Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние эйконола и его комбинации с коринфаром и эмоксипином на электрическую стабильность и сократительную функцию сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом

РГБ ОД

\ п М1Р Ш5

1 " МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ II МЕДИЦИНСКОМ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ

МОСКОВСКИМ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

на правах рукописи АКИМОВА Ольга Спшислаповна

УДК Мб. 12. - 005.Н • 0Н5.224

ВЛИЯНИЕ ЭИКОНОЛА И ЕГО КОМКИНДЦПИ С КОРИНФА РОМ И ЭМОКСИППНОМ НА ЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ СТАЬИЛМЮСТЬ и СОКРАТИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ СЕРДЦА У ВОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТИЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

Ы.ОО.Ой. - К;ф.И!1).!ошя

Актрефсраг диссертации на сонскяши- ученом сичкип кинлшшга МСЛ)И|Ш1СК)1Х наук

Москпа 1ЧЧ5

Габон) выполнена и Московском медицинском стомаюлоппеском институте

Научным рукшмдтель • доктор медицинских наук,

профессор АЛ.Верткнн

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Н.А.Мазур

- доктор медшшнекнх наук, профессор Ю.К.Токмачсв

Ведущая о[цактации - МОНИКИ им. М.Ф.Владимировского

Зашита дисссрташш состоится "/¿Г » ¡¿¿'УтуЪс-ь^еХ.- 1995 г. па заседании Специализированного Совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при ММСИ

(Москва, у л. Д о л го р у к о ас к ая, д.4).

С диссертацией можно ознакомится и библиотеке ММСИ (Москва, уд. Вучетича, д. 10-а).

Ученый секретарь Спшналпшрованного Совета, доктор медишшских наук,

профессор Л Л.Кириченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Сердечная недостаточность и нарушения ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда продолжают оставаться прогностически, неблагоприятным» осложнениями.

На сократительную функцию сердца охазывает влияние не только наличие Рубцовых изменений, но и транзнторные эпизоды ишемии непораженных участков миокарда. Многочисленные морфофункционалыше и электрофизиалогические исследования свидетельствуют, что в условиях ишемии происходит повреждение мембранных структур, обусловленное активацией перекнсного окисления липидов (ПОЛ), изменением ионного гомеостаза. Это в свою очередь приводит к депрессии сократительной функции миокарда, снижению потенциала покоя и развитию аритмий. Последнее диктует необходимость применения тех лекарственных препаратов, которые избирательно могут влиять на определенные звенья патогенеза ишемической болезни сердиа (ИБС).

В последние годы установлено, что полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), в том числе эйконал, отечественный препарат, содержащий концентрат омега-3 ПШКК, облапают анпшшемнческим действием, способствуют уменьшению частоты стенокардии и улучшению качества жизни больных ИБС <Васяпш А.И., 1992 г. ), Кроме того, эйконол, повышая в сыворотке крови содержание эйкозопеитаеновой (ЭПК) и декозогексаеновой (ДГК) к ил от, благоприятно воздействует на гемостаз (Астафьева И.А., 1994 г.). Эти изменения во многом обусловлены нормализующим влиянием ПНЖК на липианын обмен (Свстова Ю.Б., 1992 г). Применение диеты, обогащенной ПНЖК у животных ограничивает нарушения электрической стабильности, уменьшает нарушения сократительной функции сердца н многократно снижает их смертность . при экспериментальном инфаркте миокарда (Меерсон Ф.З., Верткий АЛ., ¡993 г.). Однако, лротивоатеросклеротическая терапия, включающая источник ПНЖК класса омега-3 может вызвать нежелательную, особенно в условиях гипоксии миокарда, активацию ПОЛ. С дру~л стороны, .можно полагать, что при достаточной обеспеченности „и.нокеидантамп активация ПОЛ наступать не будет. Поэтому комбинированное применение тконола с ачтиоксидаитом эмокешшном может иметь существенное значение в .практике у ланиентоз, перенесших инфаркт миокарда.

В многочисленных работах доказано защитное действие блокаторон медленных кальциевых каналов при ишемии и реперфунш миокарда, н\

влияние на сократительную функцию сердца и аритмии.Такхсе .показано, что эффективность антагонистов кальция повышается при их сочетании с другими лекарственными препаратами (Сашров А.Н., Романов АЛО. и др., 1985; Румянцев A.C., 1987; Dargie H.J., Lynch P.G. et a!., 1981; Oattliev S.O., Weisfeld M.L., et al., 1986). В зтой связи использование комбинации антагонистов кальция с ПНЖК также может быть оправдана у бальных постинфарктным кардиосклерозом.

ЦЕЛЫО НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ явилось изучение возможности использования пищевых ПНЖК класса омега-3 и их комбинации с антиоксндантами и с антагонистами кальция для предупреждения нарушения электрической стабильности и сократительной функшш сердца у больных постннфарктным кардиосклерозом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить в эксперименте влияние эиконола на электрическую стабильность it сократительную функцию сердца при постинфарктном кардиосклерозе.

