Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Влияние физико-химических характеристик слюны, слюнного и зубного камней на исход лечения больных слюнно-каменной болезнью с применением метода литотрипсии

На правах рукописи УДК: 616.316-003.7-089.879

ТКАЛЕНКО АНДРЕЙ ФЕДОРОВИЧ

Влияние физико-химических характеристик слюны, слюнного и зубного камней на исход лечения больных слюннокаменной болезнью с применением метода литотрипсии.

14.00.21 - "Стоматология"

Автореферат диссертации на соисканиеученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Василий Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ипполитов Владимир Петрович

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Пожарицкая Мария Михайловна

Ведущее учреждение:

Институт повышения квалификации Федерального Управления «Медбиоэкстрем»

на заседании диссертационного совета К 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ.

Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ по адресу:

109021, г. Москва, ул. Вучетича.. д. 10а.

Автореферат разослан » 2004г.

Защита состоится.

часов

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Дашкова О.П.

Список условных сокращений, использованных в автореферате:

1. КТ - компьютерная томография

2. МСЖ - малая слюнная железа

3. ОУСЖ - околоушная слюнная железа

4. ПЧСЖ - поднижнечелюстная слюнная железа

5. ПЯСЖ - подъязычная слюнная железа

6. СЖ - слюнная железа

7. СК - слюнной камень

8. СКБ - слюннокаменная болезнь

9. УЗИ - ультразвуковое исследование

Актуальность проблемы.

Слюнные железы играют большую роль в организме человека, выполняют ряд сложных функций, участвуя в обмене веществ и оказывая влияние на различные процессы гомеостаза (И.Ф.Ромачева и соавт.,1987; В.В.Афанасьев и соавт.,1989; О.И.Сукманский,1995 и др.).

Среди всех заболеваний слюнных желез слюннокаменная болезнь является самой распространенной, на долю которой, по данным разных авторов, приходится от 20,5 до 78% (С.Н.Угулава, 1960; АВ.Клементов,1960; И.Ф.Ромачева и coaBT.,1987;S.Rauch,1959; Л.Сазама,1971; J.Parret et all., 1979 и др.). Чаще поражаются поднижнечелюстные (90 - 95%), реже - околоушные (5 - 8%) СЖ. Редко встречаются камни в малых и подъязычных слюнных железах (В.С.Коваленко,1970; И.Ф.Ромачева и соавт.,1987; G.Isacsson, J.Friskopp,1984, D.Karengera et all; 1996 и др.)

Этиология слюннокаменной болезни до сих пор не известна. Полагают, что образование камней связано с нарушением структуры выводных протоков (В.В.Афанасьев, 1994г.), изменением состава и свойств слюны, изменением фосфорно-кальциевого обмена веществ и др. (А. А. Колесов, 1955; А. В. Клементов, 1957,1960 и др.).

Клиническая картина заболевания характеризуется приступообразной болью и припуханием слюнной железы во время приема пиши. Со временем в железе развивается хронический сиаладенит с частыми обострениями процесса.

Лечение слюннокаменной болезни до настоящего времени остается хирургическим. При наличии камня в протоке ОУСЖ или в поднижнечелюстном протоке производят удаление камня внутриротовым или, наружным доступами. Если камень расположен во

внутрижелезистом отделе ПЧСЖ, то его удаляют вместе с железой в связи с частыми рецидивами камнеобразования.

После операции удаления конкремента нередко развиваются различные осложнения, основными из которых являются: парез мимической мускулатуры лица в результате травмы лицевого нерва, образование стойких слюнных свищей, рубцовая контрактура протока, что влечет за собой необходимость проведения повторных хирургических вмешательств по поводу удаления камня или слюнной железы.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом начаты и успешно проводятся работы по дроблению слюнных камней с помощью ультразвука. Впервые дробление слюнных камней было предложено Н. Ire et all. (1989). Авторы указали, что лечение СКБ с помощью литотрипсии позволяло в ряде случаев обойтись без оперативного вмешательства или сохранить орган (слюнную железу). Особенно это касалось конкрементов больших размеров. (1 и более см.), которые всегда располагались во внутрижелезистых отделах (R.W.Schlick et all,1993; T.Wehrmann, 1994;W.Kater et all, 1994; L.Rubaltelli;1996).

В нашей стране так же проведены работы, по изучению и разработке метода сиалолитотрипсии (В.В.Афанасьев, М.Р.Абдусаламов, 1998). Авторы указали на перспективность литотрипсии в плане органосохраняющих методов лечения слюннокаменной болезни.

Однако, в ряде случаев, с помощью литотрипси не удается полностью или частично раздробить камень. При этом прогноз исхода дробления заранее установить невозможно. Поэтому мы провели работу по выработке методики, позволяющей дать показания к использованию данного метода. Вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы:

Повышение эффективности лечения больных слюннокаменной болезнью с использованием метода литотрипсии.

Задачи исследования:

1. Определить физико-химический состав слюны, слюнного и зубного камней у одного и того же больного, и провести анализ взаимосвязи полученных данных.

2. Установить зависимость результатов лечения больных слюннокаменной болезнью методом литотрипсии от физико-химического состава слюны, слюнного и зубного камней.

3. Разработать методику прогнозирования исхода' сиалолитотрипсии с целью отбора пациентов к проведению дробления слюнных камней.

Научная новизна:

• Впервые разработана методика прогнозирования результатов лечения больных со слюннокаменной болезнью методом сиалолитотрипсии на основании предварительного изучения физико-химического состава слюны, слюнного и зубного камней.

• Доказано, что зубные и слюнные камни не отличаются по качественному составу компонентов, но разнятся по их количеству, что свидетельствует в пользу их общности происхождения: из слюны. Обнаружена разница в содержании Mg, Л1, Si, P, &, Fe, С, N и S в слюнном и зубном камнях.

