Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Суставной синдром при распространенных ревматических заболеваниях, сочетающихся с сахарным диабетом

На правах рукописи

Маркова Наталия Геннадьевна

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003068302

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Носков Сергей Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Мясоедова Светлана Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Мач Эвелина Семеновна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится _мая 2007 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан » апреля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Зотов А.А.

Актуальность проблемы

Общее состояние проблемы суставно-мышечных заболеваний и сахарного диабета в Российской Федерации совпадает с мировыми тенденциями и характеризуется возрастающим медико-социальным бременем этих распространенных, особенно среди стареющего населения хронических заболеваний (В.А.Насонова, 2003; О.М. Фоломеева, Ш.Эрдес, 2006; О.ЕШцеп, .Г.-Т.К^^ег, 2004). При этом сахарный диабет приобрел характер «неинфекционной эпидемии», охватившей около 200 млн. человек в мире. Только в РФ сахарным диабетом болеют 8 млн. человек, и это число прогрессивно увеличивается (И.И. Дедов, Ю.И.Сунцов, С.В.Кудрякова, 2005; А.С.Аметов, 2006)

Хронические заболевания суставов приводят к ограничению функциональных возможностей больных и занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний среди причин утраты трудоспособности (Л.И. Алексеева, 2006). Наряду с ИБС, алкоголизмом, сахарным диабетом и депрессией они входят в число 5 факторов, обусловливающих наиболее продолжительное нарушение здоровья (Е.С.Цветкова, 2004).

Сахарный диабет и хронические заболевания суставов являются одним из проявлений полиморбидности в пожилом возрасте. Существенно, что проблема полиморбидности становится одной из наиболее актуальных проблем современной медицины (Л.Б.Лазебник, 2003). Это накладывает негативный отпечаток как на патогенез и клинику сочетанных заболеваний, так и на эффективность лечебно-профилактических мероприятий. Сахарный диабет и его начальные проявления в виде инсулинорезистентности и нарушений толерантности к углеводам, характеризующиеся нарушением всех видов обмена, безусловно, должен изменять течение хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Учитывая, что единственным энергетическим субстратом для хондроцитов, при исключительно анаэробном характере метаболизма

последних, является глюкоза (МЛМоп е1 а1., 1995; D.A.Scroggie е1 а1., 2003), нарушение синтетических процессов в хрящевой, костной и соединительной тканях кажется при сахарном диабете вполне вероятным. Гипергликемия через активацию полиолового пути метаболизма глюкозы и неферментативного гликозилирования белков может определять поражение мышц и периартикулярных тканей (С.\У Вспко, СЛ. Ма1етис1, 2005; Н. Епото1о е1 а!., 2005).

При сахарном диабете встречаются специфические ревматические синдромы типа диабетической артропатии кисти, нейроостеоартропатии, диабетической амиотрофии, не получившие детальной ревматологической оценки. При этих синдромах не описана рентгенологическая характеристика поражений кистей и стоп, не дана оценка иммунологическим нарушениям, а гакже не определена зависимость их от типа сахарного диабета и характера поздних осложнений.

Актуальной является проблема ассоциации распространенных ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, остеоартроз и остеопороз с сахарным диабетом. Данный вопрос практически не изучен, хотя учет взаимоотношения данных ассоциированных патологических состояний необходим при разработке схем рациональной терапии многочисленной группы больных, страдающих от сочетанной патологии.

Цель исследования

Оценить влияние сопутствующих нарушений углеводного обмена на клинические проявления таких распространенных ревматических заболеваний, как остеоартроз, остеопороз и ревматоидный артрит, а также определить характер и симптоматику «специфических» поражений суставного аппарата при сахарном диабете в зависимости от его типа и осложнений.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинико-рентгенологической симптоматики поражения опорно-двигательного аппарата у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа и их зависимость от степени компенсации гликемии и поздних осложнений заболевания.

2. Исследовать иммунологические нарушения при суставной патологии у больных сахарным диабетом.

3. Изучить влияние нарушений углеводного обмена на клинические проявления суставного синдрома при остеоартрозе коленных суставов и ревматоидном артрите.

4. Проанализировать среди случайной выборки больных с жалобами на боли в нижней части спины и суставах нижних конечностей встречаемость остеоартроза коленных и тазобедренных суставов, остеопороза позвоночника и остеохондроза позвоночника в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета.

Научная новизна

1. Впервые при сахарном диабете проанализирована встречаемость и выраженность различных видов «специфических» поражений суставного аппарата в зависимости от типа сахарного диабета и степени компенсации заболевания.

2. Впервые у больных сахарным диабетом ревматические синдромы сопоставлены с иммунными нарушениями.

3. Впервые исследованы особенности клинической симптоматики остеоартроза и ревматоидного артрита при сахарном диабете 2 типа и их связь с поздними сосудистыми осложнениями и периферической сенсомоторной нейропатией.

