Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение острых изъязвлений желудка при травме

од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЮСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ

МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им- Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

ГИРНЯК МИРОСЛАВ ЯРОСЛАВОВИЧ

УДК 616. 33-002. 44-001 1/3

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ИЗЬЯЗВЛЕНИЙ ЖЕЛУДКА ПРИ ТРАВМЕ

(14. 00. 27-хирургня)

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1995

Работа выполнена в Тернопольском государственном медицн ском институте им. И, Я. Горбачевского и Московском Орде1 Трудового Красного Знамени медицинском стомагологическс институте им. Н. А. Семашко.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

КОВ'АЛЬЧУК Л. А-

доктор медицинских наук, профессор ЯРЕМА И. В-

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии, заслуженный деятель науки, > доктор медицинских наук, профессор БУЯНОВ В. М. доктор медицинских наук, профессор ИВАНОВ П- А.

Ведущее учреждение—Московская ордена Ленина и орде] Трудового Красного Знамени медицинская академия им. И. I Сеченрва.

Защита диссертации состоится б1995

в 14 часов на заседании СпециализировантогсГУченого Сов та Д. 084. 08. 03 при Московском ордена Трудового Красно Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. . Семашко.

Адрес института: 103473, Москва, ул. Делегатская, дом 20/1 -

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке циститу по адресу: Москва, ул. Вучетича, дом 10 А.

Автореферат разослан « & 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор И. В. ЯРЕМ

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Изучение проблемы улучшения результатов лечения пострадавших от травм, является одной из актуальных задач медицины. Интерес к проблеме лечения больных с тяжелой травмой постоянно растет. В последние годы у пострадавших от травмы увеличилась частота опасных для жиэни осложнений острыми эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (Э. В. Луцевич и соавг. ,1990).

Литературные даные о частоте острых изъязвлений желудочно-кишечного тракта у пострадавших от травм разноречивы. ' В. П. Хохоля и соавт. (1987) считают, что клинические проявления острых изъязвлений желудка наблюдаются у 1% пострадавших, на аутопсиях острые эрозии и язвы обнаруживаются в 24% случаен, а при выборочной эзофагогастроскопии у 50-1СШ обследованых.

Острые ябеы наиболее часто локализируются в желудке, реже в пищеводе, двенадцатиперстной и тонкой кишке и лишь в единичных случаях - в толстой (В. С. Вихриев, 1985).

Наиболее опасными являются осложнения острых эрозий и язв кровотечением, которое наблюдается по даным различных исследователей от 13,8% (В. А.Хороберган и соавт. ,1987) до 86,3% (Н.Stone,1972) случаев. Частота перфораций острых язв составляет от 8 до 34% по отношению к кровотечениям (В. X Василенко и соавт. ,1970; А. И. Горбашко и соавт. ,1977). В 50% случаев отмечается сочетание перфорации острой язвы с кровотечением (А. В.Калинин,1983).

Лечение пострадавших с обширными травмами и ожогами не-

редко заканчивается летальным исходом, причиной которого являются осложнения острых стрессовых поражений желудка (Е. И. Парис и соавг. ,1984).

Вопросы профилактики и лечения осложнений, связаных с острыми изъязвлениями лелудка, представляют трудную, до конца не решенную задачу. До настоящего времени не разработана эффективная обоснованная схема профилактики и лечения этой патологии.

Таким образом, исходя из вше изложенного, можно констан-тировать: вопросы диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения острых изъязвлений желудка при травме остаются нерешенной, а потому и актуальной задачей.

Цель райохы улучшить результаты лечения травмированных больных путем разработки методов прогнозирования, профилактики и лечения острых изъязвлений желудка на основании изучения влияния эмоционально-болевого стресса на морфофункцио-нальное состояние желудка, желудочный кровоток, моторную активность и кислотообразование.

Задачи исследавалшя:

1. Исследовать морфологические и гистологические изменения в слизистой различных отделов желудка у больных с ожоговой травмой и переломами трубчатых костей.

