Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние факторов, ассоциированных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, на тяжесть и прогрессирование суставного синдрома при остеоартрозе у женщин

На правах рукописи

ТРИФОНОВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, НА ТЯЖЕСТЬ И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ

СУСТАВНОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ У ЖЕНЩИН

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 НОЯ 2013

005538851

Нижний Новгород - 2013

005538851

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Стронгин Леонид Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Нижний Новгород)

Официальные оппоненты:

Занозина Ольга Владимировна, профессор кафедры госпитальной терапии им. Вогралика, доктор медицинских наук ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Нижний Новгород)

Клеменов Алексей Викторович, профессор кафедры внутренних болезней, доктор медицинских наук, доцент ФГКОУ «Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «5» декабря 2013 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при ГБОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, Нижний Новгород, ул. Медицинская, д, 4.

Автореферат разослан «03 » ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Остеоартроз (OA) и Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) являются широко распространенными заболеваниями среди лиц среднего и пожилого возраста. OA встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60-70% - старше 65 лет. Заболеваемость СД 2 в свою очередь тниа носит характер пандемии, число пациентов СД 2 типа в мире приближается к 371 млн. Взгляды на сочетание OA и СД 2 типа менялись с течением времени. В первых работах 60х годов СД 2 типа не рассматривался как патология, отягощающая течение OA. В 90х годах 20 века определена роль глюкоз£окосичности (T.Murata at al.,1997) и микроангиопатии (М. Brownlee, 1992) в поражении соединительной ткани (околосуставная ткань, связочный аппарат) и кожи ( B.Tuzun 1995, B.M.Rotshild 1994). В работах 2005-2008 годов доказано отягощающее влияние СД 2 типа на течение OA. Особенностями OA в сочетании с СД 2 типа являются «выраженная деградация хряща, периартикулярный воспалительный процесс и снижение работоспособности мышц бедра» (Лаврухина A.A., 2004, Дедов И.И., 2004). В зарубежных работах Berenbaum F, Schett G 2011-2012 годов вводится новый термин: остеоартроз, который вызван наличием сахарного диабета: " diabetes-induced OA phenotype. По данным когортного исследования Schett G и соавторов СД 2 типа рассматривается как предиктор тяжелого течения OA. Подробно изучен механизм поражения хряща при данной сочетанной патологии. Однако, оставались спорными вопросы о влиянии гипергликемии на развитие вторичного воспаления в полости сустава и о роли диабетической периферической полинейропатии на течение OA. В 2004 году в работах Brandt K.D., Yamasaki Т. высказывают гипотезу, что периферическая диабетическая полинейропатия нижних конечностей (ДПН) может оказывать влияние на поражение опорно-двигательного аппарата. Мало изучен вопрос о влиянии динамики гликемии на течение данной суставной патологии. Кроме того не была рассмотрена связь течения OA с такими элементами структуры дисгликемии как постпрандиальная гликемия, вариабельность гликемии. Практически совсем не изучено влияние прогрессирования нейропатии на прогноз OA. Все это определило следующие цели и задачи исследования.

Цели исследования

выявить зависимость тяжести и прогрессирования поражения коленных суставов при остеоартрозе от дисгликемии и полинерйопатии, ассоциированных с сопутствующим

сахарным диабетом 2 типа, как основы для оптимизации патогенетической терапии сочетанной патологии.

Задачи исследования

1. Определить влияние хронической гипергликемии на клинические проявления гонартроза при сопутствующем сахарном диабете 2 типа.

2. Изучить вклад компонентов дисгликемии в формирование болевого синдрома у больных гонартрозом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

3. Оценить влияние нарушений иннервации нижних конечностей на течение суставного синдрома у больных гонартрозом и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

4. Выявить влияние факторов, ассоциированных с сахарным диабетом 2 типа, на прогрессирование алгофункциональных, воспалительных и деструктивных проявлений гонатроза у больных с сочетанной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выраженная хроническая декомпенсация СД 2 типа оказывает отягощающее влияние на воспалительные изменения и болевые ощущения при гонартрозе у женщин с сочетанной патологией. Болевые проявления дополнительно усугубляются текущей гипергликемией.

2. Диабетическая полинейропатия ассоциируется с большей выраженностью функциональных нарушений, определяемых индексом Лекена и имеет в зависимости от поражения волокон разное влияние на выраженность суставного синдрома.

3. Ухудшение гликемического контроля и усугубление диабетической полинейропатии в течение 6 месяцев оказывает негативное влияние на прогрессирование структурных изменений при гонартрозе при сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна исследования

Доказано, что хроническая гипергликемия (с уровнем НЬА1с>10,5%) оказывает

отягощающее влияние на вторичные воспалительные изменения при ОА. Показано, что

4

суточная гипергликемия (представленная в виде гипергликемии натощак и высокой постпрандиальной гликемии) усугубляет интенсивность болевых ощущений в суставах.

Установлено, что плохой гликемический контроль в течение полугода способствует прогрессированию воспалительных и деструктивных изменений в суставе.

