Автореферат и диссертация по медицине (14.00.42) на тему:Влияние ритмонорма и его комбинации с полиненасыщенными жирными кислотами класса Омега-3 на электрическую стабильность миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом

Р г 6 од

2 О МАЙ 1ЯП7

На правах рукописи

УРИНСКИЙ МИХАИЛ ЕФИМОВИЧ

УДК 616.127-005.8-085.22

ВЛИЯНИЕ РИТМОНОРМА И ЕГО КОМБИНАЦИИ С ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫМИ ЖИРНЫМИ КИСЛОТАМИ КЛАССА ОМЕГА-3 НА ЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ СТАБИЛЬНОСТЬ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

14.00.42-клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте и городской больнице №1 г. Воскресенска Московской области.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Верткин А.Л. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Н.А.Мазур Доктор медицинских наук, профессор Ю.Б.Белоусов Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита состоится_1997г. в_часов

на заседании диссертационного совета К.074.05.02. при ММА им. И.М.Сеченова по адресу :Москва, ул. Малая Трубецкая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И,М.Сеченова (Зубовская площадь, д. 1).

Автореферат разослан «_»_1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета ,

доктор медицинских наук, профессор О.Н.Чиченков.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Известно, что у лиц, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда отмечаются выраженные изменения электрической стабильности миокарда. По данным Мазур H.A. (1993г.), у 80-85% больных постинфарктным кардиосклерозом регистрируются разнообразные желудочковые нарушения ритма, которые имеют неблагоприятное прогностическое значение.

Другим фактором, отягощающим течение и исход больных постинфарктным кардиосклерозом (ПИК) являются транзиторные эпизоды ишемии непораженных участков миокарда. В этих условиях повреждаются мембранные структуры кардиомиоцитов, изменяется ионный гомеостаз, происходит активация перекисного окисления липидов (ПОЛ). Это способствует нарушению электрической стабильности миокарда, снижению потенциала покоя и развитию аритмий (Меерсон Ф.3.,1994; Вёргкин А.Л. и соавт.1995).

В связи с этим представляется практически важным использование в качестве антиаритмической терапии препаратов, способных эффективно нормализовать не только ритм сердца, но и обладать антиишемическим действием. В эксперименте убедительно показано, что полиненасыщенные жирные кислоты класса омега-3 (ПНЖК) способствуют повышению порога фибрилляции, снижению частоты спонтанной экстрасистолии и уровня эктопической активности во время вагусной брадшсардии. (Меерсон Ф.З.,Акимова О.С., 1995 г.)

Последующие клинические наблюдения подтвердили способность ПНЖК оказывать антиишемическое действие у больных со стенокардией (Мартынов А.И.. 1995г.,Исмаилова Г.Э.,1996).

Среди многочисленных антиаритмических препаратов особое место отводится ритмонорму (пропафенон) -представителю 1с класса антиаритмиков. Универсальные свойства этого препарата позволяют эффективно и безопасно использовать его при лечении как желудочковых, так и наджелудочковых аритмий (Waleffe A., Mary-Rabine L.,1981;Torres У.,1985).Так применение ритмонорма у больных ПИК уменьшает на 60 % частоту желудочковых аритмий (Haefeli E.V., Vozeh S. et all.,1990).

Итак, прогностическое значение для больных ПИК имеет как состояние коронарного кровотока, так и наличие у них различных видов аритмий. Поэтому разработка методов сочетанного применения препаратов, обладающих антиишемическим и антиаритмическим действием является актуальной задачей кардиологии.

Целью исследования явилось: определить эффективность ритмонорма, полиненасыщенных жирных кислот класса омега-3 и их комбинации у больных постинфарктным кардиосклерозом с нарушениями ритма сердца.

Задачи исследования:

1.Выявить в эксперименте антиаритмическое и анти-ишемическое действие ПНЖК при постинфарктном кардиосклерозе.

2.Изучигь влияние ПНЖК , ритмонорма и их сочетания на аритмии сердца и коронарный кровоток у больных постинфарктным кардиосклерозом.

