Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Остеоартроз у пациентов с семейной гипермобильностью суставов: клинико-генеалогический анализ, стратификация риска возникновения и типа прогрессирования

На правах рукописи

КОНШУ Надежда Вячеславовна

ОСТЕОАРТРОЗ У ПАЦИЕНТОВ С СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬЮ СУСТАВОВ: КЛИНИКО-ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ, СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ II ТИПА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

Омск-2015

005566450

005566450

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Викторова Инна Анатольевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ягода Александр Валентинович, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, завед)тощий кафедрой госпитальной терапии

доктор медицинских наук, профессор Меньшикова Лариса Васильевна, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой семейной медицины

Ведущая организация —

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Уральский государственный .медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 25 мая 2015 г. в_часов на заседании диссертационного совета

Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-13-32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии и на сайте http://omsk-osma.ru.

Автореферат разослан <^£)> М&РтД 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н.

О.В. Корпачева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Интерес к гипермобильности суставов (ГМС) и тесно связанному с ней синдрому гипермобильности суставов (СГМС) как причинам разнообразных жалоб со стороны опорно-двигателыюго аппарата в течение последних лет заметно возрос (Н.А. Шостак, 2012, Grahame R., 2009). Актуальность проблемы гипермобильности суставов определяется не только распространенностью среди работоспособного населения, трудностями, возникающими при ее диагностике, но и высоким риском развития раннего остеоартроза (Е.Ю. Алексеенко, 2011, Н.А. Шостак, 2012, M. Seidel, 2013, F. Schilling, 2008), что может иметь большие экономические последствия для здоровья нации, учитывая распространенность гипермобильности суставов (R. Grahame, 2010).

Распространенность ГМС, по литературным данным, варьирует от 6% до 57% в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности обследуемых (А.Г. Беленький, 2008, G. Mullick, 2013, M. Bacic, 2010).

У пациентов с синдромом гипермобильности суставов, основным клшпгческим проявлением которого является суставная боль, диагностика раннего остеоартроза (OA) представляется актуальной, так как в таком случае верифицировать четко _его начало крайне трудно, и он диагностируется лишь в «тяжелых» случаях, когда уже произошли структурные изменения в суставах (М. Seidel, 2013).

Широкая распространенность пшермобильности суставов, ее склонность к семейному наследованию, нерешенность вопроса взаимосвязи гипермобильности суставов и остеоартроза, трудность выявления у этих пациентов при наличии болевого суставного синдрома формирования остеоартротических изменений суставов на этапе предболезни подтверждает необходимость данного исследования.

Степень разработанности темы. Дискутабельным является вопрос: предрасполагает ли гипермобильность суставов к преждевременному развитию остеоартроза (R. Grahame, 2006)? К настоящему времени накоплены факты, показывающие связь гипермобильности суставов и «суставных» заболеваний. Гипермобильность суставов из-за связочной слабости считается фактором риска для остеоартроза, хотя исследования имеют противоречивые результаты. Большинство авторов придерживаются мнения, что гипермобильность суставов является фактором риска для развития остеоартроза, который развивается у представителей этой категории чаще и раньше, чем в общей популяции (F. Schilling, 2008, В.Р. Гауэрт, 2000, Y. Golightly, 2012). Однако другие исследования, посвященные изучению ассоциации гипермобильности суставов и остеоартроза, свидетельствуют о протективном влиянии гипермобильности суставов на его развитие (М.Р. Исаев, 2003, Н. Chen, 2008, H. Jonsson 2009).

Гипермобильность суставов имеет склонность к семейной агрегации с различным типом наследования (F. Schilling, 2003, M. Castori, 2011). На сегодняшний день генетические основы гипермобильности суставов остаются в значительной степени

неизвестными (M. Zweers, 2005). Выявление разных типов наследования в семьях может свидетельствовать об участии ряда генов, обусловливающих повышенную подвижность суставов (F. Malfait, 2009, H. Levy, 2013). По данным литературы, имеются лишь единичные семейные исследования, посвященные ассоциации остеоартроза и гипермобильности суставов, включающие небольшое число семей (F. Schilling, 2003, Е. Reinstein, 2012, M. Castorf, 2011).

В настоящее время визуализирующие методы диагностики остеоартроза (рентгенография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование суставов) являются специфичными, но не обладают достаточной чувствительностью, для выявления ранних признаков болезни, не отражают ее тяжесть и часто не коррелируют с ее симптомами (С. Heimick, 2008). За последнее время одним из основных направлений исследований остеоартроза является изучите биохимических маркеров для раннего выявления, прогнозирования и эффективности лечения этого заболевания (D. Felson, 2009, С. Ruiz-Romero, 2009).

Внимание ученых все больше привлекают биомаркеры деградации коллагена II типа, среди которых лидирующие позиции занимают С-концевые телопептиды, образующиеся при деградации коллагена II типа (CTX-II). Определение CTX-II имеет ценность для диагностики ранних (молекулярных, дорентгенологических) стадий остеоартроза (F. De Ceuninck, 2011, W. van Spil, 2012). В литературе описано всего два исследования, изучающие уровни биомаркеров остеоартроза у пациентов с гипермобильностью суставов, однако в них отсутствуют сведения о CTX-II, который может быть полезен для выявления у пациентов с гипермобилыюстью суставов ранних остеоартротаческих изменений хряща (H. Chen, 2007,2008).

Таким образом, как в зарубежных странах, так и в России нет исследований, посвященных выявлению клинических маркеров риска возникновения остеоартроза и оценке типа его прогрессировав»! у пациентов с семейной гипермобильностыо суставов, а семейные исследования, посвященные ассоциации остеоартроза и гипермобильности суставов, включают небольшое количество родственников и представлены единичными работами. Все это свидетельствует о недостаточной разработанности этой проблемы.

Цель исследования - стратифицировать риск возникновения и тип прогрессирования остеоартроза у пациентов с семейной пшермобильностью суставов.

Задачи исследования:

1. Выявить маркеры риска возникновения остеоартроза у пациентов с семейной пшермобильностью суставов.

2. Оценить тип прогрессирования остеоартроза у пациентов с семейной пшермобильностью суставов.

3. Проанализировать генеалогические данные о частоте и тяжести течения остеоартроза у пациентов с семейной гипермобильностью суставов, оценить тип наследования гипермобильности суставов в ассоциации с остеоартрозом.

