Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Ранняя диагностика дисциркуляторной энцефалопатии на основе стабилометрических показателей

На правах рукописи

Пашков Олег Витальевич

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ НА ОСНОВЕ СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

14 00 13 Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2007

003161031

Работа выполнена на кафедре неврологии факультета последипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Оренбургского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Бурдаков Владимир Владимирович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Долгов Александр Михайлович

кандидат медицинских наук Апрелев Вадим Евгеньевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится "22" октября 2007 г в 9-00 часов на заседании диссертационного совета К 208 066 01 Оренбургской государственной медицинской академии по адресу 460000, г Оренбург, ул Советская, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Семченко Юрий Петрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблема хронической цереброваскулярной патологии, в частности дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) занимает одно из ведущих мест в отечественной неврологии [Шмидт Е В, 1985, Трошин В Д, 1992, 2002, Бурцев ЕМ, 1998, Гусев ЕИ, Скворцова В И, 2001, 2005] Ранняя диагностика ДЭ относится к числу приоритетных задач, направленных на предупреждение прогрессирования заболевания и снижение риска развития инсульта [Гусев Е И и соавт, 2001,2005, Скворцова В И , 2004, Верещагин Н В , 2004, Кадыков А С , 2004, Захаров В В, 2004, Яхно Н Н, Захаров В В , Локшина А Б , 2005, Скворцова В И , Евзельман М А , 2006]

Важное место в клинической картине заболевания занимают нарушения статического равновесия (НСР), которые в большинстве случаев обусловлены неврологическими синдромами двигательного и координаторного дефицита Нарушения равновесия ограничивают двигательную активность и ухудшают качество жизни больных ДЭ в связи с частыми падениями, травмами, приводящими к стойкой утрате трудоспособности [Жученко Т Д, 1995, Яхно Н Н, Дамулин И В , 1999, Брыжахина В Г и соавт, 2004, Кононова Е Л , 2004, Дамулин И В , 2005]

У больных с начальными стадиями ДЭ постуральные нарушения клинически минимально выражены, поэтому их диагностика является достаточно сложной задачей Отсутствуют критерии ранней диагностики НСР, основанные на применении объективных методов исследования, в частности компьютерной стабилометрии, позволяющей регистрировать колебания центра тяжести человека при стоянии [Гурфинкель В С и соавт, 1981, Эльнер АМ, 1988, Дубовик В А, 1996, Скворцов ДВ, 2000, Кууз Р А , Фирсов Г И , 2001, Дамулин И В , 2006]

Известны лишь единичные работы, в которых проводилось стабилометрическое исследование равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией Так, ТД Жученко (1995) доказала, что у больных пожилого возраста с цереброваскулярной недостаточностью нарушения равновесия в большей степени обусловлены поражением лобных и подкорковых структур и выявила корреляции между степенью выраженности когнитивных и постуральных расстройств В Г Брыжахина (2002), изучавшая нарушения походки и равновесия у больных с ДЭ, отметила взаимосвязь изменений стабилометрических показателей с выраженностью перивентрикулярного лейкоареоза ГА Зиновьева (2001) показала возможность коррекции нарушений статического равновесия методом биологической обратной связи

Особенности диагностики НСР у больных с ранними стадиями ДЭ остаются малоизученными, поэтому дальнейшее исследование этой проблемы является актуальной задачей Сведения о применении стабилометрии в диагностике НСР недостаточны В опубликованных работах не всегда использовался полный комплекс стабилометрических параметров,

что снижает информативность полученных результатов Не определены стабилометрические критерии НСР при ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии, дифференциальной диагностики I и II стадий заболевания с учетом прогрессирования ведущих двигательных и дискоординаторных синдромов Отсутствует информация об особенностях изменения статического равновесия у больных с ДЭ I и II стадии в динамике одного года

Цель и задачи исследования

Цель исследования на основе показателей компьютерной стабилометрии разработать критерии диагностики нарушений статического равновесия при ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии с учетом ведущего неврологического синдрома и оценить изменения статического равновесия в динамике одного года

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи

1 Определить основные стабилометрические показатели ранней диагностики нарушений статического равновесия при компенсированных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии

2 На основе сравнительного анализа стабилометрических показателей разработать дифференциально-диагностические критерии нарушений статического равновесия I и И стадии дисциркуляторной энцефалопатии

3 Установить особенности изменения стабилометрических показателей у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии в зависимости от выраженности мозжечковой атаксии, вестибулярного, пирамидного, акинетико-ригидного синдромов с учетом уровня сосудистого поражения головного мозга

4 Провести проспективный анализ изменений статического равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии в динамике одного года с учетом проводимой терапии

Научная новизна

Впервые на основе компьютерной стабилометрии определен комплекс информативных показателей, позволяющий проводить раннюю диагностику нарушений статического равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией Установлено, что для I стадии заболевания с ведущими двигательными и дискоординаторными синдромами при стоянии наиболее характерно увеличение амплитуды колебаний центра давления и девиаций во фронтальной плоскости, площади статокинезиограммы, особенно при отсутствии зрительного контроля

Показано, что особенностями нарушения статического равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии является значительное увеличение выше перечисленных параметров стабилометрии, а также девиаций в сагиттальной плоскости, скорости перемещения центра давления, длины статокинезиограммы и угла направления колебаний Впервые выявлена прямая зависимость между изменениями значений основных

стабилометрических показателей и степенью выраженности неврологического дефицита при ДЭ I и II стадии

Определены особенности изменения стабилометрических показателей у больных с дисциркуляторной энцефалопатией при вестибулярном, пирамидном, акинетико-ригидном синдромах, а также мозжечковой атаксии с учетом уровня поражения головного мозга Отмечено, что для мозжечковой атаксии характерным является наличие высокоамплитудных колебаний центра давления с преобладанием низкой частоты, а также высокие девиации центра давления При вестибулярном синдроме центрального генеза основу составляют умеренное увеличение амплитуды колебаний во фронтальной плоскости и площади статокинезиограммы При пирамидном синдроме полушарной локализации у больных с ДЭ наблюдается смещение центра давления в сторону здоровой конечности и увеличение угла направления колебаний При акинетико-ригидном синдроме нарушения равновесия характеризуются увеличением колебаний умеренной амплитуды с преобладанием средних частот и смещением центра давления в переднем направлении

Впервые изучены закономерности изменения статического равновесия на основе стабилометрических показателей у больных с ДЭ I и II стадии при проспективном исследовании в течение одного года с учетом проводимой стандартной терапии Показано, что у больных с ДЭ I стадии, получавших лечение ноотропными и вазоактивными препаратами в отличие от ДЭ II стадии имеется положительная динамика ряда стабилометрических показателей