Показано, что ДПН оказывает отягощающее влияние на прогрессирование суставной патологии. Поражение двигательных и чувствительных волокон и рост интенсивности нейропатических ощущений способствуют прогрессированию болевого суставного синдрома. А ухудшение иннервации нижних конечностей, особенно по сенсорным волокнам, маскирует алгофункциональных нарушений при ОА, но способствует прогрессированию деструктивных процессов.

Практическая значимость

Доказана необходимость поддержания индивидуальных целевых значений гликированного гемоглобина и обязательное устранение текущей гипергликемии у пациентов сочетанной патологией ОА и СД 2 типа, в качестве мер, способствующих снижению обострения ОА (проявляющегося в виде нарастанид болевого синдрома и появления синовитов). Обоснована целесообразность включения в терапию интенсивного болевого суставного синдрома у пациентов с данной сочетанной патологией помимо традиционных НПВП препаратов, препаратов влияющих на симптоматические звенья ДП. Так как у пациентов с сочетанной патологией ОА и СД 2 типа снижение интенсивности нейропатических ощущений будет способствовать снижению болевого суставного синдрома. При декомпенсации СД 2 типа интенсификация контроля гликемии со снижением НЬА1с более чем на 1% за полгода будет способствовать снижению темпов прогрессирования воспалительных и деструктивных изменений в полости сустава.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы МЛПУ «Городская клиническая больница №13» г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

Апробация

Материалы диссертации доложены на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (г. Москва, 2012 г.) и на первой Всероссийской и XII ежегодной научной сессии молодых ученых и студентов (г. Нижний Новгород 2013). Результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры эндокринологии и внутренних болезней НижГМА (Нижний Новгород, 2012). Апробация диссертации состоялась на совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и внутренних болезней НижГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, клиническая фармакология» Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 09.10.2013 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 100 источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включено 80 женщин. На момент включения в исследование проводился скрининг пациентов.

Критериями включения являлись: ОА с ведущим поражением коленных суставов и сопутствующий сахарный диабет 2 типа. Критериями исключения:

• сахарный диабет 1 типа и другие виды сахарного диабета;

• ревматоидный, псориатический, подагрический артрит, СЗСТ и другие виды артритов.

Диагноз гонартроза устанавливался по критериям И.О. Акшап, 1995. Рентгенологическая стадия гонартроза определялась в соответствии с критериями, предложенными 1Ке11§геп и ,1.Ьа\угепсе. Диагноз СД 2 типа устанавливался в соответствии с диагностическими критериями сахарного диабета, предложенными Комитетом экспертов ВОЗ (1999).

Тяжесть гонартроза оценивались по индексу Лекена (модификация 1997 г.) с использованием утвержденного специализированного опросника. Интенсивность болевого суставного синдрома определялась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Для оценки воспалительных и деструктивных изменений в суставе, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), введена бальная система. Тяжесть синовита оценивалась по 6 бальной системе: по 1 баллу при наличии избыточной жидкости в каждом из заворотов коленного сустава (в верхних латеральных и медиальных заворотах, задних медиальных и латеральных заворотах), 1 балл при наличии утолщения синовиальной оболочки и 1 балл при выявлении кисты Бейкера (1 балл). Тяжесть периартикулярного воспаления по 2 бальной системе: 1 балл при наличии отека коллатеральных связок, 1 балл при наличии жидкости под коллатеральными связками. Интенсивность нейропатических ощущений оценивалась по шкалам Нейропатический симптоматический счет (НСС) и Общий симптоматический счет (ОСС), а клиническая тяжесть нейропатии - по шкале Нейропатический дисфункциональный счет (НДС). По данным стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) оценивалась тяжесть ДПН. ЭНМГ выполнялась на миографах НейроМВП производства ООО «Нейрософт» с использованием программы Ileiípoi [-Спектр.NET. Для моторных волокон (n.Tibialis и п. Peroneus) тяжесть ДПН оценивались по 3 параметрам: скорость распространения возбужедния (СРВ), амплитуда М-ответа и резидуальная латентность(РЛ). Для чувствительного волокона (n.Suralis) тяжесть ДПН оценивалась по 2 параметрам: СРВ и амплитуда сенсорного ответа. При отклонении параметра ниже средних значений (для СРВ); снижении М-ответа или амплитуды сенсорного ответа ниже нормы, или увеличении РЛ выше нормы- присваивался балл. Для поражения моторных волокон максимальный балл составил 6. Для чувствительного волокна (п. Suralis) -2 балла. Исследовались показатели углеводного обмена - гликемический профиль (8 измерений уровня сахара в плазме крови в течение суток), определялся уровень гликированного гемоглобина (HbAlc), вариабельность суточной гликемии была отражена с помощью показателя: средняя амплитуда колебаний гликемии MAGE (mean amplitud of glycemic excursions).

Определение гликированного гемоглобина(НЬА1с) было выполнено на биохимическом автоматическом анализаторе "Olympus AU-400" (Япония) с реагентами компании "Olympus" (Германия).

Гликемический профиль проводился пациентом самостоятельно 8 раз (8 точек) за сутки

(утром натощак, 2 часа после еды, на ночь, ночью) с использованием глюкометров Асси-

Chek Performa и Accu-Chek Performa №по(калиброван по плазме крови).