4. Оценить уровни биохимического маркера С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена II типа, у пациентов с синдромом гипермобильностн суставов и отягощенной наследственностью по остеоартрозу и выявить ассоциации с клиническими характеристиками и типом прогрессирования остеоартроза.

5. Разработать алгоритм стратификации риска возникновения и типа прогрессирования остеоартроза у пациентов с семейной гипермобильностью суставов.

Научная новизна. Выявлена взаимосвязь с молодым возрастом возникновения остеоартроза и его тяжелым течением. В семьях пациентов с гипермобильностью суставов выявлена высокая частота остеоартроза, установлен аутосомно-доминантный тип наследования гипермобильности суставов в ассоциации с остеоартрозом с помощью «сибсового» метода М. Вайнберга. Определен уровень биохимического маркера С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена II типа, и его ассоциация с быстро прогрессирующим типом течения остеоартроза (при уровне > 455,9 нг/ммоль) у пациентов с синдромом гипермобильностн суставов. На основании комбинаций выявленных клинических маркеров, ассоциированных с возникновением остеоартроза у пациентов с семейной гипермобильностью суставов (тесты «синдрома Паганини», возраст дебюта суставной боли, симптом «щелкающего» бедра) разработан алгоритм стратификации с выделением групп очень высокого, высокого, умеренного и низкого риска возникновения остеоартроза.

Теоретическая и практическая значимость. Выявлены клинические, биохимические, генеалогические факторы риска развития остеоартроза у пациентов с семейной гипермобильностью суставов в целом и стратифицированы критерии уровней риска его возникновения н прогрессирования в частности.

На основании полученных данных предложен алгоритм стратификации риска возникновения остеоартроза у пациентов с семейной гипермобильностью суставов, который позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью выявлять пациентов с разпыми уровнями рисков его развития, что может бьггь использовано как в первичном звене здравоохранения, так и в стационарах ревматологического и терапевтического профиля. Исследование уровня биохимического маркера С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена II типа, у пациентов с синдромом гипермобильности суставов позволяет определить тип прогрессирования остеоартроза. Высокая частота встречаемости, раннее возшншовение и тяжелое течение остеоартроза в семьях с гипермобильностью суставов, аутосомно-доминантный тип наследования гипермобильности суставов в ассоциации с остеоартрозом в семьях необходимо учитывать при проведении медико-генетического консультирования.

.Методология и методы исследования. Автором выполнен анализ зарубежной и отечественной литературы по теме диссертации, использованы клшшчсские, генеалогические, инструментальные и лабораторные методы обследования пациентов, создана электронная база данных, полученные результаты систематизированы и статистически обработаны, написаны все главы диссертации, предложены цель и задачи

исследования, сформулированы положения, выносимые на занцпу, выводы, практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Остеоартроз у пациентов с семейной гипермобильностью суставов характеризуется молодым возрастом возникновения и тяжелым течением вплоть до раннего эвдопротезирования суставов. В семьях пациентов установлен аутосомно-доминантньш тип наследования гипермобильности суставов в ассоциации с остеоартрозом.

2. Риск возникновения остеоартроза у пациентов с семейной гипермобильностью суставов оценивается совокупностью значимых факторов (возраст дебюта суставной • боли, тесты синдрома «Паганини», симптом «щелкающего» бедра), градации которых определяют уровни рисков: очень высокий, высокий, умеренный, низкий.

3. Уровень С-концевых телопептвдов, образующихся при деградации коллагена II типа, > 455,9 нг/ммоль у пациентов с синдромом гипермобильности суставов свидетельствует о быстро прогрессирующем типе течения остеоартроза.

Степень достоверности и апробация результатов. Первичная документация проверена комиссией в соответствии с приказом ректора ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России от 11 ноября 2014 года № 238-у, которая сделала заключение, что все представляемые к защите данные и результаты являются подлинными и оригинальными, получены лично автором, объем выборки является репрезентативным. Все фотографии, представленные в диссертации, опубликованы с разрешения пациентов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на У Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2013 г.), Всероссийской научной школе «Превентивная медицина, вызовы XXI века» (Омск, 2011), международной молодежной конференции «Молодежь третьего тысячелетия» (Омск, 2012 г.), Н-ой Всероссийской конференции «Теория и практика Успеха» (Омск, 2014 г.), II Научной сессии молодых ученых и студентов (Омск, 2014 г.), международном медицинском интернет форуме молодых ученых (Москва, 2014 г.), VI научной конференции молодых ученых ОмГМА «Итоговая сессия аспирантов выпускного года обучения» (Омск, 2014 г.), VII научной конференции молодых ученых ОмГМА «Итоговая сессия аспирантов выпускного года обучения» (Омск, 2015 г.). Награждена дипломом I степени конкурса стендовых докладов среди молодых ученых (Омск, 2014 г.), дипломом II степени конкурса литературных обзоров среди молодых ученых (Омск, 2013 г.).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе ревматологического отделения БУЗОО «ГБ №2», поликлиники БУЗОО «ГКБ №1 им. Кабанова А.Н.», в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России. Опубликована монография «Синдром гипермобильности суставов: эпидемиология, патогенез, диагностика, тактика ведения пациентов в амбулаторной практике». - Saarbrucken: Изд-во

Lambert Academic Publishing, 2013. - 80 с. В рамках конкурса У.М.Н.И.К. выигран грант Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере. Подана заявка на патент «Способ прогнозирования риска возникновения остеоартроза у пациентов с семейной гипермобильностью суставов» (заявка № 2014132991 приоритетом от 11.08.2014 г.).'

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 статей, из них 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертационных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 29 рисунками, 1 схемой.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, четырех глав с изложением полученных результатов, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиографический указатель включает 216 источников, из них 28 отечественных и 188 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе БУЗОО поликлиники «Городская клиническая больница№ 1 им. Кабанова А.Н.» с 2009 по 2014 годы (рисунок 1).

Первый этап исследовашм проведен в дизайне «случай-контроль». Для выявления клшшческих маркеров риска возникновения и оценки тяжести течения остеоартроза сформирована когорта пациентов с документированным диагнозом остеоартроза (I — IV рентгенологические стадии). В основную группу 1 включен 61 пациент, 54 женщины и 7 мужчин, средний возраст 50 лет (40;61) с гштермобильностью суставов. Группу сравнения 1 составили 60 пациентов без гштермобильности суставов, 49 женщин, 11 мужчин; средний возраст 52 года (47;63).