4. Впервые на одной выборке артрологических больных в ходе клинико-рентгенологического исследования установлена встречаемость остеоартроза и остеопороза позвоночника в зависимости от наличия сопутствующего сахарного диабета.

Практическая значимость

1. Установлено, что суставной синдром является неотъемлемой характеристикой сахарного диабета, с особенным постоянством сопровождающим неудовлеторительную компенсацию углеводного обмена, что подчеркивает необходимость достижения полной компенсации гипергликемии.

2. Остеоартроз при сахарном диабете 2 типа проявляется большей выраженностью дегенеративных изменений хряща и тендинитами на фоне менее интенсивных болей и синовита, побуждая к более ранней терапии хондропротекторами.

3. Встречаемость остеопороза позвоночника при СД 2 типа соответствует таковой у лиц без гипергликемии, указывая на относительную независимость остеопороза от микрососудистых нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Остеоартроз коленных и тазобедренных суставов при СД 2 типа встречается чаще, чем в популяции. Частота выявляемое™ остеопороза позвоночника одинакова при СД 1 и 2 типа и у лиц без нарушений углеводного обмена.

2. Остеоартроз коленных суставов при сопутствующем СД 2 типа характеризуется большей выраженностью дегенеративных процессов, что определяется развитием поздних макро- и микрососудистых осложнений, тогда как некомпенсированная гипергликемия, препятствуя развитию вторичных воспалительных реакций в полости сустава, определяет стертый характер клинических проявлений.

3. Сопутствующий сахарный диабет при ревматоидном артрите не влияет на выраженность суставного синдрома, характер и частоту внесуставных проявлений и клинико-лабораторные показатели активности воспалительного процесса.

4. Характер и встречаемость артралгий и синдрома ограничения подвижности суставов зависят от типа СД, наличия нейропатических и ишемических осложнений.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I съезде ревматологов России (Оренбург, 1993), на II Всероссийском съезде ревматологов (Тула, 1997), на X съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003).

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и поликлинического отделений МКУЗ МСЧ ЯЗДЛ, терапевтических и поликлинических отделений МКУЗ ОАО «Автодизель»

г. Ярославля и используются при обучении студентов и ординаторов на кафедрах факультетской и госпитальной терапии Ярославской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на /Лб страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 2-¿¿источников (/£ отечественных и /6>% зарубежных). Работа проиллюстрирована таблицами и & рисунками.

Материал и методы исследования

В исследование включен 901 больной с распространенными ревматическими заболеваниями и сахарным диабетом. Нозологическая характеристика обследованных представлена в таблице 1.

Таблица 1

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ

Заболевание Количество случаев п=901 % случаев

Ревматоидный артрит 15 1,7

Ревматоидный артрит+СД 15 1,7

Остеохондроз позвоночника 121 13.4

Остеохондроз позвоночника + СД 39 4,3

Остеопороз позвоночника 120 13,3

Остеопороз позвоночника + СД 33 3,6

Остеоартроз коленных и тазобедренных суставов 245 27,2

Остеоартроз коленных и тазобедренных суставов + СД 190 21,0

Изолированный СД 1 и 2 типа 123 13,6

Мужчин среди обследованных было 102 (11,3%), женщин - 799 (88,7%) Контрольную группу составили 68 практических здоровых лиц. Возраст пациентов с изолированным СД был 46,3+7,2, у лиц с ОА и ОП -63,2+6,4, у больных с РА - 42,1+7,3 года.

Критерии включения больных в исследование: возраст от 30 до 79 лет, отсутствие инфекционных осложнений (в том числе инфицированные формы диабетической стопы), наличие достоверного диагноза остеоартроза, остеопороза, ревматоидного артрита или сахарного диабета.

Критерии исключения: острые осложнения сахарного диабета, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, ожирение 3 степени.

Клиническое исследование при ОА коленных суставов включало определение окружности коленных суставов, определение болевого индекса, боли в покое, боли при движении, измерение амплитуды подвижности коленного сустава по результатам гониометрии, времени преодоления одного стандартного лестничного пролета из 12 ступенек, продолжительности утренней скованности.

С целью объективизации и количественной характеристики воспалительной реакции проводилась компьютерная дистанционная инфракрасная термография нижних конечностей. Исследованию подвергали переднюю и заднюю поверхности нижних конечностей от верхней трети бедра до пальцев стоп.

Для определения выраженности экссудативного и дегенеративного процессов в коленных суставах осуществляли ультразвуковое исследование коленных суставов на ультрасонографе "VIVID-3" (USA) с использованием набора линейных датчиков с частотой 5-11 МГц. Качественно оценивали состояние мягких тканей, гомогенность хрящевых поверхностей большеберцовой и бедренной костей, наличие синовиальной жидкости в полости сустава. Учитывали толщину синовиального хряща медиального и латерального участков большеберцовой кости и объем синовиальной жидкости в полости сустава (Э.С.Мач с соавт., 1997).