Практическая значимость работы

Внедрен в клиническую практику исследования больных с ДЭ I и II стадии функциональный метод исследования статического равновесия -стабилометрия, что расширило возможности ранней диагностики двигательных и дискоординаторных синдромов заболевания

Сформулированы практические рекомендации по выбору основных показателей компьютерной стабилометрии и методике оценки изменений статического равновесия у больных с I и II стадиями дисциркуляторной энцефалопатии Предложены значения стабилометрических параметров для раннего выявления НСР, характерных для дисциркуляторной энцефалопатии

Рекомендовано в практической работе использовать комплекс стабилометрических параметров, которые позволяют дифференцировать I и II стадии дисциркуляторной энцефалопатии Показано, что для оценки выраженности церебрального поражения в зависимости от стадии заболевания информативным является количественное увеличение показателей стабилограммы Предложены качественные критерии компьютерной стабилометрии для дифференциальной диагностики ведущих двигательно-дискоординаторных неврологических синдромов с учетом преимущественной локализации энцефалопатического процесса Обоснована

необходимость повторного стабилометрического исследования в динамике наблюдения и лечения больных с ДЭ

Результаты исследования используются в практической работе неврологического, поликлинического отделения, отделения функциональной диагностики Оренбургского областного клинического

психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, а также в учебном процессе кафедры неврологии факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии Разработанные нами критерии диагностики НСР больных с ДЭ I и II стадии могут быть использованы в работе неврологических стационаров, неврологических, нейрореабилитационных и поликлинических отделений областных и городских лечебно-профилактических учреждений

Основные положения, выносимые на защиту

1 Нарушения статического равновесия являются одним из наиболее характерных неврологических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии, которые диагностируются у всех больных с ранними стадиями заболевания Изменения показателей статического равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией зависят от стадии заболевания, степени выраженности неврологического дефицита и ведущего неврологического синдрома

2 У больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии, по данным проспективного исследования в динамике 1 года на фоне терапии ноотропными и вазоактивными препаратами нарушения статического равновесия могут уменьшаться У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии нарушения статического равновесия носят более стойкий характер и нарастают при отсутствии регулярной терапии

Апробация диссертации

Материалы исследования были представлены и доложены на областном семинаре врачей нейрофизиологов (Оренбург, 2002), пятой межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Проблемы реабилитации в неврологии» (Оренбург, 2003), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003), областной научно-практической конференции врачей гериатров (Оренбург, 2004), на 9-ом Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), на совместном расширенном заседании кафедры нервных болезней, медицинской генетики и нейрохирургии и кафедры неврологии факультета последипломной подготовки специалистов ОрГМА (Оренбург, 2007) По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 187 источников, из них 94 отечественных Работа иллюстрирована 25 таблицами и 30 рисунками, а также содержит приложение к основному тексту

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проводилось с 2002 по 2006 год в стационаре Оренбургского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, на кафедре неврологии факультета последипломной подготовки Оренбургской государственной медицинской академии Обследовано 166 больных (98 мужчин и 68 женщин) в возрасте 43-78 (61,2±7,2) лет с дисциркуляторной энцефалопатией (табл 1)

Таблица 1

Распределение больных по нозологии, возрасту и полу

Нозологическая Возраст (лет) Пол Всего

форма 40-50 50-60 60-70 >70 М Ж

ДЭ I, в т ч 10 42 26 3 48 33 81

ВС 4 10 6 0 12 8 20

мс 1 12 7 1 12 9 21

ПН 3 12 4 1 11 9 20

АС 2 8 9 1 13 7 20

ДЭ II, в т ч 7 30 37 11 50 35 85

ВС 2 9 8 2 12 9 21

МС 3 7 7 4 14 7 21

ПН 1 8 10 3 12 10 22

АС 1 6 12 2 12 9 21

Всего 17 72 63 14 98 68 166

Стандартизированная выборка по полу, возрасту, стадии и неврологическому синдрому ДЭ позволила выделить следующие группы пациентов

Первая группа - 81 больной с ДЭ I стадии (средний возраст 58,2±6,3 лет), из них с вестибулярным синдромом - 20, с мозжечковой атаксией - 21, с пирамидным синдромом - 20, с акинетико-ригидным синдромом - 20 Вторая группа - 85 больных с ДЭ II стадии (средний возраст 63,2+7,1 лет), из них с ВС -21, с МА - 21, с ПС - 22, с АРС - 21

Критериями отбора больных для исследования являлись способность самостоятельно (без опоры) сохранять равновесие при стоянии не менее 2 мин, отсутствие грубых двигательных, сенситивных и когнитивных расстройств, полинейропатий и миопатий, а также патологии лабиринта, костно-суставной системы и некорригируемых нарушений зрения

Контрольную группу составили 55 практически здоровых лиц без патологии нервной системы, опорно-двигательного аппарата, вестибулярного и зрительного анализаторов в возрасте 41-67 (57,6±5,7) лет, не имевшие признаков нарушения статического равновесия Группы исследования не имели достоверных отличий по полу, возрасту, а также росту и весу в соответствии со стандартами стабилометрического исследования [Д В Скворцов, 2000]

Диагноз ДЭ устанавливался в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга [Е В Шмидт, 1985] Для верификации диагноза проводилось комплексное клинико-неврологическое исследование, включавшее консультации окулиста с оценкой глазного дна, психиатра, отоларинголога для исключения периферических вестибулопатий Выраженность неврологических симптомов оценивалась в баллах с использованием рейтинговой шкалы со стандартными критериями оценки выраженности каждого симптома 0 - симптом отсутствует, 1 - легкие проявления, 2 - умеренные проявления, 3 - выраженные проявления, 4 -грубые проявления

Этиологическими факторами заболевания были артериальная гипертония и атеросклероз К признакам атеросклероза относили характерное изменение картины глазного дна, показателей РЭГ, атеросклеротические изменения магистральных артерий головы и шеи, аорты, клапанов сердца (по данным УЗДГ, эхокардиоскопии), ишемические изменения на ЭКГ в сочетании с гиперхолестеринемией Ультразвуковое сканирование брахиоцефальных артерий проводилось на аппарате «Асшоп»(Япония) РЭГ выполнялась на аппаратно-программном нейрофизиологическом комплексе «Телепат-7» (С-Петербург) Всем больным проводилась эхоэнцефалоскопия на аппарате ЭЭС-12 (Москва), эхокардиоскопия на аппарате «Acusón» (Япония), электрокардиография на аппарате Schiller Cardiovit АТ-1 (Австрия) По показаниям с целью уточнения характера и локализации сосудистого поражения и исключения других заболеваний использовались нейровизуализационные методы исследования -КТ у 29 больных, MPT - у 24 больных 45 больным проводилась ЭЭГ на нейрофизиологическом комплексе «Телепат-7»

