Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Характеристика суставного синдрома и состояние гемодинамики у пациентов с остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией при различных методиках лечебной физкультуры

На правах рукописи

КУДРЯВЦЕВА Вера Сергеевна

ХАРАКТЕРИСТИКА СУСТАВНОГО СИНДРОМА И СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИКАХ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ

14.01.04 - Внутренние болезни 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Т 2013

Иваново-2013

005535342

005535342

Диссертация выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедрах госпитальной терапии с профпатологией, лечебной физкультуры и врачебного контроля с физиотерапией.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Башкина Александра Сергеевна

доктор медицинских наук, доцент Некоркина Оксана Алексеевна

Официальные оппоненты: Мясоедова Светлана Евгеньевна,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ивановская

государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра терапии и эндокринологии института последипломного образования, заведующая кафедрой

Ачкасов Евгений Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России, кафедра лечебной физкультуры и спортивной медицины, заведующий кафедрой

Ведущая организация — Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 2013 г. в Щ часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.027.01 при ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153012, Иваново, Шереметевский проспект, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « /5» && 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Людмила Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Остеоартроз коленных суставов (ОА) характеризуется чрезвычайно высокой распространенностью среди лиц пожилого возраста (Фоломее-ва О. М., Галушко Е. А., 2009). Заболевание быстро приводит к функциональной недостаточности и ухудшению качества жизни пациентов, является частой причиной инвалидизации и протезирования суставов. Синдром хронической боли и плохо корригируемого воспаления при ОА побуждает больных к постоянному приему противовоспалительных и анальгетических препаратов, которые, тем не менее, не улучшают прогноз заболевания и не влияют на заметно сниженную продолжительность жизни (Алексеева Л. И., 2009; Бадокин В, В. и др., 2011; Насонова В. А. и др., 2005,2009; Носков С. М. и др., 2010; Fitzgerald G. К. et al., 2012).

Осуществлению адекватных лечебных и профилактических мероприятий при ОА препятствует характерный для данного заболевания высокий уровень коморбидности, что диктует необходимость жесткой оценки предполагаемой пользы и возможного риска от назначаемой про-тивоартрозной терапии (Hochberg M. С. et al., 2012). Около половины пожилых пациентов с ОА коморбидны по гипертонической болезни, 20% -но другим сердечно-сосудистым заболеваниям (Насонова В. А., 2010).

Научно обоснованная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний опирается на коррекцию именно артериальной гипертензии (АГ) и гиподинамии, которые рассматриваются в качестве наиважнейших факторов риска, инициирующих неблагоприятный исход заболеваний сердечно-сосудистой системы (Мендель О. И. и др., 2010).

Сочетание таких нозологий, как остеоартроз и АГ, составляет серьезную терапевтическую проблему, поскольку, с одной стороны, ОА через хроническую боль и воспаление, гиподинамию и прием нестероидных противовоспалительных препаратов, несомненно, ухудшает течение АГ, а с другой - АГ относится к факторам, негативно влияющим на тяжесть ОА. Механизмы последнего явления во многом не ясны, но, вероятно, лежат в основе сосудистой теории патогенеза ОА.

В настоящее время немедикаментозным методам коррекции функционального состояния организма, главное место среди которых занимает физический аспект реабилитации, уделяется все больше внимания (Hochberg M. С. et al., 2012; Iwamoto J. et al., 2012; НосковаА. С., 2008; Епифанов В. А., 2010). Физические упражнения, являясь биологическим стимулятором регулирующих систем, обеспечивают активную мобилизацию приспособительных механизмов и повышают адаптационные возможности организма и толерантность больного к физическим нагрузкам

(ФН) за счет улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы. В дальнейшем возрастает переносимость ФН в профессиональной и бытовой деятельности, что приводит к улучшению качества жизни (Аронов Д. М., 2006; Pinto D. et al., 2012; Skou S. Т. et al., 2012).

Использующиеся в настоящее время методы лечебной физкультуры показали свою высокую эффективность (Шестерня Н. А., 2011; Епифанов В. А., 2008; Шостак Н. А., 2007). Системный подход к организации лечебной физкультуры (ЛФК) при OA определяется дифференсацией физических нагрузок и форм врачебного контроля в зависимости от объема и характера суставного поражения. В основу новых принципов проведения ЛФК положен достаточно интенсивный характер и избирательность физических упражнений в зависимости от степени субъективной функциональной недостаточности определенных суставных областей (Малашен-ко М. М., Смоленский А. В., 2009; Грачева А. В. и др., 2009; Гришина И. В. и др., 2007).

В условиях ограниченных возможностей медикаментозной терапии еще более значимой становится разработка новых форм и средств физической реабилитации.

В последнее время доказано, что именно физические нагрузки изометрического характера показаны пациентам с избыточной массой тела и гипертонической болезнью (Yoshimura N., 2011, 2012; Shaw В. S., Shaw I., 2005), что с учетом полиморбидности актуализирует их возможное применение при OA. Клинических исследований, сравнивающих эффективность и влияние на коморбидные состояния и общий сердечно-сосудистый риск программ физической реабилитации с различными видами физических нагрузок (изометрических, динамических, малоинтенсивных), ранее не проводилось, что делает данное исследование несомненно актуальным.

