позволяет судить об опасности развития в регионе ЙДЗ.

Другой не менее, а может быть и более дискутабельный вопрос на сегодняшний день - это вопрос о нормативах уровня ТТГ в крови.

Хорошо известно, что на сегодняшний день опорным тестом в лабораторной оценке функционального состояния щитовидной железы является определение уровня ТТГ в сыворотке крови. Повышение уровня ТТГ в крови служит наиболее ранним лабораторным признаком не только явной, но и угрожаемой тиреоидной недостаточности. Совершенно очевидно, что верификация тиреоидной недостаточности во многом зависит от принятого на сегодняшний день норматива верхнего предела ТТГ в крови. Возможность и необходимость снижения верхнего нормального предела для ТТГ в крови до 2-2,5 мкЕД/мл широко обсуждается и в первую очередь с клинической точки зрения.

В рамках данного исследования, принимая во внимание знание спектра медико-социально значимых ЙДЗ (в том числе уязвимость детородной функции женщин в условиях гипотироксинемии), нас в первую очередь интересовало функциональное состояние репродуктивной системы женщин детородного возраста, имеющих уровень 2 мкЕД/мл < ТТГ< 4 мкЕД/мл.

Следует заметить, что грубых нарушений со стороны репродуктивного статуса женщин, имеющих уровень ТТГ 2 мкЕД/мл < ТТГ< 4 мкЕД/мл не выявлено. Однако медиана эстрадиола в этой группе женщин (175,03 нмоль/л) ниже, чем в группе женщин, имеющих уровень ТТГ < 2мкЕД/мл (224,9 пмоль/л, р=0,01), что нашло отражение и в частоте гипоэстрогенемии (12,5%, р=0,01), имеющей место только в группе женщин с уровнем ТТГ 2 мкЕД/мл < ТТГ< 4 мкЕД/мл.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у женщин репродуктивного возраста уровень 2 мкЕД/мл < ТТГ< 4 мкЕД/мл ассоциирован с гипоэстрогенемией, которая на

сегодняшний день относится к известному спектру патологических

состояний, формирующихся вследствие хронической

гипотироксинемии.

Однако следует подчеркнуть, что все накопленные знания и представления о клиническом и прогностическом значении уровня 2 мкЕД/мл < ТТГ< 4 мкЕД/мл были получены в основном при обследовании взрослого населения. В то время как сведений о значении подобного уровня ТТГ для детей и подростков явно недостаточно. Всё выше изложенное определило необходимость составить собственное мнение о значимости, правомочности и целесообразности выделения именно этого диапазона уровня ТТГ и в педиатрической практике.

Так, согласно полученным данным, у девушек, имеющих уровень 2 мкЕД/мл < ТТГ< 4 мкЕД/мл, по сравнению с девушками, имеющими уровень ТТГ< 2 мкЕД/мл, прослеживается тенденция к худшим показателям ФСГ (Ме-5,38 МЕд/л уб 6,29 МЕд/л, р=0,066) и пролактина (Ме-373,5 мЕд/л уб 306,5 мЕд/л, р=0,218), что находит своё отражение в формировании менструальной дисфункции по типу опсоменореи практически у каждой второй пациентки (в 54% уэ 28%, р=0,032).

Итак, нами получены аргументы в пользу того, что как у взрослых, так и у девушек-подростков уровень ТТГ от 2 мкЕД/мл до 4 мкЕД/мл отражает наиболее раннюю по срокам появления и наиболее легкую по степени тяжести тиреоидную недостаточность.

Отсюда возникает закономерный вопрос о функциональных резервах щитовидной железы в подобной ситуации у детей с зобом и, имеющих нормальные размеры щитовидной железы.

Так, согласно полученным данным, дети без зоба, но имеющие уровень 2 мкЕД/мл < ТТГ< 4 мкЕД/мл, не отличаются по среднему уровню тироксина (14,02±4,05 пмоль/л) от группы детей, имеющих уровень ТТГ <2 мкЕД/мл (14, 46±1,68 пмоль/л, р=0,41). Однако подобный уровень продукции тироксина достигается напряжением в работе гипофизарно-тиреоидной системы, о чем свидетельствует низкое значение медианы индекса Т4/ТТГ (4,38 уб 10,46, р=0,02).

Согласно полученным нами данным, дети с ДЭЗ, имеющие уровень 2 мкЕД/мл < ТТГ< 4 мкЕД/мл, отличаются от детей с ДЭЗ, имеющих уровень ТТГ< 2 мкЕД/мл по тем же параметрам (Ме индекса Т4/ТТГ-5,96 10,07, р=0,000), что и аналогичные группы детей без зоба. Однако если низкая медиана индекса Т4/ТТГ в группе детей, имеющих нормальные размеры щитовидной железы и незначительное повышение уровня ТТГ (от 2 мкЕД/мл до 4 мкЕД/мл), отражает готовность включения компенсаторных механизмов (в первую очередь направленных на увеличение размеров железы и, следовательно, приводящих к нормализации уровня тиреоидных гормонов), то

аналогичные значения данного показателя в группе детей, с уже сформировавшимся зобом, скорее свидетельствуют о снижении компенсаторных и функциональных резервов щитовидной железы (вероятно по причине легкого дефекта морфо- или гормоногенеза). В этих условиях длительно существующий зоб будет свидетельствовать об опасности возникновения и других ЙДЗ.

Однако наиболее уязвимой частью населения в плане развития ЙДЗ являются беременные, что определило необходимость оценить индикаторную для гестационной гипотироксинемии роль уровня ТТГ в первой половине беременности.

