Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности течения суставного синдрома при остеоартрозе у больных сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

КЛИМОВА Ксения Дмитриевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СУСТАВНОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ □31"75537

Нижний Новгород 2007г

003175537

Работа выполнена в ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии Росздрова на кафедре терапии факультета обучения иностранных студентов, на базе Городской клинической больницы №5

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Стронгин Л. Г.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Боровков Н. Н.

доктор медицинских наук, профессор Мадянов И. В.

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « » ноября 2007 года в /¿¿часов на заседании Диссертационного совета Д208 061 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 603005, г Н Новгород, пл Минина и Пожарского, 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « ^ » октября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Е.Ф. Лукушкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность.

Остеоартроз (ОА) и сахарный диабет 2 типа (СД2) являются одними из наиболее распространенных заболеваний среди взрослого населения экономически развитых стран. Наиболее быстрыми темпами увеличивается численность больных СД2 старшего возрастного поколения (65 лет и старше) Частота О А также нарастает с возрастом среди лиц старше 50 лет она достигает 27,1%, а старше 60 лет - 97%.

В ряде исследований была отмечена высокая частота СД 2 типа у больных с ОА от 4,3% до 12,7% человек, указывался относительно молодой средний возраст больных в этой нозологической группе (Denko С W, Malemud CJ., 2005, Корочина ИЭ, 2006). Было отмечено, что при увеличении возраста больных гонартрозом в 1,3 раза число сопутствующих заболеваний увеличивалось в 1,7 раза, причем СД2, ожирение, артериальная гипертензия встречались в 2 раза чаще, что говорит о прогрессирующих темпах нарастания заболеваемости СД2 и другими нозологиями в группах пожилых (Хитров Н.А, 2005, Schellevis FG, 2006, Magaro М, 2004) Пациенты с сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом представляют собой группу повышенного риска развития ОА, так как наибольшая частота и тяжесть метаболических нарушений выявлены именно у этих больных (Корочина И.Э.,2006).

Сахарный диабет вносит в киническую картину остеоартроза большую выраженность дегенерации хрящевой ткани, отчетливый периартикулярный воспалительный процесс и снижение работоспособности мышц бедра, которые связаны, в основном, с развитием поздних макро- и микрососудистых осложнений (Лаврухина A.A., 2004, Дедов ИИ., 2004, Bailara SC, 1999) По-видимому, поражение опорно-двигательного аппарата при СД может быть связано с сенсомоторной полинейропатией (Brandt K.D., 2004, Yamasaki Т, 2004) Обсуждается зависимость между частотой и характером суставных изменений и течением и давностью СД. Парестезии нижних конечностей, атеросклероз сосудов нижних конечностей существенно влияют на характеристику суставного синдрома у больных ОА в сочетании с СД2 (Brandt K.D., 2004, Sturmer Т, 2005). '

Полиморбидность болевого синдрома при ОА складывается из внутрисуставной, околосуставной и внесуставной (связанной с сопутствующим СД2) видов болей. В связи с этим необходима качественная оценка степени выраженности болевого синдрома у больных остеоартрозом в сочетании с СД2.

Однако до настоящего времени остаются не уточненными механизмы влияния СД2 на выраженность суставного синдрома у больных остеоартрозом, отсутствуют данные о связи длительности и компенсации

сахарного диабета с частотой и характером суставных изменений. Таким образом, изучение влияния СД 2 типа на выраженность суставного синдрома, неврологических проявлений (сенсомоторная полинейропатия), усиления сосудистых факторов риска и ухудшения качества жизни у больных ОА является в настоящее время актуальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценить влияние сахарного диабета 2 типа на течение суставного синдрома у больных остеоартрозом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Изучить клинико-метаболические аспекты влияния СД 2 типа на течение суставного синдрома пациентов при сочетании диабета и остеоартроза, установить их связь с длительностью и компенсацией СД 2 типа.

2. Оценить влияние нарушения иннервации нижних конечностей на течение суставного синдрома у больных ОА в сочетании с СД 2 типа или без него

3 Определить реактивность сосудов при использовании теста с эндотелийзависимой вазодилатацией и оценить ее связь с проявлениями суставного синдрома у больных ОА в сочетании с СД2 и без него.

4. Исследовать качество жизни больных ОА в аспекте влияния на него сопутствующего СД 2 типа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Установлено отчетливое влияние сопутствующего СД 2 типа на выраженность болевого синдрома у больных ОА. Это соответствует большей выраженности вторичного синовита и нарушений функции суставов. Выявлено, что СД2 чаще сочетается с полиартикулярным остеоартрозом Установлена тесная связь нарушений иннервации нижних конечностей с болевым синдромом и воспалительными изменениями в суставах у больных ОА при наличии или отсутствии СД2

Впервые выявлено, что нарушение ЭЗВД было связано с усилением болевого синдрома и ухудшением функции суставов у больных ОА в сочетании с СД2

Показана взаимосвязь проявлений суставного синдрома, неврологических и сосудистых нарушений с признаками метаболического синдрома (абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия) у больных ОА при наличии или отсутствии СД2

Проведена оценка комплексного влияния СД2 на качество жизни у больных ОА, установлена его тесная зависимость от компонентов суставного синдрома.

Положения, выносимые на защиту.

1. СД2 оказывает отягощающее влияние на течение суставного сивдрома у больных с сочетанной патологией. Длительность СД2 и хроническая гипергликемия являются патогенетическими факторами прогрессирования суставного синдрома.

2. Нарушение периферической иннервации и эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) являются патогенетическими факторами прогрессирования суставного синдрома у больных с сочетанной патологией.

3. Ухудшение качества жизни больных с сочетанной патологией обусловлено негативным влиянием сопутствующего СД2 как на физический, так и на психологический компонент здоровья этих больных,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Установленная в работе роль нарушений углеводного обмена в прогрессировании суставного синдрома у больных ОА в сочетании с СД2 обосновывает обязательность включения в лечебные мероприятия терапевтического обучения, самоконтроля, достижения целевых значений контроля гликемии

Продемонстрирована роль нарушения иннервации нижних конечностей в прогрессировании гонартроза. Обоснована важность профилактики и ранней диагностики диабетического поражения периферических нервов нижних конечностей у больных ОА в сочетании с СД2.