Остается перспективным научно-практическое исследование применения изометрических физических нагрузок у данной группы больных под мониторингом состояния кардиореспираторной системы в режиме реального времени в связи с развитием аппаратных технологий, изучением механизмов лечебного действия данных физических факторов с позиций доказательной медицины (Мухарлямов Ф. Ю. и др., 2013; BruceBrand R. A. etal., 2012).

Цель научного исследования — выявить особенности суставного синдрома и ряда гемодинамических показателей у больных остеоартро-зом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией и определить оптимальный вариант немедикаментозной реабилитации в ряду традиционных малоинтенсивных упражнений с акцентом на укрепление мышц-разгибателей колена, а также системных динамических или изометрических физических нагрузок.

Задачи научного исследования

1. Установить зависимость выраженности суставной боли и дисфункциональное™ у больных остсоартрозом коленных суставов с артериальной гипертензией, возрастом, ожирением и стадией заболевания.

2. Обосновать с помощью использования функциональной пробы Шефарда дифференцированный подход к подбору методик физической реабилитации у больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией в ряду преимущественно динамического или изометрического вариантов лечебной физкультуры и лечебной физкультуры в малоинтенсивном режиме.

3. Выявить влияние различных методик лечебной физкультуры на болевые и функциональные характеристики суставного синдрома у больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией.

4. Установить динамику показателей суточного монигорирования артериального давления, внутрисердечной гемодинамики и скорости распространения пульсовой волны у больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией при различных методиках лечебной физкультуры.

5. Оценить воздействия курсового назначения различных методик физической реабилитации на выраженность ожирения и суммарный риск летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний.

6. Выделить оптимальную методику лечебной физкультуры для больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией со сниженной аэробной производительностью и дисфункциональностыо суставов.

Научная новизна исследовании

У больных остеоартрозом установлена высокая степень зависимости факторов суставной боли и нарушения функции со степенью сопутствующей артериальной гипертензии, сравнимая по величине с таковой для фактора рентгенологической стадии заболевания.

Выявлена высокая частота снижения аэробной производительности и наличия выраженной дисфункциональности суставов у больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией, что определяет необходимость дифференцированного подхода к назначению физической реабилитации с выделением преимущественно динамической или изометрической методик лечебной физкультуры.

Доказано благоприятное воздействие системных динамических и изометрических физических нагрузок на выраженность болевого синдро-

ма; показаны особенности их позитивного влияния на функциональную несостоятельность коленных суставов.

Показана возможность снижения у больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией выраженности ожирения и величины артериального давления при применении системных физических нагрузок с большим влиянием изометрических на среднее ночное диастолическое артериальное давление.

Получены данные об уменьшении повышенной жесткости артериальной стенки у больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией при регулярных и длительных занятиях системными физическими нагрузками динамического или изометрического характера при одновременном снижении суммарного риска летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний.

Практическая значимость научного исследования

1. Рекомендовано учитывать у больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией сопряженность ее степени и наличие ожирения с выраженностью болевых и функциональных характеристик суставного синдрома.

2. Обосновано использование ступенчатой пробы Шефарда для дифференцированного назначения различных по интенсивности и направлению воздействия методик лечебной физкультуры у больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией.

3. Выделены преимущества применения системных физических нагрузок изометрического или динамического характера перед локальными малоинтенсивными изометрическими физическими нагрузками по воздействию на болевые и функциональные характеристики суставного синдрома.

4. Показана сравнимость позитивного воздействия системных физических нагрузок изометрического или динамического характера на состояние сердечно-сосудистой системы у больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией, что расширяет диапазон их дифференцированного применения.

5. Разработан дифференцированный подход к физической реабилитации больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией, включающий применение физических упражнений изометрического или динамического характера с учетом особенностей артрологического статуса и гемодинамических показателей.

6. Доказана гемодинамическая значимость и безопасность лечебной физкультуры на основе системных изометрических и динамических физических нагрузок для больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных остеоартрозом имеется тесная сопряженность клинико-функциональных параметров суставного синдрома с выраженностью артериальной гипертензии, превосходящая по силе факторы возраста и ожирения и сравнимая с фактором рентгенологических изменений.

2. Дифференцированный подход к физической реабилитации у больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией основан на результатах функциональной ступенчатой пробы Шефарда с выделением групп со сниженной, в том числе из-за дисфункциональное™ суставов, и нормальной аэробной производительности.

3. У больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией наблюдается снижение выраженности суставных болей и улучшение локального артрологического статуса при применении физических упражнений системного изометрического или динамического характера и низкая эффективность локальных малоинтенсивных изометрических физических нагрузок.

4. Курсовое применение комплексов лечебной гимнастики с системными изометрическими или динамическими физическими нагрузками у больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией доказывает их гемодинамическую значимость за счет позитивного влияния на артериальное давление, скорость распространения пульсовой волны и снижение суммарного риска летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009), на V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010), на IX Международной научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии» (Москва, 2010), на XV Международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2010), на Международной научно-практической конференции «Тенденции и инновации современной науки» (Краснодар, июнь 2012), на II Международной научно-практической конференции «Тенденции и инновации современной науки» (Краснодар, сентябрь 2012).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 6 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и поликлинического отделений ГБУЗ ЯО КБ № 3 г. Ярославля, терапевтических и поликлинических отделений ГУЗ ЯО КБ № 8 г. Ярославля, терапевтических и поликлинических отделений ГБК УЗ ЯО МСЧ ОАО «Автодизель» г. Ярославля, поликлинических отделений ГУЗ ЯО «Областной врачебно-физкультурный диспансер» г. Ярославля, отделения лечебной физкультуры ОГБУЗ «Костромской областной врачебно-физкультурный диспансер» г. Кострома, используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре лечебной физкультуры и врачебного контроля с физиотерапией и кафедре госпитальной терапии с профпатологией ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена настраницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, обсуждения , результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 279 источников (77 отечественных и 203 зарубежных), приложения. Работа проиллюстрирована 17 таблицами и 30 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и метод исследования

