Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние эналаприла и дилтиазема на гемодинамику, систолическую и диастолическую функцию сердца у больных гипертонической болезнью

РГЗ од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

УНАУЧНО-И'ССЛЕДОВЛТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

На правах рукописи

ГРАЧЕВ Андрей Владимирович

УДК 616. 12—008. 331. 1—085

ВЛИЯНИЕ ЭНАЛАПРИЛА И ДИЛТИАЗЕМА НА ГЕМОДИНАМИКУ, СИСТОЛИЧЕСКУЮ И ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1996 г.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии № 1 Первого Ташкентского Государственного медицинского института

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор А. Л. Аляви

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор 3. 3. Юнусов кандидат медицинских наук, доцент С. В. Абдуллаева

Ведущая организация —

Ташкентский институт усовершенствования врачей

Защита состоится « ^ б » __ 1996 г.

в ^ часов на заседании Специализированного Совета (Д 087.21.01) при НИИ кардиологии Республики Узбекистан по адресу: 700109, г. Ташкент, ул. Фароби, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке научно-исследовательского института кардиологии Республики Узбекистан.

Автореферат разослан « У » У__1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

ТАКАНАЕВА Н. Ю.

Лктуалтость проблема Распространенность гипертонической болезни (ГБ) в современной общество и проблема лечения этого »пСолэваяия являются одной из вздзшйеих проблем совреыенной ьйдицинстой науки и практики (Сумароков Л. Е и др., 1989; Ара-бвдзе Г. Г., 1990; Каценович Р. Л., Салихов Б. Н., 1995). Так в популяции '<ужчлн г. Ташкента з возрасте 40-59 лет распространенность артериальной гипертеизня (ЛГ) составляет 26.6Х, причем среди коренного пяселешм - 23.9S, а среди нек-оренного -C8.BZ, и толысо 5% из них получает ядегаатную гипотензивную терапии (1Ьхыудоз Б. X. и др., 1995). В то гэ время совремэншгй ».'зд11ка;.'31'тсэ1!1гЯ арсенал клинической ьйдицюш позволяет в большинство случаев и адепт тгаролиропать артериальное давление у больных гилертоничесгай Оолезиьв, что, однако, отнюдь не означая? решения проблемы лочэкил данного заболевания С Метелица Е 31, 1S95). Шотоиу большое значение в последнее вреня стало уделлтьсп изучению фунгацганального состояния ¡«покзрда, а такта шастннз па itero антиптэртензшшой терапии у больных ГЕ Это связано с теи, что при естественной течении заболевания на первый план выходят такие его ос »отопил, как мозговые инсуяь-ти, острый irüíapicT инокз'рда (ОГСЗ), застойная сердечная недостаточность (ВСН). 70% ослоетений приходятся на кардиальные осложнения, около 20% - на нарупения мозгового кровообращения и 7Х- на осложнения почечного характера (Охвацабая ПК., Юрэ-нев А. П., 19SS). Стшзниэ обцей смертности на 13-15% при проведении антигипертензивной терапии обусловлено п основном уменьшением частоты летальных мозговых инсультов на 4QX. В отношении иэ профилактики ОШ и ЗСН тактика антигипертензивпой терапии, в том числе при ияпсой и умеренной ЛГ, остается все

- г -

еше до конца не разработанной (Павлов А. А. и др.. 1993, Stokes J. et al.. 1983). Высокий риск смертности при OJOi и ЭСН ассоциируется с гипертрофией левого желудочка и диастолической дисфумсцией сердца, увеличивающих пятилетнюю смертность по данным Срешшгемекого и других исследований на 20-50,г (Kannel V.B., 1087; Kregor В. Е.. 1087; Phillips R. А.. 1993), и. учитывая фага1, что эти изменения наблюдаются более чем у 502 больных гипертонической болезнью, становится ясным, что изучение данного вопроса является актуальным.

Цель работы: Комплексное исследование центральной и внутрисердечной гемодинамики с изучением влияния эналаприла и дилтиазема на систолическую и диастолическую функции сердца у больных гипертонической болезнью.

Задачи исследования:

1. Штодом эхокардиографии и гюпплер-зхисардиографии изучить состояние центральной гемодинамики, систолической и диастолической функция левого и правого отделов сердца у больных гипертонической болевныо в сравнении со вдоровьш лицами.

2. Изучить с применением ЭхоКГ и ДоЭхоКГ динамику основных гешдинамических, структурных и функциональных параметров миокарда у больных гипертонической болевньо при 24-х месячном наблюдении при естественной течении ваболевания.

3. Провести острые лекарственныэ тесты с эналаприлои и дилтиаземоы н оценить эффекты препаратов на параметры гемодинамики и функционального состояния киокарда

4. Используя данные острых лекарственных проб, провести , месячную курсовую терапию эналаприлом и дилтиаземом и оценить аффекты препаратов на гемодинашческие и функциональные пара-

ыетря и массу миогарда.

Шучная новизна:

Впервые с применением методов математического моделирования у больных ГБ удалось изучить нарушения диастолическай функции (ДС>) сердца раздельно для процессов асгивпого расслабления и пассивных свойств камер сердца. Доказано существование собственного автономного механизма адаптации сердца в ответ на нарушение процессов диастолического наполнения яелудочков при ддите.чьном наблюдении ва естественным течением ГБ в виде перераспределения активного расслабления в пользу наполнения. При анализе результатов проведенной курсовой одтигипертенвиа-ной терапии эналаприлом и дилтиаземом по1гаяаиа возможность мобилизации данного механизма адаптации сердца, а также разработаны математические модели для расчета месячной курсовой дозы препаратов.