Всем пациентам даны рекомендации по поводу терапии суставного синдрома, при

необходимости корректировалась терапия НПВП.

Через полгода состоялся повторный визит для 62 пациентов.

Изучалась динамика суставной патологии, показателей углеводного обмена, поражения нервного волокна и нейропатических жалоб.

Под прогрессированием ОА понимали совокупность следующих компонентов: прогрессирование болевого синдрома, функциональных нарушений (по ИЛ), воспалительных изменений (синовита и парартикулярного воспаления) и деструкции хряща.

Динамика нейропатических нарушений рассматривалась по нейропатическим шкалам HCC, ОСС, НДС; для 39 пациентов по результатам ЭНМГ.

В динамике проводилось определение уровня гликированного гемоглобина, исследовался гликемический профиль.

Дизайн данного исследования можно представить в виде схемы.

Ькл к'Кмне а исследование ■жалобы ■анамнез •реигенолоппе

екое исследование суставов I

постановка диагноза ОД (критерий

ДИпчя 100^1

'контроль показателя в динамике через полгода Рисунок 1. Дизайн исследования

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице ниже (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатель Характеристика

Количество включенных больных N=80

Возраст, лет 63±8

Длительность суставного синдрома , лет 6 [2;15]

Длительность СД 2 типа, лет 10 [4,5;15,0]

ИЛ, балл 14±5

ВАШ, балл 53±19

ИМТ ,кг/м2 34±5

ОТ/ОБ 0,93 [0,88;0,98]

Диабетическая нефропатия, доля больных %

Стадия альбуминурии 10(13%)

Стадия протеинурии 7 (9%)

Диабетическая ретинопатия, % пациентов

Стадии: непролиферативная 32%

препролиферативная 14%

пролиферативная 8%

Средний возраст пациентов составил 63 года ±7,8 лет.

(от 45 лет самой молодой пациентке, до 80 лет-самой старшей).

Стаж сахарного диабета составил от впервые выявленного до 32 лет, в среднем 10,7±7,2 лет. На пероральной сахароснижающей терапии (ПССТ) находилось 32 (40%) пациента, на комбинированной терапии (ПССТ+ инсулинотерапия)-23(29%), на инсулинотерапии -23(29%) , без сахароснижающей терапии (только на диете) - 2 (2%) пациентов. Исходно средний уровень HbAlc составил 9,16±1,45 ммоль/л, что говорит о картине хронической декомпенсации углеводного обмена. Индивидуального целевого уровня HbAlc на момент включения в исследования достигли 16% пациентов.

По рентгенологической стадии ОА пациенты разделились следующим образом: I рентгенологическая стадия по (J.Kellgren и J.Lawrence) гонартроза верифицирована у 14 % пациентов. II и III рентгенологические стадии гонартроза выявлены - в 53 и 33% случаев соответственно.

По алгофункциональному индексу Лекена, пациенты распределились следующим образом: крайне тяжелый гонартроз выявлен у 65% пациентов, тяжелый у 15%, умеренный у 15% пациентов, легкий - у 5 % пациентов. Максимально значение индекса Лекена составило 23 балла.

Распределение пациентов по тяжести ОА (по ИЛ) представлено на рисунке ниже.

70% 60% 50% 40% 30% 20% Ю%

легкий умеренн тяжелый крайне

ыи гяжел ы й

OA

| " Ряд1 5% 15% 15% 65%

Рисунок 2. Распределение пациентов по тяжести гонартроза (по ИЛ)

Ультразвуковое обследование коленных суставов проведено 70 пациентам. В ходе УЗ-обследования на 1 визите выявлено: жидкость в заворотах синовиальной оболочки коленного сустава - у 12 (16%) пациентов, утолщение синовиальной оболочки -у 25 (32%) пациентов, киста Бейкера -у 17(28%) пациентов. Отек коллатеральных связок диагностирован у 14(18%) пациентов, жидкость под коллатеральными связками у 18(23%)пациентов. Снижение высоты хряща выявлено у 41(53%) пациента, сужение суставной щели у 28(36%) пациентов.

По данным ЭНМГ: умеренное поражение двигательных волокон (в 1-2 балла) выявлено у 20(50%) пациентов, выраженное поражение (в 3-6 баллов)- у 18(45%) пациентов. Поражение сенсорного волокна по одному параметру выявлено у 16 пациентов, оба параметра не соттвествовали норме у 14 пациентов, у остальных паицентов нарушения проведения по сенсорному волокну выявлено не было.

Статистическая обработка выполнялась с использованием программы Statistica 6.0 ("StatSoft Inc.", USA). Для парных сравнений использовались непараметрический тест Манна-Уитни и параметрический метод t-критерий Стьюдента. Также использовались метод ранговой корреляции Спирмена, при оценке различия долей - критерий Хи-квадрат Пирсона.