Работа выполнена на кафедрах госпитальной терапии (заведующий — доктор медицинских наук, профессор С. М. Носков) и лечебной физкультуры и врачебного контроля с физиотерапией (заведующий — доктор медицинских наук, профессор А. Н. Шкребко) государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор А. В. Павлов).

В исследовании приняли участие 216 женщин с первичным остсо-артрозом коленных суставов и артериальной гипертензией 1—3 степени, у которых анализировалась взаимосвязь степени АГ с болевыми и функциональными характеристиками суставного синдрома. Для оценки влияния различных методик ЛФК на клиническую симптоматику среди наблюдаемых была выделена группа из 120 человек с сопутствующей АГ (группа ЛФК).

Критерии включения пациенток в группу ЛФК: возраст от 45 до 70 лет; достоверный диагноз по классификационным критериям Р. Д. Альтмана (Альтман Р. Д. и др., 1991); II и III рентгенологические стадии гонартроза по Кс11§геп - Ьа\угепзе; интенсивность боли по ВАШ в интервале от 40 до 60 мм; величина функционального индекса 1^иезпе - от 6 до 10; наличие АГ 0 или 1 достигнутой степени; письменное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования: общие противопоказания к ЛФК, включая острые инфекционные и воспалительные заболевания, острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения, тромбозы, эмболии, наружные и внутренние кровотечения, злокачественные новообразования; наличие других воспалительных ревматических заболеваний, микрокристаллических артритов; артериальная гипертензия с высоким сердечно-сосудистым риском; отсутствие возможности ежедневно выполнять физические упражнения.

Диагностика заболевания осуществлялась на основе классификационных критериев Р. Д. Альтмана и др. (1991). Возраст наблюдаемых составлял 59,3 (54,0; 65,5) года, стаж заболевания — 6 (3,5; 8,0) лет. Выделялись узелковая (23,3%) и безузелковая формы (10,8%), генерализованный (34,1%) и локализованный (65,9%) ОА. Превалировала II рентгенологическая стадия (94%) заболевания по I. Н. Ке1^геп и I. 8. Ьа\угеше (1957).

Избыточная масса тела встречалась у 41,7% наблюдаемых, ожирение I степени - у 37,5%. Нормальная масса тела и ожирение II степени имели место у 6,7 и 10,8% пациенток соответственно. Индекс массы тела (ИМТ) составлял 30,8 (28,5; 34,2) кг/м2.

Стаж АГ составил 5 (2,0; 11,5) лет. Достигнутая АГ 0 степени имелась у 11,7% больных, I степени - у 88,3%. Поражение органов-мишеней в виде гипертрофии ЛЖ (по данным эхоКГ) выявлено в 35% случаев. Лекарственная терапия ОА на момент проведения исследования включала только прием НПВП по потребности. По поводу АГ большинство больных принимали комбинацию тиазидного диуретика и иАПФ или блокатора ангиотензиновых рецепторов — 58 (54,7%) пациентов. Оставшиеся больные - 48 (45,3%) - использовали ионотерапию тиазидным диуретиком — 10 (9,4%), дигидроперидиновым антагонистом кальция — 15 (14,2%), иАПФ - 17 (16%), блокатором р-адренорецепторов - 6 (5,6%).

Сопутствующая патология в виде остеохондроза позвоночника встречалась у 69 (57,5%) пациенток, варикозной болезни вен нижних конечностей - у 12 (10%), смешанного зоба с эутнреозом - у 13 (10,8%), хронического гастрита — у 47 (39,2%), мочекаменной болезни — у 5 (4,2%),

хронического бронхита - у 3 (2,5%), других заболеваний - в совокупности у 28 (23,3%) пациенток.

В зависимости от физической работоспособности, оцениваемой в пробе Шефарда, больным были предложены различные виды физической реабилитации. Пациенткам со сниженной физической работоспособностью рекомендовались системные изометрические (первая группа) (Bruce-Brand R. A., Walls R. J., 2012) или локальные малоинтенсивные изометрические физические нагрузки (третья группа) (Aline Mizusaki Imotode Oliveira et. al., 2012; Bennell К. L., Egerton T., 2011). Рандомизация в первую и третью группы производилась методом «конвертов». Во вторую группу вошли лица с нормальной (средней) физической работоспособностью. Им рекомендовались преимущественно системные динамические физические нагрузки (Iwamoto J., Sato Y., 2011 ; Hohberg M. С., 2012).

