Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопические критерии выбора методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ г - 0д И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ , , РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

ИНСТИТУТ

На правах рукописи ПОЛИЩУК ВИКТОР НИКОЛАЕВИЧ

УДК 616.33/342-002.44-072.1-089

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВЫБОРА МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

/14. 00. 27 - ХИрурГИЯ/ АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

МОСКВА - 1995

Работа выполнена на кафедрах госпитальноа хирурге Московского медииинского стоматологическое института и Тернопольского государственное медииинского института им. акад. И.Я.Горбачевского

Научные руководители :

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор КОВАЛЬЧУК Л.А. доктор медицинских наук профессор ЯРЕМА И.В.

доктор медицинских наук, профессор ПЕРМИНОВА Г.И. доктор медицинских наук профессор ВАСИЛЬЕВ Р. X.

Ведущее учреждение

Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Я

Защита диссертации состоится " " (//^/^-и^У^ 1995 г. в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д.084.08.( при Московском медицинском стоматологическом институте

Адрес института: 103473, Москва, ул.Делегатовская, Д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул.Вучетича, д.Ю-А.

Автореферат разослан " _____1995 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Б.М.УРТАЕВ

Актуальность проблемы.

Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остается актуальной проблемой современной гастроэнтерологии. Изучение этой проблемы в последние несколько десятилетий привело к созданию наряду с традиционными резекционными методами ряда новых органощадящих. и органосохраняющих оперативных вмешательств(В.М.Буянов и соавт.,1985; А.А.Шалимов и соавт. ,1985; Р.Х.Васильев и соавт., 1987; Э.В.Луцевич и соавт., 1993; Л.8Ьер11ег(1,1995).

Патогенетическое обоснование

хирургического лечения язвенной болезни путем снижения секреции соляной кислоты недостаточно. У больных, перенесших различные виды ваготомий, в отличие от перенесших резекцию желудка, сохраняется непрерывное кислотообразование. Следовательно, эффективность этих операций определяется и другими факторами. Так, не изучена роль кровотока в заживлении язв после ваготомии. Не определено влияние оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни на кровоток в желудке и двенадцатиперстной кишке.

В настоящее время возникает проблема выбора адекватного оперативного вмешательства для каждого конкретного больного. Патогенетический подход к выбору методов хирургического лечения язвенной болезни ставит задачу при помощи дополнительных методов исследования определить не только локализацию язвенного процесса, характер возникших

и _

осложнении, диагностику малигнизации язвы, но и исследовать желудочную секрецию, моторно-эвакуаторную. функцию, наличие дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса, а в последнее время и желудочный кровоток (Л.А.Ковальчук,1985; Г.Д.Бабенков, 1995; У.Такауа, 1994).

В последние годы возможности эндоскопических исследований желудка и двенадцатиперстной кишки значительно расширились. Наряду с визуальной диагностикой и забором биопсийного материала для гистологических исследований,на основании модификаций методов внутрижелудочного исследования рН Е.Ю. Линара( 1965 ), разработана прицельная эндоскопическая рН-метрия , диагностика дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса, экспресс-диагностика малигнизации язвы. Н.Рикиишп и соавт. (1982), предложили специальный метод

прицельного эндоскопического исследования локального желудочного кровотока.

Исходя из вышеизложенного, нами поставлена цель:

Улучшить результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки путем разработки эндоскопических критериев выбора методов оперативных вмешательств.

Задачи исследования.

1. Изучить значение эндоскопического исследования регионарного желудочного и дуоденального кровотока для выбора .методов хирургического лечения язвенной болезни.

2. Разработать методы эндоскопической маркировки функциональных отделов желудка по данный внутрижелудочного кровотока и рН.

3. Изучить значение эндоскопических функциональных и морфологических исследований в выборе методов хирургического лечения язвенной болезни.

4. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору методов хирургического лечения гастродуоденальных язв с учетом эндоскопических критериев желудочного кровотока, рН и данных морфологических исследований.

Научная новизна.