..I

При проведении множественных сравнений для оценки значимости различий средних величин, использовался ранговый анализ вариаций (ЛЫОУА) по Краскелу - Уоллису. Для исследования зависимости одного признака от одного или нескольких признаков использовался регрессионный анализ. Различия считались достоверными при уровне р менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Дисгликемия и тяжесть суставного синдрома у больных СД 2 типа с сопутствующим гонартрозом

Основным фактором, запускающим каскад патологических изменений при СД 2 типа, является дисгликемия. Рассмотрены как долгосрочные (НЬА1с), так и текущие показатели (гликемия постпрандиальная, натощак, средняя амплитуда колебаний суточной гликемии) дисгликемии. Получено, что некомпенсированная хроническая гипергликемия у больных с ОА коленных суставов и СД 2 типа способствует преимущественно развитию вторичных воспалительных изменений. Показательный результат получен при сравнении 2 ух групп, разделенных по уровню НЬА1с 10,5%. Группы были сопоставимы по возрасту (62,5±7,4; 65,5+9,3 лет, р=0,17), длительности ОА (5[2;14]; 5,5[1,5;12,5] лет, р=0,11) , ИМТ (34,0±5,0; 34,7±5,6 лет, р=0,52), рентгенологической стадии ОА (3 стадия 28,9% против 44,4%, р=0,24). В группе с уровнем НЬА1с 10,5% и более наблюдался более выраженный синовит и периартикулярное воспаление в суставе, в виде большего содержания синовиальной жидкости в заворотах сустава, отека коллатеральных связок и утолщения синовиальной оболочки. Результаты УЗИ коленных суставов в этих группах представлены в таблице 2.

Таблица 2. Различия в УЗИ коленных суставов в зависимости от уровня гликированного гемоглобина

Показатель УЗИ коленных суставов Группа 1 п=50 НЬА1с <10,5% Группа 2 п=11 НЬА1с >10,5% Р

Жидкость в заворотах (балл) 0[0;1] 1[0;2] 0,044

Отек коллатеральных связок, % доля пациентов 14 55 0,003

Утолщение синовиальной оболочки, % доля пациентов 32 64 0,049

Тяжесть синовита (балл) 0[0;2] 2[0;3] 0,044

Тяжесть периартикулярного воспаления, (балл) 0 Ц0;3] 0,043

Высота суставного хряща (мм) 1,1[1,0;1,3] 1,0[0,9;1,1] 0,066

В отношении алгофункциональных шкал (ИЛ и ВАШ) и результатов физикального исследования суставов достоверных различий в этих группах не было выявлено (табл. 3).

Таблица 3. Значения показателей алгофункциональных шкал и результатов физикального обследования при разных уровнях НЬА1с

НЬА1с<10,5% N=56 НЬА1с>10,5% N=12 Р=

Угол сгибания, град 122±18 115±19 0,274

Окружность сустава, см 40,8±4,07 42,08±3,65 0,318

Болезненность при пальпации сустава 48% 75% 0,081

Болезненность при движении в коленном суставе 57% 83% 0,090

ИЛ (баллы) 14±4,5 15±6 0,598

ВАШ (мм) 51±18 55±20 0,465

При этом, была отмечена тенденция к большей выраженности болезненности при движении и пальпации коленных суставах, а также, в меньшей степени - в значениях ВАШ. По этой причине значения по ВАШ были сопоставлены со значениями двух других характеристик гликемии: гликемии натощак (ГН) и постпрандиальной гликемии (ППГ). Интенсивному болевому синдрому по ВАШ (более 80 мм) соответствовали высокий уровень гликемии натощак (9,5±3,0 ммоль/л) и постпрандилыюй гликемии (12,5±5,2 ммоль/л).

Таблица 4. Зависимость интенсивности болевого синдрома (ВАШ) от уровня гликемии в течение суток

Показатель (ммоль/л) ВАШ <50 мм ВАШ 50-79 мм ВАШ>80 мм PI.3

Гликемия натощак 7,5±1,5 7,7±1,9 9,5±3,0 0,039

Постпрандиальная гликемия 9,5±2,4 9,8±2,9 12,5±5,2 0,050

Полученные зависимости были подтверждены рассмотрением долей пациентов с разным уровнем ГН и ППГ в группах больных, имеющих значения ВАШ <50, 50-79 и >80 мм. На рисунке 3 представлена столбиковая диаграмма, отражающая такое распределение для ГН.

■ Гликемия натощак <8.5ммоль/л. % пациентов

■ Гликемия натощак >8.5ммоль/л.% пациентов

I SALU Менее 50 мм 50-79 мм80 мм и более р=0,03

Рисунок 3. Структура пациентов по значению ГН в зависимости от величины ВАШ

На диаграмме видно, что в группах, с более интенсивным болевым синдромом, пациенты с ГН более 8,5 ммоль/л встречаются достоверно чаще. Ту же закономерность в отношении ППГ> 12,5 ммоль/л демонстрирует диаграмма на рисунке 4.

■ Пос7П|>агщн>тьная гликемия 12.5 ммояь/лпациенюв аПосгпранднальная гликемия 12.5 ммг>ль/я. % пациентов

Менее 50 мм 50-79 мм 80 мм и более

р=0.024

Рисунок 4. Структура пациентов по значению ППГ в зависимости от величины ВАШ

Таким образом, связь интенсивности болевых ощущений по ВАШ имеет достоверную связь с высокой гипергликемией, отражаемой как ГН, так и ППГ. Эта зависимость выражена значительно больше, чем в отношении отражающим гипергликемию HbAlc. Поскольку HbAlc отражает среднюю гипергликемию за последние три месяца, а ГН и ППГ - текущую гипергликемию в момент измерения, это позволяет предполагать, что наряду с зависимостью от воспалительных и, частично, деструктивных изменений, болевые ощущения дополнительно усугубляются текущей гипергликемией.

