Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Влияние эмоциональных расстройств на состояние статического равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста

На правах рукописи

СОСНИЦКАЯ ДАРИЯ МИХАЙЛОВНА

ВЛИЯНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ НА СОСТОЯНИЕ СТАТИЧЕСКОГО РАВНОВЕСИЯ У БОЛЬНЫХ С

ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТЕЙ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЙ 2013

005060473

Пермь-2013

005060473

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Байдина Татьяна Витальевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера

Минздрава России, г. Пермь Бронников Владимир Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор ГБОУВПО КГМА

Минздрава России, г Киров Бейн Борис Николаевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия" Минздрава России (г. Ижевск)

Защита состоится «_18_»_июня _2013 г. в _10_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), с авторефератом - на сайте академии (www.pgma.ru)

Автореферат разослан « ¡1 »_р 5~" 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Мудрова О.А.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Сохранение равновесия и координации движений - одно из важнейших условий жизнедеятельности человека, которое позволяет ему активно взаимодействовать с внешней средой. Головокружение и нарушения равновесия встречаются у 39% людей старше 80 лет [Вельтшцев Д.Ю., 2010] и, наряду с другими симптомами, определяют тяжесть заболевания и влияют на качество жизни больных [Бернштейн H.A., 1948; Красюк A.A., 2005].

Традиционно одной из основных причин нарушений двигательных функций в пожилом и старческом возрасте считается хроническая сосудистая патология головного мозга [Дамулин И.В., 1995]. Однако современные эпидемиологические исследования показывают, что в основе головокружения у больных поздней возрастной группы лежит, как правило, несколько причин и подчёркивают роль психических расстройств в их генезе [Maarsingh O.R., 2010]. Истинную причину головокружения удаётся выявить только у 21% пациентов старше 75 лет [Sloan P.D., 2001].

В связи с головокружением у пациентов старческого возраста может возникать социально-психологическая дезадаптация, способствующая развитию тревожно-депрессивного расстройства, приводящего к формированию постуральной фобической неустойчивости и усилению имеющихся координаторных нарушений [Филатова Е.Г., 2009].

К сожалению, эмоциональные расстройства часто игнорируются как врачами общесоматических стационаров, так и самими пациентами. Их патогенетическая роль недооценивается [Андрусенко М.А., 2005].

Активный научный поиск в данной области с использованием инструментальных методов исследования, в частности компьютерной стабилометрии [Folstein M.F., 1975; Толмачева В.А., 2007; Кривошей И.В., 2008; Doumas M., 2012], до сих пор не решил проблему головокружений у больных старческого возраста. Мало изучен вопрос о частоте встречаемости психических нарушений у пациентов старческого возраста с головокружением и нарушениями равновесия, об их взаимосвязи с сосудистыми и социально-психологическими факторами риска; не разработаны меры профилактики; средний возраст больных во всех работах не превышает 60 лет; психогенные нарушения статического равновесия практически во всех работах противопоставляются нарушениям равновесия сосудистого генеза; в работах, затрагивающих этиологические вопросы психогенных нарушений равновесия, рассматриваются, как правило, только тревожные расстройства; неясна дифференциально-диагностическая ценность изменений стабилометрических параметров.

Цель исследования: оптимизировать диагностику координаторных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) старческого возраста с эмоциональными расстройствами Задачи исследования:

1. Оценить нарушения равновесия у больных ДЭ старческого возраста с жалобой на головокружение.

2. Выявить эмоциональные расстройства у данной категории больных.

3. Изучить влияние головокружения и эмоциональных расстройств на качество жизни исследуемых больных, социально-психологические предпосылки формирования нарушений в психоэмоциональной сфере.

4. Определить взаимосвязь эмоциональных расстройств и нарушений статического равновесия методом КС.

5. Разработать стабилометрические критерии диагностики психогенного компонента нарушений статического равновесия у больных с ДЭ старческого возраста.

Научная новизна исследования. Впервые при помощи объективного инстументального методом исследования баланса (компьютерной стабилометрии) доказано, что эмоциональные расстройства усугубляют имеющиеся нарушения статического равновесия у больных ДЭ старческого возраста. Предложены дифференциально-диагностические стабилометрические критерии психогенного компонента в генезе нарушений статического равновесия у исследуемой категории больных.

Подтверждено, что нарушения равновесия у больных ДЭ старческого возраста с жалобой на головокружение вызваны, как правило, несколькими причинами, одной из которых являются эмоциональные расстройства. Методом компьютерной стабилометрии у исследуемой категории больных показано нарушение общей устойчивости за счет снижения проприоцептивной чувствительности и тонуса антигравитационной мускулятуры, ведущая роль зрительного информационного канала для поддержания статического равновесия. Выявлено, что нестабильность низковариабельного параметра скорость перемещения центра давления и увеличение амплитуды низкочастотных колебаний по саггитальной составляющей при депривации зрения свидетельствуют о психогенных механизмах нарушения статического равновесия.

Получены новые данные о том, что тревожно-депрессивные расстройства ухудшают ролевое физическое и эмоциональное функционирование больных. Подтверждено, что головокружение отрицательно влияет на социальную активность и повседневную деятельность больных, способствует формированию эмоциональных расстройств.

Практическая значимость работы. Выявлено, что предпосылками формирования эмоциональных расстройств у больных ДЭ старческого возраста с головокружением являются социальная изоляция и снижение повседневной жизненной активности. Показано диагностическое значение выявления эмоциональных расстройств при оценки координаторной сферы. Предложены стабилометрические критерии диагностики психогенного компонента в генезе нарушений статического равновесия. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Данные КС свидетельствуют о выраженных многоуровневых изменениях статокинетической системы больных ДЭ старческого возраста с жалобой на головокружение с увеличением роли зрения и снижением вклада проприоцептивного и вестибулярного канала в систему пространственной афферентации,

сопровождающееся снижением тонуса антигравитационной мускулатуры.

2. Для больных ДЭ старческого возраста с нарушениями статического равновесия характерны эмоциональные расстройства в виде сочетания тревожной и депрессивной симптоматики. На фоне головокружения у исследуемой категории больных снижается социальная активность и повседневная деятельность, что способствует формированию эмоциональных расстройств. В свою очередь эмоциональные расстройства ухудшают качество жизни больных, особенно ролевое физическое и эмоциональное функционирование.

