Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-нейрофизиологическая характеристика больных с когнитивными расстройствами при дисциркуляторной энцефалопатии I - II стадии

На правах рукописи

БУГРОВА Светлана Геннадьевна

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С КОГНИТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ЬП СТАДИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2005

Работа выполнена в МУЗ «Городская поликлиника №5» г. Иваново и на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е.М. Бурцева ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Новиков Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Краснощекова Людмила Ивановна

доктор медицинских наук Белова Анна Наумовна

Ведущее учреждение -

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится » апреля 2005 г. в 3_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России». Адрес: 153012 г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России». Автореферат разослан « /5 » марта 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Жданова ЛА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Сосудистые заболевания головного мозга в значительной мере определяют показатели утраты трудоспособности, инвалидности и смертности. Установлено, что уже на ранних стадиях артериальной гипертонии формируется дисциркуляторная энцефалопатия (Бурцев Е.М., 1996; Ско-ромец А.А., 1997). Структурные изменения в головном мозге могут обнаруживаться уже к 30-летнему возрасту и по мере прогрессирования заболевания они нарастают. Частота дисциркуляторной энцефалопатии в популяции составляет 1,5-16,3% (Гогин Е.Е., 1997). По данным И.В. Дамулина (2002) распространенность деменции у пожилых варьирует от 5% населения в возрастном диапазоне 65-74 года и до 30% населения старше 80 лет. В последние годы сохраняется тенденция к увеличению распространенности и удельного веса ранних прогрессирующих и хронических форм це-реброваскулярных заболеваний. Больные с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) составляют основную массу обращений к неврологу на амбула-торно-поликлиническом приеме.

Одним из первых и частых проявлений на ранних стадиях церебро-васкулярной недостаточности является нарушение когнитивных функций. По данным Г.А. Акимова с соавт. (1983) нарушения памяти и внимания имеют место у 93,4% больных. Первоначально страдает кратковременная память, а по мере развития сосудистой недостаточности постепенно снижается и долговременная память. В основе нарушения внимания лежат явления астении, что у ряда пациентов приводит к доминированию жалоб на плохое запоминание и проявляется фактическим нарушением мнестиче-ских функций.

Общепринятым подходом к оценке интеллекта человека является психологический. Однако наличие значимых корреляционных связей между результатами экспериментально-психологических исследований и некоторыми показателями электрической активности головного мозга позволяет предположить возможность применения электроэнцефалографии для оценки когнитивных расстройств (Пратусевич Ю.М., с соавт., 1989; Пла-чинда 1О.И. с соавт., 1992). С другой стороны, пока еще недостаточны сведения об изменениях биоэлектрической активности головного мозга в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

Коррекция когнитивных нарушений это неотъемлемая часть комплексного лечения дисциркуляторной энцефалопагии. Ранняя диагностика и адекватная терапия этого вида патологии способствуют благоприятному течению дисциркуляторного процесса и являются мерами профилактики демепции (Захаров В.В., 2004). В связи с многокомпонетным действием ноотропных препаратов их выбор рационален. Показано, что они активизируют иптегративные механизмы мозга (Филатова Е.Г., 2002; Слизкова

Ю.Б., 2002; Аведисова А.С., 2004), способствуют регрессу медленной активности электроэнцефалограммы (Халимова Х.М., 2003).

Таким образом, проблема когнитивных расстройств актуальна, но, поскольку в основе механизма дисциркуляторной энцефалопатии рассматриваются наиболее глубоко изучаемые сосудистые нарушения, взаимосвязь памяти и внимания с нейрофизиологическими показателями еще недостаточно исследована. Необходимо определение оптимального для ам-булаторно-поликлинического этапа помощи больным комплекса методик и показателей, позволяющих определять стадию патологического процесса, когда лечебные мероприятия позволяют сохранить трудоспособность.

Цель научного исследования - выявить особенности когнитивных функций и биоэлектрической активности головного мозга, уточнить их взаимосвязь у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий для обоснования коррекции нарушений кратковременной памяти и внимания препаратом луцетам.

Задачи исследования:

1. Оценить степень нарушений кратковременной памяти, внимания, утомляемости, эмоциональной сферы в зависимости от стадии, клиники дисциркуляторной энцефалопатии и возраста больных.

2. Дать характеристику биоэлектрической активности головного мозга

больных с когнитивными расстройствами в клинике дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадий.

3. Установить взаимосвязь расстройств функций памяти, внимания и показателей электроэнцефалографии у больных дисциркуляторной энцефалопатией Ш стадии.

4. Определить динамику показателей когнитивной деятельности и биоэлектрической активности головного мозга у больных с когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии I-II стадии, принимавших препарат луцетам.

Научная новизна исследования:

1. Предложен методологический подход оценки нервно-психического статуса и компенсаторных возможностей головного мозга больных дисциркуляторной энцефалопатией ЬП стадии, основанный на соче-танном анализе неврологических симптомов, результатов нейропси-хологического тестирования, спектральных и когерентных характеристиках электроэнцефалограммы, для объективизации стадии заболевания.

2. Уточнены особенности расстройств кратковременной памяти и внимания при дисциркуляторной энцефалопатии, которые при I стадии протекают по типу «псевдомнестических», при И стадии усугубляются, сочетаясь с изменением личностных характеристик, приводя к развитию синдрома умеренных когнитивных расстройств.

3. Уточнены изменения спектральных характеристик и показатели функции когерентности электроэнцефалограммы при дисциркуля-торной энцефалопатии ЬП стадии, которые свидетельствует о дизре-гуляции на уровне активирующей неспецифической таламо-кортикальной системы.

4. Установлена взаимосвязь расстройств функций памяти и внимания с нарушением механизма нейрорегуляции у больных дисцир-куляторной энцефалопатией ЬП стадии, что обосновывает применение ноотропного препарата луцстам для их коррекции.

Практическая значимость:

1. Представлены критерии оценки неврологического статуса, нейроп-сихологического тестирования, спектрального и когерентного анализа электроэнцефалограммы, позволяющие объективизировать диагностику стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

2. Доказаны преимущества спектрального анализа электроэнцефалограммы перед традиционной оценкой и интерпретацией записи биоэлектрической активности головного мозга.