Выявление при исследовании реактивности сосудов нарушения эндотелийзависимой вазодилатации, утолщение комплекса интима-медиа, играющих существенную роль в развитии ранних изменений периферических артерии при диабете, ведущих к усилению болевого синдрома и нарушению функции суставов у больных остеоартрозом в сочетании с СД2, требует проведения целенаправленной терапии для их коррекции

Выявление при исследовании метаболических показателей таких факторов риска развития и прогрессирования суставного синдрома у больных гонартрозом в сочетании с СД2 и без него, как ожирение, дислипидемия с повышением уровня общего холестерина, снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, артериальная гипертензия позволяет своевременно назначать адекватную терапию.

Проведенное исследование позволило оценить качество жизни больных с сочетанной патологией, что позволило наметить пути оптимизации ведения больных с данной патологией.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры терапии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения работы и результаты исследований доложены на VIII и XII съездах молодых ученых (Нижний Новгород 2003 г., 2007 г ), V Всероссийском конгрессе эндогфинологов (Москва, 2006 г.) Материалы диссертации доложены на совместном расширенном заседании кафедры терапии ФОИС, кафедры факультетской и поликлинической терапии НижГМА и проблемной комиссии Ниж IMA (Н Новгород, 13 09 07)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе и в центральной и зарубежной печати

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 119 источников. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 23 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Исследование основано на материалах обследования 120 человек, среди которых пациенты OA с обязательным поражением коленных суставов составили 90 человек, лица, вошедшие в контрольную группу, - 30 человек

Основную группу составили 45 пациентов с OA в сочетании с СД 2 типа -1 группа В II группу (N = 45) вошли больные OA без СД2 в том же возрастном диапазоне, что и пациенты I группы В контрольную, III, группу (N = 30) включены лица без жалоб со стороны опорно-двигательной системы, без СД.

Остеоартроз коленных суставов был диагностирован в соответствии с критериями Altaian, СД 2 типа - в соответствии с диагностическими критериями ВОЗ (1999).

Обследование больных включало: сбор жалоб и анамнеза, общеклиническое исследование, биохимические анализы и инструментальные методы исследования При сборе анамнеза регистрировались давность и характер суставного синдрома,

продолжительность сахарного диабета, характер проводимой терапии Оценивались антропометрические показатели: рост, вес, индекс массы тела, окружность талии (ОТ), бедер (ОБ), ОТ/ОБ. Артериальная гипертония (АГ) диагностировалась при величинах САД выше 140 мм рт. ст. и/или ДАД выше 90 мм рт. ст. (Рекомендации ВОЗ и МОАГ, 1999). Оценивали состояние липидного обмена

Основные клинические характеристики больных I и II групп представлены в таблице 1. Длительность заболевания остеоартрозом составляла от 2 до 30 лет. Длительность СД2 больных I группы колебалась от впервые выявленного до 25 лет До обследования все больные остеоартрозом получали нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы Лечение сахарного диабета проводилось как пероральными сахароснижающими препаратами (27 человек), так и с помощью инсулинотерапии (10 человек), 8 больных получали только диетотерапию.

Таблица 1 Клиническая характеристика больных

Характеристика I группа II группа Р

Количество включенных больных 45 45 1,0

Возраст 64 [55;661 63 [56,68] 0,8

Пол женщины 42 (93%) 39 (86%) 0,14

мужчины 3 (7%) 6 (14%)

Сахарный диабет 2 типа 45 (100%) 0 * 0

Длительность ОА (лет) 10 [5,15] 9 [5;10] 0,09

СД (лет) 10 [3;10] 0 0

Рентгенография Стадия II 28 (61%) 32 (71%) 0,45

коленных суставов Стадия Ш 18(39%) 13 (29%) 0,45

ИМТ (кг/м2) 32 [29; 351 31,4 [27;34] 0,2

Артериальная гипертензия_ САДммрт ст 43 (95%) 160 [140;170] 37 (82%) 103 [101,105] 0,01 0,001

ДАДммрт ст 90 [90,100] 102 [101,1031 0,001

Анализируя клиническую характеристику исследуемых больных, следует подчеркнуть, что основная и контрольная группы были однотипны по возрасту, половому составу, длительности и стадии ОА, основным морфометрическим показателям, в том числе по ИМТ Однако отмечено достоверное превышение окружности талии, отношения окружности талии к окружности бедер в группе больных, имеющих ОА в сочетании с СД2. Абдоминальное ожирение (ОТ/ОБ более 0,9 для мужчин, более 0,85 для женщин) наблюдалось у 96% больных I группы и в 68% случаев П группы (р<0,001).

Больным I и II групп проводилась клинико-инструментальная оценка остеоартроза. Исследование суставов включало- осмотр, пальпацию, измерение окружности коленных суставов в сантиметрах, объективную оценку боли в покое и при ходьбе (по 100 мм визуальной аналоговой шкале -ВАШ), проведение гониометрии коленных суставов (амплитуда движений коленных суставов оценивалась по углу сгибания, образованного осью голени и мысленным продолжением оси бедра при активном болезненном сгибании сустава исследователем, и углу разгибания при максимально выпрямленной без ощущения боли ноге). Утренняя скованность оценивалась самим больным по продолжительности в минутах. Симптомы остеоартроза коленного сустава также оценивали по выраженности болевого и функционального показателя Лекена, по утвержденному специализированному вопроснику Проводили рентгенографию коленных суставов, стадии остеоартроза устанавливались в соответствии с классификацией, предложенной Келлгреном и сотрудниками (1957 г.).

С целью диагностики сахарного диабета и определения состояния его компенсации изучался гликемический профиль (тощаковый уровень глюкозы капиллярной крови перед основными приемами пищи). Уровень гликемии исследовался глюкозоксидазным методом на анализаторе Eksan-cn (Литва) Исследовалась моча на глюкозурию. Глюкозурия определялась при помощи количественного метода Альтгаузена. Уровень среднесуточной гликемии на протяжении последних 10-12 недель оценивался по пикированному гемоглобину (HbAlc). HbAlc исследовался колоночным методом аффинной хроматографии с помощью реактива «Диабет - тест», произведенного АО «Фосфосорб» (Москва)

Исследование эндотелийзависимой вазодилатации осуществлялась во всех трех группах с помощью дуплексной ультразвуковой доплерографии (аппарат "SIM-7000+" Challeng и Logic 5 expert) с использованием линейных датчиков 5,5 и 7,5 МГц по методике, описанной D Celermajer и соавт в 1992 г.

Клиническое исследование выраженности нарушения иннервации нижних конечностей состояло из оценки жалоб и субъективных симптомов и неврологического обследования Проводилось анкетирование больных по шкале нейропатических субъективных симптомов (НСС), исследование сухожильных рефлексов и порогов тактильной, болевой, температурной, вибрационной чувствительности с определением индекса нейропатической дисфункциональной шкалы (НДШ).