З.Определить показания для антиаритмической терапии с использованием ритмонорма и ПНЖК при амбулаторном наблюдении больных перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна исследования:

В эксперименте у крыс с постинфарктным кардиосклерозом ПНЖК класса омега-3 уменьшают частоту спонтанной и стимулируемой экстрасистолии, вероятность фибрилляции желудочков и увеличивают резистентность синусового узла к тормозному действию блуждающего нерва.У больных, перенесших инфаркт миокарда, ПНЖК класса омега-3 оказывают преимущественно антиишемическое действие, уменьшая продолжительность и частоту эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда. Антиаритмический эффект ПНЖК класса омега-3 имеет место только в отношении наджелудочковых нарушений ритма.

Комбинированное применение ПНЖК и ритмонорма позволяет уменьшить частоту стенокардии и политопных нарушений ритма у больных постинфаркным кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения. Практическая значимость работы.

ПНЖК следует применять у больных постинфарктным кардиосклерозом со стенокардией II-III ФК, с наджелудочковыми нарушениями ритма, без признаков ЗСН в дозе 8,0 г. в сутки в течение двух месяцев. Применение ритмонорма показано у больных постинфарктным кардиосклерозом с политопными нарушениями ритма в дозе 450 мг в сутки в течение одного месяца. Сочетанное применение этих препаратов в амбулаторных условиях эффективно у больных ПИК пожилого возраста, с повторными инфарктами миокарда, со стабильной стенокардией напряжения, ЗСН и сложными нарушениями ритма.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Влияние ПНЖК омега-3 на электрическую стабильность миокарда у животных и больных ПИК.

2. Электрическая стабильность миокарда и коронарный кровоток у больных постинфарктным кардиосклерозом и влияние на них ПНЖК омега-3, ритмонорма и их комбинации .

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась 7.02.1997 г. на совместной конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии и скорой медицинской помощи с курсом анестезиологии и реаниматологии ММСИ.

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях: " Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте " (Рязань, 1994), " 75-лет Станции скорой и неотложной помощи города Москвы" (1994), "Актуальные проблемы в геронтологии" (Москва, 1996) и на симпозиуме "Достижения медицинской науки - в практику" (Москва, 1997).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 11 рисунками. Библиография включает 101 отечественных и 70 зарубежных источников.

Содержание работы Материал и методы исследования

В эксперименте опыты проводились на крысах - самцах линии "Вистар" массой 310 ± 10 г. Животные были разделены на 2 группы , в каждую из которых вошло по 8 крыс.

В состав 1-ой группы вошли крысы с 30-дневным инфарктом миокарда, получавшие стандартный рацион (ПИК).

Во 2-ю - животные, которым через 12-27 дней содержания на рационе с ПНЖК омега-3, воспроизводили инфаркт миокарда и продолжали содержать на прежнем рационе в течении 30 дней (ПИК+ПНЖК омега-3). Все исследования проводились в НИИ Общей патологии и патологической физиологии РАМН под руководством профессора Меерсона Ф.З.

Электрическая стабильность сердца изучалась в два этапа. На первом - оценивали реакцию сердца на раздражение периферического конца блуждающего нерва. При этом непрерывно регистрировали ЭКГ с помощью "Мингограф-34" фирмы ( '^етеш-Е1ета" Швеция). Оценивали степень брадикардии и количество экстрасистол, возникающих при стимуляции блуждающего нерва. На втором этапе - определяли электрический порог фибрилляции желудочков путем оценки минимальной силы тока в миллиамперах, при которой возникала фибрилляция, воспроизводимая при не менее трех последовательных раздражениях. Регистрацию ЭКГ и величины импульса осуществляли с помощью полиграфа ЯМ-бООО ("ШН(Ж КОКОЕЫ", Япония).

Клинические наблюдения проводились в группе из 53 больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда давностью 2,1±0,24 года (табл.№1). Среди них 51 мужчина и 2 женщины в возрасте от 27 до 66 лет. Средний возраст пациентов составил 53,6 ±1,2 года. Все больные наблюдались в поликлинике взрослых городской больницы №1 города Воскресенска Московской области.

