Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Влияние электростимуляции двойными импульсами на динамику восстановительных процессов при травмах периферических нервов конечностей

РТй 0Д

' ' На правах рукописи

Ц ДО

ШС5"

АБДУЛКИНА НАТАЛЬЯ ГЕННАДЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ДВОЙНЫМИ ИМПУЛЬСАМИ НА ДИНАМИКУ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ТРАВМАХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.34 - курортология и физиотерапия 14.00.17 - нормальная физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск -

1997

Работа выполнена в отделении неврологии Томского научно-исследовательского института курортологии п физиотерапии МЗРФ

Научные руководители:

доктор медицинских паук, профессор

Е.Ф.Левицкий

доктор биологических паук

Б.И.Лаптев

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор С.В.Логвинов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Н.И.Команденко кандидат медицинских наук Л.О.Голосова

Ведущая организация:

Всероссийский научный цешр медицинской реабилитациип физической терапии МЗ РФ

Защита диссертации состоится " &7 " Нй-ЗЪгр X1997 г. в <АоС часов »

на заседании диссертационного совета К 084.77.01 при Томском НИН курортологии и физиотерапии МЗ РФ но адресу: 634009, Томск, ул. Розы Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НИИ

курортологии н физиотерапии МЗ РФ Автореферат разослан "

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Старший научный сотрудник Решетова Г. Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Медицинское и социальное значение изучения патогенеза травм периферической нервной системы различного генеза и разработки на этой основе способов восстановительной терапии трудно переоценить. Это обусловлено как высоким процентом травм периферических нервов в структуре неврологической заболеваемости взрослого населения [Стрелкова Н.И, 1994], так и недостаточной эффективностью существующих методов -лечения.

Для эффективной коррекции нарушений функционального состояния нервно-мышечного аппарата, особенно с отдаленные сроки (более года) после травм периферических нервов, необходимы мероприятия, направленные прежде всего на восстановление проводимости поврежденных нервов конечностей [Ткаченко С.С., 1991.; Крупаткин А.И., 1990.; Сукманский О.И., 1991].

Для восстановления проводимости нервов конечностей и функции нервно-мышечного аппарата, нарушенных вследствие травмы, традиционно используют электростимуляцию одиночными импульсами с различной частотой (1-200 Гц), сериями импульсов с тем же диапазоном частот следования импульсов. Однако, этот метод дает выраженные положительные результаты лишь при частичном нарушении проводимости и только в ближайшие сроки после травмы (1-6 месяцев).

В то же время в литературе имеются сведения о положительном действии электростимуляции группами (2-7) импульсов для коррекции сниженной сократительной функции сердца (в том числе и в первые 24 часа после начала инфаркта миокарда), являющегося также как и нервно-мышечный аппарат, электровозбудимой структурой [Хетагуров А.Д., Арипов А .Я., 1980.; Пекарский В.В., 1980.].

Исходя из этого, можно было предположить, что группы импульсов с соответствующей патологическому процессу задержкой между ними могут оказать корригирующее действие и при денерва-ционом синдроме, возникающем вследствие травм периферических нервов [Kloot W.Yan der, 1994.; N. Masakazu, 1993].

Цель работы— доказать возможность применения двойных электрических импульсов для восстановления проводимости периферических нервов и функции нервно-мышечного аппарата больных после травм различного генеза. Задачи исследования:

1. В эксперименте и клинике оценить влияние курсового воздействия электростимуляции двойными импульсами, а также комплекса, включающего электростимуляцию и низкочастотную вибрацию с дискретным увеличением частот в ходе одной процедуры, на дина-

мику восстановительных процессов нервно-мышечного аппарата травмированной конечности.

2. Обосновать расстановку процедур лечебной физкультуры и электростимуляции двойными импульсами.

3. Оценить влияние комплекса с включением лечебной физкультуры и двукратной в течение суток модифицированной электростимуляции на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата при травмах нервов конечностей.

Научная новизна.

1. Впервые показано, что комплексное воздействие электростимуляции двойными импульсами и вибромассажа с дискретным увеличением частот в ходе процедуры оказывает выраженное положительное действие на репаративную регенерацию травмированного седалищного нерва и препятствует развитию вторичных мышечных атрофий у кролика.

2. На основании экспериментальных данных разработан способ восстановления проводимости периферических нервов в отдаленные сроки после травмы.

