Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении больных с конкрементами тазового отдела мочеточника

На правах рукописи

ЖЕЛЕЗНОВ Григорий Анатольевич

ДИСТАНЦИОННАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КОНКРЕМЕНТАМИ ТАЗОВОГО ОТДЕЛА МОЧЕТОЧНИКА

14.00.40. - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004

Работа выполнена на кафедре урологии ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе ГУЗ «Курская областная клиническая больница».

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор

Братчиков Олег Иванович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александров Валерий Павлович; доктор медицинских наук, профессор Кукушкин Анатолий Васильевич

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва.

Зашита диссертации состоится «18» ноября 2004г. в «1300» часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05. при Военно-мсдицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

Автореферат разослан « ^ » октября 2004 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ю.В. Цвелев

о<г-ч Ш99г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Заболеваемость населения России мочекаменной болезнью составляет 0.4-0,96%. достигает 30-40% среди урологических больных и в 43.8 - 50% случаев камни выявляются в мочеточнике (Степанов В.Н., 1996; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Berman С. и соавт., 1995). Если учесть, что уролитиазом страдают пациенты преимущественно трудоспособного возраста, от 30 до 50 лет. то лечение мочекаменной болезни приобретает особую актуальность и отчетливо прослеживается социальная значимость проблемы.

Оперативное вмешательство является ведущим в лечении больных мочекаменной болезнью, однако, являясь не патогенетической, операция дает много осложнений (острый пиелонефрит, кровотечения, бактериотоксический шок, мочевые свищи, нагноение раны, острую почечную недостаточность) и рецидивы заболевания. Процент тяжелых осложнений прямо пропорционально увеличивается кратности оперативных вмешательств, а число нефрэктомий при этом возрастает до 11,5% (Дзеранов Н.К., Лопаткин H.A. и соавт., 2000; Erhard М. et al, 1996). В структуре инвалидности, больные мочекаменной болезнью занимают 6%, из которых 76% - больные с единственной почкой и 90% - лица трудоспособного возраста.

На сегодняшний день среди всех методов лечения уролитиаза одним из высокоэффективных считается дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), которую впервые применили в Германии (Ch. Cbaussy, 1980). Основная задача, стоящая перед ДУВЛ - обеспечение быстрого, надежного, безопасного и атравматичного разрушения камней в почках и мочеточниках до фрагментов не более 4-5 мм, способных к самостоятельному спонтанному отхож-дению по мочевым путям.

В лечении камней мочеточника ДУВЛ является менее эффективной, чем в терапии почечных камней из-за её технической сложности (В.А.Мезенцев.

in урологов (Па-

1994) и по материалам XII конгресса ^^''^^¿JÄÄWIKi

библиотека С.п«ииург 4Jt 09 mj^bl

рил. 1996). уровень фрагментации камней мочеточников составляет только 60-80%. Поэтом), несмотря на достижения в лечении больных уролитиазом методом ДУВЛ, проблема лечения больных с локализацией конкрементов в та-ювом отделе мочеточника остается актуальной Вопросы определения показаний и противопоказаний, разработка новых оптимальных для данного больного эффективных методов дистанционной >дарно-волновой литотрипсии камней дистального отдела мочеточника и особенности их технического исполнения требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования улучшить результаты лечения больных мочекаменной болезнью путем оптимизации метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии конкрементов тазового отдела мочеточника.

Задачи исследования:

1. Определить критерии отбора и факторы влияющие на эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии и открытых оперативных вмешательств у больных с конкрементами тазового отдела мочеточника.

2 Разработать методику дистанционной ударно-волновой литотрипсии конкрементов нижней трети мочеточников на аппарате ООЯЫ1ЕЯ МРЬ - 9000 ХЬ под ультразвуковым наведением.

3 Обосновать сочетанное применение методов дистанционной ударно-волновой литотрипсии и трансуретральной эндоскопической хирургии при лечении больных с камнем тазового отдела на фоне патологии мочеточника (стриктура и уретероцеле).

4. Изучить изменения иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим калькулезным пиелонефритом до лечения, после различных вариантов лечения и определить необходимость фармакологической иммунокоррекции выявленных изменений.

5 Сравнить эффективность ДУВЛ конкрементов тазового отдела моче-Iочника с открытыми оперативными вмешательствами

Научная новизна работы. Разработан и внедрен метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней тазового отдела мочеточника на литот-рипторе ООЯ\'1ЕК МРЬ - 9000 ХЬ под ультразвуковым наведением и способы, повышающие его эффективность Установлены факторы, влияюшие на эффективность открытой уретерол итотом и и и дистанционной ударно-волновой литотрипсии и проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с локализацией конкрементов в тазовом отделе мочеточника. Впервые даны четкие рекомендации по лечению больных с локализацией конкрементов над патологически измененной зоной мочеточника (стриктура и уретероцеле). Новым является изучение иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью, осиожненной хроническим калькулезным пиелонефритом до лечения, после различных видов лечения (открытая операция и ДУВЛ) и предложения по иммунокоррекции выявленных нарушений.

Практическая значимость работы. Разработаны показания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии в зависимости от функционального состояния почки, степени дилатации и инфицирования мочевыводящих путей, размера и локализации камня, длительности пребывания его в мочеточнике, рентгенологических признаков и химического состава конкремента, степени ожирения пациента. Определена последовательность проведения методов коррекции патологических изменений мочеточника ниже уровня локализации конкремента и дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Установлены факторы, влияющие на эффективность традиционной уретеролитотомии и дистанционной ударно-волновой литотрипсии и на развитие послеоперационных осложнений. Разработан алгоритм прогнозирования эффективности дистанционной ударно-волновой уретеролиютрипсии с использованием основных критериев отбора пациентов по степени риска развития послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Новая методика дистанционной ударно-волновой литотрипсии на аппарате [ХЖЫ1ЕК МР1_ - 9000 XI- под ультразвуковым наведением значитель-

но повышает эффективность лечения, способствует снижению количества послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания больного в стационаре, повышает качество жизни пациентов и экономическую эффективность лечения.

