Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Синдром рестрикции у больных с кардиомиопатиями. Клинико-инструментальное исследование

8 ОН

8 ОМ й96

На правах рукописи УДК 616.333-009.12:579.254.45

БАПУМИЯ Мустаафа

СИНДРОМ РЕСТРИКЦИИ У БОЛЬНЫХ С КАРДИОМИОПАТИЯМИ. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.В.СУМАРОКОВ

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.Л.СЫРКИН

доктор медицинских наук, профессор И.М.КОРОЧКИН

Ведущая организация - Российский Университет Дружбы Народов.

Защита диссертации состоится " " 1996 г.

в ¿3 вв час. на заседании диссертационного совета Д.074.05.01 при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова по адресу: 119881, Москва, Б.Пироговская улица, д.2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им.И.М.Сеченова (Москва, Зубовская пл., 1).

Автореферат разослан " 5 " Ся^еТЛ^^^Я- ^995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских

наук В.И.Подзолков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Кардиомиопатии - актуальная и елочная проблема современной клинической медицины. Актуальность ее обусловлена возрастающим удельным весом кардиомиопатий (КМП) в структуре заболеваемости и смертности. В течении двух последних десятилетий благодаря широкому применению эхокардиографии и инвазивных методов исследования, включая биопсию миокарда, был достигнут значительный прогресс з изучении диффузных пораяений миокарда, и прежде всего КМП (Мухарлямов Н.М., 1980, 1990; Беленков D.H., 1983; Затушевский И.Ф., 1978; Appleton С.Р., Halte L.K., 1988; Kishimura R.A., 1989).

В настоящее время в литературе накопилось значительное количество работ, посвященных клинике, диагностике и лечению КМП. Было показано, что в большом числе случаев так называемые идиопатические КМП не самостоятельные заболевания, а синдромы, в связи с чем возникло понятие о типах поражения миокарда - дилатационном, гипертрофическом и рестриктивном (Стланик B.D., 1985, 1993; Моисеев B.C., Сумароков A.B., 1993).

Однако необходимо отметить, что среди КМП рестриктизная форма, в частности эндомиокардиальный фиброз (ЭМЗ), наименее изучена, так как встречается более редко, хотя в, некоторых районах Африки, Латинской Америки и Азии она часта и достигает 15% от всех случаев заболеваний сердца (Acquatella Н./1990; Bennoti J., Brockington J.F., 1973: Candella-Riera., 1982; Davies J., 1983; Falase A.O.,1983; Va-liathan M.S., Sommer к., 1993). Изучение ее важно также и потому, что синдром рестрикции свойствен и ряду других поражений миокарда.

Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) характеризуется нарупекиеы . диастолической функции левого желудочка (ЛЯ) при отсутствии или иа-ловыраженном нарушении систолической функции миокарда (child*j.s..

Perloff J.K., 1988).

Известно, что нарушения диастолической функции ЛН в той или иной степени выражены при многих заболеваниях сердца, а в некоторых случаях являются наиболее ранним признаком его поражения (Appleton С.Р., Halte L.K., 1988; Olsen E.G., 1986; Gaash W.H. 1994; Shabetai R., 1992).

Однако данные о нарушении диастолической функции ЛЯ при РКМП, а именно при CMS, скудны (Arbuatini F., 1989: Sommer К., Valiathan M.S., 1993; nrryou N-, 1994), a сведений о нарушении диастолической функции npa.v-..-о желудочка (ПЗ) при рестриктивном синдроме в имеющейся литс,'5':уре практически нет. Также остро стоит вопрос об оценке воздеи.ст/мя на эти нарушения широко применяемых в настоящее вре-

мл кардиотропных средств, а именно ингибиторов ангиотензинпреврац юаего фермента (ИАПФ), антагонистов кальция (АК) и бета-блокаторо (Арабадэе Г.Г., 1530; Беленноз М.Н., 1994; Мареез В.»., 1994, 199 Ольбинскал Л .И. , 12Э4; Еопо'-г Я.о., 1933: Вгаипиа1а е., 1902; Ис м Г14 А.Л., 1987: Гг^эЬтап И.Н., 1992: НеуиоосЗ Л.Т./ 1Э91).

Представляется поэтому целесообразным изучение нарушений диа толической функции как левого, так и правого желудочков у больных рестриктивным синдромом и влияния на них некоторых кардиотропных препаратов.

Цель исследования: определить методом эхокардиографии особен ности диастолической функции как левого, так и правого желудочков больных рестриктизной кардиомиопатией, в частности эндомиокардиал кым фиброзом, и сравнить выявленные нарушения с таковыми у больны гипертрофической кардиомиопатией (ГКЫП), ишемической болезнью сер ца (ИБС) и гипертонической болезнью (ГБ) с синдромом рестрикции, такке дать оценку принципиальных возможностей лекарственных возде ствий ка нгруаения функции диастолы на основании лекарственной пр бы.

Задачи исследования:

1. Изучить некоторые особенности кардиогемодинамики, особенн функции диастолы, у больных РКМП.

2. Ка основании данных эхокардиографии изучить особенности н ругений диастолы как левого, так и пргзого желудочков сердца у больных с синдромом рестрикции при ИБС, ГБ и ГКМП.

3. Дать сравнительную оценку выявленных нарусений кардиогемс динамики у больных РКМП и у больных ИБС, ГБ и ГКМП с рестриктивнь компонентом. *

4. При помоги лекарственной пробы изучить принципиальные воз моености медикаментозных воздействий на диастолические нарусения при синдроме рестрикции в целой.

Научная новизна:

- впервые с псмоцью одномерной, двухмерной и импульсной доп-плерэхокардиографии проведены сравнительные исследования кардиоге модинамики, б том числе в малом круге кровообращения, у больных РЮ/Л (5!>!£), ГК.'лП с рестриктизным компонентом, при ИБС и ГБ с рес риктизным мсрфофункциональным типом поражения миокарда;

- зперзые у больных РКМП (ЗМЗ), ГКМП, ИБС и ГБ дана оценка ц астолической функции празого желудочка при помощи импульсной доп-плерэхокардис графии;

- впервые при помощи лекарственной пробы изучено влияние она-лаприла (ренитек) нз диастолические нарушения у больных РКМП (ЗМО)".