2.Изучить клиническую эффективность эиконола, а также его сочетания с корнкфаром и эмокекшшом у больных постннфарктным кардиосклерозом.

3. Разработать показания для применения эиконола и его комбинации с эмокенгншом и с корпнфяром у бальных, перенесших инфаркт миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в эксперименте изучено влияние ПНЖК класса омега-3 на электрическую стабильность и сократительную функцию сердца при ностннфарктном кардиосклерозе: выявлено алгоритмические и ннотрошюе действие концентрата полнненасышелных жирных кислот - эиконола. В клинике установлено, что эйкопол в виде ионотерапии- у больных постннфарктным кардиосклерозом способствует уменьшению частоты наджелудочковых нарушении ритма и времени преходящей ишемии миокарда. Комбинированное применение эиконола с корипфаром я с эмоксишшом приводит к усилению его антиаритмического и инотрогшого действия .у больных, перенесших инфаркт миокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Для профилактики и лечения сердечной недостаточности у болышх носгипфарктиым кардиосклерозом показано применение •эиконола, как в еще монотерапии, так и в комбинации с корнкфаром и -шокешншом. При этом сроки применение указанных препаратов не должны быть менее 1 месяца.

ВНЕДРЕНИЕ: Результаты работу внедрены в практику лечения кардиологических и терапевтических больных в ГКБ № 50 юрода Москвы, используются для преподавания на кафедрах клинической фармакологии с курсом усовершенствования врачей и внутренних болезней N4 Московского медицинского стоматологического института.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные материалы диссертации доложены н обсуждены на совместной конференции кафедр клинической фармакологии с курсом усовершенствования врачей, внутренних болезней №4, сотрудников ГКБ № 50, на симпозиуме "Против атеросклероза и без лекарств" ( Москва, 1992), на конференции молодых ученых н специалистов ММСИ ( Москва, 1993)., симпозиуме "ИБС: синдром X. Динамичекий коронарный стеноз. Безбочеадя ишемия миокарда", (Томск, 1993)., конференции "Современная фармакотерапия внутренних болезнен в преклонном возрасте" ( Рязань, 1994).

ПУБЛИКАЦИИ; По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБГЬЕМ РАБОТЫ; Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала н методов исследования, двух глав, гае изложены материалы собственных наблюдений н исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографическою указателя, который включает 200 отечественных v 310 зарубежных источников.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

Всего под наблюдением находилось 60 мужщин с ИБС, перенесших крулноочаговый н траисмуральный инфаркт миокарда, в возрасте от 38 до f>0 лет (средний возраст 53,4-tl,5 года). Давность перенесенных ИМ составила 2,9+0,8 года.

Стенокардия диагностирована у 34 (56,7%) больных в том числе II ФК - 23, III ФК - у 11. Для оценки степени тяжести стенокардии использокллп классификацию РКНЦ РАМН (1983).

Признаки сердечной недостаточности выявлены у 51 больных, в том числе I класса NYHA - у 20, II класса - у 27, III класса - у 4.

Нарушения ритма сердца при обычном ЭКГ исследовании зарегистрированы у 6 больных (наджелудочковые нарушения - у 4, редкие желудочковые экстрасистолы - у 2). Артериальная пшертензия была v 27 боль»ч\, :unniocihv 10,3±0,9 лет.

Больные били разделены на 3 группы, сопоставимые по количеству н основным клиническим признакам.

1 группа - 20 больных, из них трансмуральный ИМ в анамнезе был у 4 (20%), крупноочаговый - у 16 (80%). Средний возраст составил 53,7±1,2. У 2 пациентов выявлена хроническая аневризма сердца. Стабильная стенокардия была у 8 человек, в том числе у 6 (30%) II ФК, у 2 (13%) III ФК. Признаки сердечной недостаточности выявлены у 16 больных, в том числе I класса NYHA - у 7 (35%),' II класса - у 9 (45%). В этой группе больные получали эйконол в суточной дозе 8 г ( содержание ПНЖК класса омега - 3 в этом количестве составило 2,13 г) по 2 капсулы 4 раза в день во время или после приема пиши.

Во 2 группу вошло 20 больных, средний возраст составил 52,6±2,3. Давность перенесенного ИМ - 3,6±1,8 лет. Повторные инфаркты миокарда в анамнезе - у 6 пациентов (30%). Хроническая аневризма сердца выявлена у 2 больных (10%). Стабильная стенокардия диагностирована у 15 человек, в том числе II ФК - у 9 (45%), Ш ФК - у 6 (30%). Сердечная недостаточность I класса выявлена у 6 лиц (30%), II класса - у 10 (50%) и III класса - у 2 (10%). Больные в этой группе получали комбинированную терапию: коринфар в дозе 30 мг в сутки и эйконол в дозе 8 г/сут.