Впервые в клинической практике проведены прицельные эндоскопические исследования кровотока различных отделов пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, разработана возрастная математическая модель регионарного кровотока этих органов. Показаны изменения локального и регионарного органного кровотока в зависимости от локализации язвенного процесса. Разработаны методы эндоскопической маркировки функциональных отделов желудка. Изучена взаимосвязь скорости кровотока слизистой оболочки и ее кислотообразующей функции.

Практическое значение работы.

Разработаны эндоскопические методы предоперационной маркировки функциональных отделов желудка, что даёт возможность выполнять прицельную антрумэктомию, сохраняя большую часть органа. Для клинического применения усовершенствован способ эндоскопической люминесцентной диагностики малигнизации желудочных язв. Разработан способ прогнозирования послеоперационных осложнений при хирургическом лечении желудочных и дуоденальных язв. Предложен алгоритм

дифференцированного подхода к выбору методов хирургического лечения гастродуоденальных язв с учетом эндоскопических критериев желудочного кровотока, рН, наличия дуоденогастрального или гастроэзофагеального рефлюкса и морфологических исследований.

Основныеположения, выносимые на защиту диссертации.

1. Эндоскопическое исследование регионарного желудочного кровотока является важным критерием в выборе методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Комплексное эндоскопическое исследование регионарного и локального гастродуоденального кровотока, рН слизистой оболочки и ее морфологических изменений, диагностика дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса вместе с клиническими данными дают возможность разработать алгоритм выбора методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также создать более совершенную методику прогнозирования послеоперационных осложнений.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 1) областной научной конференции "Диагностика и хирургическое лечение осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки", Тернополь, 1993 г.; 2) врачебной конференции Ровенского областного диагностического центра "Расширение возможности эндоскопической диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки1', Ровно, 1994 г.; 3) межкафедральном совещании кафедры госпитальной хирургии Тернопольского медицинского института им. академика И.Я.Горбачевского и кафедры госпитальной хирургии Московского медицинского стоматологического института. По материалам диссертации опубликовано три научных работы.

Реализация результатов работы.

Основные положения диссертации использованы в клинических исследованиях клиники госпитальной хирургии Тернопольской областной больницы, Ровенского областного диагностического центра и кафедры госпитальной хирургии Московского медицинского стоматологического института. Создана удобная для клинического применения математическая

возрастная модель регионарного кровотока дистальных отделов пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом локализации язвенного процесса. В клиническую практику внедрен алгоритм выбора методов хирургического лечения гастродуоденальных язв с учетом эндоскопических критериев исследования и методика прогнозирования послеоперационных осложнений.

Объемработы. Диссертация состоит из вступления, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации состоит из 164 страниц машинописи, иллюстрирован 7 таблицами и 31 рисунком. Список литературы содержит 182 отечественных и 62 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Эндоскопические исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выполнены у 386 больных с гастродуоденальными язвами. Из них 315 обследовано амбулаторно в условиях Ровенского обласного диагностического центра и 71 - стационарно, в клинике госпитальной хирургии Тернопольской областной

больницы. Язвенную болезнь желудка диагностировано у 87, двенадцатиперстной кишки-у 299 больных. Сопутствующий рефлюкс-эзофагиит наблюдался у 69 (17,8%) и рефлюкс-гастрит у 72 (22,8%) обследованных. Женщин было 81 (20,9%), мужчин - 305 (79,1%). Больные были преимущественно молодого и среднего возраста.

Эндоскопическую характеристику язв проводили по признакам,предложенным Б.Г.Смольским( 1986). Это позволило визуально оценить степень поражения гастродуоденалыюй зоны,определить характер язвы в момент исследования (острая, хроническая, рубцующаяся, калезная), наличие осложнений (пенетрации, кровотечения, малигнизации, стенозирования) и уже по макроскопическим данным в некоторой степени, составить общее представление о патологическом процессе.В дальнейшем проводились динамическое эндоскопическое наблюдение за характером язвенного процесса для выявления особенностей заживления язвы (с учетом данных патоморфологических исследований биопатов).

Кроме общеклинических исследований во время эндоскопии производили определение органного кровотока, рН, забор биопсийного материала для морфологических исследований.