Обследование в группе ЛФК осуществлялось при первичном осмотре, через 1 и 3 месяца физических тренировок. Физическая реабилитация проводилась на амбулаторно-поликлиническом этапе. В начале исследования пациентка с OA и сопутствующей АГ выдавались на руки памятки с комплексом утренней гигиенической гимнастики (УГГ) для самостоятельного выполнения в домашних условиях. Разовое тренировочное занятие УГГ длилось 15 минут. Дозированная ходьба в каждой из групп ФР была усилена соответствующим видом физических нагрузок. Все больные OA с сопутствующей АГ были ознакомлены с диетическими рекомендациями. Применялся малогрупповой метод физической реабилитации (по 2-А человека). Первые два занятия проводились в щадящем двигательном режиме, одно — в щадяще-тренирующем двигательном режиме (с ограничением количества повторов упражнений, регулированием темпа их выполнения, а также продолжительности занятия), далее -в тренирующем двигательном режиме (с максимальным количеством повторов, продолжительности процедуры, уменьшением продолжительности паузы для отдыха между упражнениями). Продолжительность разового тренировочного занятия составляла на щадящем двигательном режиме 30 минут: 5 минут — вводная часть, 20 минут — основная, 5 минут -заключительная часть; на щадящее-тренирующем — 45 минут: 10 минут — вводная часть, 30 минут — основная, 5 минут — заключительная часть; на тренирующем - 60 минут: 10 минут — вводная часть, 40 минут — основная, 10 минут - заключительная часть. Занятия проводились 5 раз в неделю под контролем врача на базе кафедры ЛФК и ВК с физиотерапией ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России. Необходимой составляющей всех занятий являлось поддержание психоэмоционального фона, достигаемое использованием медленной, лиричной музыки и аутогенной тренировки (по Джейкобсону).

В программу физической реабилитации пациенток с ОА и сопутствующей АГ из группы с системными изометрическими физическими нагрузками (группа ИТ - изометрические тренировки), входило выполнение комплекса лечебной гимнастики № 1. В этой группе изометрические физические упражнения чередовались с динамическими в соотношении от 1 : 4 до 1 : 1. Применялись различные гимнастические снаряды: гимнастические палки, ремни для йоги, фитболы (мячи), динамометр; использовались тренажер гребной, степпер, тредмил, а также грузы (утяжелители и гантели) весом 1,5 кг.

В программу физической реабилитации пациенток с ОА и сопутствующей АГ из группы с системными физическими нагрузками в динамическом режиме (группа ДТ - динамические тренировки) входило выполнение комплекса лечебной гимнастики № 2. Основу комплекса составляли упражнения аэробной направленности соответствующей интенсивности, упражнений на расслабление периартикулярных мышц, на растягивание и для укрепления мышц. В качестве основного упражнения аэробного характера для самостоятельных тренировок пациентам были предложены занятия дозированной ходьбой по ровной поверхности в среднем темпе (80 шагов в минуту) по 30 минут 3-5 раз в неделю с достижением аэробного порога (60—75% максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС)). Аэробный порог определялся как субмаксимальная ЧСС - 60-75% максимальной ЧСС, рассчитанной с учетом возраста.

В программу физической реабилитации больных ОА с сопутствующей АГ из группы с локальными малоинтенсивными изометрическими физическими упражнениями (группа МиТ — малоинтенсивные изометрические тренировки) входило выполнение комплекса лечебной гимнастики № 3, который не менялся на протяжении всего исследования и не зависел от двигательного режима. Одно тренировочное занятие длилось от 10 до 16 минут. Утреннюю гигиеническую гимнастику пациенты данной группы выполняли в течение 5 минут.

Клинический осмотр пациентов из группы ЛФК включал сбор анамнеза: давность, течение заболевания, лечение основного заболевания, потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах (мг в неделю в пересчете на диклофенак), наличие и лечение сопутствующей патологии.

При объективном обследовании учитывали ИМТ, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), коэффициент талия/бедро (КТБ), ЧСС и величину артериального давления. Обследование коленных суставов включало определение окружности коленных суставов, подсчет болевого

индекса, определение продолжительности утренней скованности, гониометрию и проведение динамической гравиметрической пробы (Красиви-на И. Г. и др., 2004).

Оценивали выраженность боли по визуально-аналоговой шкале. Для оценки функциональной несостоятельности использовали анкеты FAS-9, Лекена и WOMAC. Определяли сумарный риск летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE.

Физическую работоспособность пациенток оценивали при проведении функциональной ступенчатой пробы Шефарда (Епифанов В. Л., 2001).

Стандартное диагностическое обследование пациенток включало рентгенографию кистей, стоп и коленных суставов, УЗИ коленных суставов, эхокардиографическое исследование сердца на аппарате «GEVividS5» (Германия), исследование в крови уровня глюкозы, липидов, мочевой кислоты.

Определение скорости пульсовой волны производилось на оборудовании «Полиспектр-СРПВ» («Нейрософт», Россия). Суточное монито-рирование артериального давления осуществляли на аппарате «МДП-НС-02» («ДМС Передовые Технологии», Россия).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistica 8.0 («StatSoft. Inc.», USA). Проверка качественных переменных на характер распределения с использованием критериев Колмогорова — Смирнова, Шапиро - Уилкса и Лиллиефорса показала отличное от нормального распределение. Для анализа таких данных использовались непараметрические методы статистики. Описание данных представлено в виде медианы и 25-го и 75-го процентилей Me (Q25—Q?s)- Достоверность различий между несвязанными группами оценивалась с помощью критериев Крас-кела- Уоллиса (для нескольких групп). В связанных группах использовался критерий Вилкоксона (W-тест). Для выявления взаимосвязей изучаемых признаков использовался множественный регрессионный анализ. За уровень статистической значимости принимался р < 0,05.