2. Изучить состояние регионарного желудочного кровотока и кислатообразования у больных с эмоционально-болевым стрессом при травме.

3. На основании анализа результатов морфологических и

функциональных исследований желудка изучить зависимость патологических изменений в слизистой желудка от тяжести перенесенной травмы.

4. Разработать методику прогнозирования острого изъязвления в желудке у травмированых больных.

5. Разработать методы профилактики и лечения острого яэвообрэаования желудка.

Научная новизна работы Впервые изучено влияние эмоционально- болевого стресса у травмированых больных на регионарный желудочный кровоток в различные сроки после травмы, определена роль ишемии слизистой желудка в морфогенезе его стрессовых поражений. Показана зависимость нарушений желудочного кроногока от возраста пострадавших, тяжести травмы и стрессовой предрасположенности организма. Дополнены представления о патогенезе язвообраэования: влиянии желудочной ишемии на морфогенез острых изъязвлений желудка, в связи . с нарушениями моторной и кислотообрааовательной функцией. Патогенетически обоснованы методы прогнозирования, профилактики и лечения острых изъязвлений желудка при травме.

Пршегическое акачение работы. Разработаны критерии прогнозирования острых изъязвлений желудка и их осложнений. На основании анализа результатов проведенных исследований предложены методы профилактики острых .изъязвлений желудка. Разработаны критерии индивидуального подхода к выбору методов лечения стрессовых язв желудка у травмированных Сольных,

схемы медикаментозного лечения, принятия решения при лечении осложнений.

Предложена схема алгоритма острых желудочных язв и их

Основные положения, которые вццвигашся па защиту диссертации:

1. Между степенью тяжести травмы и желудочным кровотоком существует прямая коррелляционная связь.

2. Уровень желудочного кровотока у травмированных зависит как от возраста пострадавших, так и от тяжести травмы.

3. Нарушения желудочного кровотока при эмоционально-болевом стрессе у травмнрованых играют важную роль в патогенезе острого яавообразования.

4. Прогнозирование острых язв желудка у травмированных больных, с учетом регионарного желудочного кровотока, позволяет провести профилактические мероприятия, направленные на предупреждение осложнений.

5. Разработанный алгоритм принятия решения и предложенные схемы лечения острых язв желудка и их осложнений патогенетически обоснованы.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на:

1. Первой международной компьютерной конференции "Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения заболеваний человека. " Май 1994 г. г. Тернополь.

2. Заседании областного научного общества хирургов и

травматологов. Сентябрь 1994 года, г. Тернополь.

3. Совместном заседании кафедр .госпитальной хирургии, хирургии ФУВ Тернопольского государственного медицинского института и госпитальной хирургии Московского государственного стоматологического института. 6 января 1995 г.

По материалам диссертации опубликованы 2 научные работы.

Реализация результатов работы.

Разработаны критерии прогнозирования возникновения острых эрозий и язв желудка у травмированных больных. Выделенные факторы риска острого язвообразования позволяют определить степени риска, что дает возможность проводить целенаправленную профилактику у травмированных больных с высокой вероятностью острого ульцерогенеза.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Тернопольской областной клинической больницы, ожогового отделения Тернопольской городской больницы N 1 и травматологических отделений центральных районных больниц Тернопольской области. Отдельные положения диссертации используются в учебной процессе на кафэдре ортопедии и травматологии Тернопольского медицинского института.

Материалы диссертации изложены на 103 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 23 таблицами. Список литературы содержит 103 отечественных и 42 зарубежных источника.

Содержание работы.

В работе использованы результаты клинических исследований у 105 пострадавших с переломами трубчатых костей, закрытой травмой грудной клетки и термическими ожогами различной степени тяжести. Контролем служили исследования, проведенные у 10 практически здоровых людей (добровольцев). Эксперименты осуществлены на 65 белых крысах-самцах.