Клиническое обследование включало анализ субъективных и объективных данных, проведение ЭКГ исследований (12 отведений), рентгенологическое исследование грудной клетки, лабораторное

исследование, включающее определение общего холестерина и бета-липопр отеидов.

ЭКГ - мониторирование по Holter производилось в течении 24 часов с использованием комплекса аппаратуры системы "Medilog 6000" (Англия). Критерием преходящей ишемии считали смещение сегмента ST на 1 мм и более через 0,08 с после точки J, сопровождавшиеся стенокардией или ее эквивалентом (болевая) или не сопровождающимися таковыми (безболевая) форма.

Сократительную способность миокарда оценивали по стандартной методике ЭхоКГ на приборе "Concept 2000" (Шотландия) с использованием М и В - режимов. Определялись размеры камер сердца и толщина миокарда. На М-эхограммах по формуле Teichholz рассчитывались показатели центральной гемодинамики (ударный и минутный объем , фракция выброса) и масса миокарда. Вычислялся также ударный индекс УИ по формуле УО/S тела в мл/м2. и сердечный индекс по формуле MO/S тела в л.мин/м2.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием стандартного пакета «Statgrafiks» на персональной ЭВМ с определением критерия Стъюдента для оценки достоверности различия между попарно связанными вариантами и независимыми выборками.

Исследования проводили не ранее, чем через три месяца после последнего инфаркта миокарда. Из 53 больных -19 (35,9%) перенесли трансмуральный инфаркт миокарда и 34 (64,1%) - крупноочаговый. Один ИМ в анамнезе был у 34 (64,1%), два у 16 (30,2%), три у 3 (5,7%) пациентов. У 6 (11,3%) больных течение заболевания осложнилось развитием хронической аневризмы сердца.

Стенокардия выявлена у всех больных, в том числе II ФК - у 13 (24,5%), III ФК - у 38 (71,7%) и IV ФК - у 2 (3,8%) пациентов.

Табл.1

Клиническая характеристика больных.

Показатели Всего 1-я группа 2-я группа

больных п=26 п=27

п=53

Мужчины 51 25 26

Женщины 2 1 1

Средний возраст 53,6±1,2 52,9±2,4 55,1 ± 1,8

Трансмуральный ИМ 19(35,8%) 9(34,6%) 10(37,0%)

Крупноочаговый ИМ 34(64,1%) 17(65,4%) 17(63%)

Давность последнего И М 2,1 ±0,24 2,0±0,48 2,2±0,36

Количество перенесенных

ИМ

один 37(68,8%) 17(65,4%) 20(74,1%)

два 13(24,5%) 7(26,9%) 6(22,2%)

три 3(5,7%) 2(7,7%) 1(3,7%)

Хроническая аневризма 6(11,3%) 3(11,5%) 3(11,1%)

сердца

Стенокардия (ФК)

I 13(24,5%) 8(30,8%) 5(18,5%)

II 38(71,7%) 17(65,4%) 21(80,8%)

III 2(3,8%) 1(3,8%) 1(3,7%)

ЗСН (ФК)

I 14(26.4%) 6(23,1%) 8(29,6%)

II 32(60,4%) 16(61,5%) 16(59,3%)

Стабильная АГ 18(33,9%) 10(38,5%) 8(29,6%)

Признаки ЗСН выявлены у 46 больных, в том числе I класса (NYHA) у 14 (26,4%) и II - у 32 (60,4%).

Стабильная артериальная гипертония была у 18 (33,9%) больных, давностью 8,1 ±1,7 лет. Сопутствующие заболевания: остеохондроз грудного отдела позвоночника выявлен у 36 пациентов, хронические заболевания легких - у 9 , сахарный диабет -у 6, ожирение - у 6, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - у 4, дисциркуляторная энцефалопатия - у 3, хронический пиелонефрит - у 2 больных .

При суточном ЭКГ -ST-мониторировании по Holter желудочковые нарушения ритма зарегистрированы у 17,7% больных, наджелудочковые - у 26,4%, политопная экстр асистолия - у 55,9%.