3. Тревожно-депрессивные расстройства усугубляют имеющиеся нарушения статического равновесия, что подтверждается большей скоростью перемещения ЦД. Для выявления психогенного компонента в генезе нарушений статического равновесия у больных ДЭ старческого возраста может быть использована нестабильность низковариабельного параметра скорость перемещения ЦД и динамика частотно-амплитудных характеристик стабилограммы в функциональных пробах.

Личный вклад диссертанта в исследование. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Обследование больных, статистическая обработка и анализ полученных данных выполнялись лично автором. Исследование статического равновесия методом КС проводилось самостоятельно под руководством и контролем врача функциональной диагностики Рогожниковой О.В. на базе отделения функциональной диагностики ГБУЗ ПК «Пермский краевой госпиталь для ветеранов воин».

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения работы внедрены в практическую работу ГБУЗ ПК «Пермский краевой госпиталь для ветеранов воин» и в учебный процесс на кафедре неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.В. Вагнера Минздрава России.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Современные возможности диагностики заболеваний нервной системы» (Пермь, 2010), научно-практической конференции «Когнитивные способности и когнитивные нарушения» (Пермь, 2011), межрегиональной научной сессии молодых ученых, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Урале и 80-летию ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера «Молодые ученые - здравоохранению Урала» (Пермь, 2011), республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина «Избранные проблемы клинической неврологии» (Пермь, 2011), научной сессии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 2013), заседании научно-координационного совета по неврологии с участием кафедр неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.В. Вагнера Минздрава России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания контингента и методов исследования, 2 глав результатов исследования, раздела обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 108 отечественных и 84 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 32 рисунками и 2 клиническими примерами.

Исследование выполнялось на базе ГБУЗ ПК «Пермский краевой госпиталь для ветеранов воин» (начальник госпиталя - заслуженный врач РФ, k.m.h. В.А.Агафонов) и кафедры неврологии лечебного факультета (заведующий - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор А.А.Шутов) ГБОУ ВПО Ш MA им. ак. Е.В. Вагнера Минздрава России (ректор - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор И.П. Корюкина). Диссертация входит в план НИР ГБОУ ВПО 111 MA им. ак. Е.В. Вагнера Минздрава России, регистрационный № 0120.0800816 и в проблемно-тематический план научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии РФ на 2012 г. №182.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Обследовано 82 пациента старческого возраста (75 - 89 лет), из них 56 женщин и 26 мужчин, находившихся на лечении в ГБУЗ ПК «Пермский краевой госпиталь для ветеранов воин» по поводу ДЭ. Критериями включения являлись: старческий возраст, жалобы на головокружение, верифицированный диагноз ДЭ. Критериями исключения были соматическая, неврологическая, ортопедическая патология в стадии декомпенсации, выраженные когнитивные расстройства и отсутствие мотивации к участию в исследовании.

Диагноз ДЭ соответствовал разделам 167.3 (Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия) и 167.8 (Другие уточнённые поражения сосудов мозга) МКБ-10. Всем больным была установлена II стадия ДЭ на основании анамнестических данных и результатов клинического обследования.

Проводилось углублённое обследование пациентов в первые трое суток поступления в госпиталь до начала лечения. Измерялось артериальное давление и пульс. Отмечалось наличие аритмии. При низком артериальном давлении проводилась проба на ортостатическую гипотегоию, при системном характере головокружения - позиционная проба Дикса-Холлпайка. Неврологический осмотр выполнялся по классической схеме. Было проведено психометрическое обследование с использованием стандартизованных оценочных шкал. Выраженность когнитивного расстройства оценивалась при помощи батареи лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery, FAB) и краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-mental State Examination, MMSE). Для оценки эмоционального состояния использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital

Anxiety and Depression Scale, HADS). Окончательный диагноз эмоциональных нарушений устанавливался исследователем (врач-невролог) согласно критериям МКБ-10. Данные клинического осмотра 46 (56%) пациентов соответствовали критериям «большого депрессивного эпизода», 7 (6%) - «малого депрессивного эпизода» МКБ-10. При этом у 40 (75%) пациентов депрессия сопровождалась симптомами тревоги. Данные клинического осмотра 8 (10%) пациентов соответствовали критериям смешанного тревожно-депрессивного расстройства. Вероятность случайного согласия данных клинического осмотра и данных HADS составила 63%. Пациенты со смешанными тревожно-депрессивными и депрессивными расстройствами были объединены в основную группу (66 человек) пациентов с эмоциональными нарушениями. Группу сравнения составили 16 пациентов без тревоги и депрессии.

Больные старческого возраста с ДЭ л жалобой на головокружение (82 больных)

Жалобы Анамнез Лабораторно-ннструментальное исследование FAB

Больные старческого возраста с ДЭ II стадии и нарушениями статического равновесия

(82 больных)

Основная группа больных с депрессивными и тревожно-

депресспвньшп расстройствами (66 больных)

КС (66 больных) ТЖС (53 больных) DHI (54 больных) SF - 36 (3 1 больной)

Групттл сопоставления без тревожно-депрессивных расстройств (16 больных)

КС (16 больных) ТЖС (11 больных) DHI (12 больных) SF- 36 (10 больных)

Рис.1. Дизайн исследования

Основные клинические характеристики обследованных представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Основные клинические характеристики больных ДЭ старческого

возраста с жалобой на головокружение в основной группе (больные с эмоциональными расстройствами) и группе сравнения (больные без тревоги _и депрессии)___

Параметры Основная группа (п=66) Группа сравнения (п=16) Р1

количеств о больных % количество больных %

Сердечно-сосудистые факторы риска ДЭ

Гипертоническая болезнь 65 98 16 100 1,000

Нарушения ритма сердца 10 15 2 13 1,000

Дислипидемия 44 67 9 56 0,107

Хроническая сердечная недостаточность 35 53 16 100 0,004 *

Сахарный диабет 6 9 3 19 0,368

Основные неврологические синдромы

Когнитивные нарушения 63 94 11 69 0,198

Вестибуло-атактический синдром 66 10 0 16 100 -

Пирамидный синдром 22 33 7 100 0,779

Псевдобульбарный синдром 33 50 5 44 0,087

Слабость конвергенции 24 36 5 31 0,565

Постуральная неустойчивость 9 14 8 31 0,009 *

Сопутствующая патология опорно-двигательного аппарата

Дегенеративный спондилёз 42 64 12 75 1,000

Остеоартроз суставов нижних конечностей 56 85 5 31 0,000 *

Примечание: - двусторонний точный критерий Фишера; * - достоверные отличия

Всем больным проведена оценка равновесия по тесту устойчивости стояния R.Bohannon, выраженности патологии в вертебро-базилярной системе - по шкале Hoffenberg.