Для выявления признаков остеопороза был использован рентгенодиагностический метод полуколичественной оценки основных проявлений остеопении (Ol 1е) и остеопороза (Н.Н.Белосельский, О.Б.Ершова, 2000). Рентгенодиагностическая оценка от 1 до 6 баллов соответствовала естественной возрастной ОПе, свыше 7 баллов - ОП. Выделяли постменопаузальный, идиопатический, сенильный и вторичный ОП. Рентгенологические исследования применяли также для установления диагноза остеохондроза позвоночника и изучения изменений в костях кистей и стоп у больных СД.

При диагностике осложнений диабета (ретинопатия, нейропатия, нефропатия, микро- и макроангиопатии сосудов нижних конечностей) применялись рекомендации Федерального диабетологического центра (И.И.Дедов, М.В.Шестакова, М.А.Максимова, 2002)

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на PC Pentium IY при помощи программного обеспечения, включающего электронные таблицы Excel 7.00, пакеты статистических программ Primer of Biostatistics (Version 4.03, Copyright 1998, McGravv Hill) и Statistica (Version 6.0, Copyright 2002, StatSoft, Inc). Вычислялись средние и их различия по Стъюденту. Из непараметрических методов использовался парный критерий Вилкоксона и Фишера. За уровень достоверности принимали р < 0,05. Достоверные различия по t - критерию Стьюдента обозначены знаком *, по парному критерию Вилкоксона или Фишера - символом

Результаты исследования и их обсуждение В соответствии с поставленными задачами на первом этапе исследования была проанализирована частота встречаемости остеопении, остеопороза позвоночника, остеохондроза и остеоартроза коленных и тазобедренных суставов при рентгенологическом исследовании у больных с жалобами на боли в нижней части спины, тазобедренных и коленных суставах в зависимости от наличия или отсутствия у них сахарного диабета.

ОПе одинаково часто встречалась среди больных СД 1 типа (57,1%), СД 2 типа (41,5%) и у лиц без гипергликемии (48,8%). Несмотря на кажущиеся значительные различия между группами СД 1 типа и СД 2 типа (15,6%), они не носили достоверного характера.

Среди лиц с СД 2 типа артериальная гипертензия выше 2 степени и хроническая сердечная недостаточность выше 2 функционального класса встречались у 42,1% больных без ОП и ОПе и у 44,4% пациентов с ОПе. Среди людей с артериальной гипертензией или хронической сердечной недостаточностью с наличием СД 2 типа ОПе выявлялась в 48,5%, отсутствие ОПе - в 42,8%. То есть в условиях СД 2 типа вклад хронической

сердечной недостаточности и артериальной гипертензии в развитие ОПе не имеет существенного значения, а частота встречаемости ОПе у больных с хронической сердечно-сосудистой патологией мало различается при отсутствии и при наличии СД 2 типа. В таблице 2 приведены данные о частоте обнаружения остеопороза среди больных с сахарным диабетом (из анализа исключены люди с остеопенией). Встречаемость достоверного ОП не различалась при СД и без него (-4,4%, р > 0,05). Не выявлено

достоверных различий по частоте диагностики и отдельных форм остеопороза, таких как постменопаузальный и сенильный (20%).

Таблица 2

ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ ОСТЕОПОРОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Выявляемость СД 2 типа СД 1 тииа Без СД

остеопороза п = 94 п = 18 п = 382

Нет 38 (56,7%) 6 (60%) 134 (52,8%)

Есть, 29 (30,8%) 4 (22,2%) 120(31,4%)

в том числе:

постменопаузальный 13 (19,4%) 2 (20%) 55 (21,6%)

сенильный 8(11,9%) 2 (20%) 53 (20,8%)

идиопатический 3 (4,5%) 4(1,6%)

вторичный 5 (7,5%) 8 (3,2%)

Рентгенологически доказанный ОХ среди лиц без СД выявили в 31,3%,

при СД 2 типа - в 41,5% (+10,2%, р<0,01). Таким образом, обнаружена статистически большая встречаемость ОХ при СД 2 типа.

Таблица 3

ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА И ОСТЕОАРТРОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ОСТЕОПВНИИ

Показатель СД 2 типа, СД 2типа, Нормогликемия, Нормогликемия,

остеопения остенения остеопения остепения

(-) (+) (-) (+)

Встречаемость 21/38 6/27 62/134 20/128

остеохондроза 55% 22%* 46% 15%*

Встречаемость 24/38 8/27 67/134 19/128

остеоартроза 63% 29%* 50% 15%*

* - достоверные различия (р<0,05) по критерию хи-квадрат для групп без и с остеопенией

В таблице 3 приведены данные о выявляемое™ ОХ и ОА у больных СД 2 типа в зависимости от наличия ОПе. ОХ у больных без ОПе при СД 2 типа обнаружен в 55%, без СД - в 46% (р > 0,05). У пациентов с ОПе ОХ выявлялся в 2,5 раза реже при СД 2 типа (р < 0,05) и в 3,1 раза реже у лиц с нормогликемией (р < 0,05). Остеоартроз коленных и тазобедренных суставов был выявлен в 49,3% случаев при СД 2 типа и в 32,8% при его отсутствии (16,5%, р < 0,05).

