Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Местные механизмы и профилактика острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных в раннем послеоперационном периоде

ВОЕШЮ-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На права\ рукописи

ОВСЯННИКОВ Виталий Викторович

МЕСТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ЭР03ИВН0-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУД1СА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

/

/

Работа выполнена на кафедре общей терапии N 2 Военно-медицинской академии

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Новицкий

доктор медицинских наук О.Н.Скрябин

доктор медицинских наук, профессор Ф. А.Колесник доктор медицинских наук профессор В.М.Луфт

3-й Центральный военный клинический госпиталь им.А. А. Вишневского

Защита состоится " м^огукз 1Э96 г_ в Ц час_ на заседании специализированного Совета Д 106.03.С2 в Военно-медицинской академии (194175, С.-Петербург, ул.Лебедева, 6).

С диссертацией мохно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медкцинской академии.

Автореферат разослан " г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

В. А. Новицкий

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. У значительного числа больных в раннем периоде после обширных операций на органах брюшной полости развиваются острые изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки (Шептулин A.A., 1988; Хохоля В.П. и соавт., 1989; Шевчук И.М., 1990; Курыгин А. А. и соавт., 1992; Peura D. А., 1987; Klamut M.J. et al., 1992).

До сих пор в литературе существуют разногласия по поводу частоты развития этих осложнений, которые протекают бессимптомно, проявляясь, как правило, кровотечением, значительно реже - перфорацией. По данным различных авторов выявляемость острых эрозий и язв составляет 20 - 80% (Калинин A.B., 1987; Скрябин'0.Н., 1994; Schumpelick V. et al., 1977; ArangoH.A. et al., 1986; Prévost S.S., 1993).

Несмотря на определенный прогресс в изучении проблемы острого язвообразования в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки до сих пор отсутствует четкая концепция патогенеза. При этом местные механизмы развития острого эрозив-но-язвеного процесса практически не изучались (Косько Е.В.. 1984; Бондаренко Ю.И., 1989; Holtermaller К.-Н., 1983; Kivila-akso Е., 1985).

Слабо изучено функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при остром эрозив-но-язвенном процессе у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде.

В связи с отсутствием единства взглядов на патогенез это-

го заболевания, не существует надежных способов его профилактики и лечения (Пономарев A.A., 1982; Прийма О.Б., 1992; Koelz H.R., 1985; Tryba М., 1986; Sing R.F., 1992; Sekiguchi H., 1993).

Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы.

Цель исследования. Изучить местные механизмы возникновения и развития острых эрозий и язв в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных в раннем периоде после операций на органах брюшной полости. Патогенетически обосновать метод профилактики этих осложнений для внедрения в клиническую практику.

Задачи исследования.

1. Изучить морфологическое состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде.

2. Определить наиболее вероятные клеточные элементы, инициирующие острый эрозивно-язвенный процесс в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

3. Предложить вариант профилактического лечения больных с высокой степенью риска возникновения острых гастродуоденальных эрозий, язв и их осложнений.

Научная новизна, 'в ходе исследования получены данные о морфологическом состоянии различных участков слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, подвергшихся обширным операциям на органах брюшной полости, а также после ожоговой и механической травмы. Установлено, что морфологическим критерием острого эрозивно-язвенного процесса в слизистой

оболочке гастродуоденальной зоны является развитие воспаления, которое яосит неспецифический характер. Показано, что дефицит тучных клеток и избыточная активность нейтрофильных гранулоци-тов являются наиболее вероятными факторами риска возникновения и развития деструктивных изменений в слизистой оболочке. Предложены и применены на практике в условиях хирургического стационара лекарственные средства профилактики образования острых язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки. Доказана их эффективность.

Практическая значимость работы. Полученные в результате исследования данные позволяют расширить представления о клеточном звене морфогенеза острых гастродуоденальных эрозий и язв, а также выработать конкретные рекомендации по терапевтической тактике у больных с высокой степенью риска язвообразования.