Болевая ишемия миокарда выявлена у 14(26,4%) больных, безболевая - у 19(35,9%).

При эхокардиографическом обследовании значения фракции выброса колебались от 35 до 40 % у 1 больного (1,9%), 41-49% - у 6 больных (11,3%) и 51-69% - у 46 больных (86,8%). Повышенный уровень общего холестерина и бетта-липопротеидов зарегистрирован у 41 пациента (77,4%).

В начале исследования согласно получаемой терапии все больные были разделены на 2 рандомизированные группы.

1-ая группа состояла из 26 человек и получала ПНЖК омега-3 в виде рыбьего жира в желатиновых капсулах в суточной дозе 8 г. (по 2 капсулы 4 раза в день после приема пищи в течение 30±2,3 дней). 2-ая группа включала 27 человек, принимавших ритмонорм (пропафенон, "Кноль", Германия ) в суточной дозе 450 мг. по 1 таблетке 3 раза в день течение 30±1,8 дней. Фоновая терапия во всех группах включала нитраты короткого и пролонгированного действия.

Полученные результаты.

Экспериментальные исследования.

При анализе электрической стабильности сердца в сравниваемых группах животных обращает внимание наличие выраженной спонтанной экстрасистолии на ЭКГ, обнаруженной у животных с ПИК (табл. 2 ). В то же время при превентивном приеме ПНЖК только у 4 из 8 животных наблюдалась спонтанная экстрасистолия. Применение ПНЖК в значительной мере снижает эктопическую активность у крыс с ПИК. Об этом свидетельствует тот факт, что в группе ПИК во время стимуляции блуждающего нерва у 7 из 8 крыс возникали множественные экстрасистолы, в то время как в группе ПИК+ПНЖК при том же воздействии возникали редкие одиночные экстрасистолы и только у половины животных.

ПНЖК существенно ограничивал степень вагусной брадикардии у животных с ПИК. Разница между сравниваемыми группами наиболее выражена при силе раздражения в 2 порога, при этом у животных с ПИК, получавших ПНЖК ДЧСС была на 35% меньше (Р<0,05). При большей силе раздражения разница между группами была менее выраженной и недостоверной.

Важно также отметить, что ПНЖК обладает анти-фибрилляторным эффектом. Так у животных с ПИК порог фибриляции желудочков был снижен по сравнению с животными, получавших ПНЖК в 1,5 раза. Таким образом, в эксперименте ПНЖК в значительной степени предотвращает нарушения электрической стабильности сердца при ПИК. Это выражается в уменьшении частоты спонтанной, стимулируемой экстрасистолии и вероятности возникновения фибриляции сердца, а также в увеличении резистентности синусового узла к тормозному действию блуждающего нерва.

Влияние ПНЖК на электрическую стабильность сердца у животных с постинфарктным кардиосклерозом

Табл.2

Показатели Количество животных со спонтанной экстрасистолией (в%) Количество экстрасистол во время стимуляции блуждающего нерва Суммарное количество экстрасистол в среднем на одно животное Суммарное количество экстрасистол для каждой группы

количество порогов электростимуляции 1-2 порога электрости муляции 1-4 порога электрости муляции

1 2 3 4

ПИК п=8 7 4 92 133 189 10.7+3.9 п=7 47+12.2 п=7 420

ПИК+ПНЖК п=8 4 0 3 59 106 0.4±0.4 п=4 ** 21±7.6 п=4 * 168

Примечание: п- количество животных в каждой серии опытов *)-р<0,1 ; ** - р <0,05

Эти данные позволили на втором этапе работы применить ПНЖК у больных ПИК с нарушениями ритма сердца.

Результаты клинических исследований.

По окончании месячного курса лечения большинство больных в обеих группах отметили субъективное улучшение, выразившееся в повышении умственной и физической работоспособности, уменьшении болей за грудиной и ощущения дискомфорта в грудной клетке, уменьшении сердцебиений и перебоев в работе сердца. У трети больных уменьшился функциональны класс стенокардии.