Для оценки степени стрессовой нагрузки был использован тест жизненных событий (ТЖС) Холмса-Рея - 64 больных. Общее здоровье пациентов оценивалось по русскоязычной версии опросника Short Form Health Survey 36 (SF-36) - 41 больной. Влияние головокружения на качество жизни определено при помощи шкалы Dizziness Handicap Inventory (DHI) -66 больных.

Для исследования состояния вертикальной устойчивости применялся компьютерный стабилометрический комплекс «МБН - Биомеханика»

(г. Москва). Исследование проводилось в европейском стандарте с соблюдением всех необходимых технических требований. Проводимая нами методика компьютерной стабилографии включала в себя три теста: I -основной статический стабилометрический тест с открытыми глазами; II -тест Ромберга; III - оптокинетическую пробу. За стандарт был принят основной статический стабилометрический тест.

Запись производилась не менее чем через 20 сек. от момента установки пациента на платформу. Исследования проводились подряд, с выдержкой при изменении условий не менее 20 сек., чтобы избежать изменения параметров от переходных процессов. Отчет содержал комплекс стандартных показателей стабилометрического исследования: X,Y (мм) -абсолютное положение центра давления (ЦД) относительно фронтальной (X) и сагиттальной (Y) плоскости; х, у (мм) - девиации ЦД относительно среднего положения - (х) - во фронтальной плоскости (вправо-влево), (у) - в сагиттальной плоскости (вперёд-назад); L (мм) -длина статокинезиограммы (длина пути, пройденного ЦД за время исследования); S (кв. мм) - площадь статокинезиограммы; V (мм/сек) - средняя скорость перемещения ЦД; коэффициент LFS - отношение длины статокинезиограммы к ее площади, «угол относительно X» и «угол относительно У» (град.), отражающий девиации ЦД по осям с учётом роста пациента, угол (град.) - угол направления плоскости колебания ЦЦ; (Гц) - частота максимальной амплитуды колебаний ЦД во фронтальной плоскости (X), в сагиттальной плоскости (Y); Max X, Max Y, Max Х2, Мах ХЗ; Max Y2, Max Y3 (мм) -амплитуда первого, второго и третьего максимумов колебаний ЦД во фронтальной плоскости (X), в сагиттальной плоскости (Y); FrX, FrY, FrX2, FrX3; FrY2, FrY3(rn) - частота первого, второго и третьего амплитудных максимумов колебаний ЦД во фронтальной плоскости (X), в сагиттальной плоскости (Y); ЭХ (Гц), 3Y (Гц) - параметр 60 % энергии спектра частот во фронтальной (ЭХ), в сагиттальной (3Y) плоскости - основная частота спектра колебаний ЦД; KP (%) - коэффициент Ромберга (соотношение площади статокинезиограммы в пробах с закрытыми и открытыми глазами). Кроме того, нами были рассчитаны следующие показатели: у/х - отношение девиаций центра давления в саггитальной плоскости к девиациям во фронтальной плоскости, отражающее преимущественное направление колебаний (в норме это соотношение равно 1,5); отношение частоты второго амплитудного максимума к частоте первого (FrX/FrX2, Fr Y/Fr Y2) и третьего - к частоте второго (FrX2/FrX3, FrY2/FrY3). В соответствии с фундаментальной закономерностью высокоамплитудные колебания являются низкочастотными, а низкоамплитудные - высокочастотными, таким образом, в норме данные соотношения должны быть больше «1».

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Exel (2003), STATISTICA v. 6.0 (StatSoft-Russia, 1999). При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывали современные международные требования к представлению результатов статистического анализа [Реброва О.Ю., 2002]. Так как распределение большинства исследуемых признаков по критерию Шапиро-Уилка отличалось от нормального, для анализа были использованы непараметрические методы.

Качественные признаки охарактеризованы абсолютными и относительными долями. Количественные - медианой, верхней и нижней квартилью. Для сравнения двух независимых качественных признаков использован двусторонний точный критерий Фишера, количественных - критерий Манна-Уитни. Дня сравнения результатов одного пациента, полученных при последовательных измерениях, использован критерий Уилкоксона. Анализ точности независимых заключений выполнен на основании вероятности случайного согласия данных при разных методах обследования, рассчитанной как сумма произведений доли положительных заключений при первом и втором методе и доли отрицательных заключений при первом и втором методе. Корреляционный анализ выполнен по Спирману. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным «0,05».

Результаты исследования и их обсуждение.

При поступлении в стационар больные основной группы предъявляли от 4 до 20 жалоб (10; 8-14), больные группы сравнения - от 4 до 17 (9; 6-11), без достоверной разницы между группами (двусторонний точный критерий Фишера, р>0,05).

Когнитивные нарушения выражались в снижении памяти, замедленности психических процессов, нарушении внимания, мышления, способности планировать и контролировать свои действия. Вероятность случайного согласия данных ММБЕ и БАВ составила 64%. При количественной оценке БАВ достоверной разницы между группами не получено: основная группа - 14 (12; 15) баллов; группа сравнения - 15 (12; 18) баллов, (р=0,350). Результаты ММБЕ были достоверно хуже в группе больных с эмоциональными нарушениями - 25 (25; 27) баллов; группа сравнения - 27 (25; 29) баллов (р=0,027). При анализе по пунктам ММБЕ в группе больных с эмоциональными нарушениями была достоверно хуже концентрация внимания - 4 (4; 5) баллов; группа сравнения - 5 (4; 5), (р=0,040) и речь - соответственно 7 (6; 7) и 8 (7; 8) баллов, р=0,004. Получена умеренная отрицательная корреляция между результатами ММБЕ и НАЪб (с подшкалой тревоги г=-0,28; р=0,028; с подшкалой депрессии г=-0,26; р=0,039).