Применение антагонистов ^-гистаминовых рецепторов в сочетании' с ингибиторами функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в дополнение к традиционным средствам является эффективным методом профилактики образования стресс-язв у больных после абдоминальных операций.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Острые .эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются после обширных абдоминальных операций, а также после ожоговой или механической травмы в среднем у 70 % больных. Высокая выявляемость острых эрозий и язв в первые трое суток после оперативного вмешательства или травмы .связана с систематическим повторным применением фибро-гастродуоденоскопии. У 25% больных острый эрозивно-язвенный

процесс осложняется кровотечением.

2. Морфологическим критерием острого эрозивно-язвенного процесса является воспаление в слизистой оболочке гастродуоде-нальной зоны, выраженность которого соответствует эндоскопической картине и зависит от тяжести основной патологии. Развитие воспаления отражает универсальный патологический механизм реализации стрессорного воздействия вне зависимости от первичного этиологического фактора.

3. Маркерами воспаления в гастродуоденальной зоне являются тучные клетки и нейтрофильные гранулоциты, которые продуцируют биологически активные вещества (гистамин, серотонин, ли-зосомальные катионные белки), инициирующие деструкцию слизистой оболочки. При этом дефицит тучных клеток имеет ведущее значение при развитии эрозивных поражений, а избыточная активность нейтрофилов - при стрессорных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно осложненных кровотечением.

4. Сочетанное применение антагониста ^-гистаминовых рецепторов фенкарола и ингибитора функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов салазодиметоксина у хирургических больных в предоперационном и раннем послеоперационном периоде позволяет добиться существенного снижения частоты острого яз-вообразования и развития кровотечений из острых язв.

Апробация и реализация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Материалы исследования обсуждались на итоговой конференции ВНОС Военно-медицинской академий (Ленинград, 1987; 1988), на пленуме Правления ВНОГ (Смоленск, 1988). на обществе патологоанатомов Ленинграда и Ленинградской области (1990), на Всесоюзной юбилейной научной

конференции, посвященной 180-летию со дня рождения Н.И.Пирого-ва "Огнестрельная рана и раневая инфекция" (Ленинград, 1991), на XXXVI конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий Санкт-Петербургских вузов и научно-исследовательских институтов (1993), на научной конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии и диетологии в практике врача" (Санкт-Петербург, 1993), на научной конференции "Актуальные проблемы диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995).

Основные положения диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр общей терапии N 2 и хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии, а также в практической деятельности клиники хирургии усовершенствования врачей ВМедА, Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе, 442 Окружного военного клинического госпиталя им.3.П.Соловьева, территориального . медицинского объединения N 20 г.Санкт-Петербурга.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель представлен 292 источниками литературы, из которых 151 отечественный и 141 иностранный автор. Работа иллюстрирована таблицами и # рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. Основу работы составили клинические наблюдения за 128 больными. Средний возраст обследованных пациентов был 52,3 года (от 18 до 84).

Распределение по полу среди мужчин и женщин было примерно равным (67 и 61 человек соответственно). Лица юношеского возраста составили 8,6%, зрелого возраста - 52,6%, среднего возраста -31,355, пожилого возраста - 28,1%. В зависимости от характера основной патологии среди больных были выделены три группы. Первую группу составили 43 пациента после оперативных вмешательств, выполненных в плановом и экстренном порядке по поводу различных хирургических заболеваний органов брюшной полости, имеющих высокий риск острого язвообразования. Из них 22 человека оперировано на кишечнике по поводу деструктивных форм острого аппендицита с явлениями перитонита, ущемленных грыж, различных видов тонко- или толстокишечной непроходимости на почве воспалительных или неопластических заболеваний органов брюшной полости. У 21 пациента оперативное вмешательство выполнено на поджелудочной железе, желчном пузыре или внепече-ночных желчных путях по поводу деструктивных форм острого холецистита (в том числе и при холедохолитиазе) или панкреатита. В плановом порядке оперировано 15 больных (34,9%), в экстренном - 28 больных (65,1%).

Во II группу включены: 21 пострадавший от ожогов с глубиной поражения 11А-1У степени и площадью ожога от 20 до 60% поверхности тела, а также б пострадавших от механической политравмы в состоянии травматического шока П-П степени.

