Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Тиреоидный статус и функциональное состояние репродуктивной системы у детей и подростков, проживающих в условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом йода

направахрукописи

Буканова Светлана Вадимовна

Тиреоидный статус и функциональное состояние репродуктивной системы у детей и подростков, проживающих в условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом йода.

14 00 03 -эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1

Москва - 2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук,

доцент Самсонова Любовь Николаевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Уварова Елена Витальевна

доктор медицинских наук,

профессор Манушарова Роза Анастасьевна

доктор медицинских наук,

профессор Старкова Нинелла Трофимовна

Ведущая организация:

Московский Государственный Медицинский Стоматологический Университет

Защита состоится: «_»_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чудных СМ.

ZDOS-Ч *955<i

msz

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема эндемического зоба на сегодняшний день привлекает внимание многих специалистов, что обусловлено практически повсеместной распространенностью зоба (Касаткина Э.П. 1997-2001, Малиевский О.А. 2001, Свириденко Н.Ю. 1999, Delange F. 2000). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы, выявлено, что практически все регионы России являются регионами зобной эндемии с природным дефицитом йода (Свириденко Н.Ю, 1999, Дедов И.И. с соавт. 1995-2002). Причинами, способствующими прогрессированию зобной эндемии, являются прекращение йодной профилактики, ухудшение экологической обстановки и социального положения значительной части населения. Согласно исследованиям, проведенным ЭНЦ РАМН в 1994-1996 г.г., город Москва является регионом легкой зобной эндемии (частота зоба 9,6-11,8%) с умеренно-легким дефицитом йода (медиана йодурии 44-87 мкг/л) (Дедов И.И. с соавт. 2000). Выявленный дефицит йода в Москве определил необходимость возобновления с 1997 года йодной профилактики, которая включает использование в питании населения йодированной поваренной соли как средства массовой профилактики йодной недостаточности. Кроме того, известно, что Москва является крупнейшим промышленным мегаполисом, где на здоровье населения оказывают большое влияние различные неблагоприятные экологические факторы.

Помимо широкой распространенности зобной эндемии медико-социальная значимость данной проблемы определяется также большим спектром патологических состояний, ассоциированных с асимптоматической или явной гипотироксинемией, которая зачастую сопровождает зоб, приводящим к множественным нарушениям в организме человека, влияя практически на все этапы его развития (Касаткина Э.П. с соавт. 2001). Так, в детском и подростковом возрасте (периоде, когда происходит становление всех систем и функций организма) к таковым относят: задержку физического развития, снижение физической и интеллектуальной работоспособности, высокий уровень заболеваемости, нарушение процессов становления репродуктивной системы. От функционального состояния репродуктивной системы в детстве и подростковом возрасте зависит будущее здоровье взрослого населения, так как период полового созревания является определяющим фактором репродуктивного потенциала человека.

МС НАЦИОНАЛЬНАЯ 1 БИБЛИОТЕКА

Cdmpfprpr уд t О» ЖфягР( ,

Таким образом, широкая распространенность диффузного эндемического зоба (ДЭЗ), а также большой спектр патологических состояний, ассоциированных с гипо-тироксинемией, которая зачастую сопровождает зоб, в первую очередь нарушения со стороны репродуктивной системы, определили цель и задачи нашего исследования. Цель: на основании оценки тиреоидного статуса и функционального состояния репродуктивной системы у детей и подростков с ДЭЗ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода, оптимизировать систему профилактических мероприятий, предупреждающих репродуктивные нарушения у этих пациентов. Выполнение поставленной цели потребовало решение следующих задач:

1. Определить через 6 лет от старта массовой йодной профилактики нозологические формы диффузного нетоксическою зоба (ДНЗ) у детей и подростков, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.

2. Оценить тиреоидный статус детей и подростков с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.

3. Оценить тиреоидный статус детей и подростков с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.

4. Изучить функциональное состояние репродуктивной системы детей и подростков с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.

5. Оценить влияние функционального состояния щитовидной железы на репродуктивную систему детей и подростков.

6. Оптимизировать систему профилактических мероприятий репродуктивных нарушений у пациентов с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.

Научная новизна. Впервые доказано, что через 6 лет от старта массовой йодной профилактики основной нозологической формой диффузного нетоксического зоба в регионе с умеренно-легким дефицитом йода продолжает оставаться йоддефицитный эндемический зоб (90,6%).

Впервые через 6 лет от старта массовой йодной профилактики проведен анализ ти-реоидного статуса у детей и подростков с ДЭЗ и АИТ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода, который показал, что функцио-

¡1 V »<>

нальное состояние щитовидной железы у пациентов с АИТ хуже, чем у пациентов с ДЭЗ.

Впервые доказано, что наличие ДЭЗ не влияет на состояние репродуктивной системы детей и подростков, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.

Впервые при анализе функционального состояния репродуктивной системы у детей и подростков выявлено, что тяжесть репродуктивных нарушений сопоставима с тяжестью тиреоидной недостаточности. Основные положения, выносимые на защиту.

Через 6 лет от старта массовой йодной профилактики основной нозологической формой диффузного нетоксического зоба в промышленном регионе с умеренно-легким дефицитом йода продолжает оставаться ДЭЗ (90,6%).

В условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитойГйода у детей, как и у взрослых, более грубые нарушения функции щитовидной железы отмечаются при аутоиммунном тиреоидите.

Репродуктивные нарушения у детей и подростков, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода, связаны с функциональным состоянием щитовидной железы. Практическая значимость работы:

Разработаны практические рекомендации по профилактике репродуктивных нарушений у пациентов с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода. Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО МЗ РФ по отраслевой научно-исследовательской программе "Последипломное образование медицинских кадров" (№ Гос. Регистрации 01200216501).

Личный вклад соискателя.