В клинических исследованиях кровотока пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки использовали методы водородного клиренса и доплерографии. Изучение кислотообразования проводилось по способу, разработанному Л.А.Ковальчуком и соавт. (1985) для регистрации внутрижелудочного рН в импульсном режиме с развернутой амплитудой показателей. Морфологические препараты изготовленные из бпоптатов исследовали и документировали с помощью свеитооптического микроскопа МБИ-6 и электронного ЭМБ 100 ЛМ.

Эндоскопические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки предусматривали определение характера язвенного процесса: размеры, форма (округлая, овальная, неправильная), дно (плоское, глубокое), цвет наложений (серо-белый, серый, зеленый), характер краев (ровные, подрытые), выраженность периульцерозного вала (незначительно выражен, выражен, резко выражен), деформацию желудочной стенки и луковицы двенадцатиперстной кишки, интенсивность перистальтики желудка и эластичность складок слизистой (при инсуфляции воздуха и "инструментальной пальпации"), наличие дуодено-гастрального и гастро-эзофагального рефлюкса. Это позволило

визуально оценить степень поражения гастродуоденальной зоны, определить характер язвы в момент исследования (острая, хроническая, рубцующаяся, калезная), наличие осложнений (пенетрации, кровотечения, малигнизации, стенозирования) и уже по макроскопическим данным в некоторой степени составить общее представление о патологическом процессе. В дальнейшем проводилось динамическое эндоскопическое наблюдение за развитием язвенного процесса для выявления особенностей заживления язвы (с учетом данных патоморфологических исследований биоптатов).

Для оценки язвенного дефекта выделяли: ) активные язвы-округлои, овальной или полигональной формы, с ровными или подрытыми краями, поверхностные или глубокие, с дном, покрытым серым, белым или зеленым налетом, с выраженным периульцерозным валом или без него; 2) рубцующиеся язвы - не глубокие, выполненные грануляциями с признаками эпителизации (с краев язвы), чаще щелевидной формы; 3) зарубцевавшиеся язвы (постязвенный рубец).

Эндоскопические наблюдения в динамике показали, что обострение хронической активной гастродуоденальной язвы чаще всего протекает на фоне различной выраженности

воспалительных изменений слизистой оболочки

м т

окружающей язву: 1 степень - умеренно выраженное воспаление,характеризующееся отеком, гиперемией слизистой,покрытой слизыо; II степень - выраженное воспаление - слизистая оболочка резко гиперемирована отечна с наличием подслизистых геморрагии, рыхлая, лето ранима, покрыта слизыо; III степень - резко выраженное воспаление - на фоне резко отечной, гиперемированной, легко ранимой слизистой определяются единичные или сливные эрозии.

Прицельные исследования кровотока выполнялись во время фиброэзофагогастро-дуоденоскопии в 19 постоянных точках,

и и о

охватывающих шейный, грудной и абдоминальный отделы пищевода, области кардии, дна, тела, антрального отдела желудка, пилорического жома, проксимального и дистального отделов двенадцатиперстной кишки.

Полученные результаты свидетельствуют о значительных отличиях кровотока в различных отделах пищевода желудка и дванадцатиперсной кишки. Так, более высокие показатели кровотока регистрировались в средних отделах пищевода по сравнению с отделами, расположенными проксимально и дистально. Показатели желудочного кровотока были значительно выше в области тела по сравнению с антральным и

кардиальным отделами желудка, что соответствует результатам, полученным РикиШпп ГПваик! и соавт. ( 1982) . Значительные отличия кровотока наблюдались также в области малой и большой кривизны желудка. На основании полученных данных составлена схема регионарного кровотока слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наблюдались выраженные возрастные изменения кровотока пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее высокие показатели кровотока получены у людей молодого возраста. По мере приближения к пожилому возрасту скорость кровотока слизистой оболочки уменьшается.