Практическая значимость: нозые данные о нарушении кардиогемо-динамики у больных с рестриктивным синдромом имеют прикладное значение. В частности дополняются сведения о диастолической дисфункции правого желудочка, что указывает на целесообразность изучения диастолической функции не только левого, но и правого желудочков.

Обоснована целесообразность изучения диастолической функции обоих желудочков при помоци импульсной допплерэхокардиографии для определения действия ИАПФ, АК, бета-блокаторов после лекарственной пробы у больных с рестриктивным синдромом в целом.

Полученные новые данные, характеризующие нарушения кардиогемо-динамики у больных ЭМФ, представляются возможным использовать их в учебном процессе у студентов старших курсов медицинских вузов.

Внедрение. Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы клиники госпитальной терапии 1-го лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова и в учебный процесс и практику преподавания на кафедре внутренних болезней №2 1-го лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы. Материалы диссертации долоаены на совместном заседании сотрудников кафедры внутренних болезней №2 1-го лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова и кафедры клинической фармакологии факультета усовершенствования врачей Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова, состоявшейся 24 ыая 1996 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатных^ работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзоро литературы, 3 глаз, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 260 работ отечественных и зарубегных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами исследования нами были обследованы 110 человек: 15 больных РКМП, 25 больных ГКМП, 25 больных ИБС, 25 больных ГБ и 20 практически здоровых лиц.

Пгррую гру;:пу в количестве 15 человек составили больные РКМП, которая была набрана в Танзании, где РКМП встречается относительно •"щ? (группа РКМП).

Во вторую группу из 25 человек восли больные ГКМП, 15 из них набраны в Танзании и 10 в Москве (группа ГКМП).

Третья группа в количестве 25 человек состояла из больных ИБС, 15 из них набраны в Танзании и 10 в Москве (группа ИБС).

В четвертую группу вошли 25 больных ГБ, из них 15 набраны в Танзании и 10 в Москве (группа ГБ).

Больные ГКМП, ИБС и ГБ е Москве наблюдались в клинике госпитальной терапии ММА им.И.М.Сеченова.

Пятую группу, контрольную (КГ), составили 20 практически здоровых лиц. Показатели, полученные при обследовании этих 20 человек, условно приняты за норму.

Распределение больных по полу и возрасту представлены в таб. 1.

Таб. 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Птл~>а бслыых Возраст (М+м) Муячины Ее1щикы Москва Танзания Всего

1. ГКЧП 34,9311,03 9 б - 15 15

2. ГКМП 36,26±1,19 18 7 10 15 25

3. ИБС 53,33±0,92 19 6 10 15 25

4. ГБ 45,40+1,31 20 5 10 15 25

5. КГ 38,7313,41 14 6 20 - 20

Всего 80 30 50 60 110

Диагноз в обследованных группах больных был поставлен на основании совокупности клинико-инструментальных данных обследования.

Больных ИБС, ГКМП и ГБ мы целенапрвленно отбирали с рестрик-тивным компонентом, ориентируясь на предсердно-велудочковое отношение (пао) > 0,85.

Эхокардиографическое исследование проводилось на эхокардиогра-фе "Ультрамарк-9" (США) и "Hewlett Pack.ard-sonos-500" (США) по общепринятой методике в М-, B-режиме, а также в импульсном допплеров-ском ресиме (Мухарляыов Н.М., Беленков В.Н., 1974; Осипов М.А., 1993; Feigenbaum, 1972; Schiller N. В., 1987).

Все изученные нами параметры кардиогемодинамики могут быть условно разделены на 5 групп:

1. Морфометрические показатели, дающие представление о размерах сердца и отдельных его камер и их соотносении, толщине и массе миокарда ЛЯ:

- конечны;! систолический размер (КСР, си) и конечный диастоли-ческий размер (КДР, см);

- конечный систолический объем (КСО, мл) и конечный диастоли-.ческий объем (КДО, ил), а также промеяуточные объемы в конце фаз быстрого И медленного наполнения, раССЧИТЫВаЛИСЬ ПО формула Teichholz L. ;

- нас,-л- миокарда ЛЯ (ММЛЯ, ыг), рассчитывалась по методу тгоу в. (1972) в модификации Беленкова D.H. (1975);

- индекс объем/масса (ИОМ, ыл/ur), рассчитывался как отношение конечного диастолического объема ЛЯ к массе миокарда ЛЗ;

- предсердно-желудочковое отношение (ПВО?, рассчитывалось как отношение максимального размера левого предсердия (ЛП) к максимальному размеру ЛЯ.

2. Показатели, характеризующие систолическую функцию ЛЕ:

- ударный объем (УО, ил), фракция выброса (ФВ2), минутный объем. (МО, л/мин), ударный индекс (УИ, ил/и2), сердечный индекс (СИ, л/мин/м»), процент систолического укорочения передне-заднего размера ЛИ (Us).

3. Показатели диастолической функции:

а) показатели диастолической функции в М-ремиме:

- фракция быстрого наполнения (5БН%), фракция медленного наполнения (ФМН%), фракция систолы предсердия (ФСП2) определялись в процентах как отношение объема наполнения ЛЗ в данную фазу к общему объему заполнения, равному ударному объему;

- регионарный индекс расслабления (РИР), предлояенный Стявхи-ным В.Ю. (1985) и характеризующий сопряяенность процессов сокраще- • ния и расслабления миокарда, рассчитывался как отношение времени сокращения задней стенки ЛН к времени ее расслабления;

б) показатели диастолической функции в импульсной допплеров-ском рез:;:.:е:

- максимальная скорость потока в период ранней диастолы Л1 (Ем, и/сс::) у. в период поздней диастолы ЛЗ (Ал, u/сек), и их соотношение Ev .'■",;

- маг'с/мальная объемная скорость крозстока в фазу быстрого наполнение /.:: (pfr е, ил/сек) и в фазу систолы предсердия (pfr а, ил/сея),

- б -

- максимальная скорость потока в период ранней диастолы ПЖ (Ет, u/сек) и поздней диастолы Пй (Ат, и/сек).