Критерии включения: 1) пациент с документированным диагнозом остеоартроза и нашршем гипермобильности суставов (основная группа 1), пациент с документированным диагнозом остеоартроза без гипермобильности суставов (группа сравнения 1); 2) письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: 1) другие ревматические заболевания; 2) наличие в анамнезе травм или операций на суставах.

Для проведения генеалогического анализа обследованы семьи 61 пробанда основной группы 1, всего 455 родственников I, II, III степени родства. Группу сравнения 1 составили семьи 60 пробандов с остеоартрозом без гипермобильности суставов, всего 180 родственников I, II, III степени родства. Для определения типа наследования гипермобильности суставов в ассоциации с остеоартрозом по критериям включения/исключения, указанным выше, были отобраны 204 родственника с остеоартрозом и гипермобильностью суставов.

Второй этап был реализован в дизайне «открытого когортного проспективного контролируемого» исследования и заключался в оценке у пациентов с синдромом гипермобильности суставов типа прогрессирования остеоартроза на основании значений уровней в моче биомаркера С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена II типа, и динамики рентгенологических изменений заинтересованных суставов. Сформирована когорта из 58 пациентов (43 женщины и 15 мужчин) с синдромом гипермобильности суставов, артралгиями «механического» характера и отягощенным семейным анамнезом по остеоартрозу (основная группа 2). Группу сравнения 2 составили 30 пациентов, 22 женщины и 8 мужчин с гипермобильностью суставов без мышечно-суставных симптомов и отягощенного анамнеза по остеоартрозу.

На этом этапе исследования для формирования когорты были установлены следующие критерии включения: 1) пациенты с синдромом гипермобильности суставов и артралгиями «механического» характера; 2) отягощенный семейный анамнез по остеоартрозу; 3) письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: 1) хронические заболевания почек (для адекватности исследования уровня в моче С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена II типа); 2) употребление алкоголя, наркотиков; 3) онкологические заболевания; 4) прием препаратов, влияющих на купирование болевого синдрома и скорость прогрессирования изменений в суставе.

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Омской государственной медицинской академии. Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и давал информированное согласие на участие в исследовании.

Клинические методы. Выяснялись жалобы, анамнез остеоартроза. Проводилась клиническая оценка фенотипических признаков соединительной ткани, диагностика гипермобильносга суставов в настоящее время (шкала Бейтона) и по анамнезу (опросник Хакима, Грехема), синдрома гипермобильности суставов (Брайтонские критерии). Воспалительные ревматические заболевания были исключены на предварительных этапах амбулаторного обследования. Всем пациентам проводились тесты на выявление «синдрома Паганини»: 1. активная обратимая ульнарная девиация II - V пальцев кисти за счет отклонения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах; 2. активное переразгибание П - V пальцев кистей; 3. активное переразгибание запястно-пястного сустава I пальца; 4. выступание ногтевой фаланги за ульнарный край ладони при фиксации большого пальца поперек ладони; 5. пассивное приведение большого пальца к тыльной стороне кисти; 6. активное сгибание в дистальных межфаланговых суставах II -V пальцев кистей; 7. поперечное растяжение пальцев в противоположном направлении в пястно-фаланговых суставах в виде шпагата, этот тест проверялся попарно в II - III, III - IV пальцах кисти; 8. пассивное поочередное укладывание III, IV, V пальцев кистей друг на друга; 9. поворот руки на 360° в плечевом и локтевом суставе.

Генеалогический метод. Анализировались степень родства с пробандом, пол и возраст, проводилась регистрация сопутствующих заболеваний у родствешгиков. Для проверки гипотезы о моногенной рецессивной/доминантной природе признака проводился сегрегационный анализ с расчетом сегрегационных частот по формуле «сибсового» метода М. Вайнберга. Рассчитывался коэффициент наследуемости предрасположенности к остеоартрозу с использованием модели Фальконер. Все семьи пробандов анализировались методом количественной оценки отягощенности генеалогического анамнеза с помощью индекса отягощенности наследственного анамнеза.

Инструментальные методы обследоватшя больных включали рентгенографию и ультразвуковое исследование суставов. Рентгенологическая оценка пораженных суставов проводилась на цифровом рентгенологическом аппарате «Toshiba» в стандартных позициях. Для диагностики стадий OA использовали критерии I. Kellgren и I. Lawrence (1957). Степень функциональной недостаточности суставов и тип прогрессирования устанавливали в соответствии с рекомендациями ACR при OA по результатам сбора анамнеза, изучения амбулаторных карт и данных инструментальных методов исследования. Проводилось определение альгофункциональных индексов Lequesne и WOMAC, оценка выраженности боли по 10-сантиметровой ВАШ.

Лабораторные методы. Определение С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена II типа, в моче проводилось на базе центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии. Специфическая последовательность коллагена II типа в моче определялась методом ИФА с использованием коммерческих наборов Urine CartiLaps ELISA (Nordik Bioscience Diaghostics Cat № AC - 10F1). Вычисление результатов CartiLaps производилось с поправкой на концентрацию креатинина. Определение креатшпша проводилось с использованием набора Lachema на базе кафедры клинической лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии.

Статистические методы. Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 10. Статистическая значимость различий значений признаков в двух группах определялась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни (U). При сравнении категориальных переменных оценка значимости различия долей проводилась с использованием критерия хи-квадрат (х2)- Для выявления взаимосвязей между переменпыми был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Проверка гипотезы о распределении данных по нормальному закону производилась с помощью критерия согласия Шапиро-Уилка. При описании данных, распределение которых отличалось от нормального закона, рассчитывались медиана и квартили - Me (Р25;Р75). При нормальном распределении данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (М±а). Расчет необходимого объема выборки и мощности критериев осуществлялся в пакете Statistica 10: при мощности критерия 80% и статистической значимости на уровне р <0,05 объем выборки составил 60 наблюдений. Для стратификации риска возникновения остеоартроза

у пациентов с семейной гипермобильностью суставов применяли метод «деревьев классификации». При помощи этого метода, на основе комбинации значимых показателей у пациентов определялись разные уровни рисков развития заболевания. «Дерево классификации» представляет собой простую интуитивно понятную структуру (дендрограмму), на которой в каждом узле указан риск развития остеоартроза. Для оценки качества «дерева классификации» применялся ЯОС-анализ, вычислялась диагностическая чувствительность, специфичность, эффективность.