Практическая значимость работы заключается в том, что подученные результаты дают возможность разработать оптимальные схемы лечения Зольных ГБ с учетом наличия ГЛЖ и ДД сердца в зависимости от пола, возраста, исходных уровней АД и активизации в процессе антигипертензивной терапии собственных механизмов адаптации сердца, имеших место у больных га при ее естественном течении с целью улучшения качества лизни больных и уменьшения риска сердечно-сосудистой смертности.

Полотения, выносимые на защиту:

1. У больных ГБ при ее естественном течении имеет место собс?венный механизм адаптации сердца в ответ на нарушение процессоз диастолического наполнения желудочков сердца в виде -перераспределения активного расслабления в пользу фазы наполнения.

2. Эналалрид и дилтиазеи са счет собственного кардиотроп-кого действия не только улучшит itar. астивныз, так и пассивные диастолические свойства камер сердца, но и позволяют мобили-вать собственные иехшшзш адаптации нарувешюго диастоли-ческого наполнена *,елудоч1сов сердца.

а Штод математического моделирования с приыенениеи уравнения множественной линейной регрессни позволяет pasработать математические модели для предсказания необходимой курсовой дозы эналалрила и дилтиазека, а тшав омщаеыой величины курсового артериального давления.

Внедрение работы. Реаультатц и выводы, полуденные в настоящей исследовании, внедрены б практику работы кардиологического. неврологического отделений. отделения функциональной диагностики, отделения неотложной кардиологии, консультативной полкслшшки Первой Клинической Больницы Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан. По результатам диосертацкошюй работы разработаны практические рекомендации на тему: "Принци-пи дифференцированного подхода к терапия Сольных гипертонической болезнью зналаприлом и дилтиаоеюи".

Апробация р?Даты. Данные, полученные в настоящем исследовании, были представлены на заседании Ташкентского общества терапевтов 24 апреля 1995 года, на I Конгрессе кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 16-13 сентября 1093 года), на Ш Оъгздз [сардиологов Увбекистана (Тапкент, 29-30 сентября 1994 года), на 1 Конгрессе по Внутренней медицине стран Центральной Азии (Ташкент. 28-30 сентября 1934 года), на III Съезде терапевтов Кыргызстана (Бишкек, SO-31 мая 1995 года), на III ежегодно» Санкт-Петербургском неврологическом се«инаре (Санкт-Ш-тербург, 26 мая - 3 июня 1995 года), на IV Сгеоде терапевтов

Узбекистана (Ташкент. 24-25 октября 1995 г.). В рамках конкурса молодой ученых на III Съезде кардиологов Узбекистана работа "Влияние антигипертензивной терапии на центральную и внутрисердечную гемодинамику у больных гипертонической болезнью" Guia, удостоена II премии.

Диссертация апроб1фована на совместной научной конферои-ции кафедр госпитальной терапии Mol и No 2, кафедры факультетской терапии лечебного факультета Первого Таштентского Государственного медицинского института 11 сентября 1S95 года. Публикации. По толе диссертации опубликовано 12 работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 191 странице шлзшописпого текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических реютмлгдаций и указателя литературы. Диссертация содержит 17 таблиц и 43 рисунка. Список литературы содержит 303 источников, из них 221 зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ: Обследовано 109 больных ГВ ( 53 иенщны. 56 мужчин, средний возрсст 50.6+0.8 лег). 47 больных ГВ имели мягкую артериальную гипертензию (ДАД 95-104 т. рт.ст.). 30 - умеренную СДАЛ 105-114 мм.рт.ст). ЗЙ - тяхелую (ДАД > 115 мм.рт.ст.). Длительность заболевания составляла от 1 до 27 лет. В исследование включались больные с ненарусенной сократительной функцией сердца без признаков перенесенного ОМ, клинических проявлений ЗСН. Диагноз ГВ устанавливался на основании клинических, биохимических и инструментальных исследований. Контролен слушала группа го 30 практически здоровых лиц, Все болышэ ГБ Оыли разделены на три рзлдошзированниэ но Еозрасту, иолу, длительности заСолееачия я основным гемодинаыичсским параметрам груп-

- в -

пи. Шрвую группу составим больные ГВ с длительностью наблюдения 24 месяца (п-18) при естественном течешши заболевания. Вторая группа (п-41) получала терапию эналаприлом (ЭН) - препарат "Еазотек", США. третья (п-35) - дилтиаземом (ДЛ) - препарат 'Кардил-ретард", Турция. Перед началом курсовой терапии больным ГВ проводились острие лекарственные тесты (ОЛТ) с ЗН в дозе 20 мг и с ДЛ в дозе 120 мг. Всем больным как перед началом исследования, так и во время проведения ОЛТ (через 1-3 часа) и по окончании курсовой терапии (через четыре недели), проводилось измерение АД, выполнялись эхокардиография (ЭхоКГ) и допплер-ЭхоКГ (ДоЭхоКГ). В группе длительного наблддения подобные исследования проводились с периодичностью каядые б месяцев наблюдения. При эффективной гипотензивной реакции в ОЛГ (сни.тиние срАД на 10Z и более) больные были отобраны для проведения курсовой терапия: 41 бо-ыш.л ь групио ЭН и 30 больных в группе JUL Разовые и суточные дозы препаратов подбирались индивидуально до получения четкого клинического эффекта или появления побочного действия лекарств. Курсовую терапию ЭН закончили 35 больных, а ДЛ - 29 больных.