Автор выражает благодарность за помощь в проведении и организации исследований и научное сотрудничество главному врачу ГБК УЗ ЯО МСЧ ОАО «Автодизель» г. Ярославля С. Ю. Белокурову, главному врачу ГУЗ ЯО Клиническая больница № 8 г. Ярославля Ю. Н. Тихонову, врачам функциональной диагностики ГУЗ ЯО КБ № 8 г. Ярославля А. Г. Платоновой и С. И. Афонасьевой, заведующему ревматологическим отделением ГБУЗ ЯО КБ № 3 г. Ярославля С. Д. Дыбину.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 216 больных О А методом однофакторного дисперсионного анализа проведена сравнительная оценка силы влияния АГ и основных патогенетических факторов заболевания (возраст, ожирение, рентгенологическая стадия) на выраженность боли по ВАШ и величину функционального индекса \ЛЮМАС. Отмечено, что все учитываемые факторы достоверно влияли на клинико-функциональные характеристики болевого синдрома. Наиболее сильное влияние как на ВАШ, так и на \УОМАС оказал фактор стадии ОА (Р = 11,02 и 12,94). На втором месте по силе воздействия расположился фактор АГ (Р = 7,25 и 10,05). Факторы возраста и ожирения были менее значимы (Р = 5,04 и 4,77 и Р 4,11 и 5,18 соответственно). Обращает на себя внимание взаимосвязь АГ с функциональными и болевыми характеристиками суставного сиидрома, а также модифицируемость фактора АГ по сравнению с возрастом, ожирением и стадией ОА.

У больных ОА выраженность боли по ВАШ и суммарный индекс \VOMAC при любой степени АГ выше, чем у пациентов без АГ. Оба показателя у пациенток с ОА были существенно больше при наличии 3 степени АГ относительно лиц с нормальным АД, 1 и 2 степенью гипертен-зии (рис.).

Рис. Зависимость выраженности боли по ВАШ и суммарному индексу '^ЮМАС от степени артериальной гипертензии у больных остео-артрозом

АГ: 0-2, 0-3, 1-3. 2-3 (Р<0,05)

АГ: 0-1,0-2, 0-3, 1-3. 2-3, ГР<0,05)

Таким образом, существует тесное сопряжение факторов боли и нарушения функции с модифицируемым фактором АГ.

У 120 больных ОА в сочетании с АГ проведена клиническая оценка влияния применения различных методов ЛФК. С помощью непараметрического анализа установлено положительное влияние системных изометрических и динамических физических нагрузок на антропометрические данные, такие как масса тела, ИМТ, ОТ, ОБ у большинства пациентов (р < 0,05). .Статистических различий между системными физическими упражнениями изометрического и динамического характера по влиянию на антропометрические данные не выявлено (р > 0,05). В группе с локальными малоинтенсивными физическими нагрузками достоверных изменений антропометрических данных не зарегистрировано (р > 0,05). Ни в одной из групп, участвующих в реабилитационной программе, не было зафиксировано влияния физических нагрузок на коэффициент талия/бедро (р > 0,05).

В результате трех месяцев физической реабилитации в группах ИТ и ДТ показатель ВАШ-Д снизился на 29,1 (р < 0,05) и 22,7% (р < 0,05) соответственно, а значения ВАШ-Н - на 27,3 (р < 0,05) и 26,1% (р < 0,05). В группе МиТ значения ВАШ-Д (р > 0,05) и ВАШ-Н (р > 0,05)достоверно не изменялись.

Суммарный болевой индекс снижался как в группе системных ИТ, так и в группе системных ДТ в основном за счет уменьшения болезненности при движении (на 17,9% (р < 0,05) и 14,8% (р < 0,05) соответственно). В группе локальных МиТ болевой индекс незначительно возрастал на 17,1% (р < 0,05). Характерно, что динамика болевого синдрома была наиболее выражена в группе с системными изометрическими физическими нагрузками.

Интенсивность боли по индексу \VOMAC спустя три месяца в группах ИТ и ДТ снизилась на 23 (р<0,05) и 15% (р<0,05) соответственно; в группе МиТ достоверно не изменялась (р > 0,05).

Итак, регулярное выполнение физических упражнений с системными изометрическими и динамическими физическими нагрузками в течение трех месяцев приводило к уменьшению болевого синдрома. Достоверных различий в пользу системных изометрических или динамических физических нагрузок за время исследования выявлено не было. Суммарный болевой индекс снижался в основном за счет уменьшения болезненности при движении. В группе локальных МиТ у пациенток с ОА выраженность болевого синдрома не изменялась.

Системные динамические и локальные малоинтенсивные физические упражнения достоверно снижали выраженность утренней скованности, в то время как системные изометрические ее увеличивали. К окончанию третьего месяца ФР в группе ИТ продолжительность УС увеличилась на 14,6% (р < 0,05), по индексу \VOMAC - на 23,7% (р < 0,05) по сравнению с таковыми в группах ДТ (-21% (р < 0 05)- -6 4% (Р < 0,05)) и МиТ (-34,5% (р < 0,05); -29,3% (р < 0,05)). ' '

По влиянию на функциональную несостоятельность суставов системные изометрические физические упражнения являлись наиболее эффективными по сравнению с системными динамическими и локальными малоинтенсивными физическими нагрузками. В конце наблюдения системные изометрические физические упражнения привели к увеличению силы четырехглавой мышцы бедра на 68,7% (р < 0,05) больше по сравнению с системными динамическими физическими нагрузками (49,3%; р < 0,05) и с локальными малоинтенсивными изометрическими физическими нагрузками (34,9%; р < 0,05).