Согласно полученным данным, среднее значение тироксина у беременных, имеющих в первом триместре гестации уровень 2 мкЕД/мл < ТТГ< 4 мкЕД/мл (Me 2,7 мкЕД/мл), значительно ниже (12,7±0,7 пмоль/л), чем у беременных, имеющих нормальные значения тироксина (14,5±1,1 пмоль/л, р=0,001), но не достигает значений (11,47±0,3 пмоль/л, р=0,014), характерных для группы беременных с явной гипотироксинемий. При этом обращает на себя внимание тот факт, что среднее значение тироксина в группе беременных, имеющих в первом триместре гестации уровень 2 мкЕД/мл < ТТГ< 4 мкЕДм/л, соответствует, так называемому, нормально низкому уровню сТ4 (значения сТ4 находятся выше 3, но ниже 10 перцентили). Согласно данным литературы, подобный уровень тироксина на ранних сроках гестации, когда формирование ЦНС будущего ребенка напрямую зависит от уровня материнского тироксина может приводить к ухудшению показателей психомоторного развития потомства и трактуется как гестационная гипотироксинемия. (Man В.Е., 1972).

Итак, при уровне 2 мкЕД/мл < ТТГ< 4 мкЕД/мл функциональные резервы щитовидной железы следует оценивать в зависимости от её размеров и факта беременности. Данная степень тиреоидной недостаточности у лиц с нормальными размерами щитовидной железы носит транзиторный, а при наличии зоба - перманентный характер, при этом у беременных уровень 2 мкЕД/мл < ТТГ< 4 мкЕД/мл в первом триместре гестации свидетельствует о гестационной гипотироксинемии.

Серьезным аргументом против признания новых нормативов ТТГ, как зарубежные, так и отечественные авторы считают опасность расширения показаний для верификации гипотиреоза и необходимость лечения такого пациента препаратами левотироксина (Brabant G. 20062008, Fatourechi V., 2003, Фадеев В.В. 2004-2009). На наш взгляд только две группы лиц с подобным уровнем ТТГ нуждаются в назначении препаратов левотироксина. Это в первую очередь, беременные с уровнем ТТГ в первом триместре гестации больше 2 мкЕД/мл, т.е. имеющие фактор риска развития гестационной гипотироксинемии. На

сегодняшний день подобный подход в отношении этой группы населения ни у кого не вызывает сомнения и возражения (Glinoer D., 1988, Pop V.J., 2003, Gilbert R.M., 2008). Кроме того, назначение препаратов левотироксина потребуют лица, имеющие уровень 2 мкЕД/мл < ТТГ< 4 мкЕД/мл, подвергающиеся воздействию других (кроме недостатка йода) струмогенных факторов внешней среды или имеющие более выраженные дефекты морфогенеза или гормоногенеза щитовидной железы. Следует подчеркнуть, что и это потребуется в редких случаях.. В то время как подавляющее большинство лиц, проживающих в данных условиях и имеющих подобный уровень ТТГ в крови не нуждаются в лечении препаратами левотироксина, а лишь требуют проведения адекватной йодной профилактики. Совершенно очевидно, что при отсутствии адекватной йодной профилактики в регионах даже с умеренным и/или легким дефицитом йода (т.е. в большинстве регионов России) именно данная степень тиреоидной недостаточности будет по-прежнему встречаться часто, формировать зоб и другие ЙДЗ.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют в пользу того, что (как у взрослых, так и в педиатрической практике) уровень 2 мкЕД/мл < ТТГ< 4 мкЕД/мл отражает наиболее раннюю по срокам появления, наиболее легкую по степени тяжести и гетерогенную по структуре тиреоидную недостаточность.

Отсюда, сужение диапазона нормы уровня ТТГ в крови от 0,5мкЕД/мл до 2-2,5 мкЕД/мл и скорейшее внедрение этих нормативов в практику здравоохранения является необходимым условием для оптимизации ранней диагностики, профилактики, лечения гипотироксинемии и, следовательно, для ликвидации ЙДЗ в России.

Однако в условиях неадекватной на сегодняшний день йодной профилактики в нашей стране не менее остро, чем вопрос о необходимости коррекции проводимых профилактических мероприятий, встает вопрос о возможностях медикаментозной коррекции имеющейся практически у каждой пятой беременной гестационной гипотироксинемии.

Безусловно, исключительная роль нормального уровня тироксина у беременной в первом триместре гестации для формирования и созревания центральной нервной системы будущего ребенка определяет необходимость быстрой (в течение 7-10 дней) и эффективной коррекции гестационной гипотироксинемии. Понятно, что препараты йода в данной ситуации не являются адекватным методом профилактики ментальных нарушений у детей, так как не способны в максимально короткий срок нормализовать уровень

тироксина у беременной. На сегодняшний день подобным эффектом обладают лишь препараты левотироксина.

Согласно нами полученным данным, назначение препаратов левотироксина (не позднее 9 недели гестации, в средней дозе 84,62± 15,62 мкг/сут, 1,2 мкг/кг массы тела) беременным с гестационной гипотироксинемией (среднее значение сТ4 10,95±0,68 пмоль/л) приводит к быстрой нормализации уровня тироксина (среднее значение сТ4 14,16± 1,17 пмоль/л, р<0,05).