ЗхоКГ исследование проводилось с применением ультразвуковой системы Toshiba SSH 60-А (Япония) с электронными секторными датчиками частотой 2.5 и 3.75 МГц. Массу миокарда левого желудочка (ЫШЕЭ рассчитывали по формуле L. Е. Toiccholz, 1976 и методике Penn (Etevereux R.R . Rolchok H., 1977). Рассчиты&а-лись таюкэ стрессовые индексы напряжения стенки миокарда как в фазу систолы, так и в фазу диастолы. № общепринятым формулам рассчитывались значения параметров центральной гемодинамики и их индексированных к шгащзди поверхности тела величин: ударного индекса (УК), сердечного индекса (СИ), обшего

периферического сопротивления сосудов (OUCC) и др.

ДоЗхоКГ исследование проводилось в импульсном режиме ЭхоКГ по методике L. Hatle (1082). Эффективность функционирования лелудочгсов сердца в Фазу систолы и диастолы характеризовали: отношение периода изометрического напряжения к периоду изгнания ОИИ/ПИ); длительность фазы изометрического расслабления. нормализованная к квадратному гаэрнп из продолжительности сердечного цикла R-R (iiíMP); отношение времени усютрения раннего наполнения к ФИР (ВУРН/ФИР); индекс оптимальности наполнения (ИОН) или относе ¡ше суммы периода раняего наполнения и предсердиого наполнения к продолжительности наполнения (И01ИШФШШ/ЛН, %); отношение пиковых и интегральных скоростей раннего и предсердного наполнения (РЕ/РА. El/Al); фаза первой трети наполнения (1/ЗЩ. Податлтаость камер- jwmiiлайнс (Со)', желудочков и предсердий левого и правого отделов сердца рассчитывалась по уравнению F. А. Flashskairpf et al., 1992; конечно-диастолическое давление в желудочках сердца - по уравнении Th. Stork st al.. 1989.

Статистическая обработка полученных.данных проводилась на персональном компьютере IBM PC/AT с применением парного и непарного критерия Стыодента. Для выявления генетических связей медду анализируемыми признаками применялся факторный анализ, а для построения математических моделей анализируемых процессов - иетод множественной линейной регрессии (Поллард Дж, 1982; Афифи А., Вйзен С., 1982).

Результаты исследования и обсуждение. У больных ГБ по сравнению с группой ЗЛ были увеличены САД, ДАД, срАД. ОГЮС, а таган нЬМЛЯ. В то те время увеличение ШЛЯ не компенсировало увеличения стрессопнх показателей напряжения стенки з- систолу

и диастолу, что указывает на ухудшение функционирования ЛЯ, хотя сократительная способность миокарда ЛК в анализируемой группе больных ГБ является ненарушенной. Установлено, что ДоЭхоКГ индексы СФ, а именно, отношения ПИНАЛИ как в ЛЯ. так и в ПЖ достоверно превосходили аналогичные параметры ЭЛ. что может говорить о наличии скрытой систолической недостаточности обоих желудочков сердца у больных ГБ.

Из табл. 1 видно, что у обследованных больных также имело место иаруиение ДФ лак ЛИ, так и ПЖ. Имело место увеличение как продолжительности ФИР в Ш и Ш, так и увеличение продол-.тательности общей активной релаксации как ЛИ, так и ПК сердца по продолжительности периода СИР+ВУРК У больных ГВ также имело место перераспределение активного расслабления в сторону изоволюмической фазы расслабления как для ЛЯ, так и для ПЖ сердца. Нарушение же процессов наполнения обоих желудочков сердца, проявлялось достоверным снижением пиковой скорости раннего наполнения (РЕ) и компенсаторным увеличением пиковой скорости предсердлого наполнения (РА) желудочков сердца. Аналогичные изменения пиковым скоростям наполнения имели место и для интегральных скоростей наполнения ЛЯ и ПЖ сердца у Сольных ГБ. Это сопровождалось также уменьшением величины процентного вклада 1/3ФН наполнения, определяемой преимущественно процессами активной релаксации. Отмечено и&врадание допплеровско-го спектра диастолического наполнения обоих желудочков сердца, определяемого как отношение РЕ/РА для пиковых скоростей наполнения, и как El/Al для интегральных скоростей раннего и предсе'рдного наполнения. Методом факторного анализа установлено, что мевду процессами активного расслабления и индексами наполнения имеются генетические взаимосвязи: уменьшение пико-

Табл. N0 1. Некоторые Допплерографические индексы систолической и диастолической функции ЛЖ и ПК у больных ГБ и ЗЛ.

