Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дискинезии желудка и двенадцатиперстнойкишки и состояние микроциркуляции у больныхс эрозивно-язвенным поражениемгастродуоденальной зоны

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. А. СЕМАШКО

ЗАНДАНОВ АЛЕКСАНДР ОКТЯБРЬЕВИЧ

УДК: 616.33/34-009.2 + 616.33/34—002.446—07:616.16—005-07

Дискинезии желудка и двенадцатиперстной кишки и состояние микроциркуляции у больных с зрозивно-язвекным поражением гастродуоденальной зоны

14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

, Москва — 1994

РГ8 , ОД

2 5 Ш 1994

На правах рукописи

/

Работа илю.тнена в Московском медицинском стоматологическом институте имени H.A. Семашко

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л.П.Воробьев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.А.Виноградова доктор медицинских наук, профессор Ю.К.Токмачев

Ведущее учреждение: Вэссийский Государственный медицинский Университет

Защита состоится "_" _19_г.

в_ часов на заседании специализированного совета Д 084.08.01

при Московском .медицинском стоматологическом институте имени Н.А.Семашко

Адрес: 103473, г.Москва, ул.Долгоруковская д.18, строение 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ имени Н.А.Семашко ул. Вучетича, д.Юа.

Автореферат разослан "_" _19_г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.Л.Кириченко

-2

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность теш. Обращение к теме язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, несмотря на многолетнюю историю изучения страг-дания, является тем не менее, очень актуальным, так как предложенное многообразие методов лечения заболевания далеко не всегда обеспечивают быстрое и полноценное восстановление структуры и функции, не говоря уже об излечении болезни и предотвращении рецидивов. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении язвенной болезни, сохраняется высокая заболеваемость с тенденцией к ее росту, особенно среди лиц молодого трудоспособного возраста. По последним данным / З.Н.Галенко с соавторами, 1990; М.И.Дериенко с соавторами, 1990; И.Роткеич, 1987 и др./, распространенность яз-

Язвенная болезнь до настоящего времени остается основной причиной потери трудоспособности среди больных гастроэнтерологического профиля, на ее долю приходится около 4QJ всех дней нетрудоспособности / Л.С.Титкина с соавторами, I990/J высок процент первичного выхода на инвалидность - от 14 до 44 / М.В.Серебрянская и А.П.Погромов, 1988 /.

Это обуславливается в порвую очередь тем, что до настоящего времени нет четкой картины патогенеза заболевания, много противоречивых сведений, что заставляет исследователей продолжить поиск причин возникновения язвенной болезни, эффективных методов лечения и профилактики заболевания.

Так, вопросу состояния шторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезни посвящено большое количество работ / А.А.Фишер, 1989; Л.И.Геллер с соавторами, 1973; Ь.К.Решетилов, 1990 и др./. Тем не менее однозначного отгета о типе моторики и тонуса желудка и двенадцатиперстной кишки у боль-

венной болезни двенадцатиперстной кишки достигла

ных язвенной болезнью гастродуоденальной зоны нет. Недостаточно сведений о взаимосвязи моторики желудка и двенадцатиперстной кишки с клиническими и морфологическими проявлениями заболевания, с тяжестью течения. Практически отсутствуют в литературе сведения о взаимосвязи нарушенных шторных, секреторных функций желудка и двенадцатиперстной кишки и состояния терминального кровотока, при том, что вопросам микроциркуляции у больных язвенной болевнью в последнее время уделяется большое внимание / М.В.Пославский, 1988; А;А. Самсонов, 1988; В-.В.'Чернин, 1990 и др./.

Отсутствуют в литературе данные, касаициеся динамики восстановления шторики желудка и двенадцатиперстной кишки и кровообращения на фоне применения магнитотерашпг; Нет сведений о лекарственном препарате "кутикуле".

Все это и определило цели и круг задач нашего исследования. Целью работы было изучение взаимосвязи нарушений моторной деятельности, секреторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки и терминального кровотока, выявление зависимости шторики, секреции данных органов и микроциркуляторных расстройств от клинических проявлений, длительности и степени тяжести заболевания язвенной болезни, а также от степени выраженности воспалительных и рубпр-вых изменений желудка и двенадцатиперстной кишки, от половых и возрастных особенностей и в конечном итоге проследить динамику изменений исследуемых нарушений под воздействием различных методов лечения.

Задачи исследования:

I. Уточнение преобладающего типа моторики и тонуса желудка г двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

' 2. Определение роли интенсивностей кислотообразования желудка

- 4 -

и степени закисления двенадцатиперстной кишки.

3. Изучение состояния системной микрогемоциркуляции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишат.

4. Изучение взаимосвязи нарушений моторики, секреции желудка и двенадцатиперстной кишки и терминального кровотока.

5; изучение взаимосвязи нарушенных моторных, секреторных функций желудка и двенадцатиперстной кишки и микрогемоциркуляции с клиническими проявлениями заболевания, воспалительными и Рубцовыми изменениями данных органов.