Качество жизни (КЖ) оценивалось с помощью общего опросника "Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey" - SF-36 во всех трех группах обследуемых

Статистическая обработка выполнена с помощью пакетов программ Statistica 6.0 ("StatSoft Inc ", USA). Абсолютные величины представлены в виде медианы и квартилей. При проведении множественных сравнений для

оценки значимости различий средних величин, использовался ранговый анализ вариаций Краскела - Уоллиса, парные сравнения проводились с помощью непараметрического теста Манна - Уитни При расчете коэффициентов корреляции использовался метод ранговой корреляции Спирмена Для оценки значимости различия долей применяли критерий хи-квадрат Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение.

Влияние сахарного диабета 2 типа на выраженность суставного синдрома у больных с сочетанной патологией.

У большинства обследованных больных ОА в сочетании с СД2 или без него был диагностирован полиостеоартроз, что было связано с преобладанием узелкового ОА с поражением коленных суставов и межфаланговых суставов кистей в I группе - у 80 % больных, а в II группе ~ у 64% (р>0,05) Для больных ОА в сочетании с СД2 было характерно статистически значимое поражение большего числа суставов

К особенностям суставного синдрома при сочетанной патологии можно отнести большую выраженность уровня боли, в том числе по ВАШ, как показано в таблице 2, причем различия между группами были высоко статистически значимые

Таблица 2 Характеристика суставного синдрома у больных I и II групп.

Показатель I группа (ОА + СД2) П группа (ОА) Р

Боль при движении по ВАШ, мм 80 (79,90) 70 (60; 80) 0,0002

Функциональный индекс Лекена, баллы 26(24; 28) 18 (16; 24) 0,0002

Боль в покое по ВАШ, мм -50(40,60) 50 (30; 60) 0,08

Гониометрия, угол сгибания более пораженного сустава градусы 105,23 (104,96; 105,86) 122 (120;123) 0,001

Угол разгибания более пораженного сустава, градусы 175,03 (175,01,175,15) 179,26 (179,02; 179,32) 0,02

Окружность правого коленного сустава, см 48,84 (48,81; 48,91) 42,46 (42,37,42,54) 0,001

Окружность левого коленного сустава, см 48,34 (48,27; 48,38) 42,87 (42,81; 42,89) 0,001

Оценка функционального теста Лекена подтвердила более выраженную тяжесть гонартроза в I 1руппе пациентов (по сумме баллов). Окружность коленных суставов отчетливо превалировала в группе пациентов с сочетанием ОА с СД2, различия оказались высоко достоверными (р<0,001) При проведении гониометрии выявлено уменьшение угла сгибания и угла

разгибания максимально пораженного сустава в I группе больных (р<0,05), что также указывало на нарушение функции сустава.

Тест Лекена был проанализирован по частоте встречаемости каждого признака в группах больных (рисунок 1).

П усиление боли при стоянии

1 группа 2группа (ОА) (ОА+СД2)

Структура клинических проявлений гояартроза по тесту Лекена.

О скованность

Рисунок 1.

В ночная боль

Согласно тесту Лекена 27% больных I группы и 9% больных II группы испытывают ночную боль даже без движений. Для больных I группы характерным явилось усиление боли в коленных суставах после стояния на протяжении 30 минут, 65% пациентов указывали на этот признак. Больные обеих групп испытывали боли при ходьбе разной интенсивности.

Анализ расстояния, максимально преодолеваемого без боли (см. таблицу 3), показал, что достоверно большее количество больных II группы могут проходить дистанцию 1 км (51%), в то время как достоверно большее количество больных I группы (28%) могут без боли лишь преодолеть расстояние от 100 до 300 и менее 100 метров, используя одну или две палочки или костыль.

Таблица 3. Максимальная дистанция при ходьбе без боли по тесту Лекена

Показатель I группа (ОА+СД2) II группа (ОА) Р

абс. % абс. % <0,05

Расстояние около или более 1 км 5 И 23 51 0,02

Расстояние 500-900 м 12 26 И 25 0,90

Расстояние 300-500 м 15 33 6 13 0,04

Расстояние от 100 до 300 м и менее 13 28 5 11 0,01

Таким образом, можно отметить утяжеление течения суставного синдрома на фоне присоединения СД2, в виде усиления болей и более выраженного ограничения функции сустава.

При проведении корреляционного анализа установлена тесная связь индекса Лекена с уровнями глюкозы крови, ОХС, величиной САД Влияние избыточной массы тела на течение гонартроза изучалось, и в настоящее время ожирение однозначно относится к факторам риска развития ОА В нашей работе получено большое количество достоверных корреляционных связей антропометрических параметров, характеризующих наличие абдоминального типа ож1фения, с клиническими проявлениями гонартроза, таблица 4.

Таблица 4 Корреляционные связи показателя отношения окружности талии к

окружности бедер (ОТ/ОБ) с клиническими характеристиками гонартроза

Показатель ОТ/ОБ

г Р

Рентгенологическая стадия 0,21 0,03

Индекс Лекена 0,37 <0,001

Боль по ВАШ 0,32 0,001

Окружность максимально пораженного сустава 0,48 <0,001

Угол сгибания -0,49 <0,001

Угол разгибания -0,45 <0,001

При оценке влияния длительности СД2 на клиническое течение гонартроза было установлено, что нарастание интенсивности боли по ВАШ, нарушение функции суставов, оцениваемое по индексу Лекена и уменьшению угла сгибания коленных суставов, гонартроз преимущественно III рентгенологической стадии, а также узелковая форма полиостеоартроза статистически значимо чаще определялся у больных с длительностью СД2 более 10 лет, таблица 5.