3. Доказана эффективность применения луцетама при синдроме умеренных когнитивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией Г-П стадии.

Положения, выносимые на защиту:

дисциркуляторная энцефалопатия I-II стадии характеризуется снижением кратковременной памяти и внимания, обусловленным дизрегуля-цией на уровне активирующей неспецифической таламо-кортикальной системы в виде изменений спектральных характеристик и когерентности электроэнцефалограммы, динамика которых позволяет объективизировать стадию процесса и обосновать применение луцетама для оптимизации когнитивной деятельности.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), на областных научно-практических конференциях кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е.М Бурцева (2003-2004), на городских научно-практических конференциях врачей неврологов и терапевтов (2004).

Реализация и внедрение результатов работы

По материалам диссертации опубликована одна научная работ, издано информационное письмо на региональном уровне. Результаты иссле-

дования внедрены в клиническую практику неврологических отделений поликлиник г. Иваново.

Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е.М. Бурцева ФДППО Ивановской государственной медицинской академии для клинических интернов, ординаторов и врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 132 отечественных и 54 иностранных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 3 схемами и 21 рисунком.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в условиях МУЗ «Городская поликлиника №5» г. Иваново (главный врач - И.М. Андреева) на протяжении 20012004гг. Всего обследовано 173 пациента.

Представлены результаты обследования 102 больных в возрасте !8-60 лет с ДЭ 1 стадии (I группа). Вторую группу составили 43 больных в возрасте 30-60 лет с ДЭ И стадии. Средний возраст больных I группы составил 42,46± 1,5 лег, а 11 группы - 51,38±2,5 лет. Контрольную группу (лица без жалоб на нарушения памяти и внимания, не страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом) составили 28 человек обоего пола (средний возраст 31,22± 1,6 лет).

Основную часть (74,5%) пациентов составляли женщины. Большинство обратившихся лиц - работники умственного труда: бухгалтеры, инженеры, преподаватели, экономисты.

В этиологии ДЭ первое место занимала артериальная гипертония (49%). Вторым по частоте был остеохондроз шейного отдела позвоночника (46%). По 2-3% составили соответственно церебральный атеросклероз и сахарный диабет.

Диагноз ДЭ I-II стадии устанавливался в соответствии с клиническими критериями и отечественной классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга Е.В. Шмидта (1976). В обследуемые группы пациентов не включены лица с последствиями поражения головного мозга травматического, инфекционного и токсического происхождения.

Всем пациентам проводилось клиническое неврологическое обследование, которое заключалось в сборе жалоб и анамнеза. Обращалось внимание на наличие органической микросимптоматики, умеренные неврологические синдромы, свидетельствующие о признаках недостаточности кровообращения в вертебро-базилярном или каротидном бассейне. Для

бальной оценки неврологического статуса использовалась шкала Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (1997) в модификации А.Э. Батуевой (2004).

С помощью нейропсихологических методик проводились исследования кратковременной памяти (заучивание десяти слов по А.Р. Лурия,

2000), внимания (корректурная проба по Ю.А. Александрову, 2001), утомляемости и работоспособности (по таблицам Крепелина), выраженности сниженного настроения (по шкалам субдепрессии, основанным на опроснике В. Зунга и адаптированной Т.Н. Балашовой по Ю.А. Александрову,

2001), нервно-психического напряжения (по опроснику Т.А.Немчина, 1983) и личности (модифицированная форма В опросника FPI по Ю.А. Александрову, 2001).

Электроэнцефалография (ЭЭГ) выполнялась по общепринятой методике (Зенков Л.Р. с соавт., 1991) на компьютерном комплексе «Нейрон— Спектр-2» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново). Исследования проводились в состоянии бодрствования пациентов. Для оценки полученных результатов применялась описательная классификация типов ЭЭГ (Жирмунская Е.А., 1993). После редактирования данных ЭЭГ проводилась ее математическая обработка программой компьютерного комплекса. Эпоха анализа составляла 5 сек при частоте опроса 80 Гц. Использовались функции обработки: частота, индекс мощности посредством преобразования Фурье и когерентность. Спектральная мощность измерялась в мкВ2 и оценивалась в стандартных частотных диапазонах (тета, альфа, бета). С целью выяснения связи временных отношений в альфа-диапазоне вычислялась функция когерентности. О значимых связях судили при значении когерентности выше

0.7 (Русинов B.C. с соавт., 1987).

Все обследования пациентов выполнялись дважды (до и после терапии). После установки диагноза ДЭ I или II стадии лечение заключалось в монотерапии луцетамом пероралыю в дозе 2400 мг/сут в 3 приема в течение месяца.

Статистическая обработка данных выполнялась на персональном компьютере «Pentium 4» с использованием базы данных, созданной в приложении Microsoft Acces 2000, статистического пакета «SigmaStat 2.0», предназначенного для медико-биологических исследований, а также «Exel 2000». Применялись общепринятые параметрические и математические методы. За уровень статистической достоверности принимали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Субъективная и органическая неврологическая симптоматика у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии

в зависимости от возраста

Первое место среди субъективной симптоматики у больных ДЭ занимали снижение памяти и внимания. Причем это имело возрастные особенности. Так, у пациентов с ДЭ I стадии 18-29 лет снижение памяти и

внимания наблюдалось у 66,66%, а в возрасте 30-45 лет - у 97,8%. У больных с ДЭ II стадии данный симптом отмечался в 100%случасв.

Второй по значимости жалобой была головная боль. Более половины больных ДЭ ЬП стадий отмечали несистемное головокружение. В возрасте старше 45 лет этот симптом приобретал такую же частоту, как и головная боль.

Жалобы на повышенную утомляемость (39,3-92,6%), чувство внутреннего напряжения (39,3-90,2%) и снижение настроения (20-87,8%), характерные для больных ДЭ I стадии, нарастали с возрастом. Напротив, эмоциональная неустойчивость довольно часто отмечалась у лиц младшей возрастной группы (92,6%).

В обеих группах больных в возрасте 45-60 лег отмечены те или иные нарушения сна (92,6-97,4%): плохое засыпание, тревожные сновидения, частые пробуждения.

