Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Клинико-фармакологические возможности увеличения эффективности и безопасности интенсивной фармакотерапии синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии у реанимационных больных

На правах рукописи

Шанин Павел Вячеславович

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ УВЕЛИЧЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ СИНДРОМА ОСТРОЙ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У РЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2007

003065540

003065540

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

Маль Галина Сергеевна Кожухов Михаил Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Провоторов Владимир Яковлевич кандидат медицинских наук Толмачев Николай Егорович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится <(// » г ъ/Р

диссертационного совета К 208 039 0 Г при Государствен^! учреждении высшего профессионального образования «Ку] ный медицинский университет Федерального агентства социальному развитию» (305041, г Курск, ул К Маркса, 3)

ёс?

д^часов на заседании ом образовательном рский государствен-здравоохранению и

С диссертацией можно ознакомиться в библиотек! Росздрава

е ГОУ ВПО КГМУ

Автореферат разослан « // »

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Пашин Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Расстройства мозгового кровообращения - ведущая причина летальности и инвалидизации в большинстве стран мира, в том числе в Российской Федерации В отечественной классификации сосудистых заболеваний головного и спинного мозга выделяют дисциркуляторную энцефалопатию, как прогрессирующую недостаточность кровоснабжения головного мозга, приводящую к структурным церебральным изменениям и возникновению очаговых неврологических расстройств (Яхно НН, Дамулин ИВ, 2001) Диециркуля-торная энцефалопатия может быть вызвана повторными эпизодами дисцирку-ляции за счет острого нарушения мозгового кровообращения и/или устойчивой длительной недостаточностью мозгового кровообращения

Для объективизации когнитивных нарушений применяют нейропсихоло-гические методы исследования (ММБЕ и другие тесты) Однако клинико-психофункциональные соотношения при синдроме ОДЭ во многом остаются неясными (Кудряшов А Ф, 1992).

В настоящее время одним из актуальных показателей определения состояния функции нервной системы и риска внезапной смерти является вариабельность ритма сердца Изменение вариабельности связано с интенсивностью процессов активации отделов вегетативной нервной системы по отношению к сердечно-сосудистой системе и позволяет судить о степени адаптационной реакции организма на то или иное воздействие в целом (Рябыкина Г В , Соболев А.В, 1998) Особую актуальность это приобретает у реанимационных больных в связи с выраженным нарушением функционирования систем организма, как показатель интенсивности патологических процессов (Александрович Ю С , 2004).

Внедрение в клиническую практику методологии контролируемых клинических исследований позволило объективизировать данные оценки эффективности и безопасности лекарственных средств Проведение клинико-экономических расчетов позволяет вырабатывать рациональную тактику веде-

ния больных не только на основании результатов клиниче но и учитывая экономические аспекты проводимого обслел ■ фармакоэкономических исследованиях определяется кпинг карств или устанавливается наиболее эффективный из алг бов лечения •

Все вышеизложенное подтвердило актуальность пр< основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования: изучить клинико-фармакологич увеличения эффективности и безопасности интенсивной дрома острой дисциркуляторной энцефалопатии у реанимаф

Задачи исследования:

1 Исследовать биохимическое, электролитное, кисти вое состояние крови до и в процессе комплексной интенси мационных больных с синдромом острой дисциркуляторной

2 Изучить вариабельность сердечного ритма реаним и синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатии в рс: схем интенсивной терапии.

3 Оценить результаты мониторирования артериальн мационных больных с синдромом острой дисциркуляторн условиях гипотензивной коррекции

4 Проанализировать динамику психофункциональнр: тивных функций больных с синдромом острой дисциркуля' тии в процессе комплексной терапии

5 Определить фармакоэкономическую эффективно« антиагрегантных, гипотензивных и ангиопротекторных синдромом острой дисциркуляторной энецефалопатии

6 Разработать методические рекомендации по оту больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалс пользования современных препаратов, в том числе гипотен:я

: преп;

ских исследовании, ;ования и лечения В ческая ценность ле-тернативных спосо-

флемы и послужило

еские возможности фармакотерапии син-;ионных больных

отно-основное, газо-шой терапии реани-энцефалопатии .ционных больных с ¡зультате различных

ого давления реани-эй энцефалопатии в

го статуса и когни-торной энцефалопа-

>сть вазоактивных, [аратов у больных с

тимизации лечения патией с учетом ис-ивной терапии

Научная новизна.

Впервые в клинических условиях проведено комплексное сравнительное исследование клинико-лабораторных параметров, психофункционального статуса у больных с различными вариантами синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии

Впервые проведено изучение вариабельности ритма сердца у реанимационных больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатии, получающих комплексную интенсивную терапию

Впервые показана возможность использования вариабельности ритма сердца в прогнозировании течения синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии как критерия эффективности проводимой терапии

Показана эффективность использования ингибиторов АПФ - цилазаприла и энзикса и их влияние на когнитивные функции в комплексной терапии синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии

Проведен фармакоэкономический анализ для обоснования выбора препаратов в терапии синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии у реанимационных больных, оптимально сочетающих клиническую эффективность и стоимость в условиях ограниченного финансирования Практическая ценность работы.

Дана сравнительная оценка эффективности и разработаны показания к дифференцированному применению цилазаприла и энзикса в зависимости от генеза синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии Выявленные особенности психоэмоционального статуса, вариабельности сердечного ритма у больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатии различного генеза, позволили индивидуализировать лечение пациентов с данной патологией

Фармакоэкономический анализ комбинированной терапии различных групп препаратов позволил установить экономическую эффективность и дать рекомендации, направленные на выбор препаратов, обладающих достаточным фармакологическим эффектом и в то же время обеспечивающим адекватную и безопасную фармакотерапию

ЦИ]

. врем>

Положения, выносимые на защиту.