Проведенные исследования показали, что у больных с желудочной локализацией язв отмечается значительное снижение интенсивности кровотока в слизистой оболочке тела желудка. Показатели скорости кровотока слизистой были ниже контрольных границ у всех больных с локализацией язв в области тела и кардиального отдела желудка. Средние значения скорости кровотока в области большой кривизны тела желудка на 30,2% (Р<0,001) ниже контрольных цифр. Наиболее низкие показатели скорости кровотока наблюдались у больных с язвенной болезнью желудка, сопровождающейся

глубоким и атрофическим гастритом. У двух наблюдаемых показатели скорости кровотока в слизистой оболочке большой кривизны тела желудка уменьшились до 10,4-21,8 мл/мин. 100г., приближаясь к критическим границам жизнеспособности. Степень снижения скорости кровотока колебалась в значительных пределах. У отдельных больных скорость кровотока составляла 25- 74% от контрольных значений. Аналогичные результаты, свидетельствующие о значительном уменьшении интенсивности желудочного кровотока у больных с язвенной болезнью желудка, получены при доплерографических исследованиях.

Низкие показатели кровотока наблюдались в стадии обострения язвенного процесса. Заживление язв характеризовалось увеличением скорости кровотока в слизистой не только вблизи язвенного дефекта, но и в других участках тела желудка. При локализации язв в области тела и кардиального отдела желудка интенсивность кровотока снижалась, главным образом, в кислотопродуцирующей слизистой оболочке. В антральном отделе и в двенадцатиперстной кишке статистически достоверных изменений скорости кровотока не отмечено.

Показатели скорости кровотока в слизистой оболочке кислотопродуцирующих отделов

желудка у большинства больных с дуоденальными язвами были выше должных границ физиологической нормы. Увеличение среднего значения скорости кровотока в слизистой оболочке большой кривизны тела желудка составило 23,6 % (Р<0,001) по сравнению с контролем. Однако у некоторых больных скорость кровотока в слизистой оболочке тела желудка была ниже или находилась в пределах контрольных цифр. Высокие покзатели кровотока в слизистой оболочке тела и фундального отдела желудка отмечались в период обострения язвенной болезни. С наступлением ремиссиии скорость кровотока в этих отделах желудка несколько снижалась, приближаясь к показателям котроля.

Анализ проведенных исследований свидетельствует о существенных отличиях кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, зависящих от локализации язв. Для язвенной болезни желудка характерны низкие величины скорости кровотока слизистой оболочки в области тела желудка. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки кровоток в области кислотопродуцирующей слизистой выше контрольных величин при низких значениях дуоденального кровотока. Полученные данные

подтверждают мнение о различном механизме ульцерогенеза в желудке и двенадцатиперстной кишке. Значительное влияние на желудочный кровоток оказывает сопутствующий рефлюкс-гастрит, а на эзофагеальный рефлюкс-эзофапшт. Полученные данные позволяют считать, что локальная ишемия желудка или двенадцатиперстной кишки, ослабляя естественную резистентность слизистой оболочки, создает предпосылки для действия пептического фактора и является важным звеном в терминальной цепи ульцерогенеза. Это обстоятельство необходимо учитывать при выборе метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Кислотообразование в желудке изучалось методом прицельной эндоскопической рН-метрии. Показатели рН у больных с желудочными язвами в области тела желудка колебались от 1,8 до7,4. Повышение рН до щелочной реакции расценивалось как дуоденогастральный рефлюкс. Графическая регистрация рН показала, что у большинства обследованных имел место преимущественно прерывистый тип кислотообразования с периодическими

о о _

изменениями среды до нейтральной, а в некоторых случаях и щелочной реакции.

У большинства обследованных в антральном

отделе желудка регистрировались рН-граммы постоянного типа. Волнообразные смещения наблюдались редко и чаще всего были связаны с массивным забросом дуоденального содержимого в желудок. Дуоденогастральный рефлюкс методом рН-метрии, как правило, регистрировался, начиная с области тела желудка. Значения рН среды в антралыюм отделе желудка колебались от 3,6 до 2,0.Объяснить кислотную среду с рН-граммы постоянного типа можно тем обстоятельством, что именно в антральном отделе скапливается желудочный сок, который проходит предварительную обработку перед поступлением в двенадцатиперстную кишку. Буферностыо желудочного сока объясняется также слабая реакция рН-среды в антральном отделе на заброс дуоденального содержимого.