Проведенные исследования подтверждают результаты, полученные Э. В. Луцевичем и соавт. (1990), свидетельствующие о преимущественной локализации острых язв в проксимальных отделах желудка. При этом отмечено, что наиболее частой локализацией острых язв желудка была слизистая оболочка малой кривизны желудка.

Клинические проявления острых яэв желудка не отличатся наличием выраженных постоянных симптомов. Наблюдаются явления гастростаза (чувство тялести в эпигастрии, отрыжка, иногда рвота), болевой синдром выражен слабо, характерна потеря аппетита, редко диспептические проявления. В этом отношении результаты наших исследований подтверждают данные, полученные G. Gentsch (1981).

Частота и множественность острых поражений желудка зависела от тяжести травмы, наличия шока, при ожогах - от тяжести поражения. Осложнение острых язв кровотечением было отмечено в 14,7% и перфорацией в Q,7Z случаев.

Для уточнения механизма острого яэвообразования при эмоционально-болевом стрессе был поставлен эксперимент на

крысах. При этом выделялись две группы молодых и старых крыс. Анализ результатов, проведенных исследований свидетельствует о том, что эмоционально-болевой стресс у старых крыс протекал значительно тяжелее, чем у молодых. Обрасрет на себя внимание то обстоятельство, что у части интактных крыс в возрасте 24 месяцев наблюдались эрозии и язвенные поражения желудка. У старых крыс, подвергавшихся стрессу, язвенные поражения возникали в 80£ случаев, тогда как у молодых в аналогичных условиях частота поражений не превышала 45%.

Исследования регионарного кровотока в слизистой оболочке желудка экспериментальных животных показали его неравномерное распределение в различных отделах органа. Наиболее высокие показатели кровотока у контрольных животных регистрировались в фундальном отделе органа и более низкие - в пи-лорическом. После стрессового воздействия наблюдались существенные изменения скорости кровотока, которые отличались снижением преимущественно в фундальном отделе желудка. Пара-лельные гистологические исследования показали чередование расширенных и суженных кровеносных капиляров стромы слизистой оболочки желудка.

Таким образом, полученные экспериментальные данные позволяет предположить, что уменьшение желудочного кровотока после эмоционально-болевого воздействия играет важную роль в возникновении острых эрозий и язв желудка.

Изучение патогенеза острых .язв у травмированных больных: необходимо для разработки патогенетического подхода к прогнозированию их возникновения, лечения и профилактики.

Гистологические исследования биоптатов, полученных во время эндоскопии, показали, что наряду с чередованием спаз-мированных и дидятированных кровеносны>: капиляров слизистой оболочки, имеют место кровоизлияния, очаги ее воспаления и некробиоза. Характерна десквамация поверхностного эпителия.

Изучение желудочного кровотока после травм и ожогов показали его значительные нарушения. Снижение скорости кровотока в слизистой оболочке желудка было отмечено у всех пострадавших с ожогами и травмами. При этом показатели скорости кровотока в слизистой оболочке тела желудка были в среднем на 26,4% ниже значений физиологической нормы (Р<0,001). Степень снижения скорости кровотока у отдельных пострадавших была значительно ниже и зависела от индекса тяжести поражения. Как правило, наиболее низкий уровень скорости кровотока был у больных с обширными и глубокими ожогами. В отдельных участках, с наличием эрозивных поражений слизистой оболочки желудка, кровоток уменьшался в 2-3 раза, достигая критических значений жизнеспособности - 9.0-1,2 мл/100г*мин. Аналогичные результаты при исследовании кровотока желудка были у больных с.переломами трубчатых костей и закрытыми травмами органов грудной клетки.

Секреторная функция желудка у пораженных с эмоционально-болевым стрессом изменялась, преимущественно, за счет снижения кислотопродукции. Однако кислотообраэование оставалось на высоком уровне, о чем свидетельствуют данные регистрации внутрижедудочного рН.