У 6 пациентов ДЭ II стадии такие жалобы, как слабость в конечностях (15,3%), нарушения чувствительности (38,4%), нарушение речи (10,2%) свидетельствовали о перенесенном инсульте. Умеренно выраженные остаточные неврологические симптомы соответствовали проявлениям II стадии заболевания.

При неврологическом осмотре больных ДЭ I стадии выявлялась микроочаговая симптоматика в виде нарушений черепной иннервации. Реже имели место псевдобульбарные симптомы (наиболее часто рефлекс Маринеску-Радовичи) и патологические синкинезии лица Маркуса Гунна (26,6-75,6%). Легкие проявления динамической атаксии доминировали у лиц молодого возраста (66,6%). У больных старше 45 лет обнаруживались симптомы статической атаксии (29,2%). Вегетативно-трофические расстройства определялись у 43,9% больных.

У больных ДЭ II стадии неврологическая симптоматика более отчетлива. Разнообразными были поражения черепных нервов. Нистагм отмечался у 87,1% больных. Недостаточность конвергенции выявлена у 84,6% пациентов. Парезы лицевого и подъязычного нервов по центральному типу обнаруживались более чем у половины пациентов. Неполный синдром Горнера имелся у 41,8% больных. Были диагностированы синдромы умеренной статической и динамической атаксии (79,1%), анизорефлексии сухожильных рефлексов (87,1%), гемигипестезии (34,8%), негрубый псевдо-бульбарный (88,3%) и кохлео-вестибулярный синдромы. Нарушения мышечного тонуса в виде пластической гипертонии или смешанной гипертонии (32,5%) выявлялись во время исследования движений в конечностях -в кисти, стопе.

Синдром вегетативно-трофических расстройств отмечался у 34,8% больных ДЭ II стадии, преобладали кожно-трофические изменения.

Таким образом, неврологическая симптоматика ДЭ у больных имеет различия в зависимости от стадии заболевания. По большинству признаков с возрастом в пределах стадии и при переходе от I к II стадии происходит ее нарастание. Это отражает прогрессирование цереброваскулярной не-

достаточности с нарушением компенсаторных механизмов, страданием определенного сосудистого бассейна (каротидный или вертебро-базилярный) с четкими клиническими синдромами.

2. Результаты нейропсихологического обследования больных

При исследовании кратковременной памяти у больных выявлено, что количество слов, запоминаемых при первом предъявлении, уменьшается в пределах одной стадии заболевания с увеличением возраста, а также с утяжелением стадии ДЭ. Качественно меняется процесс запоминания. Так, при ДЭ I стадии количество предъявлений, необходимых для запоминания 10 слов, возрастает в 1,68-1,78 раза, а у больных ДЭ II стадии - в 2,08-2,44 раза (р<0,05).

Кривая запоминания у больных ДЭ становится более длинной и уплощенной относительно контрольной группы (рис.1). Ее максимум приходится на 8-9 предъявление, после чего мог наблюдаться незначительный спад показателей, который расценивается как признак утомления.

- Рис. 1. Кривые запоминания количества слов в зависимости от количества предъявлений.

Примечание: 1 -контрольная группа; 2 -ДЭ 1 ст (18-29 лет); 3 -ДЭ I ст (30-45 лет); 4 -ДЭ I ст (45-60 лет), 5 -ДЭ 11 ст (30-45 лет); 6 -ДЭ И ст (45-60 лет).

У больных с ДЭ снижается коэффициент правильности внимания, по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Снижается коэффициент продуктивности внимания. При ДЭ 1 стадии показатель падает на 27,9534,87%, а при ДЭ II стадии - на 44,74-50,89% (р<0,05).

Исследование утомляемости по методике Крепелина различий коэффициента утомляемости у больных ДЭ и контрольной группы не выявило. Во всех случаях он равен 1+0,09. Однако кривые утомляемости имеют значительные отличия. В контрольной группе количество правильных ответов

в строке превышает 14, допущено по 1 ошибке. У больных ДЭ I стадии количество правильных ответов снижается до 12 в строке, а количество ошибок возрастает в 2,5 раза (р<0,05). У больных ДЭ II стадии наблюдается дальнейшее снижение количества правильных ответов, процент ошибок составляет от 15% до 30% (р<0,05).

Сравнение показателей нервно-психического напряжения (НПН) и субдепрессии показало их рост с увеличением возраста и стадии дисцир-куляторной энцефалопатии. В контрольной группе степень НПН оценивалась как слабая (43,92+1,53). У больных ДЭ показатель располагался в диапазоне умеренного (или интенсивного) напряжения (53,08±1,12).В контрольной группе признаков снижения настроения выявлено не было. У больных ДЭ отмечалось снижение настроения до уровня субдепрессии в 1 группе и депрессии во II группе (73,91+1,96, р<0,01). Выявлена прямая тесная корреляция показателей внимания с уровнем НПН и депрессии. У больных ДЭ с коэффициентом правильности внимания ниже 0,83 показатели НПН и субдепрессии превышают 60 баллов.

У 8 (18,6%) пациентов с ДЭ II стадии отмечались показатели объема кратковременной памяти ниже общепринятой нормы. Повышение утомляемости (коэффициент утомляемости составил 0,88) приводило к снижению профессиональной компетентности. В соответствии с рекомендациями МКБ-Х в этих случаях был правомерен диагноз синдрома умеренных когнитивных расстройств.

Нейропсихологическое исследование дополнено оценкой профиля личностных характеристик по опроснику БР! У больных ДЭ отмечалось повышение показателей шкал невротичности, депрессивности, застенчивости, эмоциональной лабильности до уровня высоких (7 и более баллов). Значения колебались от 6,85+1,1 до 7,62+0,98 (р<0,05). Оценки шкал общительности, уравновешенности, экстроверсии-интроверсии и маскулинизма-феминизма наоборот снижались до низких (3 балла и менее). Изменения усугублялись с возрастом и стадией заболевания. Так, если при ДЭ II стадии показатель уравновешенности достигал 2,52+0,4, то у больных первой группы - 3,85+0,8 (р<0,05).