3. Установлено, что у больных с травмами периферических нервов через 1,5-2 часа после лечебной физкультуры в течение 1-1,5 часа происходит улучшение функциональных параметров нервно-мышечного аппарата травмированной конечности. Это послужило обоснованием для разработки методики двукратной в течение суток электростимуляции двойными импульсами.

4. У больных с травмами нервов конечностей с практически полным блоком проведения возбуждения, с аксонопатиями комплекс, включающий лечебную физкультуру и двукратную в течение суток электростимуляцию двойными импульсами, позволил восстановить проводимость по травмированным нервам и существенно повысить амплитудные и временные параметры нервно-мышечного аппарата.

Практическая ценность.

1. На основе результатов исследований разработан высокоэффективный метод восстановления проводимости периферических нервов в отдаленные сроки после травмы. Показано, что в эти сроки у больных с демиелинизирующими невропатиями более эффективен комплекс, включающий лечебную физическую культуру, электростимуляцию парными импульсами и вибромассаж.

2. Проведение двукратной в течение суток электростимуляции двойными импульсами с задержкой между ними 5 мс позволяет восстанавливать проводимость нервов конечностей у больных с практически полным блоком проведения возбуждения и более эффективно у пациентов с аксональными невропатиями.

Внедрение результатов работы в практику.

Получено положительное решение от 27.03.1997 г. о выдаче патента № 94019363/14(018638) "Способ восстановления проводимости периферических нервов в отдаленные сроки после травмы". По результатам исследований изданы методические рекомендации "Оптимизация физиотерапевтического лечения травм периферических нервов конечностей" (1997 г.). Способ используется в клиниках ТНИИ КФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При неврораффии седалищного нерва кролика электростимуляция травмированного нерва и денервированных мышц двойными импульсами с задержкой между ними 5 мс, по сравнению с традиционной электростимуляцией, оказывает более выраженное стимулирующее действие на репаративные процессы.

2. При неврораффии седалищного нерва комплексное воздействие электростимуляции двойными импульсами и вибромассажа с дискретным повышением частот в ходе процедуры, по сравнению с воздействием одиночными и даже двойными импульсами, увеличивает количество вновь образованных миелинизированных осевых цилиндров и дифференцированных нервных окончаний в денервированных мышцах, что свидетельствует о большей завершенности репаративных процессов.

3. У больных в отдаленные сроки после травм периферических нервов воздействие комплекса, включающего лечебную физкультуру, электростимуляцию двойными импульсами и вибромассаж повышает амплитудные параметры электромиограммы, нормализует проводимость пораженного нерва и функцию травмированной конечности по сравнению с действием комплексов, включающих лечебную физическую культуру и электростимуляцию одиночными или двойными импульсами.

4. В группах больных после травм нервов, сопровождающихся ак-сональными невропатиями, с выраженным нарушением проводимости, включение в лечебный комплекс с лечебной физической культурой не одно-, а двукратной в течение дня электростимуляции двойными импульсами повышает восстановление амплитудных и скоростных параметров нервно-мышечного аппарата. Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены:

на научно-практической конференции по вопросам реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях, с."Барнаульский", Барнаул (1995);

на заседании сессии Сибирского отделения Академии Медико-технических наук, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л.Чижевского, Новосибирск (1997);

на научно-практической конференции, посвященной 75-летию ТНИИКФ, Томск (1997);

на заседании общества курортологов и физиотерапевтов, Томск (1997). Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 16 работ, получено положительное решение о выдаче патента N 94019363/14(018638) "Способ восстановления проводимости периферических нервов в отдаленные сроки после травмы", утверждены методические рекомендации "Оптимизация физиотерапевтического лечения травм периферических нервов конечностей". (1997).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов), выводов и списка литературы. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу и 13 рисунков.

Указатель литературы включает 247 источников, из них 193 отечественных и 54 иностранных.

Собственные исследования

Материалы и методы Экспериментальные исследования.

Опыты проведены на 20 кроликах породы "Шиншилла" обоего пола массой 3,5-4,5 кг. Травматическое повреждение нервов конечностей моделировали путем проведения неврораффии седалищного нерва. После операции животные содержались в стандартных условиях вивария в течение 30 дней, после чего в опытных группах в утренние часы (10-11 часов) начинали воздействовать физиотерапевтическими факторами.