В практическом плане это означает безусловную важность поддержания индивидуальных целевых значений HbAlc у рассматриваемой категории пациентов, а также обязательное устранение текущей гипергликемии у пациентов в периоды обострения ОА.

2. Диабетическая периферическая полинейропатия нижних конечностей и суставной синдром у пациентов с сочетанной патологией СД 2 типа и

гонартрозом

Исследовано влияние ДПН и отдельных видов поражения чувствительности на течение болевого синдрома при ОА. Для детального анализа влияния ДПН на тяжесть суставного синдрома пациенты были разделены на группы в зависимости от степени интенсивности патологических нейропатических ощущений по используемым шкалам. Сравниваемые группы не различались по возрасту и ИМТ, что позволило исключить известное влияние данных факторов. Количественная оценка баллов по ИЛ показала существенные различия в группах больных с низкой и высокой степенью интенсивности патологических ощущений по шкалам НСС и ОСС как по общему показателю ИЛ, так и по отдельным жалобам, связанным с болевым синдромом. При высокой интенсивности нейропатических ощущений по шкале НСС (8-12 баллов) отмечались крайне тяжелые алгофункциональные нарушения в коленных суставах по ИЛ (табл.5); продолжительная утренняя скованность, выраженный болевой синдромом в коленных суставах как в покое при длительном стоянии на ногах, так и при движении (пациенты могли пройти меньшее расстояние без боли в коленных суставах, в среднем около 300 метров ( 4,86±1,81 баллов)).

Таблица 5. Зависимость алгофункциональиых нарушений в суставах (по ИЛ) от

интенсивности нейропатических ощущений (по шкале НСС)

НСС<4 баллов (N=21) НСС 4-8 баллов (N=37) НСС 812 баллов (N=22) Р

Индекс Лекена, балл 12±6 14±5 16±3 р и=0,026

Продолжительность утренней Скованности в суставе, балл 0,43±0,68 0,8±0,74 1,19±0,87 р 1,з=0,0008

Усиление боли в суставе после стояния на ногах более получаса, балл 0,67±0,48 0,78±0,42 0,95±0,21 Р1,з=0,015

Максимальная дистанция ходьбы без боли, балл 3,19±2,32 4,1±2,12 4,86±1,81 р 1,з=0,011

По шкале ОСС, отражающей интенсивность нейропатических жалоб за промежуток времени 1 сутки, связь между симптомами ОА и ДПН была более очевидна и прослеживалась уже между пациентами с умеренной и низкой интенсивностью нейропатических ощущений.

Таблица 6. Зависимость симптомов гонартроза (по ИЛ) от интенсивности

нейропатических ощущений (по шкале ОСС)

ОСС<4,88 баллов N=58 ОСС 4,88-14,64 балла N=22 Р

Индекс Лекена, балл 14±5 16±5 0,041

Ночная боль в суставе, балл 1,07±0,75 1,45±0,67 0,037

Продолжительность утренней Скованности в суставе, балл 0,67±0,74 1,18±0,67 0,006

Усиление боли в суставе после стояния на ногах более получаса, балл 0,72±0,45 1,0±0 0,005

Нами отмечено, что интенсивные нейропатические ощущения в основном ассоциировались с симптомами ОА воспалительного генеза (утренняя скованность) и функциональной недостаточностью, в виде боли при ходьбе.

Поражения видов чувствительности в свою очередь были больше связаны с

функциональной недостаточностью по ИЛ. При поражении температурной

чувствительности наблюдались функциональные нарушения в коленном суставе, в виде

усиления болевого синдрома при движении (ходьбе). При поражении болевой

чувствительности отмечалось усиление болей воспалительного генеза: увеличение

продолжительности утренней скованности (табл.7).

15

Таблица 7. Различия в клинике ОА в зависимости от наличия или отсутствия поражения болевой и температурной чувствительности

Болевая чувствительность

Отсутствие Поражения чувствительности N=58 Наличие Поражения чувствительности N=22 Р

Индекс Лекена, балл 13±5 16±5 0,066

Утренняя скованность, балл 0,72±0,7 1,05±0,84 0,08

Температурная чувствительность

Отсутствие Поражения чувствительности N=34 Наличие Поражения чувствительности N=46 Р

Индекс Лекена, балл 13±5 15±5 0,03

Боль при ходьбе, балл 0,97±0,52 1,37±0,53 0,001

Максимальная дистанция ходьбы без боли, балл 3,5±2,23 4,5±2,02 0,04

Максимальные функциональные нарушения в коленном суставе ассоциировались с поражением вибрационной чувствительности (>2 баллов по шкале НДС), (табл.8).