2. Резу льтаты открытого оперативного лечения больных с локализацией камня в тазовом отделе мочеточника в значительной степени зависят от типа телосложения пациента, степени избыточного веса, длительности пребывания камня в мочеточнике, функционального состояния почки, верхних мочевых путей и техники выполнения операции.

3 Сочетание методов модифицированной ДУВЛ и трансуретральной эндоскопической хирургии, позволяет расширить показания к лечению больных с локализацией конкремента в зоне стриктуры мочеточника и уретероцеле и значительно снижает необходимость открытого оперативного вмешательства.

4 Изменения иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим калькулезным пиелонефритом, носят дифференцированный характер во всех трех звеньях иммунитета - клеточном, гуморальном и фагоцитарном и требуют их коррекции.

Апробация и реализация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде урологов (Курск, 1997); заседаниях Курского филиала Российского общества урологов (Курск, 2002, 2003); Пленуме Правления Российского общества урологов «Дистанционная литотрилсия. 15-летний опыт ДЛТ и применение новых технологий в лечении мочекаменной болезни» (Сочи, 2003). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ и получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения. Основные положения диссертации применяются на практике в отделениях литотрипсии ГМУ «Курской областной клинической больницы». Белгородской областной клинической больницы и Воронежской областной клинической больницы. Материалы исследования внесены в рабочие программы и методические рекомендации кафедры урологии Курского государственного медицин-

ского университета и кафедры урологии Воронежской государственной медицинской академии.

Связь с планом НИР. Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Курского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации - 01.20.0302316) и является фрагментом отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка новых и усовершенствование существ>юши\ методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний» (НИИ урологии МЗ РФ, 2001-2005 гг.)

Объем и структура диссертации Диссертационное исследование изложено на 130 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Указатель литературы содержит 114 отечественных и 63 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИИ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу настоящей работы положен анализ лечения 245 пациентов с камнями тазового отдела мочеточника. 105 больных находилось в урологическом отделении ГУЗ «Курской областной клинической больницы» и им выполнена дистанционная ударно-волновая ли-тотрипсия; 85 больных лечилось в Республиканском центре литотрипсии НИИ Урологии МЗ РФ (г. Москва), где им выполнена дистанционная ударно-волновая литотрипсия после неэффективной эндоскопической контактной уре-теролитотрипсии. В контрольную группу вошли 55 пациентов, которым было выполнено традиционное открытое оперативное лечение камней тазового отдела мочеточника в урологических отделениях ГУЗ «Курской областной клинической больницы» и МУЗ ГБ скорой медицинской помощи г. Курска в период с 1999 по 2003 год. Таким образом, основную группу составили 190 пациентов, которым проводилась дезинтеграция камней мочеточников методом листании-

онной \дарно-вол новой литотрипсии. а контролем служили 55 больных после традиционной открытой уретеролитотомни.

Сбор анамнеза начинали с подробного выяснения жалоб и характерных симптомов мочекаменной болезни: длительность заболевания, наличие и интенсивность боли в поясничной области, расстройства мочеиспускания, отхож-дение песка и конкрементов с мочой, примесь кронш к моче.

Лабораторные методы исследования мочи и крови проводились по общепринятым методикам (Меньшиков В.В.1987) и включали общий анализ мочи, крови, биохимические исследования Бактериологические исследования мочи включали посев на твердые питательные среды с определением вида патогенных возбудителей (табл. 1) и чувствительности их к антибактериальным препаратам, а также количественный учет степени бактериурии (КОЕ/мл).

Таблица № 1

Результаты посевов мочи у больных МКБ в предоперационном периоде (п=226)

№ п/п Название возбудителя Кол-во больных % от общего числа больных

1 E.coli 75 33,2

2 Proteus (mirab., vulg.) 59 26,1

3 Ps. aeruginosa 47 20,8

4 Staphilococcus (aureus, epi-derm.) 16 7,1

5 Enterobacter 10 4,4

6 Klebsiel la 8 3,5

7 Микробные ассоциации 6 2,7

8 Candida albicans 3 1,3

9 Streptococcus 0.9

Всего 226 100

Обращает на себя внимание, что грамотринательные бактерии преобладают преимущественно в титре от 104 до 10 КОЕ/мл. а грамположительные кокки располагаются в диапазоне от 103 до 10* КОЕ/мл

Пациентам проводилось иммунологическое обследование тестами 1-2 уровней по Р.В.Петрову (1984,1987гг.) с оценкой трех основных звеньев иммунитета. Соответственно Т- (клеточное) звено иммунитета характеризовалось количеством общих Т-клеток (Т-СДЗ) и их регуляторных субпопуляции с хел-перными и супрессорными свойствами и (Тх-СД4) (Тс-СД8); В-зависимый (гуморальный) иммунитет - В-лимфоцитами (В-СД-19), иммунными глобулинами в сыворотке крови основных трех классов (IgA, IgM, IgG); фагоцитарное (неспецифическое) - фагоцитарным показателем (ФП), фагоцитарным числом (ФЧ). спонтанным и активизированным НСТ-тестами (НСТсп, НСТак).