3 группа - 20 больных, средний возраст составил 53,9±0,9. Давность перенесенного последнего ИМ - 3,0±1,3. Хроническая аневризма сердца выявлена у 3 пациентов (15%). Стабильная стенокардия диагностирована у 11 человек, в том числе у 8 (40%) II ФК, у 3 (15%) III ФК. Признаки сердечной недостаточности выявлены у 17 обследованных: у 7 (35%) I класса, у. 8 (40%) -II класса и у 2 (10%) - III класса. Больные получали сочетанную терапию: эйконол в дозе 8 грамм и эмоксипин в суточной дозе 40 мг внутримышечно. Фоновая терапия во всех группах была стандартной, при необходимости использовали нитраты пролангированного действия (ннтросорбид в дозе 10 мг сублингватыю). Применение нитроглицерина не ограничивали.

ЭКГ- мониторнрованне по Hollter производили в течении 18+5,7 часов с использованием комплекса аппаратуры системы "Medilog 4000" (Англия). Использование монитора позволило получить запись ЭКГ в двух биполярных отведениях, близких к VI и V5 стандартной ЭКГ.

Критериями оценки результатов ЭКГ-монпторпросашш служили количество подъемов и депрессий сегмента ST, их суммарная продолжительность в минутах, амплитуда максимальных смещений сегмента ST, а также ЧСС, наличие и характер нарушений сердечного ритма.

Режим двигательной активности н самочувствия пациенты регистрировали в спеииатьно разработанном дневнике; при появлении ангинозных болей, одышки, перебоев и/или других симптомов делалась отметка времени на мониторе.

Эхокардиографнческое исследование проводилось с регистрацией эхограмм на фотокамере Polaroid. С использованием М- и В- режимов определялись размеры камер сердца, толщина миокарда; сократимость оценивалась качественно в сечениях по длинной и короткой осп (парастернальным, апикальным и субкостальным), на М-эхограммах по формуле Teichholz рассчитывались показатели центральной гемодинамики (ударный и минутный обьем, фракция выброса, скорость циркуляторного укорочения волокон ) и масса миокарда. Величины ударного и минутного обьемов, а также массы миокарда нормализовали по площади поверхности тела, рассчитывая соответствующие индексы.

Сцинтнграфня миокарда с отечественным препаратом хлорида таллия-201 фоводнли с использованием гамма-камеры Г'КС-1 (СССР). В эксперименте работу проводили на крысах- самцах линии ВИСТА]', массой 530±10 г. Животные были разделены на 4 группы: 1-я группа -южнооперированные животные (контроль), 2-я группа - животные, получавшие эацион с эйконалом в течении 60 дней (эйконол), 3-я группа - животные с 30 шевным инфарктом миокарда ( то есть с постинфарктным кардиосклерозом ПИК), получавшие стандартный рацион, 4-я группа - животные, которым чере; 5-23 дня содержания на рационе с энконолом, воспроизводили инфаркг нюкарда, после чего, выживших животных в течении 30 дней продол ж ач и одержать па том же рационе (ПИК+энконол).

Электрическую стабильность и сократительную функцию определяли под кмбуталовым наркозом (50 мЛкг), при вскрытой грудной клетке и 1скусствен1гон вентиляции леисих. Электрическую стабильность сердца ценнвали по величине электрического порога фибрилляции желудочков. Также зучалн уровень эктопической активности сердца и устойчивость синусового зла к вагусному торможению. Для этого с помощью стимулятора S1ÏN-320I |>нрма Nihon Kohden, Япония), запускавшегося от зубца ЭКГ, раздражат ердце, преждевременными прямоугольными импульсами, длительностью 10 мс, ерез коаксиальный электрод, введенный интрамиокарднально в верхушку равого желудочка. Величину порога фибрилляции оценивали как нннмальную силу тока в мА, при которой возникала фибрилляция, ократнгельнук» функцию сердца определяли путем регистрации давления в гвом желудочке с помощью катетера, введенного в полость желудочка » ¡еденного с датчиком давления электроманометра "Миофаф-34" фирмы I ii tiomiiiilur (Германия), в условиях относительного физиологически!,' шжоа п ;iii максимальной изометрической нагрузке на сердце, вызываемом ночным :рсжатнем устья аорты на 30 секунд.

Статистическая обработка материала производилась на персональной ')1)М IM - I'C AT но нрофлмме статистического анализа /SAS версия 6.02/. 11|>н

этом применялись вычисления критерия Сгыодента для оценки достоверности различия между попарно-связанными вариантами и независимыми выборками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ВЛИЯНИЕ ЭЙКОНОЛА НА ЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ СТАБИЛЬНОСТЬ

И СОКРАТИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ СЕРДЦА У Ж1ГООТНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

Дня изучения электрической стабильности сердца у животных с ПИК, помимо определения порога фибрилляции желудочков (ПФЖ), оценивали также уровень эктопической активности сердца и устойчивость синусового узла к вагусному торможению. Для этой цели проводилась электростнмуляшш периферического конца правого блуждающего нерва.