Всем больным ДЭ и лицам контрольной группы проводилось исследование функции статического равновесия с открытыми и закрытыми глазами Клиническая оценка статического равновесия проводилась с использованием шкалы вертикальной устойчивости Р Боханнон (1989) Компьютерная стабилометрия с регистрацией изменения положения и колебаний проекции центра тяжести тела проводилась на диагностическом комплексе «МБН-Биомеханика» (Москва, 2000)

При исследовании пациент устанавливался на стабилометрическую платформу в положении пятки вместе, носки разведены под углом 30 градусов Для фиксации взгляда использовался маркер, расположенный на дополнительном мониторе перед пациентом Условия и время проведения стабилометрического исследования соответствовали общепринятым критериям

Проводился анализ комплекса стандартных показателей стабилометрического исследования тест Ромберга [Normes, 1985, Скворцов Д В, 2000] X,Y (мм) - абсолютное положение центра давления (ЦД) относительно фронтальной (X) и сагиттальной (Y) плоскости (ЦД принято называть проекцию центра тяжести тела на плоскость опоры), х,у (мм) -девиации ЦД относительно среднего положения - (х) - во фронтальной плоскости (вправо-влево), (у) - в сагиттальной плоскости (вперед-назад), L (мм) - длина статокинезиограммы (длина пути, пройденного ЦД за время исследования), S (кв мм) - площадь статокинезиограммы, V (мм/сек) -средняя скорость перемещения ЦД, угол (град ) - угол направления плоскости колебания ЦД, Max X, Max Y (мм) - максимальная амплитуда колебаний ЦД во фронтальной плоскости (X), в сагиттальной плоскости (Y), ЭХ (Гц), 3Y (Гц) - параметр 60 % энергии спектра частот во фронтальной (ЭХ), в сагиттальной (3Y) плоскости — основная частота спектра колебаний ЦД, КР (%) - коэффициент Ромберга (соотношение между значениями площади статокинезиограммы в пробах с закрытыми и открытыми глазами

Больные и лица контрольной группы были обследованы дважды при взятии в исследование и через 1 год В период между исследованиями 101 больной ДЭ получал поддерживающую терапию вазоактивными и ноотропными препаратами, в том числе 32 - с ДЭ I, 69 - с ДЭ II стадии 65 больных не лечились, из них 49 - с ДЭ I, 16 - с ДЭ II стадии

Результаты исследования обработаны стандартными статистическими методами Использовалась методика описательной статистики с определением границ доверительного интервала стабилометрических показателей у пациентов исследуемых групп Для определения достоверности различий независимых выборок использовали t-тест Стьюдента с различными дисперсиями Достоверность показателей повторных исследований одной и той же группы определялась с помощью двухвыборочного t-теста с одинаковыми дисперсиями В анализе степени линейной зависимости между двумя переменными применялся коэффициент корреляции Пирсона (г) Данные фиксировались в форме таблиц Microsoft Excel и обрабатывались с помощью пакета статистического анализа Microsoft Office 2003

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая оценка равновесия по шкале вертикальной устойчивости Р Боханнон выявила достоверное ухудшение функции статического равновесия в группах больных с ДЭ по сравнению с контрольной группой

(рис, I), В большей степени показатель шкалы вертикальной устойчивости был снижен у больных с ДЭ II стадии. Устойчивость заметно снижалась в усложнённых условиях пробы с закрытыми глазами и при положении стоп вместе либо одна перед другой (тандем).

Норма ДЭ I ДЭ II

□ог ■зг

Рис. 1. Оценка статики у больных с ДЭ 1 и II стадии по шкале Р. Бохаипон (1989) Примечание: (*)- р<0,05, (**)- р<0,01, (***)- р<0,001 -сравнение с контролем.

Значимых отличий между неврологическими синдромами ДЭ I и ДЭ II стадии по шкале равновесия определено не было. Особенности неврологических синдромов нарушения статики были определены на основе показателен компьютерной стабилометрии.

Особенности ста!ического равновесия у больных с дисциркуляторпои энцефалопатией 1 и И стадии

Анализ етабилограммы больных с ДЭ показал, что в целом в группах больных с ДЭ I и II стадии показатели статического равновесия достоверно отличались от контрольной группы, кроме параметров положения ЦД в сагиттальной плоскости и энергии спектра частот колебаний. В сравнении со здоровыми лицами при ДЭ 1 стадии основные показатели стабилометрии были увеличены в среднем в 1,6-2,2 раза, при ДЭ ¡1 стадии в 2,5-3,5 раза (рис.2, 3).

При ДЭ I стадии в большей степени были увеличены параметры: площадь статокинезиограммы (299-544 мм-), амплитуда колебаний ЦД (4-5,7 мм) и девиации ЦД во фронтальной плоскости (7,6-11,5 мм). Умеренно отличались от нормы группы контроля амплитуда колебаний ЦД (4,9-8,5 мм) и девиации в сагиттальной плоскости (11,2-16,4 мм), скорость перемещения ЦД (10,5-13,9 мм/с), длина статокинезиограммы (459-791 мм), угол направления колебаний (5,1-9,9 град.). Во фронтальной плоскости положение ЦД (X) смещалось на 6,25 мм от осевой линии.

и

При ДЭ II стадии значительным было изменение стабилометрических показателей во фронтальной плоскости увеличение амплитуды колебаний (5,6-9,4 мм), девиаций ЦД (9,7-18,7 мм), в сагиттальной плоскости -девиаций ЦД (12,5-22 мм), площади статокинезиограммы (564-1048 мм2), угла направления колебаний (7,1-14,1 град), скорости перемещения ЦЦ (13,3-19,7 мм/с), длины статокинезиограммы (673-1003 мм)

X

- Норма

— ДЭ1

— ДЭП

Рис 2 Средние значения параметров абсолютного положения, девиаций, амплитуды колебаний, скорости перемещения ЦД, угла направления колебаний у больных с ДЭ и лиц контрольной группы Примечание все параметры ДЭ I и II стадии достоверно значимы

Сравнительный анализ выявил следующие отличия ДЭ II и I стадии При ДЭ II стадии в большей степени увеличились показатели площади статокинезиограммы (р<0,001), девиаций ЦД и амплитуды колебаний во фронтальной плоскости, девиаций в сагиттальной плоскости, скорости перемещения ЦД, длины статокинезиограммы, угла направления колебаний (р<0,01) Возросла асимметрия вертикальной позы за счет увеличения смещения ЦД в боковом направлении в среднем на 2,9 мм (р<0,05)

Определена прямая корреляционная зависимость между изменениями показателей стабилометрии и суммарной оценкой неврологического дефицита, которая составила 12,3±1,2 балла при ДЭ I стадии и 27,7±1,1 балла при ДЭ II стадии