В результате трех месяцев физической реабилитации в группе локальных малоинтенсивных изометрических физических нагрузок объем движений в коленных суставах не изменялся (р > 0,05), в группах системных изометрических или динамических физических нагрузок увеличился на 12,5 (р < 0,05) и 9,5% (р < 0,05) соответственно.

Таким образом, физические упражнения системного изометрического характера оказывали большее положительное влияние на увеличение силы четырехглавой мышцы бедра, системные динамические физические нагрузки на увеличение амплитуды движений в коленном суставе.

В ходе трехмесячной программы физической реабилитации влияние на степень функциональной недостаточности по опросникам РАБ-9 индексам Лекена и МГОМАС группы с преимущественным применением физических упражнений системного изометрического или динамического характера были сравнимы между собой.

Наиболее выраженная динамика клинических проявлений суставного синдрома была характерна для той локализации, которая превалировала на начальном этапе, а именно во втором фрагменте анкеты РАБ-9, характеризующем функцию нижних конечностей.

В ходе исследования через три месяца индекс \VOMAC в группе МиТ не изменился (р > 0,05), в группах ИТ и ДТ снизился на 18,7 (р < 0,05) и 26,6% (р < 0,05) соответственно. Индекс Лекена в группе МиТ также достоверно не изменился (р > 0,05), в группах с ИТ и ДТ снизился на 24,4 (р < 0,05) и 18,2% (р < 0,05) соответственно

Таким образом, результаты функциональных опросников и шкал к окончанию трех мссяцев физических тренировок в группах ЛГ с преимущественным применением физических упражнений системного изометрического или динамического характера были сравнимы между собой.

По влиянию па гемодинамические показатели добавление в программу ФР физических упражнений системного изометрического или динамического характера уже с первого месяца оказывалось эффективным по сравнению с применением локальных малоинтенсивных изометрических физических нагрузок. Через месяц физической реабилитации у пациенток с ОЛ в группах с системными изометрическими и динамическими физическими упражнениями отмечалось достоверное снижение систолического ЛД (САД) на 2,6 (р<0,05) и 1,8% (р<0,05), ЧСС -на 3 03 (р < 0,05) и 3,9% (р < 0,05) соответственно. Достоверное снижение диастоличсского АД (ДАД) через месяц было зафиксировано только в группе с системными изометрическими физическими нагрузками на 4,3% (р < 0,05).

В течение последующего срока наблюдения преимущество применения системных изометрических или динамических физических нагрузок сохранялось. Через три месяца реабилитационной программы достоверно отмечалось уменьшение САД в группах ИТ и ДТ на 6,05 (р < 0,05) и 4,28% (р < 0,05), ЧСС - на 7,43 (р < 0,05) и 5,6% (р < 0,05). Достоверное снижение ДАД так же, как и через месяц физической реабилитации, наблюдалось в группе ИТ на 13,7% (р < 0,05). В группе МиТ изменений гемодинамики достоверно не выявлено (р > 0,05).

Итак, достоверно значимые изменения АД и ЧСС зарегистрированы в группах с системными изометрическими или динамическими физическими упражнениями. Физические нагрузки изометрического характера оказали положительное влияние как на систолическое, так и на диастолическое АД, в то время как в группе динамических физических нагрузок уменьшение показателей происходило в основном за счет систолического АД.

По данным суточного мониторирования АД, подтвердилось преимущество программ с системными изометрическими или динамическими физическими нагрузками: в дневные часы зарегистрировано снижение САД на 10,8 (р < 0,05) и 6,4% (р < 0,05), ДАД - на 11,6 (р < 0,05) и 8,0% (р < 0 05) в ночные часы - САД снижалось на 14,4 (р < 0,05) и 4,43% (р < 0,05), а ДАД на 10,8 (р<0,05) и 6,24% (р < 0,05) соответственно. В группе с локальными малоинтенсивными изометрическими физическими нагрузками достоверных изменений показателей центральной гемодинамики не зафиксировано (р > 0,05).

Таким образом, за время суточного мониторирования артериального давления в дневные и ночные часы достоверно зарегистрировано положительное влияние системных изометрических и динамических физических упражнений, проявляющееся в виде нормализации АД через три месяца курса физической реабилитации.

Для изучения сократительной способности миокарда и выявления нарушений его расслабления у пациенток с ОА и сопутствующей АГ выполнено эхокардиоскопическое исследование сердца. В каждой из групп скрининговым методом отобраны по 20 пациенток. Существенного влияния на глобальную систолическую функцию левого желудочка за время исследования под действием рассматриваемых видов физической реабилитации не выявлено. Системные изометрические и динамические физические упражнения способствовали улучшению диастолической функции левого желудочка, улучшению кровоснабжения сердечной мышцы и, тем самым, увеличению толерантности к физической нагрузке.

В конце исследования достоверно отмечалось уменьшение уровня общего холестерина в группах с применением системных изометрических и динамических физических упражнений на 6,9 (р < 0,05) и 4,5% (р < 0,05) по сравнению с локальными малоинтенсивными. Различий между системными изометрическими и динамическими физическими нагрузками по воздействию на уровень холестерина плазмы крови достоверно не выявлено (р > 0,05). У пациенток из группы локальных малоинтенсивных изометрических физических нагрузок достоверного снижения уровня общего холестерина плазмы крови не зафиксировано (р > 0,05).