Рентгенологические методы обследования выполнялись на аппаратах EDR - 750В Медикор (Венгрия), RDK - Optimus Philips (Германия) и включали в себя обзорную, экскреторную урографии, ретроградную и антеградную пиелографии. При чтении урограмм изучалось положение почек, строение ча-шечно-лоханочной системы, состояние мочеточников. Для объективной проверки проходимости мочеточника и получения наиболее информативных результатов рентгеновских исследований применяли электронно-оптический преобразователь.

Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах "Dornier - AY-i 2200" (Германия) и "Ultramark-9" (США) с применением линейного и секто-

рального датчиков перед сеансом литотрипсии или открытой уретеролитотоми-ей, на следующий день после операции и перед выпиской из стационара. Это позволяло определить эффективность оперативного вмешательства, выявить изменения в почках и верхних мочевых путях (наличие конкрементов или его фрагментов, состояние чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников, толщину паренхимы, ее эхогенность).

Эндоскопические методы обследования включали в себя цистоскопию, дня определения проходимости уретры и состояния устьев мочеточников и катетеризацию мочеточников с диагностической и лечебной целью. У части больных использовались приемы диапевтики. когда во время выполнения диагностической процедуры с помощью многофункционального операционного цистоскопа или резектоскопа переходили на лечебный прием (катетеризация мочеточника, установка катетера-стенга, бужирование сужений мочеточника, резекция \ ретероцсле).

Таблица № 2

Структура сопутствующих заболеваний у больных всех групп (п=245)

Сопутствующие заболевания 1 группа (контроль) п=55 2 группа (основная) п=190 Всего п=245

абс. % абс. % абс. %

Ишемическая болезнь сердца 8 14,5 27 14,2 35 14,3

Артериальная гипертензия 6 10,9 24 12,6 30 12,2

Нарушение сердечного ритма 2 3,6 - _* 2 3,6

Хронические заболевания легких 5 9,0 19 10,0 24 9,8

Желчекаменная болезнь 3 5,5 11 5,8 14 5,7

Язвенная болезнь желудка 2 3.6 7 3,7 9 3,7

Сахарный диабет 3 5.5 10 5,3 13 5,3

Гиперплазия предстательной железы 4 7.3 5 2,6* 9 3,7

Инсульт или инфаркт в анамнезе 2 3.6 7 3,7 9 3,7

Ожирение 1 -2 степени 7 12.7 3 1.6* 10 4.1

Всего 42 76.2 •13 59.5 155 63,3

Примечание * - р 0.05

Все вышеуказанные методы исследования позволяли провести полное клиническое обследование сольного, диагностировать основное и сопутствующие заболевания (табл. № 2), оценить сложившуюся клиническую ситуацию и выбрать оптимальный вариант лечения: открытое оперативное вмешательство или ДУВЛ.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ Intel Celeron 1 lOOAVlhz. с помощью пакетов программ Excel 97, Photo-shop-6.0, PowerPoint, STAT1STICA-5.5, SSPS for Windows с использованием параметрических критериев.

Основные результаты исследования Открытое оперативное вмешательство предпринято 55 пациентам контрольной группы с камнями тазового отдела мочеточника. Показанием к традиционной открытой уретеролнтотомии явились: противопоказания или отсутствие возможности к выполнению ДУВЛ и эндоскопической контактной урете-ролитотрипсии; размеры камня более 2 см; длительное стояние камня в мочеточнике; уретерогидронефрсз 3 стадии и необходимость ревизии дистального отдела мочеточника

Выполнено 55 операций, из которых уретеролитотомий было 43, урете-ролитотомий с дренированием мочеточника - 10 и уретеролитотомий с пересадкой мочеточника - 2. Ближайшие результаты открытого оперативного лечения оценивали по течению послеоперационного периода, срокам заживления послеоперационной раны, длительности пребывания пациентов в стационаре и развившимся осложнениям. Обострение хронического калькулезного пиелонефрита после открытой уэетеролитотомии зарегистрировано у 10 (18,2%) больных, нагноение послеопграционной раны отмечено у 5 (9,1%) больных. У 2 (3,6%) пациентов была диагностирована послеоперационная стриктура мочеточника, которая потребовала в одном случае эндоскопической коррекции, в другом - пересадки мочеточника Среди других осложнений выявлен мочеточ-никовый мочевой свищ \ 2 больных (3.6%).

Таким образом, открытая традиционная у ретеролитотомия имеет очень высокий процент послеоперационных осложнений - 34.5%. Объяснить это можно тем, что открытые операции выполнялись больным с более крупными конкрементами, длительно стоявшими в мочеточнике, с выраженным уретеро-гидронефрозом, высокой степенью бахтериурии и имеющим различные степени ожирения.

Основную группу составили 190 пациентов, которым проводилось лечение уретеролитиаза методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Женщин было в 2 раза больше, чем мужчин и 90% пациентов основной группы были представлены лицами трудоспособного возраста (рис.1).

11,6%

4.7'/. |.«о 4,2%

21.6%

38.4%

■ до 20 лет

■ 21-30 лет □ 31-40 пет @41-50 лет

■ 51-60 лет

■ 61-70 лет

■ 71-80 лет

Рис. I. Распределение больных основной группы по возрасту (п=190).

Всем 190 пациентам с камнями тазового отдела мочеточника было выполнено 266 сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Один сеанс литотрипсии проведен у 132 (69.5%) больных, два сеанса - у 43 (22,6%) пациентов. три сеанса - у 12 (6,3%) больны\ и четыре сеанса - у 3 (1.6%) больных. Ко-

личество электрических разрядов на одного больного колебалось от 389 (1 сеанс) до 8323 (4 сеанса) Среднее число сеансов на одного больного составило 1,4 Среднее количество электрических разрядов за один сеанс равнялось 1403, а количество импульсов на одного больного составило 1964.