Как видно из табл. 3 и 4 ПНЖК и ритмонорм способствовали урежению суправентрикуляной и желудочковой экстрасистолии в среднем на 70% и 49%, а также уменьшению продолжительности эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда в среднем на 23,4% и 24,4% соответственно. Это свидетельствует, что ПНЖК оказывают преимущественно антиишемическое действие, а ритмонорм высоко эффективен при политопных нарушениях ритма. Так в первой группе больных, получавших ПНЖК при суточном ЭКГ-мониторировании до лечения НЖЭ выявлены в количестве 489,6 ± 72,5, а ЖЭ - в количестве 1486,5 ± 224,7, в том числе высоких градаций по Ьо\уп - 265,12 ± 263,85. По окончании месячного курса лечения количество НЖЭ уменьшилось на 54,1 % (Р<0,05), а ЖЭ - на 29,8% (Р<0,05), в том числе исчезли экстрасистолы по типу тригеминии.

Длительность эпизодов болевой ишемии миокарда исходно составила 28,2±3,0 мин/сут, а безболевой ишемии миокарда - 31,9 ± 3,2 мин/сут. После лечения выявлено снижение эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда на 26,6 % (Р<0,05) и 26,1% (Р<0,05). Уменьшилось также и число больных с эпизодами болевой,

Табл.3

Влияние ПНЖК и ритмонорма на аритмии сердца у больных ПИК .

Вид аритмии (данные 24 часового ЭКГ- 1-групиа п=26 Р П-группа п=27 Р

А Б А Б

Суправентрикулярная экстрасистолия 489,6172,5 224,5156,5 <0.05 539,21134,7 76,7116,6 <0.05

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия 0,52±0,31 — <0,05 0,1810,12 0,1110,04 >0,05

Желудочковая экстрасистолия 1486,51224,7 1043,2196,7 >0,05 1656,41374,4 526,3+106,5 <0.05

Пароксизмальная желудочковая тахикардия — — - 3,45+1,81 2,912,1 >0,05

Идиовентрикулярный ритм 0,3510,35 0,3510,35 >0,05 36,02124,1 139,91139,9 >0,05

Тригемения 264,01263,4 0 <0.001 304,71196,5 98,2134,7 <0.05

Спаренные экстрасистолы 1,1210,45 0,110,1 <0,05 149,81105,6 172,81112,2 >0,05

Примечание: А-до лечения:Б - после лечения

Р- достоверность различий между показателями до и после лечения

безболевой ишемии миокарда и их сочетанием соответственно на 7,7%, 11,6% и 7,6%. Частота ангинозных приступов в супси снизилась с 7,4+1,4 до 4,5±1,1 (Р<0,05), что составило 39,9%.

Во второй группе больных, получавших ритмонорм при суточном ЭКГ-мониторировании по Holter количество НЖЭ до лечения составило 539,2 ± 134,7 ,а ЖЭ - 1656,4 ± 374,4., в том числе высоких градаций по Lown 455,5±202,1 .

По окончании месячного курса лечения число наджелудочковых экстрасистол уменьшилось на 85,8 % (Р<0,05), а желудочковых экстрасистол - на 68,2% (Р<0,05). Экстрасистолы по типу тригеминии уменьшились на 67,8% (Р<0,05).

Антиишемическое действие ритмонорма бьшо выражено меньше, чем в первой группе. Длительность эпизодов болевой ишемии миокарда составила 27,9 ±2,1 мин/сут , а .безболевой ишемии миокарда - 30,9+ 2,8 мин/сут(табл.№5).

После лечения продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда уменьшилась соответственно на 20,1% (Р<0,05).и 22,6% (Р<0,05). Частота ангинозных приступов в этой группе уменьшилась на 40% (Р<0,05). Число больных, страдавших болевой и ишемией миокарда снизилось с 7 до 5 (7,4%), безболевой - с 9 до 6 (11,1%) и их сочетанием - с 10 до 9 (3,7%).

Результаты ЭХОКГисследования показали отсутствие какого-либо влияния ПНЖК на сократительную функцию миокарда.