Таблица 5 Клинические характеристики суставного синдрома в зависимости от __длительности СД2__

Показатель Длительность заболевания СД2 Р

<5 лет п=14 5-10 лет п=24 >10 лет п=7

Окружность максимально пораженного сустава 48,39±0,12 48,31±0,10 48,32±0,03 <0,001

Угол сгибания 105,67±0,6 105,4±1,02 104,89±0,8 <0,001

Боль при движении по ВАШ, мм 82±12 78±12,2 91±9 <0,05

Индекс Лекена, баллы 25,5±2 25,3±3,5 29,5±1,4 <0,01

Ночные боли, % 100 91,6 85 <0,05

Стартовые боли, % 78,5 45,8 71,4 <0,05

Скованность, % 28,5 70,8 42 <0,01

Синовит, % 64 45 42 <0,05

Узелки Гебердена, % 71 83 100 <0,05

Рентгенологическая стадия 2 79 80 15 <0,001

3 21 20 85 <0,001

В результате проведенного исследования было обнаружено, что вторичный синовит статистически значимо чаще встречался у больных ОА в сочетании с СД2 продолжительностью менее 5 лет (р=0,02) и сопровождался большим увеличением окружности максимально пораженного сустава (р<0,001) Пациенты данной подгруппы (длительность диабета менее 5 лет) достоверно чаще предъявляли жалобы на ночные и стартовые боли (р<0,001) Кроме длительности СД2 значительное влияние на течение суставного синдрома имел уровень компенсации СД2, таблица 6

Таблица 6. Зависимость проявлений гонартроза от уровня пикированного гемоглобина (HbAlc)__*__

Показатель HbAlc Р

<7% п=7 7-10% п=25 >10% п=13

Боль при движении по ВАШ 67 79 81 <0,05

Индекс Лекена 23,3 25,2 26,5 <0,05

Ночные боли 85% 87,5% 100% <0,01

Стартовые боли 57% 58% 63,5% <0,05

Скованность 14% 45% 77% <0,001

Синовит 28% 45% 46% <0,01

Узелки Гебердена 85% 75% 85% 0,6

Рентгенологическая стадия 2 100% 70% 67% <0,001

3 0% 30% 33% <0,001

Нарастание интенсивности боли по ВАШ, нарушения функции сустава по индексу Лекена, Ш рентгенологическая стадия гонартроза, наличие утренней скованности и вторичного синовита, жалобы на ночные и стартовые боли чаще определялись при уровне НЬА1с>10%.

Таким образом, продолжительность СД2 и уровень его компенсации оказывают выраженное влияние на течение суставного синдрома у больных с сочетанной патологией

Оценка влияния поражения периферической нервной системы на выраженность суставного синдрома у больных ОА в сочетании с СД2.

Для оценки влияния поражения периферической нервной системы на выраженность суставного синдрома было обследовано 28 больных I группы и 21 человек П группы

У больных с сочетанием ОА с СД2 статистически значимо чаще выявлялись жалобы на ощущения онемения, жжения, ноющих болей, рисунок 2.

ноющие онемение жжение судороги боли мышц

Рисунок 2. Структура жалоб и субъективных симптомов в группах.

Часто выявляемые нарушения всех видов чувствительности были более выражены у больных с сочетанной патологией, таблица 7.

Таблица 7. Структура расстройств поверхностной и глубокой чувствительности

Вид чувствительности I группа (п=28) п (%) II группа (п=21) п(%) X P

Тактильная 27 (96%) 8 (38%) 369 0,01

Болевая 25 (89%) 7 (33%) 370 0,01

Температурная 27 (96%) 9 (42%) 387 0,01

Вибрационная 26 (92%) 11 (52%) 434 0,01

Количественная оценка жалоб и субъективных симптомов по НСС (нейропатический счет субъективных симптомов) и выраженности нарушений иннервации нижних конечностей по Нейропатической дисфункциональной шкале (НДШ) показала существенно большую выраженность их у больных ОА с диабетом, что подтверждается показателями индексов НСС и НДШ, уровнем вибрационной чувствительности рисунок 3. Уровень вибрационной чувствительности составил 1,8 против 4,1, однако оказался сниженным и у больных без диабета.

в группа с СД и ОА ш группа с ОА

НСС* НАШ* Вибрационная

чувствительность*

* различия статистически значимы (р=0,01, по критерию и Манна-Уитни) Рисунок 3. Данные НСС, НДШ и вибрационной чувствительности обеих групп

В результате корреляционного анализа было выявлено наличие тесной положительной связи уровня НДШ с длительностью гонартроза (г=+0,6, р<0,001), болевыми ощущениями в суставах по ВАШ (г=+0,36, р=0,001), нарушением функции суставов по индексу Лекена (г=+0,29, р=0,04), наличием скованности (г=+0,43, р=0,002), числом пораженных суставов (г=+0,36, р=0,001), которые подтверждают патогенетическую роль нейрогенных нарушений в прогрессировании остеартроза, особенно при сочетанной патологии.

Оценка вазомоторной функции эндотелия и ее влияния на течение суставного синдрома.

С целью выявления структурных изменений крупных сосудов у больных ОА в сочетании с СД2 или без него мы оценивали величину комплекса интима-медиа (ВКИМ) в общей сонной артерии (ОСА), учитывая значение этого параметра как показателя того типа сосудистого ремоделирования, который сопровождается утолщением субэндотелиальных слоев интимы и (или) мышечного слоя медии, увеличением собственной массы сосуда и предрасположением к раннему развитию атеросклероза.

При анализе ВКИМ ОСА у пациентов I группы установлено статистически значимое увеличение показателя ВКИМ в сравнении с аналогичными показателями в II и контрольной группах (рис. 4). У больных ОА без СД2 и пациентов контрольной группы не отмечено существенных различий в значениях величины КИМ ОСА (р>0,05).

а группа с СД и ОА ш группа с ОА и группа контроля

80 70 60 50 гЯ 40 30 20 10 0

Различия статистически значимы (р=0,01, по критерию Крускала-Уоллиса) Рисунок 4. Показатели величины КИМ общей сонной артерии в группах.

При проведении корреляционного анализа установлено, что субъективное восприятие боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) связано с величиной КИМ общей сонной артерии, то есть при увеличении величины КИМ происходит увеличение боли по ВАШ (г=+0,24, р=0,01). Величина КИМ ОСА находилась в достоверной обратной связи с

<0,9мм 0,9-1,1 мм г1,1мм

нарушением функции суставов в виде уменьшения углов сгибания и разгибания (г=-0,24, р=0,02), а также в положительной связи с окружностью максимально пораженного сустава (г=+0,28, р=0,006) Не выявлено взаимосвязи ВКИМ ОСА с функциональными нарушениями суставов, определяемых по индексу Лекена (г=+0,03, р=0,7)

Характеристика просвета плечевой артерии и показателей кровотока во всех трех группах во время проведения пробы с реактивной гиперемией выявила, что в покое группы I и II достоверно отличались от контрольной группы по среднему диаметру плечевой артерии, средней и объемной скоростям кровотока (р=0,0001) Диаметр сосуда у больных обеих групп был достоверно шире, а скорости значимо выше, чем в контрольной группе (Р<0,001).

Показатели, отражающие сосудистую реактивность в пробе с реактивной гиперемией в изучаемых группах, представлены в таблице 5. При сравнении реактивности сосудов в группах I и II установлено снижение ЭЗВД менее 10%, причем в случае сочетания ОА с СД2 этот показатель был несколько ниже.