У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наряду с высокой скоростью кровотока в слизистой оболочке кислотопродуцирующих отделов желудка наблюдалось повышенное кислотообразование. По данным внутрижелудочного рН кислотообразование постоянного типа в пределах 0,81,9 отмечено у 73,8% обследованных. У 15,4% больных показатели рН находились в пределах 2,0-4,0 и лишь у 10,7% превышали 4,0.

В двенадцатиперстной кишке значения рН были в пределах 7,4-9,2. В отличие от обследованных с желудочными язвами, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на внутридуоденальных рН-граммах периодически регистрировалась кислая среда. При этом закисленность двенадцатиперстной кишки продолжалась от 1-2 до 5 минут.

Важное значение имеют вопросы взаимосвязи кровотока с секрецией желудка. Определение корреляции показателей кровотока и секреции желудка проводилось по индивидуальному и групповому вариантам. Статистическая обработка полученных данных показывает наличие взаимосвязи между кровотоком и желудочным кислотообразованием. Коэффициент корреляции желудочного кровотока и кислотообразованця составил по индивидуальному варианту -0,78 (Р<0,05) и по групповому -0,84 (Р<0,02). Корреляция желудочной секреции с интенсивностью кровотока имеет важное значение в патогенезе язвообразования. Проведенные исследования показывают, что роль кровотока в патогенезе язвообразования заключается не только в возникновении локальной ишемии слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Нарушения регионарного кровотока

желудка сопровождаются существенными изменениями его секреторной функции. При этом изменения кровотока могут быть как вторичными - направленными на обеспечение повышенной органной функции, так и первичными - за уменьшением кровотока следует снижение функции органа.

После гистаминовой стимуляции секреции соляной кислоты показатели рН кислотопродуцирующих отделов желудка у большинства больных изменялись. У больных с желудочными язвами в ответ на гистаминовую стимуляцию рН -граммы из прерывистого приобретали постоянный характер. Гистаминовая стимуляция сопровождалась увеличением кислотообразования ' в среднем на 28,6%(Р<0,02).

Гистаминовая стимуляция желудочной секреции вызывала увеличение скорости кровотока в области кислотопродуцирующих отделов желудка в среднем на 33,5% (Р<0,01). В слизистой оболочке антрального отдела изменения кровотока были статистически недостоверны. Однако у некоторых больных снижение кровотока достигало 25-30% по сравнению с исходным уровнем. В двенадцатиперстной кишке скорость кровотока после введения гистамина уменьшилась на 25,5%

(Р<0,001). Увеличение регионарного кровотока слизистой оболочки в области тела желудка и его уменьшение в области антрального отдела и двенадцатиперстной кишки можно объяснить перераспределением кровотока из участков, находящихся в состоянии относительного функционального покоя, в участки слизистой оболочки с более напряженной функцией.

Подкожное введение раствора атропина вызывало перераспределение регионарного кровотока в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, противоположное действию гистамина. После введения атропина регистрировалось уменьшение скорости кровотока в слизитой оболочке кислотопродуцирующих отделов желудка, а затем ее увеличение в слизистой оболочке антрального отдела и двенадцатиперстной кишки.

Проведенные исследования позволили разработать способ определения границ функциональных отделов желудка. Теоретической основой для разработки явилось функциональное перераспределение кровотока между антральным и кислотопродуцирующими отделами желудка в ответ на внутривенное введение 1 мл 0.1 % раствора атропина сульфата, что сопровождается увеличением интенсивности кровотока в антральном отделе желудка и

уменьшением кровотока в кислотопроду-цирующем отделе. При этом между отделами желудка формируется визуально определяемая граница гиперемии и бледности. Внутрижелудочная рН-метрия и морфологическое исследование биопсий слизистой оболочки подтвердило, что граница гиперемии и бледности, наблюдаемая во время эндоскопии, является функциональной границей между кислотопродуцирующим и антральным отделами желудка. Эндоскопическая маркировка этой границы с помощью инектора и красителя, упрощает решение вопроса об объеме удаляемого органа во время резекции желудка.