По данным липидограммы уровень общего холестерина уменьшился на 22,1% (Р<0,05), а бета-липопротеидов - на 27,7% (Р<0,05).

Табл.4

Динамика болевой и безболевой ишемии миокарда под влияниям лечения

\ 24 часовое \ монитори-\ рование \ ЭКГ Длительность эпизодов безболевой ишемии (мин/сут) р Длительность эпизодов болевой ишемии (мин/сут) р Частота ангинозных приступов (в сутки) р Число больных с эпизодами болевой ишемии (в%) Число больных с эпизодами безболевой ишемии (в%)

Группы \ больных \ а б а б а б а б а' б

1-группа п=26 31,9+3,2 20,4±2,2 <0,05 28,2±3,0 20,7+4,3 <0,05 7,4±1,4 4,45±1,1 <0,05 30,8 23,1 46,2 34,6

2-группа п=27 30,9±2,8 24,7±1,9 <0,05 27,9±2,1 21,6±3,0 <0,05 8,6± 1,6 5,1±1,2 <0,05 25,9 18,5 33,3 22,2

Примечание: А-до лечения:Б - после лечения

Р- достоверность различий между показателями до и после лечения

Достоверно значимого влияния на сократительную функцию миокарда и показатели липидограммы у больных, принимавших ритмонорм, получено не было.

При анализе результатов лечения в обеих группах были обнаружены больные, у которых эффект после проведенной терапии отсутствовал или был незначительным. В первой группе таких больных было 11, во второй - 8. Средний возраст их был более старшим и составил 56,8 ± 1,6 лет. От первой и второй групп их отличало также большее количество пациентов с III и IV ФК стенокардии (89,5%) и больных с повторными инфарктами миокарда (42,1%). Учитывая отсутствие у этих больных эффекта от монотерапии ПНЖК иритмонормом, их объединили в отдельную III группу и провели им сочетанную терапию этими препаратами. Другие оставшиеся больные I группы в количестве 15 человек ( 57,7%) и 19 больных II группы (70,4%) продолжали соответственно прием ПНЖК и ритмонорма также еще в течение одного месяца. Они составили IA и IIA подгруппы.

При суточном ЭКГ-мониторировании в IA подгруппе НЖЭ выявлены в количестве 70,2 ± 7,8 и ЖЭ - 757,3±687,8, в том числе по типу тригеминии - 264,0+163,4 и спаренных - 0,84±0,42.

После продолженного лечения выявлено уменьшение как наджелудочковой на 61,7% (Р<0,05), так и ,в меньшей степени, желудочковых экстрасистол - на 28,5%(Р<0,05). При этом после лечения не было зарегистрировано экстрасистол по типу тригеминии, а число спаренных экстрасистол уменьшилось на 83,3%. Частота пароксизмов идиовентрикулярного ритма недостоверно снизилась на 35%.

"Длительность эпизодов болевой ишемии миокарда в этой подгруппе составила до лечения 26,7 ±2,6 мин/сут , а безболевой

ишемии миокарда - 32,7+ 3,8 мин/сут. По окончании 2-х месячного лечения длительность эпизодов болевой ишемии миокарда уменьшилась на 46,9% (Р<0,05) и безболевой на 49,2% (Р<0,05), число больных, имевших эти эпизоды также уменьшилось на 33,3%. Снижение частоты ангинозных приступов составило 55,6% (Р<0,05).

Достоверно значимых изменений ЭХОКГ-показателей в этой группе получено не было.

По данным липидограммы произошло снижение уровня общего холестерина на 34,2% (Р<0,05) и бета-липопротеидов на 29,7% (Р<0,05).

Таким образом, пациенты, имеющие эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда, а также повышенный уровень липидов крови, для достижения антиишемического эффекта должны использовать более длительный прием ПНЖК. Антиаритмическое действие ПНЖК независимо от сроков лечения наблюдается только в отношение НЖЭ.