При анализе электрической стабильности сердца в сравниваемых группах животных обращает на себя взимание наличие выраженной спонтанной экстраснстолшг, обнаруженной у животных с ПИК, под наркозом.

Электростимуляцпя блуждающего нерва, показала, что длительное применение эйконола значительно уменьшает эктопическую активность при ПИК. Об этом свидетельствует тот факт, что в группе ПИК во время стимуляции блуждающего нерва часто возникали множественные экстрасистолы, в то время как в группе энконол+ПИК при том же воздействии возникали редкие одиночные экстраснстолы.

При оценке влияния вагусной браднкарднц, мы выявили,.что эйконал сам по себе не влиял на величину браднкардии у ложноонерировапаых животных, но у животных с ПИК существенно ограничивал степень браднкарднн. Разница между сравниваемыми группами наиболее выражена при силе раздражения в 2 порога, когда у животных с ПИК, получавших эйконал ЧСС была на 45% меньше. При больше» силе раздражения разница между группами была менее выраженной и недостоверной, (Таб. 1).

Важно отметить, что антнфибрнлляторный эффект длительного применения эйконола у животных с ПИК проявлялся в снижении порога фибрилляции желудочков на 68% по сравнению с контролем.

Таким образом, описанные результаты свидетельствуют, что эйконал в значительной степени предотвращает нарушения электрической стабильности ссрдна при ПИК, что выражается в уменьшении частоты спонтанной н вызванной акстраспстолин, в увеличении рсзнстептностн синусового узла к тормозному действию блуждающего нерва », . наконец, в уменьшении вероятности фибрилляции сердца.

Карлиопротекторное действие эйконола на функцию сердца оказалось хорошо выраженным. При этом особенно заметно положительное влияние эйконола на скорость расслабления, о чем свидетельствует увеличение скорости

Таблица N3 1

Влияние эйконола на электрическую стабильность сердца у животных с ПИК

Показатели Количество животных со спонтанной экстрасистолней Количество экстрасистол во время стимуляции блуждающего нерва Суммарное количество экстрасистол в среднем на одно животное Суммарное количество зкстрасистол для каждой фуппы

Количество порогов алектростимуляшш 1-2 порога злектрос-тимуляшш 3-4 порога электрос-ткмуляшш

1 2 3 4

контроль (п=15; 0 0 4 0 0 42:0.3 4±0.3 4

эйконол (п=10) 0 0 | 5 1 0 0 5+0.5 5+0.5 5

ПИК (п=20; 45 4 92 135 189 ¡0.7+3.9 (п=9) 47+12.2 (п=9) 420

ьйконол + ПИК (л=20) 15 0 3 59 106 0.4+0.4** 21+7.6* 168

Примечание: : - количество животных в каждой серии опытов - р < 0*1, **) - р<0.05

каления давления при кормлении диеты с ПНЖК на 52% .по сравнению с животными, не получавшими эту диету .

Через 30 дней после создания инфаркта развиваемое давление было уменьшено на 50%, ЧСС на 13%, в результате интенсивность функцнои&чьного состояния (ИФС) оказалась уменьшенной на 40%. Резко уменьшились также скорости сокращения и расслабления миокарда, соответственно на 55 и 35%. В правом желудочке, не смотря на отсутствие ишемнческого повреждения, также обнаружен дефект функции, который выражался в падении развиваемого давления, ИФС и скорости развития давления соответственно иа 26%, 33% и 23%, по сравнению с контролем.

У животных, содержавшихся на рационе с ПНЖК, постннфарктный кардиосклероз сопровождался меньшим падением развиваемого давления (на 15,6%) по сравнению с соответствующим контролем. Существенно также, что при кормлении энконолом у животных с ПИК заметно уменьшается дефект расслабления миокарда, о чем свидетельствует увеличение скорости падения давления на 34% по сравнению с контролем. Небольшая разница между сравниваемым» группами в пользу группы эйконол+ПИК сохранялась в отношении развиваемого давления и ИФС при максимальной изометрической нагрузке, вызванной пережатие»! аорты. Через 30 секунд после начала пережатия эта разница была недостоверной, а через 60 с. развиваемое давление и ИФС были выше соответственно на 9% и 27%.

Таким образом, при длительном содержании животных с ПИК на рационе, обогащенном ПНЖК, сократительная функция сердца страдает в меньшей степени , чем у животных, содержавшихся на стандартном рационе. При этом увеличивается скорость расслабления левого желудочка сердца. Этот эффект наблюдается как у мнтактных животных, так и на всех изучавшихся моделях ишемических повреждений миокарда. При содержании животных на рационе с ПНЖК у ложноопермрованных животных скорость падения давления, отражающая скорость расслабления миокарда, увеличена по сравнению с контролем на 52,2%, а у животных с инфарктом и с ПИК соответственно на' 19%. и 34%.

Полученные результаты дают основание сделать вывод, что чиконол существенно увеличивает скорость расслабления миокарда, и ограничивает нарушения сократительной функции левого желудочка при ПИК.