Таблица 8. Значения показателей алгофункциональных шкал и результатов физикалыюго обследования при разной степени поражения вибрационной

чувствительности

Поражение 0-2 балла N=43 Поражение >2 баллов N=36 Р

Индекс Лекена, балл 13±5 16±5 0,004

Боль при ходьбе, балл 1,02±0,46 1,39±0,6 0,003

Боль при подъеме из положения, сидя, балл 0,86±0,35 1 0,02

Максимальная дистанция ходьбы без боли, балл 3,56±2,07 4,69±2,15 0,02

Подъем на 1 лестничный пролет, балл 0,86±0,6 1,28±0,57 0,002

Спуск на 1 лестничный пролет, балл 0,98±0,51 1,25±0,65 0,04

ВАШ, балл 47±19 60±18 0,003

Еще одним фактором, влияющим на алгофункиональные проявления ОА, являлось поражение проприоцептивной рецепции (проявляющееся в виде снижения сухожильных рефлексов). Снижение проприоцептивной рецепции, уменьшая мышечный тонус и увеличивая тем самым нагрузку на сустав, приводило к усугублению клиники ОА.

Таблица 9. Различия в клинике ОА в зависимости от наличия или отсутствия

поражения сухожильных рефлексов.

Группа 1. Сухожильные рефлексы не снижены N=20 Группа 2 Снижение сухожильных рефлексов N=60 Р

Индекс Лекена, балл 12*0,2 15±4 0,01

Усиление боли в суставе после стояния на ногах более получаса, балл 0,65±0,49 0,85±0,36 0,05

Боль при ходьбе, балл 0,95±0,6 1,28±0,52 0,02

Максимальная дистанция ходьбы без боли, балл 3,00±2,41 4,43±1,96 0,009

Возможность встать на колени, балл 1,6±0,6 1,85±0,44 0,05

Таким образом, нарушение иннервации нижних конечностей, определяемое по нейропатическим шкалам, усиливало болевые ощущения при гонартрозе и ограничивало функциональную активность. С практической точки зрения данные шкалы достаточно просты в использовании и могут быть применены для выявления пациентов с наличием более выраженных алгофункциональных изменений.

Связь поражения периферических нервных волокон и суставного синдрома была проанализирована с помощью метода ЭНМГ. По данным ЭНМГ влияние ДПН на болевой суставной синдром неоднозначно. С одной стороны поражение двигательных волокон п.Регопеиэ снижает болевые ощущения, связанные с внутрикостной гипертензией (ночная боль в суставе) и воспалительными изменениями (встать на колено), но усиливает интенсивность болевого синдрома при движении: спуске по лестнице (нарушение функции). С другой стороны, поражение сенсорного волокна п.ЗигаНв усиливает болевой синдром при ходьбе (функциональные нарушения).

Таблица 10. Связь поражения нервного волокна (по результатам ЭНМГ) и симптомов ОА (по ИЛ)

СРВ п.Регоп >45 м/с N=22 СРВ п.Регоп <45 м/с N=16 Р

Ночная боль, балл 1,32±0,78 0,81±0,66 0,04

Возможность встать на колени, балл 1,73±0,46 1,26±0,45 0,01

Возможность спуститься на 1 пролет лестницы, балл 0,8±0,68 1,26±0,45 0,02

СРВ п.-ЧигаПЧ В норме N=19 СРВ п.вигаНэ снижена N=19 Р

Боль при ходьбе, балл 0,95±0,40 1,32±0,58 0,03

При этом выраженное поражение сенсорных волокон нижней конечности (2 балла) маскирует боль при длительном стоянии на ногах (боль воспалительного генеза). Выявлено, что у пациентов с выраженным поражением сенсорных волокон нижней конечности (2 балла) боль при длительном стоянии в течение 30 минут встречалась только в 50% случаев в отличие от больных с умеренным поражением сенсорного волокна (1 балл) и без такового, 94% и 75% соответственно (р=0,02).

Таким образом, влияние ДПН на суставной синдром неоднозначно: наличие ДПН нижних конечностей, выявляемое по нейропатическим шкалам у больных ОА и сопутствующим СД 2 типа приводит к большей интенсивности хронической боли и функциональным нарушениям. Глубокое поражение сенсорных и моторных волокон может маскировать проявления болевого синдрома, связанные с воспалительными изменениями в коленных суставах у больных ОА в сочетании с СД 2 типа.

3. Прогрессирование алгофункциональных нарушений в коленных суставах у больных ОА в сочетании СД 2 типа

Через полгода наблюдения прогрессирование алгофункциональных нарушений в коленных суставах зарегистрировано у 28 из 62 пациентов. В таблице 11 представлены 2 группы пациентов, разделенных в зависимости от прогрессирования

алгофункциональных нарушений. В группу 1 (N=34) вошли пациенты, у которых количество набранных баллов по ИЛ за время наблюдения не изменилось или снизилось. Во 2 группу вошли пациенты с увеличением данного параметра (N=28).

18

Исходно умеренные и выраженные нейропатические ощущения по шкале НСС испытывало одинаковое количество пациентов: 76,5% в группе 1 и 71,4% в группе 2. Тяжесть ДПН по данным ЭНМГ исходно была более выражена во 2 группе пациентов. Через 6 месяцев интенсивность субъективных нейропатических ощущений в динамике уменьшилась среди пациентов 1 группы (61,8% в 1 группе, против 82,1% соответственно р=0,042). Достоверных различий по тяжести ДПН в группах уже не наблюдалось. Более того, в относительно благополучной 1 группе отмечалось ухудшение показателей ДПН, оцениваемых в баллах по всем волокнам преимущественно за счет сенсорного компонента (табл. 11).