В результате анализа тесная положительная взаимосвязь объема памяти больных установлена с общительностью и уравновешенностью (соответственно г=0,83, 1=0,73). Значительную связь имеют объем памяти и реактивная агрессия (г=0,69). Спонтанная агрессия и объем памяти тесно связаны. Обратную зависимость имеют объем памяти с напряженностью и депрессивностью (соответственно г= - 0,95, г = - 0,67). Прямую и тесную связь у больных с ДЭ имеют показатели внимания с общительностью, уравновешенностью и агрессивностью (соответственно г=0,9, г=0,94). Отрицательное влияние на внимание, как и на память, оказывают депрессив-ность и напряженность (соответственно г=0,86, г= - 0,96).

Таким образом, с нарушением мнестических функций происходит снижение качества личностных характеристик.

3. Зависимость выраженности расстройств кратковременной памяти, внимания и личностных характеристик от стадии дисциркулятор-ной энцефалопатии и возраста больных

Для выявления зависимости показателей когнитивных функций от характеристики личности был проведен корреляционный анализ. В результате было установлено, что тесную связь с развитием заболевания имеют депрессивность, напряженность и число предъявлений для запоминания (1=0,81-0,98). Прогрессирование заболевания сопровождается снижением спонтанной и реактивной агрессии (г= - 0,76-0,84), снижением общительности и уравновешенности, объема памяти и правильности внимания (г= -0,91-0,80). Значительную связь с возрастом имели число предъявлений и напряженность (соответственно г= 0,75-0,54). С возрастом снижаются общительность (г= - 0,67) и открытость (г= - 0,94), спонтанная агрессия (г = -0,92), объем памяти и продуктивность внимания (соответственно г= - 0,78, г = -0,64).

Проведенное нейропсихологическое тестирование здоровых и больных ДЭ молодого и зрелого возраста показало, что снижение когнитивных функций наступает в I стадии заболевания и усиливается во II. Слабые связи изучаемых параметров имелись при I стадии ДЭ. Нарушения нарастают с возрастом больных. С развитием заболевания качественно меняется процесс запоминания, что выражается ростом в 1,6-2,5 раза количества предъявлений, количества «лишних» слов, снижением объема памяти и наступлением утомления. Одновременно снижаются правильность и продуктивность внимания. В оценке личности снижаются такие характеристики, как уравновешенность, общительность, агрессия, а появляются напряженность и депрессивность. Снижается невротичность и ас-теничность, которые в начале заболевания лежат в основе нарушений внимания и кратковременной памяти.

4. Биоэлектрическая активность головного мозга больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии

Большее количество ЭЭГ у больных ДЭ I стадии представлено низкоамплитудными кривыми (в 59% случаев регистрировался альфа-ритм частотой 10—13 Гц, а в 41% случае отмечалось замедление альфа-ритма). Правильное зональное распределение наблюдалось лишь в 31,5% записей. У больных ДЭ II стадии количество низкоамплитудных ЭЭГ растет, увеличивается процент асимметричных кривых и плоских ЭЭГ.

По индексу изучаемых ритмов у лиц контрольной группы отмечалось преобладание альфа-ритма в теменно-затылочных отведениях (р<0,05). Изменения выражены у больных ДЭ II стадии (р<0,05). Снижение индекса основного ритма согласуется и со снижением его амплитуды (г=0,74). В контрольной группе обследуемых лиц бета-ритм доминирует в лобно-центральных отведениях, у больных Ш групп имеется его равномерное распределение и значительное повышение амплитуды (р<0,05).

Сопоставление качественной оценки ЭЭГ лиц контрольной группы и больных ДЭ позволило выделить типы биоэлектрической активности головного мозга. В I стадии ДЭ доминирует третий тип ЭЭГ, который характеризуется дезорганизацией основной активности (60%). У больных менее представлен первый (нормальный) тип ЭЭГ (19%), что свидетельствует о нарушении, как нормальной локальной корковой активности, так и взаимоотношений коры и подкорковых структур головного мозга. В то же время в начальной стадии ДЭ у больных регистрируется второй (8%) и третий типы (13%), включающие медленную активность. У больных второй группы выявляется снижение частоты нормального типа ЭЭГ в три раза. Напротив, происходит увеличение частоты третьего (66%) и второго (18%) типов ЭЭГ.

Медленная активность относится к характеристике возрастных особенностей организации ЭЭГ (Гриндель О.М., 1989). Отмечается, что возрастные изменения позднего периода жизни у практически здоровых людей очень вариабельны и в большинстве случаев связаны с выраженными в разной степени изменениями кровообращения в мозге, биохимическими и эндокринными сдвигами. Поэтому мы предприняли попытку рассмотреть «динамичные» спектральные характеристики основных ритмов (относительная мощность альфа- и бета-ритмов, частота альфа-ритма) и медленной активности тета-диапазона (относительная мощность) ЭЭГ в зависимости от сгадии ДЭ.

Наибольшей значимости изменения достигают в доминирующем полушарии, преимущественно в теменно-затылочных отведениях, где снижается мощность альфа-ритма. Достоверно нарастает мощность в тета-диапазоне у больных ДЭ II стадии (26,4±0,91 по сравнению с 17,4±0,88% у больных ДЭ I стадии, рис. 2).

УПеи \Nteta2 УКЬеи РаИа

Рис. 2. График значимых спектральных характеристик ЭЭГ больных ДЭ —I стадии. Обозначения: Wteta - спектральная мощность в тета-диапазоне теменно-затылочных отведений доминантного полушария, Wteta2 - то же в теменно-височных отведениях; Wbeta - мощность в бета-диапазоне теменно-затылочных отведений; Falfa - частота альфа-ритма.

Одним из признаков ЭЭГ больных ДЭ II стадии оказалось и достоверное снижение частоты альфа-ритма (9,1±0,70 против 10,5±О,30 в группе больных ДЭ I стадии) Анализ функции когерентности (КОГ) в альфа-диапазоне доминантного полушария показал, что при сохраняющемся сходстве спектрограмм в альфа-диапазоне в затылочно-теменных и лобно-центральных отведениях (соответственно 0,65±0,12 и 0,42±0,11) показатель когерентности удаленных точек доминантного полушария у пациентов I группы достоверно выше. Развитие ДЭ сопровождается снижением связей в альфа-диапазоне удаленных точек коры полушарий мозга, при сохранении локальных внутриполушарных связей в теменно-затылочной области. Можно предположить, что изменения обусловлены дезорганизацией колебаний в альфа-диапазоне и снижением притока неспецифической та-ламо-кортикальной афферентации.