Таким образом, эйконал у животных с ПИК уменьшает частоту спонтанной и вызванной экстрасистолии, увеличивает резистентность синусового учла к тормозному действию блужлаюшего нерва, снижает вероятность развития фибрилляции сердца и ограничивает нарушения сократительной функции левою желудочка.

- ю -

ВЛИЯНИЕ ЭЙКОНОЛА И ЕГО КОМБИНАЦИИ С КОРННФАРОМ И ЭМОКСИГНШОМ НА АРИТМИИ СЕРДЦА, ИШЕМИЮ И СОКРАТИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ.

Суммируя результаты исходного ЭКГ - моннторпрования у больных поспшфарктным кардиосклерозом, мы можем отметить, что желудочковая зкстрасистолия наблюдалась в 26,5% случаев, ваджелудочковая - в 65,3%, а их сочетание - в 75,3% .

В первой группе больных, получавших эйконол выявлены наджелудочковые экстраснстолы (НЖЭ) в количестве 392±79,16 н желудочковые экстрасистолы (ЖЭ), в том числе высоких градаций (по 1.ои/п), в количестве 3170±904,1 в-суткн. Как видно из таблицы 2 после лечения через 1 месяц выявлено уменьшение количества только наджелудочковых зкстраснстол на 54% (р<0,05).

Таблица № 2

Влияние эйконала и его комбинации с корннфаром и эмокенпином на аритмии сердца у больных ПИК

Показатели 11адж елудоч ковые Желудочковые

до после до лечения после

лечения лечения лечения

1 »руппа 392±79.16 181 ±66.03* 3170±904.1 2065±845.3

п=!0

2 фуппа 577.78±85.04 235.5±78.27* 6ll4.3i96.3i 1891±62.28*

п=10

3 фуппа 539.61:91.5 196.9+72.2* 3607.3±86.25 1808+50.2*

п=10

Примечание: *) р<0.05

Таким образом, эйконол у больных ПИК способствует уменьшению количества наджелудочковых зкстраснстол на 54% и не влияет на желудочковые аритмии.

В группе больных, получавших эйконол и коринфар выявлены НЖЭ, преимущественно сочетавшиеся с частыми и политопными ЖЭ. Н целом по группе количество НЖЭ до лечения составило 577,78+85,04 и ЖЭ 6114,3±96,32. При повторном ЭКГ-мониторированни отмечено, уменьшение количества НЖЭ и ЖЭ, в том числе желудочковых зкстраснстол высоких фазаний, на 60% и 69% соответственно (р<0,05). (Табл.2).

Таким образом, сочетание эйконала с корннфаром способствует снижению налжелудочкових н желудочковых экетрлснстол . Кроме того происходит

- и -

переход ЖЭ высоких градаций в ЖЭ низких градаций по классификации Ьоу/П.

В 3 группе исходное ЭКГ-моннторироваппе выявило следующие нарушения ритма: НЖЭ 539,6±91,6 и 5607,3+86,25 ЖЭ. После лечения отмечено достоверное снижение количества НЖЭ на 64% и ЖЭ на 69% (р<0,05).

Таким образом, сочетание эйконола и эмоксипина оказывает антиаритмнческое действие у больных постпнфарктным кардиосклерозом.

Анализ результатов суточного ЭКГ-монпторнрования позволил выявить у .¡4 больных (46,7%) изменение сешента 8Т, в том числе у 9 (30%) человек -сочетание безболевых и болевых эпизодов смещения сегмента сегмента БТ и у 5 (16,770 выявлена только безболевая ишемия миокарда. Сочетание болевых и безболевых эпизодов чаще (в У 2% случаен) встречалось у больных со стенокардией 1П ФК.

Частота ангинозных приступов до лечения в ! группе составила в среднем 5,0±1,7; длительность болевых эпизодов 16,3±2,1 миа/сут. При суточном ЭКГ-монпторнровйннп безболевая ишемия выявлена у 2 пациентов, сочетание ,болевых и безболевых эпизодов у' 2. Амплитуда смещения сегмента БТ составила 1,8±0,38 мм, длительность безболевых эпизодов 28,2±3,2 мшАсут. После лечения отмечено снижение частоты н длительности ангинозных приступов на 68% н 48% соответственно. При этом статистически значимых различий между длительностью безболевых эпизодов ишемии и амплитудой смещения сегмента БТ до и после лечения не обнаружено.

Таким образом,, выявлено благоприятное влияние эйконола на чеченце болевой ишемии, проявляющееся в снпжешш частоты и длительности ангинозных приступов на 68% и 48% соответственно.