Такге определяли площадь митрального отверстия (smo, см1), : торсе находится з определенной математической зависимости с все;/ нем полуспада максимального градиента давления в период ранней д: астолы ЛН.

4. Показатели функции ЛП:

- аналогично фазам диастолы ЛЗ мы пытались дать количествен оценку опороннения ЛП по фазам, для чего выделили фракции быстро (ФБОПХ), медленного (ФЫОП%) и систолического (ФС0П%) опорожнения предсердия. Показатели рассчитывались как отношение уменьшения р. мера ЛП в данную фазу диастолы к общему уменьшению размера ЛП, в раяенное в процентах;

- для общей характеристики предсердной гемодинамики определ. ся процент общего опорознения (ООП5!) ЛП, который характеризует с пень уменьшения размера предсердия за кардиоцикл в целом и рассч; тывался как отношение общего уменьшения размера ЛП к максимально: размеру ЛП; ввиду того, что регионарный индекс расслабления язля ся показателем регионарным и зависит от сократительной способно ти произвольно выбранного сегмента миокарда, мы оценивали рассл ление миокарда по еще одному, интегральному индексу расслабления (ИИР) который рассчитывался как отношение времени заполнения ЛП времени его быстрого опороннения.

5. Показатели систоличес.кого потока на легочной артерии:

- при помощи импульсного допплера исследовали поток на лего ной артерии из парастернального доступа на короткой оси и опреде. ли время акцелерации (AT, ысек), время выброса (ЕТ, ысек) с поел дуюзим рассчетом среднего давления в легочной артерии по методу ТАЗАТАКЕ (1983).

Помимо этого, с целью изучения принципиальных возможностей влияния ИАПФ, бета-блокаторов и АК на диастолическуга функцию, мы проводили лекарственную пробу у больных I (РКМП), II (ГКМП) и IV (ГБ) групп, набранных в Танзании с последующим полным эхокардиог фическиы (ЭХОКГ) исследованием.

У больных РКМП мы применяли эналаприл (Ренитек, фирма msd, usa) В дозе 5 МГ, У больных ГБ - дилтиазем (Norton Pharmaceutica ü.k.) в дозе 60 иг, к у больных ГКМП - метопролол ретард (Lopres Retard - Ciba-Geigy, Swiss) В ДОЗе 50 МГ. Исследования У болЬНЫХ РКМП и ГБ проводили через 6 часов после дачи препаратов, и у бол ных ГКМП - через 12 часов после дачи препаратов.

Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере IBM 486; используя статистическую графическую систему sas (statistic analysis system - 1991). Применялись стандартные методы вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стьюдента. Значение Р < 0,05 считалось достоверным.

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУ1ДЕНИЕ

I. Особенности кардиогемодинамики у больных рестриктивной кар-диомиопатией - эндомиокардиальным фиброзом.

В группе больных РКМП отмечено достоверное (Р < 0,05) уменьшение конечно-фазовых размеров ЛЯ: КДР и КСР - до, соответственно, 4,42+0,02 см и 2,62+0,03 см (в КГ := 4,80+0,09 см и 2,70+0,28 см).

Параллельно с уменьшением размеров полости ЛЯ обращает внимание нормальная масса ЛЯ у больных РКМП, что подтверядает отсутствие в этой группе как гипертрофии миокарда, так и дилатации Л1. Одновременно с уменьшением полости ЛН левое предсердие значительно ди-латировано: = 4,54+0,05 см (в КГ:=3,09+0,09 см, Р < 0,05) (рис. 1), что является закономерным результатом рестриктивного поражения миокарда .

Систолическая функция осталась в пределах нормы, что естественно в условиях маленькой полости Л1 и сохранности сократительной способности миокарда.

Со стороны диастолической функции ЛЯ выявлено нарушение соотношений фаз диастолы, увеличение фракции быстрого наполнения: = 102,12+1,84 % (в КГ: = 61,78+1,24 X, Р < 0,05) и фракции систолы предсердия: = 15,76+1,42 % (в КГ: = 7,81+1,42 %, Р < 0,05), уменьшение фракции медленного наполнения: = 13,89+0,61 % (в КГ: = 21,05+ 1,95 %, Р < 0,05). 1

Увеличение фракции быстрого наполнения объясняется, по-видимог му, увеличением времени расслабления миокарда вследствие снижения расслабления из-за снижения механической упругости миокарда, имеющей место при РКМП.

В снижении фракции медленного наполнения играет роль, очевидно, повышение диастолического тонуса и снижение упруго-эластических свойств миокарда вследствие фиброзных изменений.

Увеличение фракции систолы предсердия свидетельствует о глубоких нарушениях диастолического заполнения и об увеличении "вклада" ЛП в диастолический объем наряду с уменьшением объема в фазу медленного наполнения.'

РИР у больных РКМП значительно снижен: = 1,65+0,04 (в КГ: » 2,35+0,5, Р < 0,05).

При оценке диастолической функции желудочков в импульсном доп-плерозском режиме выявлено, что перестройка диастолического потока J1S у больных РКМП - ЭМФ сопровождается достоверным уменьшением максимальной линейной скорости потока в период ранней диастолы (Пик ЕМ:

0,45+0,1 u/сек (в КГ: = 0,74+0,03 м/сек, Р < 0,05) и увеличением максимальной линейной скорости потока в поздней диастоле: = 0,71+ 0,01 u/сек (в КГ: = 0,42+0,02 ы/сек, Р < 0,05) (рис. 2).