6.': Выявление наиболее неблагоприятных вариантов состояния моторики, секреции желудка , и двенадцатиперстной кишки и гликроциркуляции, являщихся как бы маркерами тяжести течения заболевания.

7'. Изучение влияния традиционного лечения на рубцевание язвенного дефекта и состояние моторики, секреции и микроцпркулядаи.

8. Изучение влияния мо но магнит о т ераяин и в комплексе с традиционными лекарственными препаратами на сроки рубцевания язв и состояние моторики, секреции и микроциркуляции".

9. Изучение влияния нового лекарственного препарата " кутикула" на сроки заживления язв и состояние моторики, секреции и микроциркуляции как в качестве ионотерапии так и в сочетании с магнитотерапией.

Научная новизна:

1. Впервые проведен комплексный анализ состояния периодической моторной деятельности, секреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и микроциркуляторных расстройств с оценкой их нарушений в тяжести заболевания, клинических проявлениях и выявления'; возможного влияния на длительность заболевания.

2." Впервые изучено значение каждой фазы полного цикла периодической моторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки в

зависимости от степени воспалительных и Рубцовых изменений желудка и двенадцатиперстной кишки;

3. Предложен комплекс - лекарственная терапия ( вентер и гас-троцепин ) и магнитотерапия для йолее полноценной коррслщии нарушенных моторных, секреторных функций желудка и двенадцатиперстной кишки и шкроциркуляторных расстройств.

4. Впервые предложен для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки новый лекарственный препарат "кутикула" как в качестве ионотерапии, так и в комплексе с магнитотерапией для более быстрого и полноценного рубцевания язвенного дефекта;

Практическая значимость работы. В результате работы показано диагностическое значение различных интенсивноетей кислотообразова-ния желудка, степеней зачисления двенадцатиперстной кишки, степеней нарушений моторики данных органов и микроциркуляторных расстройств у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; Предложены комплексы лечения в составе традиционных лекарственных препаратов ( вентер и гастроцепин ) и магнитотерапии, а также нового лекарственного препарата "кутикула" и магнитотерапии для более быстрого затлвления дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и нормализации нарушенных секреторных и моторных функций данных органов с целью коррекции ульцерогенной ситуации в организме больного.

Теоретическая ценность работы заключается в разработке системного подхода к патогенезу язвенной болезни двенадаатиперстной кишки, выделение тесной взаимосвязи шторной, секреторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки и терминального кровотока^ как факторов, вызывании» улъцерогенную ситуацию в организме.

■ - б1 -

Внедрение в практику. В работе кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММСИ, терапевтических отдалений МСЧ № 33 I73M используются:

1. Методика внутриполостной поэтажной fH-мэтрии ж баллонной кимотонографии / корпусный отдел желудка и проксимальная часть двенадцатиперстной кишки Д

2. Метод юно- и комбинированной с лекарственными препаратами С вентер и гастроцепин ) магнитотарапии у больных с эрозивяо-яз-венным поражением гастродуоденальной зоны?.

3. Метод моно-„и комбинированной с магнитотерапией лечения препаратом "кутикула" у больных с эрозивно-язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рекомендации по дифференцированному лечению больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от течения заболевания, типов моторики, интенсивности кислэтообразования, закисло-ния двенадцатиперстной кишки и выраженности микроциркуляторннх расстройств внедрены в практическую деятельность МСЧ № 33 ГУЗМ н в преподавание на кафедрэ пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММСИ.

Апробация работы. Основные^положешгя диссертации были доложены на совместном заседении кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММСИ им. Н,А'.Семашко и врачей МСЧ й 33 ГУЗМ / 1992 и 1993 гг./, на конференции молодых ученых ММСИ им. Н!.А*. Семашко / 1993 г./.'

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работу.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, включая обзор литературы, заключение, вывода, практические рекомендации, список литературы.

Библиография включает 149 отечественных и 78 зарубежных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 25 рисунками и 22 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинические наблюдения основаны на данных обследования 108 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки неослокненной формы / мужчин - 89, женщин - 19 /.

Всем больным при поступлении в клинику и после купса лечения проводилось эзофагогастродуоденоскопическое исследование с целью регистрации наличия язвенного дефекта, локализации язвы, ее размеров, формы, глубины, эволюции на фоне терапии, а такае выявления признаков гастродуоденита, степени их выраженности, по критериям описанными рядов авторов / П.Я.Григорьев, 1986 и др. /.

Комплексное исследование секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки проводилось методом поэтажной внуоу-риполостной рН-метрии и баллонной кймотонографии с использованием рН-зонда конструкции Е.Ю.Линара с двумя электродными датчиками и резиновым баллончиком с объемом воздуха до 5 куб.см., который соединялся с тензорезисторныы датчиком и ацвдогастрометром отечественного производства. Секреторную и шторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки исследовали в межпищеварительный перюд. Продолжительность исследования составила 2,5 - 3 часа. Для регистрации показателей секреции и моторики данных органов использовали полиграф "П8Ч-01" отечественного производства.