Таблица 5 Параметры эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии в группах

Показатель I группа II группа Контрольная группа Р

Вазодилатация после снятия манжеты,% 7,25(4,5,11) 8,3(1,2, 15,6) 13,7 (10,8, 24,2) <0,01

% максимального прироста объемной скорости кровотока 9,82 (-2,94, 24,56) 22,7 (4,9, 39) 49,1 (28,8,75,9) <0,01

Эндотелийнезависимая вазодилатация (ЭНЗВД) % 14,8 (14,4,15,08) 15,2 (15,03,16,01) 16,2 (15,8,17,3) >0,05

Возрастание скорости кровотока после временной окклюзии сосуда (при РГ) у больных с сочетанной патологией было практически в 2 раза меньше по сравнению с группой больных ОА без диабета. В контрольной группе наблюдалось увеличение скоростных показателей, что соответствовало норме (>35%).

При анализе показателей ЭЗВД установлено, что адекватная вазодилатация (>10%) наблюдалась у статистически значимо меньшего числа больных с сочетанной патологией Отсутствие дилатации в ответ на реактивную гиперемию достоверно чаще встречались у лиц с ОА и диабетом, рисунок 5.

Рисунок 5. Типы реакций при изучении потокзависимой вазодилатации.

При проведении корреляционного анализа выявлена взаимосвязь степени прироста диаметра плечевой артерии с высоким уровнем боли по ВАШ при движении и в покое (г=-0,22, р=0,03) и нарушением функции суставов по индексу Лекена (г=-0,26, р=0,01).

При сравнении подгрупп пациентов с нарушенной реактивностью сосудов (ДО<Ю%) у больных I и II групп, у пациентов с сочетанной патологией отмечалось не только более значимое снижение ЭЗВД, но и увеличение интенсивности болевого синдрома и нарушения функции суставов по индексу Лекена и ограничение углов сгибания и разгибания коленных суставов, таблица 6.

Таблица 6. Оценка влияния нарушения эндотелийзависимой вазодилатации на особенности суставного синдрома в группах

Показатель Группа I ] Группа II Р

Д0<10%

Боль по ВАШ 8,03* 6,88* <0,05

Индекс Лекена 25,91* 21,64* <0,05

Рентгенологическая II 73 88 >0,05

стадия III 27 12 >0,05

Окружность максимально пораженного сустава 48,84* 42,48* <0,001

Угол сгибания наиболее пораженного сустава 105,17* 121,60* <0,001

Угол разгибания наиболее пораженного сустава 175,03* 179,31* <0,001

В результате корреляционного анализа было установлено, что на степень прироста диаметра плечевой артерии оказывали выраженное влияние уровень гликемии (г=-0,27, р=0,002) наличие АГ (г=-0,24, р=0,007) и дислипидемии в виде увеличения ОХС (г=-0,21, р=0,01) и снижения уровня ХС ЛПВП (г=0,26, р=0,004). Выявлена тесная связь абдоминального типа

ожирения с изменением диаметра плечевой артерии во время пробы с реактивной гиперемией (г=-0,36, р<0,001).

Исследование реактивности плечевой артерии в зависимости от длительности ОА показало, что среди больных ОА с длительностью заболевания более 10 лет и менее 5 лет по сравнению с больными длительность суставного синдрома у которых была от 5 до 10 лет, больше больных с вазоспастической реакцией. Недостаточная степень вазодилатации чаще наблюдалась при длительности ОА более 10 лет, рисунок 6.

ао%>ю% то<[>%<ю% н[)%=0 я0%<о

ММ "__

■ Л

: »

Длительность ОА<5 лет Длительность ОА 5-10 лет Длительность 0А> 10 лет

Рисунок б. Характеристика просвета ПА в зависимости от длительности ОА.

Таким образом, патологическая реакция встречается чаще в первые годы от начала заболевания и через 10 лет, в интервале от 5 до 10 лет у больных О А чаще выявляется нормальная функция эндотелия.

Исследование реактивности плечевой артерии в зависимости от длительности СД2 представлено на рисунке 7.

ао%>ю% ос%<ю%

и>=ю в о%<о

50 40 30 20 10

о

Длительность СД2<5 лет Длительность СД2 5-10 лет Длительность СД2?10 лет

Рисунок 7. Характеристика реактивности ПА в зависимости от длительности СД2

Число больных с нормальной реактивностью сосудов снижается в два раза при увеличении длительности заболевания СД2 на каждые 5 лет. Недостаточная степень вазодилатации чаще определялась у больных СД2 с длительностью заболевания более 10 лет и в интервале от 5 до 10 лет. Отсутствие реакции сосуда в ответ на стимул реже встречалось в группе больных со стажем диабета менее 5 лет. Однако, вазоспазм чаще наблюдался в первые годы от начала заболевания и через 10 лет.

Таким образом, реактивность ПА достоверно снижается с увеличением продолжительности СД2. У больных со стажем диабета более 10 лет достоверно чаще выявлялись нарушения ЭЗВД в виде отсутствия реакции сосуда в ответ на стимул, либо в виде вазоспазма.

Изучение качества жизни у больных остеоартрозом при наличии или отсутствии сахарного диабета 2 типа.

Обращает на себя внимание тот факт, что изученные нами больные с поражением опорно-двигательного аппарата в сочетании с СД2 или без него по всем шкалам опросника имели более низкие показатели качества жизни, чем лица контрольной группы, рисунок 8.

□ группа контроля ш ОА в СД и ОА

мн-

РИ-

ГИ'

РЭФ-

ОФ-

ИС

03-

Б-

рфф-

фф.

О 20 40 60 80 100 120

* различия высоко статистически значимы Рисунок 8. Показатели качества жизни в группах

Примечание МН - психический компонент здоровья, РН - физический компонент здоровья, ФФ - физическое функционирование, РФФ - ролевое физическое функционирование, Б - соматическая боль, ОЗ - общее состояние здоровья, Ж -жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ- психическое здоровье

Так, по шкале физического функционирования пациенты с сочетанной патологией имели худшие показатели КЖ, что свидетельствовало об ограничении многих видов физической активности. Интенсивность боли значительно влияла на их способность к выполнению повседневной деятельности, включая работу по дому и вне его, более всего страдало ролевое физическое функционирование, т.е. та степень ограничения физического состояния здоровья больного, которая определяла его способность заниматься обычными повседневными нагрузками, включая прием ванны и одевание Значительно было снижено ролевое эмоциональное функционирование.