Существенные изменения претерпевала моторно-эвакуатор-ная функция желудка. Результаты проведенных исследований

' 1,1 11 ;

свидетельствуют о том, что эмоционально-Солевой стресс у травмированных сопровождается .выраженной гипокинезией, переходящей в гастростаа.

Анализ полученных результатов и данных литературы позволяет представить возможный механизм образования острых язв желудка у травмированных больных (Рис.1.,).'

Рис.1. Механизм острого язвенного поражения желудка при травме

Эмоционально-болевой стресс сопровождается централизацией кровообращения и выбросом значительного количества ка-

• техоламинов б кровь. Следствием этого является спазм периферических сосудов и капилляров, и, в том числе, в строме слизистой оболочки лелудка. Таким образом, возникает ишемия слизистой оболочки желудочной стенки. При наличии гипокинезии желудка и гастростаза, а такие сохраненном кислотообра-аовании, создаются условия для возникновения язвенного процесса в желудке. Однако полученные результаты не дают объяснения тому обстоятельству, что острые язвы, как правило, отличаются стабильными размерами (5-6 мм в диаметре) и округлой или овальной формой, с ровными и четкими краями.

• Возможно, объяснение атому можно найти в анатомическом строении капиллярных петель слизистой оболочки желудка, однако для этого необходимо проводить другие специальные исследования.

Представление о патогенезе острых язв у травмированных больных было положено в основу разработки принципов их лечения, прогнозирования и профилактики.

При лечении диагностированных острых язв, наряду с скорейшим устранением последствий травмы, борьбы с шоком, следует использовать мероприятия, направленные на купирование последствий основных механизмов, ведущих к новообразованию.

Для ликвидации ишемии желудка следует стремится к скорейшей ликвидации последствий централизации кровообращения -спазма периферических сосудов и капилляров. При этом следует использовать как ганглиоблокаторы, антагонисты норадренали-

- 13 - ;

на, так и другие препараты, вызывающие вазодилятацию (вади-лекс по 1 табл. 3 раза в день или парантерально).

Пептический фактор купируется применением Н2-блокаторов желудочной секреции (циметидин) и антацидов (цитотек по 1 табл. 4 роза в день, полусинтетический аналог простогландина Е1). Для улучшения моторно-эвакуаторной функции желудка использовали церукал, примперан. •

Важное значение имеет стабилизация кислотных мембран путем назначения пострадавшим препаратов, блокирующих процессы перекисного окисления липидов антиоксидантов (аскорбиновая гаслота, препараты селена, простогландин Е1).

Лечение острых язв желудка, осложненных кровотечением, по нашему убеждению, должно быть консервативным. При этом, наряду с обычной гемосгатической терапией, хороший эффект был получен от применения мегадоз аскорбиновой кислоты (70,0*200,0 мм раствора внутривенно). Однако положительный гемоетатический результат может быть получен лишь при первичном ее введении, повторное использование препарата с этой целью бывает неэффективным. Мы являемся сторонниками воздержания ог оперативного вмешательства при кровотечениях из острых язв. считая операцию в этих случаях необоснованной и в Г"'Лмшнсгве случаев заканчивающейся отрицательным результатом. При безуспешности консервативной терапии, для остановки кровотечений из острых язв, лучше применять эндо-с ко ги 1 че с ку ю ? л е кт ро коа гуля цию.

Осложнения острых язв перфорациями требуют немедленного оперативного рмеипт^-.пь^тва, которое проводится по общепринятым принципам.

Лечение осложнений острых эрозий и язв желудка является сложной задачей, которая в ряде случаев заканчивается неудачей. Поэтому у травмированных больных усилия должны быть направлены на профилактику острого язвообразования. Результаты наших исследований показывают, что такую профилактику следует проводить у травмированных с прогностически наиболее высоким риском возникновения стрессовых язв желудка.

Выделенные факторы риска острого язвообразования позволяют провести необходимые расчеты и определить степени риска.