• Впервые обнаружено, что элементный состав зубного камня не имеет достоверных различий у больных с различными исходами литотрипсии слюнных желез.

• Впервые обоснована зависимость результата дробления от состава слюнного камня.

• Впервые выявлено, что у пациентов со слюннокаменной болезнью в составе смешанной слюны по сравнению с контрольной группой достоверно повышено содержание общего белка и вязкости, т.е. определяется увеличение органического компонента. Содержание калия в смешанной слюне больных слюннокаменной болезнью значительно снижено.

• Впервые выявлена зависимость результата сиалолитотрипсии от состава смешанной слюны.

Практическая ценность работы:

Выявленная зависимость результата сиалолитотрипсии от состава смешанной слюны и слюнного камня, позволяет прогнозировать исход лечения СКБ с применением данного метода.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ, центральной поликлиники № 2 МПС, ЦКБ им. Н. А. Семашко МПС.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на Первой Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний» (Москва, 27-29 марта 2003 г.), на XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2003 г.). Диссертационная работа апробирована на совместном

заседании кафедры челюстно-лицевой травматологии и кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ (25 марта 2004г).

Основные положения выносимые на защиту:

1. Зубные и слюнные камни не отличаются по элементному составу компонентов, но разнятся по их количеству, что свидетельствует в пользу их происхождения: из слюны. В слюнных камнях достоверно выше содержание М^, А1, 81, Р, Сг, и Бе и ниже - С, N и 8 по сравнению со слюнными камнями.

2. Элементный состав зубного камня не имеет достоверных различий у больных с различными исходами литотрипсии слюнных желез.

3. Успешные результаты дробления наблюдаются у больных с пониженным содержанием в составе слюнного камня таких элементов как: бор (В), углерод (С), железо (Бе), никель (N1) и повышенным содержанием - хлора (С1) и цинка (/и). Основным определяющим компонентом является органический компонент - углерод (С).

4. У пациентов со слюннокаменной болезнью в составе смешанной слюны по сравнению с контрольной группой достоверно повышено содержание общего белка и вязкости, т.е. увеличен органический компонент. Содержание калия в смешанной слюне больных слюннокаменной болезнью значительно снижено.

5. Эффективность сиалолитотрипсии коррелирует с составом смешанной слюны. Успешное дробление слюнных камней отмечается у больных с достоверно высоким содержанием в смешанной слюне общего белка, фосфора и повышенной вязкостью.

6. С целью прогноза эффективности лечения больных со слюннокаменной болезнью рекомендуется предварительное изучение состава смешанной слюны.

Публикации по материалам диссертации:

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 145 стр., состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. В диссертации 9 таблиц и 9 рисунков. Библиографический указатель содержит 219 источников (144 отечественных и 75 иностранных).

Материал и методы исследования.

Всего провели комплексное обследование и лечение 42 больных слюннокаменной болезнью (20 мужчин - 48%, 22 женщин - 52%) в возрасте от 15 лет до 79 лет. СКБ страдали преимущественно пациенты среднего возраста, то есть в возрасте наиболее активной социальной деятельности (таб. 1).

Таблица 1. Распределение больных СКБ по возрасту и полу.

пол Возраст всего

до 20 лет 21-40 41-60 >60

чб % чб % чб % чб % чб %

Мужчины - ~ 7 17 10 24 3 7 20 48

женщины 1 2 8 19,7 5 12 8 19 22 52

всего 1 2 15 36 15 36 11 26 42 100

Примечание: чб - число больных.

СК локализовался в ПЧСЖ у 36 больных (86 %), в ОУСЖ -

у 6 (14 %). В ПЯСЖ и МСЖ слюнных камней мы не встретили.

Всех больных мы разделили на 2 группы.

В первую группу вошли 19 больных, у которых в результате сиалолитотрипсии камень полностью раздробился. Вторую группу составили 23 пациента, у которых использование метода сиалолитотрипсии не привело к полному дроблению камня.

За критерий успешности сиалолитотрипсии приняли полную фрагментацию камня, выявленную рентгенологически, при этом выделение его фрагментов из выводного протока слюнной железы наступало не позднее 4-5-го сеансов сиалолитотрипсии.

Истинное начало заболевания определить не удается в связи с тем, что начало образования камня протекает клинически бессимптомно и больные не обращаются к врачу. Клинические признаки СКБ начинают проявляться тогда, когда нарушается отток слюны, что проявляется в виде "слюнной колики" (припухлость и боль в области СЖ во время приема пищи). Поэтому, появление первых клинических признаков мы условно принимали за начало заболевания.

Слюнные камни, располагались во внежелезистых или внутрижелезистых отделах протоков слюнных желез. Во внутрижелезистой части протока слюнной камень обнаруживали чаще (26), чем во внежелезистой (16). Это объяснялось, тем, что в нашу клинику направляли, в основном, тех больных, у которых камень локализовался во внутрижелезистых отделах протока и которым в связи с этим была показана операция экстирпации железы вместе с ним.

Левая слюнная железа несколько чаще поражалась камнем, чем правая. Двустороннего поражения одноименных слюнных желез камнем, а так же одновременного поражения различных слюнных желез не наблюдали.

У 36 больных (86%) камень был одиночным, у 6 (14 %) - имелись 2 и более камней в протоках одной СЖ.

До обращения в нашу клинику 20 больным ранее проводилась противовоспалительная терапия, из них 2-ум пациентам произведен наружный разрез в области пораженной СЖ.

Изучение клинического течения у больных СКБ осуществляли при диспансерном наблюдении на протяжении от 6 месяцев до 2,5 лет.