Таблица 11. Различия между группами с прогрессированием и без прогрессирования алгофункциональных нарушений в суставах

Группа 1 Группа 2

исходно через 6 месяцев исходно через 6 месяцев

Тяжесть ДПН по п. Suralis (балл) 1[0;1,5)]* 2[1;2] 2[1;2] * Ц1;2]

Тяжесть ДПН общая (балл) 3[2,5;4] * 4[3;5] 4[3;5)]* 4[3;5]

*р<0,05

Доля пациентов с поражением обоих волокон в данной группе составила 72,2% против 27,8% (р=0,04), а с поражением только п. Suralis - 75% против 25% (р=0,034). Таким образом, можно предположить, что прогрессирование ДПН по данным ЭНМГ приводит к уменьшению субъективных патологических проявлений нейропатии (в данной работе только по шкале НСС), но в тоже время ухудшение иннервации нижних конечностей в ряде случае ослабляет болевой компонент алгофункциональных нарушений. Однако, это не подтверждается другими характеристиками поражения суставов. При динамической оценка показателей УЗИ коленных суставов во 2 группе выявлено прогрессирование деструкции хряща: исходно сужение суставной щели было выявлено у 26,7% пациентов, а через 6 месяцев доля пациентов с сужением суставной щели составила 56,7% (р=0,003). В данной группе также наблюдалась тенденция к уменьшению высоты суставного хряща: 1,1+0,2 мм исходно и 0,99+0,2 мм через 6 месяцев (р=0,07). Таким образом, ухудшение иннервации нижних конечностей, несмотря на уменьшение болевого компонента, утяжеляет течение ОА, способствуя усугублению деструктивных изменений. То, что большая выраженность как клинических, так и инструментальных характеристик ДПН исходно отмечалась в группе с

прогрессирующими алгофункциональными нарушениями, доказывает их отягчающее влияние на течение суставного синдрома и прогрессирование деструктивных изменений. Но это длительный процесс, который требует большего времени, чем принятый в представляемом исследовании. В то же время, этот период вполне достаточен для развития в одних случаях чувствительных нарушений, а в других - болевых, что накладывается на долговременный процесс деструктивных изменений

4. Прогрессирование воспалительно-деструктивных изменений ОА коленных суставов у больных с сопутствующим СД 2 типа Для оценки влияния гипергликемии на прогрессирование воспалительных и деструктивных изменений по данным УЗИ коленных суставов сравнивались 2 группы с разным гликемическим контролем. Группа 1-е худшим гликемическим контролем, где НЬА1с не снизился на 1%; группа 2 с лучшим гликемическим контролем, где НЬА1с снизился на 1%.

В сравниваемых группах больные не различались по возрасту, стажу СД и ОА, но различались по рентгенологической стадии ОА. В 1 группе доля пациентов с III рентгенологической стадией ОА составила 15,6% , против 46,7% в группе 2 (р=0,023). Было установлено что, несмотря на относительно высокие показатели уровня гликированного гемоглобина исходно, его снижение на 1% за 6 месяцев замедляло прогрессирование выраженности периартикулярного воспаления, сужения суставной щели и формирование остеофитов (табл. 12).

Таблица 12. Различия в прогрессировании гонартроза между группами с разным

гликемическим контролем

Группа 1 Без снижения НЬА1с на 1% Группа 2 НЬА1с снизился >1% Р

Прогрессирование сужения суставной щели, % доля пациентов 79,2% 20,8% 0,04

Прогрессирование ОФ, % доля пациентов 72,7% 27,3% 0,007

Прогрессирование периартикулярного воспаления, % доля пациентов 81% 19,1% 0,008

Прогрессирование утолщения синовиальной оболочки, % доля пациентов 69,2% 30,7% 0,06

Прогрессирование кист^ 55,6% 44,4% 0,003

Бекера, % доля пациентов

На основании полученных результатов путем метода однофакторного регрессионного анализа был рассчитан шанс прогрессирования синовита с периартикулярным воспалением через 6 месяцев для больных с различной исходной компенсацией углеводного обмена по уровню НЬА1с. Отношение шансов ОШ=1,65 (95% ДИ для ОШ [1,1;2,6] р=0,015.

При увеличении уровня НЬА1с на 1% вероятность прогрессирования синовита с периартикулярным воспалением возрастала в 1,7 раза.

Выводы

1. Некомпенсированная хроническая гипергликемия у больных с остеоартрозом коленных суставов и СД 2 типа способствует преимущественно развитию вторичных воспалительных изменений. При уровне гликированного гемоглобина >10,5% наблюдается более тяжелое течение синовита с периартикулярным воспалением в виде большей степени синовиальной экссудации, пролиферации синовиальной оболочки и отека коллатеральных связок.