Микроскопическое и субмикроскопическое исследование биопсийного материала, взятого во время эндоскопии у больных с гастродуоденальными язвами, показало, что у большинства обследованных наблюдается сопутствующий гастрит и дуоденит различной степени выраженности. Глубокие поражения слизистой оболочки усугубляют течение основного заболевания, оказывают отрицательное влияние на функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, требуют дополнительного лечения в процессе предоперационной подготовки. В ответ на проведенное лечение наблюдается развитие репаративных процессов слизистой в области

язвенного дефекта как путем образования и созревания грануляционной ткани, так и путем внутриклеточной гиперплазии ультраструктур. Более активное созревание грануляционной ткани, ускоренная эпителизация язвенного дефекта, ослабление явлений воспаления и нарушений микроциркуляции наблюдается при применении в комплексе противоязвенного лечения гипербарической оксигенации, что указывает на целесообразность ее применения в процессе предоперационной подготовки больных с гастродуоденальными язвами. Глубину морфологических нарушений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо учитывать при решении вопросов о выборе методов хирургического лечения язвенной болезни.

Проблема выбора метода .хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остается весьма актуальной и до конца не решенной. Современная хирургия располагает значительным количеством различных методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Наряду с совершенствованием традиционных резекционных методов, предложен и нашел широкое клиническое применение ряд органощадящих и органосохраняющих

оперативных вмешательств. Перед оперирующим хирургом постоянно стоит задача выбора метода хирургического лечения каждого конкретного больного. Проблема выбора метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остается

О и I"»

весьма актуальной и до конца не решенной. В этом отношении трудно переоценить эндоскопическое исследование желудка и

о

двенадцатиперстной кишки, которое, став обычным в гастроэнтерологической практике, в последние годы значительно расширило свои возможности.

Предложенные алгоритмы принятия решения при выборе методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием эндоскопических критериев упрощают эту задачу, способствуя улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения /табл. I и 2/.

При кардиальной локализации желудочных язв операцией выбора считаем проксимальную резекцию желудка, которая позволяет, с одной стороны, радикально удалить язву, с другой -сохранить значительную часть органа, обеспечивающего секреторную, резервуарную, эндокринную и моторно-эвакуаторную функции. Такую операцию считали единственно

АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ ПРИ ВЫБОРЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНЫХ ЯЗВ

Табл. 1

КЛРДИЛЛЫ1ЫЕ

язвенная болезнь желудка (локализация)

I

I

ТЕЛО ЖЕЛУДКА

А11ТГАЛЫ1АЛ

ИШЕМИЯ

т =

1-2* О гт -СЯК

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

V140

] [

1С011УТС115 V К>ЩЛ й I ГАСЛТИТ I

ьО -С

ь; с: е ы

- Б Й -

- ** =

|и1ТТг...м,, ■ I |(Х>|1>'ПГГВ>И>1ЦН1|| I НКФЛНЖС- I

ишемия i | ,ч;:г,:иг | i гастрит |

±гх

АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТОЙ КИШКИ

Табл.2

язвенная еолезнь двенадцатиперстой кишки

I

жш»,(очный ирожгпж

ишемия

КПСЛОГООЫ'ЛЗОНЛИНН

пмптггвнмций

ГАСТРИТ

А'П'ШШНОНЫЙ тксг

2-г«

£=Е =

= 5 =

?н =

ы я =

.ЧиЗ Ь = 2

3 5 Я

а г -

к

№

с=

сп в

спи

С ДРЕНИРУЮЩЕЙ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИЕЙ

возможным вариантом у больных с этой локализацией язв, возникших на фоне ишемии И - Ш степени. Стойкая ишемия желудочной стенки у этих больных является основной причиной безуспешной консервативной терапии. Больным с кардиальными язвами при показателях желудочного кровотока, соответствующими пределам физиологической нормы или ишемии не больше I степени, -показано консервативное лечение.

Перед выполнением резекции желудка необходимо провести эндоскопическую маркировку функциональных отделов желудка с помощью атропинового теста.