Автор лично принимала участие в диспансеризации, проводила клиническое эндокринологическое обследование детей и подростков. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать выводы и

разработать практические рекомендации по профилактике репродуктивных нарушений у пациентов с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода. Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, используются в преподавании на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста Российской Медицинской Академии последипломного образования, внедрены в лечебно-диагностическую работу детской городской поликлиники №6 г. Москвы и в работу эндокринологического отделения ЦКБ МПС. Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на заседании Московской городской ассоциации эндокринологов (Москва, 25.У.04), на научно-практической конференции, посвященной 20-летию Тушинской детской больницы г. Москвы (Москва, 19.IV.04). Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ и врачей эндокринологических отделений ЦКБ МПС и Тушинской детской больницы 22.06.2004 года. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ: из них 2 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц и 1 рисунок. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография включает 141 источник, из них 68 отечественных и 73 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В рамках проведения диспансеризации детей и подростков обследовано 930 учащихся 5-х и 7-х классов школ №№ 125, 1021, 1311, 1358 Северо-Западного административного округа г. Москвы, а также 34 детей и подростков в Тушинской детской больнице г. Москвы (гл. врач - канд. мед. наук, доцент Смирнов В.Ф.). Проведен ретроспективный анализ 51 истории болезней девочек-подростков, находившихся на об-

следовании в отделении гинекологии детского и юношеского возраста (руководитель отделения — проф. Уварова Е.В.) Научного центра акушерства, гинекологии и перина-тологии РАМН (директор - академик РАМН Кулаков В.И.) и в отделении гинекологии детей и подростков (зав. отд. — Глыбина Т.М.) Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы (главный врач — Жарков А.П.).

С целью оценки тиреоидного статуса детей и подростков проводилось пальпатор-но-визуальное определение размеров щитовидной железы (п=930), ультразвуковое исследование щитовидной железы (п=180), оценка антитиреоидного аутоиммунитета (п=110), оценка функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы (п=112).

Результаты пальпации щитовидной железы оценивали по классификации ВОЗ 1994 года. Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось по традиционной методике на аппарате Acusón 128 Х/Р датчиком 7,5 МГц. Тиреоидный объем рассчитывали по формуле J.Brunn (1981): ТО = ([длина х ширина х толщина] левой доли + [длина х ширина х толщина] правой доли) х 0,479 (в мл или см3).Тезультаты волюмометрии оценивали в зависимости от пола и площади поверхности тела по нормативам ВОЗ 2003 года. Площадь поверхности тела рассчитывали по формуле: В0'425 х Р0'725 х 71,84 х 10"*, где В - вес тела в кг, Р - рост в см . При проведении ультразвукового исследования оценивали эхогенность (изоэхогенная, гипоэхогенная, гипер-эхогенная) и эхоструктуру (однородная, неоднородная) ткани щитовидной железы. Типичными эхотомографическими признаками АИТ считали наличие множественных размытых изо - и гиперэхогенных фокусов на фоне диффузного снижения эхогенно-сти тиреоидной ткани. Типичными эхотомографическими признаками ДЭЗ считали эхографически неизмененную тиреоидную ткань с однородной мелкозернистой структурой.

Для оценки антитиреоидного аутоиммунитета определяли титр циркулирующих в сыворотке крови аутоантител к тиреоидной пероксидазе (AT к ТПО, референтные значения 0-30 Ед/мл). Исследование проводили методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов фирмы "Иммунотех" (Москва).

Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы определялись сывороточные уровни свободного тироксина (fT4) и тиреотропного гормона (111). Референтные значения fT4 для детей в возрасте от 7 до 12 лет - 13,9-22,1 пмоль/л, для подростков в возрасте от 13 до17 лет— 13,6-23,2 пмоль/л; референтные значения ТТГ для детей в возрасте от 7 до 12 лет - 0,28-4,3 мкЕД/мл, для подростков старше 12 лет - 0,27-4,2 мкЕД/мл. Однако в последнее время появились публикации, свидетельствующие, что идеальным является уровень ТТГ, соответствующий референтным пределам, но не превышающий 2 мкЕД/мл (Vanderpump M.P.J. et al. 1995,

Weetman A.P. 1997, Spenser С et al. 2002). Поэтому значения ТТГ от 2,0 до 4,2-4,3 мкЕД/мл (в соответствии с возрастом) трактовались как минимальная тиреоидная недостаточность (МТН), отражающая асимптоматическую гипотироксинемию. За субклинический гипотиреоз принимались повышенные уровни ТТГ при нормальных показателях fT4. За манифестный гипотиреоз принимались повышенные уровни ТТГ в сочетании со сниженным fT4.

С целью оценки охвата массовой йодной профилактикой через 6 лет от ее старта проведено интервьюирование 200 пациентов. Факт употребления поваренной йодированной соли расценивался как проведение массовой йодной профилактики.

Для оценки стадии полового развития использовали классификацию Tanner.

С целью оценки репродуктивной функции девочек проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза (п=71), оценка функционального состояния гипо-физарно-яичниковой системы (п=71), гинекологическое обследование (п=18).

Ультразвуковое исследование органов малого таза у девочек проводилось по традиционной методике трансабдоминальным конвексным датчиком 3,5 мГц и включало в себя определение эховолюмометрических параметров матки и яичников. Сравнительная оценка результатов эхотомограммы проводилась по нормативам Мартыш Н.С.

Для оценки функционального состояния гипофизарно-яичниковой системы не-менструирующих девочек определялись сывороточные уровни лютеинезирующего гормона (ЛГ, п=37, референтные значения 0,2-1,4 МЕд/л), фолликулостиму-лирующего гормона (ФСГ, п=37, референтные значения 0,2-3,8 МЕд/л), эстрадиола (п=37, референтные значения 0-84 пмоль/л) и пролактина (п=37, референтные значения 72-511 мЕд/л). Для оценки функционального состояния гипофизарно-яични-ковой системы менструирующих девочек в I фазу (на 3-5 день) менструального цикла определялись сывороточные уровни ЛГ (п=34, референтные значения 2,4-12,6 МЕд/л), ФСГ (п=34, референтные значения 3,5-12,5 МЕд/л), эстрадиола (п=34, референтные значения 90-715 пмоль/л), прогестерона (п=32, референтные 0,5-3,5 нмоль/л) и пролактина (п=32, референтные значения 72-511 мЕд/л), во II фазу (на 23-25 день) менструального цикла определялся уровень прогестерона (п=31, референтные значения 4,9-72 нмоль/л). За гиперпролактинемию принимались значения пролактина, превышающие 700 мЕд/л.

Характер менструального цикла (возраст менархе, регулярность, продолжительность цикла, длительность менструации) оценивался путем интервьюирования девушек. Диагноз олигоменореи устанавливался, если межменструальный промежуток был более 35 дней. Первичная аменорея диагностировалась при отсутствии менархе в возрасте старше 15,5 лет, вторичная аменорея — в случае отсутствия менструаций в

течение 6 месяцев и более от момента последней менструации. Диагноз маточного кровотечения пубертатного периода верифицировался при частых (межменструальный промежуток менее 21 дня) и\или обильных (кровотечение более 7 дней) менструациях.