У больных с СД 2 типа без ОПе встречаемость ОА была на 13%, а при остеопении на 14% (р < 0,1) выше, чем у лиц с нормогликемией. Соотношение выявляемости остеоартроза у больных с остеопенией и без нее среди пациентов с СД 2 типа составило 2,17, среди лиц без СД 2 типа -3,33 раза.

Суммарные данные о встречаемости ОПе, ОП, ОХ и ОА приведены на рисунке 1.

ОА ОХ ОПе ОП

ВСТРЕЧАЕМОСТЬ

ОСТЕОАРТРОЗА,

ОСТЕОХОНДРОЗА,

ОСТЕПЕНИМ И

ОСТЕОПОРОЗА

ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ СД 2

ТИПА

□ Без СД ■ СД 2 типа

Рис.1

Встречаемость ОПе и ОП среди больных СД практически не отличалась от таковой среди лиц без нарушений углеводного обмена. В то же время распространенность «артрозных» изменений в виде остехондроза позвоночника и остеоартроза при СД 2 типа была достоверно выше.

Вторым этапом исследования было уточнение влияния сопутствующего СД на клиническую картину ОА коленных суставов и РА. Результаты отражены в таблице 4.

Толщина суставного хряща над медиальным надмыщелком у больных сахарным диабетом была меньше на 18,8% (р < 0,05), над латеральным надмыщелком на 13,1% (р < 0,05), чем при остеоартрозе коленных суставов.

Наибольшая болезненность в обеих группах больных отмечалась в периартикулярных зонах на внутренней поверхности коленного сустава (анзериновый бурсит, верхне-внутренний и нижне-внутренний энтезы).

Таблица 4

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

Показатель ОА п=155 1 ОА+СД п =129 2 Различия

Возраст (год) 51,Ш,5 63,1±8,2 +9,3%, *

ИМТ (кг/см2) 33, 3±5,0 32,1±4,8 -3,6%, *

Степень АГ 1,34±1,13 2,19±0,93 +63,3%, *

Стадия гонартроза 1,25±1,14 2,34±0,63 +87,2%, *

Болевой индекс (баллы) 4,63±2,39 3,42±2,34 -26,1%, *

ВАШ день (мм) 55,9±20,2 47,8±21,3 -14,5%,*

ВАШ ночь (мм) 45,6±23,9 32,2±23,1 -29,4%, *

Утренняя скованность (мин) 18,5±15,9 20,9±21,7

Окружность сустава (см) 41,9±4,6 40,3±3,4 -3,8%, *

УЗИ толщина хряща мед. (мм) 1,81±0,89 1,47±0,69 -18,8%, *

УЗИ толщина хряща лат. (мм) 1,76±0,74 1,53±0,57 -13,1%, *

У пациентов с сахарным диабетом в целом болезненность по семи периртикулярным зонам коленного сустава была меньше, чем у больных манифестным гонартрозом (р < 0,05). Достоверные различия касались зоны анзеринового бурсита (-23,3%, р<0,05) и периартикулярного индекса (16,2%, р< 0,05).

Таблица 5

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ И ТЕРМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ОСТЕОАРТРОЗОМ

Показатель ОА ОА+СД Различия

п=155 1 п =129 2

УЗИ объем син. жидкости (мл) 9,67+9,80 3,93±5,35 -59,3%, *

УЗИ периартик. площадь (мм2) 92,1 ±69,7 91,5±66,5

УЗИ-остеофитоз (баллы) 1,54+0,89 1,55+0,78

УЗИ- неровность суст. хряща (мм) 21,2±9,7 23,0±7,9

Градиент коленного сустава (С0) 1,14±1,04 1,47±1,54

Градиент макс. центр.температ.(С°) 1,37±1,22 1,31+2,15

Температура периарт.зоны (С0) 31,6+1,5 32,1±1,2 + 1,6%, *

Площадь термоаномалии периарт. 86,7±27,4 50,3+27,2 -41,9%, *

У больных сахарным диабетом с поражением коленных суставов

по сравнению с пациентами с остеоартрозом (таблица 5) был значительно снижен объем синовиальной жидкости (-59,3%, р < 0,05), достоверно повышена температура периартикулярной зоны (1,6%, р < 0,05), четче локализована площадь термоаномалии периартикулярной зоны (-41,9%, р < 0,05).