В группе с эмоциональными расстройствами больные чаще всего характеризовали головокружение как приступы неустойчивости при ходьбе (32 пациента, 48%), длящиеся секунды (50 пациентов, 75%) и сопровождающиеся чувством тревоги и волнения (30 пациентов, 45%). Больные группы сравнения чаще характеризовали головокружение как неопределённый дискомфорт равновесия (11 пациентов, 69%), длящийся секунды (11 пациентов, 69%) и сопровождающийся вегетативными симптомами (11 пациентов, 69%). Однако достоверной разницы по характеру головокружения, длительности приступов и сопутствующих симптомов между группами не получено. Клинически у всех больных наблюдались нарушения статического равновесия в пробе Ромберга. По тесту устойчивости стояния Я.ВоЬаппоп у пациентов обеих групп выявлены умеренные нарушения общей устойчивости, как при открытых, так и при закрытых глазах (глаза открыты: основная группа - 4; 4-5 баллов, группа сравнения- 5; 4-5 баллов, р=1,000; глаза закрыты: соответсвенно 4; 3-4 и4; 4-

4 баллов, р= 1.000). Результаты шкалы Hoffenberg в группах также не различалась (основная группа - 7; 6-9, сравнения - 8; 6-9, р=0,916).

Окончательные диагнозы больных основной группы насчитывали от 6 до 19 нозологических форм (13; 10-14), группы сравнения - от 8 до 17 нозологических форм (12; 10-13).

Группы не различались по возрасту (основная группа - 81 (77; 83) лет; группа сравнения - 79 (76; 82) лет; р=0,120) и полу (в первой группе 45 (68%) женщин и 21 (32%) мужчина, во второй - 11 (69%) женщин и 5 (31%) мужчин; двусторонний точный критерий Фишера, р=0,609).

Инвалидность имелась у 47 (71%) больных основной группы и у 13 (81%) - группы сравнения (двусторонний точный критерий Фишера, р=0,376). Семейное положение обследованных основной группы было менее благополучным: они чаще проживали одни (40, 61% больных), чем больные группы сравнения (5, 31% больных), двусторонний точный критерий Фишера, р=0,007.

Достоверной разницы между группами по результатам ТЖС Холмса-Рея выявлено не было. Никто из больных не набрал критических для стресса 150 баллов и выше: в основной группе медиана составила 72 (0; 143) балла, в группе сравнения - 12 (0; 97) баллов, р=0,081.

Известно, что головокружение оказывает дополнительное дезадаптирующее влияние на пациентов. Показатели DHI были хуже (р=0,008) в группе больных с тревожно-депрессивными расстройствами -61(32;80) балл, чем у больных без тревоги и депрессии - 27 (10;51) баллов. Группы различались по доли влияния головокружения на социальную активность (двусторонний точный критерий Фишера, р=0,006) и обычную повседневную деятельность (двусторонний точный критерий Фишера, р=0,025). Выявлена умеренная положительная корреляция между DHI и подшкалой тревоги HADS (г=0,4; р=0,01). Эти данные подтверждают, что в связи с головокружением у больных старческого возраста пациентов может возникать социально-психологическая дезадаптация, способствующая развитию тревожно-депрессивного расстройства.

Результаты оценки общего здоровья (качества жизни) по опроснику SF-36 представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Результаты опросника БР-Зб у больных ДЭ старческого возраста с жалобой на головокружение в основной группе (больные с эмоциональными расстройствами) и в группе сравнения (больные без тревоги и депрессии)

Параметр (баллы) Основная группа (п=31) Группа сравнения (п=10) Р1

Физический компонент здоровья

Физическое функционирование (PF) 40,0 (20,0; 60,0) 65,0 (60,0; 70,0) 0,004*

Ролевое физическое функционирование (RP) 0 (0; 25,0) 50,0 (12,5; 75,0) 0,001*

Общее здоровье (GH) 40,0 (30,0; 50,0) 51,1 (40,0; 62,0) 0,045*

Боль(Р)

1 41,0 (31,0; 52,0) | 45,5 (32,0; 51,0) | 0,351~

Психический компонент здоровья

Жизнеспособность (УТ)

40,0 (25,0; 50,0) 55,0 (50,0; 65,0) 0,002*

Социальное функционирование

Х8Р)_

Психическое здоровье (МЫ)

50,0 (37,5; 87,5) 40,0 (28,0; 56Д)У

87,5 (62,5; 100,0) 66,7 (64,0; 76,0)

0,020*

0,000*

Ролевое эмоциональное функционирование (ИЕ)

0 (0; 33,3)

66,7 (0; 100,0)

0,037*

Примечание: - критерий Манна - Уитни, * - достоверные различия

Показатели больных с тревожно-депрессивными расстройствами были достоверно ниже по всем шкалам, за исключением шкалы «боль» (показатели были низкими в обеих группах). Больше всего страдало ролевое функционирование, обусловленное как физическим, так и эмоциональным состоянием. Низкие показатели по этим шкалам свидетельствуют о том, что повседневная деятельность пациентов значительно ограничивается состоянием их здоровья. В целом можно констатировать, что у больных ДЭ старческого возраста удовлетворительная адаптация встречалась крайне редко; качество жизни напрямую зависело как от выраженности головокружения и координаторных нарушений, так и от наличия и выраженности эмоциональных расстройств. Значительную роль в усугублении нарушения адаптации у лиц старческого возраста играла социальная изоляция.