На основании данных jfí-метрии определяли интенсивность кислото-образования согласно классификации Ю.Я.Лея / 1987 /, показатели закисления двенадцатиперстной кишки: рН, кислотная активность и продолжительность кислых забросов. Продолжительность кислых забросов по формуле: ЕС^- сумма кислых забросов за 20 минутный отрезшк времени / в мин./, кислотная активность: ^-х » гд# Т - 20-ти минутный отрезок временя в сек. Моторную деятельность желудка г

двенадцатиперстной кишки оценивали согласно последним классификациям / А.А.Фишер и-соавторы, 1989; Ю.И.Решетилов, 1990 /. Полный цикл моторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки включал определение показателей: длительность полного цикла / в млн./, длительности фаз-1-ой, 2-ой и 3-ей / покоя, нерегулярных сокращений и ритмических сокращений /. На основании частоты и амплитуды сокращений определяли тип моторики и тонуса органов / кор-мокинетический и нормотонический, гиперкинетический и гипертонический, гипокинетический и гипотонический /. Для выявления преобладания фаз полного цикла определяли коэффициент "К" - отношение длительности фазы покоя к сумме фаз нерегулярных и ритмических сокращений. Исследование микрогемоииркуляции в сосудах конъюнктивы глаза проводили с помощью щелевой лампы. Состояние микрогемоцир-куляции оценивали визуально, данные систематизировали по комплексу показателей, разработанных А.А.Самсоновым и Е.Г.'Лебедевой, 1991, на основе компьютерного анализа."

'РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ■ Наши исследования покааали, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в фазе обострения присутствует целый кошлекс нарушений секреторной, моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки и микрогемоциркуляцшг;

При изучении кислотообразующей функции желудка выявлено, что фаза обострения заболевания сопровождалась во всех случаях непрерывным кислотообразованием различной интенсивности. У 71,30 боль-' ных регистрировалось непрерывное кислотообразование высокой и сравнительно высокой интенсивностей, у 24,1^ пациентов наблюдалось кислотообразование средней интенсивности и у 4,6^ обследованных-слабая интенсивность кгслотообразования . Анацидного состояния

-9 -

желудка не отмечено ни у одного больного,

В целом по группе рй желудка составил 1,8210,22, что достоверно ниже ( р<0,01 ), чем у здоровых лиц.

Анализ интенсивностей кислотообразования в зависимости от возраста больных доказал, что в группе больных младше 40 лет в большинстве случаев регистрировались высокая и сравнительно высокая интенсивности кислотообразования - у 84,"6% пациентов, слабая интенсивность не встречалась^ у остальных обследованных - средняя интенсивность кислотообразования. У больных старше 40 лет одинаково часто регистрировались высокая и средняя интенсивности кислотообразования - у 32,и у 8,9% обследованных наблюдалось кис-лотообразование слабой интенсивности, в остальных случаях отмечалась сравнительно высокая интенсивность. Ш желудка у больных младше 40 лет был достоверно ниже - 1,68 $ 0,14 ( р^.0,05 ), чем у пациентов старше 40 лет - 2,26 ± 0,11, но оба показателя были достоверно ниже контрольных - 2,57 ± 0,16.

В зависимости 'от пола выявлено, что у женщин рН желудка был достоверно выше ( р<0,05 ), чем у мужчин и составляли соответственно 2^32 ± 0,1 и 1,81 ± 0,21, за счет преобладания средней интенсивности кислотообразования / 47„4£ - у женщин и 19,12 - у мужчин /. Данный факт шкет свидетельствовать о более благоприятном течении язвенной болезни у женщин, что подтверждается результатами ряда авторов / М.А.Виноградова, 1962; В.Н.Медведев, 1985 /;

Полученные результаты исследования кислотообразования желудка показали определенную зависимость степени выраженности воспалительных изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки от интенсивности кислотообразования; Отмечено, что высокая и сравнительно высокая интенсивности кислотообразования у 77,больных сочетались с умеренно выраженным гастритом и у 22,6% пациентов

-ю -

данная степень гастрита была связана со средней интенсивностью кислотообразования. Выроненный гастрит у 50$ больных сочетался с кислотообразовшшем высокой интенсивности, у остальных регистрировались средняя и слабая интенсивности кислотообразования. На наи взгляд выявленное сочетание средней и слабой интенсивностей кислотообразования и выраженной степени гастрита свидетельствует о начинающимся истощении париетальных клеток, продуцирующих соляную кислоту, что возможно сопровождается снижением защитного барьера слизистой оболочки желудка и создаются благоприятные условия для развития эрозивных изменений в нем и усугубляется течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что находит подтверждение в- результатах некоторых исследователей / А.С.Логинов, 1993; М. КеШ

, 1984-, Р. <?/'/>/> оП€П- , 1990 /. Наши исследования выявили значительную частоту встречаемости атрофическпхи эрозивных изменений слизистой антралъного отдела желудка у больных со слабой и средней интенсивностями кислотообразования.