1 Независимо от генеза и выраженности синдром Острой энцефалопатии характеризуется нарушениями кйсло"]

_ вого состава, электролитного равновесия и системы щиеся с выраженными изменениями психофункцис сниженными показателями вариабельности ритма сер

2 Комплексная терапия синдрома острой дисциркуля' тии, включающая ноотропы, метаболиты, антиагрегаН' вазодилятаторы и антигипертензивные средства, ному улучшению показателей психофункционал ьноф мационных больных

3 Комплексная фармакотерапия синдрома острой дис фалопатии оказывает положительное влияние на показатели вариабельности ритма сердца В леченот мом острой дисциркуляторной энцефалопатии оцер] ритма сердца может Использоваться в Качестве одно: фективности проводимой комплексной терапйи

4 Нефиксированные комбинации ингибиторов АПФ и тельно влияющих на состояние когнитивных функций больных, могут использоваться в комплексной терап дисциркуляторной энцефалопатии

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации внедрены, что под+; используются в клинической практике лечения больных с отделениях реанимационного и неврологического профиля ластная клиническая больница», МУЗ «Городская больниЬ МУЗ «Льговская ЦРБ», МУЗ «Глушковская ЦРБ», в Орлов«;! нической больнице, в госпитале ветеранов войн г. Белгорода

дисциркуляторнои но-основного, газогемостаза, сочетаю-нального статуса и дца

горной энцефалопа-[ты, антиоксИданты, водит к значитель-'о состояния реани-

[ркуляторной энце-енные и частотные больных с синдро-ка вариабельности р из критериев эф-

иуретиков, положи-у реанимационных Ии синдрома острой

верждено актами, и синдромом ОДЭ в ОГУЗ «Курская об-;а № 1» г Курска, кой областной кли-

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на конгрессе «Актуальные проблемы медицины» (Томск, 2004), V Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2005), II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), конгрессе «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), на Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2007), итоговых научных конференциях молодых ученых Курского государственного медицинского университета (Курск, 2006,2007)

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедр Курского государственного медицинского университета клинической фармакологии и фармакотерапии, внутренних болезней № 1, № 2, пропедевтики внутренних болезней, терапии ФПО, фармакологии, биохимии, биологии, реаниматологии при участии врачей-терапевтов Курской областной клинической больницы и Курской городской больницы № 1 (25 06 2007 г )

Публикации и патентные материалы.

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 20 - в центральной печати, 6 - с международным участием и 2 - в журналах, рекомендованных ВАК

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста, иллюстрированного 34 таблицами и 6 рисунками Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных данных, заключения, а также библиографического указателя, включающего 92 отечественных и 85 зарубежных источников информации, касающихся темы диссертации

в реанимационном согласно этиологи-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования 1. Клиническая характеристика больных. В исследование были включены 138 болйных с синдромом ОДЭ, получавших лечение отделении. Все обследованные пациенты были разделены ческому фактору, степени выраженности синдрома ОДЭ и ¿озрасту

Критерии включения, наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга, наличие признаков острой церебральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных), факторы риска поражение магистральных артерий головного мозга, артериальная гипертензия II-III степени, гиперлипидемш, сахарный диабет, высокий балл по ишемической шкале Хачинского.

Критерии исключения фибрилляция предсердий на момент исследования, AV-блокада более 2-й степени; дилятация левого пред: сердил более 4,5 см по эхокардиографни, тромбоэмболии в анамнезе, тромбе флебит, варикозная болезнь вен нижних конечностей, наличие онкологически t заболеваний, признаки тяжелой сердечной недостаточности, признаки выраженной печеночной и почечной недостаточности

Проведенное исследование по дизайну представляло собой двухэтапное открытое параллельное исследование

Все больные, госпитализированные в реанимационное отделение, находились в тяжелом или крайне тяжелом состоянии и нужде лись в комплексной интенсивной терапии Из списка применяемых препаратов были составлены 3 наиболее часто используемые схемы терапии. Характеристика изучаемых групп показана в таблице 1 В 1 группу вошли реанимационные бальные с синдромом ОДЭ, получающие трентал, церебролизин, циннаризин * глиатилин Вторая группа пациентов получала аспирин, актовегин, винпоцегин и пирацетам В третьей группе реанимационные больные с синдромом ОДЭ получали трентал, церебролизин, циннаризин и глютаминовую кислоту В качестве антиоксиданта

во всех трех схемах комплексной терапии использовался мексидол, подгруппы были сопоставимы между собой по оцениваемым характеристикам

Таблица 1

Общая характеристика больных с синдромом ОДЭ

Параметры 1 схема 2 схема 3 схема

Абс знач % Абс знач % Абс знач %

Общее количество п=43 п=49 п=46

Распределение по возрасту

<40 лет 12 27,9 10 20,4 13 28,2

40-60 лет 14 32,5 16 32,6 17 36,9

>60 лет 17 39,5 23 46,9 16 34,8

Распределение по полу

мужчины 23 53,4 28 57,1 27 58,7

женщины 20 46,6 21 42,9 19 41,3

Степень синдрома ОДЭ

II 15 34,9 14 28,5 17 36,9

III 28 65,1 35 71,5 29 63,1

Генез синдрома ОДЭ

Гипертонический 15 34,9 17 34,7 , 14 30,4

Атеросклеротический 11 25,6 12 24,5 13 28,2

Гипертонический+ 17 40,8 20 40,8 19 41,3

атеросклеротический

Для изучения эффективности различных вариантов антигипертензивной терапии в коррекции синдрома ОДЭ гипертонического и смешанного генеза согласно рандомизации были сформированы 3 группы диц, сопоставимые между собой по возрасту и стратификационным признакам 28 больных получали в качестве гипертензивной терапии цилазаприл (инхибейс, 5 мг/ сутки) в комбинации с индапамидом 2,5 мг/ сутки, 26 получали энзикс - препарат, содержащий в нефиксированной комбинации эналаприл 10 мг и индапамид в дозе 2,5 мг, 22 получали пропранолол (50-100 мг/ сутки) и гидрохлортиазид (25-50 мг/ сутки), 26 - нифедипин 10-20 мг/ сутки и индапамид в дозировке 2,5 мг/ сутки

2. Методы оценки клинико-лабораторных параметров у реанимационных больных с синдромом острой дисциркулятороной энцефалопатии.