При суточном ЭКГ-мониторировании во НА подгруппе до начала лечения было обнаружено наджелудочковых экстрасистол в количестве 720,5±52,3, желудочковых экстрасистол - 1985,7±442,3, из них по типу тригеминии - 221,5±113,5 .После проведения лечения было достигнуто статистически достоверное снижение над желудочковых экстрасистол на 86,5% и на 69,6% - желудочковых экстрасистол, в том числе по типу тригеминии - на 48%. Частота пароксизмов желудочковой тахикардии недостоверно снизилась на 17%. Было достигнуто снижение длительности эпизодов болевой с 27,8±2,3 до 18,1 ±1,9 мин/сут (Р<0,05) и безболевой ишемии миокарда с 30,4±2,9 до 20,5±1,8 мин/сут (Р<0,05), что составило 10,5% и 10,6% соответственно. В этой группе уменьшилось число больных с эпизодами болевой и безболевой ишемии миокарда на 21,1%, а частота ангинозных приступов снизилась на 55,3% (Р<0,05).

Достоверно значимых изменений показателей эхока-рдиографии и липидограммы в данной группе получено не было.

Таким образом, применение ритмонорма в течение 2-х месяцев у больных ПИК приводит к значительному (в среднем до 80%) снижению числа ЖЭ и НЖЭ, в том числе аллоритмированных. При этом достигается уменьшение продолжительности эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда и частота ангинозных приступов. Следует также отметить, что ритмонорм не ухудшает сократительную функцию миокарда.

Полученные данные показали, что существенной разницы между результатами после месячного и двухмесячного курса лечения ритмонормом достигнуто не было.

При суточном ЭКГ-мониторировании в III группе больных НЖЭ были выявлены в количестве 239,1 ± 28,9 и ЖЭ - в количестве 400,8±65,3, а также эпизоды идиовентрикулярного ритма - 0,94 ±0,5; экстрасистолы по типу тригеминии - 83,2 ±43,0; спаренные экстрасистолы - 2,23±0,04. После проведенного курса лечения число НЖЭ уменьшилось на 81,1% (Р<0,05) и ЖЭ - на 55,1% (Р<0,05).Произошло также снижение числа эпизодов идиовентрикулярного ритма на 43,6%(Р<0,05), спаренных экстрасистол - на 81,7% (Р<0,05), экстрасистол по типу тригеминии -на 81,4%(Р<0,05), частота пароксизмов наджелудочковой тахикардии недостоверно снизилась на 27,8% (табл.6). В этой группе больных наблюдалось наиболее выраженное снижение длительности болевой -на 60% (Р<0,05) и безболевой ишемии миокарда - на 69,9%(Р<0,05) ,а также уменьшение частоты ангинозных приступов - на 82,5% (Р<0,05). Как видно из табл.7 число больных, страдавших болевой и безболевой ишемией миокарда снизилось с 94,7% до 57,8%.

При ЭХОКГ-исследовании была выявлена тенденция к росту фракции выброса на 2,5% (Р>0,05). Снижение уровня общего холестерина составило 45% ( с8,0±1,6 до 5,2±1,3 (Р<0,05), а бета-липопротеидов - с 6,6±1,2 до 4,7+11,1(Р<0,05), что составило 38,8%.

У трёх больных (15,8%) продолжение комбинированной терапии не дало положительного результата. Их средний возраст составил 57,1 ±2,2 года. Двое из них страдали стенокардией III ФК, один - IV ФК, у всех трех больных диагностирована АГ и выявилась ЗСН НФК, у оного из них была хроническая аневризма сердца.

Побочные действия комбинации ПНЖК и ритмонорма были у одного больного в виде желудочной и кишечной диспепсии и практически исчезли после снижения дозы ПНЖК на 5-й день.

Таким образом сочетание ПНЖК с ритмонормом оказывало положительное влияние на течение и клинику ИБС. Так число больных, страдавших стенокардией III и IV ФК уменьшилось на 26,3%. Антиаритмический эффект комбинации этих препаратов был выражен в отношении как желудочковых, так и наджелудочковых экстрасистол (снижение в среднем на 68,1%). Одновременно уменьшилась частота аллоритмированных форм экстрасистолии. Антиишемический эффект комбинации . ПНЖК омега-3 и ритмонорма выражался в урежении эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда (в среднем на 65,5%), частоты ангинозных приступов на 58,5% и уменьшении числа больных с эпизодами болевой и безболевой ишемии миокарда на 36,9%. Сократительная функция миокарда имела тенденцию к повышению. Снижение уровня общего холестерина и бета-липопротеидов составило, в среднем, 41,9%.