Третью группу составили 15 человек, у которых острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки диагностировались в качестве самостоятельного заболевания, манифестировавшего кровотечением. Общая характеристика больных по группам представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура обследованных больных

Группы больных Количество больных %

I. Больные после операций на органах

брюшной полости.

из них: 86 67,2

а) без профилактического лечения 43 33,6

б) получавшие превентивную терапию. 43 33,6

из них: - гистодил - салазодиметоксин 12 14 9,4 12, 1

- салазодиметоксин + фенкарол 17 14,6

II. Пострадавшие после травм. 27 21, 1

из них:

- после ожоговой травмы 21 16,4

- после механической политравмы 6 4,7

III. Больные с желудочно-кишечным

кровотечением 15 11.7

Всего: 128 100.0

У 15 человек эндоскопическая картина и морфологическое состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны изучено за 5-10'суток до планового оперативного лечения.

Из исследования были исключены лица, имевшие в анамнезе

язвенную болезнь или оперированные на желудке или двенадцатиперстной кишке. Лишь у 5 человек в прошлом отмечались какие-либо жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта.

Всем обследованным больным была выполнена фиброгастродуо-деноскопия с одновременной биопсией из различных участков слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическое исследование выполнено перед операцией (15 человек), во время операции (7 человек) и в дальнейшем 2-3 раза: в 3-3 сутки (85 человек), на 4-9 сутки (28 человек) и через 10-24 дня после оперативного вмешательства (16 человек). Для стандартизации исследования биоптаты слизистой оболочки брались из передней и задней стенки тела, антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки, а также из края и дна острой эрозии или язвы.

Морфологическая картина оценивалась с помощью ряда гистологических и гистохимических методик. Применялась окраска гематоксилином-эозином, 0,1% раствором основного коричневого по М.Г.Шубину (1958), 0,1% раствором прочного зеленого по В.Е.Пи-гаревскому (1978) в модификации В.Ю.Голофеевского (1986), импрегнация серебром по Гримелиусу в модификации В.М.Успенского и В.Ю.Голофеевского (1981), ШИК-реакция. В гистологических срезах толщиной 5 мкм анализировалось состояние поверхностно-ямочного и железистого эпителия, стромы гастродуоденальной слизистой оболочки и стромальных клеточных элементов: тучных клеток, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, слизеобра-зувдих клеток, клеток АР1ГО-системы желудочно-кишечного тракта. Данный подход, по мнению большинства исследователей, позволяет комплексно оценить функциональное и морфологическое состояние

слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки на клеточном уровне.

Морфометрическая и статистическая обработка результатов. При анализе морфологической картины и подсчете клеточных элементов применялась окулярная стереометрическая сетка Г.Г.Ав-тандилова (1973) в модификации В.Ю.Голофеевского и С.Г.Щербака (1984). Подсчитывалось общее количество клеток на 1 мм2 площади среза, определялась "формула клеток", средний гистохимический коэффициент по Астальди-Верга (1956), а также оценка гистохимической реакции по 5-балльной шкале (от отсутствия реакции до значительной степени выраженности).

Математическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием пакета прикладных статистических программ Super Cale 4.

Методика медикаментозной профилактика образования острых язв и эрозий у больных в предоперационном и раннем послеоперационном периоде. С учетом данных, полученных при первичном невыборочном исследовании, нами применен блокатор Ht-гистамино-вых рецепторов фенкарол и ингибитор функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, производное 5-аминосалициловой кислоты, салазодиметоксин. Изучение влияния этих лекарственных средств осуществлено у 31 больного, при этом 17 человек получали комбинированно салазодиметоксин с фенкаролом, а 14 человек - только салазодиметоксин. Фенкарол и салазодиметоксин применялись в общетерапевтических дозировках (50 мг 2-3 раза в день и 1,0 г 2 раза в день соответственно). У 12 больных применялся блокатор Н2-гистаминовых рецепторов гистодил по 200 мг 4 раза в день внутримышечно. Вышеуказанные препараты назнача-