Клиническое исследование проводили по стандартной методике с оценкой неврологического статуса в день поступления и перевода в профильное отделение Проводился непрерывный мониторинг дыхания и кровообращения с

использованием кардиопульеоксиметра «BIOSYS Guardian» Для верифицирования АГ использовали критерии, рекомендуемые ВНОК (2005) МРТ проводили с использованием томографа "Magnetom-SP 63" фирмы "Siemens" (Германия)

Кислотно-основной и газовый состав крови определяли микрометодом Астру па, а уровень калия, натрия, хлоридов плазмы изучага на ионоселектив-ном анализаторе «Microlyte KONE»

Определение парциального напряжения кислорода v углекислого газа в артериальной, каппилярной и смешанной венозной крови, pH артериальной и смешанной венозной крови проводили с помощью газоанал изатора «AVL compact 3» 2-4, при необходимости и более раз в день Биохим ический анализ крови производили с помощью анализатора «Stat Fax», исследование уровня белка плазмы - с помощью рефрактометра «Карат-М», а исследование свертывающей системы крови - с помощью «DESACAB - 2000»

Мониторирование ЭКГ проводилось с использованием кардиомонитора "Кардиотехника - 4000" "Инкарт" (Санкт-Петербург)1 Исследование выполнялось в течение 5 минут, но не менее 300 NN-интервалов в 1-ревода в профильное отделение больных с синдромом ОДЭ Для оценки когнитивных функций использовали тесть изучения отдельных когнитивных сфер применяли НМТ, ES

Анализ «затраты - эффективность» (cost-effectiveness) использовался для оценки фармакоэкономической эффективности коррекции препаратами различных классов. Оценивалась стоимость одного дня терапии v стоимость курсового лечения, которые сопоставлялись с эффективностью данного вида терапии Указанный метод позволил одновременно учесть и сопоставить как расходы, так и эффективность вмешательства Данные для расчета зг .тратной части были

получены из прайс-листа (от 01 12 2006 г) фирмы «ПРОТЕ

-е сутки и в день пе-

ы MMSE, FAB Для

К» (www Protekru)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Исследование исходных параметров состояния основных систем организма, вариабельности ритма сердца и психофункнипналыгого статуса у больных при разных типах синдрома острой днсцирку л игорной энцсфал оиаги и.

Анализ неврологического статуса у лиц с синдромом ОДЭ показал наличие разнообразных неврологических нарушений (рис, 1), включающие дефицит сознания (91,2%), субъективные симптомы (87,7%), пирамидный синдром (78,9%), экстрапирамидный синдром (21%), п сев добудь барЯЫЙ синдром (26,8%), когнитивные расстройства (95,6%).

Ш Дефт^ит сознания

В Огбьект№ныэ

симптомы я гг^рамидиэй старом

□ Экстрапмремцд ньмсмиорсм

И (Ъевдо^гьбарн

□ Коп-итивные расстрсмства

■ Очаг инфарлта головного мозга

В лакуны

□ Расширение п ериоаску лярны хпространств 13 Расширение желудоч*оеой системы

Рисунок К Неврологические Рисунок 2+ Нейровизуализациошше

нарушения у реанимационных проявления у реанимационных

больных с синдромом ОДЭ. больных с синдромом ОДЭ.

Изменение неврологического статуса у больных с синдромом ОДЭ сочеталось с изменениями лабораторных показателей. При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии у всех больных были выявлены изменения кислотно-основного, газового состояния крови, характерные для метаболического ацидоза. Наблюдались нарушения электролитного равновесия крови

которого связано Э имели под собой

5ольных как с I так тения психической

(тенденция к гипокалиемии и гипернатриемии), с изменение развитие гиперосмолярного синдрома

Клинические проявления у больных с синдромом OJO четкую патоморфологическую основу. Основными нейровизуализационными феноменами, выявленными при МРТ и КТ, были диффузн ые и/или очаговые изменения интенсивности сигнала (кисты, глиальные рубцы) и различной степени выраженности церебральная атрофия (практически у icex больных) Наиболее частым ввдом поражения, помимо церебральной атрс ные изменения белого вещества, причем в большинстве случаев эти изменения сочетались с лакунами

Нейропсихологическое обследование показало, что у и со II степенью синдрома ОДЭ имелись выраженные нару сферы по данным тестирования MMSE, FAB, НМТ, DS но всех возрастных группах При анализе психофункционального статуса в различных возрастных группах отмечалось выраженное ухудшение показателей с > величением возраста Наряду с изменениями неврологического, психофункционального профиля у больных с синдромом ОДЭ отмечали нарушение ВСР У всех больных выявлены довольно низкие показатели ВСР, причем как временные, так и частотные Отмечено нарушение соотношения симпатических и парасимпатических составляющих спектра за счет активизации первого его компонента, что выражалось в увеличении отношения LF/HF.

2. Характеристика неврологического и психологического статуса пациентов в условиях коррекции синдрома острой дисци фалопатии у реанимационных больных.

Исследования результатов комплексной интенсивной синдромом ОДЭ показали, что в 84,1% выявлен положите результат, смертность составила 15,9% (22 больных), при чем этот показатель примерно одинаков в группах исследования. 14% (6 больных) в группе с 1-й схемой комплексной терапии, 18,4% (9 больных) и 15,2% и 3-й схемах проводимой терапии соответственно Длителк

ркуляторной энце-

терапии больных с льный клинический

(7 больных) при 2-й ность пребывания в

отделении реанимации составила в среднем 11,5±4,6 дней в первой, 13,8±6,5 и 15,5±5,8 во второй и третьей группах соответственно

При анализе изменений неврологического статуса отмечено, что в результате проведенной комплексной терапии произошел регресс неврологических признаков У 58 (77%) больных удалось достигнуть восстановления сознания, до сопорозного сознания у 21 (28%) и ясного (у 49%) Из 51 больных, находившихся в сопорозном состоянии, у 44 (86,3%) сознание восстановилось до ясного, у 5 (9,8%) - произошло угнетение сознания, у 2 (3,9%) - осталось на прежнем уровне