При этом, во всех анализируемых возрастах по среднему значению КПР, средним показателям развития моторных и познавательных функций, по доле детей с нормальным нервно-психическим развитием (р>0,699) дети, от матерей с медикаментозно корригированной гестационной гмпотироксинемией, не отличались от детей, матери которых имели нормальную функцию щитовидной железы (в первом триместре среднее значение сТ4 15,9 ± 1,8 пмоль/л, р=0,000) во время беременности (таблица 9).

Таким образом, ранняя коррекция гестационной гипотироксинемии препаратами левотироксина позволяет быстро нормализовать уровень тироксина у беременных и сохранить интеллект будущего потомства.

Безусловно, всё выше изложенное свидетельствует о

необходимости оптимизации современной системы йодной профилактики, направленной, в первую очередь, на ликвидацию хронической асимптоматической гипотироксинемии у женщин репродуктивного возраста, беременных и новорожденных, т.е. на снижение частоты ментальных нарушений у детей, проживающих в регионах с легким дефицитом йода.

Таблица 9

Показатели в возрасте 6, 9 и 12 месяцев КПР, моторных и познавательных функций детей, от матерей с медикаментозно корригированной гестационной гипотироксинемией

Возраст месяцы Показатели (М±о), балл Дети от матерей, Р

с медикаментозно корригированной гестационной гипотироксинемией п=13 имевших в первом триместре гестации нормальный уровень сТ4 п=16

6 месяцев КПР 92,8±6,79 96±5,2 0,16

Функции

Моторные 16,09±4,37 18,44±2,39 0,08

Познавательные 17,27±3,13 17,56±3,08 0,8

9 месяцев КПР 93,4±6,41 97,38±4,36 0,06

Функции

Моторные 16,36±4,52 18,75±2,89 0,1

Познавательные 17,91 ±2,47 18,63±1,93 0,39

12 месяцев КПР 97,4±4,54 98,92±2,52 0,26

Функции

Моторные 17,27±3,43 19,69±1,25 0,01

Познавательные 18,91±1,51 19±1,86 0,9

Подводя итоги выше изложенному, следует выделить те положения, решение которых позволит создать эффективную федеральную программу профилактики ЙДЗ в стране:

- срочно принять федеральный закон об обязательном всеобщем йодировании соли

- расширить список лиц, входящих в группу особого риска по формированию ЙДЗ, за счет включения в этот список женщин фертильного возраста и девушек-подростков;

- повысить нормативы потребления йода до 200 мкг/сут в таких группах риска, как девушки-подростки и женщины фертильного возраста;

в группах риска по формированию ЙДЗ профилактику йодной недостаточности проводить йодсодержащими препаратами с обязательным контролем адекватности, проводимых мероприятий;

- проводить систематический контроль эффективности профилактики йодной недостаточности и ЙДЗ, а, при необходимости, и коррекции системы йодной профилактики в регионе;

- мониторинг программы по профилактике ЙДЗ в регионе должен включать исследование охвата йодной профилактикой населения (учитывать использование, как йодированной соли, так и йодсодержащих препаратов), частоты неонатальной гипертиреотропинемии, частоты зоба у детей препубертатного возраста и медианы йодурии не только у детей препубертатного возраста, но и у беременных, кормящих женщин и детей первых двух лет жизни;

- рекомендовать, как в эпидемиологической, так и в клинической практике оценивать тиреоидный объём у детей препубертатного

возраста по нормативам ВОЗ, 2001 года;

- рекомендовать при оценке функционального состояния щитовидной железы, как у взрослых, так и в педиатрической практике использовать диапазон нормы уровня ТТГ в крови от 0,5 мкЕД/мл до 2 мкЕД/мл; -рекомендовать в экологически неблагополучных регионах лицам с зобом, не отвечающим на адекватную йодную дотацию уменьшением размеров щитовидной железы, препараты левотироксина;

- рекомендовать беременным с гестационной гипотироксинемией с целью сохранения интеллекта будущего потомства препараты левотироксина;

- привлечь педиатров к участию в программе по профилактике ЙДЗ у детей и подростков, начиная с неонатального периода жизни;

- привлечь акушеров-гинекологов, к участию в программе по профилактике ЙДЗ у женщин репродуктивного возраста и беременных;

В заключение следует ещё раз подчеркнуть, что подобный подход делает профилактику ЙДЗ в стране не только первоочередной, но и абсолютно решаемой задачей.

выводы

1. В регионе с природным легким дефицитом йода, проводимая на сегодняшний день профилактика йодной недостаточности мало эффективна, так как на её фоне сохраняются в виде хронической асимптоматической гипотироксинемии (у женщин фертильного возраста в 27,4%, у беременных в 20,4 %, у новорожденных в 0,6%, у детей школьного возраста в 52%, у подростков в 34% случаев) патогенетические предпосылки для развития йоддефицитных заболеваний.

2. На современном этапе, проведение только массовой йодной профилактики, не гарантирует всем слоям населения, проживающим в регионе легкого йодного дефицита, адекватного йодного обеспечения (медиана йодурии кормящих матерей - 43,7 мкг/л, детей, находящихся на естественном вскармливании - 36,4 мкг/л, детей, находящихся на искусственном вскармливании - 37,8 мкг/л) и, следовательно, не предупреждает формирования йоддефицитных заболеваний.

3. На фоне современной модели йодной профилактики ведущую роль в генезе ИДЗ, приводящих к снижению интеллектуального потенциала населения в регионе с легким дефицитом йода, играет гестационная гипотироксинемия (потеря 4-8 баллов коэффициента психического развития) и транзиторная гипотироксинемия у плода и новорожденного (потеря 7-9 баллов 1(2), которые, ухудшая показатели развития моторной, познавательной и нервно-психических функций, отвечающих за формирование наглядно-образного и логического мышления ребенка, значимо снижают нейроинтеллектуальный прогноз детей.