В своей работе использовали классификацию заболеваний СЖ, предложенную И. Ф. Ромачевой (1973). Выделяли начальную, клинически выраженную и позднюю стадии заболевания, а также учитывали активность воспалительного процесса.

Для диагностики СКБ использовали комплексное обследование с применением общих, частных и специальных методов исследования.

Общие методы: жалобы, анамнез, осмотр и пальпацию провели всем больным. Особое внимание обращали на наличие симптома "слюнной колики". При осмотре обращали внимание на увеличение железы и ее состояние. При осмотре полости рта отмечали наличие гиперемии слизистой оболочки по ходу протока, глубину челюстно-язычного желобка, характер выделений из устья протока. Методом бимануальной пальпации определяли консистенцию ПЧСЖ, ее размеры, подвижность, наличие болезненности. При пальпации поднижнечелюстного протока передвигали пальцы сзади наперед, чтобы не сместить камень во внутрижелезистые его отделы.

Если СК располагался в переднем отделе околоушного протока, то он пальпировался со стороны слизистой оболочки щеки; при премассетериальной и массетериальной локализации - со стороны кожи.

Частные методы исследования включали: зондирование, обзорную рентгенографию СЖ, сиалографию, определение состава смешанной слюны и изучение элементного состава слюнного и зубного камней при помощи масс-спектрометрии (таб. 2).

Зондирование протока применяли в период относительной ремиссии для определения месторасположения СК и фиксации протока во время операции.

Обзорную рентгенографию ОУСЖ проводили в прямой проекции. Для рентгенографии околоушного протока пленку помещали в преддверие рта в области устья, а Я-лучи направляли перпендикулярно поверхности щеки.

Для выявления камня в дистальном отделе поднижнечелюстного протока использовали метод МР.Абдусаламова (2000).: пациенту обрабатывали слизистую оболочку языка и мягкого неба 10% раствором лидокаина с целью уменьшения рвотного рефлекса, рентгеновскую пленку вводили между зубами до мягкого неба. Больной максимально откидывал голову, тубус рентгеновского аппарата касался груди со стороны поражения, Я-луч направляли к железе.

Таблица 2. Количество проведенных исследований у больных СКВ.

методы исследования стадия заболевания всего

1 2 3

зондирование протока 11 42 24 77

измерение диаметра устья протока 10 35- 18 63

обзорная И. - графия СЖ 20 79 41 140

компьютерная томография СЖ 6 21 9 36

сиалография 6 20 12 38

определение состава смешанной слюны 56 184 96 336

масс - спектрометрия элементного состава зубного и слюнного камней 513 1431 675 2619

всего 622 1812 875 3309

Сиалографию провели в период относительной ремиссии по общепринятой методике (И. Ф. Ромачева и соавт., 1987). Применяли водорастворимые вещества ("Урографин" и "Омнипак").

Из специальных методов исследования использовали компьютерную сиалотомографию (36 исследований), которую провели в отделении рентгеновской компьютерной томографии центральной поликлиники № 2 МПС (зав.- к.м.н. А. Л. Кулагин) совместно с Е. В. Фоминых. Исследование осуществляли на компьютерном томографе SOMATOM CR фирмы SIEMENS (Германия).

После подтверждения диагноза СКВ, определения размера и локализации СК больным назначали лечение.

42 больным СКБ (4 - ОУСЖ и 38 - ПЧСЖ), которым была показана операция экстирпации СЖ, мы провели комплексное лечение с использованием метода ударно-волновой литотрипсии с целью попытки дробления камня и сохранения органа.

Дробление осуществляли в период относительной ремиссии заболевания на аппаратах-литотрипторах MODULITH SLX (Storz Medical, Switzerland) - 41 больной и EDAP (France ) - 1 пациент. Оба аппарата имели генераторы ударных волн, на которые подавалось напряжение 14,6 KV, соединенные с базовой установкой подвижным рычагом. Источник ударных волн контактировал с кожей пациента при помощи дублирующей подушки, наполненной водой и изменяемой толщиной. В центре подушки, в той области, где ударная волна имела низкую интенсивность был вмонтирован эхографический зонд частотой 3,5 MHz. Давление в фокусе (variable focus pressure) составляло в среднем 40 МРа, что составляло 40 % резервной мощности литотриптора. Фокус имел веретенообразную форму и следующие размеры: на аппарате MODULITH SLX - 28мм х 6мм х 6мм; на аппарате EDAP - 26мм х 5мм х 5мм.

Для предотвращения временного понижения слуха, перед литотрипсией в наружный слуховой проход вводили ватный тампон. Зубы, расположенные на стороне воздействия; обкладывали ватными шариками.

В случае, когда слюнные камни были ренттенонеконтрастными (6 пациентов), в проток перед дроблением вводили контрастное вещество, после чего фокусировку и контроль дробления проводили по дефекту наполнения (место локализации конкремента).

У 8 пациентов СК в ПЧСЖ располагался высоко по отношению к основанию нижней челюсти, в результате чего ее костная ткань мешала беспрепятственному прохождению ударных волн к СК. В этом случае применяли метод, разработанный В. В .Афанасьевым и М.РАбдусаламовым (2000), при котором слюнную железу сдвигали книзу от основания нижней челюсти с помощью тугого марлевого тампона, предварительно помещенного в челюстно-язычный желобок с пораженной стороны.

Литотрипсию проводили, в положении лежа, голову пациента помещали стороной поражения на мембрану аппарата, предварительно смоченную водой (MODULITH) или обработанную гелем (EDAP).

Наведение фокального пятна на слюнной камень производили с помощью рентгеноскопии и последующего ультразвукового сканирования (EDAP) или только с помощью рентгеновского наведения в двух проекциях (MODULITH), оси которых располагались по отношению друг к другу под углом 30 градусов.