лись хирургическим больным за 3-4 дня до операции, либо с момента поступления экстренного больного в стационар и в дальнейшем до 4-5 дней после оперативного вмешательства. Макро- и микроскопические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки сравнивались с аналогичными показателями у больных, которым профилактическое лечение по оригинальной методике не проводилось. Все больные, которые получали превентивную терапию, имели высокий риск острого язвообразования по общепринятым критериям (Хохоля В.П., 1986; Калинин A.B.. 1990; Скрябин О.Н., 1994; Tryba М., 1985).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Частота развития острых эрозий и язв. Анализ состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки убедительно свидетельствует о развитии в ней острых эрозий и язв у подавляющего большинства больных (70,00 + 4,16) в первые трое суток после операции или травмы. Наиболее часто острые эрозии и язвы обнаруживались у больных после операций на толстой кишке (75,1%), поджелудочной железе (72,7%), а также после ожоговой травмы (80,9%).

Следует подчеркнуть, что процент обнаружения острых стресс-язв в целом соответствует тяжести и обширности оперативного вмешательства, ожоговой или механической травмы, характеру сопутствующей патологии и возрасту больных. Примерно 2/3 изъязвлений (71,4%) диагностированы у пациентов старше 50 лет, 76,0% - при деструктивных формах острого холецистита, панкреатита, аппендицита, при острой кишечной непроходимости, а также у каждого больного при ожоговом или травматическом шо-

ке П1-1У степени.

У 38 пациентов (77,6%) острые эрозии и язвы выявлены в 1-3 сутки после операции или травмы, у 8 (16.3%) - на 4-9 сутки и лишь у' 3 (6,1%) - через 10-24 дня после воздействия стресс-фактора.

Эндоскопическая картина желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследования, выполненные уже через несколько часов и ежедневно в течение первых трех суток после операции или травмы, выявили нарушения моторно-эвакуаторной функции, изменения окраски слизистой оболочки и формирование острых эрозий и язв. В большинстве наблюдений отмечалось угнетение функциональной активности желудка и двенадцатиперстной кишки. Это проявлялось в ослаблении и даже отсутствии двигательной активности желудка (72,4%), зиянии или снижении тонуса пилорического жома (66,8%), недостаточности кардии (67,2%), что приводило к- выявлению дуоденогастралъного рефлюкса (44,2%) и накапливанию в полости желудка до 2,0 л застойного содержимого. Примерно у половины больных (46,7%) отмечена яркая гиперемия слизистой оболочки, включающая в себя у 1/3 больных кровоизлияния под эпителий. Гораздо реже определялась бледность слизистой оболочки (23,2%), сочетание гиперемии и побледнения пс типу "соли с перцем" (25,9%), имбибиция слизью и желчью (4,1%).

Для раннего послеоперационного периода (1-3 сутки) была характерной множественность поражения слизистой оболочки желудка (более 5 очагов деструкции), которая была отмечена в 65,4% наблюдений. Наиболее часто острые гастродуоденальные язвы и эрозии обнаруживались в теле желудка (67,2%), у 25% больных - в антральном отделе желудка и лишь в 5 из 64 наблюдений

(7,8%) локализовались в луковице двенадцатиперстной кишки. Изолированные эрозивные поражения в первые трое суток после операции или травмы встречались чаще острых язв (40,8% и 26, 5% соответственно), у 28,6% больных отмечено сочетанное эрозив-но-язвенное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

У 13 больных острые язвы и эрозии осложнились кровотечением (7 человек из I группы и 6 человек из II группы). Более чем в половине наблюдений (7 пациентов) кровотечение развивалось из сочетанного поражения слизистой оболочки желудка множественными язвами и эрозиями, у 3 больных оно отмечено из острой язвы (язв), у 2 больных имел место геморрагический гастрит или гастродуоденит и только у 1 пациента - множественное эрозивное поражение желудка.

При неосложненном течении послеоперационного периода деструктивные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, как правило, бесследно исчезают к 15-20 суткам, а концу месяца после травмы или операции патологические изменения со стороны слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у всех исследуемых больных отсутствуют.

Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Анализ состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в первые трое суток после воздействия стресс-фактора на уровне поверхностно-ямочного и железистого эпителия существенных изменений не выявил. Гораздо большее■внимание привлекла к себе строма слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Гистологическое исследование подтвердило развитие в ней острого воспалительного

процесса более чем в половине наблюдений (54,3%). У 47,6% больных при этом имелись возрастные и адаптационно-компенсаторные изменения.