Анализируя состояние лабораторных показателей, было показано, что к моменту перевода из отделения реанимации у абсолютного числа больных с синдромом ОДЭ определилась тенденция к их нормализации

При анализе психофункционального статуса у больных с синдромом ОДЭ в различных возрастных группах выявлено, что наибольшая динамика выявлена при изучении данных опросника MMSE Прирост баллов по шкале MMSE составил 1,15, варьируя в зависимости от длительности проведенной терапии и возраста пациентов в пределах 1,1 - 1,7 баллов в первой группе, в которой использовался ноотроп глиатилин, что было достоверно больше (р<0,05), чем у больных получавших 2-ю схему терапии (с использованием пирацетама), где разброс составлял 0,7 - 1,3 баллов и у 3-й группы больных (с ноотропом - глу-таминовая кислота), с разбросом 0,6 - 1,2 балла Динамика данных показателей выявила, что проведение полной комплексной терапии положительно влияло на когнитивные функции При этом наилучших результатов удалось достигнуть у пациентов старше 60 лет при длительности терапии более 3-х недель, причем во всех исследуемых группах У больных с III степенью синдрома ОДЭ динамика прироста баллов по шкале MMSE более значима, чем при II степени При анализе тестов FAB, НМТ, DS также выявлена положительная динамика показателей результатов тестирования, причем в первой группе эти изменения более выражены Кроме исследования клинического статуса больных с синдромом ОДЭ представляло интерес изучение соответствия изменений клинико-

лабораторных параметров с изменением морфологической мой при КТ и МРТ исследовании

Анализ изменений топической картины у больных получавших терапию в отделении реанимации показал, что или иной степени отмечен регресс патологических измене: В 34% (у 35 из 104 больных) случаев произошло уменьш мозга, в 66,7% (у 32 из 48 больных) - уменьшение расширь системы, у 68% (94 больных) - регресс изменений белого мозга - кист, лакун, атрофических изменений

3. Изучение вариабельности ритма сердца при к< острой дисциркуляторной энцефалопатии у реанимаций, Анализ изменений вариабельности сердечного рита плексной терапии синдрома ОДЭ показал, что исходно сн показатели имели тенденцию к увеличению во всех трех При 3-х недельной коррекции временные показатели достс исходных значений, причем увеличение в первой группе ше (р<0,05), чем во 2-й и 3-й группах SDNN увеличился с или на 48,3% в первой группе, что было достоверно болыц> увеличение составило 25,8% (с 73,4±3,2 до 92,4±5,1), во вт (с 71,6±3,4 до 101,67±5,3) Аналогично произошло увел! 83,5%, 77,5% и 48,2%) и pNN50 (на 179,6%, 104,6% и 57,2 1, 2 и 3 группах сравнения, причем в 1-й и во 2-й досто: чем в 3-й группе

Спектральный анализ ВРС показал увеличение высо: нента спектра, который изменился на 16,8%, 8,2% и 10,4% нения после 2-й недели терапии, и достоверно увеличился 24,6% - после 3-й недели соответственно в двух исследуем со значимым увеличением высокочастотного компонента уменьшение отношения LF/HF, которое при 3-х недельной ло 2,46±0,8, 2,52±1,4 и 2,4±0,9 (по сравнению с исход]

картины, выявляе-

с синдромом ОДЭ, в 73% случаях в той йий головного мозга ение зоны инфаркта иной желудочковой вещества головного

ррекции синдрома иных больных.

а в результате ком-иженные временные группах сравнения верно отличались от было достоверно вы~ 1,8±3,4 до 106,5±3,6 е, чем в третьей, где орой группе - 42,6% ичение ЯМЗЗО (на %) соответственно в фрно выше (р<0,05),

шчастотного компо-в 3-х группах срав-на 42,8%, 27,5% и ых группах. В связи спектра, произошло коррекции состави-ными значениями -

3,15±0,5, 3,24±0,7 и 3,6±0,7) соответственно в трех группах сравнения Достоверное увеличение временных параметров можно расценивать как процесс восстановления механизмов нейронального контроля, снижение соотношения и/НР указывало на уменьшение напряженности центральных регуляторных систем Описанные механизмы носили позитивный характер и могли быть обусловлены улучшением метаболических процессов в нервной системе

4. Изучение гипотензивного эффекта при коррекции синдрома острой дисциркулятороной энцефалопатии.

Анализируя результат гипотензивной терапии было выявлено, что после 3-х недель терапии установлено достоверное уменьшение уровня АД во всех исследуемых группах больных, причем снижение уровня АД в группе лиц, принимавших энзикс, было достоверно выше (р<0,05), чем в остальных группах (на 21,8% по сравнению с 15,9%, 14,6% и 16,4% у лиц, принимавших цилазаприл, пропранолол и нифедипин соответственно при 3-й степени АГ) При 2-й степени АГ наибольший эффект был достигнут у лиц принимавших цилазаприл (на 18,9% по сравнению с 16,9%, 13,8% и 12,6% у лиц, принимавших энзикс, пропранолол и нифедипин соответственно)

Кроме того выявлено, что в группе лиц 40-60 лет процент больных, у которых уровень АД достиг целевых значений, был достоверно выше при применении энзикса (52,5% по сравнению с 38,3%, 32,7% и 35,6% при применении цилазаприла, пропранолола и нифедипина соответственно) Анализируя взаимосвязь снижения уровня АД с параметрами ВСР, как показателя восстановления функций нервной системы, выявлено, что наибольшая положительная динамика показателей ВРС (в особенности БОИИ и ЬР/НР) отмечена как в группе больных, принимавших пропранолол, так и в группах, принимавших ингибиторы АПФ (цилазаприл или энзикс) Изучение динамики изменения показателей психофункционального статуса показало, что наиболее выраженные изменения наблюдались в группах, получавших ингибиторы АПФ - цилазаприл или энзикс

5. Фармакоэкономическая оценка различных подходов к коррекции

синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии у реанимационных больных.