Энергия ударной волны могла дозироваться по возрастающей. Дробление начинали с минимальной энергии ударных волн и частоте импульсов 1 Гц. Если при этом отсутствовал дискомфорт у пациента, постепенно увеличивали энергию ударных волн, а частоту импульсов доводили до 2 Гц.

Энергетический уровень и количество импульсов, необходимых для одного сеанса, зависели от размера камня и чувствительности пациента к боли, которая возникала при использовании более высоких энергий. В среднем применяли 3000 (от 1200 до 4000) импульсов на одно дробление, которое прекращали при видимой фрагментации камня. Во время литотрипсии больные не отмечали боль в области СЖ или она была малой интенсивности, поэтому процедуру осуществляли без анестезии. В среднем на одного пациента требовалось 5-6 сеансов (от 1 до 11) литотрипсии, по 1-2 в неделю.

После завершения сеанса обращали внимание на наличие следов сукровицы из протока, что указывало на объективное воздействие ударных волн на. конкремент и ткань СЖ. Для улучшения слюноотделения и отхождения фрагментов СК больным после литотрипсии назначали 0,1 % раствор пилокарпина гидрохлорида (по 8 капель 3 р/д) или рекомендовали посасывать дольку лимона 3.

У 12 больных после литотрипсии осколки камня скапливались в переднем отделе протока, так как их диаметр превышал диаметр устья. Поэтому, данным больным произвели удаление осколков с одномоментной операцией создания нового устья по методу Афанасьева-Стародубцева (1994, 1998).

Для контроля результатов лечения СКБ с использованием метода литотрипсии в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет использовали обзорную' рентгенографию области СЖ и сиалографию.

Для изучения возможности прогнозирования результатов литотрипсии мы провели исследование состава смешанной слюны у 42 больных, при этом изучали её вязкость, Ph, содержание общего белка, фосфора, калия, кальция, натрия. Сравнивали показатели состава смешанной слюны по 2-ум группам в зависимости от результатов сиалолитотрипсии.

Определение вязкости смешанной слюны проводили при помощи гемовискозиметра, содержание кальция, фосфатов, хлоридов в смешанной слюне определяли фотометрическим методом, определение содержания белка в смешанной слюне проводили при помощи рефрактометра (Daly, 1Л. and Ertingshaussen, G., 1972; Kuffer, H. ,Richterich, R., 1975).

Кроме того, осуществили анализ элементного состава слюнного и зубного камня с использованием масс - анализатора «ЭМАЛ 2». Метод масс - спектрометрии основан на изучении атомов и молекул образца, (камня), которые находятся в ионизированном состоянии. Частичное или полностью ионизированное состояние характерно для вещества в плазме.

Ионы в приборе «ЭМАЛ 2» регистрируются на специальных фотопластинках или пленке, чувствительных к воздействию ионов. С помощью данного метода мы изучили % соотношение следующих компонентов слюнного камня: бор, углерод, азот, кислород, фтор, натрий, магний, алюминий, кремний, фосфор, сера, хлор, калий, кальций, титан, ванадий, хром, марганец, железо, никель, кобальт, медь, цинк, стронций, иттрий, цирконий, барий. Таким образом, провели 2619 исследований содержания элементов в слюнном и зубном камнях.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли на основе методов вариационной статистики с использованием коэффициента Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты наших исследований показали, что у 19 (45%) пациентов (17 - ПЧСЖ и 2 - ОУСЖ) с помощью сиалолитотрипсии удалось добиться полной фрагментации СК.

У 23 (55 %) пациентов (19 - ПЧСЖ и 4 - ОУСЖ) не удалось осуществить полное дробление слюнного камня. Следует отметить, что у

данной группы больных эфективность лечения мы расценивали как удовлетворительное, так как у них в динамике наблюдения исчезли симптомы "слюнной колики".

Сравнительное изучение состава слюнного и зубного камней, а так же смешанной слюны в зависимости от исхода сиалолитотрипсии показало следующие результаты.

Так в смешанной слюне у пациентов со слюннокаменной болезнью содержание общего белка в среднем составило 0,56 ± 0,05 гр/%, что значительно превышало его количество в слюне здоровых людей (0,19 ± 0,11 гр/%, р<0,05) (таб.3).

Таб.3 Сравнительный состав смешанной слюны у больных слюннокаменной болезнью

Общий белек гр/% Са ммоль/л Р ммоль/ л К ммоль/л № ммоль/л а ммоль/л Рк Вязкость Пя*с

СКБ. 0.56±0.05 0.64±0.П 4.75±0.5 8.92±0.7 21.4±0.7 23.83±2 7.2±0.2 0.25±0.02

Контроль о.1а±о.и 1.87±1.12 4.6±1.75 19.2±6.4 17.6±12.8 19.Ш 7±1 0.18±0.02

Р <0.05 <0.2 >0.5 <0.001 >0.5 >0.5 >0.5 <0.001

Содержание кальция имело тенденцию к понижению в группе пациентов со СКВ (0,64+0,01 ммоль/л) по сравнению с контрольной группой (1,88+1,12 ммоль/л)Л Возможно, это было связано с повышенным отложением микроэлемента в слюнной камень.

Содержание калия (19.2+6,4 ммоль/л) в- смешанной слюне здоровых людей достоверно (р<0,001) превышало его содержание в слюне больных СКБ (8,9+0,7 ммоль/л).

Вязкость слюны была достоверно повышена (р<0,001) у больных со слюннокаменной болезнью по сравнению с контрольной группой, что, вероятно, связано с повышенным содержанием у них. белка в слюне. Следует отметить то, что самую высокую вязкость слюны (0,37-0,4 Па*с)

мы обнаружили у 3-х больных с максимальным содержанием белка (0,84-0,94 гр/%).