В большей степени коррелировали с клинической оценкой при ДЭ I стадии параметры площади статокинезиограммы, амплитуды колебаний и девиаций ЦД во фронтальной плоскости, а при ДЭ II стадии - площади статокинезиограммы, длины статокинезиограммы, амплитуды колебаний и девиаций ЦД, скорости перемещения ЦД и угла направления колебаний

В пробе с выключением зрения при ДЭ установлено более выраженное изменение стабилометрических показателей, чем у лиц контрольной группы

Вероятно, это связано с компенсаторным повышением роли произвольного зрительного контроля в зависимости от степени -выраженности нарушений функции отделов ЦНС, участвующих в регуляции равновесия [ЯМ Коц, 1985, В С Гурфинкель, 1994, А Б Гехт, 2001]

Рис 3 Средние значения параметров коэффициента Ромберга, длины, площади статокинезиограммы, у больных с ДЭ и лиц контрольной

группы

Примечание все параметры ДЭ I и II стадии достоверно значимы

При ДЭ I стадии на выключение зрения отмечено увеличение площади статокинезиограммы (р<0,001), девиаций ЦД во фронтальной плоскости, скорости перемещения ЦД (р<0,01), длины статокинезиограммы, амплитуды колебаний ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскости (р<0,05)

У больных с ДЭ II стадии при ЗГ в большей степени, чем при ДЭ I увеличились показатели площади статокинезиограммы (р<0,001), девиаций ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскости, скорости перемещения ЦД, длины статокинезиограммы (р<0,01), что может свидетельствовать о более выраженном дефекте функции регуляции равновесия Значения зрительного КР при обеих стадиях были достоверно выше по сравнению со здоровыми лицами (см рис 3)

Таким образом, установлены изменения стабилометрических показателей, которые свидетельствуют о нарушении функции статического равновесия при ранних стадиях ДЭ Определены значения показателей КС, позволяющие верифицировать НСР у больных дисциркуляторной энцефалопатией, а также дифференцировать I и II стадии заболевания

Ь

703

КР

542 8

Особенности статического равновесия при ведущих неврологических синдромах дисциркуляторной энцефалопатии

У больных с преобладанием вестибулярного синдрома центрального типа выявлены следующие особенности (рис 4)

300

Мах У ^

Мах X

-■»- Норма — ВСДЭ1 ь-ВСДЭП

Рис 4 Средние значения стабилометрических показателей при вестибулярном синдроме ДЭ (в % выражении) Примечание норма принята за 100 %, в группах сравнения достоверно отличаются все показатели

При вестибулярном синдроме ДЭ I стадии преимущественно были увеличены (р<0,001) показатели амплитуды колебаний ЦД во фронтальной плоскости (4,2 мм) и площади статокинезиограммы (357,7 мм2) Отмечено увеличение (р<0,01) девиаций ЦЦ во фронтальной плоскости (8,3 мм), амплитуды колебаний (5,7 мм) и девиаций в сагиттальной плоскости (12,3 мм) Скорость перемещения ЦД (11,2 мм/с) умеренно превышала норму группы контроля (р<0,05)

При вестибулярном синдроме ДЭ II стадии в сравнении с ДЭ I (р<0,01) возросли, амплитуда колебаний (6,35 мм), девиации ЦД во фронтальной плоскости (11,7 мм) и площадь статокинезиограммы (542,8 мм2) Амплитуда колебаний (7,8 мм), девиации ЦД в сагиттальной плоскости (14,5 мм), скорость перемещения ЦД (13,8 мм/с) и длина статокинезиограммы (703,1 мм) увеличились в меньшей степени (р<0,05)

На выключение зрения при ВС у больных с ДЭ регистрировалось более выраженное, чем в норме ухудшение статического равновесия При ДЭ I стадии увеличились (р<0,001) показатели скорости перемещения ЦД, девиаций ЦД в сагиттальной плоскости, площади статокинезиограммы (р<0,01), амплитуда колебаний в сагиттальной плоскости (р<0,05) В группе

ДЭ II стадии с ЗГ регистрировалось значительное увеличение стабилометрических параметров девиаций ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскости, средней скорости перемещения ЦД, длины и площади статокинезиограммы (р<0,001) КР (257 %) имел максимальное значение среди больных с ДЭ II стадии (р<0,01)

У больных с преобладанием мозжечковой атаксии, обусловленной поражением мозжечка, отмечено значительное увеличение большинства стабилометрических параметров (рис 5) Более, чем в 2 раза были увеличены параметры площади статокинезиограммы при ДЭ I стадии - 595 мм2, при ДЭ II стадии - 1299,5 мм2, амплитуда колебаний во фронтальной плоскости при ДЭ I - 6,0 мм, при ДЭ II стадии - 10,95 мм, девиации ЦД во фронтальной плоскости при ДЭ I стадии - 11,1 мм и при ДЭ II стадии - 19,8 мм (р<0,001)

ЭХ1—I—I—е

Мах У

Мах X

Норма — МАДЭ1 *- МА ДЭ II

Угол

Рис 5 Средние значения стабилометрических показателей при мозжечковой атаксии больных ДЭ (в % выражении)

Примечание норма принята за 100 %, в группах сравнения достоверно отличаются все показатели

В сагиттальной плоскости девиации ЦЦ при ДЭ I стадии составляли 16,75 мм, при ДЭ II увеличивались до 19,83 мм (р<0,01) При ДЭ I стадии было отмечено увеличение (р<0,01) скорости перемещения ЦД (13 мм/с), длины статокинезиограммы (671 мм), угла направления колебаний (6,3 градуса) При ДЭ II стадии отмечалось более выраженное увеличение амплитуды колебаний ЦД в сагиттальной плоскости (11,2 мм), скорости перемещения ЦД (16 3 мм) и длины статокинезиограммы (828,4 мм) по сравнению с ДЭ I (р<0,05)

В числе особенностей стабилограммы у больных с МА можно отметить смещение абсолютного положения ЦД (X) в сторону пораженного

полушария мозжечка и снижение показателя энергии спектра частот по сравнению с контрольной группой Во фронтальной плоскости показатель спектра частот был снижен при ДЭ I стадии - до 0,72 Гц, при ДЭ II стадии -0,66 Гц (р<0,05) В сагиттальной плоскости при ДЭ I стадии частота колебаний - 0,74 Гц, при ДЭ II стадии 0,71 Гц ЦД смещался в сторону атаксии на 5,3 мм у больных с ДЭ I стадии При ДЭ II стадии смещение ЦД увеличивалось на 2,6 мм (р<0,05) По-видимому, эти изменения связаны с отсутствием компенсации мышечного тонуса и снижением проприорецепции на стороне поражения