Для оценки функционального состояния репродуктивной системы мальчиков проводилось линейное измерение размеров полового члена (п=36), длинника яичек (п=36), а также определение объема яичек с помощью орхидометра Прадера (п=36). Сравнительную оценку размеров яичка (SDS длинника) и полового члена (SDS длины) проводили по нормативам Winter et Faiman.

Ультразвуковое исследование органов мошонки (п=36) осуществляли с помощью транскутанного датчика с частотой 7,5 МГц на аппарате Acuson 128 Х/Р. Объем яичка вычислялся по формуле:([длина х ширина х толщина] яичка)хО,5 (в мл или см3). Пубертатными считались размеры гонад, объем которых составлял более 3 мл по данным эховолюмометрии, более 4 мл по орхидометру Прадера или более 2,5 см в длиннике.

Для оценки функционального состояния репродуктивной системы мальчиков определялись сывороточные уровни ЛГ (референтные значения 1,7-8,6 МЕд/л), ФСГ (референтные значения 1,5-12,4 МЕд/л), тестостерона (референтные значения в возрасте 6-9 лет 0,1-1,4 нмоль/л, в возрасте 10-11 лет 0,17-1,74 нмоль/л, в возрасте 12-14 лет 0,35-19,9 нмоль/л, в возрасте 15-17 лет 7,64-27,8 нмоль/л) и пролактина (референтные значения 72-511 мЕд/л).

Забор всех образцов крови осуществляли путем пункции локтевой вены утром натощак. Уровень ГГ4, ТТГ, ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона и тестостерона определяли элетрохемилюминесцентным методом на приборе Roche Elecsys 1010.

Статистическая обработка: математическая обработка фактического материала выполнена с применением статистической программы BIOSTATISTICA 4,03. Количественные показатели представлены средними арифметическими значениями с их стандартным отклонением (M+SD), а также медианой (Me). Оценка достоверности различий средних абсолютных величин для выборок с нормальным распределением выполнена по t-критерию Стьюдента, для рядов с неравным числом вариант — по критерию Манна-Уитни. Значимость различий относительных величин оценивалась по критерию Фишера. Статистически значимыми считались различия между выборками при величине рл0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

Согласно результатам исследования, проведенного в г. Москве в 2000 году через 3 года от старта массовой йодной профилактики лишь 40,8% всех семей постоянно употребляли в пище йодированную соль. При этом охват массовой йодной профилак-

тикой среди детей составил 42%, а среди подростков - 40% (Окминян Г.Ф. 2003). Охват массовой йодной профилактикой среди детей и подростков через 6 лет от старта увеличился в 15 раза и составил 66,5% (р=0,000), однако, следует отметить, что и данный процент охвата считается недостаточным для признания массовой йодной профилактики эффективной, так как эффективной профилактическая программа является тогда, когда более 90% населения употребляет качественную йодированную соль.

Через 6 лет от старта массовой йодной профилактики проведена оценка размеров щитовидной железы. Учитывая постоянно изменяющиеся ультразвуковые нормативы тиреоидного объема у детей, динамика распространенности зоба среди детей и подростков оценивалась по результатам пальпации. В нашем исследовании увеличение размеров щитовидной железы встречалось в 2,5 раза чаще среди подростков (в 15% случаев) по сравнению с детьми (в 6% случаев, р=0,074). Полученные данные согласуются с данными литературы о наибольшей частоте зоба у подростков по сравнению с другими возрастными группами, что связано с высокой потребностью в тиреоидных гормонах и с особенностями йодного обмена в этот возрастной период (Окминян Г.Ф. 2003, Rapa A. et al. 1999, Fleury Y. et al. 2001).

Для изучения нозологических форм ДНЗ через 6 лет от старта массовой йодной профилактики у 43 пациентов с впервые выявленным зобом проводилась оценка данных эхотомографии щитовидной железы и показателей антитиреоидного ауто-иммунитета. У 41 (95,3%) больного с зобом (средний относительный тиреоидный объем 145+3%) выявленная изоэхогенная, однородная тиреоидная ткань и нормальный уровень титра антител к ТПО (медиана AT к ТПО 4,5 МЕ\л) в сыворотке крови, позволили диагностировать ДЭЗ. В этих случаях диагноз не вызывал сомнения, т.к. именно такое сочетание эхоструктурных признаков и показателей антити-реоидного аутоиммунитета патогномонично для данной нозологической формы зоба. Необходимо отметить, что на сегодняшний день провести дифференциальный диагноз между йоддефицитным эндемическим зобом и эндемическим зобом смешанного генеза можно лишь после тест-терапии йодсодержащими препаратами. Именно поэтому, в соответствии с консенсусом, принятым в 1999 году «Эндемический зоб у детей: терминология, лечение, профилактика», всем 41 пациентам с верифицированным диагнозом диффузный эндемический зоб были назначены препараты йодида калия в

дозе 200 мкг/сут с оценкой показателей эхотомографии щитовидной железы через 6 месяцев от старта терапии. Наличие положительной динамики со стороны тиреоидно-го объема у 39 (95%) больных на фоне терапии (у 10 пациентов тиреоидный объем нормализовался, у 29 — уменьшился в среднем на 44%) дало возможность верифицировать у них йоддефицитный эндемический зоб. Отсутствие эффекта (увеличение ти-реоидного объема) на фоне терапии препаратов йодида калия у 2 (5%) пациентов позволило предположить у них диффузный эндемический зоб смешанного генеза, т.е. в его формировании принимает участие не только природный дефицит йода, но и антропогенные струмогенные факторы внешней среды. Одним из таких факторов в г. Москве по данным Государственного доклада «О состоянии окружающей среды» (2000) является загрязненный атмосферный воздух, содержащий оксид углерода в концентрациях, превышающих допустимую норму. На сегодняшний день доказано, что оксид углерода при выявлении его в атмосферном воздухе в повышенных количествах, как при дефиците йода, так и при его достаточном потреблении, оказывает струмогенный эффект путем блокады ключевых ферментов биосинтеза тиреоидных гормонов (Чупрун В.Ф. 1984). Все это дает основание предположить, что в таком промышленном мегаполисе как Москва оксид углерода может быть как самостоятельной причиной возникновения зоба, так и усугублять тяжесть зобной эндемии в условиях дефицита йода. У 2 (4,7%) пациенток с зобом (тиреоидный объем 155% и 113%), выявленная гипоэхогенная неоднородная (с изо- и гиперэхогенными включениями) тиреоидная ткань и повышенный титр антител к ТПО (385,3 МЕ/л и 422,8 МЕ\л) в сыворотке крови позволили диагностировать аутоиммунный тиреоидит. В этом случае диагноз также не вызывал сомнения, т.к. согласно Консенсусу «Аутоиммунный тиреоидит у детей: клинические рекомендации по диагностике и лечению» совокупное наличие именно таких ультразвуковых данных и показателей антитирео-идного аутоиммунитета характерно для данной нозологии.