Наиболее существенные различия между пациентами I и II групп были выявлены по показателю жизнеспособности (Ж) (р<0,05) Низкие баллы по показателю жизнеспособности свидетельствуют об утомлении пациентов ОА в сочетании с СД2, снижении жизненной активности. У больных ОА в сочетании с СД 2 типа наблюдались более низкие показатели (р>0,05) шкал физического функционирования (ФФ), соматической боли (Б) и общего состояния здоровья (ОЗ), чем у пациентов, страдающих ОА без диабета

Мы проанализировали наличие взаимосвязей компонентов ББ-Зб с клиническими характеристиками гонартроза, таблица 7.

Таблица 7. Корреляционные связи показателей БР-Зб с клиническими характеристиками гонартроза _____

Показатель вР-36 Боль по ВАШ Индекс Лекена Скованность Окружность суставов Угол сгибания

г Р г Р г Р т Р г Р

ФФ -0,34 <0,001 -0,33 <0,001 -0,1 0,3 -0,12 0,24 0,07 0,49

РФФ -0,14 0,18 -0,09 0,39 -0,26 0,01 -0,11 0,29 0,14 0,17

Б -0,24 0,01 -0,26 <0,01 -0,13 0,2 -0,06 0,53 0,09 0,39

Ж -0,21 0,04 -0,23 0,02 -0,12 0,23 -0,31 0,002 -0,22 0,03

ПЗ -0,22 0,04 -0,27 0,007 -0,05 0,5 -0,01 0,87 0,02 0,79

РЭФ -0,15 0,14 -0,17 0,1 -0,24 0,01 -0,12 0,23 0,13 0,2

РН -0,26 <0,01 -0,39 <0,001 -0,14 0,18 -0,1 0,3 -0,14 0,18

МН -0,12 0,2 0,1 0,1 -0,21 0,04 -0,12 0,24 -0,12 0,2

Низкое физическое функционирование в группах было связано с выраженностью болевых ощущений и функциональных нарушений в коленных суставах Было выявлено наличие тесной обратной связи шкалы боли (вБ-Зб) с показателями боли по ВАШ и индексу Лекена, то есть чем меньше значение шкалы боли (ББ-Зб), тем выраженнее болевой синдром по ВАШ и индексу Лекена. На уровень жизненной активности оказывали влияние выраженность боли, нарушение функции, окружность суставов и ограничение подвижности коленных суставов, обусловленное уменьшением угла сгибания суставов

Для получения информации о различии показателей КЖ с учетом возрастных особенностей с помощью кластерного анализа было сформировано 3 группы. В каждой из них проводился сравнительный анализ показателей КЖ больных с сочетанной патологией с группой больных ОА без СД2 соответствующего возраста, таблица 8.

Таблица 8 Оценка влияния возраста на физический и психический компоненты здоровья___

Возрастные группы, лет Физический компонент здоровья (РН) Психологический компонент здоровья (МН)

ОА+СД2 ОА ОА+СД2 ОА

45-54 41,89±1,93* 45,12±7,13* 34,2±3,48* 37,5±6,54*

55-64 39,45±4,37 39,8±3,18 35,7±2,94 36,7±2,15

>65 38,6±3,97* 41,8±7,35* 32,78±7,35* 36,2±3,34*

* различия статистически значимы (р<0,05)

При оценке физического компонента здоровья достоверные различия между группой больных ОА в сочетании с СД2 и больными ОА без диабета были выявлены в возрастных группах старше 65 лет и моложе 55 лет (38,6±3,97 и 41,8±1,93 баллов) по сравнению с больными ОА (41,8±7,35 и 45,12±7,13 баллов соответственно)

Более низкие показатели физического и психологического компонентов здоровья у более молодых пациентов с сочетанной патологией обусловлены уровнем компенсации СД2 (НЬА1с > 8%). У более пожилых больных возрастала длительность СД2, наличие поздних осложнений диабета и декомпенсация углеводного обмена оказывали выраженное влияние на КЖ этих больных.

Выводы.

1. Сахарный диабет 2-го типа отягощает течение остеоартроза у больных с сочетанной патологией. Наличие СД2 у больного гонартрозом приводит к усилению болевого синдрома, ухудшению функции суставов, большей частоте вторичного синовита.

2. Декомпенсация углеводного обмена (НЬА1с > 10 %), также как и длительность СД2 более 10 лет ассоциированы с усилением болевого синдрома (более 80 мм по ВАШ), более выраженными функциональными нарушениями и воспалительными изменениями суставов у больных ОА в сочетании с СД2

3 Метаболические нарушения, такие как АГ, дислипидемия с

повышением уровня ОХС и снижением ХС ЛПВП, ожирение являются важным фактором развития поражения периферических артерий и нарушения иннервации нижних конечностей, что приводит к прогрессированию суставного синдрома у больных ОА, особенно в сочетании с СД2

4. Нарушение иннервации нижних конечностей оказывает негативное влияние на выраженность гонартроза, что наиболее отчетливо проявляется у больных с сочетанной патологией

5. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации повышает риск развития мшсро - и макрососудистых нарушений, а также связано с усилением болевого синдрома и нарушением функции суставов у больных ОА в сочетании с СД2 и без него.

6. Длительнотекущий (более 10 лет) и декомпенсированный (НЬА1с > 8 %) сахарный диабет негативно влияет как на физический, так и на психологический компоненты здоровья больных ОА

Практические рекомендации.

1 Рекомендуется проводить комплексное функциональное обследование больных остеоартрозом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, включающее исследование болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале и нарушений функции суставов по индексу Лекена.

2. Выявление нарушения периферической иннервации нижних конечностей и ее своевременная коррекция должны являться необходимым элементом ведения больных ОА, особенно при его сочетании с СД2

3. Рекомендуется проводить своевременную коррекцию нарушения эндотелийзависимой вазодилатации, являющегося фактором раннего макрососудистого поражения у больных ОА в сочетании с СД2

4. Особое внимание при ведении больных OA в сочетании с СД2 следует обращать комплексному исследованию и контролю таких показателей метаболизма как ТГ, ЛПНП, ЛПВП, масса тела, АГ, изменения которых усугубляют течение суставного синдрома у этих больных

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Боль как фактор сосудистого риска у больных остеоартрозом / К Д Климова, Е.А. Грунина, H.JI. Шевченко, Л.Г. Стронгин // Тезисы докладов I Национального конгресса терапевтов. - М, 2006 - С 97

2 Сахарный диабет как фактор сосудистого риска у больных остеоартрозом / К. Д Климова, Е А Грунина, Н JI. Шевченко, Л.Г Стронгин И Тезисы докладов V Всероссийского конгресса эндокринологов. - М., 2006. - С 142.