В пробе с ЗГ у больных МА в отличие от контрольной группы увеличились параметры площадь статокинезиограммы (р<0,001), девиации ЦД во фронтальной плоскости, скорость перемещения ЦД (р<0,01), длина статокинезиограммы, девиации в сагиттальной плоскости и амплитуда колебаний ЦД в обеих плоскостях (р<0,05) Зрительный КР составил 201 % (р<0,01) При ДЭ II стадии в отличие от ДЭ I значительно увеличились девиации ЦЦ во фронтальной плоскости, площадь статокинезиограммы (р<0,001), амплитуда колебаний в обеих плоскостях, девиации в сагиттальной плоскости, скорость перемещения ЦД, длина статокинезиограммы (р<0,01)

При пирамидном синдроме с сосудистым поражением полушарий регистрировалось значительное смещение ЦД во фронтальной плоскости в сторону здоровой конечности (рис 6) При правостороннем синдроме ЦЦ смещался влево, а при левостороннем - вправо При ДЭ I стадии смещение ЦД в сторону здоровой конечности составило 11,1 мм При ДЭ II стадии в сравнении с ДЭ I смещение ЦД увеличилось на 8,8 мм (р<0,001) Отмечено значительное увеличение угла направления колебаний ЦД

Отмечено значительное увеличение угла направления колебаний ЦД В группе ДЭ I стадии угол составлял 13,1 градусов, при ДЭ II стадии увеличился еще на 5,0 градусов (р<0,01) При ДЭ I стадии регистрировалось увеличение параметров площади статокинезиограммы до 385,2 мм2, амплитуды колебаний (4,7 мм) и девиаций ЦЦ во фронтальной плоскости (9,3 мм), амплитуды колебаний (6,7 мм) и девиаций ЦЦ (13,81 мм) в сагиттальной плоскости При ДЭ II стадии происходило дальнейшее увеличение девиаций и амплитуды колебаний ЦЦ во фронтальной плоскости (12,9 мм), скорости перемещения ЦД (15,1 мм/с), длины (769 мм) и площади статокинезиограммы (668 мм2)

На выключение зрения при пирамидном синдроме ДЭ I стадии в большей степени, чем в норме возросли девиации и амплитуда колебаний ЦД во фронтальной плоскости, скорость перемещения ЦД, длина, площадь статокинезиограммы

У больных ДЭ II стадии в пробе с ЗГ отмечался рост показателей площади статокинезиограммы (р<0,001), девиаций ЦД в сагиттальной плоскости (р<0,01) и угла направления колебаний (р<0,05)

X

500 т

Мах X

Уг<

^ -■»- Норма

ПС ДЭ I -*-ПС ДЭП

Рис 6 Средние значения стабилометрических показателей при пирамидном синдроме ДЭ (в % выражении) Примечание норма принята за 100 %, в группах сравнения достоверно отличаются все показатели

При начальных проявлениях акинетико-ригидного синдрома, обусловленного сосудистым поражением подкоркового уровня (рис 7), в большей степени по сравнению с контролем были увеличены показатели скорости перемещения ЦД, длины, площади статокинезиограммы, девиаций и амплитуды колебаний во фронтальной плоскости, а также энергии спектра частот колебаний в обеих плоскостях

Скорость колебаний центра давления при ДЭ I стадии составила 12,9 мм/с, длина статокинезиограммы - 655 мм, площадь статокинезиограммы - 327 мм", во фронтальной плоскости девиации 9,3 мм, амплитуда колебаний 4,5 мм Основная частота колебаний во фронтальной плоскости составила 1,21 Гц, в сагиттальной - 131 Гц При ДЭ II стадии скорость увеличилась на 8 мм/с, длина статокинезиограммы на 401 мм, площадь статокинезиограммы на 193 мм3 (р<0,01) В сагиттальной плоскости повысилась энергия спектра частот на 0,34 Гц (р<0,05)

Регистрировалось значимое смещение положения ЦД в переднем направлении (параметр У) Положение ЦД было смещено по сравнению с контролем вперед При ДЭ I стадии на 11 мм, при ДЭ II стадии на 23,3 мм (р<0,01) Очевидно, смещение центра тяжести вперед связано с наличием позы «просителя»

С ЗГ в отличие от здоровых лиц при акинетако-ригидном синдроме ДЭ I стадии возросли показатели скорости перемещения ЦД, длины, площади статокинезиограммы, девиаций и амплитуды колебаний в сагиттальной

плоскости При ДЭ II стадии на ЗГ в большей степени увеличились девиации ЦД и амплитуда колебаний во фронтальной плоскости, скорость перемещения ЦД (р<0,01), площадь статокинезиограммы (р<0,001)

750

Max Y

Max X

Норма — АРСДЭ1 АРС ДЭ II

Рис 7 Средние значения стабилометрических показателей при акинетико-ригидном синдроме ДЭ (в % выражении) Примечание норма принята за 100 %, в группах сравнения достоверно отличаются все показатели

При сравнительном анализе стабилометрических показателей НСР между синдромами ДЭ установлены следующие особенности (рис 8)

У больных с мозжечковой атаксией значительно увеличены амплитуда колебаний и девиации ЦД в обеих плоскостях, площадь и длина статокинезиограммы, скорость перемещения ЦД Снижена основная частота колебаний ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскостях

При ВС центрального генеза в отличие от других синдромов отмечается менее выраженное увеличение показателей амплитуды колебаний, девиации ЦД во фронтальной плоскости Площадь статокинезиограммы была выше, чем при АРС При ДЭ II стадии для ВС было характерным максимальное увеличение коэффициента Ромберга по сравнению с другими синдромами

При ПС основным отличием от других синдромов является смещение ЦД в сторону здоровой конечности и увеличение угла направления колебаний

У больных с АРС при обеих стадиях ДЭ регистрировалось максимальное увеличение основной частоты колебаний в сочетании с

повышением скорости перемещения 1Щ и длины стаггокинезиограммы, особенно при ГГ стадии заболевания.