Таблица 6

ФУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

Показатель ОА ОА+СД Различия

п=155 1 п =129 2

Гониометрия (град.) 100,0±19,7 109,9+17,1 +9,9%, *

Лестничная проба (мин.) 25,3±13,2 25,1+11,2

Шаговая проба (мин.) 41,2+20,1 42,2+14,5

Работоспособн. больн.колена(Дж) 28,2±35,2 26,9+32,4

Работоспособн. здор.колена(Дж) 43,8±40,5 34,4+31,4 -21,5%, *

У больных сахарным диабетом не наблюдалось уменьшения объема движений в коленных суставах (таблица 6), характерного для пациентов с остеоартрозом. Работоспособность мышц бедра больше снижена на

«здоровой» сюроне, что подчеркивает двусторонность поражения коленных суставов при диабете.

Таблица 7

ШКАЛА ИСХОДА ОСТЕОАРТРОЗА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ОСТЕОАРТРОЗОМ

Профиль исхода артроза: ОА ОА+СД Различия

Шкала боль 35,3±18,6 49,1 ±27,6 +39,0%, *

Шкала симптомы 37,2+15,7 54,2+26,1 +45,7%, *

Шкала активность жизни 39,2±0,4 57,8±29,7 +47,4%, *

Шкала спорт и отдых 13,7±16,8 42,2±44,3 +20,8%, *

Шкала качество жизни 28,8+16,0 49,6±39,7 +72,2%, *

По опроснику KOOS (таблица 7) больные сахарным диабетом по всем шкалам имели большие значения, чем больные остеоартрозом, то есть они испытывали меньше боли и других физических неудобств. Больные сахарным диабетом были более активны в повседневной жизни и испытывали меньше затруднений во время физических нагрузок. Качество жизни из-за поражения коленного сустава у больных сахарным диабетом было выше, чем у пациентов с остеоартрозом.

В целом поражение коленных суставов у больных сахарным диабетом характеризовалось меньшей величиной боли и болезненности, большим объемом движений и меньшим количеством синовиальной жидкости. Именно эти факторы обеспечивали малосимптомность поражения коленных суставов при сахарном диабете. Одновременно, по сравнению с первичным остеоаргрозом, у больных сахарным диабетом были более выражены дегенерация хряща и периартикулярный воспалительный процесс, а также снижена работоспособность мышц бедра.

Большинство больных РА на момент наблюдения имели 2 степень активности, 2 степень ФНС, были серопозитивны по РФ. Данные лабораторного и иммунологического обследования приведены в таблице 8.

Таблица 8

ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ РА

Показатель РА+СД РА

п=15 п=15

Гемоглобин, г/л 114,86±7,22 126,75±19,91

СОЭ, мм/час 35,28±11,67 24,69±9,37

Фибриноген 273,3±55,02 224,6±50,12

Серомукоид, ед. 0,343±0,037 0,256±0,088

Общий белок, г/л 69,57±5,83 72,23±6,73

СРБ, баллы 1,82±0,11 1,78±0,12

Логарифм латекс теста 1,98±0,19 1,86±0,21

Анти-ДНК, ед.опт.пл. 1,26±0,12 1,16±0,14

ЦИК, ед.опт.пл. 232,86±52,19 212±43,3

Иммуноглобулины, мг\мл:

в 20,28±4,42 18,84±4,66

А 3,52±0,75 3,12±0,82

М 2,38±0,998 2,1 НО,88

Достоверных отличий лабораторных и иммунологических показателей в группах больных РА с отсутствием и наличием СД не выявлено. Таким образом, сопутствующий сахарный диабет не оказывает существенного влияния на активность воспалительного процесса при РА.

Итоговым этапом исследования было изучение собственных («специфических») поражений опорно-двигательного аппарата при сахарном диабете. Обследовано 123 больных сахарным диабетом. При анализе анамнестических данных установлено, что жалобы на состояние опорно-двигательного аппарата предъявляли 86,2% обследованных больных с СД. Среди симптомов поражения конечностей при СД можно было выделить собственно артралгии, мышечно-скелетные боли вследствие диабетической периферической сенсомоторной нейропатии и ишемические боли, связанные с макрососудистыми осложнениями диабета.

Характеристика артралгий при СД представлена в таблице 9.

Таблица 9

ХАРАКТЕРИСТИКА АРТРАЛГИЙ У БОЛЬНЫХ СД

Признак СД 1 типа СД 2 типа СД

(п=48) (п=75) (п=123)

абс. % абс. % Абс. %

Артралгии 25 52,1 56 74,7* 81 65,9

по характеру

постоянные 9 18,8 22 29,3 31 25,2

мигрирующие 5 10,4 10 13,3 15 12,2

по виду

механические 11 22,9 32 42,7* 43 35,0

стартовые 6 12,5 25 33,3* 31 25,2

ночные 5 10,4 23 30,7* 28 22,8

по

распространенности.

полиартикулярные 13 52,0 29 51,8 42 51,8

олигоартикулярные 8 32,0 16 28,6 24 29,6

моноартикулярные 4 16,0 11 19,6 15 18,6

Анализ выявленных жалоб позволял предположить наличие у больных СД 2 типа более тяжелого поражения суставов, в генезе которого прослеживалась роль сосудистого и воспалительного фактора.