3. Климова К Д Качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с остеоартрозом / К.Д Климова, Е А Грунина, Л.Г. Стронгин // Клиническая геронтология. - 2006. - № 9 - С 70

4 Полякова К Д. Нарушение эндотелийзависимой релаксации периферических артерий как фактор сосудистого риска у больных сахарным диабетом 2 типа / К.Д Полякова // Восьмая Нижегородская сессия молодых ученых (Н Новгород 20-25 апреля 2003г.). тез докл -Н Новгород, 2003. - С 235-237

5 Полякова К.Д. Сравнение функции эндотелия при ревматоидном артрите и ишемической болезни сердца / К.Д. Полякова, Е А. Грунина, Е.В. // Тезисы докладов Всероссийского конгресса ревматологов: приложение к журналу "Научно-практическая ревматология" - М, 2003г.-№2. -С26.

6. Климова К.Д Эндотелийзависимая вазодилатация и болевой синдром у больных остеоартрозом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / К. Д. Климова, Е.А. Грунина, Н.Л. Шевченко // Нижегородский медицинский журнал - 2006. - №8. - С 39-42

7 Klimova К D. Osteoarthritis pain as a vessels risk factor / K.D. Klimova, E.A. Grunina, L.G. Strongin // European Journal of Clmical Investigation, 2007, 37, (Suppl 1): 1-14.

8 Климова К.Д. Оценка качества жизни больных остеоартрозом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / К Д. Климова // Двенадцатая Нижегородская сессия молодых ученых (Н.Новгород 20-25 апреля 2007г.)- тез. докл. -Н. Новгород, 2007. - С.15-16.

9. Эндотелийзависимая вазодилатация и болевой синдром у больных остеоартрозом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / К.Д Климова, Н.Л. Шевченко, Е.А. Грунина, Д.В. Сафонов // Сборник тезисов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (Москва 18-21 сентября 2007г.). - М., 2007 - С 109.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

HbAlc - гликозилированный гемоглобин МН - психологический компонент здоровья РН - физический компонент здоровья

SF-36 - неспецифический опросник качества жизни (Medical Outcomes

Study) 36 - Item Short - Form Health Survey

А Г - артериальная гипертензия

Б - соматическая боль

ВАШ - Визуальная аналоговая шкала

ВКИМ - величина комплекса интима-медиа

Ж - жизнеспособность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

OA - остеоартроз

ОБ - окружность бедер

ОЗ - общее здоровье

ОСА - общая сонная артерия

ОСК - объемная скорость кровотока

ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин

ПА - плечевая артерия

ИЗ — психологическое здоровье

РГ - реактивная гиперемия

РФФ - ролевое физическое функционирование

РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование

СД2 - сахарный диабет 2-го типа

См. - смотри

СФ - социальное функционирование ТГ - триглицериды

ХСЛПВП - холестерина липопротеидов высокой плотности ХСЛПНП - холестерина липопротеидов низкой плотности ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилитация

Подписано к печати 04 10 07 Формат 60x84'/i« Бумага писчая Печать офсетная Гарнитура «Тайме» Уел печ л 1 Тираж 100 экз Заказ 180

Полиграфический участок НГМА 603005, Н Новгород, ул Алексеевская, 1

Остеоартроз (OA) и сахарный диабет 2 типа (СД2) являются одними из наиболее распространенных заболеваний среди взрослого населения экономически развитых стран. Наиболее быстрыми темпами увеличивается численность больных СД2 старшего возрастного поколения (65 лет и старше). Частота OA также нарастает с возрастом: среди лиц старше 50 лет она достигает 27,1%, а старше 60 лет - 97%.

В ряде исследований была отмечена высокая частота СД 2 типа у больных с OA от 4,3% до 12,7% человек, указывался относительно молодой средний возраст больных в этой нозологической группе [40,41,87]. Было отмечено, что при увеличении возраста больных гонартрозом в 1,3 раза число сопутствующих заболеваний увеличивалось в 1,7 раза, причем СД2, ожирение, артериальная гипертензия встречались в 2 раза чаще, что говорит о прогрессирующих темпах нарастания заболеваемости СД2 и другими нозологиями в группах пожилых [84,87,88]. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом представляют собой группу повышенного риска развития OA, так как наибольшая частота и тяжесть метаболических нарушений выявлены именно у этих больных [40,41].

Сахарный диабет вносит в киническую картину остеоартроза большую выраженность дегенерации хрящевой ткани, отчетливый периартикулярный воспалительный процесс и снижение работоспособности мышц бедра, которые связаны, в основном, с развитием- поздних макро- и микрососудистых осложнений [43,44,79]. Обсуждается зависимость между частотой и характером суставных изменений и течением и давностью СД. Полиморбидность болевого синдрома при OA складывается из внутрисуставной, околосуставной и внесуставной (связанной с сопутствующим СД2) видов болей. В связи с этим необходима качественная оценка степени выраженности болевого синдрома у больных остеоартрозом в сочетании с СД2.

Одним из факторов риска, приводящих к развитию OA, является ухудшение кровоснабжения (венозный стаз, ишемия) суставных тканей' [78, 106]. Поэтому вполне обосновано изучение влияния выраженности нарушений эндотелийзависимой вазодилитации на течение суставного синдрома у больных с сочетанной патологией (OA и СД 2 типа). Таких работ в доступной нам литературе не встретилось.

Парестезии нижних конечностей, атеросклероз сосудов нижних конечностей существенно влияют на характеристику суставного синдрома у больных OA в сочетании с СД2 [81]. Расстройства проприоцептивной импульсации приводят к снижению тонуса параартикулярных мышц и как следствие этого - к усилению механической нагрузки на сустав. По-видимому, поражение опорно-двигательного аппарата при СД может быть связано с сенсомоторной полинейропатией. Поэтому актуальной задачей будет изучить влияние нарушения иннервации нижних конечностей на течение суставного синдрома у больных OA при наличии или отсутствии СД 2 типа.

Общепринятые диагностические подходы, включающие физикальные, лабораторные и инструментальные исследования, не позволяют получить полное представление о многоплановых изменениях в физическом, психологическом и социальном функционировании больного, вызванных болезнью и лечением.

Оценка качества жизни позволяет получить информацию о физическом, психоэмоциональном и социальном функционировании человека, что особенно важно при лечении длительно текущих, хронических заболеваниях, в частности остеоартроза и сахарного диабета.