4. Адекватная гестационная и на первом году жизни ребенка йодная профилактика улучшает (за счет развития познавательных функций) на 4-5 баллов коэффициент психического развития детей первого года жизни, но полностью не исключает у них риск задержки нервно-психического развития.

5. Ранняя (не позднее 9 недели беременности) коррекция гестационной гипотироксинемии препаратами левотироксина (в дозе 1,2 мкг/кг массы тела) позволяет быстро нормализовать уровень тироксина у беременных, повысить коэффициент психического развития детей первого года жизни до 92-97 баллов и тем самым сохранить интеллект будущего ребенка.

6. Эпидемиологическими параметрами, позволяющими в полной мере оценить эффективность мероприятий по профилактике йодной недостаточности и ЙДЗ, помимо используемых в нашей стране прямых показателей йодного обеспечения (охват населения йодной

профилактикой, медиана йодурии), являются частота неонатальной гипертиреотропинемии и частота зоба у детей препубертатного возраста, оцениваемая по нормативам ВОЗ 2001 года. 7. Как у взрослых, так и в педиатрической практике уровень тиреотропного гормона в крови более 2мкЕД/мл, но менее 4мкЕД/мл отражает наиболее раннюю по срокам появления, наиболее легкую по степени тяжести тиреоидную недостаточность, и в регионе с легким дефицитом йода ассоциирован у беременных с гестационной гиотироксинемией, у женщин репродуктивного возраста с гипоэстрогенемией (в 12,5% случаев), у девушек с нарушением менструального цикла по типу опсоменореи (в 54% случаев).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для эндокринологов:

1.1. Считать группой высокого риска по формированию ЙДЗ помимо беременных, кормящих женщин, детей (начиная с неонатального периода жизни) - девушек-подростков и женщин фертильного возраста.

1.2. В таких группах риска, как девушки-подростки и женщины фертильного возраста, повысить нормативы потребления йода до 200 мкг/сут.

1.3. В группах риска по формированию ЙДЗ профилактику йодной недостаточности проводить йодсодержащими препаратами.

1.4. Проводить (не реже 1 раза в 2 года) систематический контроль и при необходимости коррекцию мероприятий по профилактике ЙДЗ в регионе.

1.5. Мониторинг программы по профилактике йодной недостаточности и ЙДЗ должен включать оценку охвата населения йодной профилактикой (учитывая использование йодированной соли и йодсодержащих препаратов), частоты неонатальной гипертиреотропинемии, частоты зоба у детей препубертатного возраста, медианы йодурии у детей препубертатного возраста, беременных, кормящих и детей раннего возраста.

1.6. Тиреоидный объём у детей и подростков, как при эпидемиологических исследованиях, так и в клинической практике, следует оценивать по единому стандарту - по нормативам ВОЗ 2001 года.

1.7. Для адекватной оценки функционального состояния щитовидной железы, как у взрослых, так и в педиатрической практике использовать диапазон нормы уровня ТТГ в крови от 0,5 мкЕД/мл до 2 мкЕД/мл.

1.8. Рекомендовать в экологически неблагополучных регионах лицам с зобом, не отвечающим на адекватную йодную дотацию уменьшением размеров щитовидной железы, препараты левотироксина.

1.9. С целью сохранения интеллекта будущего потомства рекомендовать беременным с гестационной гипотироксинемией первого триместра срочный прием препаратов левотироксина.

1.10. Привлечь врачей всех специальностей, но в первую очередь педиатров и акушеров-гинекологов, к участию в программе по профилактике ЙДЗ в стране.

1.11. Обучать врачей всех специальностей, но в первую очередь педиатров и акушеров-гинекологов методам профилактики ЙДЗ.

2. Для педиатров:

2.1. Проводить йодную профилактику у детей и подростков, начиная с неонатального периода жизни.

2.2. Проводить йодную профилактику у кормящих женщин йодсодержащими препаратами в дозе 300 мкг/сут.

2.2. Осуществлять систематический контроль соответствия принимаемой дозы йода возрастной норме.

2.3. Формировать у родителей ребенка мотивацию на проведение йодной профилактики на протяжении всей жизни.

2.4. Акцентировать внимание девушек-подростков на прием препаратов йода в дозе 200 мкг/сут на протяжении всего фертильного возраста.

2.5 Рекомендовать девушкам-подросткам консультацию эндокринолога для оценки функционального состояния щитовидной железы.

3. Для акушеров-гинекологов:

3.1. Рекомендовать женщинам репродуктивного возраста систематический прием йодсодержащих препаратов в дозе 200 мкг/сут.

3.2. Мотивировать женщин репродуктивного возраста на раннее выявление беременности с целью своевременного повышения дозы йодсодержащих препаратов до 250 мкг/сут.

3.3. Своевременно выявлять гестационную гипотироксинемию.

3.4. Осуществлять у женщин репродуктивного возраста систематический контроль принимаемой дозы йодсодержащих препаратов.