Таким образом, через 6 лет от старта массовой йодной профилактики (при 66,5% охвате населения) основной нозологической формой ДНЗ в промышленном регионе с умеренно-легким дефицитом йода продолжает оставаться ДЭЗ - 95,3%. Нозологические формы ДНЗ в нашей выборке представлены йоддефицитным эндемическим зобом в 90,6%, эндемическим зобом смешанного генеза в 4,7% и аутоиммунным тирео-идитом в 4,7% (рис.1).

эндемический эоб аутоиммунный

39 (90.6%)

йсш«фицигньй адонический Мб

Рис. 1. Распределение пациентов с ДНЗ в зависимости от нозологической формы.

С целью оценки показателей функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы при эндемическом зобе проведено исследование сывороточного уровня ТТГ, титра AT к ТПО, определение тиреоидного объема у 64 пациентов с ДЭЗ и 20 пациентов, не имеющих патологии со стороны щитовидной железы и проводящих массовую йодную профилактику. Индивидуальная йодная профилактика в обеих группах не проводилась. Все обследованные проживали на территории г. Москвы, т.е. в условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом йода.

При оценке показателей функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы выявлено, что пациенты с ДЭЗ не отличались по уровню П"4 (медиана FT4 — 14,56 пмоль/л, у пациентов без патологии щитовидной железы - 14,74 пмоль/л, р=0,196), однако имели уровень ТТГ выше (медиана ТТГ - 1,89 мкЕД/мл), чем пациенты без патологии щитовидной железы (медиана ТТГ — 1,24 мкЕД/мл, р=0,002). При этом минимальная тиреоидная недостаточность встречалась в 4 раза чаще (п=28, 43%) среди пациентов с ДЭЗ по сравнению с пациентами без патологии щитовидной железы (п=2, 10%, р=0,007). Случай субклинического гипотиреоза был отмечен только в группе пациентов с ДЭЗ (п=1, 2%). Необходимо подчеркнуть, что пациентка, у которой отмечался субклинический гипотиреоз, в дальнейшем при назначении ей препаратов йодида калия не ответила на терапию (объем щитовидной железы не уменьшился), что дает возможность предположить наличие у нее эндемического зоба смешанного генеза либо дисгормонального зоба. Можно допустить, что у больных с подобным ге-незом зоба снижение функциональной активности щитовидной железы происходит

быстрее. При анализе показателей функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы в зависимости от стадии полового развития выявлено, что именно подростки с ДЭЗ имели худшие показатели функциональной активности щитовидной железы в виде относительного повышения ТГГ (медиана ТТГ 2,05 мкЕД/мл) по сравнению с подростками без зоба (медиана ТТГ 1,15 мкЕД\мл, р=0,001) и высокой частоты встречаемости МТН - 52% (среди подростков без зоба - 6%, р=0,001). При этом у подростков с ДЭЗ отмечался более низкий уровень fT4 (медиана fT4 14,31 пмоль/л), чем у препубертатных детей с ДЭЗ (15,79 пмоль/л, р=0,014). Анализ показателей функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы среди подростков в зависимости от пола выявил, что именно девушки с ДЭЗ имели худшие показатели функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы в виде относительно повышенного уровня ТГГ (медиана ТТГ 2,15 мкЕД/мл) по сравнению с девушками без зоба (медиана ТТГ 1,12 мкЕД/мл, р=0,006), а также в виде более высокой частоты встречаемости МТН (50%) по сравнению с девушками без зоба (9%, р=0,017).

Итак, анализ тиреоидного статуса у детей и подростков, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода, показал, что пациенты с ДЭЗ имели худшие показатели функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы (рис. 2). Именно у подростков, и в первую очередь у пациенток женского пола с ДЭЗ, чаще отмечалась МТН, которая является чувствительным индикатором относительной гипотироксинемии. Учитывая, что гипотироксинемия сопряжена с целым спектром патологических состояний, из которых социально значимыми являются нарушение репродуктивной функции и снижение интеллектуального потенциала будущего потомства, необходимо проводить скрининг тиреопатий среди детей и подростков (особенно среди лиц женского пола) с целью профилактики увеличения щитовидной железы, своевременной верификации диагноза и при необходимости назначения адекватной терапии.

ОЮШ ■ МГН «ГИПОТИРЕОЗ

а) все пациенты б) дети и подростки с ДЭЗ

в) девушки г) юноши

*Р<0,05

Рисунок 2. Функциональное состояние щитовидной железы у пациентов с ДЭЗ.

С целью оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы при АИТ проведено исследование сывороточного уровня ГГ4, ТТГ, определение титра АТ к ТПО, оценка эхотомограммы щитовидной железы у 13 пациентов с впервые выявленным аутоиммунным тиреоидитом, у 20 пациентов, не имеющих патологии со стороны щитовидной железы и проводящих массовую йодную профилактику, и у 64 пациентов с ДЭЗ.

Сравнительный анализ показателей функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у пациентов с АИТ, с ДЭЗ и у пациентов без патологии щитовидной железы выявил, что по показателям функциональной активности щитовидной

железы пациенты с АИТ (медиана 1Т4 11,94 пмоль/л, медиана ТТГ 3,67 мкЕД/мл) были хуже не только по сравнению с пациентами без патологии щитовидной железы (медиана 1Т4 14,74 пмоль/л, р=0,001; медиана ТТГ 1,24 мкЕД/мл, р=0,000), но и по сравнению с пациентами, имеющими ДЭЗ (медиана 1X4 14,56 пмоль/л, р=0,008; медиана ТТГ 1,89 мкЕД/мл, р=0,000). При этом тиреоидная недостаточность (МТН и гипотиреоз) встречалась чаще среди пациентов с АИТ (п=12, 92%), чем среди пациентов с ДЭЗ (п=29, 45%, р=0,004), и была представлена в 54% минимальной тиреоидной недостаточностью и в 38% гипотиреозом (в 23% — субклиническим и в 15% — манифестным). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что у детей, как и взрослых, более грубые нарушения функции щитовидной железы отмечаются при аутоиммунном тиреоидите (рис. 3).

