Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Суставный синдром при распространенных ревматических заболеваниях, сочетающихся с сахарным диабетом

Общее состояние проблемы суставно-мышечных заболеваний и сахарного диабета в Российской Федерации совпадает с мировыми тенденциями и характеризуется возрастающим медико-социальным бременем этих распространенных, особенно среди стареющего населения хронических заболеваний [18, 52, 54, 73, 83, 137]. При этом сахарный диабет приобрел характер «неинфекционной эпидемии», охватившей около 200 млн. человек в мире [245, 248, 249]. Только в РФ сахарным диабетом болеют 8 млн. человек, и это число прогрессивно увеличивается [4, 20].

Хронические заболевания суставов приводят к ограничению функциональных возможностей больных и занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний среди причин утраты трудоспособности [3, 50, 56]. Наряду с ИБС, алкоголизмом, сахарным диабетом и депрессией они входят в число 5 факторов, обусловливающих наиболее продолжительное нарушение здоровья [18].

Сахарный диабет и хронические заболевания суставов являются проявлением полиморбидности в пожилом возрасте. Существенно, что проблема полиморбидности становится одной из наиболее актуальных для современной медицины [17, 40, 152]. Это накладывает негативный отпечаток как на патогенез и клинику сочетанных заболеваний, так и на эффективность лечебно-профилактических мероприятий. Сахарный диабет и его начальные проявления в виде инсулинорезистентности и нарушений толерантности к углеводам, характеризующиеся нарушением всех видов обмена, безусловно, должен изменять течение хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Учитывая, что единственным энергетическим субстратом для хондроцитов, при исключительно анаэробном характере метаболизма последних, является глюкоза [88, 216], нарушение синтетических процессов в хрящевой, костной и соединительной тканях кажется при сахарном диабете вполне вероятным. Гипергликемия через активацию полиолового пути метаболизма глюкозы и неферментативного гликозилирования белков может определять поражение мышц и периартикулярных тканей [128, 136].

При сахарном диабете встречаются специфические ревматические синдромы типа диабетической артропатии кисти, нейроостеоартропатии, диабетической амиотрофии, не получившие детальной ревматологической оценки. При этих синдромах не описана рентгенологическая характеристика поражений кистей и стоп, не дана оценка иммунологическим нарушениям, а также не определена зависимость их от типа сахарного диабета и характера поздних осложнений.

Актуальной является проблема ассоциации распространенных ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, остеоартроз и остеопороз с сахарным диабетом. Данный вопрос до настоящего времени практически не изучен. В то же время учет взаимоотношения данных ассоциированных патологических состояний необходим при разработке схем рациональной терапии больных, страдающих от сочетанной патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить влияние сопутствующих нарушений углеводного обмена на клинические проявления таких распространенных ревматических заболеваний, как остеоартроз, остеопороз и ревматоидный артрит, а также определить характер и симптоматику «специфических» поражений суставного аппарата при сахарном диабете в зависимости от его типа и осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности клинико-рентгенологической симптоматики поражения опорно-двигательного аппарата у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа и их зависимость от степени компенсации гликемии и поздних осложнений данного заболевания.

2. Исследовать иммунологические; нарушения при суставной патологии у больных сахарным диабетом.

3. Изучить влияние нарушений углеводного обмена на клинические проявления суставного синдрома при остеоартрозе коленных суставов и ревматоидном артрите.

4. Проанализировать среди случайной выборки больных с жалобами на боли в нижней части спины и суставах нижних конечностей встречаемость остеоартроза коленных и тазобедренных суставов, остеопороза позвоночника и остеохондроза в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые при сахарном диабете проанализирована встречаемость и выраженность различных видов «специфических» поражений суставного аппарата в зависимости от типа сахарного диабета и степени компенсации заболевания.

2. Впервые у больных сахарным диабетом ревматические синдромы I сопоставлены с иммунными нарушениями.

3. Впервые исследованы особенности клинической симптоматики остеоартроза и ревматоидного артрита при сахарном диабете 2 типа и их связь с поздними сосудистыми осложнениями и периферической сенсомоторной нейропатией.