Фармакоэкономическое исследование комплексной терапии в зависимости от этиологического фактора синдрома ОДЭ показало, что наибольшая стоимость отмечалась у больных с синдромом ОДЭ смешанного генеза Затраты на 1 день лечения больных составили 49,54 - 175,37 руа, а стоимость всего курса варьировала в пределах 346,78 - 3682,78 руб Высока» стоимость лечения была обусловлена необходимостью комбинированной терапии проявлений, как гипертензивного синдрома, так и проявлений системного атеросклероза

Среди выбранных трех схем терапии наибольшей стоимостью характеризовалось использование трентала, церебролизина, циннар изина, мексидола и глиатилина (67,58 - 195,34 руб за 1 день) по сравнению с группой, получавших аспирин, актовегин, винпоцетин, пирацетам и мексидол (45,54 - 146,27 руб за 1 день) и группой, получаваших трентал, церебролизин, циннаризин, мексидол и глютаминовую кислоту (56,54 - 159,45 руб за 1 день) ность пребывания в отделении реанимации и процент по

Учитывая длитель-вышения показателя

ММ8Е, наиболее фармакологически эффективным оказ ывается применение первой схемы терапии. Затраты на повышение на 1 балл показателя ММвЕ в первой группе были достоверно ниже, чем в двух других группах

Средняя стоимость антигипертензивной терапии у больных с синдромом ОДЭ цилазаприлом составила 12,5 руб в день, энзиксом лолом — 6,2 руб, нифедипином - 7,3 руб Суммарная сто чения больных с синдромом ОДЭ цилазаприлом составил; зиксом - 63,71 руб , пропранололом - 93,4 руб , нифедипином - 82,6 руб Таким образом, применение энзикса оказалось более предпочтительным, особенно в старших возрастных группах и при длительности тера Таким образом, проведя анализ данных, полученны:

7,53 руб, пропрано-1 шость курсового ле-:а 84,5 руб в день, эн-

сделаны выводы и сформулированы практические рекомендации

пии более 3 недель с в результате работы

выводы

1 Проведение комплексной терапии синдрома ОДЭ привело к приросту баллов по шкале ММвЕ, характеризующих когнитивные функции достоверно больше в группе, включающей трентал, церебролизин, циннаризин, глиатилин и мексидол, чем в остальных группах Больные старше 60 лет с исходно более выраженными расстройствами когнитивных функций, при III степени синдрома ОДЭ, более подвержены проводимой комплексной терапии

2 Комплексная терапия синдрома ОДЭ, с включением гипотензивных, ан-тиагрегантных, ноотропных, метаболических и вазодилятирующих препаратов, оказывала положительное влияние на показатели ВРС - увеличение ряда временных (ЮЛ880, БОНЫ, рЫЫ50) и частотных (ОТ) показателей, уменьшение отношения ЬР/НР достоверно выше при использовании 1-й схемы терапии, включающей применение трентала, церебролизи-на, циннаризина, мексидола и глиатилина

3 Препаратом выбора в комплексной терапии синдрома ОДЭ у реанимационных больных с АГ может быть использование ингибиторов АПФ - эн-зикса или цилазаприла. Прием цилазаприла более эффективен по сравнению с энзиксом на сроках терапии до 2-х недель и при исходной II степени АГ, тогда как на сроках более 3-х недель и при 3-й степени АГ более эффективен энзикс В старших возрастных группах преимущество имеет прием энзикса.

4 При фармакоэкономическом анализе было показано, что более «дорогим» является лечение синдрома ОДЭ смешанного генеза, наиболее целесообразной, с позиций «стоимость-эффективность», явилась терапия препаратами трентал, церебролизин, циннаризин, мексидол и глиатилин. Более фармакоэкономически эффективным является использование энзикса в качестве гипотензивного средства у реанимационных больных с синдромом ОДЭ.

и

КО]

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ

1 Использовать в качестве комплексной схемы терапк паратов трентала, церебролизина, циннаризина, мекс У больных с синдромом ОДЭ гипертонического и см со II, так и с III степенью АГ целесообразно исполь: плексной терапии ОДЭ ингибиторы АПФ - энзикс препараты, положительно влияющие на состояние у реанимационных больных с данной патологией, в группах преимущественно использовать энзикс

2 В лечении больных с синдромом ОДЭ оценку ВСБ пользовать в качестве одного из критериев эффекта: комплексной терапии с проведением анализа по ЯМБЗО и рН№0) и частотным (ЬР,НР, и/ОТ) по:

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1 Маль, Г С Органопротективное действие нефиксир© препаратов у больных гипертонической болезнью / нин, В В Лисицын и др // Соврем наукоемкие т* №9 - С 90-91

2 Маль, Г С Некоторые клинические аспекты оптимж термальной гипертензии нефиксированными комби: 1, ных препаратов /ГС Маль, П В Шанин, Е А Павлеш естествознания -2005 -№12 - С 83-84

3 Маль, Г С Эффективность гипотензивного действ 1: комбинаций препаратов у больных гипертони Г С Маль, П В Шанин // Соврем наукоемкие те №8 - С 100

4 Маль, Г С Современные аспекты визуализации гип нефиксированных комбинаций препаратов у боли болезнью /ГС Маль, П В Шанин // Сб науч тр «А медицины» - Томск, 2004 - № 2, Т 3 - С 280

и комбинацию пре-идола и глиатилина гшанного генеза, как .овать в составе ком-или цилаззприл, как

гнитивных функций старших возрастных

рекомендуется ис-вности проводимой временным (ББГО4!, казателям ДИССЕРТАЦИИ ванных комбинаций С Маль, ПВ Ша-ехнологии - 2005. -

зации коррекции ар-ациями гипотензивно // Успехи соврем

(я нефиксированных ческой болезнью / хнологии - 2005 -

отензивного эффекта :ых гипертонической ктуальные проблемы

5 Маль, Г.С К вопросу об альтернативной возможности использования нефиксированных гипотензивных комбинаций /ГС Маль, П В Шанин // Сб. «Естествознание и гуманизм» -Томск, 2005 -Разд 9 - С 88.