Аналогичные изменения выявлены и в диастолическом спектре три-куспидального клапана (рис. 3). Этот факт свидетельствует о том, что у больных РКМП - Э.М5 нарушается не только диастолическая функция ЛВ, но и диастолическая функция па, и большая часть объема крови попадает в желудочки в период систолы предсердий, а не в период раннего диастолического наполнения.

Соотношение максимальных линейных скоростей кровотока как на митральном клапане, так и на трикуспидальном клапане выявляет обратную зависимость: при РКМП соотношение Ем:Ам равно 0,63+0,01 (в КГ: - 1,76+0,13, Р < 0,05) и Ет:Ат разно 0,82+0,01 (в КГ: = 1,85+ 0,1, Р < 0,05).

Максимальная объемная скорость кровотока в фазу быстрого наполнения J1I pfr е по сравнению с КГ достоверно уменьшена почти в 2 раза (рис. 4), что также подтверждает выраженность нарушений наполнения ЛШ у больных РКМП.

Изменения со стороны функции ЛП проявляются в снижении фракции быстрого: = 27,01+2,05 % (в КГ: = 57,26+3,70 %, Р < 0,05) и медленного: = 9,56+0,59 % (в КГ: = 14,35+1,12 %, Р < 0,05) опорожнения и увеличении фракции систолического опорожнения: = 62,11+2,62 \ (в КГ: » 41,60+3,78 X, Р < 0,05). Снижение первых двух фракций является следствием изменений диастолических нарушений, ибо в эти фазы поток крови, устремляющийся в Л! из ЛП, испытывает сопротивление вследствие повышенной ригидности стенок ЛЯ и дисфункции митрального клапана. Увеличение фракции систолического опорожнения ЛП, очевидно, закономерно в условиях снижения первых двух фракций и носит компенсаторный характер, чтобы способствовать полному опорожнению ЛП, но этого оказывается недостаточно и процент общего опорожнения ЛП -ХООП значительно снижается: «. 20,79+0,83 % (в КГ;,.- 39,23+2,04 %, ■ Р « 0,05).

Показатели систолического потока и давления в легочной ззт-з-ии. При анализе систолического потока и давления в легочной арте-ии при помочи импульсной допплерэхокзрдиографии обращает внимание длинение времени выброса: = 1,23+0,15 мсек (в КГ: = 1,09+0,13 сек, Р < 0,05) и уменьшение времени акцелерации: = 0,47+0,07 мсек в КГ: = 0,55+0,06 мсек, Р < 0,05), их соотношение уменьпено, и реднее давление в легочной артерии, рассчитанное по методу К1ГА-1АТАКЕ, повышено до 24,32+1,72 мм рт. ст. (в КГ: = 10,7+0,46 мм 1Т. ст., Р < 0,05). Это можно объяснить снижением податлизости ЛЯ, ; также рано присоединяющейся митральной регургитацией, что в свои |Чередь вызывает дилатацию и перегрузку ЛП, обуславливая развитие тссивной легочной гипертензии.

Площадь левого атривентрикулярного отверстия (это) у этой группы больных уменьшена: = 3,34+0,04 см2 (в КГ: = 4,92+0,24 см', ' < 0,05), что объясняется, очевидно, влиянием сниженной упругости I повышенной ригидности миокарда ЛЗ на экскурсию митрального клапа-1а, в результате чего имеется динамическое уменьшение митрального >тверстия. Описаний подобных изменений в литературе не обнаружено.

II. Особенности кардиогемодинамики у больных ГКМП с рестрик-гивным компонентом.

В группе больных ГКМП с рестриктизным компонентом выявлено су-цественное уменьшение полости ЛЗ и гипертрофию миокарда Л1, о чем свидетельствует снижение индекса объем/масса: = 0,38+0,01 мл/г (з группе РКМП: = 0,74+0,02 мл/г; в КГ: = 0,85+0,05 мл/г, Р < 0,05).

Увеличение пжо указывает на дилатацию ЛП: = 3,87+0,01 (в КГ: = 3,09+0,09, Р < 0,05) при маленьком ЛЯ, что имеет место при ГКМП, эднако размер ЛП при сравнении с группой РКМП достоверно меньше (рис. 1) (в группе РКМП: = 4,5+0,05 см, Р < 0,05), что позволяет говорить о более выраженном нарушении диастолической функции у 5ольных РКМП.

Систолическая функция ЛЯ у больных ГКМП осталась в пределах нормы.

Анализ фаз диастолического заполнения лж обращает внимание на уменьшение фракции быстрого наполнения: = 66,16+0,76 %, и увеличение фракции медленного наполнения: = 16,75+0,87 % и фракции систолы предсердия: = 30,15+1,18 % (достоверно относительно группы РКМП), что свидетельствует о диастолическом нару^?кии ЛЗ, но менее зыра-аекнсм, чем в группе РКМП, и увеличении "г.— гца" ЛП в диастоличе--то наполнение, в результате чего увеличивается объем в фракции ..-дленного наполнения у больных ГКМП.

Регионарный индекс расслабления, свидетельствующий о степени нарупения способности миокарда к расслаблению, у больных ГКМП значительно снижен: = 1,35+0,03 (в КГ: = 2,35+0,05, Р < 0,05), что относительно «екьге, чем в группе РКМП: = 1,63+0,04, что можно объяснить различием в механизме нарушения расслабления в этих двух группах. Если у больных РКМП это за счет фиброзных изменений, то у больных ГКМП это за счет субэндокардиальной ишемии и значительного удаления ионов кальция из миофибрилл.

Допплеровские показатели трансмитрального (рис. 2) и транстри-куспидального (рис. 3) потоков в импульсном режиме выявили перестройку диастолического потока характерного для диастолической дисфункции обоих желудочкоз. Данные изменения аналогичны изменениям в диастоле при РКМП, однако менее выражены. Различия в выраженности диастолической дисфункции также подтверждаются достоверным увеличением максимальной объемной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения ЛЯ - рп* е у больных ГКМП: = 0,165+0,005 мл/сек относител! но группы РКМП: = 0,099+0,003 мл/сек (в КГ: = 0,219+0,23 мл/сек, Р < 0,05) (рис. 4).