Таким образом, с прогрессированием заболевания растет мощность медленных составляющих спектра ЭЭГ, снижаются мощность бета-ритма и частота альфа-ритма. В первую очередь происходят нарушения биоэлектрической активности в доминантном полушарии, что отражает нарушение внутри- и межполушарных отношений, ритмичности циклов активации.

5. Соотношение показателей ЭЭГ больных с клиникой дисциркуляторной энцефалопатии I -II стадии и нарушениями когнитивных функций

Значительные прямые связи у больных ДЭ второй группы установлены между неврологическим дефицитом и мощностью в тета-диапазоне центральных, височных и затылочных отведений доминантного полушария (г=0,51-0,63). Аналогичным образом связаны эмоциональная лабильность, мощность в тета-диапазоне центральных и височных отведений, мощность в альфа-диапазоне центрального отведения (г = 0,67-0,71).

Коэффициент субдепрессии имеет значительную положительную связь с мощностью в тета-диапазоне затылочного отведения и мощностью в альфа-диапазоне центрального отведения (рис. 3). Иные пространственные спектральные характеристики ЭЭГ имеют умеренную связь с неврологическим дефицитом и когнитивными нарушениями.

По относительной мощности альфа-ритма значительные связи установлены с субдепрессией, эмоциональной лабильностью и коэффициентом правильности внимания. Мощность бета-ритма имеет умеренные и слабые связи с клинико-нейропсихологическими характеристиками больных ДЭ II стадии.

Корреляционный анализ позволил установить взаимосвязи отдельных клинических и спектральных составляющих ЭЭГ у больных ДЭ. Динамика показателей биоэлектрической активности головного мозга показывает и согласуется с прогредиентной динамикой клиники дисциркуля-торной энцефалопатии. Происходит постепенное замещение «быстрых» (альфа) составляющих спектра ЭЭГ на «медленные». Иными словами, с

развитием заболевания наблюдается смещение спектра ЭЭГ влево Этим подтверждаются данные О М Разумниковой (2003) в том, что уровень интеллекта обратно пропорционален мощности низкочастотного тета- и альфа-ритмов и прямо пропорционален мощности в бета-диапазоне

0,8 0,6

0,4 0,2

-0,2 -0,4 -0,6 -0,8

1 ЙШ . ...

ЕЯ Ы

Я - Я ■

К в

II ИН " " 1 1 ЯЯмЛ-"* ЖМя-П >' - 4«МГ»Я.Т1

II 4Я -5 « - [

щЛ

» ( 1

I Внимание I Е!л.мЯ1ь I Эм Лабильность 1 Субдепрессия

Рис. 3 График значительных связей мощности в тета-диапазоне спектра ЭЭГ с вниманием, памятью, эмоциональной лабильностью и коэффициентом субдепрессии у больных ДЭ второй группы Обозначения С, О, Т - отведения ЭЭГ

Принимая во внимание, что ритмические составляющие спектра ЭЭГ отражают функциональную активность головного мозга, деятельность его конкретных корковых, подкорковых и стволовых структур, полученные нами данные позволяют полагать о стадийном нарушении нейрорегуля-торного процесса в сложной структурно-функциональной организации головного мозга у больных ДЭ Возникающие изменения нейрорегуляции последовательно приводят к нарушению когнитивных функций и субъективной симптоматике при ДЭ I стадии, развитию неврологических синдромов с углублением когнитивных расстройств и изменением личностных характеристик при ДЭ II стадии На основании результатов анализа клинико-нейрофизиологических взаимосвязей приводим схему нейрорегу-ляторного механизма когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии (схема I)

Схема. Нейрорегуляторный механизм когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии 1-11 стадии.

Согласно представленной схеме, синдром легкого когнитивного расстройства при ДЭ 1 стадии развивается в результате усиления влияний (преобладания) неспецифических таламо-кортикальных проекций, повышения внутриполушарных связей по основной нсокортикальной активности. Об этом свидетельствуют повышение альфа-индекса, синхронность в альфа-диапазоне, повышение КОГ между лобной и затылочной областями.

При ДЭ И стадии ведущими структурами, влияющими на активацию коры головного мозга, становятся ретикулярные ядра покрышки среднего мозга и моста, лимбическая система. На это указывают доминирование частоты дезорганизованного типа ЭЭГ, повышенная нервно-психическая напряженность, вестибуло-атактический и диссомнический синдромы, симптомы паркинсонизма. В данной ситуации лимбическая система, влияя на кору полушарий мозга через неспецифические ядра таламуса, вероятно, частично блокирует синхронизирующие афферентные импульсы.

Процесс сопровождается снижением внутриполушарных межкортикальных связей с углублением когнитивных расстройств, появлением эмоциональной лабильности и субдепрессии, медленными колебаниями в те-

та-диапазоне функционального характера в ЭЭГ. Эти признаки можно расценивать как компенсаторные. В то же время снижение когерентности ЭЭГ отражает нарушение оптимума деятельности коры головного мозга и свидетельствует о субкомпенсации хронического процесса, которым является дисциркуляторная энцефалопатия. Согласно концепции формирования и нарушения памяти А.Р. Лурия (2000, 2003), в данном случае речь идет о модально-неспецифическом нарушении, связанном с поражением неспецифических структур мозга.

Исходя из данных представлений, нейрорегуляторный механизм когнитивных нарушений при ДЭ заключается в дисбалансе корково-подкорково-корковой иннервации с нарушением активации коры со стороны неспецифических структур мозга. С течением заболевания преобладает влияние восходящей ретикулярной активирующей системы с возможным функциональным блоком лимбической системы на неспецифические ядра таламуса. Вероятно, корковый тип когнитивных нарушений переходит на подкорковый, что подтверждает, например, развитие у ряда больных ДЭ II стадии синдрома паркинсонизма.