Выбор хирургических операций при желудочных язвах, локализующихся в верхней и средней трети тела желудка, определяется несколькими факторами. Важным обстоятельством, влияющим на выбор метода, является уровень желудочного кровотока. Выполнение резекции желудка по первому способу Бильрота считаем показанной при желудочной ишемии не более I - II степени при условии отсутствия рефлюкс-гастрита или поверхностном гастрите с слабовыраженными морфофункциональными изменениями слизистой оболочки как на клеточном, так и субклеточном уровне. При желудочной ишемии III степени или

1-П степени, сопровождающейся рефлюкс-гастритом с выраженными морфо-функциональными изменениями в слизистой оболочке, следует отдавать предпочтение резекции желудка по второму способу Бильрота.

У больных с локализацией язвенного процесса в области антрального отдела желудка методом выбора считаем пилоросохраняющую резекцию желудка по Маки-Шалимову. Непременным условием для выполнения такой операции является как отсутствие глубоких

о _

ишемических осложнении в желудке, так и выраженных морфофункциональных нарушений в слизистой оболочке.

Методом выбора хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки большинство хирургов считают селективную проксимальную ваготомию. Результаты проведенных эндоскопических исследований позволяют разработать критерии определения показаний и противопоказаний для выполнения этой операции у больных с дуоденальными язвами.

Селективная проксимальная ваготомия показана у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при показателях желудочного кровотока в пределах физиологической нормы или желудочной ишемии

не выше I степени, отсутствия морфофункциональных изменений в слизистой оболочке и положительном атропиновом тесте. Для определения показаний к выполнению селективной проксимальной ваготомии и прогнозирования ее эффективности осуществлен принципиально иной подход к использованию атропинового тестирования. Перед операцией методом доплерографии регистрировались базальные значения кровотока

двенадцатиперстной кишки. Внутривенно вводилось 1 мл 0.1 % раствора атропина сульфата, через 2-3 минуты проводилась повторная регистрация кровотока в двенадцатиперстной кишке. Атропиновый гест считался положительным в случае приближения показателей скорости кровотока к расчетным величинам физиологической нормы. У таких больных селективная проксимальная ваготомия считалась показанной и прогностически эффективной. При отсутствии увеличения кровотока в двенадцатиперстной кишке в ответ на атропинизацию селективная проксимальная ваготомия противопоказана в связи с высокой вероятностью рецидива язвообразования. У таких больных вопрос решается в пользу резекционных методов лечения.

У больных с желудочной ишемией II-III

степени при выраженных морфо-функциональных изменениях в слизистой оболочке выполнялась резекция желудка по первому или второму способу Бильрота. Основанием для отказа от выполнения селективной проксимальной ваготомии у больных с дуоденальными язвами являлась также выраженная гиперсекреция соляной кислоты и калезная, пенетрирующая язва диаметром более двух сантиметров. В этих случаях выполнялась антрумрезекция с ваготомией.

Прослеженные отдаленные результаты показали высокую эффективность разработанных алгоритмов принятия решения о выборе методов хирургического лечения гастродуоденальных язв. Проведенные исследования позволяют заключить, что для каждого типа оперативного вмешательства характерны положительные и отрицательные стороны, указывающие на необходимость индивидуального подбора метода операции в каждом конкретном случае с учетом индивидуальных особенностей больных, клинического течения и предлагаемых эндоскопических критериев.

Полученные данные позволили разработать схему прогнозирования неудовлетворительных результатов хирургического лечения язвенной болезни. Применение прогнозированния

возможных неудовлетворительных результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки дает возможность отказаться от определенного метода хирургического лечения в пользу другого.

Таким образом, использование современных дополнительных методов эндоскопического исследования у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки можно использовать в качестве критериев, которые вместе с клиническим течением заболевания позволяют решать вопросы о выборе адекватного оперативного вмешательства у каждого конкретного больного. В конечном итоге такой подход позволяет улучшить результаты хирургического лечения язвенной болезни.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с определением регионарного кровотока слизистой оболочки, пристеночного рН, забором биопсийного материала для морфологических исследований, дает ценную информацию, которая вместе с визуальной диагностикой локализации, характера язвенного процесса и клиническими данными позволяет разработать критерии выбора

методов хирургического лечения язвенной болезни.

2. Проведенные исследования позволили составить схему регионарного кровотока пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, свидетельствующую о выраженных отличиях кровотока в различных отделах а также выделить три степени ишемии этих органов. Наиболее низкие показатели кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдались в отделах с наиболее частой "типичной" локализацией язв.