Электр о стимуляцию нервно-мышечных структур опорно-двигательного аппарата в 1-ой группе животных проводили импульсным током прямоугольной формы длительностью 0,05 мс. В ходе процедуры при воздействии на нерв и денервированную мышцу частоту стимуляции дискретно увеличивали от 1 до 10 Гц с экспозицией на каждой частоте 5-10 с. При этом для стимуляции использовали накожный биполярный стимулирующий электрод, а для регистрации суммарной электрической активности мышц в ответ на стимуляцию - накожные (поверхностные) отводящие электроды с межэлектродным расстоянием 20 мм.

Во 2-ой группе животных электростимуляцию проводили по вышеуказанной методике путем воздействия импульсного тока

прямоугольной формы парными (двойными) импульсами с задержкой между ними 5 мс (ПЭС).

В 3-ей группе животных электростимуляцию нервно-мышечного аппарата осуществляли также двойными импульсами, а через 10-15 мин после электростимуляции проводили вибромассаж (ВМ) травмированной конечности и соответствующей ей рефлексогенной зоны по лабильной методике. На каждую область воздействие осуществляли последовательно на частотах 10, 35 и 75 Гц с экспозицией каждой частоты по ходу травмированного нерва и на двигательные точки денервированных мышц голени и бедра кролика по 2-4 мин, а на рефлексогенную зону (пояснично-крестцовая) -3-5 мин.

Каждый лечебный курс ( 1-я, 2-я и 3-я опытные группы животных) включал 15 ежедневных процедур.

Контролем служили животные после нейрораффии седалищного нерва без лечения.

Для оценки функционального состояния нервно-мышечного аппарата задней конечности кролика использовался четырехка-нальный электромиограф фирмы "Медикор" (Венгрия) МО - 440. Определяли следующие параметры: амплитуды М-ответов при стимуляции дистальных и проксимальных участков седалищного нерва (в мкВ) и скорость проведения импульсов по эфферентным волокнам травмированного нерва в м/с.

Электронейромиографические исследования у всех групп животных проводили до нейрораффии, а затем через 7-14 суток после операции.

Через 30 дней после операции неврораффии у экспериментальных животных (срок, соответствующий по клинической картине отдаленным срокам после периферических невропатий травматического генеза у пациентов) до начала лечебных процедур проводилась электростимуляционная диагностика для оценки состояния проводимости периферического нерва.

Динамика функциональных параметров в ходе лечебного курса и по окончании его позволила оценить влияние применяемых методов воздействия на скорость восстановительных процессов в нервно-мышечном аппарате. Об отдаленных результатах лечебных воздействий судили по данным электронейромиографической диагностики через 40 дней после окончания курса лечебных процедур.

В конце опытов животных забивали декапитацией (в соответствии с правилами проведения экспериментальных исследований). Для оценки морфо-функционального состояния нервно-мышечного аппарата исследовали неврому, центральный и периферический отрезки травмированного нерва и денервированную мышцу.

Материал фиксировали в 12-15 % нейтральном формалине по стандартной методике [Волков О.В., 1982]. С помощью замораживающего микротома готовили срезы толщиной 20-25 мкм. Нервные волокна и окончания определяли импрегнацией азотнокислым серебром по Бильшовскому-Гросс в модификации А.И.Рыжова (1960). Миелиновые оболочки окрашивали Суданом черным Б и по Вейгерту-Палю.

Наряду с указанным, кусочки исследуемых тканей заливали в парафин и, после разложения на срезы толщиной 5-6 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином.

Клинические исследования.

Клинические исследования проведены на 221 больном с травмами периферических нервов верхних и нижних конечностей, наиболее работоспособного возраста - от 20 до 50 лет (74,1%). Основной причиной травм у этих больных были перелом костей и вывихи суставов (47,5%). Часто встречались сочетанные повреждения нескольких нервных стволов, сплетений (49,4%). До поступления в стационар 40,5% пациентов подвергались различным оперативным вмешательствам на нервных стволах (наложения швов нервов, нев-ролиз, ревизия, аутопластика и др.).

Клинические группы, сопоставимые по локализации, виду травмы, степени тяжести расстройств функции травмированной конечности, были сформированы по данным электронейромиографиии в зависимости от вида физиотерапевтических воздействий в лечебном комплексе.