4. Впервые на одной выборке артрологических больных в ходе клинико-рентгенологического исследования установлена встречаемость остеоартроза крупных суставов и остеопороза позвоночника в зависимости от наличия сопутствующего сахарного диабета.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Установлено, что суставной синдром является неотъемлемой характеристикой сахарного диабета и с особенным постоянством сопровождает неудовлетворительную компенсацию углеводного обмена, что подчеркивает необходимость достижения полной компенсации гипергликемии.

2. Остеоартроз при сахарном диабете 2 типа проявляется большей выраженностью дегенеративных изменений хряща и тендинитов на фоне менее интенсивных болей и синовита, побуждая к более ранней терапии хондропротекторами.

3. Встречаемость остеопороза позвоночника при СД 2 типа соответствует таковой у лиц без гипергликемии, указывая на относительную независимость остеопороза от микрососудистых нарушений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЬШОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Остеоартроз коленных и тазобедренных суставов при СД 2 типа встречается чаще, чем в популяции. Частота остеопороза позвоночника одинакова при СД 1 и 2 типа и у лиц без нарушений углеводного обмена.

2. Остеоартроз коленных суставов при сопутствующем СД 2 типа характеризуется большей выраженностью дегенеративных процессов, что определяется развитием поздних макро- и микрососудистых осложнений. Некомпенсированная гипергликемия, препятствуя развитию вторичных воспалительных реакций в полости сустава, определяет стертый характер клинических проявлений.

3. Сопутствующий сахарный диабет при ревматоидном артрите не влияет на выраженность суставного синдрома, характер, частоту внесуставных проявлений и клинико-лабораторные показатели активности воспалительного процесса.

4. Характер и встречаемость артралгий и синдрома ограничения подвижности суставов зависят от типа СД, наличия нейропатических и ишемических осложнений.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I съезде ревматологов России (Оренбург, 1993), на II Всероссийском съезде ревматологов (Тула, 1997), на X съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003).

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и поликлинического отделений МКУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтических и поликлинических отделений МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель» г. Ярославля и используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре госпитальной терапии Ярославской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 252 источника (84 отечественных и 168 зарубежных). Работа проиллюстрирована 40 таблицами и 8 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Жалобы на боли в суставах предъявляют 65,9% больных СД. При СД 1 типа артралгии встречаются на 23,6% реже (р < 0,05), чем при СД 2 типа. При наличии у больных диабетической периферической сенсомоторной нейропатии, а в еще большей мере периферического ишемического синдрома частота артралгий значительно снижается.

2. Синдром ограничения подвижности суставов обнаруживается у 60,4% больных СД и, вероятно, связан с микроциркуляторными осложнениями СД. Частота его обнаружения и распределение различных степеней тяжести одинаковы среди больных СД 1 и 2 типа.

3. Остеопороз позвоночника встречается одинаково часто как при СД (42,9%), так и у лиц без нарушений углеводного обмена (47,2%). Остеохондроз позвоночника (41,5%) и остеоартроз коленных и тазобедренных суставов (49,3%) обнаруживаются при СД 2 типа достоверно чаще, чем у лиц без СД (31,3% и 32,8%, соответственно).

4. Рентгенологические признаки остеоартроза в кистях и стопах при обоих типах СД выявляются с частотой 45% и 30%. Рентгенологические признаки остеопороза в общей группе больных СД обнаружены в 51% и 43%. В группе больных СД 1 типа частота остеопороза в кистях и стопах составляет 75%, что выше, чем в группе с СД 2 типа (42,7%, р < 0,05). Кистовидная перестройка структуры кости также чаще выявляется при СД 1 типа (43,8%), нежели при СД 2 типа (22,7%), (р< 0,001).

5. Течение остеоартроза коленных суставов при СД 2 типа характеризуется меньшей выраженностью клинических и воспалительных проявлений и большей дегенерацией хрящевой ткани (толщина хряща в области медиального и латерального надмыщелков болыдеберцовой кости при ОА с СД достоверно меньше, чем при ОА без СД на 18,8% и 13,1%).

6. Ассоциация ревматоидного артрита с СД существенно не отражается на выраженности суставного синдрома, характере и частоте внесуставных проявлений и клинико-лабораторных показателях активности воспалительного процесса.