Среднее количество фосфора, натрия, хлора и рН в смешанной слюне у больных со СКБ достоверно не отличалось от контрольной группы (р>0,5).

Таким образом, у больных со СКБ в смешанной слюне достоверно повышенно, по сравнению с контрольной группой, содержание общего белка, вязкости и снижено содержание калия.

Сравнительный анализ состава смешанной слюны у больных слюннокаменной болезнью в зависимости от результатов литотрипсии показал, что содержание фосфора в 1 - ой группе пациентов хорошие результаты было в 2 раза достоверно выше (р<0,05) по сравнению с группой больных у которых литотрипсия. не дала положительных результатов (таб.4).

Таб.4. Сравнительный состав смешанной слюны у больных слюннокаменной болезнью в зависимости от результатов сиалолитотрипсии.

Л общий белок гр/% Са ммоль /л Р ммоль/л К ммоль/л Ма моль /л а моль /л Р11 Вязкость Па*с

1 Успешная :иалолито-грипсвя 0.65±0.09 0.5 3±01 6.23±0.8 8.86±0.83 20.8±4.4 27.7*3.1 7.56 ±0.2 0.31±0.034

2 Неуспешная гиалолито- фнпсия 0.45Ю.03 0.50±0.1 3.83±0.5 8.79±0.37 20.5±2.9 25.3±1.9 7.58 ±02 0.21±0.002

Достоверность результатов (Р) <0.05 >0.5 <005 >0.5 >0.5 >0.5 >0.5 <0.05

Вязкость смешанной слюны у больных первой группы также была достоверно повышена (р<0,05) по сравнению с больными 2-ой группы и соответственно составила 0,31±0,03 Па*с и 0,21±0,02 Па*с. Что

коррелировало с содержанием общего белка в смешаной слюне в обеих группах.

Содержание калия в слюне больных обеих групп не имело достоверных различий в зависимости от результатов сиалолитотрипсии и составило 8,86+0,83 ммоль/л и 8,79+0,37 ммоль/л.

Также мы не выявили достоверных различий в содержании натрия в смешанной слюне больных слюннокаменной болезнью между 1-ой и 2 - ой группами 20,8+4,4 ммоль/л и 20,5+2,9 ммоль/л (р>0,5) соответственно.

Таким образом, установлено, что у больных СКБ с успешными результатами литотрипсии в смешанной слюне отмечается достоверное повышение содержания общего белка, фосфора и вязкости.

Анализ результатов элементного состава слюнного и зубного камней показал, что одни и те же элементы обнаруживались как в слюнных так и зубных камнях, что свидетельствовало в пользу их общности происхождения - из слюны. В составе тех и других конкрементов преобладали такие элементы как: кислород (58-59%), кальций (20-22%), фосфор (14-15%), углерод (2-3%), и азот (0,5-1,5%). Другие элементы: Мп, М^, К, Бе и др. содержались в слюнном и зубном камнях в незначительном количестве.

Сравнительное изучение различных элементов позволило выявить особенности состава слюнного и зубного камней (таб.5). Так в слюнных камнях, по сравнению, с зубными обнаружили достоверное (р<0,05) повышение содержания углерода, азота, и серы. При этом содержание углерода в слюнном камне в среднем составило 3,1+0,16%, а в зубном -2,3+0,12%.

Таб 5. Сравнительный анализ состава слюнного и зубного камней независимо от результатов литотрипсии.

вид камня. элгменты. Слюнной камень. Зубной камень. Р

В 0,00151±0,0003 0,0011±0,000028 0,2

С 3,172±0,1б 2,29±0,12 0,001

N 1,13±0,09 0,873±0,024 0,01

О 58,69±0,36 59,19±0,089 0,2

Б 0,029±0,0021 0,031±0,0018 0,5

Ыа 0,9± 0,053 0,86±0,016 0,5

0,227±0,016 0,3 №0,0096 0,001

А1 0,022±0,0014 0,028±0,0007 0,01

81 0,093±0,0048 0,1± 0,003 0,05

Р 14,032±0,15 14,34±0,068 0,05

в 0,191±0,02 0,14±0,008 0,05

С1 0,178±0,0144 0,19±0,015 0,5

К 0,143±0,014 0,12±0,012 0,5

Са 20,91 ±0,22 21,31±0,11 0,1

Т1 0,0013± 0,00013 0,0064± 0,0033 0,2

V 0,000023±0,0000013 0,000024±0,000001б 0,5

Сг 0,00012±0,0000105 0,00015±0,00001 0,05

Мп 0,0013±0,00034 0,0013±0,000085 0,5

Бе 0,01± 0,00092 0,0146*0,001 0,01

№ 0,00026*0,000018 0,0003±0,000016 0,2

Со 0,00015±0,000035 0,0006910,0004 0,2

Си 0,00015±0,0000082 0,00016±0,0000078 0,2

гп- 0,0014±0,0001 0,0016±0,00011 0,2

0,00045±0,000079 0,00030*0,000022 0,1

У 0,000043±0,000011 0,00004±0,0000018 0,5

а 0,000063±0,0000044 0,0001±0,000036 0,5

Ва 0,000055±0,000011 0,00012± 0,000046 0,2

Содержание азота в слюнном камне составило 1,13+0,09% и 0,87+0,0024% в зубном камне. Сера в большем количестве содержалось в слюнном камне (0,119+0,02%), по сравнению с зубным (0,14+0,008%).

В составе зубного камня достоверно (р<0,05) преобладали такие элементы как: Mg, А1, 81, Р, Сг и Бе. При этом количество магния в зубном камне составило 0,31 +0,096% и 0,22+0,016% - в слюнном. Элемент алюминий содержался в 0,028+0,0007% в зубном камне и в 0,022+0,0014% в слюнном. Содержание кремния в зубном камне по отношению к слюнному составило 0,1+0,003% против 0,093+0,0048%.