Полностью фрагментированы 174 (91,6%) камня, частичная фрагментация получена при дроблении 12 (6,3%) камней и у 4 (2,1%) больных конкременты разрушить не удалось. Анализ ближайших результатов ДУВЛ конкрементов нижней трети мочеточника в зависимости от их размеров (табл. № 3) выявил достаточно высокую эффективность дробления при размере камней до 10 мм (95,2%). По мере увеличения размеров камней эффективность дезинтеграции заметно снижается. Такой высокий процент полной дезинтеграции камня нижней трети мочеточника (91,6%) достигнут благодаря тщательному отбору больных и применением новых технических решений выполнения ДУВЛ - установка катетера-стента в обход камня и использование корзинки экстрактора с памятью формы.

Таблица № 3

Размеры конкрементов в основной группе пациентов (п=190)

Локализация камня Размеры камня (мм) Всего

до 10 11-15 16-18

абс. % абс. % абс. ! % абс. %

Нижняя треть мочеточника 165 86,8 21 11,1 4 ; 2,1 190 100

Под нашим наблюдением находилось 24 больных с выявленной патологией дистального отдела мочеточника: 19 больных с конкрементами в уретеро-целе и 5 пациентов со стриктурой мочеточника ниже камня. Из 19 больных с камнем в уретероцеле мы отобрали 8 пациентов для лечения ДУВЛ. Это были больные со средним или большим мешком уретероцеле. одиночным камнем и разной степенью выраженности уретерогидронефроза. так как при локализации

небольшого конкремента в средней или большой полости уретероцеле имеются оптимальные условия для дистанционной ударно-волновой литотрипсии -больший объем мешка уретероцеле, по сравнению с объемом камня, дает возможность сформировать вокруг него выраженную жидкую среду. Вторым этапом производилась электроперфорация, рассечение или частичная резекция куполовидного выпячивания уретероцеле с выбросом фрагментов камня в мочевой п\зырь.

Пяти пациентам со стриктурой мочеточника ниже камня сначала проведено трансуретральное бужирование или баллонная дилатация устья и интра-мурального отдела мочеточника, устанавливали катетер или самоудерживающийся стент и ДУВЛ производилась через 2-4 дня. После литотрипсии дренирование мочеточника продолжалось до полной элиминации фрагментов. Таким образом мы считаем, что локализация конкремента над измененной зоной мочеточника не является противопоказанием для выполнения дистанционной ударно-волновой литотрипсии и может проводиться после эндоскопической кррекции стриктуры, а при локализации камня в мешке уретероцеле наоборот -сначала ДУВЛ, а затем рассечение мешка уретероцеле.

Из 190 пациентов, подвергшихся дистанционной ударно-волновой уретеро-литотрипсии, макрогематурия в течение первых суток наблюдалась у 182 (95,8%) пациентов, во всех случаях прекратилась самостоятельно и никакого специального лечения не потребовалось. Мы считаем, что транзиторная макрогематурия не считается осложнением ДУВЛ, а является естественным проявлением проведенной операции, которая ударной волной и фрагментами камня воздействует на слизистую мочевых путей. Почечная колика отмечена у 36 (18,9%) пациентов и не повлияла на результаты лечения больных. Наиболее грозным осложнением ДУВЛ является острый пиелонефрит, который отмечен нами > 9 (4.7%) больных. Не удалось дезинтегрировать конкременты у 4 (2,1%) !н 190 пациентов основной группы. Отсутствие фрагментации камня мы также рассматриваем как осложнение дистанционной уретеролитотрипсии, так как

больным пришлось провести дополнительные манипуляции или оперативное лечение Таким образом осложнения ДУВЛ наступили у 13 больных, что составило 6,8%.

Мы изучили исходное состояние иммунитета у больных МКБ, осложненной хроническим калькулезным пиелонефритом, иммунотропный эффект дистанционной ударно-волновой литотрипсии и её комбинации с формаколо-гическими иммуномодч ляторами Было отобрано 2 равноценных по полу, возрасту, тяжести заболевания группы по 20 человек. Всем пациентам произведена дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Больным из первой группы не применяли иммунокорригирующих воздействий, из второй - дополнительно проводили предоперационную и послеоперационную фармакологическую им-мунокоррекцию.

В дооперационном периоде у больных сформировалось снижение количества общих Т- лимфоцитов, их регуляторной субпопуляции с хелперными свойствами; концентрации в сыворотке крови иммунных глобулинов классов А и М; фагоцитарного показателя и числа активированного теста с нитросиним тетразолием. Указанные изменения в целом следует охарактеризовать как супрессию иммунологической реактивности. При этом 66% тестов, относящихся к клеточному иммунитету, 50% - к гуморальной защите и 75% - к фагоцитозу были подавлены.

Аналогичные иммунологические исследования проведены у пациентов 1 группы (20 наблюдений), которым выполнена ДУВЛ, как монотерапия, без применения иммунокоррегирующих воздействий. В данной группе отмечается явная смена диагностически значимых параметров от фоновых значений под влиянием ДУВЛ, от преимущественной супрессии Т-зависимых показателей на тесты, характеризующие гуморальный иммунитет. Исходно подавленная способность фагоцитов сохранилась, но ее выраженность уменьшилась со второй до первой степени Полученные результаты обосновывают дополнительное на-

значение больным, страдающим мочекаменной болезнью, осложненной пиелонефритом иммуномодулируюшего лечения.