Таблица 1.

Карта риска острого язвообразования в желудке у травмированных больных,

N1 Факторы риска ! Ценность

n/n f f признака

1. ! Возраст более 60 лет ! 1.0

2. 10жоги с индексом поражения 30-60 ! 2,0

3. ! Ожоги с-индексом поражения более 60 ! 2,3

4. IЗакрытые травмы органов грудной клетки, !

I осложненные средним гемотораксом ! 0,8

5. fЗакрытые травмы органов грудной клетки, I

I осложненные большим гемотораксом ! 1,3

6. fПереломы трубчатых костей, сопровождающееся f

! шоком II степени 1 1,3

7. 1 Переломы трубчатых костей, сопровождающиеся I

1 шоком III степени I 1,9

8. ! Политравма ! 2,9

9. f Кровопотеря SI степени ! 0,8

10. IКровопотеря III степени I 1,6

11. 1Количество эритроцитов менее 2,5*10 J 1,4

12. J Желудочный кровоток менее 65% от данных I

I величин физиологической нормы I 2,3

13. ! Время,прошедшее с момента травмы до оказания! ¡первой медицинской помощи, более 6 часов I 1,2

Экспериментальная проверка созданной карты риска проводилась на основании анализа 110 историй болезни пораленных с ожогами и травмами. Определялась зависимость между суммой

- 15 - j

баллов у пораженных и вероятностью острого язвообразова-

i 1

ния. Компьютерное построение графического изображения полученных результатов представлено ■ на1 рис. 2. 1 ¡'^

Исспольэование графической зависимости для вычисления вероятности возникновения острых язв желудка в клинической практике не всегда удобно. Поэтому выделены пять степеней риска: '.

I степень - сумма баллов 0-5, вероятность возникновения острых язв желудка не превышает, 10^; i

II степень - сумма баллов 6 - 10,. вероятность острого язвообразования до 20%; >

III степень - сумма баллов 11*'- 15, вероятность ульце-рогенеза - до 40£; 1

IY степень - сумма баллов 16 - 20, вероятность ульцеро-генега до 70%; •

Y степень - сумма баллов более 20, вероятность острого язвообразования до 90£ (табл. 6. 2.2)

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости профилактики острых язв желудка у пострадавших с III-V степенью риска.

Эффективным средством профилактики острых язв желудка является гипербарическая оксигенация, выполненная на фоне превентивного насыщения организма цитохромом - С, препарата, играющего важную роль в терминальном эвене дыхательной цепи митохондрии, способствующего усвоению кислорода тканями. Гпперборичеекая оксигенация ликвидируя тканевую гипоксию, улучшает желудочный кровоток, способствует восета-

%

DP YT РП t

inn; -

________i

h VII 4/ I

ОП Г __" " mm /

./u c~-ПХТВГТШ—I

I- ~ ~ ВЯ BB I

nn 1- f О ffil Ш I

ou i--r-i-вя-яв-вя—i

r вв вв и вв i

. — с с? _n q а о i

H — — Б1 БЕЗ ВВ Ш1 ВЯ I

t~ Т)Ч вя ввя сэ isa во вв i

СП С_ ми тж им уд рэдя |

w I- ваш вв ва ВЯ ВЯ ВЯ ВЯ i

t- /in вв вв вв вв шя ва вя i

en н to в ва ва вв в во вв i

i- ób вв ва вя вя ва вя шш вв i

Н 71 ■■ ВВ ВВ ВВ ВЯ ВВ KB ВВ ВЯ I

^^ /'z' ВВ щт IBB ВВ SBÍ ВЯ ЕВ 639 1ЕЯ ВЯ I

Ь ВШ-ВВ-ВШ ШШ ШЗ ШЯ ВЯ ВЯ ESS ВЕЯ 1

оо h 1 ш дщ ВШ ВШ BI ВВП ВВ ВЗЯ BSI BI ЯЗЯ BBI i

i— ú ^^ вв вш шв вш шш вя вя вя вв вя ва i

l~ u ВВ В ВВ ВЯ BI ВВ ВВ ВВ ВВ ЕЯ вв вя вя

С — ВВ ВВ ВВ ВН ВВ Ш BBI ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ЕВ ВЯ п