Лечебную физическую культуру (ЛФК) проводили ежедневно, утром с включением упражнений, способствующих разработке контрактур и повышению тонуса скелетной мускулатуры. Состав комплексов определялся индивидуально, в зависимости от вида травмы и ее давности, выраженности двигательных, чувствительных, трофических расстройств и общего состояния больного. При этом специальные упражнения выполнялись на фоне общеукрепляющих и дыхательных.

Электростимуляцию проводили также в утренние часы. Это было сделано с учетом данных (Оранский И.Е., 1988) о том, что время наибольшего благоприятствования для проведения процедуры электростимуляции лежит в диапазоне от 11 до 16 часов.

В 1 -ой группе (42 больных, из них 19 - с травмами периферических нервов верхних конечностей и 23 - с травматическими повреждениями нервов нижних конечностей ) электростимуляцию нервно- мышечных структур опорно-двигательного аппарата проводили через 3-4 часа после ЛФК путем воздействия импульсного тока прямоугольной формы одиночными импульсами с длительно-

стью импульса 0,1 мс. В ходе процедуры при воздействии на каждый нерв частоту стимуляции дискретно увеличивали от 1 до 10 Гц и экспозицией на каждой частоте 5-10 сек стимуляционным блоком электромиографа МО - 440.

Процедуру нейромиостимуляции начинали со стимуляции проксимального участка травмированного нерва (точка Эрба и подмышечная впадина - для плекситов и травм нервов верхней конечности; подколенная ямка - для травм нервов нижних конечностей). Затем стимулирующий электрод переносили на дистальные двигательные точки травмированных нервов (область локтевого сустава и запястья, область голеностопного сустава) и двигательные точки мышц плеча, предплечья и голени.

Длительность стимуляции каждого нерва определялась временем, в течение которого сохранялась стабильная величина амплитуды М-ответов с иннервируемых мышц. После прекращения стимуляции нерва проводили миостимуляцию мелких мышц кисти или стопы, пользуясь последовательно на тыльной и наружной стороне кисти или стопы двигательными точками Эрба. Процедуру стимуляционной терапии заканчивали повторной стимуляцией проксимальных участков травмированных нервов по указанной выше методике. Общая длительность лечения не превышала 30 минут.

Во 2-ой группе (42 пациент: из них 23 - с травмами нервов верхних конечностей и 19 - с травмами нервов нижних конечностей) электронейромиостимуляцию проводили двойными пульсами с задержкой между ними 5 мс по той же, что и в 1 группе методике.

В 3-ей группе (52 больных: из них 32 - с травматическими повреждениями нервов верхних конечностей и 20 - с травмами нервов нижних конечностей) лечебный комплекс включал комплексное воздействие ЛФК, электростимуляции двойными импульсами с задержкой между импульсами и вибромассаж. Через 15-20 мин после электростимуляции на травмированную конечность и соответствующую ей рефлексогенную зону по лабильной методике проводили вибромассаж аппаратом "Чародей". На каждую область воздействие осуществляли со ступенчатым увеличением частоты (10, 35 и 75 Гц) с экспозицией каждой частоты по ходу каждого травмированного нерва 2-4 мин, а на соответствующую рефлексогенную зону от 1-2 (воротниковая зона) до 3-5 мин (пояснично-крестцовая зона).

В 4-ой группе (29 пациентов: из них 15 - с травмами нервов верхних конечностей и 14 - с травмами нервов нижних конечностей; в контрольной группе - здоровые - 14 человек) изучали динамику функциональных параметров нервно-мышечного аппарата в течение 3 часов после окончания ЛФК.

В 5-ой группе (13 пациентов с травмами нервов верхних конечностей ) электростимуляцию двойными импульсами тока проводили через 40-60 мин после окончания ЛФК.

В 6-ой группе ( 43 больных: из них 22 - с травмами нервов верхних конечностей и 21 - с травматическими повреждениями нервов нижних конечностей) электростимуляцию травмированных нервов и денервированных мышц конечности осуществляли прямоугольными двойными импульсами тока с задержкой между ними 5 мс, два раза в день. Первую процедуру электростимуляции проводили через 40-60 мин после ЛФК, а вторую - через 3-4 часа после первой лечебной электростимуляции. Курс состоял из 24-30 процедур в течении 12-15 дней.

Для изучения состояния нервно-мышечного аппарата больных использовали методы электронейромиографии, реовазогра-фию сосудов конечностей, миоэлектротонометрию, динамометрию, курвиметрию.