Поэтому, во второй группе больных (20 пациентов) мы, ориентируясь на исходные данные иммунологического обследования, провели предоперационную и послеоперационную фармакологическую иммунотерапию (вобэнзим, рибоксин, метилураиил, веторон). Мобильный эффект сочетанного воздействия ДУВЛ с применением фармакологических иммунокорректоров оказался предельно большим, поскольку 8 тестов из 1! достоверно увеличили свои значения перед выпиской из стационара (рис.2). Спектр комбинированного воздействия оказался предельно широким, включая 66% Т- клеточных, 75% - гуморальных и 75% фагоцитарных показателей. По нашему мнению, целью применения фармакологических иммунотропных вмешательств является не изменение величин показателей, а достижение ими уровня нормы.

Таким образом, проведение дистанционной ударно-волновой литотрип-сии как монотерапии, стимулирует клеточные и фагоцитарные параметры, сохраняя при выписке из стационара существенные расстройства гуморального иммунитета. Дополнительное применение фармакологических иммунокорректоров принципиально меняет характер ситуации, обеспечивая активацию гуморальных параметров и Т-хелперов от уровня нормы, что приводит к существенной динамике количества ^М, А, Т-клеток после реализации комбинированного лечения. Применение фармокологических иммунокорректоров на фоне ДУВЛ обуславливают раздражение гуморальных и клеточных реакций, что приводит к излишнему накоплению тяжелых иммунных глобулинов, незначимым вариациям поглотительной активности, индукции и продукции иммунных глобулинов класса А.

I

I

I

в

ФМИ 18М3" ¡еАз'Тхз'

Рис. 2. Динамика иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью от исходного уровня (после ДУВЛ с применением иммунокорректоров).

Обозначения: окружность • нормализованные параметры больных, страдающих МКБ; ♦ - достоверность различий при р < 0,05.

I

выводы

1. Факторами, влияющими на эффективность ДУВЛ являются: функциональное состояние почки, степень дилатации и инфицирования мочевых путей, размеры, химический состав и локализация камня, длительность нахождения его в мочеточнике, степень ожирения и состояние иммунной системы пациента.

2. Показания к открытой традиционной уретеролитотомии должны быть ограничены, так как ДУВЛ камней тазового отдела мочеточника превосходит её по малоинвазивности, низкой травматичности, отсутствии необходимости в наркозе, короткому послеоперационному периоду, количеству осложнений (осложнения ДУВЛ составляют 6,8%, а уретеролитотомии - 34,5%).

3. При локализации камня над стриктурой мочеточника и в уретероцеле необходимо проводить комбинацию дистанционной ударно-волновой литот-рипсии и эндоскопических методов лечения: при стриктуре - трансуретральное бужирование или баллонная дилатация мочеточника, затем ДУВЛ; при камне уретероцеле - сначала ДУВЛ, затем эндоскопическое рассечение или резекция уретероцеле.

4. У больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим каль-кулезным пиелонефритом показатели иммунного статуса носят супрессивный характер, формируя такие реакции иммунной системы как угнетение Т-звена иммунитета, гипериммуноглобулинемии по классам А и М, угнетение поглотительной и метаболической активности фагоцитов.

5. Оптимальной схемой лечения больных с камнем тазового отдела мочеточника является: предоперационная фармакологическая иммунокоррекция —» ДУВЛ или открытая уретеролитотомия —> послеоперационная фармакологическая иммунокоррекция.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальные условия для ДУВЛ камня тазового отдела мочеточника создаются при инфузионной терапии на фоне мочегонных препаратов, проведении в обход камня мочеточникового катетера или стента и при локализации камня в полости уретероцеле.

2. Прогнозируя затруднения с элиминацией фрагментов камня у больных с нарушением уродинамики 3 степени необходимо перед ДУВЛ устанавливать внутренний катетер-стент или выполнять чрескожную пункционную нефро-стомию.

3. Повышение эффективности дистанционной ударно-волновой литот-рипсии камней тазового отдела мочеточника до 97,9% достигнуто за счет тщательного отбора больных, режима работы литотриптора и создания оптимальных условий для дробления - установка катетера-стента или захват камня корзинкой металлического экстрактора с памятью формы.

4. При наличии больших или длительно стоящих камней тазового отдела мочеточника, а также при полном отсутствии эффекта от одного или двух сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии, необходимо проведение эндоскопических или открытых оперативных вмешательств - контактная урете-ролитотрипсия, традиционная уретеролитотомия.

5. Супрессия иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом, выражена во всех звеньях иммунитета (клеточном, гуморальном и фагоцитарном) и требует включения в план лечения пред- и послеоперационной фармакологической иммунокоррегирующей терапии, которая способствует нормализации иммунологической недостаточности и значительно повышает эффективность пособия.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перкутанная нефростомия в комплексной терапии острого вторичного пиелонефрита // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов (Екатеринбург, 15-18 октября 1996). - Москва, 1996. - с. 67-68 (в со-авт. с О.И. Охотниковым, О.И. Братчиковым, А.Ф. Железновым, А.И. Охотни-ковым).

2. Перкутанная нефростомия при дистанционной литотрипсии конкрементов тазового отдела мочеточника // IX Всероссийский съезд урологов. -Материалы съезда (Курск, 22-26 сентября 1997). - Москва, 1997. - с. 285-286 (в соавт. с О.И. Охотниковым, А.Ф. Железновым).

3. Дистанционная литотрипсия. Пятилетний опыт работы // Достижения и перспективы развития урологии. Материалы юбилейной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2000. - с. 125-126 (в соавт. с О.И. Братчиковым, Е.А. Шумаковой).

4. Дистанционная литотрипсия конкрементов верхних отделов мочеточников под ультразвуковым контролем // Актуальные проблемы медицины и фармации. Материалы 66-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. - Курск, 2001. - с. 123-124 (в соавт. с Е.А. Шумаковой, Е.А. Железновым).