6 12 18 24 30

иаиэ

Рис. 2. Графическая ЗАВИСИМОСТЬ В-рОЯГНОСТИ возникновения острых ЯЗВ Ж'ЛУДКп от сумыы бяллов риск я у ПОр^Ж-РНЫХ

новлению моторной активности желудка и ликвидации гастроста-за. Количество сеансов ГБО завйсит от степени риска возникновения острых язв желудка.

Таким образом, на основанни изучения патогенетических механизмов острого язвообразования желудка у травмированных, предложены патогенетически обоснованные методы прогнозирования их возникновения, лечения и профилактики.

ВЫВОДЫ

1. На основании изучения елияния эмоционально-болевого стресса у травмированных больных !на морфофункциональ-ное состояние желудка, желудочный кровоток, моторную и секреторную функцию, разработаны методы прогнозирования, профилактики и лечения острого язвообразования. Предложенные методы позволили снизить вероятность их возникновения с 39,5% до 21,7%, уменши-ли тяжесть и множественность их поражения, улучшили результаты лечения. |

2. Частота и множественность острых язвенных поражений желудка зависит от тяжести перенесенной травмы. Преимущественная локализация острых эрозий и язв -малая кривизна проксимальных отделов желудка.

3. В патогенезе острого язвообразования важное значение имеет нарушения локального кровотока и гаст-ростаз при сохраненном кислотообраэовании.

4. Предложенная схема прогнозировании острого язво-

7 - 18 -

образования у травмированных позволила выделить пять степеней риска с вероятностью поражения слизистой оболочки желудка: при I степени - до 10%, II -до 20%, III - до 40%, IY - до 70% и Y - до 90%.

5. Лечение острых язв желудка должно быть патогенетически обусловленным и включать в себя препараты направленные на улучшение желудочного кровотока, снижение кислотообраэования и ликвидацию гастростага.

6. Гипербарическая оксигенация способствует восстановлению желудочного кровотока и моторной активности желудка, являясь эффективным средством профилактики острых язв у травмированных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ранние- противошоковые мероприятия у травмированных с восполнением ОЦК, и ликвидацией последствий централизации кровообращения предупреждают возникновение острых язв желудка.

2. Для прогноэированния возможного возникновения острых язв желудка у травмированных необходимо пользоваться разработанной схемой с учетом факторов риска и определением степени вероятности.

3. У пострадавших с III-Y степенью риска острого яввообразования желудка для профилактики их возникновения необходимо проводить 30 - 50 минутные сеансы гипербарической оксигенации, после превентивного на-

I, ¡i!.

i " '

желудка ° консер-

сьщения организма цитохромом -С из расчета 1, мг на

. • \ . ■ 1 . ■ 1 кг веса на изотоническом раствЬре! или растворе

глюкозы внутривенно. !/"; ^ 'Л'.1 4. Лечение неосложненных острых язв

вативное, с применением средств, способствующих восстановлению желудочного кровотока, ликвидации гаст-ростаза и снижению желудочной секреции. Метод выбора лечения кровоточащих острых язв - консервативный с применением эндоскопической алекгрокоагуляции. Перфорация острых язв желудка требует срочного оперативного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Состояние кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях болевого стресса при ожоговой болезни // Вестник научных исследований. -1995. -N 1

1 соавторы: Л. А. Ковальчук, 0. И. Гусак, К А. Ковальчук. /

2. Влияние ваготомии на кровоток слизистой оболочки желудка и перекисное окисление липидов в условиях экспериментального стресса // Вестник научных исследований. -1995. -N

2 /соавторы: Ковальчук Е Д.. ; Гусак О. М. /