6. Динамика расстройств кратковременной памяти, внимания и ЭЭГ у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-11 стадии после лечения луцетамом

В результате лечения луцетамом полное улучшение памяти и внимания достигнуто у 64% больных, а частичное - у 28%. Не получено эффекта у 8% (11) пациентов. Нормализация всех изучаемых когнитивных функций наблюдалась равномерно во всех возрастных группах. То же обнаружилось относительно изолированных функций (7-22%). Не выявилось возрастных особенностей при отсутствии динамики памяти и внимания.

После курса лечения происходит обратное развитие нарушений процесса запоминания. Кривые становятся короче и круче. У больных ДЭ I стадии в возрасте 18-29 лет кривая запоминания приближается к кривой запоминания пациентов контрольной группы. К этим же значениям приближаются показатели запоминания у больных в возрасте 30-45 лет. Положительные результаты получены и у больных ДЭ ЬП стадии в возрасте 46-60 лет.

У больных ДЭ наступало увеличение амплитуды кривой утомляемости после лечения, ее сглаживание и уменьшение количества ошибочных ответов. Нормализация показателей утомляемости происходила до уровня контрольной группы

Наряду с улучшением кратковременной памяти и внимания у большинства больных ДЭ (92,41%) отмечалось уменьшение астенических проявлений, что отражалось на их самочувствии и настроении.

Таким образом, в результате месячного курса лечения луцетамом в суточной дозе 2400 мг у 134 (92,41%) больных ДЭ ЬП стадии получен положительный эффект. Препарат способствовал улучшению кратковременной памяти и внимания, снижению утомляемости пациентов не зависимо

от их возраста. Луцетам хорошо переносится больными при правильном режиме приема. Прием препарата перед сном вызывает ухудшение его качества, что снижает показатели кратковременной памяти, внимания и настроения пациентов. Восстановление когнитивных функций у больных ДЭ подчеркивает значимость нейрорегуляторного звена патогенеза заболевания.

Изменения ЭЭГ характеризовались тем, что у ряда больных с полным улучшением памяти и внимания «впервые» регистрируется альфа-ритм, у 48,53% больных он усиливается в частотной полосе 10-13 Гц (р<0,05). Практически его характеристики не меняются в полосе 8-10 Гц. В два раза снижается частота уплощенного альфа-ритма и, соответственно, возрастает частота альфа-ритма правильной формы. В ЭЭГ реже отмечается нарушение зональных различий (р<0,05), возрастает амплитуда альфа- и бета-ритмов (р<0,05), снижается асимметрия биоэлектрической активности.

Снижение индекса мощности медленной активности после лечения происходит в основном у лиц с ДЭ ЬП стадии молодого возраста (по тета-ритму от 1,75±0,05 до 0,82±0,05, по дельта-ритму от 17,19±2,15 до 12,24±1,21, р<0,01). Изменения не носят асимметричного характера. Обратная динамика обнаружена у лиц зрелого возраста с ДЭ И стадии. У них показатель увеличивается в тета-диапазоне от 0,56±0,05 до 1,86±0,45% (р<0,01). Индекс мощности в бета-диапазоне увеличивается в молодом возрасте, но не изменяется в зрелом не зависимо от стадии ДЭ.

Индекс в альфа-диапазоне у больных молодого возраста возрастает в 3 раза (от 6±1,12 до 20±1,12%, р<0,01). Особенностью является то, что в зрелом возрасте при ДЭ I стадии это происходит слева, а при ДЭ II стадии индекс возрастает в 4 раза и только в альфа 1-диапазоне (от 1,75±0,59 до 8,41±1,12,р<0,01).

Анализ индекса мощности в значимых диапазонах ЭЭГ показал, что в результате лечения ноотропным препаратом луцетам происходит обратная нейродинамика головного мозга - изменение спектра ЭЭГ слева направо. В основном это наступает у больных молодого возраста. У больных зрелого возраста с ДЭ II стадии повышается мощность медленной активности (рис. 5). Возможно, что это подчеркивает субкомпенсацию нейроре-гуляторного механизма. На это указывает и отсутствие значимых изменений фоновой мощности в бета-диапазоне ЭЭГ у лиц зрелого возраста, но повышение ее у больных молодого возраста. Здесь, вероятно, имеют значение возрастные изменения ЭЭГ и длительность заболевания. Выраженную положительную динамику у больных ДЭ Ш стадии отражает индекс мощности в альфа-диапазоне. Среди возрастных особенностей отмечено, что в молодом возрасте это наступает в альфа2-диапазоне, а в зрелом изменения имеют межполушарную асимметрию. При ДЭ II стадии рост индекса мощности происходит в альфаЬдиапазоне. Это соответствует доминированию у них и до лечения замедленного альфа-ритма.

(до) (после) (до) (после) (до) (после)

Рис. 5. Динамика индекса мощности значимых диапазонов ЭЭГ больных дисциркуляторной энцефалопатией ЬП стадии.

На основании результатов исследования можно полагать, что луце-там, улучшая энергетические процессы и обладая ГАМК-ергическим действием, влияет на интегративные процессы головного мозга. Полученные данные согласуются с результатами Е.Г. Филатовой (2002).

ВЫВОДЫ

1. Расстройства слухоречевой кратковременной памяти и внимания при дисциркуляторной энцефалопатией I стадии протекают по типу «псев-домнестических», сочетаются с повышением нервно-психического напряжения и снижением уровня настроения, доминируют в зрелом возрасте. В неврологическом статусе больных определяется микроочаговая симптоматика, не имеющая специфики.

2. При дисциркуляторной энцефалопатии II стадии снижается объем кратковременной памяти, усугубляется расстройство внимания и утомляемость, что сопровождается изменением личностных характеристик: повышением раздражительности, застенчивости и депрессивности, снижением уравновешенности, общительности и социальной активности, в возрасте 45-60 лет у 18,6% больных формируется синдром умеренных когнитивных расстройств. Неврологическая симптоматика представлена легко и умеренно выраженными синдромами, преобладают признаки недостаточности кровообращения в вертебро-базиляриом бассейне.

3. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии доминирует третий тип электроэнцефалограммы, характеризующийся дезорганизацией основной активности; во II стадии нормальный тип электроэнцефалограммы выявляется реже в 3 раза по сравнению с контрольной группой , чаще представлен третий и второго тип, включающие периодическую медленную активность, значительно ниже относительная мощность альфа-, бета-ритмов и частота альфа-ритма, в 1,5 раза возрас-

тает относительная мощность тета-активности доминантного полушария.

4. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии связи в альфа-диапазоне удаленных точек доминантного полушария повышаются, развитие II стадии заболевания сопровождается их снижением при сохранении локальных внутриполушарных связей в теменно-затылочной области, что в сочетании с изменениями спектральных характеристик свидетельствует о дизрегуляции на уровне активирующей неспецифической таламо-кортикальной системы.

5. Установлена тесная обратная связь объема кратковременной памяти и продуктивности внимания с уровнем нервно-психического напряжения и снижения настроения; прямая связь неврологического дефицита и выраженности когнитивных расстройств с мощностью в тета-диапазоне отведений доминантного полушария, слабая в I стадии, значительная во II стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

6. В результате месячного курса лечения луцетамом в суточной дозе 2400 мг у 92,41% больных дисциркуляторной энцефалопатией И стадии получен положительный эффект, который выражается в улучшении кратковременной памяти и внимания и снижении утомляемости пациентов не зависимо от их возраста.

7. После лечения луцетамом у больных дисциркуляторной энцефалопатией I стадии нормализуются характеристики биоэлектрической активности головного мозга, у больных дисциркуляторной энцефалопатией II стадии повышается мощность в альфа-, тета- диапазонах без изменений мощности в бета-диапазоне, что указывает на состояние субкомпенсации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке нарушений кратковременной памяти и внимания у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадий необходимо учитывать не только абсолютные показатели памяти и внимания, но и их индивидуальную отрицательную динамику и субъективную оценку пациентом своего состояния.

2. Больные с артериальной гипертензией и остеохондрозом шейного отдела позвоночника являются группой риска развития дисциркуляторной энцефалопатии и подлежат нейропсихологическому обследованию на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи в целях своевременного выявления нарушений кратковременной памяти и внимания.

3. Для улучшения качества оказания лечебно-диагностической помощи больным с дисциркуляторной энцефалопатией на поликлиническом этапе предлагается проведение динамической записи ЭЭГ, анализ которой должен включать количественные характеристики (индекс мощно-

сти альфа-, бета- и тета-активности, частота альфа-ритма, когерентность (Ч в альфа-диапазоне).

4. Для лечения когнитивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией 1-11 стадии предлагается месячных курс перорального приема луцетама, обладающего нейрорегуляторным действием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ЭЭГ в норме и при цереброваскулярной патологии: закономерности и подход к диагностике начальных проявлений. // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Ма-тер.конф. - СПб., 2003. - С.325-326.

2. Когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии III стадий: Информационное письмо для врачей - Иваново, 2005. -

10с.

- ^ » , кг « —. {

5" г •

14452

22МА? 2005

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сосудистые заболевания головного мозга определяют показатели утраты трудоспособности, инвалидности и смертности. По данным ВОЗ артериальная гипертензия среди взрослого населения составляет 15-30% [120].Установлено, что уже на ранних стадиях ее развития формируется дис-циркуляторная энцефалопатия [22,24,28,63]. Структурные изменения в головном мозге могут обнаруживаться уже к 30-летнему возрасту. По мере прогредиеитности заболевания оии нарастают до степеии сосудистой демен-ции в старших возрастных группах, что характеризует распространенность дисциртсуляторной энцефалопатии среди 1,5-16,3% популяции. Распространенность деменции у пожилых варьирует от 5% населения в возрастном диапазоне 65-74 года и до 30% населения старше 80 лет [41,42]. В последние годы сохраняется тенденция к увеличению распространенности и удельного веса ранних прогрессирующих и хронических форм цереброваскулярных заболеваний. Больные с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) составляют основную массу обращений к неврологу на амбулаторно-поликлиническом приеме.

Одним из первых частых проявлений на ранних стадиях цереброваску-лярной недостаточности является нарушение когнитивных функций. По данным Г.А. Акимова с соавт. [1983] нарушения памяти и внимания имеют место у 93,4% больных, а по результатам Ю.А.Машек [1968] - у 85%. Установлено, что первоначально страдает кратковременная память, а по мере развития сосудистой недостаточности постепенно снижаются функции долговременной памяти. В основе нарушения внимания лежат явления астении, что у ряда пациентов приводит к доминированию жалоб на плохое запоминание и проявляется фактическим нарушением мнестических функций.

Общепринятым подходом к оценке интеллекта человека является психологический. Однако наличие значимых корреляционных связей между результатами экспериментально-психологических исследований и некоторыми показателями электрической активности головного мозга позволяет предположить возможность применения электроэнцефалографии для оценки когнитивных расстройств [92,94]. С другой стороны, пока еще недостаточны сведения об изменениях биоэлектрической активности головного мозга в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии, составляющей неврологической картины заболевания.

Коррекция когнитивных нарушений это неотъемлемая часть комплексного лечения дисциркуляторной энцефалопатии. Ранняя диагностика и адекватная терапия этого вида патологии способствует значительно более доброкачественному течению дисциркуляторного процесса и является в известной мере мероприятиями профилактики деменции [50,134]. В связи с многоком-понетным действием рациональным является выбор ноотропных препаратов. Указывается, что они активизируют интегративные механизмы мозга [1,25,100,106,115,138,139,148,159], способствуют регрессу медленной активности электроэнцефалограммы [111]. В то же время эти сведения недостаточно представлены в научной литературе и требуют дальнейшего рассмотрения.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Выявить особенности когнитивных функций и биоэлектрической активности головного мозга, уточнить их взаимосвязь у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий для обоснования коррекции нарушений кратковременной памяти и внимания препаратом луцетам.

Для достижения цели были сформулированы ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить степень нарушений кратковременной памяти, внимания, утомляемости, эмоциональной сферы в зависимости от стадии, клиники дисциркуляторной энцефалопатии и возраста больных.

2. Дать характеристику биоэлектрической активности головного мозга больных с когнитивными расстройствами в клинике дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадий.

3. Установить взаимосвязь расстройств когнитивных функций и показателей электроэнцефалографии у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии.