Полученные результаты обрабатывались с использованием стандартных статистических параметрических и непараметрических критериев:

^Критерия Стьюдента, критерия Фишера и Т-критерия Уайта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

В работе была предпринята попытка улучшить восстановление проводимости при травмах нервов конечностей и, соответственно, функции нервно-мышечного аппарата путем замены традиционной электростимуляции одиночными импульсами на воздействие двойными импульсами.

Экспериментальная неврораффия в наших исследованиях служила моделью для изучения репаративных процессов и возможности коррекции проявлений нейродистрофического процесса сти-муляционной терапией в отдаленные сроки после травмы периферического нерва.

По данным морфологических исследований, после экспериментальной неврораффии воздействие одиночными импульсами тока, по сравнению с контрольной группой, стимулирует неупорядоченный рост нервных волокон, ускоряет утилизацию дегенерирующих проводников, но вызывает раздражение в новообразованных осевых цилиндрах. Однако, отсутствие улучшения под влиянием электростимуляции амплитуды М-ответов и скорости проведения возбуждения по травмированному нерву свидетельствовало о незавершенности репаративных процессов. Значительного восстановления нарушенной функции конечности не наблюдалось и в отдаленном периоде.

Поскольку степень восстановления проводимости периферических нервов при использование традиционных методов электростимуляции, была недостаточной, а по данным ряда авторов, существует возможность коррекции сниженной сократительной функции такой электровозбудимой ткани, как миокард, группами (2-7) импульсов с подобранной на основании анализа параметров биопотенциалов задержкой между ними , мы предположили, что эффективность лечения больных с травмами периферических нервов также можно повысить путем модификации режима электростимуляции с учетом процессов электрогенеза на мембранах нейронов и миоцитов (Хетагуров А.Д., Арипов А.Я., 1980.; Пекарский В.В., 1980; Kloot W.Yan der, 1994.; N. Masakazu, 1993).

О возможности такого положительного действия косвенно свидетельствуют данные о том, что при значительном повышениии частоты следования импульсов последующий импульс может попасть в фазу повышенной возбудимости и вызвать возбуждение части волокон, не ответивших на первый им пульс (Воронцов Д.С., Лакомкин А.И.,1977).

Электростимуляция двойными импульсами тока с задержкой между ними 5,0 мс позволила нам осуществлять стимуляцию вторым импульсом, очевидно, в фазу экзальтации после первого.

Наши предположения были подтверждены морфо-функцио-нальными исследованиями в эксперименте. У животных с экспериментальной неврораффией седалищного нерва после курсового воздействиям двойными импульсами с задержкой между ними 5 мс скорость проведения импульсов по травмированному нерву составила 21 %, а через 40 дней после лечения СПИ повышалась до до-операционных показателей у нормальных жи вотных.

Данные электрофизиологических исследований сопоставимы с данными морфологического изучения невромы, центрального и периферического отрезков травмированного нерва. На препаратах невромы в месте неврораффии после лечения выше и ниже места перерезки и в области рубца выявлялось большое количество осевых цилиндров регенерирующих нервных волокон. В центральном и дистальном (периферическом) отрезках после ПЭС большинство нервных волокон характеризовалось обычной структурой и тинк-ториальными свойствами осевых цилиндров. Изучение препаратов мышцы свидетельствовало о том, что большинство миосимпластов имеют обычную поперечную исчерченность, структуру и расположение ядер. Существенно чаще, чем в эксперименте с электростимуляцией одиночными импульсами в мышечной ткани выявлялись двигательные нервные окончания.

Таким образом, электростимуляция парными импульсами по сравнению с воздействием одиночными импульсами оказывала более выраженное влияние на регенеративный рост нервных волокон, степень их миелинизации и дифференцировки, обладает меньшим раздражающим действием на нервные элементы, способствует восстановлению структуры и реиннервации денервированной мышцы.