□ НОРМА ■ МТН ■ ГИПОТИРЕОЗ

Рисунок 3. Функциональное состояние щитовидной железы у пациентов с АИТ

В настоящее время наличие связи между функциональным состоянием щитовидной железы и репродуктивной системой не вызывает сомнений. Нормальное функционирование репродуктивной системы во многом определяется удовлетворительным функциональным состоянием щитовидной железы. Зачастую нарушения репродуктивного здоровья связывают с гипотиреозом, наиболее частой причиной которого является аутоиммунный тиреоидит. Однако, частота аутоиммунного тиреоидита среди детей и подростков невелика, в то время как распространенность эндемического зоба у этой категории населения составляет от 15 до 40%, и вопрос о влиянии на функциональное

состояние репродуктивной системы диффузного эндемического зоба на сегодняшний день остается открытым.

При оценке функционального состояния репродуктивной системы у пациентов с ДЭЗ, проживающих в промышленном регионе с умеренно-легким дефицитом йода, выявлено, что, как девочки и мальчики, так и девушки и юноши с ДЭЗ, по состоянию репродуктивной системы не отличаются от пациентов без патологии щитовидной железы.

Известно, что определяющим фактором в генезе репродуктивных нарушений является не нозологический вариант тиреоидной патологии, а функциональное состояние щитовидной железы. В связи с чем, для оценки влияния функции щитовидной железы на состояние женской репродуктивной системы проведено обследование 36 девушек с нормальной функцией щитовидной железы, 37 девушек с МТН и 5 девушек с гипотиреозом. Все обследованные девушки были без клинических проявлений гиперандроге-нии, прошли период становления менструального цикла, имели менструации в среднем в течение 2-х лет. Девушки с различной функцией щитовидной железы не отличались по возрасту менархе.

При сравнительном анализе уровня пролактина, гонадотропных и половых гормонов, выявлено, что наличие МТН не влияет на перечисленные показатели, в то время как наличие гипотиреоза приводит к повышению уровня пролактина и снижению уровня эстрадиола, а также к снижению уровня прогестерона по сравнению с девушками, имеющими нормальную функцию щитовидной железы (рис. 4).

ЛГ ФСГ ПРЛ Е2

(МЕд/л) (МВКл) <*«п/л) (пмоль/л)

■ ГИПОТИРЕОЗ

а мти

(имеет ь/л|

О НОРМАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

*Р<0,05 при сравнении девушек с гипотиреозом с девушками с нормальной функцией щитовидной железы Рисунок 4, Базальная концентрация ЛГ, ФСГ, пролактина (ПРЛ), эстрааиола (Е2) и прогестерона (ГТГ) у девушек в зависимости от функции щитовидной железы.

Таким образом, гипотиреоз в 80% случаев приводит к гипоэстрогенемии и в 40% случаев - к гиперпролактинеми и, (рис. 5).

гиперпролактмемия гипоэетрогенвмия ■ гипотиреоз в МТН □ нориуьнм функция *Р<О.Ов

Рисунок 5. Частота гиперпролактннемии и гипоэстрогенемии в зависимости от функции щитовидной железы.

По генитометрическим показателям девушки с МТН не отличались от девушек с нормальной функцией щитовидной железы. В то же время обращает на себя внимание тот факт, что у девушек с гипотиреозом размеры матки были в 1,5 раза меньше по сравнению с девушками с нормальной функцией щитовидной железы, что, по-видимому, является следствием гипоэстрогенемии в 80% случаев при гипотиреозе (рис. 6).

Умапси{мл) V мчтков (ьп)

■ гипотиреоз в МТН □ нормальная функция

Рисунок 6. Генитометрические показатели у девушек в зависимости от функции щитовидной железы.

Результаты сравнительного анализа характера менструального цикла у девушек в зависимости от функционального состояния щитовидной железы показали, что уже при наиболее легком нарушении функции щитовидной железы в виде МТН регулярный менструальный цикл встречался лишь у каждой 5-ой девушки, а нарушение менструального цикла по типу олигоменореи отмечалось у каждой 2-ой девушки. При более тяжелых нарушениях функции щитовидной железы в виде гипотиреоза ни одна из обследованных девушек не имела регулярного менструального цикла, и такое грубое нарушение менструального цикла, как аменорея, встречалось более чем в половине случаев (рис. 7).

НОРМАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

регулярный МЦ »4

аыенорея

МТН ГИ10ГИРШЭ

регулярный МД

*р<0,05

Рисунок 7. Характер менструального цикла в зависимости от функционального состояния щитовидной железы (МКПП - маточные кровотечения пубертатного периода, МЦ - менструальный цикл).

Результаты сравнительного анализа тиреоидной недостаточности у девушек в зависимости от характера нарушения менструального цикла показали, что у девушек с олигоменореей тиреоидная недостаточность представлена МТН (в 62,5%) и гипотиреозом (в 6,5%), в то время как у девушек с аменореей только гипотиреозом (в 43%) (рис. 8).

спигомвнорея

ам»нор*я

птогцмоз

*р<0,05

Рисунок 8. Функциональное состояние щитовидной железы у девушек с олигоме-нореей и аменореей.

Итак, следует признать, что именно девочки-подростки являются группой риска по развитию репродуктивных нарушений. Это определяет необходимость динамического наблюдения за девочками-подростками гинекологами и эндокринологами. Все девочки-подростки с нерегулярным менструальным циклом нуждаются в более тщательном обследовании функции щитовидной железы для своевременного выявления и адекватного лечения тиреоидной недостаточности.

В связи с тем, что в данном исследовании отсутствовали пациенты мужского пола с гипотиреозом, было проанализировано влияние менее грубого нарушения функции щитовидной железы - минимальной тиреоидной недостаточности на состояние репродуктивной системы мальчиков и юношей. При этом оказалось, что наличие МТН не влияет ни на генитометрические показатели, ни на уровень пролактина, гонадо-тропных и половых гормонов у мальчиков и юношей.