5. Дистанционная литотрипсия конкрементов тазовых отделов мочеточников под ультразвуковым контролем // Труды 67-й научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-черноземного научного центра РАМН. - Курск, 2002. - с. 79-80 (в соавт. с А.Ф. Железновым, Е.А. Шумаковой, В.В. Поляковым).

6. Место дистанционной литотрипсии в лечении больных с конкрементами тазового отдела мочеточника // Пленум Правления Российского общества урологов. Материалы (Сочи, 28-30 апреля 2003). - Москва, 2003. - с. 82-84 (в соавт. с О.И. Братчиковым, А.Ф. Железновым).

7. ДЛТ после контактной уретеролитотрипсии // Пленум Правления Российского общества урологов. Материалы (Сочи, 28-30 апреля 2003). - Москва, 2003. - с. 88-89 (в соавт. с П.С. Бутиным, И.Н. Волковым, С.А. Москаленко, Д.А. Мериновым).

8. Мочекаменная болезнь и уретероцеле - эффективность эндоскопического лечения // Пленум Правления Российского общества урологов. Материалы (Сочи, 28-30 апреля 2003).- Москва, 2003. - с. 375-376 (в соавт. с О.И. Братчи-ковым, Е.А. Шумаковой).

9. Первый опыт перкутанной контактной пневмолитотрипсии // Пленум Правления Российского общества урологов. Материалы (Сочи, 28-30 апреля 2003). - Москва, 2003. - с. 388-389 (в соавт. с О.И. Братчиковым, А.Ф. Желеэ-новым).

10. Состояние яичников у женщин, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию в зоне тазовых отделов мочеточников // Труды 69-й научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центральночерноземного научного центра РАМН. - Курск, 2004. - с. 37-38 (в соавт. с О.И. Братчиковым).

Подписано в печать

Объем {У» п.л._Тираж ■юс экз.

Формат 60x84 '/14. Заказ № юъб

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

¡

i

♦

I

№1 88 39

РНБ Русский фонд

2005-4 15489

<

1. Актуальность проблемы

Заболеваемость населения России мочекаменной болезнью составляет 0,4-0,96%, достигает 30-40% среди урологических больных и в 43,8 - 50% случаев камни выявляются в мочеточнике (Степанов В.Н., 1996; Гусев H.H., Оганян А.О., 1998; Тиктинский O.JL, Александров В.П., 2000; Berman С. и соавт., 1995). Хотя пребывание камня в мочеточнике носит временный характер, но является более опасным своими последствиями, чем при локализации его в лоханке (Давлатян A.A., 1995; O.Thulesius 1989). Если учесть, что уролитиазом страдают пациенты преимущественно трудоспособного возраста, от 30 до 50 лет, то лечение мочекаменной болезни приобретает особую актуальность и отчетливо прослеживается социальная значимость проблемы.

Из традиционных вариантов консервативного лечения больных уролитиазом широко применяются спазмолитики, диуретики, камнеизгоняющие препараты и методы растворения конкрементов в сочетании с водной нагрузкой, однако, эффективность такой терапии составляет 30-70% при размерах камня до 0,6 см и всего лишь 28-33% при размерах конкрементов до 1 см (А.Я.Быковский и соавт., 1989; Е.В.Рязанцев и соавт., 1990; Е.Б.Мазо и соавт., 1993; M.Kinder, 1987; G.Bajor, 1990).

Из методов физиотерапевтического лечения, направленных на изгнание конкрементов или фрагментов разрушенного камня из мочевыводящих путей, применяют физио-бальнеотерапию (синусоидальные модулированные токи, динамическую амплипульс-терапию, хлоридно-натриевые ванны, низкоинтенсивное лазерное облучение). Однако, данные методики эффективны лишь при малых размерах камней и при мелкодисперсных фрагментах конкрементов после ДУВЛ. При крупных же фрагментах у больных часто возникает почечная колика, обусловленная окклюзией мочеточника камнем, способным вызвать различные осложнения и в первую очередь острый вторичный пиелонефрит.

Оперативное вмешательство является ведущим в лечении больных мочекаменной болезнью (Waldhausen W. et al. 1987; Erhard M. et al., 1996), однако, являясь не патогенетической, операция дает много осложнений (острый пиелонефрит, кровотечения, бактериотоксический шок, мочевые свищи, нагноение раны, острую почечную недостаточность) и рецидивы заболевания. Процент тяжелых осложнений прямо пропорционально увеличивается кратности оперативных вмешательств, а число нефрэктомий при этом возрастает до 11,5% (Дзеранов Н.К., Лопаткин H.A., 2000). В структуре инвалидности, больные мочекаменной болезнью занимают 6%, из которых 76% - больные с единственной почкой и 90% - лица трудоспособного возраста.

Научно-технический прогресс в развитии медицинской техники, а также поиск менее инвазивных и нетравматичных методов удаления мочевых камней привели в начале 70-х годов к развитию трансуретральной и чрескожной эндоскопической техники. Однако, данные методики требуют непосредственного контакта инструментов с камнем и таят в себе немало осложнений, включая перфорацию и отрыв мочеточника, отрыв бранши корзинки экстрактора в мочеточнике, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, кровотечения, артериовенозные фистулы, экстравазаты, уросепсис ( Л.М.Рапопорт и соавт., 1995; Biancani Р.,1982; Thulesius О., 1989).

На сегодняшний день среди всех методов лечения уролитиаза одним из высокоэффективных считается дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), которую впервые применили в Германии (Ch. Chaussy, 1980).