Маркерами воспалительной реакции были: выраженный отек и рыхлость стромы, массивная полиморфноклеточная инфильтрация, расширение сосудов микроциркуляторного русла, стаз эритроцитов и других форменных элементов крови, краевое стояние нейтрофи-лов, лейкопедез в просвет желудочных ямок, кровоизлияния в строму 'слизистой оболочки. Воспалительные явления были более выражены у пострадавших после ожоговой и механической травмы, а также у хирургических больных с более тяжелым характером основной патологии.

Заслуживает внимания факт отсутствия различий при сравнении воспалительных изменений в визуально ннтактном кусочке слизистой оболочки и биоптате, взятом из края язвы или эрозии. Таким образом, острое воспаление слизистой оболочки гастродуо-деналыюй зоны имеет повсеместный характер и проявления его не зависят от локализации стресс-язвы или эрозии.

В дальнейшем отмечена положительная динамика в виде уменьшения отека и рыхлости стромы слизистой оболочки, сосудистой реакции, снижалась активность клеточной инфильтрации. Эти изменения совпадали с динамикой эндоскопической картины при благоприятном течении послеоперационного периода.

Гистохимическая оценка функции тучных клеток свидетельствует об их высокой активности в первые трое суток после операции (травмы). Резкое уменьшение в 2-3 раза по сравнению с контролем их общего числа на 1 ммг площади среза наступает в результате выраженной дегрануляции и распада в исследуемых

участках визуально интактной слизистой оболочки во всех без исключения группах больных. Наибольшие изменения выявлены в теле и антральном отделе желудка у пострадавших от ожоговой и механической травмы (90,8+16,9 и 78,1+10,5) и у больных с кровоточащими язвами (84,8+15,2 и 78,4+13,1 соответственно). Максимально низкие значения общего количества тучных клеток определялись в крае острой эрозии или язвы (63,9+5,7; р < 0,001) независимо от места локализации дефекта слизистой оболочки. В отношении функциональной активности отмечено увеличение в 2-3 раза слабогранулированных и дегранулированных клеток и, соответственно, уменьшение процентного содержания зрелых и умеренно гранулированных форм. В динамике количество тучных клеток нарастало, приближаясь и превышая показатели в контрольной группе на 3-4 неделе после операции (травмы). Параллельно с этим выявлено увеличение процента зрелых клеточных форм и насыщение их гранул гликозаминогликанами и биологически активными веществами (гистамин, серотонин, ряд ферментов).

Анализ клеточного состава нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов также свидетельствует об их высокой функциональной активности в строме слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Отмечены высокие показатели их общего количества и объемного содержания в 1-3 сутки после воздействия стресс-фактора. Максимальные цифры объемного содержания нейтрофильных гранулоцитов (в меньшей степени эозинофильных гранулоцитов) зафиксированы в крае острых язв (9,46+0,14; р < 0,001 - тело желудка; 8,25+0,16; р < 0,001 - антральный отдел желудка; 3,57+0,08; р < 0, 01 - луковица двенадцатиперстной кишки). По группам больных наибольшие изменения выявлены в теле и ант-

ральном отделе желудка у больных III группы (4,93+0,14 и 4,21+0,08 соответственно), а также в теле желудка у пострадавших от ожогов и механической травмы (3,14+0,03) и в антральном отделе у хирургических больных (2,83+0,08), то есть в местах наиболее частой локализации очагов изъязвления и эрозирования слизистой оболочки.

Динамика количества и объемного содержания нейтрофильных гранулоцитов и эозинофильных гранулоцитов на 4-9 и 10-24 сутки после операции (травмы) схожа с таковой у тучных клеток во всех группах больных.

Изменения содержания эндокринных клеток в раннем периоде после операции или травмы менее достоверны по сравнению с тучными клетками и нейтрофилами.

Муцинообразование в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке у хирургических больных и у пострадавших от ожоговой и механической травмы страдает незначительно, лишь в слизистой оболочке тела желудка у больных II группы индекс му-цинообразования был достоверно ниже по сравнению с группой больных до операции (0,9+0,3; р < 0,01).