I этап: критерии

исчисления

Осповна* групш 1 Папневты с осте о артрозом и ГМС (пробзнзы). п=б1

Группа ср а вне ян* I Пхтгаенты с ост« »артрозом 6«» ГМС (тросагаы).

.Методы асследвмма

К-Чнкнчссшй, нлетруыеиталь&ыЯ (рентт еногрзфыя, суставов,\ лаоорагорнмй (ревмотест к) Аяьго функциональные индексы: кюекс Ьечие$пе для тонартроал я юксартроза. нян к \VOMAC. с »ыра^ьтаиости болы по ВАШ

Омьв пробакюе, всего родст веянию в, а=455

Гевеаяогнческкй метод: геэффгткеит наелгдуемостя, сегрегационный анализ, на едедет в сянов «зг *го шснност и

Семьи цроыаязов, всего ро дет е еякяпоя,

П этап: Критерии

исык'Ч енхя

О сножнал группа 2, ГХахпеягыс синдромом гижртобпяывап су ста во* нотл гошс сшейныы

аяшяезом по остеоартрозу. и=58

Групш сравнения 2. Пациенты с гтгоеръюбк.'&ностью суставов бе* онгошетаго сешйхеге анамнеза с остео артрозу.

Мтды шссл<]«мя1*: клшштссий, кнструмеяпЛкцмА (рентщф^фф, суставов), альгофуотагяонатькые ивдексы 0**ОМАС, ВАШ), лаборазс^мшй: рвам от ест ы„ оггределекне ж моче С-концевых телояепгизо*» обрэ*у*оапо<сж грн дстрадаики кол.тлгека

Повтор же рент тсвологкчес кое исстсзожаипе суст»аое, <нфеде.~генхе типа прогрессу оваяиж осте о ар трюм

Разработка алгоритма стрхтяфнхация риска вознииаовешп н тшв прогресевр ©жанна осхсйартрол у яка с осжйяоП гчпермобил*нсчггь-к> с>гтаяо»

Рисунок 1. Дизайн исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Пациенты основной группы 1 и пациенты группы сравнения 1 были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ. Группы значимо отличались по показателям альгофункциональных индексов: боли по ВАШ (11=1114,0, р=0,000), индексу Ье^езпе (и=1016,5, р=0,000), суммарному индексу (и=1272,0, р=0,003), индексу боли (17=1123,0, р=0,000) и ф)икциональной недостаточности по \VOMAC (11=1420,5, р=0,033). Высокие значения альго функцио нальных индексов характеризуют тяжесть течения ОА, что наблюдалось у пациентов основной группы 1. При оценке анамнеза течения заболевания возраст дебюта остеоартроза у пациентов с гипермобильностью суставов был существенно раньше и составил 32 года (24;42), чем у пациентов без гипермобильности суставов - 45,5 лет (40;49), и=704,0, р=0,000. Не отмечалось различий в двух группах при сравнении по рентгенологическим стадиям ОА (х2=7,39; р=0,060) и количеству пораженных суставов (х2=0,56; р=0,986).

По типу течения остеоартроза также выявлены значимые различия в группах. У пациентов с ГМС и ОЛ течение было быстро прогрессирующим (х2=51,09; р=0,000) с преобладанием функциональной недостаточности суставов III и II степени (х2=15,19; р=0,000) по сравнению с пациентами с OA без ГМС. Поскольку тяжесть течения остеоартроза определяется также типом прогрессировать, то можно сделать вывод что у пациентов с гипермобильностью суставов отмечалось более тяжелое течение остеоартроза.

Методом критерия %г выявлено, что все тесты «синдрома Паганини» характерны с высокой значимостью для пациентов с. ГМС и OA (x^S 1,10; р=0,000). Тест активной обратимой ульнарной девиации II — V пальцев кисти встречался у 60,7% пациентов, активного переразгибания II - V пальцев кистей у 86,9%, переразгибания запястно-пястного сустава I пальца - 45,9%, фиксации большого пальца поперек ладони с выступанием ногтевой фаланги за ульнарный край ладони - 59,0%, активного сгибания в дистальных межфаланговых суставов II - V пальцев - 50,8%, поперечного растяжения пальцев в противоположном направлении в пястно-фаланговых суставах - 29,5%, пассивного поочередного укладывания III, IV, V пальцев кистей друг на друга - 77,0%, поворота руки на 360° в плечевом и локтевом суставе - 13,1%. При помощи этих тестов возможно выявлять «склонных» к остеоартрозу гнпермобильных пациентов (F. Schilling, 2007).

Симптом «щелкающих» суставов (бедра, пальцев, челюсти) встречался достоверно чаще у пациентов с OA и ГМС (£=22,56\ р=0,012). Обращает на себя внимание, что симптом «щелкающего» бедра встречался у 70,5% пациентов из этой группы (х2=29,00; р=0,000). Ортопедические аномалии также часто встречались в основной группе 1: среди них дисплазия тазобедретгого сустава (х2= 10,72; р=0,001), Х-образные ноги (х2=12,16; р=0,000), продольное плоскостопие (хг=11,65; р=0,006), поперечное плоскостопие (Х2=8,55; р=0,003) и его осложнение - hallux valgus (х3=9,42; р=0,002). Также у пациентов основной группы 1 преобладали вывихи/подвывихи голеностопных суставов (х2 =11,46; р=0,000), коленной чашечки (х2 =10,72; р=0,001), плечевых суставов (х2 =4,71; р=0,029) и суставов большого пальца кисти (х2 =5,13; р=0,023) по сравнению с пациентами группы сравнения 1.

Периартикулярные поражения, по данным литературы, считаются одним из типичных проявлений при гппермобильности суставов (М. Castori, 2011), однако эти поражения часто встречаются среди людей с нормальным объёмом движений в суставах, особенно во второй половине жизни. По данным нашего исследования наличие периаргикулярных поражений (синовиты, теносиновиты, бурситы, энтезопатии, эпикондилиты) статистически значимо не отличалось между двумя группами.

При проведении корреляционного анализа по Спирмену в основной группе 1 выявлена отрицательная связь средней силы (г5= -0,62, р=<),000) между возрастом дебюта суставной боли и степенью выраженности ГМС по Бейтон. Выявлена отрицательная связь

между функциональной недостаточностью по WOMAC и степенью выраженности гипермобильности суставов (rs = -0,47, р=0,000).