ПОКАЗАТЕЛЬ 3 БОЛЬНЫЕ ГБ ЗДОРОЕЫЕ Л5ЩА | Р| I П « 109 П = 30 ! 1

ПИП/Ш1 м 20. 0 + 9.0 14. 5 + 5.8 <0.001 |

пин/пи гж 11.5 + 9.2 . 4.3 + 2.9 <0. 001

нОЙРЛЖ, мсек 95.2 + 22. а 52.7 + 18.0 <0.001

нФИРПЯ, мсек 43.9 + 28.6 16.2 + 13.7 <0.001

нфир+бурн ла, 173.1 + 26. 1 145.5 + 16.2 <0. 001

мсек

Н<£ИР+»РН ПЯ, 143.9 + 28.1 128.7 + 19.9 <0.002

мсек

ВУРН/Й1Р Л& 0. 94 + 0. 30 2.1 + 1.4 <0. 001

ЕУРН/И1Р ПН 6. 02 + 1.44 12. 96 + 11.9 <0.02

РЕ ЛЗ, м/с 0.50 + 0.12 0. 66 £ 0.11 <0. 001

ре га, м/с 0.35 + 0.07 ' ' 0.41 + 0. 05 <0. 001

рд ла, м/с - 0.53 + 0.12 0. 44 + 0.13 <0.001

РА Ш, м/о 0.38 + 0.08 0.27 + 0.04 <0.001 |

РЕ/РА ЛЯ 0. Б9 0.27 1. 59 + 0. 41 <0. 001

РЕ/РА ПК 0. 98 + 0.25 1. 54 + 0.33 <0. 001

?л/к\ .та 1.75 + 0.77 - 3.29 + 0. 97 <0.0С1

Е1/А1 па 1.86 .р 0. 71 3.22 + 0.91 <0. 001

1/з гя ж, х • 50.5 + 11.4 65. 2 + 9.3 <0. 001

1/ЗФН пк, X 52.3 + 10. 2 63.5 + 7. 6 <0.001

СоЛКЛП, . 32. 4 + 16.3 52. 5 17.5 <0. 005

мл/кп.! 12

СоППТП, 22.3 + 11.9 29.6 + 8.5 <0.00?.

мл/тки. !:>

КДД ¡гш. Нг; 11.0 + 4. 1 6.1 + 1. 1 <0. 001

ЩД га, тт. {¡г 10. 5 + 3.8 6.1 + 1.4 <о;оол

еой скорости раннего (РЕ) наложения происходит при увеличении продолжительности СИР, имеющим место как в Ж. так и в ПК сердца. Эти изменения в ЛЗ не зависели от величины как постнагрузки (величины АД), так и не были связаны с развитием ГЛЯ, а лишь сопутствовали ей. Показано таклз влияние таких факторов как возраст, длительность заболевания, ЧСС на уменьшение пиковой скорости раннего наполнения ЛЖ и П2 и сократительной . способности миокарда, что еда раз демонстрирует единство патогенетических механизмов сопряжения процессов систоло-диастоли-чо с кой деполяризации-сокращения - реполяризадки-активного расслабления, нарушенных у больных ГБ.

Кзтодика ДоЭхоКГ исследования при применении физически моделей активного расслабления и пассивного наполнения позволили с применением компьютерного моделирования рассчитать суммарную хесткость и податливость поло левого и правого отделов сердца, а такте КДЦ ЛЖ и ИХ Выявлено снижение комя-лайнс-оснозной детерминанты пластических свойств миокарда как в ЛЯ и ЛП, так и в JE и ИЛ сердца у больных ГВ в сравнении со ЗЛ. У больных ГБ при отсутствии дилатации и скитания сократимости миокарда увеличивается ЩЩ как в ЛЗ. таг: и в Ш сердца, что, согласно уравнению Лапласа, способствует пропорциональному росту внутркмиокардиаяьного напряжения в фазу диастолы, следовательно,- ухудшению кровоснаблззннл миокарда в диастолу и возможно - развитию некой ивзмии миокарда-как одной из лричлп развития ДД сердца у Сольных ГБ и замыкает порочный круг: развитие M ЛЯ - повышение КДД ЛЖ - развитие некой ишемии миокарда - усугубление ДД ЛМ Eco это в конечном итоге способствует снижению сердечного выброса без снижения или со снижением сократительной способности миокарда Вышесказанное формирует коя-

- и -

цепцкю диастолической недостаточности сердца, требухой соответствуюсих подходов для своей коррекции.

В данном исследовании было установлено, что при длительном наблюдении в течение 18 и 24 месяцев уровень ЛД как СЛЛ. так и ДАД таеет тенденцию к росту, это сопровождается тенденцией увеличения Т),КП и T3CJEf. в диастолу. Причем увеличение ТКХЛд и ТЗ~Л?д не коррелирует с приростом АД, а имеет интимиую полотзггел! ную корреляциеннуп связь с исходными уровнями ЛД. В то же время наряду с присутствующим механизмом компенсации наполнения телудочков сердца в виде увеличения вклада предсерд-него наполнения у больных ГБ. в отсутствии проведения аптиги-пертензивной терапии мобилизуются еве два i/ехаяизма: 1. Увеличивается КОН (за счот уменьшения фазы днастпзиса), более выражение) в Ж; 2. Нэвкй механизм адаптации сердца к нарушении ди-астолческого наполнения в виде перераспределения удлинивке-. гсся аотивного расслабления в пользу той ' его части, которая принимает активное участие в процессе наполнения. Причем это достигается за счет увеличения абсолютной продолжительности ВУРН как ЛЯ, так и ГИ, являющейся, "согласно данным факторного анализа, независимым фактором, действующим у больных ГБ. Данный механизм компенсации реализуется в ЛЯ преимущественно у муячин, а б Ш преимущественно у жендин. В лгк и Ш сердца этот механизм достоверно реализуется у лиц с исходной ГЛЖ, хотя у больных ГБ без. ГЛЖ этот механизм шмпексацки имеет характер вира-кенной тендепщя.

Исходя из данных предпосылок, оценивалась эффективность курсовой аиткгипертензивной терапии ЭН и ДА Эффекты ЭН на гемодинамику, CS и ДФ сердца реализуется как за спет снижения тслуса артерколл и пеннул, так и за счет прямого кар,м;отропно-

го действии. Гипотешншное действие препарата реализовывалось аа счет снижения ОПСС, что не сопровождалось развитием рефлекторной тахикардии, типичной для гипотензивного действия периферических вазодилататоров. Это сопровождалось уменьшением иКДО ЛКаБв к снижением стрессовых индексов напряжения стенки ЛХ. ГЬд влиянием ЭН развивалась тенденция к уменьшения Ш ЛЖ, реа-лизовывахияяся за счет уменьшения величины КДО ЛХ Уменьшение конечно-диастолического напряжения миокарда ЛЖ косвенно свидетельствует об увеличении миокардиальной перфузии миокарда и в юзиплегасе со снижением ДП является положительным сдвигом.