6 Маль, Г С К вопросу о гипотензивном действии нефиксированных комбинаций препаратов у больных гипертонической болезнью / Г.С Маль, П В Шанин, В В Лисицын // Пятая междунар конф «Клинические исследования лекарственных средств» -М,2005 -С 109-110

7 Шанин, П В Вариабельность сердечного ритма при терапии комбинированными гипотензивными препаратами синдрома острой дисциркулятор-ной энцефалопатии / П В Шанин, Г С Маль, В А Шустов // Естествознание и гуманизм -2006 -№1,Т 3 -С.51

8 Шанин, ПВ К вопросу об эффективности гипотензивного действия нефиксированных комбинаций у больных гипертонической болезнь / П.В Шанин, Г С. Маль, О.В Полякова // Соврем наукоемкие технологии - 2005 - № 10. - С 48

9 Шанйн, П В. К вопросу о возможности использования нефиксированных комбинаций у больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатией / П В Шанин., Г С Маль, М А. Алы'менко // Соврем проблемы науки и образования - 2006. - № 4 - С. 53-54

10 Шанин, П.В Вариабельность сердечного ритма у больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатией при использовании нефиксированных гипотензивных комбинаций / П В Шанин, Г.С Маль // Соврем проблемы науки и образования - 2006 - № 4 - С 93-94

11 Шанин, ПВ Возможности использования нефиксированных гипотензивных комбинаций в комплексной терапии синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии / П.В. Шанин, Г С. Маль, Р П Кононов. // Материалы регион науч -практ. конф., посвящ. 20-летию ф-та последипломного образования КГМУ. - Курск, 2006 - С 326-328.

12 Шанин, П.В Вариабельность сердечного ритма при терапии комбинированными гипотиазидными препаратами синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии / П.В Шанин, Г.С Маль, М С Золозных // Успехи соврем естествознания - 2006. - № 5 - С. 84-85

13 Шанин, П В Вариабельность сердечного ритма у больных с синдромом

14

16

17

18

Шанин, Г.С Маль, эразования - 2006. -

unstable hypotensive irculatory encephalo-H European Journal of

15

19

20

острой дисдиркуляторной энцефалопатией / ПВ М А Е Е Волохова // Соврем проблемы науки и о № 3 - С 45

Шанин, П В То the guestion on the opportunity of combinations at patients with syndrome of sharp dys pathies / П.В Шанин, Г.С Маль, M А. Алыменко Natural History -2006 -№2 - С. 112-113

Шанин, ПВ Возможность использования нефиксированных комбинаций в комплексной терапии синдрома острой дисдиркуляторной энцефалопатии / П В Шанин, Г С Маль, А А Минаков // Тез II Всерос науч -практ конф «Артериальная гипертония в прак-ике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» - М., 2006 - С. 26 Шанин, П В Изменение вариабельности ритма гердца при лечении больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатии / П В Шанин, Г С Маль, Д.Н Кузютин // Фундаментальные исследования - 2006. - № 5, - С 46-47

Шанин, П В Изучение проблемы увеличения эффективной терапии синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии на основании исследований вариабельности сердечного ритма / П 3 Шанин Г С Маль, АН Абалмасов // Фундаментальные исследования - 2006 - № 5. -С 101

Шанин, П В К вопросу о возможности использования нефиксиованных гипотензивных комбинаций у больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатии / П В Шанин, М А Ал лменко, ГС Маль /У Соврем проблемы науки и образования -2006 -№4 Шанин, П В Вариабельность сердечного ритма у больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатии при использовании нефиксированных гипотензивных комбинаций / П В. Шанин Г С Маль // Соврем. проблемы науки и образования - 2006 - № 4 Шанин, П В Новые подходы к терапии гипертон реанимационных больных острой дисциркуляторной энцефалопатией / П В Шанин, Г С Маль, М А Кожухов // «От дис пансеризации к высо-

- С 93-94.

ического синдрома у

ким технологиям» материалы конгр. (10-12 октября 2006 г) -С 422-423

21 Шанин, ПВ Новые подходы к терапии гипертонического синдрома у реанимационных больных с острой дисциркуляторной энцефалопатией / ПВ Шанин, ГС Маль // Соврем наукоемкие технологии - 2006 -№5 - С 70

22. Шанин, П В Вариабельность сердечного ритма у больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатии / П.В. Шанин, Г С Маль // Успехи соврем естествознания - 2006 - № 12 - С 78-79

23 Шанин, П В Change variability of a heart rhythm at treatment of a hypertonic syndrome for cilasapnl of patients with acute discirculatory encephalopathy / П В Шанин, Г С Маль, П В Кравков //Фундаментальные исследования - М , 2006 - № 2 - С 80

24. Шанин, П В Эффективность различных вариантов гипотензивной терапии в комплексной дисциркуляторной энцефалопатии / ПВ Шанин, Г С Маль // Материалы науч.-практ конф с междунар участием, по-свящ 40-летию фарм ф-таКГМУ - Курск, 2006 - С 383-384

25 Филиппенко, Н.Г Комплексная терапия синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии с использованием нефиксированных гипотензивных комбинаций / НГ. Филиппенко, П.В. Шанин // Вести новых мед технологий -Тула, 2006. - Т 13,№4 - С 83-84

26 Шанин, П В Комплексная терапия синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии с использованием нефиксированных гипотензивных комбинаций / П.В Шанин, Г С. Маль, Д А Кирпичников // Науч тр VII междунар науч -практ конф «Здоровье и образование в XXI веке» (ноябрь2006,г Москва) -М,2006 - С 560-561

27 Филиппенко, Н.Г Особенности гипотензивной терапии цилазаприлом больных с синдромом острой дисцркуляторной энцефалопатией / Н Г Филиппенко, П В Шанин, Г С Маль // Кубанский науч мед вестн -2006 -№10 - С 111-114

28 Шанин, П В К вопросу об особенностях гипотензивной терапии циза-лаприлом больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатии / П В Шанин, Г С Маль //Сб тр. 72-й науч конф КГМУ и сес