Во-второй группе после лечения количество ангинозных приступов уменьшилось более чем на 70% (с 6,4±1,4 до 1,5+0,6 р<0,05) и длительности болевых и безболевых эпизодов ишемии (с 26,3±1,7 до 4,6±0,4 н с 28,5+1,9 до 7,2±0,8 мин \сут соответственно, р<0,05) . При этом у 10 пациентов 167%) эпизоды ишемии н ангинозные боли полностью исчезли. Снижение частоты стенокардии у больных наблюдалось в конце 2 недели от начала приема препаратов. Этот эффект сохранялся па протяжении всего курса лечения. Кроме того, выявлено уменьшение амплитуды депрессии сегмента ЬТ на 62% .

Таким образом, комбинированное применение эйконола с коринфаром оказывает антпишемпческое действие.

В 3 группе больных частота и длительность болевых приступов до лечения составила 6,1±0,5 и 22,7±1,1 мшАсут. соответственно. Сочетание эйконола с эмоксишшом оказывало выраженное антиншемнческое действие, о чем свидетельствует уменьшение частоты и длительности ангинозных приступов (с '6.1 ±1,2 до 0,2±0,01, р<0,05 н с 22,7*1,6 до 2,1 ±0,4 мин., р<0,05), что составило

97% и 90% соответственно. У больных со стенокардией II ФК уменьшение частоты ц длительности ангинозных болей наблюдали через 7 дней от начала лечения, а у больных со стенокардией III ФК - черс? 14 диен. При этом уменьшалась длительность безболевых смещении БТ па 64% (Р»с.1).

Таким образом, комбинация эйконола с эмошшнном также обладает антипшемпчсскнм действием.

Рис. М8 1. Депресня сегмента БТ у больных БИМ

2.5 т

а

1.5

0 .5

до пачапаа

посла лачепия

-Эйкоиол р»0 .05

Эйконол — -Коринф ар р<0.0 5

-Эйхокол +■ Эм оксипия р<0 .0 5

Зона дефицита перфузии суммарно до лечения в первой группе составила 38% , во второй 44Ус н п третьей 43%, что свидетельствует о выраженности коронарной недостаточности у больных ПИК. При этом зона необратимого дефекта составила в среднем у обследованных 12,7±4,8%.

После лечения уменьшения доли дефицита перфузии выявлено только у больных, получавших комбинированную терапшо н составило 11% (р<0.05).

Таким образом, сочетание эйконола с ' корннфаром и эйконола с эмоксипмном оказывает более выраженный антшшемнческнй эффект, чем монотерапня энконолом.

В результате первого ЭХО-КГ исследования у всех больных выявлены зоны акинезии и дискинезии, соответствующие области перенесенного ннфаркта миокарда. Кроме того, у больных выявлены признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, среднее значения ИММ в целом го группе составило 100,14±2,87 г\м. При анализе показателей локальной сократимости миокарда, кроме зон акинезии н дискенезип, также были выявлены в различных сегментах зоны гипокинезии.

В группе больных, получавших эйконол средние показатели ФВ до лечения составили 38,9+0,8; после лечения - 36,1±0,3 (р<0,05). Отмечено также снижение Vcf от 0,8±0,03 до 0,65±0,04 (р<0,05), снижение УИ на 7% (р<0,05). Статистически достоверных различий между величинами СИ до и после лечения не выявлено.

Таким образом, у больных постинфарктным кардиосклерозом эйконол оказывает умеренное отрпцателыШе инотропиое действие , проявляющееся в уменьшении ФВ на 8%, скорости циркуляторного сокращения на 19% и УИ на 7%.

В, группе больных, получавших эйконол с коринфаром, исходные показатели ФВ и Vcf были снижены, средние значения составили 37,6+1,9 и >0,72±0,06 . После лечения, отмечено'достовериое увеличение этих показателей на 21% и 22% соответственно (р<0,05). Различий между показателями СИ и У И до и после лечения не были статистически достоверными.

Таким образом, сочетание с корннфаром усиливает влияние эйконола на гемодпнамичсскую функцию, вызывая улучшение сократительной фуикшг, миокарда у больных постннфарктным кардиосклерозом.

Примение эйконола в сочетании с эмоксишшом привело к улучшению показателей ФВ и Vcf на 16% и 18% соответственно (р<0,05). Статистически значимых различии между величинами СИ и УИ обнаружено не было .

В целом можно заключить, что у больных ПИК сочетание антиоксидантов, антагонистов кальция с П11ЖК класса омега-3, оказывает благоприятное влияние на электрическую стабильность миокарда, при этом уменьшается 4 частота нарушений сердечного ритма, в том числе и сложных ЖЭ. Кроме того, комбинация этих препаратов приводит к уменьшению зон ишемии и увеличению сократительной функции миокарда. В отличие от экспериментальных данных, в клинических исследованиях мы не получили подтверждения о положительном влиянии моиотерашш эйконалом на желудочковые аритмии сердца.