Рекомендации для педиатров по профилактике ЙДЗ у детей и подростков

Питание Вскармливание детей до 1 года Рациональное питание Использование йодированной соли с 3-х летнего возраста

Естественное Искусственное

Возраст 0-5 мес 6-11 мес 0-5 мес 6-11 мес 1-2 года 3-12 лет 12 и более лет

Контингент Кормящая женщина Кормящая женщина Ребенок, получающий прикорм Ребенок Ребенок, получающий прикорм Дошкольник Школьник Подросток

Метод ИП Препараты, содержащие йод- 250-300 мюг/сут Препараты, содержащие йод- 250-300 мкг/сут Каши, овощные пюре с содержанием йода не менее 10 мкг на 100 г продукта * Адаптированные молочные смеси с содержанием йода не менее 10 мкг/100 мл Адаптированные молочные смеси с содержанием йода не менее 10 мкг/100 мл Каши, овощные пюре с содержанием йода не менее 10 мкг на 100 г продукта * Препараты, содержащие йод

100 мкг/сут 150 мкг/сут 200 мкг/сут

Мероприятия

Дети Подростки Систематический контроль принимаемой дозы йода Формирование мотивации на проведение йодной профилактики на протяжении всей жизни

Девушки-подростки Рекомендовать консультацию эндокринолога для оценки функционального состояния щитовидной железы Формирование мотивации на прием препаратов йода на протяжении всего фертильного возраста

*При использовании прикорма домашнего приготовления, необходимо назначение препаратов йода: при однократном прикорме - дополнительно 50 мкг йода в сутки; при многократном прикорме - дополнительно 100 мкг йода в сутки

Рекомендации для акушеров-гинекологов по профилактике гестационной гипотироксинемии в регионах йодного дефицита

Контингент Мероприятия

Женщины, планирующие беременность Акцентировать внимание женщин фертильного возраста на необходимость систематического приема препаратов, содержащих йод - 200 мкг/сут Рекомендовать консультацию эндокринолога с целью оценки и при необходимости коррекции функционального состояния щитовидной железы Формировать мотивацию на раннее выявление беременности с целью своевременного повышения дозы йодсодержащих препаратов

Беременные Увеличение дозы препаратов, содержащих йод до 250 мкг/сут Систематический контроль принимаемой дозы йодсодержащих препаратов Рекомендовать консультацию эндокринолога с целью своевременного выявления гестационной гипотироксинемии Совместное с эндокринологом ведение беременных с гестационной гипотироксинемией

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Транзиторный неонатальный гипотиреоз: особенности неврологического и интеллектуального статуса детей в катамнезе /JI.H. Самсонова, Е.В. Киселева, В.П. Зыков,

Л.Л. Науменко, Э.П. Касаткина // Успехи теоретической и клинической медицины: Материалы научных исследований РМАПО. - М., 2001. -№ 4,- С. 338-339.

2. Тиреоидный статус детей, перенесших транзиторный неонатальный гипотиреоз /JI.H. Самсонова, Е.В. Киселева, Э.П. Касаткина //Сборник материалов 4 Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2002. - С. 139-140.

3. Транзиторный неонатальный гипотиреоз: тиреоидный статус детей в возрасте 5-7 лет / JI.H. Самсонова, Е.В. Киселева, Э.П. Касаткина, А.Д. Байков, В.Б. Митькина //Сборник материалов II Всероссийского тиреоидологического конгресса. - М., 2002. - С. 264.

4. К вопросу о нормативах объёма щитовидной железы у детей / М.И. Пыков, Э.П. Касаткина, JI.H. Самсонова, Г.Ф. Окминян, Ф.Ш. Мамедова, H.H. Цыцаркина //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - №2. - С. 256.

5. Современные стандарты размеров щитовидной железы у детей (по данным ультразвуковой волюмометрии / Д.Е. Шилин, М.И. Пыков, Г.Ф. Окминян, JI.H. Самсонова, Э.П. Касаткина // Сборник материалов 3-го Московского городского съезда эндокринологов. - М., 2002. - С. 138-148.

6. Мониторинг программы йолной профилактики зоба в Москве, на примере Юго-Западного административного округа / Г.Ф. Окминян, JI.H. Самсонова, Т.Г. Курцева, Э.П. Касаткина, М.И. пыков, М.В. Велданова, М.Б. Анциферов, H.A. Патока. Н.В. Яковлева //Сборник материалов 4-го Всероссийская научно-практическая конференция. - Пермь, 2002. - С. 132.

7. Беременность и диффузный эндемический зоб / A.A. Нестерова, JI.B. Захарова, JI.H. Самсонова, Ю.А. Евдокимова //Сборник материалов IV Российского форума «Мать и дитя». - М., 2002. -С. 428-429.

8. Эффективность профилактики йодной недостаточности в Москве, на примере Юго-Западного административного округа / Г.Ф. Окминян, JI.H. Самсонова, Т.Г. Курцева, Э.П. Касаткина, М.И. Пыков, М.В. Велданова, М.Б. Анциферов, H.A. Патока, Н.В.

Яковлева // Проблемы эндокринологии. - 2003. - Т.49, №4. - С. 33-36.

9. Анализ тиреоидного статуса у пациентов с зобом в периоде полового созревания /Л. Н. Самсонова, C.B. Буканова, Г.В. Ибрагимова, A.B. Рябых, Э.П. Касаткина // Успехи теоретической и клинической медицины: Материалы научных исследований РМАПО. - М., 2003, - С. 237-238.

10. Влияние массовой йодной профилактики на тиреоидный статус детей и подростков /Л.Н. Самсонова, C.B. Буканова, Г.В. Ибрагимова, A.B. Рябых, Э.П. Касаткина//«Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ»: Материалы международной научной конференции. -Тверь, 2003.-С. 201.