ЭН вызывал однонаправленное изменение индексов СФи ДЭ как ЛЯ, так и ПЖ, причем более выраженное в 1Ш сердца больных ГБ. Так происходило перераспределение систолических интервалов в пользу периода изгнания. В то та время под влиянием ЭН уменьшалась продолжительность как (ИР, так и обцая продолжительность активного расслабления, при тенденции к увеличения продолжительности БУРИ желудочка, что та:тее приводило к достоверное/ перераспределении активного расслабления в пользу периода наполнения как ЛЖ, так и ЛЯ сердца и вовлечению в действие препарата естественного механизма компенсации нарушенного диастолического наполнения. Гипотензивное действие препарата сопровождалось возрастанием как РЕ, так и снижением РА и уменьшением ИОН, что может указывать как на снижение местности камеры ЛЖ и ПЖ, так и на влияние процессов ускорения активного расслабления желудочков сердца на характер их наполнения. Имело место также улучшение допплеровского спектра диастолического наполнения, достоверное для ГШ сердца. Высказанное положение об уменьшении жесткости камер сердца проявилось в тенденции к увеличению компдайнс как ЛЖ и ЛП, так и ПЖ и Ш,

полученной ыетодоы ыатекптичесюго моделирования. Цримзяяекш <j

штодгаш позволили определить уменьшение 1ОД1 ЛЯ и Ш как в ОДР, так и по данным курсовой тералии.

ДЛ отличался от ЭН по характеру геиодинамических эффектов. Так снижение АД под действием ДЛ осуществлялось гак за счет выраженной ортериоллодилагации. так и за счет умеренного отрицательного инотротюго действия на миокард. Гипотензивный эффект ЛЛ сопровождался тенденцией увеличения конечно-систолического и конечно-диастоличэского (Ш10) обгеиов ЛЯ, а тшезэ выраженной тенденцией снижения икдесков сократительной способности миокарда. Скорость циркулярного сокраогш:я миокарда уменьшалась достоверно как в ОЛТ, так и при курсовой терапии. Однако, это не сопровождалось уменьгаэниеы УИ и СИ. что возшх-ао компенсировалось оа счет увеличения ЙДО ЛЯ. Гипотензивный эффект ДЛ сопровождался тенденцией ениглния стрессовггх показателей напряжения югакардиалытой стенки ЛЯ н уиеньсениеи ДП, а тага» скигчкнкеы конечно-диастодического напряяения стенки икс-гарда ЛЯ, что в совокупности не только уменыпзет работу ьгао-карда, но и улучшает его перфузию. Данные гекодкнашческиэ эффекты, несмотря на отличия е «еханизш действия, сблилаот ДЛ с Stt

ДЛ практически ке влиял на взаимоотношения между периодом изометрического напрявзния и периодом изгнания в ЛЯ, а в ПЖ имел Еыралэнную тенденции к его увеличению, что ставит под вопрос применение данного препарата у больных с систолической скрытой или явной недостаточность» 1гровообрая?зшш, пре1!муцэст-вэнпо ГО. Тем не менее действие ДЛ на да сердца было схожим с таковым ЭН. Препарат юб1Шгаовь>вал описанный выше гюханизи компенсации нарушенного диастолического наполнения за счет пе-

ророспродоления активного расслабления в пользу фазы наполнения, достигаемый как за счет уменьшения продолжительности ШР, так и оа счет достоверного увеличения продолкггелмюсти ЬУРН. Причем в отличие от ЭН мехашпм компенсации затрагивал преиму-оэственио ЛИ сердца у Сольных ГВ. ДЛ та'сже увеличивал суммарную ко«шлайнс двлудочкоа и предсердий левого и правого отделов сердца, Оольсе левого, уменьшал ИОН Гипотензивный эффект ДЛ сопровождался улучшением и допплеровского спектра диастоли-чсского наполнения, реализуемый как за счет увеличения пиковой

-—~J)

скорости раннего наполнения, так и за счет уменьшения пиковой скорости предсердного наполнена (увеличение отношения РЕУРА и El/Ai). Это сопровождалось такта увеличением вклада раннего 1 наполнения и уменьшением вклада предсердного наполнения. ДЯ вызызал увеличение 1/3HI, в реализации которого принимает участие и активное расслабление. В данном анализе эффектов ДЛ, как и в случае оценки эффектов ЭН, выявлена большая чувствительность индексов процентного вклада раннего и предсердного диалогического наполнения желудочков сердца по сравнению со сдвигами их абсолютных величин. Гипотензивный эффект ДЛ сопровождался достоверным снижением КДД ЛХ и ЕЯ, сопутствующим улучшению ДФ ЕЖ и ПЖ сердца у больных ГЗ. что позволяет рекомендовать данный препарат бодышм с ГБ с нарушенной ДФ JEC и ПК сердца.

Таким образом, оба гипотензивных препарата, несмотря на разность механизмов гипотензивного действия, оказывают схожее положительное действие на ДФ миокарда ЛЖ и ш; сердца у больных ГБ, причем невависящее по данным корреляционного анализа от динамики величины АД.. Полученные результаты исследования, так ж, как и данные литературы, показывает, что улучшение ДФ ко-

иет бигь достигнуто только под действием препаратов с кардиот-

j

ропным действием.

Отсутствие выраженной динамики допплеровского спектра дн-астоличес'.сого наполнения ЛЯ под влиянием ЭП может быть объяснено как менее пыраленным кардиотропным действием препарата на миокард ЛЯ, так и отсутствием достоверной регрессии ГЛЯ. Однако, улучшение диастолических свойств миокарда ЛЯ при терапии ДЛ в виду отсутствия регрессии ГЛЯ, склоняет чалу весов к принятию первого из высказанных предположений.