С другой стороны, степень выраженности дуоденитов находилась в прямой зависимости от интенсивности кислотообразования. Высокая интенсивность кислотообразования у 71,А% больных сочеталась с резко выраженным дуоденитом, у 18% пациентов резко выраженный дуоденит сопровождался слабой интенсивностью кислотообразования и у 9,5% обследованных - со средней интенсивностью. Выраженный дуоденит у 76,9% больных протекал на фоне высокой интенсивности кислотообразования, у 21,3% пациентов - на фоне средней интенсивности • и у 1,6% обследованных сочетался со слабой интенсивностью кислотообразования. Умеренно выраженный дуоденит у 57,7% больных сопровождался высокой интенсивностью кислотообразования и у 42,3^ пади-' ентов - средней интенсивностью кислотообразования. Полученные результаты свидетельствуют, что слабая интенсивность кислотообразо-

вания / у 5 больных / во всех случаях сопровождалась резко выраженными или выраженными дуоденитами, а это повод утверждать, что любая интенсивность кислотообразования может приводить к выраженным воспалительным и деструктивным изменениям слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Данный факт подтвердили результаты сопоставления интенсивности кислотообразования со степенью тяжести заболевания. Оказалось, что легкому течению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки свойственно более низкие значения рН желудка -1,84 i 0,0В, чем тяжелому - 2,14 ± 0,12 ( р<0,05 ), то есть m можем отрицать роль высокой интенсивности кислотообразования в тяжести течения заболевания, что находит подтверждение в результатах ряда исследователей / В.Г.Смагин, 1976; В.Х.Василенко, 1987;

TJkauijséid, 1982 /.

Анализируя показатели закисления двенадцатиперстной кишки выявлено, что фаза обострения заболевания сопровождалась достоверно высокими значениями'. Продолжительность кислых забросов составила 10,6 £ 0,2 минут ( р<0,0001, в контроле - 2,1 + 0,1 минут )у кислотная активность - 52,8 t 1,1 % ( р<0,0001, в контроле -10,5 + 0,7£ ) и рН двенадцатиперстной кишки - 7,48 i 0,1 ( р<0,001 Однако, высокая степень закисления двенадцатиперстной кишки не находилась в прямой зависимости от высокой интенсивности кислотообразования, что дает нам повод отрицать последнюю в качестве единственной причины язвообразования, этот же вывод подтверждается в группе здоровых лиц с наличием высокой интенсивности кислотообразования. Высокая и сравнительно высокая интенсивности кислотообразования приводили к высокой степени закисления двенадца^-типерстной кишки лишь у 31,2£ больных, в большинстве случаев регистрировались средняя и слабая степени закисления - у 68,8^ пациентов. В противоположность высокой интенсивности кислотообраэо-

~ Кивания, слабая и средняя интенсивности сочетались у 88,62 больных с высокой степенью закисления двенадцатиперстной кишки, что и обусловливало тяжесть заболевания. При тяжелом течении высокая степень закисления наблюдалась у 87,52 больных, тогда как при легком течении данная степень регистрировалась лишь у 11,92 пациентов. Степень закисления двенадцатиперстной кишки оказалась высокой у лиц с длительным язвенным анамнезом, с резко выраженными дуоденитами и грубыми рубцовыш изменениями пилоробульбарной зоны, что создает благоприятные условия для сохранения закисления двенадцатиперстной кишки на фоне зысокой и слабой интенсивностей кислотообразования. Незначительная доля высокой интенсивности кислотообразования, и высокой степени закисления возможно связана с более частой регистрации У данных больных дуоденогастрального рефлюкса / у 67,52 пациентов /, как компенсаторно-защитного механизма в ответ на поступление кислого желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Подобный вывод о роли данного рефлюкса имеется в литературе / Г.А. Саакян, 1973; В.М.Успенский, 1982 /.

Анализ показателей периодической шторной деятельности желудка в целом у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазу обосврения показал достоверные удлинения полного цикла моторики желудка С р<0,01 ), фазы нергулярных сокращений ( р<0,01), достоверное сокращение фазы ритмических сокращений ( р<0,02 ), достоверное учащение ритма сокращений ( p^O.OI ), достоверное повышение внутриполостного давления желудка ( р<0,05 ). В целом ■ по группе больных регистрировался удлиненный полный цикл моторной ■деятельности желудка - 110,2 + 3,2 минут ( в контроле - 98,8 £ 3,0 минут'). Удлинение полного цикла наблюдалось у 63,82 больных, нормальная длительность цикла регистрировалась у 19,42 пациентов и у 16,72 обследованных отмечалось укорочение полного цикла мото-