V Угол Мах Мах ЭХ ЭУ КР X Y

X Y х у L S V Угол Мах Мах ЭХ ЭУ КР

X Y

Рис. 8. Средние значения стабй^ометрических показателей при неврологических синдромах ДЭ I (вверху) и II сталии (внизу) в % выражении Примечание: норма контрольной группы принята за 100%

Таким образом, определены особенности НСР, характерные для двигательных и дискоординаторных синдромов ДЭ Учитывая полученные данные, можно отметить, что особенности стабилометрических показателей определяются в зависимости от характера ведущего неврологического синдрома и уровня поражения центральных структур регуляции равновесия Степень выраженности количественных изменений показателей КС зависит от стадии заболевания

Особенности нарушений статического равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией в динамике одного года

При повторном исследовании лиц контрольной группы в динамике 1 года значимых изменений стабилометрических показателей не выявлено У больных ДЭ I стадии, получавших ноотропные и вазоактивные препараты, в 18 случаях отмечена положительная динамика оценки неврологического статуса Не выявлено существенной динамики клинических проявлений ДЭ у 83 лечившихся, в том числе у 14 больных с ДЭ I, 69 - с ДЭ II стадии Отрицательная динамика неврологического статуса определялась у 17 больных, не получавших лечения, из них с ДЭ I стадии - 7 случаев, с ДЭ II стадии — 10 случаев (табл 2)

Таблица 2

Динамика оценки неврологического статуса и параметров стабилометрии у __больных с ДЭ I и II стадии _

Количество больных Терапия Неврологический статус Параметры стабилометрии

- ± + - ± +

Всего (п=166) Лечились 101 - 83 18 6 80 15

Не лечились 65 17 48 - 45 20 -

ДЭ I (п=81) Лечились 32 - 14 18 - 17 15

Не лечились 49 7 42 - 29 20 -

ДЭП (п=85) Лечились 69 - 69 - 6 63 -

Не лечились 16 10 6 - 16 - -

Примечание (-) - динамика отрицательная, (±) - без динамики, (+) — динамика положительная

При стабилометрии выявлены следующие особенности динамики статического равновесия У 15 больных с ДЭ I стадии, получавших лечение, определялась положительная динамика в виде снижения показателей амплитуды колебаний и девиаций во фронтальной плоскости, площади статокинезиограммы, угла направления колебаний, а также смещение положения ЦД ближе к норме (р<0,05) У 63 больных ДЭ II стадии на фоне терапии положительной динамики показателей стабилометрии не выявлено Из числа лечившихся больных с ДЭ II стадии у 6 пациентов регистрировалась отрицательная динамика параметров площади

статокинезиограммы, девиации ЦД во фронтальной плоскости и скорости перемещения ЦД,

У 45 пациентов, не получавших лечения имелась отрицательная динамика стабилометрических показателей При ДЭ I стадии имелась отрицательная динамика значений амплитуды колебаний, девиаций во фронтальной плоскости и площади статокинезиограммы, при ДЭ II стадии -амплитуды колебаний и девиаций в обеих плоскостях, скорости перемещения, длины, площади статокинезиограммы, угла направления колебаний и смещения положения центра давления во фронтальной плоскости

Выводы

1 Основными критериями ранней диагностики нарушений статического равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии надо считать достоверное увеличение площади статокинезиограммы, амплитуды колебаний девиаций центра давления во фронтальной плоскости, а также скорости перемещения центра давления и длины статокинезиограммы

2 Дифференциально-значимыми критериями диагностики нарушений статического равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии являются увеличение во фронтальной плоскости амплитуды колебаний до 45,7 мм, девиаций центра давления до 7,6-11,5 мм, площади статокинезиограммы - 299-544 мм2, скорости перемещения центра давления - 10,5-13,9 мм/с, длины статокинезиограммы - 459-791 мм При дисциркуляторной энцефалопатии II стадии таковыми являются во фронтальной плоскости увеличение амплитуды колебаний до 5,7-9,4 мм, девиаций центра давления до 10,0-18,7 мм, увеличение девиаций в сагиттальной плоскости до 12,5-22 мм, угла направления колебаний - 10-14,1 градусов, скорости перемещения центра давления - 14,0-19,7 мм/с, площади статокинезиограммы - 564-1048 мм2, длины статокинезиограммы - 680-1003 мм

3 Особенности нарушения статического равновесия при ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии зависят от характера и степени выраженности ведущего неврологического синдрома при мозжечковой атаксии увеличение амплитуды колебаний во фронтальной плоскости свыше 6 мм, в сагиттальной плоскости - 8,5 мм, девиаций центра давления во фронтальной плоскости более 11 мм, в сагиттальной плоскости — 16,8 мм, увеличение скорости перемещения центра давления от 13 мм/с, площади статокинезиограммы - 595 мм2, снижение основной частоты колебаний в обеих плоскостях до 0,74 Гц и ниже При вестибулярном синдроме увеличение девиаций во фронтальной плоскости свыше 8,3 мм, амплитуды колебаний центра давления от 4 мм, площади статокинезиограммы свыше 358 мм2, При пирамидном синдроме фронтальное смещение центра давления в сторону непаретичной конечности свыше 11 мм и изменение направления колебаний более 13 градусов, при акинетико-ригидном синдроме - смещение

центра давления вперед более 11 мм, увеличение основной частоты колебаний центра давления в обеих плоскостях свыше 1,2 Гц

4 Стабилометрическое исследование в динамике регулярного применения стандартной терапии в течение одного года свидетельствует об уменьшении выраженности нарушений статического равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии При отсутствии адекватного лечения, нарушения функции статического равновесия прогрессируют, в особенности при II стадии дисциркуляторной энцефалопатии

Практические рекомендации

1 Считаем целесообразным в клиническом диагнозе дисциркуляторной энцефалопатии, отражать наличие нарушения функции статического равновесия

2 С целью диагностики нарушений статического равновесия у больных с ранними стадиями дисциркуляторной энцефалопатии необходимо использовать комплекс показателей стабилометрического теста Ромберга с учетом выявленных нами изменений

3 В качестве дополнительных критериев нарушения вертикальной устойчивости больных с дисциркуляторной энцефалопатией следует учитывать увеличение площади статокинезиограммы, девиаций во фронтальной плоскости, скорости перемещения центра давления в пробе с закрытыми глазами

4 Рекомендуется не реже двух раз в год проводить анализ изменений стабилометрических показателей у больных с дисциркуляторной энцефалопатией К прогностически значимым критериям нарушений статического равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии следует относить изменения показателей площади статокинезиограммы, амплитуды колебаний и девиаций ЦД во фронтальной плоскости, угла направления колебаний

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Стабилометрическая оценка вертикальной позы больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Сборник трудов межобластной научно-практической конференции неврологов «Актуальные проблемы патологии кровообращения нервной системы» - Орск, 2002 - С 19-21 В соавт с В В Бурдаковым

2 Дисциркуляторная энцефалопатия Возможности стабилометрии в диагностике и лечении больных // «Опыт специалистов областных учреждений в лечении гериатрических больных» Сборник информационных писем - Оренбург, 2002 - С 9-17 В соавт с В В Бурдаковым

3 Стабилометрия в диагностике и реабилитации вестибулярно-атактического синдрома у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Проблемы реабилитации в неврологии Материалы пятой межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей - Оренбург, 2003 - С 27-30 В соавт с В В Бурдаковым