Графически выявляемость артралгий при осложненных формах сахарного диабета представлена на рис. 2.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТРАЛГИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Ишемический + нейрол этический синдром

Ишемичесжии синдром Нейролагический синдром Без нейропатии

20

31,2

35,5

50,7

"ИГУ 40

60

80

85,! —/ 100

Уменьшение жалоб на боли в суставах явилось характерным признаком периферической дистальной нейропатии. Данный факт представляется вполне логичным и может отражать общее снижение поверхностной и глубокой чувствительности в данной группе пациентов Причины еще более выраженного снижения частоты выявляемое™ артралгий при ишемическом синдроме представляются не совсем понятными. В любом случае, снижение болевых ощущений может играть неблагоприятную роль в процессе формирования суставной патологии при сахарном диабете. Так, из-за менее выраженных болей, лица с СД при развитии патологии не ограничивают нагрузку на пораженную область (сустав), что может приводить к ускорению прогрессирования дегенеративных процессов при остеоартрозе или развитию диабетической стопы.

Таким образом, артралгии являются весьма характерным симптомом сопровождающим СД в 66% случаев. Встречаемость механических, ночных и стартовых болей при СД 2 типа достоверно превосходят таковую при СД 1 типа. Следует отметить, что при наличии у больных нейропатического, а в еще большей мере ишемического синдрома встречаемость артралгий значительно снижается.

Клиническое обследование для выявления синдрома ограничения подвижности суставов (СОПС) проведено у 111 больных с СД, из которых СД 1 типа был у 44, а СД 2 типа у 67 человек. Контрольную группу составили 38 относительно здоровых лиц, не отличающихся по полу и возрасту от пациентов с СД.

В таблице 10 представлена частота встречаемости СОПС при С Д.

Таблица 10

ВСТРЕЧАЕМОСТЬ СИНДРОМА ОГРАНИЧЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ

СУСТАВОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Показатель Больные СД п= 111 Здоровые п= 38 Различие

СОПС 1 степени 21(18,9%) 4 (10,5%) р<0,05

СОПС 2 степени 25(22,5%) 2(5,3%) р<0,05

СОПС 3 степени 21(18,9%) 0 Р<0,05

СОПС (всего) 67(60,4%) 6(15,8%) р<0,05

СОПС у относительно здоровых людей был выявлен в 15,8%, при этом встречаемость СОПС 1 степени составляет 10,5%, 2 степени- 5,3%. Тяжелого СОПС выявлено не было. У больных с СД этот синдром диагностируется значительно чаще. Общее выявление СОПС достигало 60,4%, что в 4 раза больше (р<0,001), чем в контроле.

Частота СОПС при СД 1 типа не отличалась от выявляемости СОПС при СД 2 типа. Совершенно одинаково было и распределение различных степеней тяжести СОПС среди больных с СД 1 и СД 2 типа.

Характер и частота рентгенологических изменений в кистях и стопах были изучены у 123 больных сахарным диабетом. Анализировались следующие патологические изменения: остеопороз, кистевидная перестройка структуры кости, деструкция, остеолиз, гиперостозы, обызвествления в мягких тканях. Также оценивали рентгенологические признаки остеоартроза, к которым относили сужение рентгеновской межсуставной щели, субхондральный остеосклероз и наличие краевых остеофитов. Остеопороз диагностировали путем измерения кортикального

индекса в центральном отделе пястной кости. (Т. ВагпеЦ, В. МогсПп, 1960). За норму принимали пястный индекс равный 0,43 и более. Результаты отражены в таблице 11.

Таблица 11

ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КИСТЯХ И СТОПАХ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Рентгенологические признаки Больные СД п= 123

кисти стопы всего

абс. % абс % абс. %

Остеопороз 63 51,2 53 43,1 68 55,3

Кистевидная 35 28,4 26 21Д 38 30,9

перестройка

Признаки артроза 56 45,5 37 30,1 65 52,8

Деструкция 8 6,5 7 5,7 10 8,1

Остеолиз 2 1,6 2 1,6 4 3,2

Гиперостоз 45 36,6 34 27,6 51 41,5

Обызвествления - - 37 30,1 37 30,1

Без изменений 22 17,9 22 17,9 22 17,9

В группе больных СД 1 типа частота остеопороза (75%) была вьгшс, чем в группе с СД 2 типа (42,7%, р < 0,05). Кистевидная перестройка также чаще выявлялась при СД 1 типа (43,8%), нежели при СД 2 типа (22,7%, р< 0,001). Признаки артроза почти одинаково часто встречались у пациентов обеих обследуемых групп. Обызвествления определялись на рентгенограммах стоп у 37 пациентов (30,1%), чаще при СД 2 типа (26 случаев, 34,7%), чем при СД 1 типа (11 случаев, 22,9%; р<0,05). Обычно они соответствовали проекции кальцифицированных сосудов, сочетались с изменениями мягких тканей в виде их утолщения.