По результатам курсовой антигипертеиэнвнсй терапии были построены математические модели для месячной курссвоя дозы ЭН и ДЛ с применением метода мнояэствешюй линейной регрессии и с учетом индексов гемодинамики и Д<5 сердна (см. рис. 1). Tait математическая модель для курсовой дозы ЭН выглядит следующем образом:

КУРС. ДОЗ (ЭН) - -1208.203а -60.818ПОЛ +13. 562Е03РЛСТ

+16. 445ЮЛ +3. 019САД(1!СХ) +2.037иШЛ£( исх) -2. 007САД( курс) -1. 471бн5ИРЛЗЕ( пах) +156. 7148РЕ/РА ЛН( ПСХ) +312. 35543УРН/'ФИРЛ2(исх).

где KiГ -индекс itaccH тела (кгЛГ2); СЛДСисх) - валлчини САД до лечения; нКДОЛЯ - индекс КДОЛИ до лечения; СДЦ(курс) - величина САД после курсовой терапии ЗН; нФИР ЛЕ(исх), F2/FA JEKhcx). ВУРН/®!Р ЛЯ исх) - показатели ДЭ до лечеккя ЭН. Коз"-фтдиент детерминации модели г-0.459, р<0.005. Наиболее достоверными компонента)-« модели (в порядке возрастания значимости) являлюь кНДО lui, нФИР Ml и исходный уровень С,m !йдель для ¡сурсовой дозы ДЛ имеет вид:

- IS -

(X 100?lot of C.'Akl.CURSDOZ 15

12

о b

s e Г

v

'd

Q U 6 3

О

1 ' 11 I 1 1 1 1 1 I 1 у

у 1

/

/

у

Рисунок I.

Кумулотпшшо кривые уравнений множественной лшойюй регрессии, опродашссще зависимость глезду величиной ITpCOBCii дозы эналаприла /вБер::у/ и дагеназема /шизу/ и некоторый; зшдексагл: геыодцншпш а б ^ 15 дваетолагееской

"(X 1W) Функша сордоа у predicted «зашшх гб.

• • * I

.«V. Л

• Л ' •

■ .

£—1_■ 1 1 1 1_I_' 1 ■ 1 >

(X 10000)

■ ■ О v, Oi v « vuisoi/Uid

■п с С, J

г 1.5

\/

3 1

J I II j I . 11 [ I 11 I I 111 I 11 I I I 11 I iq

t--?

.« A

r

У

U. П (—. •s.71' •

t Л?."'

• SA

J

Г / >

Q F' '' ' Ь i . ■ I t i i 11 i i i 11 , . ■

О 4 -IS

V » W a, t w

n

4

1 -V

•"3

i

11111

1-1 В '

1 2 i" 4 •w VI* w VV» Vi

(X iOCOO)

- 17 -

КУРС. ДОЗ (ДЛ) - -7857.6334 +ЗЯ5. 4537П0Л +42.2365В03РАСТ +20.1582ШГ +1Ж0. 2885ДТ +6. 2122САД( исх) +27. 3574ДАД( исх) +0. 0818САД( курс) +10.1515ДАД(курс), где ДТ- длительность терапии. Коэффициент детерминации г~0.055, р< 0.001. Наиболее влачимыми компонентами модели являлись длительность терапии (ДГ). пол, возраст, индекс массы тела (ИМГ).

Значения коэффициента детерминации указывают на наличие других факторов, определяют« величину курсовой дозы препаратов. которые не анализировались в данном исследовании.

Таким образом, проведенное исследование побывает необходимость и целесообразность учета гешдинамических эффектов и эффектов препаратов на параметра СФ и ДФ сердца у больных ГБ при индивидуальном подборе интигилертенаивного препарата н высокую предикторную значимость при атом проводимых острых лекарственныу проб с одновременным изучением параметров центральной и интракардиашюй гемодинамики с применением методов ЭхоКГ, ДоЭхоКГ и математического моделирования изучаемых процессов.

ВЫВОДЫ:

1. При использовании математического моделирования процесса диастолы и импульсной ДоЭхоКГ в обследованной группе больных ГВ установлено, что признаки диастолической дисфунгавм в виде удлинения процессов активного расслабления, скитания податливости и нарушения допплеровекого спектра диалогического наполнения охватывают 1сак правый, так и левый гелудо'гки

сердца.

2. У больных ГБ при неосложненном точении заболевания выраженная ГЛЯ и диастолическая дисфункция № б виде нарушения дотиеровского спектра наполнен!« преобладают среди группы па-ционтов с длительностью ваболовангя менее 10 лет.

3. При длительной вабладении за естественным течением ГБ выявлен новый механизм адаптации желудочков сердца в ответ на нарушение процессов наполнения в виде перераспределения активного расслабления в польву фазы наполнения.

4. Терапия оналаприлом положительно влияет на сократи-ыэсть ЛЖ. ускоряет процессы активного расслабления и спектр наполнения желудочков сердца, преимущественно правого.

5. Дилтиавем проявлят свойства как вазодилататора. так и обладает отрицательным инотропным эффектом, в то к время ускоряет 1юг. активное расслабление, так и улучшет наполнение ¿алуяочков сердца

6. Действие эналаприла и дилтиазема на индексы диастоли-ческой функции не зависит от снятаник АД и обусловлено собственным кардиотропныы действием препаратов.