Учитывая большой разброс показателей содержания клеточных элементов стромы слизистой оболочки, мы попытались выявить клеточный элемент, играющий наиболее значимую роль в морфогенезе того или иного вида поражения слизистой оболочки. Данные, представленные в таблице 2, наглядно свидетельствуют, что при эрозировании слизистой оболочки наиболее достоверно значимо уменьшение общего количества тучных клеток и, в меньшей степени, повышение эозинофильных гранулоцитов (62,2+5,6; р < 0,001 и 170,4 ±9,4; р < 0,01 соответственно). При развитии неослож-

Таблица 2

Сравнительная характеристика содержания (общее число на 1 мм2) некоторых клеток стромы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных в раннем периоде после операции

(травмы)

Характер поражения слизистой оболочки тучные клетки нейтрофилы эозинофилы индекс муцино-образования эндокринные клетки

Контроль (тело желудка) (п=15) 226,1+13,8 63,8±8,3 33,8+7,1 3, 2+0,3 109,4+7,5

Неосложненный острый эрозивно-язвенный процесс (П-36) Эрозия (п=19) 62, 2+5,6*** 103,9±8,6* 170,4+9,4** 2, 6±0, 9 83,2±6,3*

Язва (п=10) 130,1+10,2* 211, 2±14, 2** 70,8+15. 1* 1, 7±1, 2 68, 3±15, 2*

Язва+эрозия (п=7) 89,8±4, 7** 194,0+20,7** 85,4+14,3* 1.4+1.1* 98,5+11,1

Острый эрозивно-язвенный процесс, осложненный кровотечением (п=28) Больные I и II группы (П=13) 87,4+9,5** 437,2+16,3*** 111,5+8,9* 2,2+0,8 71.7+8,3*

Больные III группы (п=15) 90, 2+8, 6** 312,5±14,6*** 98,5+6,8* 1, 9±0, 6* 66,9+9,1*

Примечание: * - р < 0, 05 ** - р < 0, 01 *** - р < 0,001

ненного изъязвления также наиболее достоверно значимо уменьшение тучных клеток и увеличение нейтрофильных гранулоцитов (89,8+14,7; р < 0,01 и 194,0+20,7; р < 0,01). Наибольший интерес представляет многократное (в среднем в 6,9 раза по сравнению с контролем) повышение общего числа нейтрофильных гранулоцитов на 1 мм2 площади среза при развитии острого эрозивно-яз-венного процесса, осложнившегося в последующем желудочно-кишечным кровотечением у пациентов I и II группы (437,6+16,3; р < 0,001), а также у больных III группы (312.5+14,6; р < 0,001). Выявленные изменения могут рассматриваться в качестве дополнительных факторов риска возникновения кровотечения, нередко как первого так и единственного проявления острого эрозивно-язвенного процесса.

Таким образом, проведенное исследование позволяет раскрыть ряд дополнительных звеньев в цепи интимных механизмов формирования острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также служит теоретической основой для разработки новых методов их профилактики.

Влияние профилактического применения Фенкарола и салазо-диметоксина на развитие острых гастродуоденальных эрозий и язв у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде. В первые трое суток после абдоминальной операции развитие острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено у 4 из 12 больных (33,3%), получавших гистодил, у 5 из 14 больных (35,7%), получавших салазодиметоксин и лишь у 4 из 17 больных (23,5%), получавших салазодиметоксин и фен-карол, что в 1,9, 1,8 и 2.8 раза меньше по сравнению с группой

больных, где профилактическое лечение не проводилось. Частота острого эрозивно-язвенного процесса, осложненного кровотечением, у больных, получавших гистодил и салазодиметоксин с фенко-ролом не отличалось от таковой в группе контроля и составила 25%. Кровотечения в раннем послеоперационном периоде у пациентов, получавших только салазодиметоксин не зафиксировано.