В течение ряда лет было создано несколько поколений литотриптеров, различающихся по способу генерации ударных волн (электрогидравлические, электромагнитные, пьезоэлектрические, лазерные и микровзрывные), по способу фокусировки ударных волн (металлический рефлектор, акустическая линза или решетка пьезоэлементов на полусфере), по локализации конкремента и контролю за лечением (R-скопия, ультразвук, сочетание R-скопии и ультразвука), а также по ряду других параметров.

Основная задача, стоящая перед ДУВЛ - обеспечение быстрого, надежного, безопасного и атравматичного разрушения камней в почках и мочеточниках до фрагментов не более 4-5 мм, способных к самостоятельному спонтанному отхождению по мочевым путям.

При правильно учитываемых показаниях и противопоказаниях к ДУВЛ, проведении соответствующей предоперационной подготовки, технически грамотно выполненной операции с использованием вспомогательных эндоуроло-гических процедур (установка катетера или стента, чрескожная пункционная нефростомия и др.) эффективность дистанционной ударно-волновой литотрип-сии составляет 90-95%.

В настоящее время доказаны преимущества ДУВЛ камня мочеточника перед такими методами лечения мочекаменной болезни, как открытая операция и контактная уретеролитотрипсия (Степанов В.Н. и соавт., 1995). Данный метод лечения мочекаменной болезни используется в амбулаторных условиях, положительно зарекомендовала себя ДУВЛ по экстренным показаниям (Лопаткин H.A. и соавт., 1996; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1996).

Однако, на первом этапе внедрения литотрипсии значительному числу больных с локализацией камня в мочеточнике ДУВЛ не проводилась. Это объяснялось отсутствием вокруг камня жидкости, необходимой для разрушающего действия ударной волны, нередко встречающимся совпадением проекции камня с костной системой и трудностью визуализации камней УЗИ. С внедрением в урологическую практику более совершенных литотриптеров второго и третьего поколений стало возможным разрушать камни мочеточников в верхней и средней трети, а также рентгенонегативные камни.

В лечении камней мочеточника ДУВЛ является менее эффективной, чем в терапии почечных камней из-за её технической сложности (В.А.Мезенцев, 1994) и по материалам XII конгресса Европейской ассоциации урологов (Париж, 1996), уровень фрагментации камней мочеточников составляет только 60-80%.

Поэтому, несмотря на достижения в лечении больных уролитиазом методом ДУВЛ, проблема лечения больных с локализацией конкрементов в тазовом отделе мочеточника остается актуальной. Вопросы определения показаний и противопоказаний, разработка новых эффективных оптимальных для данного больного методов дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней дис-тального отдела мочеточника и особенности их технического исполнения требуют дальнейшего изучения.

2. Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных мочекаменной болезнью путем оптимизации метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии конкрементов тазового отдела мочеточника.

3. Задачи исследования

1. Определить критерии отбора и факторы, влияющие на эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии и открытых оперативных вмешательств у больных с конкрементами тазового отдела мочеточника.

2. Разработать методику дистанционной ударно-волновой литотрипсии кон-' крементов нижней трети мочеточников на аппарате ОСЖМЕК МРЬ — 9000 ХЬ под ультразвуковым наведением.

3. Обосновать сочетанное применение методов дистанционной ударно-волновой литотрипсии и трансуретральной эндоскопической хирургии при лечении больных с камнем тазового отдела на фоне патологии мочеточника (стриктура и уретероцеле).

4. Изучить изменения иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим калькулезным пиелонефритом до лечения, после различных вариантов лечения и определить необходимость фармакологической иммунокоррекции выявленных изменений.

5. Сравнить экономическую эффективность ДУВЛ конкрементов тазового отдела мочеточника с открытыми оперативными вмешательствами.

4. Научная новизна исследования

Разработан и внедрен метод дистанционной ударно-волновой литотрип-сии камней тазового отдела мочеточника на литотрипторе DORNIER MPL -9000 XL под ультразвуковым наведением и способы, повышающие его эффективность.

Установлены факторы, влияющие на эффективность открытой уретероли-тотомии и дистанционной ударно-волновой литотрипсии и проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с локализацией конкрементов в тазовом отделе мочеточника.

Впервые даны четкие рекомендации по лечению больных с локализацией конкрементов над патологически измененной зоной мочеточника (стриктура и уретероцеле).

Новым является изучение иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим калькулезным пиелонефритом до лечения, после различных видов лечения (открытая операция и ДУВЛ) и предложения по иммунокоррекции выявленных нарушений.

5. Ожидаемая медико-социальная и экономическая эффективность

Новая методика дистанционной ударно-волновой литотрипсии на аппарате DORMER MPL - 9000 XL под ультразвуковым наведением значительно повышает эффективность лечения, способствует снижению количества послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания больного в стационаре, повышает качество жизни пациентов и экономическую эффективность лечения.

6. Практическая значимость работы

Разработаны показания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии в зависимости от функционального состояния почки, степени дилатации и инфицирования мочевыводящих путей, размера и локализации камня, длительности пребывания его в мочеточнике, рентгенологических признаков и химического состава конкремента, степени ожирения пациента.

Определена последовательность проведения методов коррекции патологических изменений мочеточника ниже уровня локализации конкремента и дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

Проведен сравнительный анализ результатов открытого оперативного лечения камней мочеточника и дистанционной ударно-волновой литотрипсии и доказано преимущество последней.

Установлены факторы, влияющие на эффективность традиционной урете-ролитотомии и дистанционной ударно-волновой литотрипсии и на развитие послеоперационных осложнений.

Разработан алгоритм прогнозирования эффективности дистанционной ударно-волновой уретеролитотрипсии с использованием основных критериев отбора пациентов по степени риска развития послеоперационных осложнений.