Результаты стабилометрического исследования представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Основные стабилометрические параметры при первой (I) и второй (II) регистрациях в пробе с открытыми глазами (ГО) и в пробе с закрытыми глазами (ГЗ) у больных ДЭ старческого возраста с жалобой на головокружение в основной группе (больные с эмоциональными

Параметр Средние популя-ционные значения Основная группа (п=66) Группа сравнения (п=16)

ЗК № Ме (25%; 75%) 95% ДИ Ме (25%; 75%) 95% ДИ

I 0,77 (-7,80; 6,14) -4,04; 2,62 -1,48 (-15,38; 5,74) -16,95; 8,37 0,419

X (мм) го 1,10 II -2,53 (-6,42; 6,47) -4,32; 1,86 -2,82 (-7,73; 6,11) -9,30; 8,22 0,953

Р1 0,830 - 1,000 - -

гз 0,30 -0,11 (-7,96; 5,55) -3,56; 2,48 -1,02 (-4,00; 9,26) -4,25; 10,06 0,796

Р2 0,910 - 0,501 - -

I -31,18 (-42,07; -18,73) -36,68; -24,70 -26,20 (-33,26; -17,40) -33,95; -12,34 0,273

У (мм) ГО -29,20 II -34,93 (-42,21; -19,16) -37,93; -27,49 -22,43 (-33,53; -14,17) -33,99; -13,31 0,038 *

р' 0,100 - 0,836 - -

гз -27,50 -32,01 (-44,89; -21,23)^ -36,58; -26,25 -26,68 (-36,04; -12,77) -36,09; -12,38 0,093

Р2 0,193 - 0,876 - -

I 11,07 (9,03; 15,07) 10,25; 12,37 8,54 (7,57; 10,20) 7,25; 10,26 0,002 *

X (мм) го 5,40 II 9,95 (7,95; 15,16) 9,13; 12,13 9,74 (7,92; 12,81) 7,65; 13,08 0,566

Р1 0,043* - 0,408 - -

гз 5,40 - 13,24 (9,63; 18,94) 11,06; 15,76 11,99 (8,21; 14,51) 7,72; 14,65 0,093

р'2 0,010* - 0,078 - -

I 13,62 (11,20; 17,54) 12,62; 15,45 11,19 (8,90; 14,77) 8,45; 15,49 0,028 *

у (мм) го 14,10 II 14,47 (9,82; 18,39) 11,27; 16,57 11,11 (8,56; 15,17) 7,96; 15,43 0,067

Р1 0,363 - 0,876 - -

гз 12,20 - 18,77 (15,66; 26,00) 17,56; 21,58 15,36 (12,37; 17,97) 11,39; 18,14 0,006 *

Р2 0,000* - 0,022* - -

I 799,93 (613,08; 942,75) 713,00; 854,00 625,07 (552,72; 662,49) 549,31; 662,80 0,001 *

L (мм) ГО 435,30 II 774,90 (612,48; 879,34) 638,86; 844,03 654,18 (558,82; 691,89) 551,04; 698,34 0,036 *

Р1 0,019* - 0,876 - -

гз 613,10 - 1149,96 (819,95; 1524;47 923, 59; 1363, 36 908,49 (721,84; 1121,42 694,60; 1197,44 0,036 *

Р2 0,000* - 0,001* - -

LFS (1/мм) ГО 1,01 I 1,63 (0,97; 2,28) 1,37; 1,91 1,84 (1,53; 2,69) 1,51; 2,98 0,093

II 1,71 (0,89; 2,64) 1,26; 1,95 1,90 (1,30; 2,85) 1,11; 3,01 0,190

р' 0,192 - 0,917 - -

ГЗ 1,02 1,52 (0,79; 2,18) 1,16; 1,92 1,48 (1,28; 2.58) 1,23; 3,16 0,228

р2 0,183 - 0,938 - -

I 498,18 (328,02; 805,94) 418,13; 597,24 353,36 (258,61; 404,84) 251,66; 425,89 0,001 *

Э (мм2) ГО 99,50 II 465,19 (254,95; 866,89) 326,58; 660,00 340,03 (231,81; 488,23) 194,80; 492,66 0,190

р' 0,031* - 0,408 - -

ГЗ 258,40 807,51 (500,72; 1498,45 624,12; 1220,06 566,69 (352,30; 883,75) 331,10; 931,58 0,023 *

р2 0,000* - 0,006* - -

I 15,69 (12,03; 18,49) 13,99; 16,77 12,26 (10,84; 12,99) 10,78; 13,00 0,001 *

V (мм/с) ГО 10,60 II 15,19 (12,01; 17,24) 12,63;16 ,55 12,82 (10,95; 13,56) 10,80; 13,69 0,047 *

р' 0,021* - 0,876 - -

ГЗ 11,50 22,86 (16,38; 30,04) 18,27;26 ,89 17,82 (14,16; 22,00) 13,63; 24,49 0,023 *

р2 0,000* - 0,001* - -

I -0,17 (-8,13; 10,17) -1,86; 4,29 -0,81 (-6,30; 6,46) -7,66; 6,57 0,765

Угол (град.) го 0,00 II -1,26 (-8,44; 7,12) -3,68; 1,04 1,54 (-2,67; 6,36) -3,32; 6,41 0,325

р1 0,449 - 0,178 - -

ГЗ 0,00 - 1,15 (-6,82; 9,64) -4,30; 5,38 -5,45 (4.47; 6,46) -13,44; 13,13 0,833

р2 0,329 - 0,019* - -

Примечание: достоверность различий между I и II регистрацией (критерий Уилкоксона); Достоверность различий между I регистрацией ГО и регистрацией ГЗ (критерий Уилкоксона); 3 достоверность различий между основной группой и группой сравнения (критерий Манна -Уитни); * -достоверные различия; ЗК - зрительный контроль; ДИ - доверительный интервал; Ме - медиана; 25% - нижний квартиль; 75 % - верхний квартиль

У всех обследованных больных вне зависимости от наличия эмоциональных нарушений основные стабилометрические показатели (девиации относительно X, средняя скорость ЦД, средняя площадь и длина статокинезиограммы, длина пути за единицу площади) были хуже среднепопуляционных значений, как при первой, так и при второй регистрации. Увеличение практически всех основных стабилометрических параметров свидетельствует о выраженных многоуровневых изменениях статокинетической системы.

У пациентов обеих групп при первой и второй регистрации положение ЦД в системе координат не выходило за пределы, когда физиологическая голеностопная стратегия поддержания баланса невозможна (ось У). Разброс значений по X был достаточно большим и отличался от нормального срединного положения. В обеих группах в пробе с открытыми глазами преобладали колебания во фронтальной плоскости, как при первой, так и при второй регистрации. Выявлена высокая положительная корреляционная связь между девиациями центра давления по оси X и оси У в мм и нормированными по росту показателями «угол относительно X» и «угол относительно У» во всех пробах (г=0,98; р=0,000), что подтверждает сопоставимость поученных результатов. Хаотичное расположение ЦД с увеличением амплитуды колебаний ЦД больного во фронтальной плоскости характерно для вестибуло-атактического синдрома [Афанасьевой Е.М., 2004].