4. Определить динамику показателей кратковременной памяти и внимания , биоэлектрической активности головного мозга у больных с когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии 1-П стадии, принимавших препарат луцетам.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Предложен методологический подход оценки нервно-психического статуса и компенсаторных возможностей головного мозга больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии, основанный на сочетанием анализе неврологических симптомов, результатов нейропсихо-логического тестирования, спектральных и когерентных характеристиках электроэнцефалограммы, для объективизации стадии заболевания.

2. Уточнены особенности расстройств кратковременной памяти и внимания при дисциркуляторной энцефалопатии, которые при I стадии протекают по типу «псевдомнестических», при II стадии усугубляются, сочетаясь с изменением личностных характеристик, приводя к развитию синдрома умеренных когнитивных расстройств.

3. Уточнены изменения спектральных характеристик и показатели функции когерентности электроэнцефалограммы при дисциркуляторной энцефалопатии I-П стадии, которые свидетельствует о дизрегуля-ции на уровне активирующей неспецифической таламо-кортикальной системы.

4. Установлена взаимосвязь расстройств функций памяти и внимания с нарушением механизма нейрорегуляции у больных дисциркуляторной энцефалопатией 1-Й стадии, что обосновывает применение ноо-тропного препарата луцетам для их коррекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Представлены критерии оценки неврологического статуса, нейропси-хологического тестирования, спектрального и когерентного анализа электроэнцефалограммы, позволяющие объективизировать диагностику стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

2. Доказаны преимущества спектрального анализа электроэнцефалограммы перед традиционной оценкой и интерпретацией записи биоэлектрической активности головного мозга.

3. Доказана эффективность применения луцетама при синдроме умеренных когнитивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ дисциркуляторная энцефалопатия I-I1 стадии характеризуется снижением кратковременной памяти и внимания, обусловленным дизрегуляцией на уровне активирующей неспецифической таламо-кортикальной системы в виде изменений спектральных характеристик и когерентности ЭЭГ, динамика которых позволяет объективизировать стадию процесса и обосновать применение луцетама для оптимизации когнитивной деятельности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), на областных научно-практических конференциях кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е.М. Бурцева (2003-2004), на городских научно-практических конференциях врачей неврологов и терапевтов (2004).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

По материалам диссертации опубликована одна научная работа, издано информационное письмо на региональном уровне. Результаты исследования внедрены в клиническую практику неврологических отделений поликлиник г. Иваново.

Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е.М. Бурцева ФДППО Ивановской государственной медицинской академии для клинических интернов, ординаторов и врачей.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, об

выводы

1. Расстройства слухоречевой кратковременной памяти и внимания при дисциркуляторной энцефалопатией Г стадии протекают по типу «псевдомне-стических», сочетаются с повышением нервно-психического напряжения и снижением уровня настроения, доминируют в зрелом возрасте. В неврологическом статусе больных определяется микроочаговая симптоматика, не имеющая специфики.

2. При дисциркуляторной энцефалопатии II стадии снижается объем кратковременной памяти, усугубляется расстройство внимания и утомляемость, что сопровождается изменением личностных характеристик: повышением раздражительности, застенчивости и депрессивности, снижением уравновешенности, общительности и социальной активности, в возрасте 45-60 лет у 18,6% больных формируется синдром умеренных когнитивных расстройств. Неврологическая симптоматика представлена легко и умеренно выраженными синдромами, преобладают признаки недостаточности кровообращения в вертебро-базилярном бассейне.

3. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии доминирует третий тип электроэнцефалограммы, характеризующийся дезорганизацией основной активности; во II стадии нормальный тип электроэнцефалограммы выявляется реже в 3 раза по сравнению с контрольной группой , чаще представлен третий и второго тип, включающие периодическую медленную активность, значительно ниже относительная мощность альфа-, бета-ритмов и частота альфа-ритма, в 1,5 раза возрастает относительная мощность тета-активности доминантного полушария.

4. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии связи в альфа-диапазоне удаленных точек доминантного полушария повышаются, развитие II стадии заболевания сопровождается их снижением при сохранении локальных внутриполушарных связей в теменно-затылочной области, что в сочетании с изменениями спектральных характеристик свидетельствует о дизрегуляции на уровне активирующей неспецифической таламо-кортикальной системы.

5. Установлена тесная обратная связь объема кратковременной памяти и продуктивности внимания с уровнем нервно-психического напряжения и снижения настроения; прямая связь неврологического дефицита и выраженности когнитивных расстройств с мощностью в тета-диапазоне отведений доминантного полушария, слабая в I стадии, значительная во II стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

6. В результате месячного курса лечения луцетамом в суточной дозе 2400 мг у 92,41% больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии получен положительный эффект, который выражается в улучшении кратковременной памяти и внимания и снижении утомляемости пациентов не зависимо от их возраста.

7. После лечения луцетамом у больных дисциркуляторной энцефалопатией I стадии нормализуются характеристики биоэлектрической активности головного мозга, у больных дисциркуляторной энцефалопатией II стадии повышается мощность в альфа-, тета- диапазонах без изменений мощности в бета-диапазоне, что указывает на состояние субкомпенсации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке нарушений кратковременной памяти и внимания у больных дисциркуляторной энцефалопатией Г-TI стадий необходимо учитывать не только абсолютные показатели памяти и внимания, но и их индивидуальную отрицательную динамику и субъективную оценку пациентом своего состояния.

2. Больные с артериальной гипертензией и остеохондрозом шейного отдела позвоночника являются группой риска развития дисциркуляторной энцефалопатии и подлежат нейропсихологическому обследованию на ам-булаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи в целях своевременного выявления нарушений кратковременной памяти и внимания.

3. Для улучшения качества оказания лечебно-диагностической помощи больным с дисциркуляторной энцефалопатией на поликлиническом этапе предлагается проведение динамической записи ЭЭГ, анализ которой должен включать количественные характеристики (индекс мощности альфа-, бета- и тета-активности, частота альфа-ритма, когерентность в альфа-диапазоне).

4. Для лечения когнитивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией 1-И стадии предлагается месячных курс перорального приема луцетама, обладающего нейрорегуляторным действием.