Корреляционный анализ выявил достоверную зависимость (р<0,05) между рентгенологическими признаками остеопороза и длительностью диабета (г=0,47), его тяжестью (г=0,41), наличием ретинопатии (г=0,30) и нейропатии (г=0,47).

Рентгенологические признаки артроза были достоверно связаны (р<0,05) с возрастом пациентов (г=0,25) и наличием нефропатии (г=0,28). Наличие гиперостозов коррелировало лишь с возрастом больных (г=0,23), а обызвествления в мягких тканях - с возрастом (г=0,33) и тяжестью СД (1-0,20).

В целом, рентгенологические признаки остеопороза и кистовидная перестройка костной ткани выявлялись чаще при СД 1 типа.

Единственным энергетическим субстратом для хондроцитов при исключительно анаэробном характере метаболизма является глюкоза (М.НаЮп й а!., 1995, .Л. Бсго^е й а!., 2003). Соответственно, недостаточное поступление глюкозы в хондроциты при сахарном диабете неизбежно, должно приводить к снижению интенсивности синтетических процессов и первичной дегенерации хрящевой ткани. Гипергликемия через активацию полиолового пути метаболизма глюкозы и неферментативного гликозилирования белков может определять поражение мышц и периартикулярных тканей. Данные биохимические процессы могут лежать в основе формирования самостоятельной клинической картины поражения суставов при СД и негативного влияния СД на некоторые распространенные ревматические заболевания. Таким образом, остеопорозные изменения составляют основную картину рентгенологических изменений в кистях и стопах при СД. Интересно, что при этом не отмечено сужения межсуставных щелей, что указывало на сохранность хрящевой ткани Судя по всему, изменения в мелких суставах кистей и стоп (преобладание остеопорозных изменений, отсутствие нарастания признаков остеоартроза) полностью противоположны изменениям в крупных суставах и позвоночнике (преобладание остеоартроза, отсутствие нарастания признаков остеопороза). И если изменения в крупных суставах и позвоночнике связаны непосредственно с гипергликемией и инсупинорезистентностью, то в мелких суставах кистей и стоп они обусловлены в основном микроциркуляторными и нейропатическими нарушениями.

выводы

1. Жалобы на боли в суставах предъявляют 65,9% больных СД. При СД 1 типа артралгии встречаются на 23,6% реже (р < 0,05), чем при СД 2 типа. При наличии у больных диабетической периферической сенсомоторной нейропатии, а в еще большей мере периферического ишемического синдрома частота артралгий значительно снижается.

2. Синдром ограничения подвижности суставов обнаруживается у 60,4% больных СД и, вероятно, связан с микроциркуляторными осложнениями СД. Частота его обнаружения и распределение различных степеней тяжести одинаковы среди больных СД 1 и 2 типа.

3. Остеопороз позвоночника встречается одинаково часто как при СД (42,9%), так и у лиц без нарушений углеводного обмена (47,2%). Остеохондроз позвоночника (41,5%) и остеоартроз коленных и тазобедренных суставов (49,3%) обнаруживаются при СД 2 типа достоверно чаще, чем у лиц без СД (31,3% и 32,8%, соответственно).

4. Рентгенологические признаки остеоартроза в кистях и стопах при обоих типах СД выявляются с частотой 45% и 30%. Рентгенологические признаки остеопороза обнаружены в общей группе больных СД в 51% и 43%. В группе больных СД 1 типа частота остеопороза в кистях и стопах составляет 75%, что выше, чем в группе с СД 2 типа (42,7%, р < 0,05). Кистевидная перестройка также чаще выявляется при СД 1 типа (43,8%), нежели при СД 2 типа (22,7%), (р< 0,001).

5. Течение остеоартроза коленных суставов при СД 2 типа характеризуется меньшей выраженностью клинических и воспалительных проявлений и большей дегенерацией хрящевой ткани (толщина хряща в области медиального и латерального надмыщелков болыпеберцовой кости при ОА с СД достоверно меньше, чем при ОА без СД на 18,8% и 13,1%).

6. Ассоциация ревматоидного артрита с СД существенно не отражается на выраженности суставного синдрома, характере и частоте внесуставных проявлений и клинико-лабораторных показателях активности воспалительного процесса.

Практические рекомендации

1. Профилактика дегенеративных (остеоартрозных) поражений суставов при сахарном диабете должна заключаться в достижении целевых параметров гликемии, липидов и артериального давления, обеспечивающих низкий риск развития микро- и макрососудистых осложнений.

2. Учитывая диссоциацию структурных нарушений хряща и болевого синдрома у больных остеоартозом в сочетании с СД, минимальные клинические проявления остеоартроза у этих пациентов следует рассматривать как показание для назначения хондропротекторов.