В целом результаты проведенного исследования позволили установить благоприятную роль физических тренировок с системными изометрическими или динамическими физическими нагрузками на уровень общего холестерина в плазме крови по сравнению таковой при локальных малоинтенсивных изометрических физических нагрузках. При этом процент лиц, имеющих целевой уровень холестерина, практически не изменялся. Различий в степени холестеринснижающсго воздействия между системными изометрическими и динамическими физическими упражнениями не установлено.

Через три месяца исследования достоверно отмечалось уменьшение суммарного риска летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний в группах ИТ и ДТ на 19,64 (р < 0,05) и 17,1 % (р < 0,05) соответственно по сравнению с МиТ. Различий между ИТ и ДТ достоверно не выявлено (р > 0,05).

Итак, наблюдаемые с ОА и сопутствующей АГ характеризовались низким показателем суммарного риска летального исхода от сердечнососудистых заболеваний, что, возможно, связано с превалированием

в группах лиц женского пола и с подбором больных в соответствии с критериями включения, допускающими к участию в исследовании только больных с нетяжелой гипертонической болезнью и остеоартозом с рентгенологической стадией, не превышающей III стадию. Поэтому четкая динамика по числу лиц с высоким суммарным риском летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний отсутствовала. Однако общий счет суммарного риска летальных исходов от данной патологии достоверно снижался в группах ИТ и ДТ, но оставался на исходном уровне в группе МиГ. Достоверных различий в степени влияния ИТ и ДТ на суммарный риск летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний за трехмесячный период наблюдения не уставлено.

О жесткости сосудистой стенки судили по скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) по сосудам эластического типа.

Исходно СРПВ по сосудам мышечного и эластического типов у больных О А с сопутствующей АГ не имела достоверных статистических различий (р > 0,05).

К окончанию третьего месяца исследования у пациенток с ОА и сопутствующей АГ' в группах с системными изометрическими и динамическими физическими нагрузками отмечалось уменьшение СРПВ по сосудам мышечного типа на 5,4 (р < 0,05) и 1,2% (р < 0,05), эластического типа - на 5,8 (р < 0,05) и 1,0% (р<0,05) соответственно. Достоверных изменений СРПВ но сосудам эластического и мышечного типов в группе МиТ не выявлено (р > 0,05).

Следовательно, у больных ОА с сопутствующей АГ физические занятия как с системным изометрическим, так и с системным динамическим компонентом оказывают небольшое, но достоверное позитивное воздействие на СРПВ, что является безусловным признаком уменьшения упругого сопротивления артериальных стенок и увеличения их растяжимости, приводящих в свою очередь к улучшению макро- и микроциркуляции.

Таким образом, физические упражнения с системным изометрическим компонентом у пациенток с ОА и сопутствующей АГ позволили снизить суммарный риск летального исхода с параллельным уменьшением таких важных показателей, как жесткость сосудистой артериальной стенки, уровень общего холестерина плазмы крови. Физические упражнения системной динамической направленности практически не уступают системным изометрическим но снижению сердечно-сосудистого риска. В группе системных динамических физических нагрузок также наблюдалось уменьшение жесткости сосудистой артериальной стенки и уровня общего холестерина плазмы крови. В группе с использованием локальных малоинтенсивных физических нагрузок существенных изменений на вышеуказанные показатели зарегистрировано не было.

выводы

У больных остеоартрозом коленных суставов обнаружена зависимость выраженности суставной боли и нарушения функции с рентгенологическими изменениями коленных суставов и со стадией артериальной гипертензии, а также в меньшей степени с возрастом пациентов и ожирением.

Лишь треть больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией имеет нормальные показатели аэробной производительности и может заниматься лечебной физкультурой в необходимом объеме; у оставшейся части пациентов этот показатель снижен и сочетается с дисфункциональностыо суставов, что обосновывает необходимость назначения им системных изометрических физических нагрузок.

Проведение трехмесячного курса лечебной физкультуры с малоинтенсивными физическими нагрузками не оказало существенного влияния на выраженность боли и функциональную несостоятельность у больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией, а использование системных физических нагрузок как изометрического, так и динамического характера позитивно влияло на эти показатели. При этом они по-разному воздействовали на артрологический статус: изометрические больше увеличивали мощность мышц разгибателей колена, динамические - повышали амплитуду движения в коленном суставе.

Использование у больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией сравниваемых методик лечебной физкультуры не приводило к изменению параметров внутрисер-дечной гемодинамики по данным эхокардиографии. Однако системные физические нагрузки, преимущественно изометрические, позитивно влияли на артериальное давление по данным его суточного мо-ниторирования.

При назначении системных физических нагрузок изометрического или динамического характера у большинства больных остеоартрозом коленных суставов с артериальной гипертензией отмечалось уменьшение скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа, у пациентов, выполняющих локальные малоинтенсивные физические упражнения, этот показатель не изменялся. Лечебная физкультура с применением системных изометрических или динамических физических нагрузок у большей части пациентов приводила к снижению параметров общего и абдоминального ожирения, чего не происходило с лицами, выполняющими локальные мало-

интенсивные изометрические физические нагрузки. Благоприятная динамика артериального давления и уровня холестерина плазмы крови привела к уменьшению среди больных лиц с высоким средним суммарным риском летального исхода по шкале SCORE.