При сравнении с группой РКМП $Б0П увеличена: = 38,68+2,20 %, но снижена относительно КГ: = 57,26+1,70 %, Р < 0,05; ФМ0П также снияена: = 7,72+0,98 % почти в 2 раза относительно КГ: = 15,72+1,12 Р < 0,05, ко незначительно относительно РКМП, а ФСОП столь увеличена: = 54,37+2,14 %, Р < 0,05, что преобладает над ФС0П в КГ в 1,6 раза, но меньше, чем в группе.РКМП: = 62,11+2,62 %, Р < 0,05. Эти данные свидетельствуют об аналогичных изменениях в диастолическом спектре при РКМП, но они менее выражены. Увеличение ФСОП свидетель' стэует о компенсаторном повышении этой фазы в результате снижения первых двух, что указывает на повышение "вклада" ЛП, пытающегося все-таки эвакуировать "положенное" количество крови-ЛЗ. Это также подтверждается снижением процента общего опорожнения ЛП до 34,10+ 1,22 % относительно КГ: = 39,32+2,08 но больше, чем в группе РКМП: = 20,79+0,83 %, Р < 0,05.

При анализе систолического потока и давления в легочной артерии в импульсном допплеровском режиме обращает внимание уменьшение времени акцелерации АТ: = 0,47+0,07 мсек и удлинение времени выбро са ЕТ: = 0,93+0,08 мсек, и их соотношение уменьшено, и среднее дав ление в легочной артерии, рассчитанное по методу К1ТАВАТАКЕ, повыш но до 25,15+1,27 им рт. ст. (в КГ: = 10,70+0,46 мм рт. ст., Р < 0,0 Эти данные существенно не отличаются от группы РКМП.

Рис. 1. Максимальный размер левого предсердия (РЛП см).

Рис. 2. Показатели диастолического потока на митральном клапане.

Ем - максимальная линейная скорость кровотока

в ранней диастоле. Ам - максимальная линейная скорость кровотока в поздней диастоле.

Рис. 3. Показатели диастолического потока на трикуспидальном клапане.

Ет - максимальная линейная скорость кровотока

в ранней диастоле. Ат - максимальная линейная скорость кровотока в поздней диастоле.

мл/сек

1 - кг; 2 - ркмп; 3 - гкмп; 4 - гб; 5 - ибс

Рис. 4. рея е- максимальная объемная скорость кровотока в фазу быстрого наполнения.

Площадь левого атриовентрикулярного отверстия также, как в группе РКМП, уменьшена: = 3,39+0,08 см2 (в КГ: - 4,92+0,24 смг, Р < 0,05).

III. Особенности кардиогемодинамики у больных ИБС с рестрик-тивныы компонентой.

При анализе морфометрических показателей и систолической функции JIM у больных ИБС обращает внимание симметрическая гипертрофия ЛЖ, о чем свидетельствует снижение И0М: = 0,37+0,01 мл/г. Это, очевидно, результат ииемического поражения миокарда при ИБС с превалированием компенсаторной гипертрофии. Относительно группы РКМП и КГ показатели систолической функции ниже, но остаются еще в пределах нормы.

ЛП также дилатировано: = 4,07+0,05 см, как и в группе РКМП: -4,54+0,05 см, но в меньшей степени (Р < 0,05), приводя к увеличению ПНЮ: = 0,88+0,01, что соответственно меньше, чем в группе РКМП: = 1,02+0,01, Р < 0,05. Этот факт свидетельствует о менее выраженном нарушении диастолической функции у больных ИБС.

Параметры диастолической функции, как в группе РКМП, также претерпевают изменения, но менее выражены, о чем свидетельствуют выявленные нарушения нормальных соотношений фаз диастолы: увеличение ФБН: = 103,83+2,37 % и уменьшение ФМН: - 12,10+0,42 %, и также увеличение ФСП: = 13,29+0,79 % относительно КГ: = 7,81+1,42 % (Р < 0,05), но меньше, чем в группе РКМП: = 15,76+0,88 % (Р < 0,05), что говорит о более выраженном диастолическом нарушении у больных РКМП, чем у больных ИБС.

Увеличение ФБН объясняется, по-видимому, увеличением времени расслабления миокарда вследствие снижения скорости расслабления из-за недостаточности "кальциевого насоса", имеющего место при^ИБС, и, соответственно, снижением РИР у больных ИБС. Это свидетельствует о. нарушении процесса расслабления.

Результаты проведенного исследования трансмитрального и транс-трикуспидального кровотока у больных ИБС свидетельствуют о наличии диастолических нарушений обоих желудочков и существенно не отличаются от данных в группе РКМП (рис. 2, 3), что, возможно, объясняется сохранностью систолической функции и компенсаторной возможности ЛП в группе ИБС.

Однако максимальная объемная скорость наполнения ЛЖ в ФБН -pfr е (0,11+0,003 мл/сек) (рис. 4) у больных ИБС достоверно больше, чем этот показатель в группе РКМП: = 0,099+0,003 мл/сек, что позво-

ляет говорить о менее выраженных диастолических нарушениях ЛЖ у больных ИБС относительно группы РКМП. Этот факт еще раз подтверждает, что р^? е является чувствительным показателем для оценки диастолы в фазе быстрого наполнения ЛШ.

Изменения со стороны функции ЛП относительно КГ проявляются также уменьшением фракций БОП и МОП: = 29,44+0,41 % и 6,27+1,1 % соответственно и увеличением ФСОП: = 63,22+1,29 %, как и в группе РКМП, но разница между ними недостоверна (Р < 0,05).