-й -

рики келуцка. Укороченный цикл составил 87,4 + 3,0 минут ( р<0,01 ). У 71,2£ больных регистрировался гиперкинетический, гипертонический тип моторики и тонуса желудка, у 13,% пациентов-нормокинетический, нормотоническил типы и у 14,85? обследованных -гипокинетический, гипотонический типы моторики и ..тонуса желудка. Гиперкинетический и гипертонический типы моторики желудка сопровождались достоверно высокими показателями частоты сокращений до 1,3 ± 0,15 в минуту ( р<0,01, в контроле - 0,8 + 0,08 в мин.)'» амплитуды сокращений до 31,8 £ 2,8 мм.рт.ст. ( р<0,05, в контроле - 23,4 ± 2,6 мм.рт.ст. ). На фоне удлинения базы нерегулярных сокращений отмечалось досвоверное снижение коэффициента "К" до 1,01 1 0,07 ( р<0,001, в контроле - 1,38 ± 0,05 ), что свидетельствует о преобладании фаз "шторной активности над фазой покоя. Гипокинетический и гипртонический типы моторики желудка характеризовались достоверными снижениями частоты сокращений до 0,6 1 0,07 в минуту ( р<0,05 ) и амплитуды сокращений до 16,5 £ 2,2 мм.рт.ст. С р<0,"05 ), а также достоверно высоким коэффициентом "К" - 1,54 0,07 ( р<0,05 ), что свидетельствует о преобладании фазы покоя над фазами шторной активности, о низкой моторной деятельности желудка. •

Изучение моторной деятельности двенадцатиперстной кишки показало, что фаза обострения заболевания сопровождалось достоверными удлинением полного•цикла ( р<0,001 ), фазы нерегулярных сокращений ( р<0,01 ), укорочением фазы" ритмических сокращений Ср <0,01), учащением частоты сокращений (р <0,01 ) и внутриполостного давления (р<0,001 ), увеличением доли пропульсивных сокращений и уменьшением доли сегметированных сокращений С р<0,05 и р<0,001 ), снижением коэффициента "К" С р<0,001 ). Гиперкинетический и гипертонический типы моторики и тонуса двенадцатиперстной кишки, регис-

трируемые у 68,5$ больных, характеризовались достоверно высокими значениями частоты сокращений до 2,8 + 0,25 в ш, ( р<0,01, в контроле - 1,6 + 0,3 в мин.), амплитуды сокращений до 33,8 + 2,8 мм.рт.ст.( р<0,001, в контроле - 19,8 £ 2,7 мм.рт.ст.) и снижением коэффициента "К" до 1,01 + 0,05 (р<0,001, в контроле - 1,28± 0,06), увеличением доли прошоьсивных сокращений до 4,4 £ 0,2 (р< 0,05, в кштроле-3,8 + 0,2). Гипокинетический и гипотонический типы сопровождались достоверными снижениями данных показателей и регистрировались у 14,8$ больных, у 16,7$ пациентов встречались нор-мокинетический и нормотонический типы моторики двенадцатиперстной кишки. Полученные данные свидетельствуют, что фаза обострения заболевания в большинстве случаев протекала на фоне синхронной усиленной моторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кипшг.

Нарушения моторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки оказались более выраженными у лиц с длительным язвенным анамнезом, тяжелым течением заболевания, у больных с резко с выраженным гастродуоденитом, грубой деформацией пилоробульбарной зоны.

Тяжелое течение заболевания у 75$ больных сочеталось с укороченными полными циклами моторики, укороченными фазами нерегулярных сокращений / у 75$ больных /, ритмических сокращений / у 37,5$ обследованных /, отсутствиями последней / у 62,5$ больных / и признаками гипокинеза и гипотонуса / у 66,7$ пациентов/ желудка и двенадцатиперстной кишки. Отличительной особенностью данного течения заболевания явилось резкое преобладание фазы покоя над фазами моторной активности, то есть коэффициент "К" желудка и двенадцатиперстной кишки был намного выше единицы 2 составил соответственно 1,54 + 0,07 и 1,52 1 0,08, свидетельствовало о выраженных нарушениях .цикличности фаз шторной деятельности и нараставдей мышечной слабости данных органов.

Состояние гкпокинеза и гипотонуса желудка и двенадцатиперстной кишки сочеталось с выраженными воспалительными и грубыми Рубцовыми изменениями желудка и двенадцатиперстной кишки / пилоробулъбар-ной зоны /, сопровождаются снижением доли пропульсивннх сокращений, что является грубым нарушением сократительной способности органа и возможно ведет в дальнейшем к состоянию гастродуоденостаза".