11. Тиреоидный статус и течение перинатального периода у детей, рождённых от матерей с зобом / Л.Н. Самсонова, В.Н. Ивахненко, М.И. Пыков, Г.В. Ибрагимова, A.B. Рябых, Э.П. Касаткина // Сборник материалов V Российского форума « Мать и дитя». - М., 2003,-С.431.

12. Пренатальная йодная профилактика: течение перинатального периода и тиреоидный статус новорожденных /Л.Н. Самсонова, В.Н. Ивахненко, Э.П. Касаткина //«Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ»: Материалы международной научной конференции. - Тверь, 2003. -С. 202-203.

13. Адекватная пренатальная йодная профилактика: течение перинатального периода и тиреоидный статус новорожденного / Л.Н. Самсонова, В.Н.Ивахненко, М.И. Пыков, Г.В. Ибрагимова, A.B. Рябых, В.Б. Митькова, Э.П. Касаткина // Сборник « Роль патологии щитовидной железы в формировании нарушений интеллектуального, соматического и репродуктивного здоровья населения Забайкалья. - Чита, 2003. - С. 33-37.

14. Массовая йодная профилактика у женщин репродуктивного возраста, проживающих в условиях легкого йодного дефицита и промышленного мегаполиса /Л. Н. Самсонова, Д.Ю. Чубарова, М.И. Пыков, A.B. Рябых, Э. П. Касаткина // Сборник «Роль патологии щитовидной железы в формировании нарушений интеллектуального, соматического и репродуктивного здоровья населения Забайкалья. - Чита, 2003. - С. 38.

15.Ультразвуковая диагностика нетоксического зоба в период беременности /Н.М. Подзолкова, Л.В. Захарова, Л.Н. Самсонова,

C.B. Назарова, Ю.А. Евдокимова //Сборник материалов 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2003. - С. 21.

16. Женщины репродуктивного возраста: тиреоидный статус и массовая йодная профилактика / JI.H. Самсонова, Д.Ю. Чубарова, М.И. Пыков, Г.В. Ибрагимова, A.B. Рябых, Э.П. Касаткина // «Современные проблемы эндокринологической помощи детям»: Материалы международной научной конференции. - Харьков, 2003.- С. 108-110.

17. Пренатальная йодная профилактика: течение перинатального периода и тиреоидный статус детей / В.Н. Ивахненко, J1.H. Самсонова, М.И. Пыков, Г.В. Ибрагимова, A.B. Рябых, Э.П. Касаткина //Успехи теоретической и клинической медицины: Матералы научных исследований РМАПО. - М., 2003. - №5. - С. 253-254.

18.Transitory neonatal hypothyroidism: cognitive functions in the age of 5-7 years / L. Samsonova, E. Kiseleva, L. Naumenko, E. Kasatkina // European Thyroid Association Annual Meeting. Edinburg, 2003. - P. 45.

19.Transitory neonatal hypothyroidism: thyroid status in the age of 5-7 years / L. Samsonova, E. Kasatkina, E. Kiseleva, M. Pykov // 6-th European congress of endocrinology. - Lyon, 2003. - P.0345

20. Распространенность и структура неонатальной гипертиреотропинемии( ТТГ > 20 мЕД/ л) среди новорожденных Москвы на фоне проведения йодной профилактики / JI.H. Самсонова, Е.В. Киселева, О.В. Духарева, В.Б. Митькина, Э.П. Касаткина //«Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ»: Материалы международной научной конференции. - Тверь, 2003. - С. 203-204.

21.Транзиторный неонатальный гипотиреоз: особенности неврологического и интеллектуального статуса детей в возрасте 57 лет / JI. Н. Самсонова, Е.В. Киселева, В.П. Зыков, J1.JI. Науменко, Э.П. Касаткина // Успехи теоретической и клинической медицины: материалы научных исследований РМАПО. - М., 2003. - №5. - С.258-259.

22.Транзиторный неонатальный гипотиреоз: тиреоидный статус детей в катамнезе / JI.H. Самсонова, Е.В. Киселева, Г.В. Ибрагимова, A.B. Рябых, Э.П. Касаткина //Проблемы эндокринологии. - 2003. - Т.49, №5. - С. 30-32.

23.Тиреоидный статус женщин детородного возраста, проживающих в условиях умеренно-лёгкого йодного дефицита и промышленного

мегаполиса / JI.H. Самсонова, Д.Ю. Чубарова, Э.П. Касаткина , М.И. Пыков, Г.В. Ибрагимова, A.B. Рябых // Успехи клинической и теоретической медицины: Материалы научных исследований РМАПО. - М., 2003. - С. 82.

24.Транзиторный неонатальный гипотиреоз: особенности неврологического и интеллектуального статуса детей в возрасте 57 лет / Л.Н. Самсонова, Е.В. Киселева, В.П. Зыков, Л.Л. Науменко, Э.П. Касаткина // Проблемы эндокринологии. - 2003. -Т.49, №6. - С. 29-32.

25.Диффузный эндемический зоб: тиреоидный статус детей и подростков / C.B. Буканова, Л.Н. Самсонова, Г.В. Ибрагимова, A.B. Рябых, Е.А. Филиппова, Э.П. Касаткина // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. - 2004. - №3. - С. 15-18.

26. Массовая йодная профилактика как один из факторов нормального функционирования щитовидной железы в условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом йода / С. В. Буканова, Л.Н. Самсонова, Э.П. Касаткина, Ю.В. Федотова, М.С. Скачков // Сборник статей, посвященных 45-летию Тульской областной детской больницы. - Тула, 2004. - С. 44-45.