Итак, при оценке влияния функционального состояния щитовидной железы на репродуктивную систему детей и подростков выявлено, что именно у девушек снижение функции щитовидной железы уже в виде МТН влечет за собой нарушение становления репродуктивной системы. В дальнейшем при отсутствии адекватной коррекции подобного рода нарушений со стороны щитовидной железы возможно их прогресси-

. рование в более грубую патологию. Тот факт, что каждая девочка - это потенциальная мать, является неоспоримым. А любое отклонение функционального состояния щитовидной железы у женщины во время беременности может приводить к ментальным нарушениям у детей, рожденных этими женщинами. Поэтому нормальное функционирование гипофизарно-тиреоидной системы в детском и подростковом возрасте определяет будущий интеллектуальный потенциал нации.

Учитывая, что выявленные репродуктивные нарушения связаны с функциональным состоянием щитовидной железы, то профилактическим мероприятием репродуктивных нарушений служит предупреждение тиреоидной недостаточности.

С одной стороны недостаточный охват массовой йодной профилактикой (66,5%), преобладание зоба среди подростков (в 2,5 раза чаще, чем среди детей), минимальная тиреоидная недостаточность у каждого второго юноши с ДЭЗ и у каждой второй девушки с ДЭЗ, с другой стороны, менструальные дисфункции (олигоменорея и аменорея) у девушек с нарушенной функцией щитовидной железы, определили необходимость оптимизации спектра профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию зоба

В рамках первичной профилактики зоба следует рассмотреть следующие мероприятия. В связи с тем, что основная причина зоба - это дефицит йода в окружающей среде, то первостепенным мероприятием по профилактике увеличения щитовидной железы является оптимизация йодной профилактики. Дети и подростки относятся к группе риска по формированию зоба, это связано с особенностями обменных процессов, происходящих в период бурного роста и полового созревания. Поэтому наряду с массовой йодной профилактикой необходимо в обязательном порядке проведение и индивидуальной йодной профилактики в таких группах риска, как дети и подростки (в первую очередь девушки-подростки). В связи с чем педиатрам при проведении профилактических осмотров детей и подростков необходимо помимо массовой йодной профилактики назначать профилактику дозированными препаратами йодида калия согласно рекомендациям ВОЗ (2001г.). Следует еще раз подчеркнуть, что город Москва является не только регионом с доказанным умеренно-легким дефицитом йода, но и промышленным мегаполисом, в котором ведущим фактором окружающей среды, оказывающим неблагоприятное влияние на здоровье населения, является загрязнен-

ный атмосферный воздух. Все это диктует необходимость помимо устранения йодного дефицита путем проведения йодной профилактики разработки региональной программы по выявлению и ликвидации антропогенных струмогеннных факторов внешней среды.

К методам вторичной профилактики следует отнести своевременное выявление, верификацию нозологической формы и назначение адекватной терапии ДНЗ согласно Консенсусам «Эндемический зоб у детей: терминология, лечение, профилактика» (1999г.) и «Аутоиммунный тиреоидит: клинические рекомендации по диагностике и лечению» (2002г.). С этой целью при проведении профилактических осмотров детей педиатрам выявлять пациентов с зобом и направлять их к эндокринологу, диспансеризацию подростков проводить с обязательным участием врача-эндокринолога для более раннего выявления начальных форм заболевания. Верификацию нозологической формы и назначение адекватной терапии целесообразно проводить на базе противозобных кабинетов.

Методом третичной профилактики является реабилитация больных с уже имеющимся зобом, с этой целью необходимо наблюдение пациентов с зобом эндокринологами, а девочек-подростков совместно с гинекологами. Учитывая, что нарушения репродуктивной системы у девушек могут возникать уже при минимальной ти-реоидной недостаточности, то объективным критерием эффективности проводимой терапии должен служить уровень ТТГ (0,5-2,0 мкЕД/мл). Все пациенты с ДНЗ при передаче под наблюдение взрослых специалистов должны быть осмотрены детским эндокринологом с занесением данных осмотра в передаточный эпикриз.

Таким образом, профилактика репродуктивных нарушений у пациентов с ДЭЗ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода, должна включать профилактику и лечение самого зоба.

Выводы.

1. Через 6 лет от старта массовой йодной профилактики основной нозологической формой диффузного нетоксического зоба у детей и подростков в промышленном регионе с умеренно-легким дефицитом йода продолжает оставаться диффузный эндемический зоб (95,3%), который представлен йоддефицитным эндемическим зобом (90,6%) и эндемическим зобом смешанного генеза (4,7%). Частота аутоиммунного тиреоидита составляет 4,7%.

2. В условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом йода 14% детей и 52% подростков с диффузным эндемическим зобом имеют минимальную ти-реоидную недостаточность, при этом частота минимальной тиреоидной недостаточности одинакова среди девушек и юношей.

3. В условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом йода у детей и подростков с аутоиммунным тиреоидитом тиреоидная недостаточность встречается в 2 раза чаще, чем у пациентов с диффузным эндемическим зобом и представлена в 54% минимальной тиреоидной недостаточностью, в 23% субклиническим гипотиреозом и в 15% манифестным гипотиреозом.

4. Мальчики и юноши с диффузным эндемическим зобом, проживающие в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода, по состоянию репродуктивной системы не отличаются от мальчиков и юношей без патологии щитовидной железы, и наличие минимальной тиреоидной недостаточности у пациентов мужского пола не оказывает влияния на их репродуктивную систему.

5. Девочки и девушки с диффузным эндемическим зобом, проживающие в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода, по состоянию репродуктивной системы не отличаются от девочек и девушек без патологии щитовидной железы, однако наличие тиреоидной недостаточности у пациенток женского пола влияет на их репродуктивную систему, при этом характер репродуктивных нарушений сопоставим с тяжестью тиреоидной недостаточности.

6. У девочек-подростков с минимальной тиреоидной недостаточностью частота ги-поэстрогенемии составляет 27%, частота гиперпролактинемии - 11% и чаще отмечается олигоменорея (54%); у девочек-подростков с гипотиреозом частота гипоэстро-генемии составляет 80%, частота гиперпролактинемии - 40% и чаще отмечается аменорея (60%).

7. Частота тиреоидной недостаточности одинакова среди девочек-подростков с оли-гоменореей (69%) и аменореей (43%), при этом тиреоидная недостаточность представлена у девушек с олигоменореей минимальной тиреоидной недостаточностью (62,5%) и субклиническим гипотиреозом (6,5%), в то время как у девушек с аменореей только субклиническим гипотиреозом.

Практические рекомендации.

1. Педиатрам при проведении профилактических осмотров выявлять пациентов с зобом и направлять их к эндокринологу; в таких группах риска, как дети и подростки (в первую очередь девушки-подростки) наряду с массовой йодной профилактикой в обязательном порядке назначать профилактику дозированными препаратами йодида калия согласно рекомендациям ВОЗ.

2. Диспансеризацию подростков проводить с обязательным участием врача-эндокринолога.

3. Целесообразно верификацию нозологической формы и назначение адекватной терапии проводить на базе противозобньгх кабинетов согласно рекомендациям, изложенным в Консенсусах "Эндемический зоб у детей: терминология, лечение, профилактика" и "Аутоиммунный тиреоидит у детей: клинические рекомендации по диагностике и лечению".

4. Считать девочек-подростков с диффузным эндемическим зобом группой риска по развитию репродуктивных нарушений.

5. Больных с зобом с целью реабилитации необходимо наблюдать врачом-эндокринологом, а девочек-подростков совместно с гинекологом.

6. Все пациенты с диффузным нетоксическим зобом при передаче под наблюдение взрослых специалистов должны быть осмотрены детским эндокринологом с занесением данных осмотра в передаточный эпикриз.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Самсонова Л.Н., Буканова СВ., Ибрагимова Г.В., Рябых А.В., Касаткина Э.П. Анализ тиреоидного статуса у пациентов с зобом в периоде полового созревания // Успехи теоретической и клинической медицины: материалы научных исследований РМАПО. - М. - 2003. - С.237-238.

2. Самсонова Л.Н., Буканова СВ., Ибрагимова Г.В., Рябых А.В., Касаткина Э.П. Влияние массовой йодной профилактики на тиреоидный статус детей и подростков.// Тезисы докладов международной научной конференции "Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и стран СНГ' (23-24 ноября 2003 года, г. Тверь). -С.201.

3. Буканова СВ. Тиреоидный статус детей и подростков, имеющих ДЭЗ. // Сборник научных работ молодых ученых РМАПО. — М. - 2003.- С. 33-35.

4. Буканова СВ. Тиреоидный статус детей и подростков в зависимости от проведения йодной профилактики.// Там же. - С. 35-37.

5. Самсонова Л.Н., Буканова СВ., Ибрагимова Г.В., Рябых А.В., Касаткина Э.П. Анализ показателей функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у детей и подростков с диффузным эндемическим зобом.// В сб. "Сучасш' напрямки розвитку ендокринолош" (Науково-практично! коферен-ци з м1жнародною участю г.Харюв). - 2004. - С150-151

6. Буканова СВ., Самсонова Л.Н., Ибрагимова Г.В., Рябых А.В., Филиппова Е.А., Касаткина Э.П. Диффузный эндемический зоб: тиреоидный статус детей и подростков. // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. - 2004. - №3. - С 15-18.

7. Буканова СВ., Самсонова Л.Н., Касаткина Э.П. Андрологическое здоровье пациентов с диффузным эндемическим зобом // Детская хирургия. - 2004. - №4 С. 41-43.

8. Буканова СВ., Самсонова Л.Н., Касаткина Э.П., Федотова Ю.В., Скачков М.С. Массовая йодная профилактика как один из факторов нормального функционирования щитовидной железы в условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом йода // Сборник научно-практических статей и тезисов, посвященных 45-летию Тульской областной детской больницы. - Тула. - 2004. - с. 44-45.

Перечень принятых сокращений АИТ— аутоиммунный тиреоидит АТ к ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе ДНЗ — диффузный нетоксический зоб ДЭЗ - диффузный эндемический зоб ЛГ - лютеинезирующий гормон МТН - минимальная тиреоидная недостаточность ТТГ—тиреотропный гормон ФСГ — фолликулостимулирующий гормон ¡Т4 — свободный тироксин

24

#19 7 5 8

Заказ № 430 Подписано в печать 21 10 04 Тираж 100 экз Уел п л 1,2

ООО "Цифровичок", тел 741-18-71, 505-28-72 www с& ги

Актуальность темы.

Проблема эндемического зоба на сегодняшний день привлекает внимание многих специалистов. Медико-социальная значимость данной проблемы определяется с одной стороны распространенностью зоба практически во всех регионах России, с другой - неблагоприятным влиянием даже легкой гипотироксинемии, которая часто сопровождает зоб, на состояние здоровья и интеллектуальный уровень населения [20, 21].

Особого отношения требуют к себе дети и подростки, ибо в этих возрастных периодах к патологическим состояниям, ассоциированным с зобом, относят: задержку физического развития, снижение физической и интеллектуальной работоспособности, высокий уровень заболеваемости, нарушение процессов становления репродуктивной системы [25].

От функционального состояния репродуктивной системы в детстве и подростковом возрасте зависит будущее здоровье взрослого населения, так как период полового созревания является определяющим фактором репродуктивного потенциала человека.

Причиной репродуктивных нарушений чаще всего является гипотиреоз, как один из исходов аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Однако, частота АИТ среди детей и подростков невелика, в то время как распространенность эндемического зоба у этой категории населения составляет от 15 до 40% [22, 48].

Проведенные эпидемиологические исследования последних лет выявили, что город Москва является регионом легкой зобной эндемии (частота зоба - 9,6-11,8%), с умеренно-легким дефицитом йода (медиана йодурии 44-87 мкг/л) [48], что послужило в 1997 году поводом для возобновления массовой йодной профилактики путем йодирования пищевой соли. Кроме того, известно, что Москва является крупнейшим промышленным мегаполисом, где на здоровье населения оказывают большое влияние различные неблагоприятные экологические факторы.

Таким образом, широкая распространенность диффузного эндемического зоба (ДЭЗ), а также большой спектр патологических состояний, ассоциированных с гипотироксинемией, которая зачастую сопровождает зоб, в первую очередь нарушения со стороны репродуктивной системы, определили цель и задачи нашего исследования.

Цель: на основании оценки тиреоидного статуса и функционального состояния репродуктивной системы у детей и подростков с ДЭЗ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода, оптимизировать систему профилактических мероприятий, предупреждающих репродуктивные нарушения у этих пациентов.

Задачи:

1. Определить через 6 лет от старта массовой йодной профилактики нозологические формы диффузного нетоксического зоба у детей и подростков, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.

2. Оценить тиреоидный статус детей и подростков с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.

3. Оценить тиреоидный статус детей и подростков с аутоиммунным тиреоидитом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.