Частота встречаемости осгеоартроза в семьях с гипермобильностью суставов составила 44,8% (204 больных родственника из 455 обследованных), что значительно превышает данные других исследователей, приводящих цифры от 6% до 26%. Частота встречаемости ОА в семьях контрольной группы составила 25,2% (14 больных родственника из 180 обследованных), что согласуется с результатами исследования семей, проведенного Т. Schäller, в котором частота остеоартроза составила 27%. Распространенность ОА в общей популяции, по суммарным данным эпидемиологических исследований, составляет 20%. Определенная частота ОА в семьях с ГМС превышает частоту заболевания в семьях без пшермобильности суставов, распространенность ОА в общей популяции и в популяции гипермобильных пациентов, свидетельствуя о явной ассоциации семейной суставной пшермобильности и остеоартроза.

Отмечена зависимость частоты встречаемости ОА от степени родства с пробандом: чем выше степень родства, тем чаще данная патология наблюдалась среди его родственников. Так, в семьях пробандов с ГМС среди родственников I ст. родства остеоаргроз встречался в 61,3% случаев, а среди родственников II и III ст. - в 36,1% и 35,4% соответственно. Средний возраст родственников с остеоартрозом в семьях с гипермобильностью суставов составил 44,0 года (23,0;68,8).

Оценка влияния частоты ОА среди родственников в семьях с ГМС в зависимости от пола пробанда не выявило значимых различий. Так, частота случаев заболевания среди родственников пробацдов мужского пола по мужской и женской линиям составляет 30,7% и 28,4% случаев соответственно. Аналогичные данные получены и в отношении пробандов женского пола - родственники по мужской и женской линиям болеют соответственно в 53,8% и 59,3% случаев, f = 0,000 (с поправкой Йетсена), р=0,996. Обращает на себя внимание высокий процент пациентов с остеоартрозом в семьях с гипермобильностью суставов, имеющих показания к эндопротезированию суставов -22,0% (45 из 204 человек) по сравнению с семьями пациентов без пшермобильности суставов, в которых у 46 человек, страдающих остеоартрозом, отсутствовали показания к операции (х2=3,89; р=0,040). Средний возраст эндопротезирования суставов у пациентов составил 47 лет (41,5;57,5). Этот факт, несомненно, свидетельствует о тяжелом течении остеоартроза в семьях с гипермобильностью суставов. При оценке индекса отягощенности по ОА у 48 (80,0%) семей контрольной группы он определен как благополучный, а у 12 (20,0%) - условно благополучный. При оценке индекса отягощенности по ОА в семьях с ГМС лишь у 4 (6,5%) семей он был определен как благополучный, в 43 (70,4%) семьях -как условно благополучный и в 14 (23,1%) - как неблагополучный. Установленный факт высокой частоты остеоартроза среди родственников пробандов и хараюер его распределения в семьях с пшермобильностью суставов свидетельствуют о наследственной предрасположенности.

Наследуемость предрасположенности к заболеванию определялась по модели Д. Фальконер. Коэффициент наследуемости (Н2) выражает вклад аддитивных генетических факторов в изучаемый фенотип и имеет значения от 0 до 100%. Существует соотношение между наследуемостью и теоретическим коэффициентом корреляции между родственниками.

Согласно модели Д. Фальконер, коэффициент корреляции рассчитывался по формуле:

b=Xq-Xr/a=0,842-0,151/1,4=0,49, где Xq - пороговая точка распределения подверженности в популяции; Хг - пороговая точка распределения подверженности среди родственников; а - средняя величина подверженности больных в популяционной выборке. Все величины взяты из таблицы значений X и а для уровней от 0,01% до 50,0% (D. Falconer, 1965).

Коэффициент наследуемости определялся по формуле:

Нг=Ыг =0,49/2=0,245; где г - мера родства (для родственников 1-й степени родства она составляет 2).

Таким образом, наследуемость предрасположенности к OA, согласно модели Д. Фальконер, составила 25%, остальные 75% приходятся, вероятнее всего, на средовые факторы. Поскольку выявлен небольшой вклад генетического компонента в детерминации заболевания, это является основанием предполагать, что остеоартроз является мультифакториальной патологией, ассоциированной с гипермобильностью суставов.

Проверка гипотезы о моногенной рецессивной природе наследовании более сложная задача, чем проверка гипотезы о моногенной доминантной природе из-за погрешностей, заключающихся в вероятности непроявления признака в семье с небольшим числом родственников. Для того чтобы учесть погрешности, вызванные особенностями сбора материала, сегрегационные частоты (SF) рассчитывали по формуле «сибсового» метода М. Вайнберга. В таблице анализа сегрегационной частоты остеоартроза представлены сибства, в которых один из родителей болен, а другой здоров (таблица 1).

Таблица 1

Сегрегационный анализ в семьях пробандов с гипермобильностью суставов

Размер сибства (S.) Количество сибств Общее количество детей в выбранных сибствах Количество сибств с пораженными детьми (г,) Общее количество пораженных детей

1 ребенок 2 ребенка 3 ребенка

2-х сибсовые 24 48 14 9 0 23

3-х сибсовые 12 36 5 5 2 12

4-х сибсовые 4 16 0 2 2 4

Всего 40 100 19 16 4 39

Оценку сегрегационной частоты получали по формуле, данные для которой получены из таблицы 1:

£ I- (Г; -1) (1*(1-1)*14+2*(2-1)*9+1*(1-1)*5+2*(2-1)*5+3*(3-1)*2+2*(2-1)*2+3*(3-1)*2) (1*(2-1)*14+2*(2-1)*9+1*(3-1)*5+2*(3-1)*5+3*(3-1)*2+2*(4-1)*2+3*(4-1)*2) ~

56

-= 0.538

104

где БР -сегрегационная частота; г,— количество пораженных детей в семье; 5— общее количество детей в семье.

Вычисленную сегрегационную частоту сравнивали с теоретически ожидаемой, используя ^критерий Стьюдента по следующей формуле;

V

5У)

|0,538-0,5]

ё

538(1-0,538) 104 |0,538-0,25|

538(1-0,538) 104

= 5,9

где ЙР — сегрегационная частота; 5Го - ожидаемое значение сегрегационной частоты: для аутосомно-рецессивного типа наследования - 0,25; для аутосомно-доминантного - 0,5.