Положительное влияние вышеуказанных препаратов подтверждалось морфологическим анализом состава клеточных элементов стромы слизистой оболочки и двенадцатиперстной кишки. Общее количество тучных клеток у больных, получавших превентивно фенкарол практически не отличалось от нормальных и составило 197,4+29,2 для тела, 224,2+32,1 для антрального отдела желудка и 283,5+26,8 для луковицы двенадцатиперстной кишки, что было соответственно в 1,9, 2.2 и 2,4 раза больше аналогичных показателей у больных без профилактического лечения. В "формуле" тучных клеток более 70% составили зрелые клеточные элементы, а количество дегранулированных клеток было в 2,3-3,4 раза меньше по сравнению с контрольными показателями. Изменения со стороны тучных клеток у пациентов, которые получали салазодиметоксин и гистодил, оказались менее значимыми. Схожая динамика в отношении нейтрофильных гранулоцитов выявлена в группах больных после применения салазодиметоксина. Их общее содержание было достоверно ниже по сравнению с контролем. Наибольшие изменения зафиксированы в антральном отделе и теле желудка: общее количество нейтрофильных гранулоцитов на 1 мм2 площади среза составило 62,4+15,8 (р < 0,01) для тела желудка, 33,9+14.7 (р < 0,001) для антрального отдела желудка и 92,5+19.4 (р < 0,05) для луковицы двенадцатиперстной кишки в группе больных, полу-

чавших салазодиметоксин с фенкаролом. У пациентов, получавших только салазодиметоксин, показатели общего количества нейтро-фильных гранулоцитов были 120,8+19,2 (р < 0,05) в теле желудка, 57,5+14.7 (р < 0,01) в антральном отделе и 68,9+18,9 (р < 0,01) в луковице двенадцатиперстной кишки. В целом содержание нейтрофильных гранулоцитов было в 2,6 и 3,8 раза меньше по сравнению с контрольными значениями у больных без профилактической терапии. Изучение состояния других клеток стромы гаст-родуоденальной слизистой оболочки (эозинофильных гранулоцитов, эндокринных клеток) выявило гораздо менее значимые различия по сравнению с тучными клетками и нейтрофильными гранулоцитами.

Таким образом, очевиден эффект, оказываемый фенкаролом и салазодиметоксином на функциональную активность тучных клеток и нейтрофильных гранулоцитов у больных после тяжелых оперативных вмешательств на органах брюшной полости в раннем послеоперационном периоде, который проявляется в блокаде дегрануляции мастоцитов и подавлении активности нейтрофилов.

Результаты проведенных исследований указывают на важную роль тучных клеток и нейтрофильных гранулоцитов в морфогенезе острого эрозивно-язвенного процесса у больных в ранние сроки после абдоминальных операций. Отчетливый положительный эффект от применения ингибиторов функциональной активности тучных клеток и нейтрофильных гранулоцитов, в частности фенкарола и салазодиметоксина, служит основанием для дальнейших поисков фармакологических средств профилактики и лечения острых гаст-родуоденальных язв и эрозий у хирургических больных.

ВЫВОДЫ:

1. Острые эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживаются в первые трое суток после обширных операций на органах брюшной полости, а также после тяжелой ожоговой или механической травмы в среднем у 70% больных, осложняясь кровотечением у каждого четвертого.

Высокая выявляемость их достигается систематической повторной фиброгастродуоденоскопией.

2. Морфологическим критерием стрессорного язвообразования является развитие острого неспецифического воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, маркерами которого служат тучные клетки и нейтрофильные гранулоциты.

3. Дегрануляция тучных клеток ведущее значение в морфогенезе острых эрозий, а избыточная активность нейтрофилов - при образовании острых язв, особенно осложненных кровотечением.

4. Факторами риска развития острого эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных после операций на органах брюшной полости являются увеличение общего количества и объемного содержания в строме слизистой оболочки нейтрофильных гранулоцитов, а также редукция общего числа тучных клеток за счет их дегрануляции и распада, что может рассматриваться как теоретическая предпосылка обоснования профилактической терапии у данной категории больных.

5. Высокоэффективными средствами ранней профилактики острых гастродуоденальных эрозий и язв у хирургических больных в раннем периоде после обширных абдоминальных операций являются

блокатор Н]-гистаминовых рецепторов фенкарол и ингибитор функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов салазодиметоксин.