27.Влияние индивидуальной йодной профилактики на тиреоидный статус беременных женщин / H. М. Подзолкова, A.A. Нестерова, Л.Н. Самсонова, Ю.А. Евдокимова //Сборник материалов 36-го конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности. -М., 2004. -С. 176.

28. Особенности течения беременности у женщин с диффузным нетоксическим зобом, проживающих в условиях умеренного йодного дефицита /A.A. Нестерова, Л.Н. Самсонова, Ю.А. Евдокимова //Сборник материаловVI Российского форума «Мать и дитя». - 2004.- С. 143-144.

29. Анализ показателей функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у детей и подростков с диффузным эндемическим зобом / Л.Н. Самсонова, C.B. Буканова, Г.В. Ибрагимова, A.B. Рябых, Э.П. Касаткина // Науково-практично1 конференцп з м1жнародною участю « Сучасш напрямки розвитку ендокринологп». - Харюв, 2004. - С. 150-151.

30. Течение перинатального периода и тиреоидный статус новорожденных на фоне адекватной пренатальной йодной профилактики /Л.Н. Самсонова, В.Н. Ивахненко, М.И. Пыков, Г.В. Ибрагимова, A.B. Рябых, Э.П. Касаткина //Науково-практично! конференцп з м!жнародною участю « Сучасш напрямки розвитку ендокринологп». - Харюв, 2004. - С. 106-108.

31. Клиника и лечение диффузного эндемического зоба у детей и подростков /JI.H. Самсонова, Г.Ф. Окминян // Фарматека. - 2004. -№12 (98).-С. 58-61.

32. Врожденный транзиторный гипотиреоз: распространенность, прогноз / JI.H. Самсонова, Е.В. Киселева, Г.В. Ибрагимова, A.B. Рябых, A.A. Тарасова, J1.JI. Науменко, Э.П. Касаткина // Клиническая тиреодология. - 2004. - Т.2, №1, - С. 17-22.

33. Течение перинатального периода у беременных с диффузным нетоксическим зобом, проживающих в регионе умеренно-тяжелого дефицита йода / Н.К.Куулар, Л.Н. Самсонова, Э.П. Касаткина // Гинекология. - 2004. - Т.6, №2. - С. 100-103.

34. Течение перинатального периода и тиреоидный статус детей, рожденных от матерей с диффузным эндемическим зобом / JI.H. Самсонова, В.Н. Ивахненко, М.И. Пыков, Г.В. Ибрагимова, A.B. Рябых, Э.П. Касаткина // Гинекология. - 2004. - Т.6, №1. - С. 3234.

35. Йодная профилактика и состояние здоровья детей первого года жизни, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким дефицитом йода / JI.H. Самсонова, В.Н. Ивахненко, М.и. Пыков, Ю.А.Евдокимова, JI.J1. Науменко, Г.В. Ибрагимова, A.B. Рябых, Э.П. Касаткина // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т.З, №5. - С. 102-104.

36. Роль курения в генезе зоба у детей и подростков / Л.Н. Самсонова, Г.Ф. Окминян, М.И. Пыков, Э.П. Касаткина //Сборник материалов 3-го Всероссийского тиреодологического конгресса. - М, 2004. - С.266-267.

37.Гестационная гипотироксинемия: группы риска / Э.П.Касаткина, Л.Н. Самсонова, В.Н. Ивахненко. Ю.А. Евдокимова //Сборник материалов 3-го Всероссийского тиреодологического конгресса. -М, 2004.-С. 157-158.

38. Заболевания щитовидной железы и врождённые пороки сердца у детей / A.A. Тарасова, М.И. Пыков, Д.Е. Шилин, Л.Н. Самсонова, Е.В. Киселева, И.В. Стрункина, Н.М. Швора //Сборник материалов 3-го Всероссийского тиреодологического конгресса. - М., 2004.-С. 270.

39.Андрологическое здоровье пациентов с диффузным эндемическим зобом / C.B. Буканова, Л.Н. Самсонова, Э.П. Касаткина // Детская хирургия. - 2004. - №4. - С. 41-43.

40. Тиреоидный статус детей и подростков с диффузным эндемическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом, проживающих в городе Москве / Л.Н. Самсонова, C.B. Буканова, Г.Ф. Окминян, Э.П. Касаткина //«Достижения науки в практику

детского эндокринолога»: материалы 3-й Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2005.- С. 99.

41. Профилактика врожденного транзиторного гипотиреоза /

JI. Н. Самсонова, Е.В. Киселева, A.A. Тарасова // Фарматека. -2005.-№2(98).-С. 30-33.

42. Вновь к вопросу о нормативах объёма щитовидной железы у детей / JI.H. Самсонова, Г.Ф. Окминян, Э.П. Касаткина // «Достижения науки в практику детского эндокринолога»: Материалы 3-й Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2005.- С. 100.

43.Квалификационный тест по детской эндокринологии: учебное пособие /Э.П. Касаткина, JLH. Самсонова, Г.Ф. Окминян и др. // Утвержден МЗ и СР РФ в 2004 г. - М., 2005. - 144 с.

44.Неонатальный транзиторный гипотиреоз / JI.H. Самсонова, Е.В. Киселева, Г.В. Ибрагимова, A.B. Рябых, A.A. Тарасова, J1.JL Науменко, Э.П. Касаткина // Сборник «Скрининг врожденного гипотиреоза в Российской Федерации. Опыт, проблемы, пути оптимизации». - М., 2005.- С. 35-41.