Содержание фосфора было 14,34+0,068% и 14,032+0Д5% соответственно.

Хром содержался в достоверно (р<0,05) большем количестве в зубном камне (0,00015+0,00001 %), по сравнению со слюнным (0,00012+0,00001 %).

Железо составило 0,0146+0,001% в зубном камне и 0,01+0,00092% - слюнном.

Таким образом, зубной и слюнной камни не отличались по элементному составу, однако имелась достоверная разница в их процентном соотношении.

Результаты исследования элементного состава зубных камней больных СКБ в зависимости от исхода литотрипсии показали, что достоверных различий этих показателей в группах больных с успешным и неуспешным дроблением слюнного камня не обнаруживалось.

Следовательно, изучение показателей элементного состава зубного камня больных слюннокаменной болезнью не позволяло использовать эти данные для прогнозирования исхода литотрипсии при лечении больных СКБ.

Сравнение элементного состава слюнного камня у больных с хорошими и неудовлетворительными результатами литотрипсии позволил нам выявить некоторые особенности.

Так, в группе больных с хорошими результатами сиалолитотрипсии выявили достоверное снижение содержания в слюнных камнях таких элементов как: углерод, бор, железо, никель и

достоверное повышение - элементов хлора и цинка по сравнению со 2-ой группой больных (таб. 6).

Таблица 6. Сравнительный анализ состава слюнных камней в зависимости от результата литотрипсии.

ИСХОД ЛИГОТРИПСИИ. ЭЛЕМЕНТЫ. Плохие результа-ты дробления Хорошие резуль-таты дробления Р

в 0,0022±0,00062 0,00087±1,2*10"7 0,05

с 3,18±0,37 1,97±0,53 0,01

N 0,99±0,13 0,75±0,065 0,2

О 58,89±0,63 58,82±0,57 0,5

р 0,029±0,003 0,026±0,000035 0,5

N3 0,9±0,09 0,88±0,0084 0,5

мг 0,22±0,026 0,23±0,0016 0,5

А1 0,024±0,0017 0,022±0,000026 0,5

5! 0,094±0,0063 0,092±0,00035 0,5

р 13,86±0,28 14,31±0,038 0,2

0,18±0,032 0,19±0,0018 0,5

С1 0,15±0,013 0,21 ±0,0033 0,05

К 0,147±0,02 0,14±0,0023 0,5

Са 20,72±0,42 21,26±0,044 0,5

И 0,0013± 0,00024 0,0013± 1*10'7 0,5

V 0,000025±0,0000022 0,000023±6,9*10'12 0,5

Сг 0,00013±0,000018 0,00012±5,7*10"10 0,5

Мп 0,0017±0,00065 0,00098*2,9*10"* 0,5

Бе 0,012± 0,0012 0,0077±7,3*10"6 0,05

№ 0,00028±0,000028 • 0,00019±8,2*Ю"10 0,05

Со 0,00019±0,000066 0,00011±1,2*10'® 0,5

Си 0,00016±0,0000116 0,00014±4,8*Ю'10 0,5

2а 0,0034±0,00045 0,0049*8,7*10"® 0,05

Эг 0,00043±0,0001 0,00049±8,8*10"* 0,5

У 0,000031±0,000004 0,000064±3,2* 10'9 0,5

1т 0,00006±0,0000083 0,000064*3,39*10"п 0,5

Ва 0,000051¿0,0000056 0,000067±3,2*10* 0,5

Среднее содержание углерода в слюнном камне при успешной литотрипсии составило - 1,97+0,53% и при неуспешной - 3,18+0,37%. При плохой литотрипсии элемент бор обнаружен в 0,0022+0,00062%, при хороших результатах дробления - 0,00087+1,2*10-7%. Обнаружено достоверное (р<0,05) снижение содержания- железа (0,0077+7,3*10* 6%)хороший результат дробления, 0,012+0,0012%-шюхой результат. Содержание никеля в слюнном камне при успешной, литотрипсии составило - 0,00019+8,2*10-10% и при неуспешной 0,00028+0,000028. Повышенное содержания цинка 0,0049+8,7*10-8% при хороших результатах дробления, при плохих результатах - 0,0034+0,00045%.

Концентрация хлора в составе слюнного камня больных с неуспешной литотрипсией составила 0,15+0,013% и О,21+О,ООЗЗ% - при успешной.

Различное содержание микроэлементов в составе слюнных камней 1-ой и 2-ой групп (бор, хлор, железо, никель, цинк, хлор), вероятно/ оказывало влияние на твердость слюнного камня и возможности его дробления при воздействии ультразвука.

Повышение содержания углерода в слюнных камнях при безуспешном дроблении, возможно, было связано с повышенным содержанием белковых компонентов.

Косвенно о повышении органического компонента в слюнных камнях, плохо поддающихся воздействию ультразвуковой ударной волне, указывало некоторое повышение в них содержания азота.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что исход сиалолиторипсии можно прогнозировать на основании изучения состава смешанной слюны, при котором определяющими компонентами являются общий белок, фосфор и вязкость.

Состав слюнного камня так же определяет исход литотрипсии. Однако, этот показатель возможно использовать для прогнозирования результатов дробления в тех случаях, когда имеется образец одного из

нескольких слюнных камней, полученных в результате оперативного вмешательства.

Выводы.

1. Зубные и слюнные камни не отличаются по элементному составу компонентов, но разнятся по их количеству, что свидетельствует в пользу их происхождения: из слюны. В зубных камнях достоверно выше содержание М^, А1, 81, Р, Сг, и Бе и ниже - С, N и 8 по сравнению со слюнными камнями.