6. Превентивное лечение в предоперационном периоде и продолжение терапии в раннем периоде после операции примерно в три раза снижает риск развития острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных группы повышенного риска язвообразования после обширных операций на органах брюшной полости показано выполнение систематической фиброгастродуоденоскопии в течение недели после оперативного вмешательства.

2. Фиброгастродуоденоскопию у данной категории больных необходимо дополнять биопсией слизистой оболочки для оценки общей морфологической картины, характера клеточного инфильтрата (тучные клетки, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, эндокринные клетки), состояния муцинообразования.

3.'Показателями деструктивного процесса в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны следует расценивать избыточную активность нейтрофильных гранулоцитов и дегрануляцию тучных клеток, что способствует прогнозированию возникновения стресс-язв и обоснованию назначения профилактического лечения, включающего в. дополнение к традиционной противоязвенной терапии блокатора Н1-гистаминорецепторов фенкарола и ингибитора функциональной активности нейтрофилов салазодиметоксина.

4. Фенкарол и салазодиметоксин необходимо назначать в общетерапевтических дозировках за 3-4 дня до операции, либо с момента поступления экстренного хирургического больного в стационар, и в дальнейшем до 4-5 дней после оперативного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль тучных клеток в патогенезе острых эрозий и язв гастродуоденальной слизистой оболочки // Тезисы докладов итоговой конференции ВНОС Академии / Воен.-мед. акад. - Л.: ВМедА, 1988. - С. 191.

2. Морфогенез эрозивно-язвенного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке при ожоговой болезни и тяжелых оперативных вмешательствах // Тезисы докладов итоговой конференции ВНОС Академии / Воен.-мед.акад. -Л.: ВМедА, 1987. -С. 143.

3. Состояние слизистой оболочки желудка при некоторых формах тяжелой хирургической патологии // Тезисы докладов итоговой конференции ВНОС Академии / Воен.-мед. акад. - Л.: ВМедА, 1988. - С. 191.

4. Морфогенез и эндоскопическая диагностика острых гаст-родуоденальных эрозий и язв при тяжелой термической и механической травме и у хирургических больных // Материалы пленума Правления ВНОГ, посвящ. памяти акад. В. X. Василенко. - М.. Смоленск. - Б.И., 1988. - С.429-430 (соавт. О.Н.Скрябин).

5. Эндоскопическая и морфологическая диагностика острого эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке желудка у хирургических больных и у пострадавших от термической и механической травмы // Тр.Ленингр. О-ва патологоанатомов. - 1990. -Вып.31. -С.45-47 (соавт. : В.Ю.Голофеевский, В.М.Успенский, 0.Н.Скрябин).

6. Профилактика стресс-язв у хирургических больных, пострадавших от механической и термической травмы // Огнестрельная рана и раневая инфекция. - Л. : ВМедА, 1991. - С.149-151 (соавт. О.Н.Скрябин).

7. Анализ состояния тучных клеток стромы гастродуоденаль-ной слизистой оболочки у больных со стресс-язвами // Материалы XXXVI Конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий С.-Петербургских вузов и НИИ. - СПб., 1993. - С. 11.

8. К механизму язвообразования в гастродуоденальной зоне у больных в раннем послеоперационном периоде // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и диетологии в практике военного врача. - СПб.: ВМедА, 1993. - С.45 (соавт.: В.А.Новицкий, 0.Н.Скрябин).

9. Способ профилактики острых гастродуоденальных эрозий и язв у хирургических больных в предоперационном и раннем послеоперационном периоде // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб.: ВМедА, 1995. - С.540-541.

Автор выражает глубокую благодарность и признательность за оказанную помощь в выполнении диссертационной работы профессору Успенскому В.М., старшему преподавателю кафедры гастроэнтерологии Военно-медицинской академии доктору медицинских наук Голофеевскому В.Ю., преподавателю кафедры общей терапии N 2 ВМедА кандидату медицинских наук йедю В.И., преподавателю каферы хирургии усовершенствования врачей ВМедА кандидату медицинских наук Лебедеву Н.Н., преподавателю кафедры общей терапии N 2 ВМедА кандидату медицинских наук Смолянинову A.B., кандидату медицинских наук Мызникову И. Л.