комплексном лечении шин, Г С Маль // Сб ipcTBo». - М, 2007 -

Центр-Чернозем, науч центра РАМН «Универсигетская наука, взгляд в будущее» - Курск, 2007 - Т 2 - С 278-280 29 Шанин, П.В Терапия гипотензивного синдрома в острой дисциркуляторной энцефалопатии / П В Ш материалов XIV рос. нац конгр. «Человек и лекф С 462

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АПФ - ангиотензин превращающий фермент ВСР - вариабельность сердечного ритма ГБ - гипертоническая болезнь КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ОДЭ - острая дисциркуляторная энцефалопатия ОНМК -острое нарушение мозгового кровообращения ТИА - транзиторные ишемические атаки DS - тест «Повторение цифр» F АВ - тест - батарея лобной дисфункции НМТ - тест умственных способностей Ходкинсона MMSE - краткая шкала оценки психического статуса RMSSD - квадратный корень средних квадратов разницы между смежными NN интервалами

SDNN - стандартное отклонение NN интервалов LF/HF - отношение высокочастотного к низкочастотному ВРС

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛ1

М - среднее арифметическое значение SD - стандартное отклонение Д% - степень изменения показателя в процентах р - уровень статистической значимости * - достоверность различий, р<0,05

компоненту спектра

:я

Лицензия ЛР № 020862 от 30 04 99 г Сдано в набор 07 09 2007 г Подписано в печать 10 09 2007 г Формат 30x427g Бумага офсетная Гарнитура Times New Rom Печать офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 5А Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г Курск, ул К Маркса, 3

Расстройства мозгового кровообращения - ведущая причина летальности и инвалидизации в большинстве стран мира, в том числе в Российской Федерации (27). Ежегодно в стране регистрируется порядка 400450 тыс. случаев мозгового инсульта, при этом около трети больных погибает в первые месяцы заболевания, несмотря на имеющуюся тенденцию к снижению летальности от острых расстройств мозгового кровообращения. Среди выживших пациентов не менее 2/3 в той или иной степени утрачивают трудоспособность, нередко нуждаются в посторонней помощи и уходе (23).

В отечественной классификации сосудистых заболеваний головного и спинного мозга выделяют дисциркуляторную энцефалопатию, как прогрессирующую недостаточность кровоснабжения головного мозга, приводящую к структурным церебральным изменениям и возникновению очаговых неврологических расстройств. Дисциркуляторная энцефалопатия может быть вызвана повторными эпизодами дисциркуляции за счет острого нарушения мозгового кровообращения и/или устойчивой длительной недостаточностью мозгового кровообращения (30).

Нарушения высших мозговых функций — одно из наиболее частых проявлений дисциркуляторной энцефалопатии. Длительное время проградиентный характер течения сосудистого поражения мозга связывали с хронической диффузной ишемизацией мозговой ткани.

Патоморфологические и нейровизуализационные исследования последних лет показали, что в основе хронических форм цереброваскулярной недостаточности лежат гетерогенные по происхождению и морфологическим характеристикам (многоочаговые и диффузные, инфарктные и неинфарктные) повреждения кортикальных и субкортикальных отделов мозга, вызванные поражением крупных или мелких церебральных артерий (10). Была показана важная роль патологии белого вещества мозга в развитии психических и двигательных нарушений.

На основе этого сформировались представления о различных патоморфологических, патогенетических и клинических формах дисциркуляторной энцефалопатии. Однако клинико-морфологические (нейровизуализационные) соотношения при дисциркуляторной энцефалопатии во многом остаются неясными (102). Для объективизации когнитивных нарушений применяют нейропсихологические методы исследования (MMSE и другие тесты) (118).

В мировой периодической печати систематически публикуются данные оригинальных исследований, отражающие различные аспекты кардиоцеребральных нарушений. Столь пристальный интерес к проблеме позволил раскрыть огромное значение кардиальной патологии не только в возникновении ишемических инсультов, но и в определении прогноза жизни в постинсультном периоде. К сожалению, в российской научной практике этому разделу сосудистой неврологии длительное время не уделялось достаточного внимания, хотя история отечественной соматоневрологии имеет богатые традиции. Так, результаты фундаментальных исследований, выполненных в НИИ неврологии и посвященных цереброкардиальному синдрому, по настоящее время являются актуальными и цитируемыми (13, 36).

Становится очевидным, что полноценное исследование кардиального статуса пациента, перенесшего инсульт, является настоятельной необходимостью, закладывающей основы адекватного лечения в остром периоде и эффективной профилактике повторных нарушений мозгового кровообращения и уменьшающей риск последующих кардиальных осложнений (12). В настоящее время одним из актуальных показателей определения состояния функции нервной системы и риска внезапной смерти является вариабельность ритма сердца. Изменение вариабельности связано с интенсивностью процессов активации отделов вегетативной нервной системы по отношению к сердечно-сосудистой системе и позволяет судить о степени адаптационной реакции организма на то или иное воздействие в целом (37, 67). Особую актуальность это приобретает у реанимационных больных в связи с выраженным нарушением функционирования систем организма, как показатель интенсивности патологических процессов (2,20).

Внедрение в клиническую практику методологии контролируемых клинических исследований позволило объективизировать данные оценки эффективности и безопасности лекарственных средств. Проведение клинико-экономических расчетов позволяет выработать рациональную тактику ведения больных не только на основании результатов клинических исследований, но и учитывая экономические аспекты проводимого обследования и лечения. В фармакоэкономических исследованиях определяется клиническая ценность лекарств и устанавливается наиболее эффективный из альтернативных способов лечения (22).

Цель исследования - изучить клинико - фармакологические возможности увеличения эффективности и безопасности интенсивной фармакотерапии синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии у реанимационных больных.

Задачи исследования:

1. Исследовать биохимическое, электролитное, кислотно-основное, газовое состояние крови до и в процессе комплексной интенсивной терапии реанимационных больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатии.

2. Изучить вариабельность сердечного ритма реанимационных больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатии в результате различных схем интенсивной терапии.

3. Оценить результаты мониторирования артериального давления реанимационных больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатии в условиях гипотензивной коррекции.