3. Разработанный метод определения функциональных отделов желудка, основанный на перераспределении регионарного желудочного кровотока в ответ на стимуляцию и ингибирование кислотообразования, позволяет провести предоперационную эндоскопическую маркировку этих отделов, что дает возможность выполнять резекцию желудка у больных язвенной болезнью прицельно с сохранением большей части органа.

4. Разработанные алгоритмы принятия решения о выборе методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки с уметом предложенных эндоскопических критериев, упрощают задачу выбора адекватного оперативного вмешательства у каждого больного.

5. У больных с дуоденальными язвами органосохраняющие операции показаны при приближении кровотока двенадцатиперстной кишки в ответ на ингибирование желудочной секреции атропином, к физиологическим границам нормы, при условии нормальных показателей желудочного кровотока или ишемии не более первой степени. Противопоказаниями являются ишемия желудка II - III степени, сниженное кислотообразование, наличие сопутствующего гастрита с выраженными морфофункциональными изменениями.

6. У больных желудочными язвами с локализацией в кардиальном отделе при показателях желудочного кровотока в пределах физиологических значений или ишемии не выше I степени и отсутствии малигнизации показана консервативная терапия, при ишемии желудка II-III степени - проксимальная резекция желудка;при локализации язв в области тела желудка резекция по Бильрот-1 допускается при ишемии I-II степени и сопутствующем гастрите

с маловыраженными морфофункциональными изменениями, в других случаях следует выполнять резекцию желудка по Бильрот-П; при локализации язв в антральном отделе, методом выбора является пилоросохраняющая резекция желудка при условии наличия ишемии не выше I степени и отсутствии выраженного гастрита.

7. Предложенный метод прогнозирования неудовлетворительных исходов хирургического лечения язвенной болезни дает возможность отказаться от одних методов в пользу других, что позволяет улучшить отдаленные результаты оперативных вмешательств у больных с гастродуоденальными язвами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопросов о выборе способов хирургического лечения гастродуоденальных язв необходимо учитывать результаты эндоскопических исследований кровотока, пристеночного рН и биопсии слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Метод ультразвуковой доплерографии дает объективную информацию о состоянии кровотока пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет

внедрить результаты проведенных исследований в клиническую практику.

3. Эндоскопическую маркировку функциональных отделов желудка следует проводить перед операцией, что позволит выполнить адекватное оперативное вмешательство и сократить время проведения операции.

4. При решении вопросов о выборе методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимо провести расчетное прогнозирование вероятности неудовлетворительных результатов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беденюк В.Д., Полищук В.Н., Хирургические аспекты эндоскопического определения регионарного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки // Материалы третьей международной компьютерной конференции по актуальным вопросам диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека / Тернополь. 1995 г.

2. Гудима M.В., Шумлянский И.В., Полищук В.Н., Результаты выборочного обследования работников лесхоза Дубровицкого района // Материалы международного семинара "Актуальные проблемы гастроентерологии и эндоскопии" / Львов. 8-10 июня 1995 г./ С. 15 - 17.

3. Кимакович В.И., Полищук В.Н., Симонович А.Ф., В.В.Луцик, Клинико-эндоскопическое и иммунологическое исследование в прогнозировании ранних послеоперационных осложнений при язвенной болезни // Материалы международного семинара "Актуальные проблемы гастроентерологии и эндоскопии" / Львов. 8 -10 июня 1995 г./ С. 65 - 67.

4. Полищук В.Н., Герасимчук C.B., Пидкова В.Б., Эрозивные поражения желудка при заболеваниях органов гепатопанкреато-биллиарной зоны (ГПБЗ) // Материалы международного семинара "Актуальные проблемы гастроентерологии и эндоскопии" / Львов. 8 - 10 июня 1995 г./ С. 25 - 26.

5. Полищук В.Н., Роль эндоскопии в выборе хирургической тактики при язвах двенадцатиперстной кишки // Материалы международного семинара "Актуальные проблемы гастроентерологии и эндоскопии" / Львов. 8-10 июня 1995 г./ С. 68 - 70.