Тип наследования, вычисленный с помощью «сибсового» метода М. Вайнберга, определяется, если критерий наследуемости I < 2,58.

Таким образом, учитывая результаты «сибсового» метода сегрегационного анализа в семьях установлен аугосомно-доминаптный тип наследования гипермобильности суставов в ассоциации с остеоартрозом, так как значение 1=0,787 (<2,58).

На втором этапе для оценки типа прогрессирования остеоартроза на основании определения уровня в моче биомаркера С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена II типа, и динамики рентгенологических изменений заинтересованных суставов обследовано 58 пациентов с синдромом гипермобильности суставов, артралгиями «механического» характера и отягощенным семейным анамнезом по остеоартрозу (основная группа 2). Группу сравнения 2 составили 30 пациентов с гипермобильностью суставов без мышечно-суставных симптомов и отягощенного анамнеза по остеоартрозу. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, однако у пациентов с синдромом гипермобильности суставов счет по шкале Бейтон был более высоким (и=453,0; р=0,000). У пациентов основной группы 2 частыми жалобами были артралгии «механического» характера (%2=88,0; р=0,000) и чувство нестабильности в суставах (х2=5,1; р=0,022) по сравнению с пациентами группы сравнения 2.

Показатели альгофушащональных индексов у пациентов основной группы 2 были следующими: боль по ВАШ 4 см. (3;5), суммарный индекс по \VOMAC 140 мм. (90;260).

У пациентов группы сравнения 2 алыгофункциональные индексы не определялись, поскольку они не предъявляли жалоб на мьплечно-суставную боль. По результатам ультразвукового исследования суставов, синовит коленных суставов выявлен у 24,1% пациентов основной группы 1 (х*=8,6; р=0,003). Среди пациентов основной группы 2 чаще, по сравнению с пациентами группы сравнения 2, встречались всего несколько тестов «синдрома Паганини»: активной обратимой ульнарной девиации [I - V пальцев кисти - 70,7% (х2=26,0; р=0,000); активного переразгибания II - V пальцев кистей рук 96,5% р=0,000); переразгибания запястно-пястного сустава большого пальца

кисти - 51,7% (х2=23,5; р=0,000); фиксации большого пальца поперек ладони с выступанием ногтевой фаланги за ее ульнарный край - 65,5%, (x*=21,5; р=0,000); пассивного приведения большого пальца к тыльной стороне кисти - 46,5% (х2=19,5; р=0,000). Симптом «щелкающего» бедра встречался чаще у пациентов основной группы 2 по сравнению с пациентами группы сравнения 2 (х2=19,51; р=0,000).

Уровень биохимического маркера в моче С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена II тапа, в группе пациентов с синдромом гипермобильносги суставов составил 455,9 нг/ммоль (332,9; 616,4), что значительно превышает показатели, рассчитанные у пациентов в группе сравнения 2 - 140,35 нг/ммоль (106,4; 187,0), U=1,0; р=0,000, и в группе практически здоровых людей (<150 нг/моль, по данным литературы (Р. Garnero, 2008)). Это свидетельствует об отсутствии деструктивных процессов в хрящевой ткани у пациентов с гипермобильностью суставов, не имеющих жалоб на артралгию, что является, благоприятным фактором в отношении малой вероятности развития у них остеоартроза (рисунок 2).

Рисунок 2. Уровень СТХ-П у пациентов основной группы 2 и группы сравнения 2.

Рисунок 3. Взаимосвязь уровней СТХ-II с интенсивностью суставного болевого синдрома, оцененного по ВАШ у пациентов основной группы 2

При проведении корреляционного анализа по Спирмену у пациентов основной группы 2 выявлена прямая сильная связь между уровнем СТХ-Н и выраженностью болевого синдрома, оцененной при помощи ВАШ (г5= 0,77, р=0,000), рисунок 3; прямая связь средней силы между уровнем СТХ-И и суммарным индексом (г,= 0,48, р=0,000) и индексом боли по \VOMAC (г5= 0,49, р=0,000). Не выявлено корреляционных связей

между уровнем СТХ-И, возрастом пациентов и степенью выраженности ГМС по Бейтон. Также не отмечено корреляционных связей между уровнем СТХ-И и ИМТ.

В некоторых долгосрочных проспективных исследованиях доказано использование биомаркера CTX-II для прогнозирования у пациентов рентгенологического прогрессирования остеоартроза (F. De Ceuninck, 2011, М. Sowers, 2009).

Для определения типа прогрессирования остеоартроза в течение 36 месяцев под наблюдением находилось 36 пациентов с синдромом гипермобильности суставов, имеющих различные уровни в моче CTX-II. У 17 (43,7%) из 36 пациентов с синдромом гипермобильности суставов уровни в моче С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена II типа, составили > 455,9 нг/ммоль, а у 19 (52,7%) пациентов < 455,9 нг/ммоль. Вероятный диагноз остеоартроза у пациентов с синдромом гипермобильности суставов выставлялся в соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической лиги (2010) на основании жалоб пациентов на боли в суставах «механического» характера, признаков синовита, наличия факторов риска: гипермобильности суставов и отягощенного семейного анамнеза по осгеоартрозу. В связи с тем, что у пациентов, по данным рентгенологического исследования, отсутствовали структурные изменения в суставах, то согласно классификации Kellgren/Lawrence пациентам выставлялась Rg стадия 0 (дорентгенологическая) остеоартроза. За период наблюдения 36 месяцев пациентам проведено повторное рентгенологическое исследование суставов. У 13 (76,5%) из 17 пациентов с уровнями в моче CTX-II > 455,9 нг/ммоль и всего у 4 (21,1%) из 19 паштетов с уровнями < 455,9 нг/ммоль за период наблюдения 36 месяцев у пациентов обнаружены начальные Rg-признаки остеоартроза, соответствующие Rg стадии I по классификации Kellgren/Lawrence. Полученные различия были статистически значимыми (х2=П,05; р=0,000). Поскольку быстро прогрессирующий тип течения остеоартроза характеризуется интенсивностью течения патологического процесса с переходом заболевшим из одной рентгенологической стадии в другую в срок до 3 лет от начала заболевания, то у пациентов с синдромом гстермобильности суставов, высокими уровнями в моче (> 455,9 нг/ммоль) CTX-II и скоростью перехода Rg стадии 0 (дорентгенологической) остеоартроза в Rg стадию I за период наблюдения 36 месяцев, был выставлен этот тип течения. У 4 (23,5%) из 17 пациентов с СГМС и уровнями в моче CTX-II > 455,9 нг/ммоль, а также у 15 (78,9%) из 19 пациентов с уровнями CTX-II < 455,9 нг/ммоль за 36 месяцев наблюдения при повторном рентгенологическом обследовании не обнаружено начальных структурных изменений в суставах. Возможно, это обусловлено наличием у пациентов других (умеренного или медленно прогрессирующего) типов течения остеоартроза Более точное определение типа течения остеоартроза у таких пациентов возможно только при проведении долгосрочных проспективных исследований.