2. Плохой контроль гликемии в течение суток утяжеляет болевой синдром при гонартрозе у больных с сопутствующим СД 2 типа. Интенсивная боль в суставах (>80 мм по ВАШ) ассоциировалась с уровнем гликемии натощак >8,5 ммоль/л и уровнем постпрандиалыюй гликемии >12,5 ммоль/л, но не имела связи с вариабельностью уровня глюкозы крови.

3. Тяжесть алгофункциональных нарушений в коленных суставах, отраженных индексом Лекена, положительно коррелирует с выраженностью признаков диабетической полинейропатии по стандартным шкалам НСС, ОСС, НДС и данным электронейромиографии; при этом болевой компонент варьирует в зависимости от поражения сенсорных волокон.

4. Усугубление хронической декомпенсации СД 2 типа ассоциируется с прогрессированием гонартроза. Повышение уровня НЬА1с на 1% способствует прогрессированию воспалительных и деструктивных изменений при гонартрозе; при этом тяжесть синовита по данным УЗИ возрастает в 1,7 раз.

5. Утяжеление проявлений диабетической полинейропатии ассоциируется со снижением интенсивности болевого синдрома, но сопровождается тенденцией к прогрессированию дегенеративно - дистрофических изменений в коленных суставах.

Практические рекомендации

1. Одной из мер для снижения темпов прогрессировании остеоартроза является интенсификация контроля гликемии с достижением целевых значений и/или как минимум снижения гликированного гемоглобина на 1%.

2. При наличии выраженного болевого синдрома одним из необходимых условий успешной терапии является устранение гипергликемии не только натощак, но и в течение суток.

3. Терапия болевого суставного синдрома у пациентов с сочетанной патологией ОА и СД 2 типа должна быть комплексной и включать препараты, влияющие на симптоматические звенья ДПН.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стронгин Л.Г. Влияние сахарного диабета 2-го типа на выраженность суставного синдрома у больных гонартрозом / Л.Г. Стронгин, К.Д. Климов, Е.А. Грунина , К.Г. Корнева, Е.С. Трифонова // Проблемы эндокринологии. - Москва, 2011. - Т57, №4 С. 17-20.

2. Трифонова Е.С. Оценка влияния поражения периферической нервной системы на выраженность суставного синдрома у больных остеоартрозом и сахарным диабетом 2 типа / Е.С. Трифонова, К.Г. Корнева, Г.Н. Ракова, В.И. Юрченко // Материалы VI Всероссийского конгресса эндокринологов. - Москва, 2012. - С. 224.

3. Трифонова Е.С. Особенности течения остеоартроза у больных с нарушениями периферической иннервации нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа/ Е.С. Трифонова, К.Г. Корнева, Г.Н. Ракова, В.И. Юрченко, Е.А. Грунина // Медицинский альманах- 2012. - № 4 (23). - С. 92-94.

4. Трифонова Е.С. Влияние уровня гликемии на течение диабетической сенсомоторной полинейропатии у больных сахарным диабетом II типа/ Е.С. Трифонова,

К.Г. Корнева // Материалы IV Всероссийской научно - практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию Городской клинической больницы №5 г. Казани «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы» - Казань, 2012. — С.6.

5. Трифонова Е.С. Факторы, влияющие на прогрессирование остеоартроза коленных суставов, у больных сахарным диабетом 2 типа / Е.С. Трифонова, К.Г. Корнева, Е.А. Грунина, A.A. Погодина, Ю.В. Колясникова // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, 2013. - №03(108). - С. 49-52.

6. Трифонова Е.С. Влияние диабетической периферической полинейропатии на течение гонартроза у больных сахарным диабетом 2 типа / Е.С. Трифонова, Л.Г. Стронгин, К.Г. Корнева // Медиаль - Нижний Новгород,2013 - №1(6). - С.52 [Электронный ресурс]. URL: http://www.medial-journal.ru.

7. Трифонова Е.С. Клинические аспекты болевого синдрома и нарушения функции коленных суставов при сочетании остеоартроза с сахарным диабетом 2 типа / Е.С. Трифонова, К.Г. Корнева // Сборник материалов VI Всероссийского диабетологического конгресса «Сборник тезисов». - Москва, 2013. - С. 99.

ВАШ - визуальная аналоговая шкала ГН - гликемия натощак ДПН - диабетическая полинейропатия нижних конечностей ИЛ - индекс Лекена ИМТ - индекс массы тела MAGE- средняя амплитуда колебаний гликемии

HbAlc —гликированный гемоглобин НДС - нейропатический дисфункицональный счет НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты НСС - нейропатический симптоматический счет

Список принятых сокращений

ОСС - общий симптоматический счет

ОА- остеоартроз ОБ - окружность бедра ОТ - окружность талии ОФ - остеофиты

ППГ -постпрандиальная глкиемия ПССТ - пероральная сахароснижающая терапия

СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа РЛ - резидуальная латентность УЗИ - ультразвуковое исследование СРВ - скорость распространения возбуждения

ЭНМГ - электронейромиография

Типография ЗАО «Нижегородская Радиолаборатория» Н. Новгород, ул. Б. Покровская, 60-46. ИНН 5260946720. Заказ 88856/1 от 01.11.2013 г. Тираж 50 экз