7. Основные положения, выносимые на защиту

1. Новая методика дистанционной ударно-волновой литотрипсии на аппарате БОЯШЕИ. МРЬ - 9000 ХЬ под ультразвуковым наведением значительно повышает эффективность лечения, способствует снижению количества послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания больного в стационаре, повышает качество жизни пациентов и экономическую эффективность лечения.

2. Результаты открытого оперативного лечения больных с локализацией камня в тазовом отделе мочеточника в значительной степени зависят от типа телосложения пациента, степени избыточного веса, длительности пребывания камня в мочеточнике, функционального состояния почки, верхних мочевых путей и техники выполнения операции.

3. Сочетание методов модифицированной ДУВ Л и трансуретральной эндоскопической хирургии, позволяет расширить показания к лечению больных с локализацией конкремента в зоне стриктуры мочеточника и уретероцеле и значительно снижает необходимость открытого оперативного вмешательства.

4. Изменения иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим калькулезным пиелонефритом, носят дифференцированный характер во всех трех звеньях иммунитета - клеточном, гуморальном и фагоцитарном и требуют их коррекции.

8. Внедрение в практику

Разработанные практические рекомендации по оптимизации дистанционной ударно-волновой литотрипсии при камне тазового отдела мочеточника внедрены в работу отделений литотрипсии и малоинвазивной хирургии и урологии ГМУ «Курской областной клинической больницы», отделения литотрипсии Белгородской областной клинической больницы, отделения литотрипсии Воронежской областной клинической больницы. Материалы исследования внесены в рабочие программы и методические рекомендации кафедры урологии Курского государственного медицинского университета для студентов лечебного, медико-профилактического и иностранного факультетов, клинических ординаторов и врачей-курсантов факультета последипломного образования; кафедры урологии Воронежской государственной медицинской академии и курса урологии медицинского факультета Белгородского государственного университета.

9. Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде урологов (Курск, 1997); заседаниях Курского филиала Российского общества урологов (Курск, 2002, 2003); Пленуме Правления Российского общества урологов «Дистанционная литотрипсия. 15-летний опыт ДЛТ и применение новых технологий в лечении мочекаменной болезни» (Сочи, 2003).

10. Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

11. Связь с планом НИР

Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Курского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации - 01.20.0302316) и является фрагментом отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний» (НИИ урологии МЗ РФ, 2001-2005 гг.).

12. Структура и объем диссертации

выводы

1. Факторами, влияющими на эффективность ДУВЛ являются: функциональное состояние почки, степень дилатации и инфицирования мочевых путей, размеры, химический состав и локализация камня, длительность нахождения его в мочеточнике, степень ожирения и состояние иммунной системы пациента. г

2. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия камней тазового отдела мочеточника превосходит открытую уретеролитотомию по малоинвазив-ности, низкой травматичности, отсутствии необходимости в наркозе, короткому послеоперационному периоду, количеству осложнений и воздействию на иммунный статус больного.

3. Показания к открытой традиционной уретеролитотомии должны быть ограничены, так как операция сопровождается более высоким риском развития урологических послеоперационных осложнений: обострение хронического пиелонефрита, нагноение послеоперационной раны, стриктура мочеточника, мочеточниковый мочевой свищ. Общее количество осложнений уретеролитотомии составило 34,5%.

4. При локализации камня над стриктурой мочеточника и в уретероцеле необходимо проводить комбинацию дистанционной ударно-волновой ли-тотрипсии и эндоскопических методов лечения: при стриктуре - трансуретральное бужирование или баллонная дилатация мочеточника, затем ДУВЛ; при камне уретероцеле - сначала ДУВЛ, затем эндоскопическое рассечение или резекция уретероцеле.

5. У больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом показатели иммунного статуса носят супрессивный характер, формируя такие реакции иммунной системы как угнетение Т-звена иммунитета, гипериммуноглобулинемии по по классам А и М, угнетение поглотительной и метаболической активности фагоцитов.

6. Оптимальной схемой лечения больных с камнем тазового отдела мочеточника является: предоперационная фармакологическая иммунокоррек-ция —> ДУВЛ или открытая уретеролитотомия —> послеоперационная фармакологическая иммунокоррекция.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальные условия для ДУВЛ камня тазового отдела мочеточника создаются при инфузионной терапии на фоне мочегонных препаратов, проведении в обход камня мочеточникового катетера или стента и при локализации камня в полости уретероцеле.

2. Прогнозируя затруднения с элиминацией фрагментов камня у больных с нарушением уродинамики 3 степени необходимо перед ДУВЛ устанавливать внутренний самоудерживающийся стент или выполнять чрескож-ную пункционную нефростомию.

3. Повышение эффективности дистанционной ударно-волновой литотрип-сии камней тазового отдела мочеточника до 97,9% достигнуто за счет тщательного отбора больных, режима работы литотриптора и создания оптимальных условий дробления - установка самоудерживающегося ка-тетера-стента или захват камня корзинкой металлического экстрактора с памятью формы.

4. При наличии больших или длительностоящих камней тазового отдела мочеточника, а также при полном отсутствии эффекта от одного или двух сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии, необходимо проведение эндоскопических или открытых оперативных вмешательств -контактная уретеролитотрипсия, традиционная уретеролитотомия.

5. Супрессия иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом, выражена во всех трёх звеньях иммунитета - клеточном, гуморальном и фагоцитарном, что является основой формирования послеоперационных осложнений.

6. Проведение предоперационной и послеоперационной фармакологической иммунокоррегирующей терапии (вобэнзим, рибоксин, метилурацил, ве-торон) способствует нормализации иммунологической недостаточности, поскольку 9 тестов из 11 достоверно увеличили свои значения, а по 8 тес- > там из 11 исследованных наступила нормализация показателей.