2. Элементный состав зубного камня не имеет достоверных различий у больных с различными исходами сиалолитотрипсии.

3. Успешные результаты дробления наблюдаются у больных с пониженным содержанием в составе слюнного камня таких элементов как: бор (В), углерод (С), железо (Бе), никель (№) и повышенным содержанием - хлора (С1) и цинка (/и). Определяющим фактором хорошего дробления является низкое содержание в слюнном камне органического компонента углерода (С).

4. У пациентов со слюннокаменной болезнью в составе смешанной слюны по сравнению с контрольной группой достоверно повышено содержание общего белка и вязкости, т.е. определяется увеличение органического компонента. Содержание калия в смешанной слюне больных слюннокаменной болезнью значительно снижено.

5. Эффективность сиалолитотрипсии коррелирует с составом смешанной слюны. Успешное дробление слюнных камней отмечается у больных с достоверно высоким содержанием в смешанной слюне общего белка, фосфора и повышенной вязкостью.

6. С целью прогноза эффективности лечения больных со слюннокаменной болезнью рекомендуется предварительное изучение состава смешанной слюны.

7. Камнеобразованию способствует повышение содержания общего белка смешанной слюны.

Практические рекомендации.

1. С целью прогнозирования исхода сиалолитотрипсии необходимо исследовать состав смешанной слюны больного слюннокаменной болезнью, а именно такие показатели, как: общий белок, вязкость и содержание фосфора.

2. Результаты исследования состава СК так же можно использовать для прогнозирования возможности литотрипсии, при условии предварительного получения одного - из конкрементов после удаления из поднижнечелюстного протока.

3. Увеличение содержания в смешанной слюне общего белка и вязкости, а так же снижение в ней калия может свидетельствовать в пользу развития СКБ.

4. Результат дробления слюнного камня зависит от содержания в составе слюнного камня таких элементов, как: бор, хлор, железо, никель, цинк, хлор.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Афанасьев В. В., Ткаленко А.Ф., Абдусаламов М.Р., // Состав ротовой жидкости смешанной слюны в зависимости от результатов лечения пациентов со слюннокаменной болезнью с помощью метода сиалолитотрипсии //. Стоматология, 2003, № 5, стр. 36-38.

2. Афанасьев В. В., Ткаленко А.Ф., Абдусаламов М.Р., // Сравнительное изучение состава слюнного и зубного камней у больных слюнно-каменной болезнью с учетом результатов проведения метода сиалолитотрипсии //. Российский стоматологический журнал, 2003, № 1, стр. 44-46.

3. Ткаленко А.Ф., Афанасьев В. В., Абдусаламов М.Р., // Прогнозирование исхода лечения больных слюннокаменной болезнью с применением сиалолитотрипсии //. Материалы Первой Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний», 27-29 марта, Москва 2003, стр. 93.

4. Абдусаламов М.Р., Ткаленко А.Ф., Афанасьев В. В., // Комплексный подход к лечению больных слюннокаменной болезнью //. Материалы Первой Всероссийской научно-

практической конференции «Современные методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний», 27-29 марта, Москва 2003, стр. 7.

5. Ткаленко А.Ф., Абдусаламов М.Р., // Сравнительное изучение состава слюнного и зубного камней, смешанной слюны в зависимости от результатов сиалолитотрипсии //. Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва 2003, стр. 136.

6. Абдусаламов М.Р., Ткаленко А.Ф., // Малоинвазивный метод лечения больных слюннокаменной болезнью //. Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва 2003, стр. 136.

Заказ №638. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

р - 8 7 0 б

Актуальность проблемы.

Слюнные железы (СЖ) играют большую роль в организме человека, выполняют ряд сложных функций, участвуя в обмене веществ и оказывая влияние на различные процессы гомеостаза (И.Ф.Ромачева и соавт.,1987; В.В.Афанасьев и соавт.,1989; О.И.Сукманский,1995 и др.).

Среди всех заболеваний слюнных желез слюннокаменная болезнь (СКБ) является самой распространенной , на долю которой, по данным разных авторов, приходится от 20,5 до 78% (С.Н.Угулава, 1960; А.В.Клементов,1960; И.Ф.Ромачева и coaBT.,1987;S.Rauch,1959; Л.Сазама,1971; J.Parret et all.,1979 и др.). Чаще поражаются поднижнечелюстные (90 - 95%), реже -околоушные (5 - 8%) СЖ. Редко встречаются камни в малых и подъязычных слюнных железах (В.С.Коваленко,1970; И.Ф.Ромачева и соавт.,1987; G.Isacsson, J.Friskopp,1984, D.Karengera et all,1996 и

ДР-)

Этиология слюннокаменной болезни до сих пор не известна. Полагают, что образование камней связано с нарушением структуры выводных протоков (В.В.Афанасьев, 1994г.), изменением состава и свойств слюны, изменением фосфорно-кальциевого обмена веществ и др. (А. А. Колесов, 1955; А. В. Клементов, 1957, 1960 и др.).

Клиническая картина заболевания характеризуется приступообразной болью и припуханием слюнной железы во время приема пищи. Со временем в железе развивается хронический сиаладенит с частыми обострениями процесса.

Лечение слюннокаменной болезни до настоящего времени остается хирургическим. При наличии камня в протоке околоушной железы или в поднижнечелюстном протоке производят удаление камня внутриротовым или наружным доступами. Если камень расположен во внутрижелезистом отделе поднижнечелюстной железы, то его удаляют вместе с железой в связи с частыми рецидивами камнеобразования.