Высокие значения коэффициента LFS свидетельствуют о большой энергоёмкости процесса поддержания статического равновесия у больных, как основной группы, так и группы сравнения.

При анализе спектра частот обратило на себя внимание наличие значительных по амплитуде компонентов колебаний в области низких частот (0-0,3 Гц) по обоим направлениям (МахХ, FreqX; MaxY, FreqY) в обеих группах. Эти колебания представлены дыхательными движениями и могут контролироваться сознательно. Группы достоверно не различались по этому показателю. Вторая (Х2, FreqX2, Y2, FreqY2) и третья (ХЗ, FreqX3; Y3, FreqY3) по амплитуде составляющая приходится своим максимумом на область средних частот (от 0,3 до 1,5 Гц) по обоим составляющим. Средние колебания представляют собой результаты сокращения мышц и значительно меньше подвержены сознательному контролю. Как для первой, так и для второй регистрации в обеих группах частоты второго и третьего максимумов по сагиттальной составляющей были представлены более низкочастотными компонентами по сравнению с нормой. Меньшие значения спектра частот по саггитальной составляющей свидетельствуют о сниженном тонусе антигравитационной мускулатуры. Как при первой, так и при второй регистрации 60% энергии спектра частот по обеим составляющей находились около 1 Гц в обеих группах.

Стабилометрический тест Ромберга показывает соотношение участия зрительной и проприоцептивной систем в контроле баланса, при этом «коэффициент Ромберга» принимает значения выше 100% (преобладание зрительной системы), или ниже 100% (преобладание проприоцептивной). Как в основной группе, так и в группе сравнения в контроле баланса

преобладала зрительная система (основная группа - 174; 140-233 %; группа сравнения - 130,72; 104,29 - 269,14)%; р=0,716).

Устойчивость (повторяемость) стабилометрических параметров относят к одному из показателей адекватного функционирования системы поддержания равновесия. Известны высоковариабельные параметры, отражающие состояние обследуемого на текущий момент: коэффициент Ромберга, площадь статокинезиограммы, среднеквадратическое отклонение ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскости. Значения таких параметров как скорость перемещения ЦД и показатель уровня 60% мощности энергии спектра по саггитальной составляющей достаточно стабильны и предложены для оценки функционального состояния двигательной системы в целом [И.В.Кривошей, 2008].

Результаты сравнения параметров стабилометрии в основной пробе с открытыми глазами имели статистически значимое различие при первой и второй регистрации в группе больных с эмоциональными нарушениями. Такие высоковариабельные параметры как девиации ЦД относительно среднего положения во фронтальной плоскости и площадь статокинезиограммы, и такой низковариабельный показатель как средняя скорость перемещения ЦД, были достоверно лучше при второй регистрации. Показатели стабилометрии в основной пробе с открытыми газами при первой и второй регистрации в группе больных без тревоги и депрессии не различались.

Неустойчивость высоковариабельных параметров свидетельствует о том, что состояние системы контроля баланса тела у больного с эмоциональными нарушениями динамично в каждый конкретный момент. Высокая вариабельность стабильного параметра средняя скорость ЦД в группе больных с эмоциональными нарушениями отражает состояние механизмов сенсорного контроля движений и подтверждает состояние повышенной чувствительности системы постурального контроля и возрастание энергетических затрат при поддержания вертикального положения.

В виду психических особенностей, обусловленных как тревогой, так и депрессией (снижение концентрации внимания, торпидность мышления, тревожность и.т.д) больной хуже адаптируется к новым условиям, что заключается в трудностях выбора и переключения новой сенсорной информации, и не может не отразится на функции поддержания статического равновесия как интегральном показателе функции организма. Это предположение подтверждается и тем, что при проведении оптокинетической пробы скорость перемещения ЦД также значительно увеличивалась в первом тесте по сравнению с базовой (основная проба с открытымим глазами, первая регистрация) и затем снижалась при последующих более сложных тестах с движением полос. Подобные изменения не характерны для органической патологии внутреннего уха. В группе сравнения изменений скорости перемещения ЦД не получено.

При сопоставлении результатов по группам, такие параметры, как девиации ЦД относительно среднего положения во фронтальной и саггитальной плоскости, скорость перемещения ЦД, длина и площадь статокинезиограммы, угол относительно X и У, амплитуды второго и

третьего максимумов как по фронтальной, так и по саггигальной составляющей были достоверно хуже у больных с эмоциональными нарушениями при первой регистрации. Высокие амплитуды колебаний средней частоты в группе больных с эмоциональными нарушениями указывают на большую энергоёмкость процесса поддержания равновесия у данной группы больных. При второй регистрации такие показатели, как скорость перемещения ЦД и длина статокинезиограммы остались достоверно хуже в группе больных с эмоциональными нарушениями. Остальные параметры сравнялись, или стали лучше в группе больных с эмоциональными нарушениями: ЦД больных в основной группе сместился кзади по сравнению с больными группы сравнения, частота второго амплитудного максимума по фронтальной составляющей стала меньше в основной группе, чем в группе сравнения.

Скорость перемещения ЦД оставалась достоверно больше в группе больных с эмоциональными нарушениями как при первой, так и при второй регистрациях (рис. 2). Полученные данные свидетельствуют о том, что состояние статического равновесия было хуже у больных основной группы.