4. Проанализировать динамику психофункционального статуса и когнитивных функций больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатии в процессе комплексной терапии.

5. Определить фармакоэкономическую эффективность вазоактивных, антиагрегантных, гипотензивных и ангиопротекторных препаратов у больных с синдромом острой дисциркуляторной энецефалопатии.

6. Разработать методические рекомендации по оптимизации лечения больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатии с учетом использования современных препаратов, в том числе гипотензивной терапии.

Научная новизна:

Впервые в клинических условиях проведено комплексное сравнительное исследование клинико-лабораторных параметров, психофункционального статуса у больных с различными вариантами синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии.

Впервые проведено изучение вариабельности ритма сердца у реанимационных больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатии, получающих комплексную интенсивную терапию.

Впервые показана возможность использования вариабельности ритма сердца в прогнозировании течения синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии как критерия эффективности проводимой терапии.

Показана эффективность использования ингибиторов АПФ цилазаприла и энзикса и их влияние на когнитивные функции в комплексной терапии синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии.

Проведен фармакоэкономический анализ для обоснования выбора препаратов в терапии синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии у реанимационных больных, оптимально сочетающих клиническую эффективность и стоимость в условиях ограниченного финансирования.

Практическая ценность работы

Дана сравнительная оценка эффективности и разработаны показания к дифференцированному применению цилазаприла и энзикса в зависимости от генеза синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии. Выявленные особенности психоэмоционального статуса, вариабельности сердечного ритма у больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатии различного генеза позволили индивидуализировать лечение пациентов с данной патологией.

Фармакоэкономический анализ комбинированной терапии различных групп препаратов позволил установить экономическую эффективность и дать рекомендации, направленные на выбор препаратов, обладающих достаточным фармакологическим эффектом и в то же время обеспечивающим адекватную и безопасную фармакотерапию.

Положения, выносимые на защиту

1. Независимо от генеза и выраженности синдром острой дисциркуляторной энцефалопатии характеризуется нарушениями кислотно-основного, газового состава, электролитного равновесия и системы гемостаза, сочетающиеся с выраженными изменениями психофункционального статуса и сниженными показателями вариабельности ритма сердца.

2. Комплексная терапия синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии, включающая ноотропы, метаболиты, антиагреганты, антиоксиданты, вазодилятаторы и антигипертензивные средства, приводит к значительному улучшению показателей психофункционального состояния реанимационных больных.

3. Комплексная фармакотерапия синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии оказывает положительное влияние на временные и частотные показатели вариабельности ритма сердца. В лечении больных с синдромом острой дисциркуляторной энцефалопатии оценка вариабельности ритма сердца может использоваться в качестве одного из критериев эффективности проводимой комплексной терапии.

4. Нефиксированные комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков, положительно влияющих на состояние когнитивных функций у реанимационных больных, могут использоваться в комплексной терапии синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии. Внедрение в практику

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедр Курского государственного медицинского университета: клинической фармакологии и фармакотерапии, внутренних болезней №1, №2, пропедевтики внутренних болезней, терапии ФПО, фармакологии, биохимии, биологии, реаниматологии при участии врачей-терапевтов курской областной клинической больницы и курской городской больницы №1.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на конгрессе «Актуальные проблемы медицины» (Томск, 2004), пятой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2005), II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), конгрессе «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), на Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2007), итоговых научных конференциях молодых ученых Курского государственного медицинского университета (Курск, 2006, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 научных работы, в том числе 20 — в центральной печати, 6- с международным участием и 2 - в журналах, рекомендуемых ВАК.

102 ВЫВОДЫ.

1. Проведение комплексной терапии синдрома ОДЭ привело к приросту баллов по шкале MMSE, характеризующих когнитивные функции достоверно больше в группе, включающей трентал, церебролизин, циннаризин, глиатилин и мексидол, чем в остальных группах. Больные старше 60 лет с исходно более выраженными расстройствами когнитивных функций - при III степени синдрома ОДЭ более подвержены проводимой комплексной терапии.

2. Комплексная терапия синдрома ОДЭ, с включением гипотензивных, антиагрегантных, ноотропных, метаболических и вазодилятирующих препаратов, оказывала положительное влияние на показатели ВРС — увеличение ряда временных (RMSSD, SDNN, pNN50) и частотных (HF) показателей, уменьшение отношения LF/HF, достоверно выше при использовании 1-й схемы терапии, включающей применение трентала, церебролизина, циннаризина, мексидола и глиатилина.

3. Препаратом выбора в комплексной терапии синдрома ОДЭ у реанимационных больных с АГ может быть использование ингибиторов АПФ - энзикса или цилазаприла. Прием цилазаирила более эффективен по сравнению с энзиксом на сроках терапии до 2 недель и при исходной II степени АГ, тогда как на сроках более 3-х недель и при 3-й степени АГ более эффективен энзикс. В старших возрастных группах преимущество имеет прием энзикса.

4. При фармакоэкономическом анализе было показано, что более «дорогим» является лечение синдрома ОДЭ смешанного генеза, наиболее целесообразным с позиций «стоимость-эффективность» явилась терапия препаратами: трентал, церебролизин, циннаризин, мексидол и глиатилин. Более фармакоэкономически эффективным является использование энзикса в качестве гипотензивного средства у реанимационных больных с синдромом ОДЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использовать в качестве комплексной схемы терапии комбинацию препаратов трентала, церебролизина, циннаризина, мексидола и глиатилина. У больных с синдромом ОДЭ гипертонического и смешанного генеза, как со II, так и с III степенью АГ целесообразно использовать в составе комплексной терапии ОДЭ ингибиторы АПФ -энзикс или цилазаприл, как препараты положительно влияющие на состояние когнитивных функций у реанимационных больных с данной патологией, в старших возрастных группах преимущественно использовать энзикс.

2. В лечении больных с синдромом ОДЭ оценку ВСР рекомендуется использовать в качестве одного из критериев эффективности проводимой комплексной терапии с проведением анализа по временным (SDNN, RMSSD и pNN50) и частотным (LF,HF, LF/HF) показателям.

104