■ , 7. Гипотензивная терапия у больных ГБ с применением эналаприла и дилтиавема позволяет мобилизовать механизм компенсации нарушенного диастолического наполнения желудочков сердца в видо перераспределения активного расслабления в польэу фазы наполнения.

• ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Эналаприл и дилтиазом рекомендуется больным ГВ с мягкой к уь,?ренко тяяэлой АГ как препарат для проведения монотерапии; чнапалрил в суточной дозе 20-40 мг., разделенной на

- It) -

двухкратный прием, а дилгиаэем в суточной доза 180-260 иг., разделенной на трехкратный прие:/.

2. Больные ГВ с выраженной ГЛЯ и диастолической дисфункцией ЛЯ долети получать гипотензивную терапию препаратами о собственным кардиотропныы действием (эналалрилом и дилтиазе-иом).

3. Для определения месячной курсовой дозм эналаприла и дилтиаэема можно применять математическую модель для курсовой дозы препаратов, разработанную в данном исследовании.

4. Знадаприд рекомендуется для лечения больных ГВ с прио-накамн как систолической, так и диастолической дксфункдаи сердца.

5. Дилтиазем рекомендуется для лечения больных ГВ с наличием диастолической дисфункции как ЛЯ, так и ПЯ сердца, однако не рекомендуется его применение у больных ГБ с систолической дисфункцией, преииуп^ственно 1Г£

6. Еисокая предикторная значимость большинства параметров гемодинамики в остром лекарственном тесте при удовлетворительном и хорошем гипотензивном действии позволяет рекомендовать проведение ОЛТ с sначал.рилом в дозе 20 ыг. и дилтиааемом в дозе 120 мг. с оценкой кьрдиогемодкнамкки каждому больному ГВ для предсказания эффектов курсовой терапии.

СПИСОК ОПУБЛЖОаМЗШХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ:

1. Диастолическая функция левого глдудочка сердца у боть-ных гипертонической болезнью np:i курсовой антигкпертепзизпоЯ терапии (А. А. "Каипоз, А. Л. Адяви, A. R Грачев, II П. Еяатш) // Кардиодопя. 1995. -То;,«. 35, Но 6. -С. 51-БЗ.

2. Бдиянне дилтназеяа и зиалаприла на дпастоличзскуа

Функцию левого и правого желудочков гипертонического сердца по данным курсовой шггигипертекаивной терапии (А. К Грачев, Л. Л Лляви, А. А. 1!аипов) // Материалы 1-го Конгресса по внутренней медицине стран Центральной А8»1, Ташкент, 28-30 сентября 1994 Г. -С. 31-32.

а Диастолическая дисфункция левого «элудочка сердца при гипертонической болезни сердгд и ее коррекция при гшютенвив-ной терапии (А. а Грачев. А.А Аляви. А.А. Каинов, Н.П. Никитин) // Материалы II 1-го съезда кардиологов Узбекистана, Ташкент, 29-30 сентября 1094 Г. -С. 28-28.

4. Сравнительное исследование аффектов амлодшшна и ни-федилина па состояние системной и интракардиальной гешдинами-ки у больных гипертонической болевнью (А. Л. Аляви, А. Е Грачев, ЕЕ Никитин, А.А. Саидалиыог.. Р.С. Саидалкев) // Тевисы И 1-го съезда терапевтов Кыргызстана, Бишкек, 29-30 мая, 1995 г. -С. 103.

5. Диастолическая функция левого и правого яэлудочков сердца у больных гипертонической болезнью. Эффегаы вазотека и кардила (А.Е Грачев) // Тезисы II 1-го съезда терапевтов Кыргызстана, Бишкек, 29-30 мая, 1С95г. -С 121.

6. Диастолическая функция сердца у Сольных с нефрогешгой артериальной гипертензией и гипертоничеоютй болезнью. Эффекты эналаприла, амлодипина и празовина (А. Л. Аляви. А. а Грачев, а Е Никитин. А. А. Каипов. А. Л. Саидалимоз) // Сборник трудов 111-го е.тегоднэго Санкт-Петербургского нефрологического семинара, Санкт-Петербург, Россия, 26 мая -3 июня 1805 г. -С. 169.

7. Влияние норвашеа на диастолическую функцию левого га-лудочка сердца у больных гипертонической болезнь» при шестнад-цагшюдолыюм наблюдении (А.Л. ¿ляви. А.а Грачев, ЕП. Ники-

тин, A.A. Саядалиюв, Р.О. Свдалиев) // Уатвриолы II- го Конгресса кард&злогоз Центральной Азии, Алдаы, 1-1-1бсент:-:бря 1995 г. -С. 147.

8. Влияние ккфедгашга и празоэнна на диастолгюскув £унк-цкю сердца у больных гипертошпзсюзй болзаньв <А- Л. Каипов. IL П. Никитин, А. Л. Аляви, А. а Грачев) // Материалы 1-го Конгресса кардиологов Центральной Азии, Бишсак, 16-18 сентября 1903. -С. 83-81

9. Пэкоторш особенности синдрома гипертонического сердца при иефрогенной гипвртенвии по результатам длительного неб.уо-дення. (A.A. Какпов, А.Л. Аляви. Х.Н. Янбаасл, НЕ Ншсшш, А. R Грачев) // Вопросы соверсзнстсован/я диапюстша, лечения п реабилитации Сольных на этапах длительного наблюдения. С£ср-нгл; трудов иеднко-саимтарного объединения при Ш'РУв. Тшянт, 1991 -С. 67-69.