Главной мишенью эйконола, содержащего ЭПК и ДГК, а также ару те Г1ПЖК, являются мембраны различных органов, и в первую очередь, кардномноцитов, в которых нарушение ионного транспорта является основой .возникновения аритмий н нарушение сократительной функции. В ряде исследований было показано, что применение ИИЖК класса омега-З или

- i-i -

продуктов их содержащих способствуют увеличению соотношения ПНЖК/НЖК. Подобное изменение жнрнокислотного состава фосфолипидов ведет к ряду важных последствий. Во-первых, вс:::дствни замещения арахидоновой кислоты на ЭПК и ДГК, и благодаря способности ДГК прямо иншбировать цнклоксигеназу (Corey E.S. et al., 1983), не реализуется та часть арахидоновой кислоты, которая вызывает активацию свободно-радикального окисления, играющую роль в развитии аритмий. Во-вторых, важный фактор защиты является способность омега-3 ПНЖК стимулировать накопление витамина Е в мембранах кардиомиоцнтов (Chautan V. et al., 1990).

Нельзя также не учитывать, что ЭПК и ДГК активируют рецепторы ЛПНП ч и увеличивают связывание ЛПНП в печени. В результате возникает хорошо доказанная в настоящее время гипохолестерннемия (Мартынов А.И. и др., 1990: Верткин А-П. и др.,1991; Gudbjarnason S. et al.,1979; Tripodi A. et al., 1991).B этой ситуации экспериментально доказано повышение электрической стабильности сердца ( Меерсон Ф.З. и др., 1993; Ruiz-Gutierrez V. et al., 1990).

В • целом защитный эффект ПНЖК на уровне мембран, вероятно, проявляется в том, что в условиях ншемического повреждения уменьшилась степень электрической неоднородности миокарда, главный фактор формирования аритмии по типу re-entri.

Анализируя результаты экспериментальных и клинических исследований, можно предположить, что различные эффекты эйконола связаны прежде всего с видовой специфичностью клеточных мембран, а также взаимодействием белковых молекул с лнпидами в биологических системах, • обуславливающим многие структурные и функциональные свойства белков (ферментов, ионных каналоз, рецепторов) (Бурлакова Е.А. и др., 1984; Каган В.Е. и др., 1986; Белоконева О.С., 1991; Abeywardena M.Y. et al., 1984).

В наших исследованиях у животных, получавших эйконол, при стимуляции Злуждаюшего нерпа, эктопическая активность уменьшилась в 3 раза по :равпени!0 с животными, содержащими на обычном рационе. При оценки ггепени пагусиой браднкардни, мы выявили, что эйконол сам по себе не влиял ¡л величину браднкардни у ложиооперированных животных, но у животных с [ТИК существенно ограничивал степень брадикардии. Разница между гр.шшпдеммми группами наиболее выражена при силе раздражения в 2 порога, шгаа у животных с ГШК+энконол (Таб.1) , ЧСС была на 457с меньше. При хшьшей cine раздражения разница-между.группами была менее выраженной и ¡гдостоверион. По-видимому, исчезновение различных типов реакций сердца на fione постоянной стимуляции блуждающего нерва определяется различными ,1ехзппз.мзк'1Н. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, 1то значительную роль при этом играет уменьшение _ чувствительности |ускаршюсых рецепторов к аиетнлхолину (Brown H.F. 1975).

ПНЖК, являясь субстратом ПОЛ усиливают его в организме человека Эйконол, как было показано в эксперименте (Меерсон Ф3., Вертким А.Л. 1993) также увеличивает свободно-радикальное окисление как в печени, так н i миокарде. Известно, что усиление ПОЛ приводит к увеличению образование перекисей . Увеличение концентраций перекисей вызывает активацик протеинкиназы С, которая в свою очередь повышает кнтенсивнсхлт .функционирования Na+/H+ обменннка, приводя таким образом к уендешие входа Na-»- в клетку. Показано, что именно внутриклеточная концентрация Na+ определяет интенсивность функционирования Na+K+АТФ-азы (Haber R.S., Russley Т.А., 1988). Следовательно, можно предположить, что эйконол, усиливая ПОЛ, изменяет активность Na+K+АТФ-азы, Na+Ca++ насоса, что сопровождается, с одной стороны, развитием деполяризации пейсмскеров в синусовом узле и уменьшением эктопических очагов в предсердиях, с другой стороны, изменением концентрации попов Са-нк

В данном исследовании выявлено несомненно положительное действие комбинированной терапии эйконола с корннфаром у больных, перенесших инфаркт миокарда. Это прежде всего относится к нарушениям ритма сердца. ■ Механизм выраженного антиарптмического эффекта комбинации этих препаратов вероятно обусловлен кардиопротекторным действием лекарств на мембрану кардиомноцитов. Это обуслоаленно, с одной стороны, способностью эйконола изменять липпдный бислой клетки, с другой - влиянием антагонистов кальция на ПОЛ путем активации антиошшнтных ферментов. Эти ферменты взаимодействуя с ПНЖК приводят к образованию новых соединений, стабилизирующих клеточную мембрану. Этот механизм объясняет и эффект дополнительного назначения эмоксишша. Кроме того, сочетание энхп::ач>. с корннфаром сопровождается выраженным аитиангиналым.м и ангнишемпческнм действием. При трактовке этих данных следует упомянуть гипотезу P.Stone (l9S7r.) о возможном ннгибирующем влиянии ннфеднпина на болевую чувствительность. Со своей стороны эйконол, повышая нснасышснпость лпнндпого бнелоя, изменяет его вязкость и может снижать активность рецепторного поля.