Легкое течение заболевания сопровождалось присутствием нормальных и удлиненных циклов моторики желудка и двенадцатиперстной кишки / укорочение циклов не регистрировалось ни в одном случае /, призанаками нормокинеза, нормотонуса и гиперкинеза и гипертонуса данных органов, в редких случаях отмечалось укорочение фаз ритмических сокращений, наблюдалось снижение коэффициента "К", все это свидетельствовало о хороших компенсаторных возможностях и о достаточной мышечной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наличие у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки различных типов и тонуса желудка и двенадцатиперстной кишки, а также присутствие различных длительностей циклов и фаз моторики наводит на мысль о стадийности хронического язвенного процесса; Так,-' регистрируемый нормокинез и нормотонус желудка и двенадцатиперстной кишки в 2С# случаях сопровождался удлинением полных циклов и фаз нерегулярных сокращений, что говорит о включении компенсаторных механизмов, в дальнейшем происходит стойкое удлинение циклов и фаз нерегулярных сокращений с параллельным увеличением ритмического и тонического компонентов / желудочная и дуоденальная гипер-тензия и гиперкинезия /, которые, вероятно, на фоне выраженных воспалительных и грубых Рубцовых изменений органов и длительной хро-низации заболевания переходят в состояние гастродуоденостаза, характеризующиеся ослабленной перистальтикой и тонусом желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, полученные данные показали, что при

длительности заболевания более 5 лет регистрировалось состояние гипомоторики желудка и двенадцатиперстной кишки в 37,случаев, а длительность заболевания менее 5 лет характеризовалась признаками нормальной моторики и гипермоторики данных органов, при этом слабая моторика и тонус не наблюдались.

Анализируя покаазатели кислотообразования желудка, закисления двенадцатиперстной кишки и моторной деятельности этих органов выявлено, что высокая интенсивность кислотообразования на фоне гиперь-моторики желудка приводила к достоверно высоким показателя;.! закисления двенадцатиперстной кишки: кислотная активность - 52,2 2,7# и продрлзкительность кислых забросов - 10,4 ± шнут, но данные показатели находились в рамках,средней степени закисления, что вероятно, связано с усиленной шторной деятельностью двенадцатшерст-кишки, которая уменьшала время нахождения кислого желудочного сока в пораженном органе, при этом у 63',&% больных регистрировался дуоденогастральный рефлюкс.

Наиболее высокие показатели закисления регистрировались у больных со слабой моторикой желудка и двенадцатиперстной кишки, что и обусловливало тяжесть заболевания. Кислотная активность у таких больных составила 68,5 ± продолжительность кислых забросов-

13,9 + 0,3 минут, рН двенадцатиперстной кишки - 6,7 + 0,2, несмотря на высокие значения рН желудка - 2,34 + О,Г. Следовательно, слабая моторная деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от интенсивности кислотообразования способствовала более длительному нахождению кислого желудочного сока в полости пораженного органа.

Гипокинез и гилотонус желудка и.двенадцатиперстной килш ведет к более тяжелому течении заболевания, эволюция язвенного дефекта часто заканчивается формированием рубца и деформацией органа. Так,

- 17-у 81,3/5 больных со слабой моторикой и тонусом желудка и двенадцатиперстной кепки регистрировалась грубая рубцовая деформация пило-робульбарной зоны, у 68,8/2 пациентов - грубая деформация луковицы, при этом у 25% обследованных наблюдались признаки'дилатации луковицы. У 50$ больных слабая моторика сочеталась с удлинением желудка и у 81,пациентов регистрировался дуоденогастралышй рефлюкс. Однако, данный рефлюкс в этой ситуации, вероятно, уже не выполнял компенсаторно-защитной роли, а свидетельствовал о выраженных и, возможно, необратимых процессах в клапанной системе, что подтверждалось /эндоскопически/ наличием признаков атонии привратника у 18,7^ больных и данными .литературы / Я.Д.Витебский, 1385; Я.С.Циммерман, 1988 /;■ Кроме того, дуоденогастральныц рефлюкс у больных с гипомоторикой желудка сочетался у 31,3% пациентов с атрофиче-скими и у 56,3^ обследованных - эрозивными изменениями антралыюго отдела желудка. Данные Р.Зсрронел, 1990 показывают неблагоприятное 'течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки-на фоне ^трофических и эрозивных изменений антрального отдела желудка. Дополнительно ко всему, гипокинез и гипотонус двенадцатиперстной кишки у .62,5^ больных сопровождался резко выраженным отеком и инфильтрацией стенки луковицы, что способствовало сужению дуоденального канала и усиливало состояние дуоденостаза. ■

Приведенные данные свидетельствуют о наличии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной- кишки выраженных нарушений моторной деятельности и секреторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Причинами описанных нарушений моторики, по-видимоцу, являются, с одной стороны - нарушения кислотообразования, с другой -нарушения терминального кровотока, в центре которых находится дисбаланс вегетативной регуляции с преобладашем вагального воздействия. Вопросы взаимосвязей кровотока и основ!шх функций же-

лудка и двенадцатиперстной кишки не остаются не до конца раскрытыми.

Рассматривая состояние терминального кровотока у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, нами обнаружено присутствие целого комплексу нарушений циркуляторного гомеостаза. Умеренно выраженные нарушения микроциркуляции выявлены у 9,12 больных, выраженные нарушения регистрировались у 20,52 пациентов, резко вы- • раженные нарушения - у 69,32 обследованных и у 1,12 больных оточена нормальная картина микроциркуляции. В целом по группе общий конъюнктивашшй индекс шкрогемоциркуляции составил 29,29 ± 0,8 балла, что достоверно выше ( р<0,0001 )', чем у здоровых лиц.