45.Влияние препаратов йода на тиреоидный и репродуктивный статус беременных с диффузным эндемическим зобом / Н.М. Подзолкова, JI.H. Самсонова, Ю.А. Евдокимова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2005.- Т.5, №4. - С. 21-24.

46.Гестационная гипотироксинемия и когнитивные функции потомства / Э.П. Касаткина, JI.H. Самсонова, В.Н. Ивахненко, Г.В. Ибрагимова, A.B. Рябых, JI.JI. Науменко, Ю.А. Евдокимова, // Проблемы эндокринологии. - 2005. - Т.51, №5. - С. 27-31.

47. Типовая программа дополнительного профессионального образования врачей по детской эндокринологии / Э.П. Касаткина, JI.H. Самсонова, О.В. Бородина, Е.А. Одуд, Г.Ф. Окминян, H.H. Курбаналиева // ФГОУ « ВУНМЦ Росздрава». - М., 2006. - 112 с.

48.Профилактика йоддефицитных заболеваний у детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании /М.А. Пильгаева, Г.Ф. Окминян, JI.H. Самсонова, Э.П. Касаткина // «Эндокринологические аспекты в педиатрии»: Материалы 1-й городской педиатрической конференции. - М., 2006. - С. 22.

49. Профилактика йоддефицитных заболеваний у детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании / М.А. Пильгаева, Г.Ф. Окминян, JI.H. Самсонова, Э.П. Касаткина // «Эндокринологические аспекты в педиатрии»: Материалы 1-й городской педиатрической конференции. - М., 2006. - С. 23.

50. Влияние табакокурения на состояние щитовидной железы женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионе

зобной эндемии / JI.H. Самсонова, Д.Ю. Чубарова, Г.В. Ибрагимова, Т.С. Боженко, М.И. Пыков, Э.П. Касаткина // Российские медицинские вести. - 2006. - №1. - С.63.

51.Material hypothyroxinemia and cognitive fractions of descendants / E. Kasatkina, L. Samsonova, V. Ivakhnenko, G. Ibragimova, L. Naumenko, Yu. Evdokimova // Neuroscience and Behavioral Physiology. - 2006. - Vol. 36, № 6.

52. Тиреоидный статус женщин репродуктивного возраста, проживающих в промышленном мегаполисе с природным легким дефицитом йода /Л.Н. Самсонова, Д.Ю. Чубарова, Э.П. Касаткина //Проблемы эндокринологии. - 2007. - Т.53, №4. -С.26-29.

53. Нормативы уровня ТТГ в крови: современное состояние проблемы /Л.Н. Самсонова, Э.П. Касаткина //Проблемы эндокринологии. - 2007. - Т.53, № 6. - С.40-43.

54. Медикаментозная коррекция гестационной гипотироксинемии и когнитивные функции потомства / Л.Н. Самсонова, В.Н. ИвахненкоЭ.П. Касаткина //Сборник материалов IV Всероссийского тиреодологического конгресса. - М., 2007. - С. 147.

55.Врождённые пороки и малые аномалии развития сердца у детей с транзитоным неонатальным гипотиреозом в анамнезе / Е.В. Киселева, Л.Н. Самсонова, Э.П. Касаткина //« Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье»: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. -Уфа, 2008.-С.53.

56. Структура узлового коллоидного зоба у подростков проживающих в регионе природного дефицита йода /Г.Ф. Окминян, Л.Н. Самсонова, Е.В. Киселева, Э.П. Касаткина //« Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье»: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2008. - С.82.

57. Йодная профилактика и когнитивные функции детей первого года жизни /Л.Н. Самсонова, В.Н. Ивахненко, Э.П. Касаткина //« Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье»: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2008. - С. 106.

58. Эффективность йодной профилактики в России: пути оптимизации / Э.П. Касаткина, Л.Н. Самсонова // Проблемы эндокринологии. - 2009. - №1. - С.8-11.

59. Распространенность неонатальной гипертиреотропинемии и её влияние на последующее интеллектуальное развитие детей / Е.В.

Киселева, JI.H. Самсонова, Э.П. Касаткина //«Приоритетный национальный проект "Здоровье" задачи детской эндокринологии в его реализации»: Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2009 - С. 38.

60. Половой статус девушек с высоко нормальным уровнем тиреотропного гормона в крови / JI.H. Самсонова, C.B. Буканова, Э.П. Касаткина //«Приоритетный национальный проект "Здоровье" задачи детской эндокринологии в его реализации»: Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2009 - С. 76.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АТ ТПО антитела к тиреодной пероксидазе

BAO Восточный административный округ

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ЗНПР задержка нервно-психического развития

йдз йоддефицитные заболевания

йп йодная профилактика

КНР коэффициент психического развития

лг лютеинезирующий гормон

Ме медиана

МСКЙДЗ Международный совет по контролю

йоддефицитных заболеваний

НЦПЗ РАМН Научный центр психического здоровья Российской

академии медицинских наук

ОТО относительный тиреоидный объём

CAO Северный административный округ

СВАО Северо-Восточный административный округ

СЗАО Северо-Западный административный округ

сТ4 свободный тироксин

ТНГ транзиторный неонатальный гипотиреоз

ТТГ тиреотропный гормон

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

цнс центральная нервная система

1ЦЖ щитовидная железа

ЭНЦ РАМН Эндокринологический научный центр Российской

академии медицинских наук

ЮЗАО Юго-западый административный округ

IQ индекс интеллекта

Заказ № 69-а/09/09 Подписано в печать 11.09.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 3

/¿^ ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru