Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние гемотрансфузионных средств на органный кровоток и их значение в предупреждении острого язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке ожоговых больных

РГ6 ОА

I ( I ! 1

1 На правах рукописи

ХУДЗИК Оксана Михайловна

ВЛИЯНИЕ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕДСТВ НА ОРГАННЫЙ КРОВОТОК И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ

ОСТРОГО ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ В ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ

(14.00.27 — Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

Научные руководители: Доктор медицинских наук,

профессор И.В.ЯРЕМА

Заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Л.А. КОВАЛЬЧУК

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Ю.МОРОЗ

Доктор медицинских наук, профессор И.Г.БОБРИНСКАЯ

Ведущее учреждение:

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, г.Москва.

Защита диссертации состоится "¿(¿С ^ 1997 г. в /¿/^"часов на заседании Диссертационного совета Д.0840803 при Московском медицинском стоматологическом институте. (Москва, 103473, ул. Делегатская 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, д. 9а).

Автореферат разослан

¿сССФ^ЛЯ 1997 р.

Ученый секретарь Дисерта-ционного совета, доктор

медицинских наук, профессор Б.М.УРТАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Развитие производства технический прогресс, модернизация современного быта, способствует увеличению частоты ожогов во всем мире. Количество ожогов непрерывно возрастает, занимал одно из первых мест в общем травматизме населения [Розин Л.Б. и соавт., 197В; Впхриев B.C. и соавт.. 1981. Artz С.Р. et al.. 1973; Munster A.IVL et al., 1980].

Летальность от ожогов в мирное время находится в пределах 6,9-11,2%. Результаты лечения зависят от тяжести поражения, площади и глубины ожоговой травмы, которыми и определяются ■ патологические изменения в организме, сопровождающиеся глубоким нарушениями гомеокинеза [Кузин М.И. и соавт., 1982; Мороз В.Ю. и соавт., 1990].

Изучение проблемы улучшения результатов лечения

пострадавших от ожогов, является одной из актуальных задач медицины. В последние годы у пострадавших от ожогов увеличилась частота опасных для жизни осложнении острыми эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки [Хохоля В.П. и соавт., 1980; Вихриев B.C. и соавт., 1981; Луцевич Э.В. и соавт., 1990].

Частота стрессорных поражений желудочно-кишечного тракта у пострадавших от ожогов по литературным данным колеблется в значительных пределах. В.П.Хохоля и соавт. (1980) считают, что проявления острых стрессорных поражений желудка клинически наблюдаются у 1';< пострадавших, на аутопсиях острые эрозии и язвы обнаруживаются в 24% случаев, а при целенаправленной эзо-фагогастроскопии у 50-100% обследованных. Острые язвы наиболее часто локализируются в желудке и двенадцатиперстной кишке, реже в пищеводе и тонкой кишке и лишь в единичных случаях — в толстой. Крайне опасными являются осложнения острых эрозии и язв кровотечением, которое наблюдается по данным различных исследователей от 13,8% до 86,3% случаев. Перфорации острых язв составляет от 8 до 34% по отношению к кровотечени-

ям. Не редко (в 50% случаев) отмечается сочетание перфорации острой язвы с кровотечением [Вихриев Б.С. и соавт., 1978; Парис Е.И. и соавт., 1984; Гостищев В.К., 1993].

Профилактика и лечение осложнений связанных с острыми стрессорными поражениями желудка представляют трудную задачу. Несмотря на значительный интерес к проблеме до настоящего времени не разработана эффективная обоснованная схема профилактики и лечения этой патологии. Травмированный больной находится в постагрессивном состоянии периферического коллапса. В основе механизме развития коллапса может наблюдаться повышение размера сосудистого ложа, однако чаще имеет место снижение объема эффективно циркулирующей крови. Постагрессивная ответная реакция организма корригирует эти расстройства путем включения вегетативно-эндокринных механизмов которые снижают объем сосудистого ложа и увеличивают объем циркулирующей крови, что выражается в централизации кровообращения [Кузнецов С.А. и соавт., 1990; Михельсон В.А. и соавт., 1992].

В этих условиях проведение адекватной инфузион-ной терапии имеет чрезвычайно важное значение. При решении этих вопросов большинство авторов придают значение характеру и количеству переливаемых жидкостей. [Кузнецов С.А. и соавт., 1990; Николов К. и соавт., 1990; Чередниченко М.А. и соавт., 1990; Рябов Г.А. и соавт., 1991; Шафро Л.И. и соавт., 1991].

В то же время переливание различных кровезаме-щающих жидкостей особенно жировых эмульсий растительного происхождения, белковых препаратов и компонентов крови само по себе может вызывать постагрессивную реакцию. Вопросы влияния различных инфузионных сред применяемых при лечении ожогов на органный желудочный кровоток, до настоящего времени остаются не изученными.

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных с термическими ожогами путем разработки оптимальных схем ин-фузионной терапии с использованием различных групп

гемотрансфузионных средств, направленных на усиление

гастродуоденального кровотока и предупреждение острого язвообразования в желудке и двенадцатиперстной киш-

Задачм исследования

1. Изучить состояние гастродуоденального кровотока у больных с термическими ожогами кожных покровов.

2. Изучить влияние различных групп гемотрансфузионных средств на гастродуоденальный кровоток у обожженных больных.

3. Разработать схему прогнозирования острого новообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке у обожженных больных.

4. Разработать оптимальную схему профилактики и лечения острого язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке с применением инфузионной терапии и учетом влияния различных групп гемотрансфузионных средств на гастродуоденальный кровоток.

Научная новизна работы состоит в том. что впервые изучено и проанализировано влияние различных гемотрансфузионных средств на локальный и регионарный кровоток желудка и двенадцатиперстной кишки у обожженных. Изучены причины возникновения острых поражений слизистой оболочки желудка. Доказано значение правильного подбора инфузионных жидкостей для предупреждения возникновения острых эрозии и язв гастродуоденаль-ной слизистой оболочки и их осложнений.

Практическое значение работы

Предложена и внедрена в клиническую практику методика прогнозирования вероятности возникновения острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и их осложнений у обожженных. Разработана схема подбора оптимальных гемотрансфузионных средств для проведения инфузионной терапии у больных с ожогами направленная на предупреждение возникновения острых поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Предложен алгоритм под-

бора гемотрансфузионных средств при лечении обожженных.

Основные положения, которые выдвигаются на защиту диссертации

Различные группы инфузионных жидкостей оказывают неодинаковое влияние на локальный и регионарный кровоток желудка и двенадцатиперстной кишки у обожженных. Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) увеличивают интенсивность кровотока в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Поливинилпирролидоны (неогемодез) и растворы аминокислот (полиамин) не изменяют показатели желудочного и дуоденального кровотока. Жировые эмульсии (интралипид) уменьшают показатели гастродуоденального кровотока у обожженных.

Компоненты крови у больных с язвами и эрозиями гастродуоденальной слизистой оболочки осложненными кровотечением улучшают желудочный кровоток при условии отсутствия посттрансфузионных реакций. Реакции на переливание компонентов крови сопровождаются уменьшением желудочного кровотока.

При лечении ожоговой болезни применение кровезаменителей гемодинамического действия уменьшает явления желудочной и дуоденальной ишемии, способствует снижению риска возникновения острых эрозий и язв и их осложнений. Инфузия жировых эмульсий уменьшает гас-тродуоденальный кровоток увеличивая риск ишемических эрозивных и язвенных поражений, поэтому эти препараты не следует применять в остром периоде ожоговой болезни (шок, токсемия).

Внедрение результатов в практику

Предложены и внедрены в клиническую практику критерии прогнозирования возникновения острых язвенных и эрозивных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки и их осложнений у обожженных, что позволяет определить степени риска их возникновения, дает возможность проводить целенаправленную профилактику. Разработанные схемы применения различных групп кровезаменителей и гемотрансфузий позволяют более эф-

фективно использовать трасфузионные средства в лечении обожженных.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность хирургических отделений цен-_ тральных районных городских и областных больниц Тер-нонольскои и Ровенской областей и г. Москвы. Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии л хирургии факультета усовершенствования врачей Тернопольской медицинской академик и Московского медицинского стоматологического института.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обговорены на Всеукраинской конференции хирургов (Терно-поль, 1995). межкафедральной конференции кафедр хирургии №1, №2, №3 общей хирургии Московского медицинского стоматологического института и госпитальной хирургии Тернопольского медицинского института (1997). По теме диссертации опубликовано две научные работы.

Структура и обьем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками, 20 таблицами. Список литературы включает 271 источник.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу работы положен анализ результатов исследований и лечения 118 больных с термическими ожогами

различной степени тяжести. Женщин было 39. мужчин _ 79. Возраст больных - от 14 до 72 лет.

Наряду с общеклшшческимп исследованиями проводилось изучение регионарного кровотока, секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследовались гистологические и электрон-

но-микроскопические изменения в слизистой оболочке этих органов.

Лечение и профилактика острого язвообразования в желудке у обожженных, приобретает важное значение в связи с увеличением числа пострадавших. Данные различных исследователей о частоте острых поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта разноречивы и колеблются от 15% до 85% [В.П.Хохоля и соавт., 1980]. Эндоскопические исследования проведенные нами у 118 больных с ожогами различной степени тяжести, показали наличие острых поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у 38,8% наблюдений.

Наши исследования подтверждают результаты полученные Э.В.Луцевичем и соавт. (1990), свидетельствующие о преимущественной локализации стрессовых язв в проксимальных отделах желудка. Наиболее частой локализацией стрессовых поражений была слизистая оболочка малой кривизны желудка. Клинически у таких больных наблюдаются явления гастростаза (чувство тяжести в эпи-гастрии, отрыжка, иногда рвота), болевой синдром выражен слабо, характерна потеря аппетита, редко отмечаются диспептические проявления. Результаты наших исследований подтверждают также данные полученные M.Klamut et al. (1989).

Выраженность острых поражений желудка зависела от степени тяжести ожоговой травмы, наличия шока и адекватности проводимой терапии. Осложнение острых язв кровотечением было отмечено у 13,3% и перфорацией у 0,6% случаев.

Проведенные исследования позволяют уточнить патогенез острых язв у обожженных, что необходимо для разработки патогенетического подхода к прогнозированию их возникновения, лечения и профилактики. Гистологические исследования биоптатов слизистой оболочки полученных во время эндоскопии показали, что наряду с чередованием спазмированных и дилятированных кровеносных капилляров, наблюдаются кровоизлияния, очаги ее воспаления и некробиоза.

Гастродуоденальный кровоток у обожженных отли-

чался значительными нарушениями. Уменьшение скорости кровотока слизистой оболочке желудка было отмечено у всех пострадавших с ожогами и травмами. Анализ полученных данных" п"(жазалГчто~покаг?атели- скорости кровотока в слизистой оболочке тела желудка у обожженных были в среднем на 28.1% ниже значений физиологической нормы (Р<0,001). У отдельных пострадавших скорость

Рис. 1. Полярограммы скорости кровотока в слизистой оболочке тела желудка: А — больной Д.. 42 лет. ожог пламенем Н-ШАБ степени, спины и конечностей; Б — контроль.

кровотока была значительно ниже и зависела от индекса тяжести поражения. Как правило, наиболее низкий уровень скорости кровотока был у больных с обширными и глубокими ожогами. В отдельных участках с наличием эрозивных поражений слизистой оболочки желудка кровоток уменьшался в 2-3 раза достигая критических значений жизнеспособности - 10,5-1,6 мл/100гмин (рис. 1).

Результаты исследования скорости желудочного кровотока позволили разделить больных по выраженности ишемии желудка на четыре группы: I степень - снижение скорости кровотока до 10с(. II - до 25',, и III - 2П-40гг и IV - более 40'Д. по сравнению с фиат «логической нормой.

Разделение обследованных больных по степени желудочной ишемии имеет важное клиническое значение

А

В

для определения дальнейшей тактики лечения. При этом особое внимание обращали на третью и четвертую клиническую группу больных с подчас критическими ишемиче-скими изменениями в стенке желудка. Эта группа больных нуждается в дополнительном исследовании для выяснения причин столь выраженной ишемии желудка.

Кислотообразовательная функция желудка у обожженных изменялась, преимущественно, за счет прекращения непрерывного кислотообразования. Однако кисло-тообразование оставалось на достаточно высоком уровне о чем свидетельствуют данные регистрации внутрижелу-дочного рН.

Значительные изменения наблюдались со стороны моторно-эвакуаторной функции желудка. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что эмоционально-болевой стресс у обожженных сопровождается выраженной гипокинезией, переходящей в гастростаз.

Анализ результатов проведенных исследований и литературных данных, позволяет представить возможный механизм образования острых язв желудка у обожженных. Ожоговая травма сопровождается централизацией кровообращения и выбросом значительного количества катехоламинов в кровь. Это, в свою очередь, вызывает спазм периферических сосудов и капилляров, и в том числе в строме слизистой оболочки желудка. При этом возникает ишемия слизистой оболочки желудочной стенки. Наличие гипокинезии желудка и гастростаза, а также сохранение кислотообразования, создают условия для возникновения язвенного процесса в слизистой оболочке.

Однако, вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения острых язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у обожженных остаются не полностью раскрытыми. До настоящего времени нет четких рекомендаций по проведению дифференцированной консервативной терапии, выбору методов лечения, нерешенной остается проблема проведения адекватной ин-фузионной терапии.

Одной из важных проблем лечения острых гастроду-оденальных язв остаются их осложнения кровотечением или перфорацией). Регионарная органная ишемия может

быть причиной также и функциональных нарушений оперированного желудка с явлениями гастро-. или дуодено-стаза. рефлюкс-гастритов и рефлюкс-эзофагитов.

------------В связи с этимгпроведение адекватной-инфузионной---------------

терапии в процессе лечения обожженных имеет чрезвычайно важное значение. При решении вопросов инфузионной терапии большинство авторов придают значение характеру п количеству переливаемых укидкостсп. Вопросы влияния различных инфузионных сред на органный желудочный кровоток, до настоящего времени оставались не изученными.

В выполненных нами исследованиях для проведения корригирующей терапии использовали инфузионно-транс-фузионные среды различного назначения: гемокорректо-ры гемодинамического и детоксикационного действия (ре-ополиглюкин и неогемодез), кровезаменители для парентерального питания (полиамин, интралипид) и компоненты крови (эритроцитарную массу, плазму). Важное значение придавали не только своевременной корригирующей терапии, но и правильному подбору инфузионных сред направленных на восполнение дефицита объема циркулирующей крови, улучшение мпкроцпркуляции, коррекцию электролитного, белкового и углеводного обменов.

Исследования желудочного кровотока и функции проводили до и после переливания различных трансфузион-ных сред. Параллельно с изучением желудочного кровотока проводились исследования его секреторной и мотор-но-эвакуаторной функции.

После применения препаратов гемодинамической группы (реополиглюкпна и реоглюмана) скорость кровотока в слизистой оболочке желудка увеличивалась (рис. 2).

Увеличение скорости желудочного кровотока у больных с ишемией желудка II степени в ответ на введение оеополиглюкпна составило 18,5Cf (Р^П.05) по сравнению с исходным уровнем. У больных с ишемией III и IV степени скорость кровотока в слизистой оболочке желудка увеличивалась в среднем на lf>-25rt. Аналп» полученных результатов свидетельствует о том, что к исходному уровню показатели кровотока приходили через 3-4 часа после

J—* i . i—* 1 t * —i i i i

Рис. 2. Больной JI., 29 лет. Ожог пламенем II-III степени, острое язвообразование в желудке. Полярограммы скорости выведения водорода из слизистой оболочки желудка: А — исходный уровень; Б — увеличение скорости желудочного кровотока на 42%.

инфузии препарата.

После инфузии реополиглюкина показатели pH различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки у большинства больных изменялись в узких пределах, а отличие их средних величин было статистически недостоверно. Наблюдалась умеренная активация моторики желудка.

Необходимость в применении гемотрансфузий возникла у 8 больных с язвенными кровотечениями и явлениями постгеморрагической анемии. С этой целью применяли преимущественно эритроцитарную массу. Изучение состояния желудочного кровотока свидетельствуют о том что у больных с постгеморрагической анемией показатели желудочного кровотока резко снижены и в среднем составили 31,7+3,0 (контроль - 49,9+2,6) мл/мин 100г. После серии гемотрансфузий с уменьшением явлений анемии до субнормальных цифр показатели желудочного кровотока увеличивались до 44,2+3,2 мл/минЮОг (Р<0,05), что составило 27,3%. При этом отмечена активация моторной активности желудка.

Парентеральное питание у обожженных проводилось

с применением жировых эмульсий и растворов аминокислот. Проведены исследования кровотока до и после применения интралипида. Результаты исследований показали,- что препарат оказывает угнетающее-воздействие .на_. желудочный кровоток. Через 20-3(1 мин после окончания переливания интралипида показатели кровотока в слизистой оболочке желудка у обожженных уменьшались на 18 - 25% (Р<0,05). Несколько меньшее снижение кровотока наблюдалось после одновременной инфузии интралипида и полиамина. Средние величины снижения кровотока при этом составили 16,2% (Р<0,05).

Анализ результатов исследований позволяет предположить, что уменьшение скорости желудочного кровотока в ответ на инфузию интралипида можно объяснить как постагрессивной реакцией организма в ответ на введение чужеродного вещества растительного происхождения, так и возможным "заболачиванием" капилляров частичками эмульгированного жира.

Динамика изменений кровотока в слизистой оболочке желудка после переливания кровезаменителей прослежена в течении 10 часов. При этом установлено, что более про. гт^, ^ чти ТЛ^ТТГ и 3 Г> ТТТ1~'1 Т ИТП <3 ГГОРТТ^ Т Г ХТ гЬ^О Т Т ТТ Т^РП-

полиглюкина (до 6-8 часов) по сравнению с реоглюманом (4-6 часа). Полученные результаты, по-видимому, можно объяснить тем обстоятельством, что несмотря на более быстрое выведение из организма, реополиглюкпн способствует раскрытию большего количества резервного капиллярного ру7сла. Уменьшение кровотока после введения интралипида удерживалось в течении 3-5 часов.

Представление о патогенезе стрессовых язв у ожоговых больных было положено в основу разработки принципов их лечения, прогнозирования и профилактики. При лечении диагностированных острых язв, наряду с адекватным лечением ожоговой ттэавмы. борьбы с шоком, следует использовать мероприятия, направленные на купирование последствий основных механизмов ведущих к язвообразованню.

Для устранения ишемии желудка и двенадцатиперстной кишки следует стремится к скорейшей ликвидации

последствий централизации кровообращения - спазма периферических сосудов и капилляров. При этом используют, как ганглиоблокаторы, антагонисты норадреналина, так и другие препараты вызывающие вазодилятацию (ва-дилекс по 1 табл. 3 раза в день или парентерально).

Устранение пептического фактора достигают применением Н2-блокаторов желудочной секреции (цимети-дин, ранитидин и др.) а также, антацидов. Улучшения моторно-эвакуаторной функции желудка достигают использованием церукала или примперана. Важное значение имеет назначение пострадавшим препаратов блокирующих процессы перекисного окисления липидов антиокси-дантов (аскорбиновая кислота, препараты селена, простаг-ландин Е,).

У обожженных с осложнением острых язв желудка, кровотечением, по нашему убеждению, лечение должно быть консервативным. При этом наряду с обычной гемос-татической терапией хороший эффект был получен от применения мегадоз аскорбиновой кислоты (100,0-200,0 мм 5% раствора внутривенно). Однако положительный гемо-статический результат может быть получен лишь при первичном ее введении, повторное использование препарата с этой целью бывает неэффективным. При этом лучше воздержаться от оперативного вмешательства, считая операцию необоснованной и в большинстве случаев заканчивающейся отрицательным результатом. При безуспешности консервативной терапии для остановки кровотечений из стрессовых язв лучше применять эндоскопическую электрокоагуляцию. В то же время, осложнения стрессовых язв перфорациями требуют немедленного оперативного вмешательства, которое проводится по общепринятым принципам.