4. Изучить функциональное состояние репродуктивной системы детей и подростков с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.

5. Оценить влияние функционального состояния щитовидной железы на репродуктивную систему детей и подростков.

6. Оптимизировать систему профилактических мероприятий репродуктивных нарушений у пациентов с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода. Научная новизна. Впервые доказано, что через 6 лет от старта массовой йодной профилактики основной нозологической формой диффузного нетоксического зоба в регионе с умеренно-легким дефицитом йода продолжает оставаться йоддефицитный эндемический зоб (90,6%).

Впервые через 6 лет от старта массовой йодной профилактики проведен анализ тиреоидного статуса у детей и подростков с ДЭЗ и АИТ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода, который показал, что функциональное состояние щитовидной железы у пациентов с АИТ хуже, чем у пациентов с ДЭЗ.

Впервые доказано, что наличие ДЭЗ не влияет на состояние репродуктивной системы детей и подростков, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.

Впервые при анализе функционального состояния репродуктивной системы у детей и подростков выявлено, что тяжесть репродуктивных нарушений сопоставима с тяжестью тиреоидной недостаточности. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Через 6 лет от старта массовой йодной профилактики основной нозологической формой диффузного нетоксического зоба в промышленном регионе с умеренно-легким дефицитом йода продолжает оставаться ДЭЗ (90,6%).

2. В условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом йода у детей, как и у взрослых, более грубые нарушения функции щитовидной железы отмечаются при аутоиммунном тиреоидите.

3. Репродуктивные нарушения у детей и подростков, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода, связаны с функциональным состоянием щитовидной железы. Практическая значимость работы:

Разработаны практические рекомендации по профилактике репродуктивных нарушений у пациентов с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО МЗ РФ по отраслевой научно-исследовательской программе "Последипломное образование медицинских кадров" (№ Гос. Регистрации 01200216501). Личный вклад соискателя.

Автор лично принимала участие в проведении диспансеризации, проводила клиническое эндокринологическое обследование детей и подростков. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов, позволил сделать выводы и разработать практические рекомендации по профилактике репродуктивных нарушений у пациентов с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, используются в преподавании на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста Российской Медицинской Академии последипломного образования, внедрены в лечебно-диагностическую работу детской городской поликлиники №6 г. Москвы и в работу эндокринологического отделения ЦКБ МПС. Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на заседании Московской городской ассоциации эндокринологов (Москва, 25.Y.04), на научно-практической конференции, посвященной 20-летию Тушинской детской больницы г. Москвы (Москва, 19.IV.04). Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ и врачей эндокринологических отделений ЦКБ МПС и Тушинской детской больницы 22.06.2004 года. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ: из них 2 - в центральной печати. Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц и 1 рисунок. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография включает 141 источник, из них 68 отечественных и 73 зарубежных авторов.

Выводы.

1. Через 6 лет от старта массовой йодной профилактики основной нозологической формой диффузного нетоксического зоба у детей и подростков в промышленном регионе с умеренно-легким дефицитом йода продолжает оставаться диффузный эндемический зоб (95,3%), который представлен йодцефицитным эндемическим зобом (90,6%) и эндемическим зобом смешанного генеза (4,7%). Частота аутоиммунного тиреоидита составляет 4,7%).

2. В условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом йода 14% детей и 52% подростков с диффузным эндемическим зобом имеют минимальную тиреоидную недостаточность, при этом частота минимальной тиреоидной недостаточности одинакова среди девушек и юношей.

3. В условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом йода у детей и подростков с аутоиммунным тиреоидитом тиреоидная недостаточность встречается в 2 раза чаще, чем у пациентов с диффузным эндемическим зобом и представлена в 54% минимальной тиреоидной недостаточностью, в 25% субклиническим гипотиреозом и в 15% манифестным гипотиреозом.

4. Мальчики и юноши с диффузным эндемическим зобом, проживающие в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода, по состоянию репродуктивной системы не отличаются от мальчиков и юношей без патологии щитовидной железы, и наличие минимальной тиреоидной недостаточности у пациентов мужского пола не оказывает влияния на их репродуктивную систему.

5. Девочки и девушки с диффузным эндемическим зобом, проживающие в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода, по состоянию репродуктивной системы не отличаются от девочек и девушек без патологии щитовидной железы, однако наличие тиреоидной недостаточности у пациенток женского пола влияет на их репродуктивную систему, при этом характер репродуктивных нарушений сопоставим с тяжестью тиреоидной недостаточности.

6. У девочек-подростков с минимальной тиреоидной недостаточностью частота гипоэстрогенемии составляет 27%, частота гиперпролактинемии - 11% и чаще отмечается олигоменорея (54%); у девочек-подростков с гипотиреозом частота гипоэстрогенемии составляет 80%, частота гиперпролактинемии — 40% и чаще отмечается аменорея (60%).

7. Частота тиреоидной недостаточности одинакова среди девочек-подростков с олигоменореей (69%) и аменорей (43%), при этом тиреоидная недостаточность представлена у девушек с олигоменореей минимальной тиреоидной недостаточностью (62,5%) и субклиническим гипотиреозом (6,5%), в то время как у девушек с аменореей только субклиническим гипотиреозом.

Практические рекомендации.

1. Педиатрам при проведении профилактических осмотров выявлять пациентов с зобом и направлять их к эндокринологу; в таких группах риска, как дети и подростки (в первую очередь девушки-подростки) наряду с массовой йодной профилактикой в обязательном порядке назначать профилактику дозированными препаратами йодида калия согласно рекомендациям ВОЗ.

2. Диспансеризацию подростков проводить с обязательным участием врача-эндокринолога.

3. Целесообразно верификацию нозологической формы и назначение адекватной терапии проводить на базе противозобных кабинетов согласно рекомендациям, изложенным в Консенсусах "Эндемический зоб у детей: терминология, лечение, профилактика" и "Аутоиммунный тиреоидит у детей: клинические рекомендации по диагностике и лечению".

4. Считать девочек-подростков с диффузным эндемическим зобом группой риска по развитию репродуктивных нарушений.

5. Больных с зобом с целью реабилитации необходимо наблюдать врачом-эндокринологом, а девочек-подростков совместно с гинекологом.

6. Все пациенты с диффузным нетоксическим зобом при передаче под наблюдение взрослых специалистов должны быть осмотрены детским эндокринологом с занесением данных осмотра в передаточный эпикриз.