Снижение ФБОП и ФМОП является следствием диастолических нарушений вследствие повышенной ригидности гипертрофированных стенок ЛШ. Увеличение ФСОП, очевидно, закономерно в условиях снижения первых двух фракций и носит компенсаторный характер, однако это оказывается недостаточным, на что указывает снижение процента опорожнения ЛП до 24,75+0,39 % (в КГ: = 39,23+2,04 %, Р < 0,05).

При анализе систолического кровотока и давления в легочной артерии в группе ИБС с рестриктивным компонентом обращают внимание аналогичные изменения времени выброса и времени акцелерации в группах РКМП и ГКМП и среднее давление в легочной артерии, рассчитанное по методу К1ТАВАТАКЕ, достоверно выше, чем в КГ и равно 22,40+2,07 мм рт. ст., что говорит о развитии пассивной легочной гипертензии у больных с рестриктивным синдромом.

IV. Особенности кардиогемодинамики у больных ГБ с рестриктивным компонентом.

В группе больных ГБ отмечено достоверное снижение относительно группы РКМП и КГ конечно-фазовых размеров ЛШ за счет компенсаторной симметрической гипертрофии ЛИ, о чем свидетельствует снижение ИОМ: = 0,36+0,01 мл/г. .

ПШО также увеличено относительно КГ, но меньше, чем в группе РКМП, что указывает на дилатацию ЛП при уменьшенной полости ЛЯ, что имеет место у больных ГБ с гипертрофией. Размер ЛП: = 3,77+0,04 см относительно группы РКМП: = 4,54+0,05 см (Р < 0,05) достоверно меньше, что позволяет говорить о менее выраженной диастолической дисфункции ЛШ у больных ГБ.

Систолическая функция у больных ГБ не нарушена.

Со стороны диастолическй функции обращает внимание нарушение нормального соотношения фаз диастолы: уменьшение ФМН (14,06+0,51 %) при увеличении ФБН (74,52+0,55 %) и ФСП (24,81+1,27 %) относительно КГ, но относительно группы РКМП эти изменения менее выражены. Это свидетельствует о более выраженной диастолической дисфункции ЛШ у

больных РКМП.

РИР у больных ГБ (1,88+0,02) снижен относительно КГ (2,35+ 0,05), но больше, чем в группе РКМП (1,65^0,04, Р < 0,05), что также отражает разницу п степени дисфункции диастолы ЛЯ.

При анализе допилеровских показателей трансмитрального и транс-трикуспидалыюго кровотоков в импульсном режиме выявлено перестройку диастолического потока: уменьшение скорости наполнения в ранней диастоле (Пик Е) и увеличение скорости наполнения в поздней диастоле (Пик А). Однако при сравнении с группой РКМП перестройка диастоличе-ской дисфункции мен.;--- выражена (рис. 2, 3).

ргй е - максимальная объемная скорость кровотока в 5БН (0,158+ 0,006 мл/сек) достоверно меньше КГ (0,219+0,023 мл/сек, Р < 0,05), но достоверно больше группы РКМП (0,099+0,003 мл/сек, Р < 0,05) (рис. 4). Этот факт свидетельствует о менее выраженной диастоличе-ской дисфункции ЛЯ в группе ГБ относительно группы РКМП.

Площадь левого атривентрикулярного отверстия у больных ГБ (3,32+0,52 см1) также уменьшена относительно КГ (4,92+0,24 си1), что и выявлено у больных РКМП, ГКМП и ИБС. Этот факт позволяет считать уменьшение митрального отверстия как признак рестрикции в целом независимо от первичной нозологии.

При сравнении функции левого предсердия с группой РКМП, ФБ0П (33,53+0,95 %) достоверно больше, но меньше, чем в КГ (57,26+3,70 %, Р < 0,05), ФМ0П (24,49+0,03 %) также больше в группе РКМП (9,56+ 0,59 %, Р < 0,05) и, соответственно, ФСОП (40,63+2,80 %) достоверно меньше, чем в группе РКМП (62,11+2,62 3!, Р < 0,05), что свидетельствует о менее выраженном нарушении функции ЛП у больных ГБ. У больных ГБ процент общего опорожнения ЛП (Х00П) также снижен до 23,65 % (в КГ: = 39,60 %). ' 4

Данные изменения аналогичны изменениям в диастоле при РКМП, ГКМП и ИБС и, значит, также являются следствием диастолических нарушений, но они менее выражены.

При анализе систолического кровотока и давления в легочной артерии у больных ГБ с рестриктивным компонентом обращают внимание аналогичные изменения показателей кровотока легочной артерии как и в других обследованных группах и, соответственно, среднее давление в легочной артерии, рассчитанное по методу К1ТАВАТАКЕ, достоверно увеличено до 32,19+3,39 мм рт. ст. (в КГ: = 10,70+0,46мм рт. ст., Р<0,С5), что еще раз позволяет предполагать, что пассивная легочная гипертен-зия также является следствием диастолических нарушений ЛЗ.

V. Влияние лекарственной пробы эналаприлои на кардиогеиодина-мику у больных РКНП.

Лекарственную пробу (ЛПР) все больные перенесли хорошо, побоч-ннх явлений не наблюдалось. Отмечалась тенденция к снижению частоты сердечных сокращений (ЧСС), но статистически недостоверно. Систолическое АД снизилось в среднем на 7 %, диастолическое - на 9 % от исходного уровня.

При сравнении с исходными данными отмечается достоверное уменьшение размера ЛП на 7,1 % (Р < 0,05), что свидетельствует о положительном сдвиге в сторону улучшения диастолической функции ЛЯ за счет улучшения процесса расслабления миокарда.

Систолическая функция, которая в группе РКМП не страдала, после назначения ренитека существенно не изменилась. %Дб, ФВ, Уср лишь имеют тенденцию к увеличению, статистически недостоверно.

Влияние ИАП5 - эналаприла на нарушение фазы диастолы выявил достоверное увеличение ФМН на 43,1 % (Р < 0,05) и тенденцию к снижению ?БН и ФСП.