Для разработки алгоритма стратификации риска возникновения остеоартроза был определен перечень показателей, вносящих вклад в различие между группами пациентов с остеоартрозом и гипермобшшюстыо суставов и пациентов с синдромом гипермобильноста суставов, и проведена их интерпретация. Для каждого показателя,

вносящего вклад в различие между двумя группами, была проведена статистическая оценка с помощью логарифмического показателя (LogWorth). Поскольку такая статистическая оценка дает информацию только о каждом показателе по отдельности, не учитывая их совместного воздействия, был применен метод «деревьев классификации». Метод «дерева классификации» используется для стратификации, то есть отбора пациентов в одну или несколько категорий - групп с высоким, средним, низким риском.

Построение «дерева классификации» выполнялось в программе SAS JMP 10. Все наблюдения пациентов представлены в виде корневого узла. Далее определялись «правила разбиения» всего множества наблюдений, соответствующих корневому узлу на ветви. Правила представляют собой алгоритм с логической конструкцией вида «если - то», а в роли правил выступали переменные, которые были определены и интерпретированы перед построением дерева. В алгоритме для каждого ветвления использовали переменные, которые вносили максимальный вклад в различие между группами на основании статистического показателя LogWorth, а также были определены на I этапе исследования как значимые факторы риска остеоартроза. Такими переменными стали следующие факторы: возраст дебюта суставной боли, тесты «синдрома Паганини», симптом «щелкающего» бедра. На ветвях «дерева классификации» отмечались узлы, соответствующие подмножеству наблюдений. На каждом узле снова определялись «правила разбиения» на ветви и так до тех пор, пока процесс не остановился на конечных терминальных узлах - листьях дерева, соответствующих найденным решениям. В этих узлах указывался процент вероятности риска возникновения остеоартроза и, в зависимости от его величины, отношение пациента к определенной группе риска (рисунок 4). Метод «дерева классификации» имеет высокую диагностическую чувствительность (82,0%), специфичность (88,3%), эффективность (85,2%), и качество (AuROC 0,943).

С AIRm

«II Г ПНЮ» МЛГОЗ ИМ @ Bojpxl Jti btjcjci «M»* ÎMfîS sa

UtWertk Се ют Let^KÙ

Я Si

S Сииром Шгша'4 нот» £ Сюмч Пы«»шв>~4 !«1» SCejfwIbniiep-Iww« i Cuup«* 0»гя«в'--2 нам

НШВЗДв рмгшш! ШрВЫэКвЯЯ^ ! ! «-Ш

С*!?1 Вигэкхвдос« Спи ^^ Cet | Сны i\

Ж С г«т»* -яклаюи«»" кзц С«)

C«U! рк«

'jj с жчпеч *8Иливш<г«" «о?« (**')

«.м

Кгяцяфичи^а»

Рисунок 4. «Дерево классификации» для определения у гипермобильных пациентов групп риска развития остеоартроза, ROC-анализ оценки качества построенного дерева.

Таким образом, с помощью метода «дерева классификации» на основе комбинации выявленных значимых факторов можно стратифицировать риск возникновения остеоартроза у пациентов с семейной гипермобильностью суставов с выделением четырех групп:

1. В группу очень высокого риска развития остеоартроза (99,8%) относят пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте до 38 лет и наличием четырех и более тестов «синдрома Пагашши».

2. В группу высокого риска развития остеоартроза (69,6%) относят пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте 38 лет и более, наличием двух и более тестов «синдрома Пагашши»,' а также пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте до 38 лет и наличием менее четырех тестов «синдрома Пагашши» (с риском 47,1 %).

3. В группу умеренного риска развития остеоартроза (25,0%) относят пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте 38 лет и более, наличием менее двух тестов «синдрома Паганини» и симптомом «щелкающего» бедра.

4. В группу низкого риска развития остеоартроза (0,2%) относят пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте 38 лет и более, наличием менее двух тестов «синдрома Паганини» и отсутствием симптома «щелкающего» бедра.

В результате проведенного исследования предложен алгоритм стратификации риска возникновения и типа прогрессирования остеоартроза у пациентов семейной гипермобильностью суставов (рисунок 5).

Лвяшостша гк71«рмо€и.тьиостн суставов (шкал» Бе&ток). »ыхясявс еехкйя^го «камнега на наличне ГИПГрЧООиЛЪНОСГВ СуСГавОВ у рО!ДОТВ ОНИ ЦКЖ (Мфоспшс Хаижма к Грехпа)

Рисунок 5. Алгоритм стратификации риска возникновения и типа прогрессирования остеоартроза у пациентов с семейной гипермобильностью суставов.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с семейной пшермобнльностыо суставов выявлены клинические маркеры риска возникновения остеоартроза: тесты «синдрома Паганини», возраст дебюта суставной боли, симптом «щелкающего» бедра. Выявлена обратная корреляционная связь средней силы между возрастом дебюта суставной боли и выраженностью гипермобилыюсти суставов по шкале Бейтон.

2. Остеоартроз у пациентов с семейной гипермобильностью суставов характеризуется молодым возрастом возникновения, быстро прогрессирующим типом течения, III степенью функциональной недостаточности суставов, высокой частотой раннего эндопротезирования суставов в семьях. Выраженность болевого синдрома у пациентов с остеоартрозом и гипермобнльностью суставов более значима, на что указывают высокие показатели альгофункциональных индексов (боль по ВАШ, индекс Ьециезпе, суммарный индекс, индекс боли ио \VOMAC).