Основные усилия у ожоговых больных должны быть направлены на профилактику острого язвообразования. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что такую профилактику, как обязательное мероприятие, следует проводить у травмированных с прогностически наиболее высоким риском возникновения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изученные факторы риска острого язвообразования

позволяют провести необходимые расчеты и определить степени риска. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости-профилактики- стрессовых- язв-желудка-у пострадавших с II-III степенью риска. Как показали наши исследования, эффективным средством профилактики острых гастродуоденальных язв является гипербаричес-кад окслгенацпя выполненная на г^оне превентивного парентерального введения цптохрома-С. препарата, играющего важную роль в терминальном звене дыхательной цепи митохондрий, способствующего усвоению кислорода тканягди. Насыщение организма кислородом ликвидируя тканевую гипоксию, улучшает желудочный кровоток, способствует восстановлению моторной активности желудка и ликвидации гастростаза.

На основании изучения патогенетических механизмов стрессового язвообразования желудка у травмированных, предложены патогенетически обоснованные методы прогнозирования их возникновения, лечения и профилактики. Для изучения прогностической ценности показателей гастрального кровотока у обожженных, проводилась

предсказания течения заболевания. Для прогнозирования вероятности возникновения острых гастродуоденальных язв у обожженных использовали критерий Стьюдента.

Ц -13,

I = —^—-

где I - вес признака, Р. и Р0 - средняя частота возникновения острых язв; ш1 и ш0 - средние ошибки величин Р, и Р . После предварительного квантования каждому из изоранных признаков с паиоолыпимп значениями 1 вычислялся собственный балл. Проведя анализ информационной ценности наиболее значимых клинических признаков. из них составляли карту риска (табл..1).

Наиболее значимую прогностическую ценность имели такие признаки, как снижение желудочного кровотока, реакции на переливание трансфузионных средств, ле-

тя, - тп

Таблица 1. Карта риска острого поражения гастродуоде-нальной слизистой оболочки у обожженных

№№ Факторы риска Ценность признака

1 Возраст:

до 40 лет 1,1

после 40 лет 1,6

2 Применение реополиглюкина:

- в раннем послеожоговом периоде; -1,1

- в позднем послеожоговом периоде 2,4

3 Применение интралипида:

- в раннем послеожоговом периоде; 2,5

- не ранее 8-10 дня после ожога 1,0

4 Вид оперативного вмешательства:

-ранняя некрэктомия; -0,6

-ксенодермопластика; -0,4

-аутодермопластика -0,2

5 Реакция на введение трансфузионных средств:

- в раннем послеожоговом периоде; 2,4

- в позднем послеожоговом периоде 1,4

6 Ишемия желудка:

I степени 1,8

II степени 2,2

III степени 3,1

7 Пристеночное рН тела желудка до 1,0 1,6

пользование для парентерального питания жировых эмульсий. Положительное влияние на прогноз оказывали показатели гастродуоденального кровотока близкие к физиологической норме, использование в предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде кровезаменителей гемодинамического действия.

Компьютерное построение графического изображения полученных результатов представлено на рис. 3.

Использование графической зависимости для вычисления вероятности возникновения острых язв желудка в клинической практике не всегда удобно. Поэтому выделены три степени риска:

баллы

О -

I

[

5 i *

; \

25 i-,--:-,-,--,-,---,

10 20 30 40 50 60 70 80 вероятность язвообразования %

Рис.3. Графическая зависимость между суммой баллов и вероятностью острого язвообразования у обожженных.

I CTeileHb - сумма баллов 0-О. ВерОЯ'ШоСТЬ ВОЗНИКНи-вения стрессовых язв желудка не превышает 20%;

II степень - сумма баллов 6-1 б. вероятность стрессового язвообразования до 60'<(:

III степень - сумма баллов больше 15, вероятность ульцерогенеза - до 80%.

Улучшение желудочного кровотока и функции способствует благоприятному течению послеоперационного периода. уменьшению риска ишемических осложнений. В этой связи возможность применения жировых эмульсий, в частности интралипида, является проблематичной, поскольку он приводит к значительному уменьшению желудочного кровотока в ответ на ннфузию препарата. Поэтому применять жировые эмульсии следует не ранее 10 дня послеожоговой травмы, когда угроза ишемических осложнений уменьшается. Полученные результаты свидетельствуют о возможности прогнозирования возникновения ишемических осложнений в раннем послеоперацион-

ном периоде, что позволяет планировать проведения целенаправленных профилактических мероприятий.