Время расслабления (Тр) достоверно уменьшено на 22 % (Р < 0,05), р результате чего показатель РИР также достоверно увеличен на 20,2 % (Р < 0,05) (рис. 5).

Соотношение максимальных скоростей кровотока периодов раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ'(Ем:Ам) и ПН (Ет:Ат) на фоне приема ренитека достоверно увеличились на 37,31 % (Р < 0,05) и 17,34 % (Р < 0,05) (рис. 6а,б) за счет уменьшения Пика А и увеличения Пика Е.

ргя е - максимальная объемная скорость кровотока в ФБН также достоверно увеличена после лекарственной пробы на 32,6 % (Р < 0,05) (рис. 7).

Под влиянием эналаприла после ЛПР достоверно увеличилась ФМ0П на 44,8 X (Р < 0,05) и уменьшилась ФС0П на 23,81 % (Р < 0,05), что свидетельствует об уменьшении гемодинамического значения предсерд-ной надбавки. Время быстрого опорожнения ЛП также уменьшилось на 23,8 X (Р < 0,05) и, соответственно, интегральный индекс расслабления увеличился на 17,5 % (Р < 0,05), что говорит об улучшении процесса расслабления миокарда под влиянием ингибиторов АПФ.

Среднее давление в легочной артерии, определенное импульсной допплер-ЭХОКГ косвенным путем и рассчитанное по методу К1ТАВАТАКЕ, под влиянием эналаприла после ЛПР уменьшилось на 25,9 % (Р < 0,05).

Таким образом, целый ряд фармакологических эффектов ИАПФ позволяют предполагать возможность благоприятного их влияния при выражен-

ной дисфункции миокарда у больных РКМП - ЭМО, о чем и свидетельствуют полученные нами данные.

VI. Влияние лекарственной пробы иетопрололои на показатели кар-диогемодинамики у больных ГКМП с рестриктивным компонентой.

Все больные перенесли лекарственную пробу хорошо. Наблюдалось достоверное снижение ЧСС на 15,6 %, систолическое АД снизилось в среднем на 26 % и диастолическое АД - на, 11 % (Р < 0,05).

После проведения ЛПР выявлено тенденцию к уменьшению конечно-фазовых размеров ЛЖ и, соответственно, тенденцию к уменьшению объемных показателей, но статистически недостоверно. Однако размер ЛП достоверно уменьшился на 5,42 X (Р < 0,05) относительно исходного. X Л э, ФВ, Усг существенно не отличались после ЛПР.

МО и СИ достоверно снижены(соответственно на 33,4 X и 26,9 X, Р < 0,05). Это объясняется достоверным снижением ЧСС под влиянием бета-блокаторов.

Под влиянием ЛПР с метопрололом отмечалось достоверное улучшение диастолической функции как левого, так и правого желудочков. Это подтверждается достоверным увеличением ФМН на 28,72 X (Р < 0,05) и уменьшением «СП на 43,18 % (Р < 0,05), а также увеличением РИР на

1 - кг

2 - ГКМП

3 - ГКМП 4-ГБ *

□ исходно а после ЛПР

Рис. 5. Регионарный индекс расслабления (РИР) до и после лекарственной пробы (ЛПР).

Рис. 6.

1-КГ 2-РКМП З-ПШИ 4-ГЕ

□ исходно О псхле ЛПр

__Ем/Дн_

а) Соотношение максимальных скоростей кровотока периодов

ранней (Ем) и поздней (Ам) диастолы до и после лекарственной пробы на митральной клапане - Еы/Ам.

1-КГ 2-РКМП 3-ГКМП 4-ГБ

(Зло ЛПРСЗ после ЛПр

12 3 4

Ет/Лт

б) Соотношение максимальных скоростей кровотока периодов

ранней (Ет) и поздней (Ат) диастолы до и после лекарственной пробы на трикуспидальнои клапане - Ет/Ат.

18,67 % (Р < 0,05) (рис. 5). Кроме того на улучшение диастолической функции желудочков указывают положительные сдвиги допплеровских показателей трансмитрального и транстрикуспидального диастолического спектра за счет увеличения значения Пика Е и уменьшения Пика А и, в результате чего, соотноиение Ем:Ам увеличилось на 36,36 % (Р< 0,05) и соотношение Кт:Ат увеличилось на 21,21 % (Р < 0,05) (рис. 6а,б).

Максимальная объемная скорость кровотока в ФБН - рря е под влиянием метопролола достоверно увеличилась на 32,37 X (Р < 0,05) (рис. 7).

Под влиянием метопролола после ЛПР отмечается достоверное увеличение ФМОП на 21,9 % (Р < 0,05) и уменьшение ФСОП на 43,1 % (Р < 0,053, что свидетельствует о разгрузке ЛП и улучшении процесса расслабления .

Среднее давление в легочной артерии достоверно снизилось на 16,74 % (Р < 0,05) под влиянием метопролола, что по нашему мнению является закономерным, так как увеличение среднего дазления при синдроме рестрикции является результатом нагрузки на ЛП за счет нарушения процесса расслабления ЛН и поэтому при улучшении процесса расслабления под влиянием бета-блокаторов среднее давление в легочной артерии понижается.

VII. Влияние лекарственной пробы дилтиаземом на кардиогемодина-мику у больных ГБ с рестриктивным компонентом.

Все 15 больных перенесли ЛПР хорошо, побочные явления не наблюдались. У всех 15 больных отмечали улучшение общего состояния.

Достоверно снизилась ЧСС на 11,3 % (с 78,2+4,2 до 69,3+3,4).

Систолическое АД снизилось в среднем на 21,4 % (с 179,3+12,5 до 140,8+14,5), и диастолическое АД снизилось в среднем на 18,3 % (с 104,4+6,5 до 85,2+6,9), что статистически достоверно. 1

Обращает внимание тенденция к снижению конечно-фазовых размеров ЛН и, соответственно, уменьшению КД0 и КСО, но достоверно не отличаются от исходного.