7. Оптимальным вариантом лечебной физкультуры для больных остео-артрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипер-тензией со сниженной аэробной производительностью и дисфункци-ональностыо суставов являются системные изометрические физические нагрузки ввиду их оптимальной гемодинамической значимости и безопасности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая тесное сопряжение факторов боли и нарушения функции с модифицируемым фактором артериальной гипертензии врачам-терапевтам следует осуществлять более тщательной контроль достижения больными остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией целевых цифр артериального давления с учетом широкого назначения нестероидных противовоспалительных средств.

2. Для больных остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией после оценки функционального состояния в ступенчатой пробе Шефарда предлагаются методики лечебной физкультуры, включающие различные сочетания физических упражнений изометрического и динамического характера малой или средней интенсивности: для пациентов со сниженной аэробной производительностью — изометрические, для больных с нормальной аэробной производительностью - как динамические, так и изометрические физические нагрузки.

3. Разработанные методики лечебной физкультуры на основе системных изометрических или динамических физических нагрузок рекомендуется включать в комплекс физической реабилитации пациентов параллельно с утренней гигиенической гимнастикой и дозированной ходьбой.

4. Методика лечебной физкультуры с системными изометрическими физическими нагрузками характеризуется доступностью и безопасностью для реабилитации пациентов с низкой аэробной производительностью и функциональной несостоятельностью коленных суставов и может использоваться в практической работе врачами-терапевтами, ревматологами, кардиологами, ортопедами и специалистами но лечебной физкультуре.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России

Лечебная физкультура при остеоартрозе коленных суставов с сопутствующей гипертонической болезнью / В. С. Полетаева, О. А. Некор-кина, А. С. Башкина // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2011.-№ 11 (95). - С. 41-49.

«Болезнь-неспецифическая» сфера у больных остеоартрозом в сравнении с ревматоидным артритом / В. С. Полетаева, А. С. Башкина, О. А. Некоркина, А. А. Лаврухина // Врач-аспирант - 2012 -№ 1.5 (50). - С. 741-746. '

Влияние ЛФК на риск смерти от ССЗ у больных остеоартрозом / С. М. Носков, А. А. Лаврухина, Л. Н. Луцкова, В. С. Полетаева // Клин, геронтология. -2010. - Т. 16, № 9-10. - С. 57. Влияние уровня физической активности на маркеры атеросклероза у пациентов с остеоартрозом коленных суставов в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями / С. М. Носков, А. А. Заводчиков, А. В. Евгеньева, А. А. Лаврухина, А. Н. Чаморовский, О. Н. Прокопенко, В. С. Полетаева // Фундаментальные исследования -2012 -№8(1). -С. 122-126.

Клиническое значение суррогатных показателей атеросклероза у больных с сочетанием остеоартроза коленных суставов и ишемиче-ской болезнью сердца / С. М. Носков, А. А. Заводчиков, А. В. Евгеньева, А. А. Лаврухина, А. Н. Чаморовский, О. Н. Прокопенко, В. С. Полетаева // Научно-практическая ревматология. - 2012 - J\T° 50 СП -С. 33-37. ' ~ w"

Значение уровня физической активности в вазомоторной функции эндотелия и жесткости сосудистой стенки / С. М. Носков, А. А. Заводчиков, А. В. Евгеньева, А. А. Лаврухина, А. Н. Чаморовский О. Н. Прокопенко, В. С. Полетаева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2012.-№ 11 (6).-С. 29-32.

Прочие публикации

Влияние изометрических физических нагрузок в реабилитации больных остеоартрозом коленных суставов / В. С. Полетаева, С. М. Носков, О. А. Некоркина // V Национальный конгресс терапевтов - M 2010.-С. 188. '

Оптимизация дозирования изометрических физических нагрузок у пациентов состеоартрозом коленных суставов с сопутствующей артериальной гипертензией в условиях поликлиники / В. С. Полетаева,

С. М. Носков, О. А. Некоркина // V Международная конференция по вопросам состояния и перспективам развития медицины в спорте высших достижений «СпортМед-2010» : итоговый сб. науч. матер. -М., 2010.-С. 260.

9. Влияние групповой программы физической реабилитации на качество жизни больных остеоартрозом / В.С.Кудрявцева, О. А. Некоркина, А. С. Башкина // Тенденции и инновации современной науки : матер. Междунар. науч.-практ. конф. - Краснодар, 2012. -С. 46.

10. Суррогатные показатели атеросклероза у больных остеоартрозом коленных суставов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями / В. С. Кудрявцева, О. А. Некоркина, А. С. Башкина // Тенденции и инновации современной науки : матер. Междунар. науч.-практ. конф. - Краснодар, 2012. - С. 46.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление ВАШ визуально-аналоговая шкала ДАД диастолическое артериальное

давление ДТ динамические физические

тренировки ИТ изометрические физические тренировки

ЛФК лечебная физкультура МиТ малоинтенсивные тренировки ОА остеоартроз коленных суставов САД систолическое артериальное

давление СРГ1В скорость распространения

пульсовой волны ФН физическая нагрузка ЧСС частота сердечных сокращений

КУДРЯВЦЕВА Вера Сергеевна

ХАРАКТЕРИСТИКА СУСТАВНОГО СИНДРОМА И СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИКАХ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.09.2013. Формат 60x84 1/16 Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации 153012, г. Иваново, Шереметевский проспект, д. 8.