4 Стабилометрия в диагностике двигательных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии // Журнал «Старшее поколение» (Самара) - 2003.-№1 -С 99-100 В соавт сВВ Бурдаковым

5 Стабилометрия в диагностике дисциркуляторной энцефалопатии // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Сборник материалов - Оренбург, 2003 - С 52-55 В соавт с В В Бурдаковым

6 Стабилометрическая оценка нарушений равновесия при вестибулярной атаксии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // «Клинические аспекты головокружения» Сборник трудов межобластной научно-практической конференции - Оренбург-Бугуруслан, 2004 - С 40-42 В соавт с В В Бурдаковым

7 Проспективный анализ клинико-биомеханических показателей у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // IX Всероссийский съезд неврологов сборник тезисов — Ярославль, 2006 - С 457 В соавт с В В Бурдаковым

8 Оценка влияния мексидола на состояние равновесия у больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией // Ульяновскому областному клиническому госпиталю ветеранов войн - 60 лет - Ульяновск, 2006 - С 100-102 В соавт сВВ Бурдаковым

9 Ранняя диагностика нарушений равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на основе стабилометрических параметров // Уральский медицинский журнал - 2007 - № 1(29) - С 50-54 В соавт с В В Бурдаковым

Перечень сокращений

АРС - акинетико-ригидный синдром

ВС - вестибулярный синдром

ЗГ - проба с закрытыми глазами

КС - компьютерная стабилометрия

КТ - компьютерная томография

MA - мозжечковая атаксия

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСР - нарушение статического равновесия

ПС — пирамидный синдром

ЦЦ - центр давления (проекция центра тяжести тела на площадь опоры) ОГ - проба с открытыми глазами

Отпечатано в типографии «Экспресс-печать» 18 09 2007 г

Свидетельство ЮО 17472 Г Р Н 304561003400204 Формат 60x84 Уел печ л 1,25 Тираж 150 экз Заказ 203 г Оренбург ул Пролетарская 33

Актуальность исследования

Проблема хронической цереброваскулярной патологии, в частности дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) занимает одно из ведущих мест в отечественной неврологии [13, 30, 33, 38, 45, 71, 87, 90]. Ранняя диагностика ДЭ относится к числу приоритетных задач, направленных на предупреждение прогрессирования заболевания и снижение риска развития инсульта [16, 17, 26, 28, 31, 37, 44, 47, 69, 70, 73, 74, 76, 84, 86, 95].

Важное место в клинической картине заболевания занимают нарушения статического равновесия (НСР), которые в большинстве случаев обусловлены неврологическими синдромами двигательного и координаторного дефицита. Нарушения равновесия ограничивают двигательную активность и ухудшают качество жизни больных ДЭ в связи с частыми падениями, травмами, приводящими к стойкой утрате трудоспособности [9, 20, 33, 36, 40, 52, 58, 79, 93, 107, 108, 177]. У больных с начальными стадиями ДЭ постуральные нарушения клинически минимально выражены, поэтому их диагностика является достаточно сложной задачей [11, 13, 19, 31, 33, 41, 61, 90]. Отсутствуют критерии ранней диагностики НСР, основанные на применении объективных методов исследования, в частности компьютерной стабилометрии (КС), позволяющей регистрировать колебания центра тяжести человека при стоянии [2, 5, 18, 19, 23, 25, 30, 39, 53, 58, 61, 67, 68, 73, 74, 91, 96].

Известны лишь единичные работы, в которых проводилось стабилометрическое исследование равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Так, Т.Д. Жученко (1995) доказала, что у больных пожилого возраста с цереброваскулярной недостаточностью нарушения равновесия в большей степени обусловлены поражением лобных и подкорковых структур и выявила корреляции между степенью выраженности когнитивных и постуральных расстройств [40]. В.Г. Брыжахина (2002), изучавшая нарушения походки и равновесия у больных с ДЭ, подтвердила взаимосвязь изменений стабилометрических показателей с выраженностью перивентрикулярного лейкоареоза [9]. Г.А. Зиновьева (2001) показала возможность коррекции нарушений статического равновесия методом биологической обратной связи по стабилограмме [42].

Особенности диагностики НСР у больных с ранними стадиями ДЭ остаются малоизученными, поэтому дальнейшее исследование этой проблемы является актуальной задачей. Сведения о применении стабилометрии в диагностике НСР при ДЭ I и II стадии недостаточны. В опубликованных работах не всегда использовался полный комплекс стабилометрических параметров, что снижает информативность полученных результатов. Не определены стабилометрические критерии НСР при ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии с учётом прогрессирования ведущих двигательных и дискоординаторных синдромов заболевания. Отсутствует информация об особенностях изменения статического равновесия у больных с ДЭ I и II стадии в динамике одного года.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: на основе показателей компьютерной стабилометрии разработать критерии диагностики нарушений статического равновесия при ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии с учётом ведущего неврологического синдрома и оценить изменения статического равновесия в динамике одного года.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Определить основные изменения показателей статического равновесия при ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии.

2. На основе сравнительного анализа стабилометрических показателей разработать диагностические критерии для дифференциации нарушений статического равновесия при I и II стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

3. Установить особенности изменения стабилометрических показателей у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии в зависимости от выраженности мозжечковой атаксии, вестибулярного, пирамидного, акинетико-ригидного синдромов.

4. Провести проспективный анализ изменений статического равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии в динамике одного года с учётом проводимой терапии.

Научная новизна

Впервые на основе компьютерной стабилометрии определён комплекс информативных показателей, позволяющий проводить раннюю диагностику нарушений статического равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Установлено, что для I стадии заболевания с ведущими двигательными и дискоординаторными синдромами при стоянии наиболее характерно увеличение амплитуды колебаний центра давления и девиаций во фронтальной плоскости, площади статокинезиограммы, особенно при отсутствии зрительного контроля.

Показано, что особенностями нарушения статического равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии является значительное увеличение выше перечисленных параметров стабилометрии, а также девиаций в сагиттальной плоскости, скорости перемещения центра давления, длины статокинезиограммы и угла направления колебаний. Впервые выявлена прямая зависимость между изменениями значений основных стабилометрических показателей и степенью выраженности неврологического дефицита при ДЭ I и II стадии.

Определены особенности изменения стабилометрических показателей у больных с дисциркуляторной энцефалопатией при мозжечковой атаксии, вестибулярном, пирамидном, акинетико-ригидном синдромах с учётом уровня поражения головного мозга. Отмечено, что для мозжечковой атаксии характерным является наличие высокоамплитудных колебаний центра давления с преобладанием низкой частоты, а также высокие девиации центра давления. При вестибулярном синдроме центрального генеза основу составляют умеренное увеличение амплитуды колебаний во фронтальной плоскости и площади статокинезиограммы. При пирамидном синдроме полушарной локализации у больных с ДЭ наблюдается смещение центра давления в сторону здоровой конечности и увеличение угла направления колебаний. При акинетико-ригидном синдроме нарушения равновесия характеризуются увеличением частоты колебаний и смещением центра давления в переднем направлении.