Размер ЛП достоверно снижен на 5,8 % (Р < 0,05) при сравнении с исходным значением.

В результате влияния дилтиазема после ЛПР на нарушение диасто-лической функции у больных ГБ отмечается достоверное изменение фазы диастолы, ФМН достоверно увеличена на 34,6 % (Р < 0,05) и ФСП достоверно снижена на 10,7 % (Р < 0,05) при тенденции к снижению ФБН, что указывает на улучшение диастолы. Также время расслабления достоверно снизилось на 5,8 % (Р < 0,05) и, соответственно, РИР достоверно узе-

о^о -

0.10

005

1777771-

исходво

2 3 4

: КЕ22Э - после ЛПр

1 - кг; 2 - ркмп; 3 - гкми; 4 - гб

Рис. 7. ррк е - максимальная объемная скорость кровотока

в фазу быстрого наполнения до и после лекарственной пробы (ЛПР).

личился на 11,3 % (Р < 0,05), указывая на улучшение процесса расслабления миокарда, что свойственно спектрам действия дилтиазема, как антагониста кальция, производного бензотиззепина.

Улучшение диастолической функции под влиянием ЛПР дилтиаземом такяе подтверждается достоверным увеличением соотношений максимальных скоростей кровотока периодов раннего и позднего диастолического наполнения ЛЯ (Ем:Ам) на 36,9 % (Р < 0,05) и ПН (Ет:Ат) на 41,4 % (Р < 0,05) за счет уменьшения Пика А и увеличения Пика Е (рис. 6а,б).

Максимальная объемная скорость кровотока ЛЯ в ФБН - ргя е достоверно увеличилась на 27,1 % (Р < 0,05) по сравнению с исходным значением, что также свидетельствует об улучшении процесса расслабления миокарда.

Под действием дилтиазема после ЛПР отмечается достоверное уменьшение ФСОП на 12,74 % (Р < 0,05) и достоверное увеличение СМСП на 13,6 X (Р < 0,05) при недостаточном увеличении ФБ0П.

Процент общего опорожнения ЛП имеет тенденцию к увеличению, что является результатом уменьшения сопротивления со стороны ригидного ЛН под действием дилтиазема.

Время быстрого опорожнения ЛП также достоверно уменьшилось и, соответственно, интегральный индекс расслабления увеличился, указывая на улучшение процесса расслабления миокарда под влиянием дилтиазема.

Среднее давление в легочной артерии под влиянием дилтиазема после ЛПР также достоверно снизилось на 29,6 % (Р < 0,05), что объясняется улучшением процесса расслабления миокарда и разгрузкой ЛП.

ВЫВОДЫ

1. У больных рестриктивной кардиомиопатией - эндомиокардиаль-ным фиброзом, а также гипертрофической кардиомиопатией, ишемиче-ской болезнью сердца и гипертонической болезнью с синдромом рестрикции диастолическая дисфункция желудочков четко выявляется при применении допплеровского метода исследования и характеризуется перестройкой трансмитрального и транстрикуспидального допплеровских потоков ввиде уменьшения максимальных скоростей потоков в период ранней диастолы,(Пик Е) и увеличения максимальных скоростей потоков в период поздней диастолы (Пик А) и, соответственно, уменьшения их .соотношений < 1. Особое значение этот метод имеет при исследовании диастолической функции правого желудочка.

2. Больным эндомиокардиальным фиброзом (РКМП) по сравнению с больными ГКМП, ИБС и ГБ с рестриктивным компонентом свойственны более значительные нарушения диастолической функции левого желудочка, что приводит к более значительной дилатации левого предсердия у этих больных.

3. У больных эндомиокардиальным фиброзом нарушения диастоличе-ского заполнения левого желудочка закономерно коррелируют с нарушением Функции левого предсердия, что проявляется уменьшением фракции медленного опорожнения и снижением процента общего опорожнения левого предсердия. У больных ГКМП, ИБС и ГБ с рестриктивным синдромом эти корреляции выражены в меньшей степени.

4. Тенденция к нормализации диастолической функции после лекарственной пробы эналаприлом, метопрололом, дилтиаземом, т.е. препаратами различными по механизму действия, указывает, в принципе, на целесообразность их применения у больных с наличием диастолической дисфункции. При эхокардиографическом исследовании это проявляется ускорением времени расслабления левого желудочка и увеличением скоростей трансмитрального и транстрикуспидального потоков в ранней диастоле и уменьшением этих скоростей в поздней диастоле, а -также увеличением максимальной объемной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления диастолических нарушений у больных рестрик-тивной кардиомиопатией, гипертрофической кардиомиопатией, ишемиче-ской болезнью сердца и гипертонической болезнью рекомендуется проведение допплерэхокардиографических исследований в импульсном режиме с определением таких показателей, как максимальная скорость потока в период ранней диастолы (Пик Е) и максимальная скорость потока в поздней диастоле (Пик А) обоих желудочков, а также максимальная объемная скорость наполнения левого желудочка в фазу быстрого наполнения (рги е).

2. Для оценки терапевтической эффективности ИАПФ, АК, бета-блокаторов и их переносимости рекомендуется проводить лекарственную пробу под контролем допплерэхокардиографии с регистрацией показателей трансмитрального и транстрикуспидального потоков: максимальной скорости потока в период ранней диастолы (Пик Е) и максимальной

скорости потока в поздней диастоле (Пик А) через 6 часов после приема эналаприла и дилтиазема, и через 12 часов после приема метопро-лола ретардл.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рестриктивный синдром при эндомиокардиальном фиброзе и влияние на него эналаприла по данным острой лекарственной пробы // Тер. архив. 1996. 1Р 8. С. 16-21 (соавт. Н.И.Соломахина и А.В.Сумароков).

2. Эндомиокардиальный фиброз /Клинико-эхокардиографическая характеристика/ // Тер. архив. 1996. № 9. С. 66-68 (соавт. Н.И.Соломахина и А.В.Сумароков).