Таким образом, исследования кровотока и функциональной активности желудка и двенадцатиперстной кишки проведенные у обожженных показали их значительные изменения. Анализ полученных результатов позволяет утверждать, что ишемия гастродуоденальной слизистой оболочки имеет решающее значение в механизме образования острых эрозивных и язвенных поражений этих органов. При этом важное значение для их профилактики имеет проведение адекватной инфузионной терапии с применением препаратов гемодинамического действия. Особое внимание проведению профилактических мероприятий у обожженных следует уделять при результатах исследований свидетельствующих о прогностически высокой вероятности возникновения этих поражений и их осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Ожоговая травма сопровождается регионарной органной ишемией желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом скорость кровотока в гастродуоденальной слизистой оболочке достоверно снижается в среднем на 15 -45%.

2. Уменьшение гастродуоденального кровотока у обожженных сопровождается сохранением кислотообразова-ния и явлениями гастростаза, что также способствует возникновению острых эрозивно-язвенных поражений в желудке и двенадцатиперстной кишке.

3. Осложнение острых гастродуоденальных язв желудочно-кишечными кровотечениями увеличивает органную ишемию, отрицательно сказываясь на прогнозе течения ожоговох1 болезни. Гемотрансфузии (эритромассы) уменьшая постгеморрагической анемии до субнормальных цифр, увеличивают желудочный кровоток в среднем на 25,4% (Р<0,01).

4. Включение в раннем периоде после ожоговой травмы в комплекс лечебных мероприятий кровезаменителей гемодинамического действия (реополиглюкина) улучшает

кровообращение желудка и двенадцатиперстной кишки. После инфузии реополиглюкина увеличение гастродуо-денального кровотока у отдельных больных составляет от -------20.3-До 38,L%-iio сравнению _с_ база льным_уровнем__________

5. В ответ на инфузию жировых эмульсии (интралп-пида) показатели гастродуоденального кровотока уменьшаются на 15 - 25'fr (Р<0,01). что ограничивает применение этих препаратов для парентерального питания у обожженных.

6. Предложенная методика прогнозирования вероятности возникновения острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки дает возможность провести целенаправлешгую профилактическую терапию с включением в комплекс мероприятий препаратов гемодинамического действия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пораженных с ожоговой травмой необходимо исследовать желудочный кровоток. У обожженных с пшеми-отт желудка III—IV степени (снн^к^нне скотэос^т! кровотока. более 25("(. по сравнению с физиологической нормой], для уменьшения риска острого язвообразованпя в гастро-дуоденальной слизистой оболочке и его осложнений, следует проводить адекватную профилактику направленную на улучшение желудочного кровотока и уменьшение влияния других факторов способствующих острому яззооб-разованию.

2. У ожоговых больных с выраженной органной ишемией для улучшения желудочного кровотока и предупреждения острого язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке, в комплекс инфузионной терапии следует включать кровезаменители гемодинамического действия - растворы нпзкомолекулярного декс-трана (рео-полиглюкин).

3. Инфузип жировых эмульсии (шгтралпгшда) приводят к снижении") показателен кровотока в гастрпдуоденаль-ной слизистой оболочке. Поэтому, для уменьшения риска образования острых эрозий и язв и их осложнений, ин-

тралипид не следует применять в парентеральном питании обожженных при ишемии желудка III—IV степени ранее 8—10 дня после ожоговой травмы.

Список научных работ опубликованых по теме диссертации

1. Ктпшчш аспекта регюнарного кровоб1гу стравохо-ду, шлунка 1 дванадцятипало1 кишки / Ковальчук Л.Я., Маланчук С.Л., Тофан П.1., Береговий О.В., Худзик О.М., Стойко Б.В. // В1сник наукових дослщжень. — 1997. — № 2—3. — С. 44—46.

2. Значения ендоскотчно! внутрнннньошлунково1 рН-метрп в вибор1 мето/дв х1рург1чного лшування виразково'! хвороби / Береговий О.В., Худзик О.М., Стойко Б.В., Маланчук С.Л. // В1сник наукових дослгджень. — 1997. — № 2—3. — С. 40—43.