Впервые изучены закономерности изменения статического равновесия на основе стабилометрических показателей у больных с ДЭ I и II стадии при проспективном исследовании в течение одного года с учётом проводимой стандартной терапии. Показано, что у больных с ДЭ I стадии, получавших лечение ноотропными и вазоактивными препаратами в отличие от ДЭ II стадии имеется положительная динамика ряда стабилометрических показателей.

Практическая значимость работы Внедрён в клиническую практику исследования больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии функциональный метод исследования статического равновесия - стабилометрия, что расширило возможности ранней диагностики двигательных и дискоординаторных синдромов заболевания.

Сформулированы практические рекомендации по выбору основных показателей компьютерной стабилометрии и методике оценки изменений статического равновесия у больных с I и II стадиями дисциркуляторной энцефалопатии. Предложены значения стабилометрических параметров для раннего выявления НСР, характерных для дисциркуляторной энцефалопатии.

Рекомендовано в практической работе использовать комплекс стабилометрических параметров, которые позволяют дифференцировать I и II стадии дисциркуляторной энцефалопатии. Показано, что для оценки выраженности церебрального поражения в зависимости от стадии заболевания информативным является количественное увеличение показателей стабилограммы. Предложены критерии НСР для дифференциальной диагностики ведущих двигательно-дискоординаторных неврологических синдромов с учётом преимущественной локализации энцефалопатического процесса. Обоснована необходимость повторного стабилометрического исследования в динамике наблюдения и лечения больных с ДЭ.

Результаты исследования используются в практической работе неврологического, поликлинического отделения, отделения функциональной диагностики Оренбургского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, а также в учебном процессе кафедры неврологии факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии. Разработанные нами критерии диагностики НСР больных с ДЭ I и II стадии рекомендованы к практическому использованию в работе неврологических, нейрореабилитационных и поликлинических отделений областных и городских лечебно-профилактических учреждений.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушения статического равновесия являются одним из наиболее характерных неврологических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии, которые диагностируются у всех больных с ранними стадиями заболевания. Изменения показателей статического равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии увеличиваются в зависимости от стадии заболевания, степени выраженности неврологического дефицита и ведущего неврологического синдрома.

2. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии, по данным проспективного исследования в динамике 1 года на фоне терапии ноотропными и вазоактивными препаратами нарушения статического равновесия могут уменьшаться. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии нарушения статического равновесия носят более стойкий характер и нарастают при отсутствии регулярного лечения.

Апробация работы Материалы исследования были представлены и доложены на областном семинаре нейрофизиологов (Оренбург, 2002), пятой межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Проблемы реабилитации в неврологии» (Оренбург, 2003); региональной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов (Оренбург, 2003); областной научно-практической конференции гериатров (Оренбург, 2004); на совместном расширенном заседании кафедры нервных болезней, медицинской генетики и нейрохирургии и кафедры неврологии факультета последипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава (Оренбург, 2007). По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале ВАК.

129 ВЫВОДЫ

1. Основными критериями ранней диагностики нарушений статического равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии надо считать достоверное увеличение значений площади, длины статокинезиограммы, амплитуды колебаний, девиаций во фронтальной плоскости, а также скорости перемещения центра давления.

2. Дифференциально-значимыми критериями диагностики нарушений статического равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии являются: во фронтальной плоскости увеличение амплитуды колебаний до 45,7 мм, девиаций центра давления до 7,6-11,5 мм; увеличение площади статокинезиограммы до 299-544 мм2, длины статокинезиограммы - 459-791 мм, скорости перемещения центра давления - 10,5-13,9 мм/с. При дисциркуляторной энцефалопатии II стадии к таковым относятся следующие изменения: во фронтальной плоскости увеличение амплитуды колебаний до 5,7-9,4 мм, девиаций центра давления до 10,0-18,7 мм. В сагиттальной плоскости: увеличение девиаций до 12,5-22 мм, угла направления колебаний до 10-14,1 градусов, скорости перемещения центра давления - до 14,0-19,7 мм/с, площади - 564-1048 мм2, длины статокинезиограммы - до 680-1003 мм.

3. Особенности нарушения статического равновесия при ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии зависят от характера и степени выраженности ведущего неврологического синдрома: при мозжечковой атаксии - увеличение амплитуды колебаний во фронтальной плоскости свыше 6 мм, в сагиттальной плоскости - 8,5 мм, девиаций центра давления во фронтальной плоскости более 11 мм, в сагиттальной плоскости - 16,8 мм; увеличение скорости перемещения центра давления свыше 13 мм/с, площади статокинезиограммы - 595 мм2; снижение основной частоты колебаний в обеих плоскостях до 0,74 Гц и ниже. При вестибулярном синдроме: увеличение девиаций во фронтальной плоскости свыше 8,3 мм, амплитуды колебаний центра давления - 4 мм, площади статокинезиограммы свыше 358 мм2. При пирамидном синдроме: фронтальное смещение центра давления в сторону здоровой конечности свыше 11,1 мм и увеличение угла направления колебаний более 13 градусов; при акинетико-ригидном синдроме - смещение центра давления вперёд более 11 мм, увеличение основной частоты колебаний центра давления в обеих плоскостях свыше 1,2 Гц.

4. Стабилометрическое исследование в динамике регулярного применения стандартной терапии в течение одного года свидетельствует об уменьшении выраженности нарушений статического равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии. При отсутствии адекватного лечения, нарушения функции статического равновесия прогрессируют, в особенности при II стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Считаем целесообразным в клиническом диагнозе дисциркуляторной энцефалопатии, отражать степень выраженности нарушения статического равновесия.

2. С целью диагностики нарушений статического равновесия у больных с ранними стадиями дисциркуляторной энцефалопатии необходимо использовать комплекс перечисленных выше показателей стабилометрического теста Ромберга.

3. В качестве дополнительных критериев нарушения статического равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией следует считать увеличение площади статокинезиограммы, девиаций во фронтальной плоскости, скорости перемещения центра давления в пробе с закрытыми глазами.

4. Рекомендуется не реже двух раз в год проводить анализ изменений стабилометрических показателей у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. К прогностически значимым критериям нарушений статического равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии следует относить изменения показателей площади статокинезиограммы, амплитуды колебаний и девиаций центра давления во фронтальной плоскости, угла направления колебаний.

132