Рис. 2. Средняя скорость перемещения ЦД в группе больных ДЭ старческого возраста с эмоциональными нарушениями и в группе больных без тревоги и депрессии в основной пробе с открытыми глазами при первой и при второй регистрации

Параметры стабилометрии в пробе с закрытыми глазами также имели различия в основной группе и группе сравнения. Такие параметры, как девиации ЦД относительно среднего положения в саггитальной плоскости, скорость перемещения ЦД, длина статокинезиограммы, угол относительно У, амплитуда и частота третьего максимума по фронтальной составляющей и амплитуда третьего максимумов по саггитальной составляющей были достоверно хуже в группе больных с эмоциональными нарушениями. При закрывании глаз у больных основной группы значительно увеличивалась амплитуда первого максимума («осознанные колебания») по саггигальной составляющей, второго и третьего максимумов («бессознательные колебания»), как по саггитальной, так и по фронтальной составляющей. В норме поддержание вертикальной позы тела осуществляется на бессознательном уровне, контроль сознания над этим процессом характерен

для больных с функциональными психическими расстройствами. В группе сравнения увеличивалась амплитуда второго и третьего максимумов («бессознательные колебания») по сагиттальной составляющей. При этом частота колебаний, как в основной группе, так и в группе сравнения, не менялась, что было признаком нарушения фундаментальной закономерности, согласно которой величина амплитуды обратно пропорционально величине частоты. Полученные данные свидетельствуют о нарушении проприоцептивной афферентации и декомпенсации системы постурального контроля. При этом в группе сравнения в отсутствии зрительной афферентации были достоверно больше как амплитуда, так и частота колебаний третьего максимума по фронтальной составляющей по сравнению с основной группой (табл. 4).

Таблица 4.

Данные анализа спектра частот у больных ДЭ старческого возраста в основной группе (больные с эмоциональными нарушениями) и в группе _сравнения (больные без тревоги и депрессии)__

Парамет Р Зрительны й контроль Основная группа (п=66) Группа сравнения (п=16) Р2

МахХ (мм) Г01 4,25 (3,26; 6,33) 3,77 (3,03; 4,86) 0,251

гз 3,77 (3,03; 4,86) 4,09 (2,83; 5,04) 0,184

Р1 0,291 0,277 -

В-еяХ (Гц) Г01 0,19 (0,09; 0.29) 0,19 (0,09; 0,29) 0,911

гз 0,19 (0,09; 0,29) 0,09 (0,09; 0,19) 0,439

Р1 0,337 0,233 -

МахУ (мм) Г01 5,65 (3,72; 8,80) 4,62 (2,21; 7,91) 0,219

ГЗ 4,62 (2,21; 7,91) 5,77 (3,60; 8,23) 0,081

Р' 0,031* 0,795 -

РгеЧУ (Гц) Г01 0,10 (0,10; 0,20) 0,10(0.10; 0,20) 0,801

ГЗ 0,10(0,10; 0,20) 0,20 (0,10; 0,29) 0,797

Р1 0,196 0,142 -

60%ЭХ ГСП 0,98 (0,78; 1,07) 0,98 (0,78; 1,07) 0,732

ГЗ 0,98 (0,78; 1,07) 1,02 (0,88; 1,32) 0,219

р1 0,409 0,055 -

60%ЭУ ГСП 1,07 (0,78; 1,37) 0.97 (0,83; 1,51) 0,593

ГЗ 0,97 (0,83; 1,51) 1,17 (0,88; 1,51) 0,605

Р1 0,208 0,396 -

Х2 (мм) ГСП 2,47 (1,93; 3,56) 1,71 (1,25; 2,85) 0,018 *

ГЗ 1,71 (1,25; 2,85) 2,23 (1,40; 3,14) 0,110

Р1 0,020* 0,408 -

РгеяХ2 (Гц) ГСП 0,39 (0,29; 0,58) 0,39 (0,29; 0,53) 0,873

гз 0,39 (0,29; 0,53) 0,43 (0,29; 0,68) 0,924

Р* 0,461 1,000 -

У2 (мм) Г01 2,85 (1,99; 3,95) 2,03 (1,47; 2,70) 0,018 *

ГЗ 2,03 (1,47; 2,70) 4,24 (2,01; 5,87) 0,627

Р1 0,000* 0,005* -

РгеяУ2 (Гц) Г01 0,39 (0,29; 0,58) 0,39 (0,24; 0,68) 0,722

ГЗ 0,39 (0.24; 0,68) 0,39 (0,29; 0,78) 0,781

Р1 0,539 0,463 -

ХЗ (мм) Г01 1,35 (1,07; 1,93) 0,96 (0,68; 1,44) 0,021 *

ГЗ 0,96 (0,68; 1,44) 1,22 (0,83; 1,93) 0,016 *

Р1 0,000* 0,351 -

БгеяХЗ (мм) Г01 0,68 (0,58; 0,87) 0,73 (0,68; 0,87) 0,385

ГЗ 0,73 (0,68; 0,87) 0,97 (0,78; 1,07) 0,007 *

Р1 0,331 0,078 -

УЗ (мм) Г01 1,75 (1.21; 2,58) 1,27 (1,03; 1,50) 0,005 *

ГЗ 1,27 (1,03; 1,50) 1,69 (1,25; 3,60) 0,082

р' 0,000* 0,000* -

БгеяУЗ (Гц) Г01 0,78 (0,58; 0,97) 0,78 (0,58; 0,87) 0,732

ГЗ 0,78 (0,58; 0,87) 0,58 (0,48; 0,73) 0,046 *

Р1 0,738 0,177 -

Примечание: ГО I - проба с открытыми глазами, первая регистрация, ГЗ - проба с закрытыми глазами, 1 - достоверность различий (критерий Уилкоксона) между ГО I и ГЗ;2 - достоверность различий (критерий Манна-Уитни) между основной группой и группой сравнения; * - достоверные различия.

Выводы.

1. Данные компьютерной стабилометрии свидетельствуют о нарушении общей устойчивости за счет снижения проприоцептивной чувствительности и тонуса антигравитационной мускулятуры, ведущей роли зрительного информационного канала для поддержания статического равновесия у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с жалобой на головокружение.

2. Частым вариантом эмоциональных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с нарушениями статического равновесия является депрессия (62% случаев). При этом имеется тесная взаимосвязь тревожной и депрессивной симптоматики (в 10% случаев выявлено смешанное тревожно-депрессивное расстройство, в 75% случаев у больных с депрессией наблюдались симптомы, характерные для тревоги).

3. На фоне головокружения у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста снижается социальная

активность и повседневная деятельность, что способствует формированию эмоциональных расстройств. В свою очередь эмоциональные расстройства ухудшают качество жизни больных, особенно ролевое физическое и эмоциональное функционирование. Развитие психоэмоциональных расстройств у исследуемой категории больных не зависит от пола, возраста, инвалидности, стрессогенных жизненных событий и боли.