По-видимому, периодический электрогенез в определенном режиме, необходимый для поддержания целостности нервно-мышечного аппарата в процессе его функционирования играет ключевую роль как в росте аксонов, так и в восстановлении их контактов. С учетом данных литературы можно предположить, что механизм положительного эффекта действия парных импульсов (с учетом процессов электрогенеза на возбудимых мембранах нейронов в ЦНС, мотонейронов и их аксонов, формирующих периферические нервы, и миоцитов из иннервируемых ими двигательных единиц) может быть обусловлен синаптическим облегчением при ритмических раздражениях пресинаптических входов, перекрытием зоны действия квантов ацетилхолина на постсинаптической мембране, приводящем к локальному повышению концентрации и более медленному удалению передатчика за пределы синапса, сумма-цией возбуждающих постсинаптических потенциалов (Ноздрачев А.Д.,1991; Апскеоэе 1.8.1993; ВоБ^к Н. 1993; Николаев В.Т.,1994).

Многочисленные работы сотрудников Томского НИИ Курортологии и Физиотерапии на протяжении ряда лет свидетельствуют, что такие эффективные методы восстановления проводимости периферических нервов конечностей, как вибромассаж и электростимуляция имеют однонаправленную тенденцию сдвигов параметров нервно-мышечного аппарата при различии в первичных механизмах действия (Стрелис Л.П., 1985; Креймер А.Я., 1988).

С учетом вышеизложенного, у животных после экспериментальной неврораффии было проведено исследование комплексного воздействия электр о стимуляции двойными импульсами и вибромассажа с дискретным увеличением частот в ходе процедуры. Оказалось, что воздействие парными электрическими импульсами и их комбинация с вибромассажем обладают сходным по характеру физиотерапевтическим эффектом на восстановление структуры перерезанного нерва, но комбинированное лечение в большей степени стимулирует миелинизацию и дифференцировку нервных волокон, а также регенерацию нервного аппарата в денервированной мышце. При этом, в отдаленные сроки после травмы сочетанное воздействие модифицированной стимуляции и вибромассажа нормализовало амплитудные и скоростные параметры нервно-мышечного аппарата травмированной конечности кролика.

Обобщая данные экспериментального раздела работы, можно заключить, что применение при неврораффии электростимуляции двойными импульсами существенно ускоряет восстановительные процессы нервно-мышечного аппарата, причем, положительный эффект стимуляции возрастает при ее комплексном действии с вибромассажем. Разработанные в эксперименте подходы к восстановлению проводимости травмированного нерва послужили обоснованием для использования в клинике электростимуляции двойными импульсами в комплексе с вибромассажем.

В клинических исследованиях у больных с демиелинизирую-щими невропатиями периферических нервов при воздействии комплекса, включающего ЛФК и традиционную электронейромиости-муляцию выявлено увеличение СПИэ по большеберцовому и локтевому нервам на 13 % и 9 % соответственно. Увеличения амплитуд М-ответов при этом не наблюдалось, однако тонус денервирован-ных икроножных мышц при травматических невропатиях седалищного нерва повысился после лечения на 19 %. По данным кистевой динамометрии прирост силы травмированных кистей составил 36%.

У больных с аксонопатиями периферических нервов улучшения скоростных и амплитудных параметров М-ответов отмечено не было, но при этом наблюдалось повышение силы кисти на 42%, что свидетельствовало об улучшении функционального состояния нервно-мышечного аппарата.

Следует отметить, что указанный положительный эффект не проявился у больных с сочетанным повреждением периферических нервов (травматические плекситы), в утяжеленной группе больных, у которых М-ответ при первичном нейромиографическом обследовании практически отсутствовал, а также, у больных срок давности травм которых превышал 3-5 лет.

В группе больных с демиелинизирующими невропатиями, с учетом данных эксперимента, использовали комплексное воздействие ЛФК и ПЭС. Было показано, что у этих пациентов происходило более выраженное, чем в группе с традиционной электростимуляцией, увеличение СПИ по большеберцовому (на 24 %), локтевому (на 30 %) и срединному (на 17%) нервам. Следует отметить, что восстановление амплитуд М-ответов при этом было более выражено. Так, при стимуляции дистальных и проксимальных участков срединного нерва амплитуда биопотенциалов увеличивалась с 0,967±0,216 до 2,37710,488 мкв и с 1,67310,594 до 3,94210,902 мкв соответственно (Р<0,05).

У больных с аксонопатиями, как и можно было предположить, скорость проведения возбуждения не возрастала (ее исходные значения были практически нормальными). Амплитуда же М-ответов при стимуляции дистальных отделов локтевого нерва по-

вышалась с 0,801 ±0,403 до 1,657±0,651 мкв (то есть более чем на 100 %).