При применении комбинированной терапии эйконола С эмоксипином был получен также выраженный терапевтический эффект как в отношении нарушений ритма, так в плане предупреждения ншемим миокарда и сердечной недостаточности.

Таким образом, наиболее благоприятное действие на состояние сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда оказывает комбинированная терапия ПНЖК с антагоиистамн кальция, либо с антиокендантами. Эти препараты оказывают антиаритмическое действие, повышают коронарный кровоток, 'сократительную функцию серлиа н улучшают качество жизни больных.

- iu -

выводы

1. Эйконал у животных с ПИК способствует повышению порога (шбрилляцни желудочков, снижению частоты спонтанной экстраспстолнн и уровня эктопической активности во время вагусной брадикардии и увеличивает резистентность синусового узла к тормозному действию пуждаюшего нерва.

2. Эйконол ограничивает нарушения сократительной функции сердца у животных с ПИК как в покое, так и при максимальной изометрической |агрузкс, вызванной пережатием аорты.

3. Применение эйконола в течении месяца у больных, перенесших шфаркт миокарда способствует уменьшению частоты наджелудочковых лрушенпй ритма на 54% и длительности преходящей болевой ишемии шокараа, в среднем на 48%.

4. Л виде монотерашш эйконол оказывает умеренное отрицательное иотропное действие. Дополнительное назначение корннфара приводит к пеличеншо фракции выброса левого желудочка на 21%, скорости нркуляторного сокращения волокон на 22%. При этом отмечается меньшение частоты исследуемых нарушении р!ггма, сниженне количества [ЖЭ на 60% и ЖЭ на 69%.

5. Назначение эмоксипина также устаивает антнарнтмическое и [тшшемцческое действие эйконала. Применение эйконола в сочетании с локснпином у больных ПИК улучшает сократительную функцию сердца, зелнчипая фракцию выброса на 16% и скорость циркуляторного сокращения покоила 18%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным • постшгфпрктным кардиосклерозом без я иных ншическнх проявлений сердечной недостаточности, имеющим преходящую иемшо миокарда и супразентрикулярние нарушения рнтмэ целесообразно :комендоватъ прием эйконала в суточной дозе 8 грамм не менее 1 месяца.

2. Больным постинфарктным кардиосклерозом с желудочкопон страснстолиеп п с признаками сердечной недостаточности рекомендуется (значить эйконол с корннфаром.

3. Для усиления антишлемического и антиаритмического действия эйконола следует его комбинировать с эмоксилином в суточной дозе 40 мг внутримышечно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые возможности безлекарственной коррекции атерогенной дислншщемии //Тезисы докладов научно-практической конференции, М., 1992 -С 129-131. Соавт Верткин А.Л., Пышкина И.А., Ли Е.Д.//.

2. Новые возможности безлекарственной коррекции артериальной гипертензии. // Научный симпозиум. Проблемы артериальной гипертензин. Тезисы докладов, Казань, - 1993г. - С. 31-32. Соавторы Мартынов А.И., Верткин АЛ. /Л

' 3. Влияние змоксипнна и коринфара на аритмии и сократительную функцию сердца у больных постинфарктным крдиосклерозом //Тезисы докладов молодых учеп'ых и специалистов. Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины., М„ ММС.И,'- 1993 г, - 17сЛ

4. Влияние змоксипнна, инфедипина* и их комбинации на безбсшевую ишемию у больных ПИК. // ИБС: синдром X. Динамический коронарный стеноз. БИМ. Тезисы докладов, Томск, 1993г., 80 с. Соавт. Верткин А.Л., Элконин А.Б. //.

5. Безболевая ишемия миокарда: подходы к диагностике и гечеии.о. //Сборник статей, посвященных 75 летию со дня основания станции скорой н неотложной медицинской помощи города Москвы. М., - 1994г. - С. 42-44 //.

6. Антнаритмическое и гемодинамическое действие эйконола и его комбинации с эмоксилином у больных постинфарктным кардиосклерозом. И Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте. Тезисы докладов , М., 1994г. - С. 6-7.//.

7. Ишемическая болезнь сердца на фоне псориаза. Исследование локализации и факторов риска. II Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте. Тезисы докладов. М., - 1994г. - С. J2-13. Соавторы Белова Е.В., Ясенская М.А., Верткий АЛЛ.

8. Влияние пищевых полиненасыщенных жирных кислот на клиническое течение . постинфарктного периода. И Тезисы докладов научной сессии, посвященной 50-летню РАМН. М., - 1994г. - С. 54-55. Соавт. Верткин А.Л., Прохорович Е.А., Ли Е.Д. //.