10. ЗфЛакты ашвдштола ни параметры диастолмческсЯ функции левого и правого ивлудочков сердца и трокЗоютаркиЯ гс-иостаз у больных гипертонической болезнью (А. Л. Аляви. А. R Грачев, A.A. Саидали!»з, Н.П. Нигаггил, НС. Латнпова) // Сборник научных трудов Пэрвого ТаиГосУИ "Итоги научных исследований го актуальный вопросам «едищя!скоЯ науки и здравоохранения". Ешуек III. Книга I. Tasten?. 1095. -С. -13-44.

' 11. Шрфо-<йгнкциопшвнш особенности сердца у 5о.шш меЭрогенной артериальной гипертензиеЯ (A.B. Грачев, A.JL Аляви. X. IL Ялбаепа, Л. А. Сридажсав)// 1!атср:киы IV йлэда терапевтов Узбекистана. Тезкэнт, 24-25 октября 1895. -С. 181.

12. Оценка антнгкпергеношноЛ тораглш с позиции дляель-ного иабяодеиия за течение« гипертонической болезни (А. а Грачев)// Материалы IV Съезда терапевтов Узбекистана, Ташкент,

24-25 октября 1995. -С. 20.

Андрей Владимирович Грачёв Оналаприд ва дилтиазекшинг пшертония касаллиги Оилан булган беморларнинг гешдштмикасига. юрзкнинг систолик ва диастодик функциясига оулган таъсири.

ХУЛОСА

109 та енгил ва огир гипертония касали билан Оеиор ва 30 та соглоы одашарда юракнинг чал ва Унт булимдарида, систолик ва даастолик $!ункциялари. хайда генодинамикаси урганилди. Хам-иа текширидгамларга ЭхоКГ ва ДоЭхоШ' Уткааилган, хайда диасто-лго: процессининг математик ыоделлаа услуби кУлланилган. Бир-ЛШ4ЧИ текшириидан сунг хаша беыорлар 3 гурухга булинган. 1-чи гурух (п-18) гипотенэив терапия 24 ой давомида Утказшшаган. 2-чи гурухга (п-41) ва 3-чи гурухга (п-35) оналаприл, хамда дидтиазем бил ал даволаш кУлланилган. Дориларнинг Уткир, хайда суринкаю» гемодинаыик' эффект лари Урганилган. Гипертония касали булгш! бещрларда диастолкх диефункциясипинг ДоЭхоКГ аломатла-ри топилгая: ииоволшик бушашиш ештги уеайган, бУлмачаларштг тулишзга тевлиги ошган ва эрга тулипиш тезлиги камайган. Убоц муддат мобайнида куватилган беморларда, шстив бушашиш вачти увайган, бу увгариш тулишит фаза фойдаси хисобига булган, яъни бу дкастолик тулииишинг бувшаллига гракнинг япги мослашиа ш-ханиомидир. Даволаш мобайнида гипертошш насади булган бемор-лпрда ва соглоы одаиларда систолик кон босими (01©. диастолж босими (70® папайган хамда чап ва унг коринчалар диасто-лкк функцияларининг ДоЭхоКГ индекслари нхшиданган. Легаш. дилтиазем унг коринча систолик фуг.кциясини емэнлапггирган, яъни

изокетрик кучлании вш^ги хайдаб чикариа вш^гига нисбатаи оаь гая. Дилтиазем купрск »ran корнчига таъсир курсатган, эналаприл sea Унг коринчага. Диастолик Функциянинг ДоЗхоКГ парамэтрлари ?тккр дори тест ва 28 купли даволая муддати солиот'ирилгаяда хар доиы т?гри келмаган. Олкиган натихалар асосида курели да-волаш ва кутилгая гипотензив натижага кура ыатештик моделлар тугилгая.

Andreу Vladlnurovlch Grachev Effects of enalapril and diltiazem on hemodynamic, systollo and diastolic function of the heart of the patients with essential hypertension

SU1WARY

109 nlld to moderate untreated hypertensive patients and 30 healthy subjeots vera studied to examine hsnodlnamlcs and cardiac function including systollo and diastolic performance of both ventricles of the heart at rest. All subjeots involved were examined by echocardlorjaphy and Doppler echocardiography with ccirputer analysis of the process of dlestola. After initial study hypertensivo patients тоге divided Into threa groups. 18 untreated patients had long-tiro observation during 24 mounthss. .11 patients rero treated with onalapril ar.d S3 pationts .- »lth dlltlaze.a Both acute end chronic effects of thoso £7onts on hemcdlnaniics end card 1 га function studied.

Hypertensive patients had ocho-Dopplar signs of diastolic dysfunction: lsonwtrlc relaxation tlnrj таs lncroasad, tha peak early to poa.4 atrial velocities ratio tfas sigriiftc'iitl'/

- и -

decrcasad con-pared to those in healthy persons. In the lons-Шй untreated patients on 18th and 24th rounthes лаге found Incroaslng of the active relaxation tin», wich cccoitpanled the shift of the ecceleratlon tin» of the early dlastol1с fllllnj to words the isometric relaxation time, IncreaMng ATEF/IVRT ratio. Ws consider It as a new mechanism of adaptation of tho heart in patients with essential hypertension to the irrpalrmant of diastolic flllln?.

In each of tho treated croups antihypertensive therapy resulted In a significant lowering of systolic and diastolic blood pressures and In a tendency to improvement of all echoend Dopplor echocartllographlc para-rotors of tho loft and right vontrlcular diastolic function. 1м ii,a sura tlra diltloien lnpalrcd systolic function of tho rlcht ventricle, lncreasinj tha PEP/ET ratio. Enalaprll produced effect predominantly on tho RV, vhercas diltlfczom on tha LV. Maths nnt leal models voro for .nod on tha basis of tha rounth study to predict 'hypertensive effects end dosage of tho dru^s.