После операции удаления конкремента нередко развиваются различные осложнения, основными из которых являются: парез мимической мускулатуры лица в результате травмы лицевого нерва, образование стойких слюнных свищей, рубцовая контрактура протока, что влечет за собой необходимость проведения повторных хирургических вмешательств по поводу удаления камня или слюнной железы.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом начаты и успешно проводятся работы по дроблению слюнных камней с помощью ультразвука. Впервые дробление слюнных камней было предложено Н. Iro et all. (1989). Авторы указали, что лечение СКБ с помощью литотрипсии позволяло в ряде случаев обойтись без оперативного вмешательства или сохранить орган (слюнную железу). Особенно это касалось конкрементов больших размеров (1 и более см.), которые всегда располагались во внутрижелезистых отделах.(ЯЖ8сЫ1ск et а1Ц993; T.Wehrmaim,1994;W.Kater et all,1994; L.Rubaltelli;1996).

В нашей стране так же проведены работы по изучению и разработке метода сиалолитотрипсии (В.В.Афанасьев, М.Р.Абдусаламов, 1998; в последующем в 2003 г. Эти данные были подтверждены Оконская, (2003)). Авторы указали на перспективность литотрипсии в плане органосохраняющих методов лечения слюннокаменной болезни.

Однако, в ряде случаев, с помощью метода литотрипсии не удается полностью или частично раздробить камень. При этом прогноз исхода дробления заранее установить невозможно. Поэтому мы провели работу по выработке методики, позволяющей дать показания к использованию данного метода. Вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы:

Повышение эффективности лечения больных слюннокаменной болезнью с использованием метода литотрипсии.

Задачи исследования:

1. Определить физико-химический состав слюны, слюнного и зубного камней у одного и того же больного, и провести анализ взаимосвязи полученных данных.

2. Выявление зависимости результатов лечения больных слюннокаменной болезнью методом литотрипсии от физико-химического состава слюны, слюнного и зубного камней.

3. Разработать методику прогнозирования исхода сиалолитотрипсии с целью отбора пациентов для проведению дробления слюнных камней.

Научная новизна :

• Впервые разработана методика прогнозирования результатов лечения больных со слюннокаменной болезнью методом литотрипсии на основании предварительного изучения физико-химического состава слюны, слюнного и зубного камней.

• Доказано, что зубные и слюнные камни не отличаются по качественному составу компонентов, но разнятся по их количеству, что свидетельствует в пользу их общности происхождения: из слюны. Обнаружена разница в содержании Mg, Al, Si, Р, Cr, Fe, С, N и S в слюнном и зубном камнях.

• Впервые обнаружено, что элементный состав зубного камня не имеет достоверных различий у больных с различными исходами литотрипсии слюнных желез.

• Впервые обоснована зависимость результата дробления от состава слюнного камня.

• Впервые определено, что у пациентов со слюннокаменной болезнью в составе смешанной слюны по сравнению с контрольной группой достоверно повышено содержание общего белка и вязкости,, т.е. определяется увеличение органического компонента. Содержание калия в смешанной слюне больных слюннокаменной болезнью значительно снижено.

• Впервые выявлена зависимость результата сиалолитотрипсии от состава смешанной слюны.

Практическая ценность работы :

Выявленная зависимость результата сиалолитотрипсии от состава смешанной слюны и слюнного камня, позволяет прогнозировать исход лечения СКВ с применением данного метода.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ, центральной поликлиники № 2 МПС, ЦКБ им. Н. А. Семашко МПС.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на Первой Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний» (Москва, 27-29 марта 2003 г.), на XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2003 г.).

Основные положения выносимые на защиту:

1. Зубные и слюнные камни не отличаются по элементному составу компонентов, но разнятся по их количеству, что свидетельствует в пользу их происхождения: из слюны. В слюнных камнях достоверно выше содержание Mg, Al, Si, Р, Сг, и Fe и ниже -С, N и S по сравнению со слюнными камнями.

2. Элементный состав зубного камня не имеет достоверных различий у больных с различными исходами литотрипсии слюнных желез.

3. Успешные результаты дробления наблюдаются у больных с пониженным содержанием в составе слюнного камня таких элементов как: бор (В), углерод (С), железо (Fe), никель (Ni) и повышенным содержанием - хлора (С1) и цинка (Zn). Основным определяющим компонентом является органический компонент углерод (С).

4. У пациентов со слюннокаменной болезнью в составе смешанной слюны по сравнению с контрольной группой достоверно повышено содержание общего белка и вязкости, т.е. увеличен органический компонент. Содержание калия в смешанной слюне больных слюннокаменной болезнью значительно снижено.

5. Эффективность сиалолитотрипсии коррелирует с составом смешанной слюны. Успешное дробление слюнных камней отмечается у больных с достоверно высоким содержанием в смешанной слюне общего белка, фосфора и повышенной вязкостью.

6. С целью прогноза эффективности лечения больных со слюннокаменной болезнью рекомендуется предварительное изучение состава смешанной слюны.

Публикации по материалам диссертации:

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 145 стр., состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. В диссертации 9 таблиц и 9 рисунков. Библиографический указатель содержит 219 источников (144 отечественных и 75 иностранных).

2. Результаты исследования состава СК так же можно использовать для прогнозирования возможности литотрипсии, при условии предварительного получения одного из конкрементов после удаления из поднижнечелюстного протока.

3. Увеличение содержания в смешанной слюне общего белка и вязкости, а так же снижение в ней калия может свидетельствовать в пользу развития СКБ.

4. Результат дробления слюнного камня зависит от содержания в составе слюнного камня таких элементов, как: бор, хлор, железо, никель, цинк, хлор.

Практические рекомендации.

1. С целью прогнозирования исхода сиалолитотрипсии необходимо исследовать состав смешанной слюны больного слюннокаменной болезнью, а именно такие показатели, как: общий белок, вязкость и содержание фосфора.