3. Профилактика и лечение остеопороза при СД должны соответствовать общепринятым рекомендациям.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Синдром ограничения подвижности суставов у больных сахарным диабетом. Ревматология. 1991:4; 35-38 (В соавт. с Дыбиным С.Д.)

2. Диагностика ревматических заболеваний и синдромов у больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Современные проблемы ревматологии. Тезисы докладов I съезда ревматологов России. Оренбург, 1993: 430-431(В соавт. с Дыбиным С.Д.)

3. Дифференциальная диагностика суставного синдрома у больных

инсулинзависимым сахарным диабетом. Системные васкулиты.

Системная красная волчанка. Критерии диагностики и активности. (Материалы симпозиума 19-21 октября 1993 года). Ярославль, 1994; (В соавт. с Дыбиным С.Д.)

4. Дистанционная инфракрасная термография как дополнительный метод оценки суставного синдрома у больных сахарным диабетом.

Проблемы эндокринологии (сборник статей под редакцией проф. Г. А. Суханова). Ярославль, 1996:7-13 (В соавт. с Козловым Г.С., Красивиной И.Г., Дыбиным С.Д., Широковой Л.Ю.)

5. Варианты ревматических синдромов при сахарном диабете (СД).

Тезисы докладов II Всероссийского съезда ревматологов. Тула 16-18

июня 1997: 118 (В соавт. с Дыбиным С.Д.)

6. Интервальные гипоксические тренировки в комплексном лечении хронических мышечно-скелетных болевых синдромов. Тезисы докладов II Всероссийского съезда ревматологов. Тула 16-18 июня 1997; 57 (В соавт.. с Дыбиным С.Д., Широковой Л.Ю., Малышевой Н.П., Потаповой Е.М,)

7. Проблемы лечения ревматоидного артрита у больных сахарным диабетом. Российская ревматология. 1999;5:68-69 (В соавт. с Дыбиным С.Д., Широковой Л.Ю., Поляковым Д.П.)

8. Ультразвуковое сканирование коленных суставов в оценке суставного синдрома у больных сахарным диабетом с ожирением. Научно-практическая ревматология. 2000 : 4;45-46 (В соавт. с Дыбиным С.Д., Голиковой Ю.В., Широковой Л.Ю.)

9. Синдром ограничения подвижности суставов - частое и характерное ревматологическое проявление сахарного диабета. Научно-практическая ревматология. 2001: 3; 256 (В соавт. с ДыбинымС.Д., Широковой Л.Ю., Фетелего О.И., Фроловой A.C.)

10. Рентгенологические изменения в кистях и стопах при сахарном диабете. Научно-практическая ревматология. 2001; 3: 69 (В соавт. с Дыбиным С.Д., Широковой Л.Ю., Фроловой A.C.)

11. Применение альфа-липоевой кислоты (тиоактацид-600) в комплексном лечении больных ревматоидным артритом с сопутствующим сахарным диабетом. Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство", 2-6 апреля 2001 г., Москва, С. 279 (В соавт. с Дыбиным С.Д., Широковой Л.Ю., Королевой Л.Н.)

12. Клиническое значение синдрома ограничения подвижности суставов у больных сахарным диабетом. Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (сборник научных трудов), Ярославль, 2003, Часть I , С. 105-107(В соавт.с Широковой Л.Ю, Дыбиным С.Д.)

1 4. Эффективность ксефокама в лечении синовитов коленных суставов у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом с сопутствующим сахарным диабетом I типа. Тезисы докладов X Российского национального конгресса "Человек и лекарство", 7-11 апреля 2003, Москва, С. 177-178 (В соавт. с Дыбиным С.Д., Широковой Л.Ю., Бахтиаровой Т.И., Носковой A.C.)

15. Клиническая эффективность внутрисуставного введения гиалуронатов у больных с ранними стадиями остеоартроза коленных суставов. Тезисы докладов XII Российского национального конгресса "Человек и лекарство", 22-26 апреля 2005, Москва. С.373 (В соавт. с Дыбиным С.Д., Бахтиаровой Т.И., Голиковой Ю.В., Ворониной Ю.С., Парусовым И.А.)

Список сокращений, принятых в автореферате

АГ - артериальная гипертензия

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ — индекс массы тела

OA - остеоартроз

ОПе - остеопения

ОГ1 - остеопороз

СД - сахарный диабет

СЖ - синовиальная жидкость

СОПС - синдром ограничения подвижности суставов

УЗИ - ультразвуковое исследование

KOOS - Knee injury and Osteoarthritis Outcomes Skore

Формат А5. Печ. л. - 1,5 Тираж 100 экз. Подписано к печати 11.04.2007. Заказ № 730.

Лицензия ЛР № 071542 от 24.11.97 Редакционно-издательский центр МУБиНТ 150003 г. Ярославль, ул. Советская, 80