4. Эмоциональные расстройства у больных с дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста усугубляют имеющиеся нарушения статического равновесия, что проявляется увеличением скорости перемещения центра давления по данным стабилометрии.

5. Психогенный компонент в генезе головокружения и нарушений равновесия у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста проявляется нестабильностью скорости перемещения центра давления. Поддержание равновесия у больных с эмоциональными расстройствами подвержено сознательному контролю (увеличение амплитуды низкочастотных колебаний (0-0,3 Гц) по саггитальной составляющей при депривации зрения).

Практические рекомендации.

1. У больных ДЭ старческого возраста при наличии жалоб на головокружение должно быть оценено эмоциональное состояние и при наличии тревожно-депрессивных расстройств должен быть рассмотрен вопрос и о психогенном характере головокружения.

2. Для выявления психогенного компонента в генезе нарушений статического равновесия у больных ДЭ старческого возраста с жалобой на головокружение должен применяться метод КС. Стабилометрическими признаками психогенного компонента в генезе головокружения у данной категории больных являются нестабильность низковариабельного параметра скорость перемещения ЦД и нарушение фундаментального закона (величина амплитуды обратно пропорциональна величине частоты) за счёт низкочастотных («осознанных») колебаний.

3. Для улучшения качества жизни больных ДЭ старческого возраста с жалобой на головокружение рекомендовано организовать социальную работу с такими пациентами, включающую информирование больного и его близких о причинах нарушений в координаторной сфере, регулярное проведение с больным психотерапевтических бесед (особенно в случаях пониженной мотивации), психотерапевтическую работу с его родными и близкими с целью разъяснения им особенностей реабилитационного процесса в старческом возрасте й их места в нем, групповые занятия (кинезиотерапия, скандинавская ходьба). Необходимо так организовать быт, чтобы активизировать больных и снизить до минимума возможность падения, что касается освещения, сигнализации, состояния покрытия полов, поручней в туалете, душевой комнате, коридоре.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Байдина Т.В. Функциональная компьютерная стабилометрия у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с эмоциональными нарушениями / Т.В. Байдина, Д.1УТ. Сосницкая // Медицинский альманах, 2013. 1 (25). С.171-174 (из перечня ВАК)

2. Байдина Т.В. Что первично у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста - эмоциональные расстройства или нарушения статического равновесия? / Т.В. Байдина, Д.М. Сосницкая // Врач-аспирант, 2013. №2.3 (57). С. 429-434 (из перечня ВАК) (из перечня ВАК)

3. Сосницкая Д.М. Качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с нарушениями статического равновесия и социально-психологические предпосылки формирования эмоциональных расстройств / Д.М. Сосницкая. Т.В. Байдина // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 2; URL: http://www.science-education.ru/108-8661 (дата обращения: 25.03.2013) (из перечня ВАК)

4. Сосницкая Д.М. Исследование особенностей частотно-амплитудных характеристик спокойного стояния у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с эмоциональными нарушениями методом компьютерной стабилометрии / Д.М. Сосницкая, Т.В. Байдина // Фундаментальные исследования, 2013. № 5 (часть 1). С. 143-147;

URL:www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=100006 89 (дата обращения: 09.05.2013) (из перечня ВАК)

5. Байдина Т.В. Влияние депрессивных расстройств на постуральную устойчивость у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста / Т.В. Байдина, Д.М. Сосницкая // Саратовский научно-медицинский журнал, приложение (нервные болезни), 2012. Т8. N2. С. 383-388

6. Сосницкая Д.М. Особенности депрессивного синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста / Д.М. Сосницкая, Т.В. Байдина // Бюллетень медицинских Интернет конференций, 2012. Т2. № 9. С.643-645.

7. Байдина Т.В. Влияние эмоциональных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии 11 стадии на состояние равновесия у больных старческого возраста / Т.В. Байдина, Д.М. Сосницкая // Профилактическая и клиническая медицина (специальный выпуск): материалы Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт - Петербург, 27-29 октября 2010). Санкт-Петербург, Россия; 2010. С. 332-333

8. Байдина Т.В. Особенности системы поддержания статического равновесия у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с депрессией / Т.В. Байдина, Д.М. Сосницкая // Ежегодные Давиденковские чтения. Всероссийская научно-практическая конференция. Сосудистые заболевания нервной системы:

сборник материалов конференции (Санкт-Петербург, 27-28 сентября 2011г). СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2011. С. 124-125

9. Сосницкая Д.М. Постуральные нарушения у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с депрессивным синдромом / Д.М. Сосницкая, О.В. Рогожникова // Ежегодные Давиденковские чтения. Всероссийская научно-практическая конференция: сборник материалов конференции (Санкт-Петербург, 18-19 сентября 2012г). СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2012. С. 92-93

10. Сосницкая Д.М. Диагностика нарушений статического равновесия у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста методом компьютерной стабилометрии / Д.М. Сосницкая, Т.В. Байдина // Современные возможности диагностики заболеваний нервной системы: материалы конференции молодых учёных (Пермь, 18 ноября 2010). Пермь, 2010. С. 43-45

11. Сосницкая Д.М. Влияние эмоциональных нарушений на качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста / Д.М. Сосницкая // Материалы межрегиональной научной сессии молодых учёных 2011 г, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Урале и 80-летию Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А.Вагнера; Пермь, Россия; 2011. С.124-128

12. Сосницкая Д.М. Особенности умеренных когнитивных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с тревожно-депрессивными расстройствами / Д.М. Сосницкая // Материалы научно-практическую конференцию Когнитивные способности и когнитивные нарушения, 1 июня 2011г; Пермь, Россия; 2011. С.85-88

13. Сосницкая Д.М. Психогенный компонент в генезе головокружения у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста / Д.М. Сосницкая // Избранные проблемы клинической неврологии: материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В-ППервушина Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 28 октября 2011). Пермь, 2011. С. 104-105

14. Сосницкая Д.М. Характеристика нарушений статического равновесия у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с различными эмоциональными расстройствами / Д.М. Сосницкая // Материалы научно-практической конференции Нервные и психические болезни в гериатрической практике; 30 ноября 2011; Пермь, Россия; 2011. С.68-71

Подписано в печать 14.05.2013. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,00. Тираж 100 экз. Заказ №529/2013.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105