Степень взаимоотягощения СД и OA, полиморбидность клинических проявлений, оценка неврологических и сосудистых нарушений, качество жизни этих больных — те вопросы, которые остаются неизученными в настоящее время. Таким образом, изучение влияния СД 2 типа на выраженность суставного синдрома, неврологических проявлений (сенсомоторная полинейропатия), усиления сосудистых факторов риска и ухудшения качества жизни у больных OA является в настоящее время актуальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить влияние сахарного диабета 2 типа на течение суставного синдрома у больных остеоартрозом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-метаболические аспекты влияния СД 2 типа на течение суставного синдрома пациентов при сочетании диабета и остеоартроза, установить их связь с длительностью и компенсацией СД 2 типа.

2. Оценить влияние нарушения иннервации нижних конечностей на течение суставного синдрома у больных OA в сочетании с СД 2 типа или без него.

3. Определить реактивность сосудов при использовании теста с эндотелийзависимой вазодилатацией и оценить ее связь с проявлениями суставного синдрома у больных OA в сочетании с СД2 и без него.

4. Исследовать качество жизни больных OA в аспекте влияния на него сопутствующего СД 2 типа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Установлено отчетливое влияние сопутствующего СД 2 типа на, выраженность болевого синдрома у больных OA. Это соответствует большей выраженности вторичного синовита и нарушений функции суставов. Выявлено, что СД2 чаще сочетается с полиартикулярным остеоартрозом. Установлена тесная связь нарушений иннервации нижних конечностей с болевым синдромом и воспалительными изменениями в суставах у больных OA при наличии или отсутствии СД2.

Впервые выявлено, что нарушение ЭЗВД было связано с усилением болевого синдрома и ухудшением функции суставов у больных OA в сочетании с СД2.

Показана взаимосвязь проявлений суставного синдрома, неврологических и сосудистых нарушений с признаками метаболического синдрома (абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия) у больных OA при наличии или отсутствии СД2.

Проведена оценка комплексного влияния СД2 на качество жизни у больных OA, установлена его тесная зависимость от компонентов суставного синдрома.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. СД2 оказывает отягощающее влияние на течение суставного синдрома у больных с сочетанной патологией. Длительность СД2 и хроническая гипергликемия являются патогенетическими факторами прогрессирования суставного синдрома.

2. Нарушение периферической иннервации и эндотелий-зависимой' вазодилатации (ЭЗВД) являются патогенетическими факторами прогрессирования суставного синдрома у больных с сочетанной патологией.

3. Ухудшение качества жизни больных с сочетанной патологией обусловлено негативным влиянием сопутствующего СД2 как на физический, так и на психологический компонент здоровья этих больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установленная в работе роль нарушений углеводного обмена в прогрессировании суставного синдрома у больных OA в сочетании с СД2 обосновывает обязательность включения в лечебные мероприятия терапевтического обучения, самоконтроля, достижения целевых значений контроля гликемии.

Продемонстрирована роль нарушения иннервации нижних конечностей в прогрессировании гонартроза. Обоснована важность профилактики и ранней диагностики диабетического поражения периферических нервов нижних конечностей у больных OA в сочетании с СД2.

Выявление при исследовании реактивности сосудов, нарушения эндотелийзависимой вазодилатации, утолщение комплекса интима-медиа, играющих существенную роль в развитии ранних изменений периферических артерии при диабете, ведущих к усилению болевого^ синдрома и нарушению функции суставов: у больных- остеоартрозом,, особенно в сочетании с СД2', требует проведения целенаправленной терапии для их коррекции.

Выявление при исследовании метаболических показателей таких факторов риска развития и прогрессирования суставного синдрома у больных гонартрозом в сочетании с СД2 и без него, как ожирение, дислипидемия с повышением уровня общего холестерина, снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, артериальная гипертензия позволяет своевременно назначать адекватную терапию.

Проведенное исследование позволило оценить качество жизни больных с сочетанной патологией, что позволило наметить пути оптимизации ведения больных с данной патологией.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры терапии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в центральной и зарубежной печати.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы и результаты исследований доложены на VIII и XII съездах молодых ученых (Нижний Новгород, 2003г., 2007 г.), V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006 г.). Материалы; диссертации доложены на совместном расширенном заседании кафедры терапии ФОИС, кафедры факультетской и поликлинической терапии НижГМА и проблемной комиссии Ниж ГМА (Н. Новгород, 13.09.07).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 119 источников. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 24 рисунками.

выводы

1. Сахарный диабет 2-го типа отягощает течение остеоартроза у больных с сочетанной патологией. Наличие СД2 у больного гонартрозом приводит к усилению болевого синдрома, ухудшению функции суставов, большей частоте вторичного синовита.

2. Декомпенсация углеводного обмена (HbAlc > 10 %), также как и длительность СД2 более 10 лет ассоциированы с усилением болевого синдрома (более 80 мм по ВАШ), более выраженными функциональными нарушениями и воспалительными изменениями суставов у больных OA в сочетании с СД2.

3. Метаболические нарушения, такие как АГ, дислипидемия с повышением уровня ОХС и снижением ХС ЛПВП, ожирение являются важным фактором развития поражения периферических артерий и нарушения иннервации нижних конечностей, что приводит к-прогрессированию суставного синдрома у больных OA, особенно в сочетании с СД2.

4. Нарушение иннервации нижних конечностей оказывает негативное влияние на выраженность гонартроза, что наиболее отчетливо проявляется у больных с сочетанной патологией.

5. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации повышает риск развития микро - и макрососудистых нарушений, а также связано с усилением болевого синдрома и нарушением функции суставов у больных OA в сочетании с СД2 и без него.

6. Длительнотекущий (более 10 лет) и декомпенсированный (HbAlc > 8 %) сахарный диабет негативно влияет как на физический, так и на психологический компоненты здоровья больных OA.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется проводить комплексное функциональное обследование больных остеоартрозом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, включающее исследование болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале и нарушений функции суставов по индексу Лекена.

2. Выявление нарушения периферической иннервации нижних конечностей и ее своевременная коррекция должны являться необходимым элементом ведения больных OA, особенно при его сочетании с СД2.

3. Рекомендуется проводить своевременную коррекцию нарушения эндотелийзависимой вазодилатации, являющегося фактором раннего-макрососудистого поражения у больных OA в сочетании с СД2.

4. Особое внимание при ведении больных OA в сочетании с СД2 следует обращать комплексному исследованию и контролю таких показателей метаболизма как ТГ, ЛПНП, ЛПВП, масса тела, АГ, изменения которых усугубляют течение суставного синдрома у этих больных.