выводы

1.ПНЖК у животных с постинфарктным кардиосклерозом способствует снижению частоты спонтанной экстрасистолии и уровня эктопической активности во время вагусной брадикардии, увеличивает резистентность синусового узла к тормозному действию блуждающего нерва и повышает порог фибрилляции желудочков.

2.Применение ПНЖК у больных постинфарктным кардиосклерозом в течение месяца в дозе 8,0 г в сутки способствует снижению частоты НЖЭ на 64,1% и ЖЭ на 29,8%, а также уменьшению длительности эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда, в среднем, на 26,4% .

3. Применение ритмонорма у больных постинфарктным кардиосклерозом в дозе 450 мг приводит к уменьшению частоты НЖЭ на 86,5% и ЖЭ на 69,6%, в том числе по типу тригеминии -на 48%.

4. Монотерапия ПНЖК и ритмонормом малоэффективна у больных пожилого возраста с повторными инфарктами миокарда в анамнезе, стенокардией высоких функциональных классов и недостаточностью кровообращения (группа риска).

5. Комбинация ПНЖК и ритмонорма в течение двух месяцев в группе риска позволяет снизить число ЖЭ и НЖЭ, в среднем, на 68,1%, в том числе аллоритмированных - 81,6%, а также уменьшить продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда, в среднем, на 65,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.ПНЖК рекомендуется применять в дозе 8г в сутки в течение месяца и более у больных ПИК с наджелудочковыми

нарушениями ритма, имеющих атерогенные дислипидемиии, страдающих стенокардией II-III ФК без ЗСН.

2.Ритмонорм рекомендуется применять в дозе 450мг в сутки у больных ПИК с преобладанием желудочковых нарушений ритма.

3.Монотерапия ПНЖК и ритмонормом не показана больным постинфарктным кардиосклерозом с высоким функциональным классом стенокардии, с повторными инфарктами миокарда в анамнезе, ЗСН. В этой ситуации следует применять комбинированную терапию ПНЖК и ритмонормом в течение двух месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Антиаритмическое и гемодинамическое действие эйконола и его комбинации с эмоксипином у больных постинфарктным докладов научно-практической конференции "Современная формакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте" .Рязань, 1994 г.-с.6-7/Соавторы:Верткин A.JL, Акимова О.С., Исмаилова Г.И., Семенов Ф.А./.

2. Опыт применения эйконола у больных острым инфарктом миокарда с нарушением ритма сердца.//Сборник статей, посвященных 75-летию со дня основания станции скорой и неотложной медицинской помощи города Москвы. 1994г.- с.58-59./Соавторы: Верткин A.JI., ЛаптевА.О., Семенов Ф.А./.

3. Влияние ритмонорма на электрическую стабильность миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда. //Сборник статей, посвященных 75-летию со дня основания станции скорой и неотложной медицинской помощи города Москвы. 1994г.- с.70-

71 ./Соавторы: Лаптев А.О., Семенов.Ф.А., Солодарь Л.И., Ли Е.Д./.

4. Влияние пищевых полиненасыщенных жирных кислот класса омега-3 на сократительную функцию миокарда при постинфарктном кардиосклерозе // Тезисы докладов научно-практической конференции "Актуальные проблемы в геронтологии" . Москва, 1996г.-с.62-63/Соавторы:Данилова Л.Л., Амельчева М.Е., Мартвынов Д.И., Машарова А.А./.

5. Применение эйконола и ритмонорма у больных постинфарктным кардиосклерозом с нарушениями ритма сердца.// Тезисы докладов симпозиума "Достижения медицинской науки - в практику". Москва, 1997 г.-с.62-63./Соавтор:Лаптев А.О./.