Чаще всего регистрировали дилатацию венул / 62,52 /, извитой их характер - у 32,92 больных, неравномерность калибра вл.ул, .аневризмы - у 61,42 пациентов. Расширение артеркол зарегистрировано у 3,42 больных, спазм артериол имел место у 90,92 обследованных, их извитость - у 29,52 больных. Расширение капилляров наблюдалось у 81,82 пациентов и в большинстве случаев носила умеренный характер. Снижение скорости кровотока, внутрисосудистая агрегация эритроцитов выявлена у 87,52 больных, причем нарушение кровотока чаще регистрировали одновременно во всех микрососудах - у 332 пациентов.

Нарушения микрогемоциркуляции оказались более выраженными у лиц с длительным язвенным анамнезом, тяжелым течением заболевания, у больных с явлениями резко выраженного п выраженного гастродуодени-та, рубцовой деформацией пилоробульбарной зоны.

Отмечена прямая зависимость нарушений моторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки и их секреторных функций от степени выраженности нарушений терминального кровотока.

Гипокинез и гипотонус желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне высокой степени закисления двенадцатиперстной кишки сопровоя-

дался у 86,7$ больных резко выраженными изменениями микроциркуляции, у остальных пациентов - выраженные нарушения, при усиленной моторике резко выраженные изменения составили 72,4$, у 19$? больных регистрировали выраженные нарушения микроциркуляции,' у 6,9$ пациентов - умеренно выраженные и у одного больного отмечалась картина нормальной микроциркуляции. Нормальная моторика желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне слабой степени 'закисления двенадцатиперстной кишки сопровождалась у 40$ больных резко выраженными изменениями микроциркуляции, выраженные регистрировали у 33,3$ пациентов и умеренно выраженные нарушения терминального кровотока - у 26,7$ обследованных.

В целом по груше больных с гипомоторикой желудка и двенадцатиперстной кишки общий коньюнктивальный индекс составил 31,9 1 Г, 2 балла, что оказалось достоверно выше (р<0,05 ), чем у больных с гипермоторикой - 29,2± 0,4 бачла и нормомоторикой ( р <0,001 ) -^4,3 + 1,0 балла, но и у больных этих групп показатели микроцирку1^ ляции были достоверно 'выше, чем у здоровых лиц / в контроле -13,08 £ 0,37 балла. При этом, КИМ общий у больных с гшермоторикой был достоверно выше ( р<0,01 ), чем при неизмененной моторике.

Микроциркуляторные расстройства имели четкую тенденцию нарастания по мере ухудшения состояния моторики от нормокинеза, нормо-тонуса до гипокинеза, гипотонуса желудка и двенадцатиперстной кишки. Для гипокинеза и гипотонуса данных органов было характерно расширение сосудов значительной степени на всех уровней, изменение формы сосудов, которые приводили к замедлению скорости кровотока во всех микрососудах / 66,7$ случаев против 32,7$ - у больных с усиленной моторикой / и к внутрисосудистой агрегации эритроцитов - у 66,7$ больных / 46,5$ - при гипершторике /.Слабая моторика желудка и двенадцатиперстной килки характеризовалась яв-

лениями сладж-синдрома / у 13,3/1 больных /, периваскулярными изменениями / у 26,1% пациентов /. Нормальная моторика в большинстве случаев / 46,7^ / характеризовалась скорым гомогенным кровотоком, но у 13,3$ больных и у 40% пациентов отмечалось изолированное замедление кровотока в мелких и крупных венулах.

В связи с вьшеизлокенным, вопросы одновременной коррекции нарушений секреторной, шторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки и микроциркуляторных расстройств у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки позволит в какой-то степени разрешить проблемы рецидивов дачного заболевания.

В зависимости от лечения больные были разделены на 5 групп: I-ая группа - 43 больных, получавшие только лекарственную терапию ( вентер и гастроцепин по стандартной схеме ), 2-ая группа - 10 пациентов, принимавшие курс мономагнитотерапии, 3-ья - 30 больных, получавшие комплекс лечения в составе препаратов - Ееитер, гастроцепин по стандартной схеме и курс магнитотерапии, 4-ая - 15 пациентов, принимавшие новый лекарственный препарат "кутикула " в суточной дозе 50 мг ( утром и на ночь натощак ) и 5-ая - 10 больных, получавшие комплекс лечения в составе препарата "кутикула" и магнитотерапии;

В качестве магнитотерапии применялся магнит кольцевой двухполюсный "МКЖ-1" отечественного производства, утвержденный управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники Ш СССР от 14.07.1983 г. Максимальное значение составляющей магнитной индукции, параллельно рабочей поверхности магнита не менее 16 мТл. Масса магнита не более 0,22 кг. Сеанс проводили один раз в сутки в утренние часы в течении 15 минут, курс лечения соо-тавил от 15 до 20 дней;

Препарат "кутикула" впервые использован в качестве лечения яз-

венной болезни двенадцатиперстной кишки; Ранее препарат применялся врачами республики Бурятия при острых и хронических гастритах. Препарат проверен в Иркутской лаборатории и рекомендован для лечения воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Литературных сведений о препарате "кутикула"нет."