3. В семьях пациентов с гипермобнльностью суставов определена высокая частота остеоартроза (44,8%), превышающая его частоту в семьях без гипермобильности суставов (25,6%). Отмечена зависимость частоты остеоартроза от степени родства с пробандом: чем выше степень родства, тем чаще встречается остеоартроз среди родственников пробанда. В семьях установлен аутосомно-доминантный тип наследования гипермобильности суставов в ассоциации с остеоартрозом. Наследуемость предрасположенности к остеоартрозу (по модели Фальконер) в семьях с гипермобильностью суставов определяет малый вклад генетического компонента в детерминации заболевания: остеоартроз является мультифакториальной патологией, ассоциированной с гипермобильностью суставов.

4. Уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена П типа, > 455,9 нг/ммоль является маркером быстро прогрессирующего типа течения остеоартроза. Выявлена прямая корреляционная сильная связь уровня С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена II типа, с выраженностью болевого синдрома, оцененного при помощи ВАШ, прямая корреляционная связь средней силы с суммарным индексом и индексом боли по \VOMAC.

5. На основе метода «дерева классификации» разработан алгоритм стратификации риска возникновения остеоартроза у пациентов с семейной гипермобильностью суставов с высокой диагностической чувствительностью (82,0%), специфичностью (88,3%), эффективностью (85,2%), качеством (АиЯОС 0,943). В группу очень высокого риска развития остеоартроза (99,8%) относят пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте до 38 лет и наличием четырех и более тестов «синдрома Паганини». В группу высокого риска развития остеоартроза (69,6%) относят пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте 38 лет и более, наличием двух и более тестов «синдрома Паганини», а также пациентов с гипермобильносгью суставов, дебютом суставных болей в возрасте до 38 лет и наличием менее четырех тестов «синдрома Паганини» (47,1%). В группу умеренного риска развития

остеоартроза (25,0%) относят пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте 38 лет и более, наличием менее двух тестов «синдрома Паганини» и симптомом «щелкающего» бедра. В группу низкого риска развитая остеоартроза (0,2%) относят пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте 38 лет и более, наличием менее двух тестов «синдрома Паганини» и отсутствием симптома «щелкающего» бедра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с семейной гипермобильностью суставов необходимо стратифицировать риск возникновения остеоартроза с помощью разработанного алгоритма.

2. При очень высоком, высоком, умеренном риске возникновения остеоартроза обоснована целесообразность проведения исследования уровня С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена II типа, для определения типа его прогрессированвд.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Викторова, И.А. Стратификация риска прогрессировал™ остеоартроза у пациентов с синдромом гипермобилыюсти суставов на основании определения уровня биохимического маркера С-концевых телопептвдов, образующихся при деградации коллагена II типа / И.А. Викторова, Н.В. Коншу, Н.В. Багшпева // Справочник врача общей практики.-2015. -№2. -С. 52-58.

2. Викторова, И.А. Остеоартроз у пациентов с семейной гипермобильностью суставов: стратификация риска возникновения и типа прогрессирования / И.А. Викторова, Н.В. Коншу // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014. - № 4 (9). - С. 310-314.

3. Коншу, Н.В. Семейная гипермобильность суставов как генеалогический маркер риска возникновения остеоартроза / Н.В. Коншу // Врач-аспирант. - 2014 - № 6 1 (67) - С 146-154.

4. Викторова, И.А. Остеоартроз у пациентов с гипермобильностью суставов: тяжесть течения и моделирование риска возникновения / И.А. Викторова, Н.В Коншу, Д.С. Киселева // Врач. - 2014. - Л"» 5. - С. 72-76.

5. Коншу, Н.В. Диагностическое значение уровня продуктов деградации коллагена II типа в моче у лиц с синдромом гипермобилыюсти суставов / Н.В. Коншу // Врач-аспирант. - 2014 - № 4.2 (65). - С. 271-278.

6. Викторова, И.А. Остеоартроз у пациентов с семейной гипермобильностью суставов: клинико-генеалогический анализ, риск возникновения и тяжесть течения / И.А. Викторова, Н.В. Коншу, Д.С. Киселева//Лечащий врач.-2014.-№4.-С. 34-38.

7. Викторова, И.А. Синдром гипермобильности суставов в аспекте риска возникновения остеоартроза / И.А. Викторова, Н.В. Коншу, Д.С. Киселева // Справочник врача общей практики.-2013. -№2. - С. 27-35.

8. Викторова, И.А. Случаи остеоартроза в семье с гипермобилыюстью суставов / И.А. Викторова, Н.В. Коншу, Д.С. Киселёва И Сборник научных работ участников международной научно-практической конференции «Клшпгческая медицина: от теории к практике», Львов. - 2012. - С. 8-10.

9. Коншу, Н.В. Синдром гипермобильности суставов: клшшческое значение, взаимосвязь с риском возникновения остеоартроза / Н.В. Кошпу // Вестник НОМУС : сборник материалов Конкурса литературных обзоров-2013/ под ред. A.C. Рождественского. -Омск, 2013.-С. 225-241.

10. Викторова, И.А. Клинико-генеалогический анализ и стратификация риска возникновения остеоартроза у пациентов с семейной пшермобильностью суставов / И.А. Викторова, Н.В. Коншу // Вестник молодого ученого. - 2014 - № 3-4 (7). - С. 4-7.

11. Коншу, Н.В. Остеоартроз у пациентов с семейной пшермобильностью суставов: клишпсо - генеалогический анализ, риск возникновения и тяжесть течения / Н.В. Коншу // Вестник НОМУС : сборник материалов Научной сессии молодых учёных и студентов 2014 года/ под ред. A.C. Рождественского, A.C. Сакевич. - Омск, 2014. - С. 147-157.

12. Викторова, И.А. Семейная гипермобильность суставов: клинико-генеалогические особенности, прогнозирование риска развития остеоартроза / И.А. Викторова, Н.В. Коншу, Д.С. Киселева // Молодий вчений. - 2014. - № 4 (07). - С. 84-88.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ визуальная аналоговая шкала боли

ГМС пшермобилыюсть суставов

ИМТ индекс массы тела

ОА остеоартроз

СГМС синдром гипермобильности суставов

ACR американская коллегия ревматологов

WOMAC индекс остеоартроза университетов Западного Онтарио и Мак Мастера

СТХ-И С-концевые телопептиды, образующиеся при деградации коллагена II типа

На правах рукописи

КОНШУ Надежда Вячеславовна

ОСТЕОАРТРОЗ У ПАЦИЕНТОВ С СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬЮ СУСТАВОВ: КЛШШКО-ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ, СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТИПА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2015

Подписано в печать 16.03.2015 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08