При сравнительной клинико-функциональной оценке методов лечения выявлено, что комплексное лечение ( вентер, гастроцепин и ыагни-тотерапия ), ионотерапия препаратом " кутикула " и комплексное лечение - "кутикула" и магнитотерапия сокращали сроки рубцевания язв соответственно до 20,6 + 0,8 дня, 19,8 1 1,3 дня и 18,7 + 1,5 дня, тогда как на фоне только лекарственной терапии и мономагнитотера-шш они приближались соответственно к 23,2 + 0,8 и 25,0 ± 0,8 дням. При этом полное рубцевание язв было наиболее высоким в груше больных, принимавшие курс магнитотерапии и препарат "кутикула" - 100$, в сроки лечения до. 3-х недель и в группах пациентов, в лечении которых вхбдили препараты вентер, гастроцепин, магнитотерапия и на фоне монотерапии препаратом "кутикула" -.96,7$ и 93,3$ - в сроки лечения до 3-х недель'.' Полное рубцевание язв мономагнитотерапией было достигнуто у 80$ болъннх в сроки лечения до 4-х недель и на фоне только, лекарственной .терапии - у 90,7$ пациентов в сроки лечения до 4-х недель. Сроки купирования болевого синдрома были наиболее короткими на фоне комплексного лечения ( вентер, гастроцепин и магнитотерапия ) - 3,0 ±о,2 дня и у больных, получавшие препарат "кутикула" совместно с магнитотералией - 3,3 + 0,3 дня и наиболее высокими были на фоне применения только лекарственной терапии - 5,6 ± 0,4 дня. Комплексные методы лечения приводили к значительному снижению показателей закисления двенадцатиперстной кишки/до 63$ /, нормализации моторики келудка и тфонадцатипсрстно:! ккхки не только в случаях гипершторикк, но и у больных / 50$ / с и

- гг-

помоторикой данных органов. Также отмечалась значительная положительная динамика шкрогемоциркуляции на фоне комплексных методов лечения, в состав которых входила магшгготерапия / до 17% /; Впервые использование нового лекарственного препарата "кутикула" показало его антисекреторный эффект и высокую регенераторную способность при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки".

вывода

1. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наблюдаются нарушения шторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. В периоды обострения регистрируется удлинение полного цикла периодической моторной деятельности за счет удлинения фазы нерегулярных сокращений.

2. Нарушения моторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки тесно связаны с тязестью заболевания; при тяжелом течении преобладают гипокинетические и гипотонические нарушения; при более легком течении наблюдаются нормокинетический- нормотонический или гиперкинетический- гипертонический типы моторики.

3. С увеличением длительности заболевания происходит прогрессирующее снижение доли пропулъсивных сокращений двенадцатиперстной кишки, нарастает гипокинез и гшотонус органа и формируется дуоденостаз.

4. Высокое закисление двенадцатиперстной кишки наблюдается не столько при непрерывном кислотообразовании высокой интенсивности, сколько обусловлено нарушением шторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки, в частности, высокое закисление наблюдается при слабой интенсивности кислотообразования, но при наличии гипокинеза и гипотонуса двенадцатиперстной кишки ( дуодено-стаза ).

- 23 -

5. При гипокинетическом и гипотониском типе моторики желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются выраженные антеградные и ретроградные забросы, свидетельствующие о грубых нарушениях сфянк-те'рного аппарата.1 Наличие рефлюксов приводит к появлению эрозивных и атрофических изменений в желудке. Выраженность дуоденогастраль-ного рефлюкса находится в прямой зависимости от степени гипомотор-ных нарушений деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки'.'

6.' Нарушения микрогемоциркуляции изменяются параллельно изменениям моторики: имеют нарастаиций характер от незначительно выраженных при нормальной моторной деятельности до резко выраженных при гипокинетическом и гипотоническом типах моторики, желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Применение магнитотерапии в комплексе с традиционными медикаментозным лечением ускоряет сроки и увеличивает процент репарации язвенного дефекта, сопровождаясь коррекцией нарушенной моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, а также.улучшением мик- ■ рогемоциркуляции;

'8. Применение комплекса: препарат "кутикула" и магнитотерапия создает. условия для быстрого IOOf, рубцевания язвенного дефекта, нормализации моторики, и микрогемоциркуляции, причем по тешам, превышавшим показатели, полученные при применении антисекрето]>-ных, антацидных препаратов и магнитотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки необходимо учитывать состояние периодической моторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки и era взаимосвязи с кислото— образущей функцией и состоянием закисленкя, для чего' необходимо использовать комплексное исследование методом синхронной поэтажной рН-ыетрии и баплонной ккыотонографпи данных органов.