Указанные выше положительные сдвиги амплитудных и скоростных параметров электронейромиограммы под влиянием ПЭС свидетельствовали об увеличении количества активно функционирующих двигательных единиц (ДЕ) в денервированных мышцах и сопровождались улучшением таких свойств мышцы, как тонус и эластичность. Одним из механизмов существенного повышения скорости восстановительных процессов у больных с травмами нервов под действием ПЭС могло быть ускорение восстановления деградированных синаптических связей, через которые реализуется как двигательная, так и трофическая функция травмированных нервов.

Как уже говорилось выше, по данным экспериментальных морфо-функциональных исследований вибромассаж и электростимуляция однонаправлено влияют на параметры нервно-мышечного аппарата, но имеют различия в первичных механизмах действия. Принимая это во внимание, можно было предположить, что эффективность данного комплекса этих факторов при лечении больных с травмами периферических нервов конечностей ускорит восстановительные процессы в нервно-мышечном аппарате. Полученные результаты клинических исследований подтвердили высказанное выше предположение.

Характерным изменением для больных под влиянием комплекса с включением ПЭВ и вибромассажа со ступенчатым повышением в ходе процедуры частот было снижение активности болевого синдрома (в 1,5 раза), уменьшение отека в поврежденной конечности (в 1,2 раза), а также выраженное повышение объема активных движений в травмированной конечности. Прирост силы травмированных кистей при демиелинизирующей невропатиии составил 54%, а при аксонопатиях - 104%.

При демиелинизирующих невропатиях амплитуды М-ответов у этих пациентов при стимуляции дистальных участков локтевого нерва возрастали на 50 %, а при стимуляции дистальных и проксимальных участков срединного нерва — в 3,4 раза и в 2,6 раза соответственно. При аксонопатиях седалищного нерва наблюдалось увеличение амплитуды М-ответа с проксимальных участков боль-шеберцового нерва на 65%, а при аксонопатиях после травматических плекситов — этот параметр возрастал с дистальных участков срединного нерва в 2,2 раза.

Повышение эффективности терапии комплексов ПЭС и вибровоздействия могло быть обусловлено известным стимулирующим эффектом афферентной импульсации, возникающий при действии вибрации, который реализуется через стволовые механизмы

ретикулярной формации и, соответственно, стимуляцию высших гипоталамических вегетативных центров, активацию симпатоадре-наловой системы. Улучшение координации движений обусловлено, очевидно, повышением возбудимости, лабильности и улучшением динамики процессов возбуждения и торможения в двигательных центрах коры головного мозга, то есть более четкой и быстрой концентрацией и сменой очагов возбуждения и торможения.

Следует отметить, что выраженное ускорение восстановительных процессов в нервно-мышечном аппарате при комплексном применении вибромассажа и модифицированных режимов электростимуляции, очевидно, было связано не только с реиннервацией. Наблюдаемое нами в экспериментальном и клиническом разделах исследований улучшение восстановительных процессов было обусловлено и стимуляцией нервно-мышечного аппарата с дистальных участков травмированного нерва, что создавало необходимые предпосылки для восстановления периферического звена нервно-мышечного аппарата при последующем восстановлении проводимости.

В ряде работ показано, что электростимуляция с дистальных участков нерва позволяет в значительной степени уменьшить последствия деафферентации, нейродистрофического процесса, патологии дендритов и нейрональных мембран а также энергетического дефицита (СтаробинецМ.Х., Волкова Л. Д., Колесников Г.Ф., Лоб-зин B.C., Ласков В.Б.). Особый интерес представляло изучение эффективности комплекса с включением ЛФК, ПЭС и ВМ у больных в поздние сроки (более 3 лет) после травм нервов. Воздействие указанного комплекса у этих пациентов, в отличие от действия комплексов, включающих ЛФК и ЭС одиночными или двойными импульсами практически нормализовало проводимость пораженного нерва и функцию травмированной конечности.

Отдаленные результаты лечения (спустя год после курса) травм периферических нервов, судя по данным электронейромио-графии, свидетельствовали о том, что достигнутый лечебный эффект во всех группах практически сохранялся, однако при использовании комплекса, включающего ЛФК, ПЭС и ВМ амплитуда М-ответов за год возросла на 100-150%.

Достигнутый высокий терапевтический эффект последнего комплекса был неодинаков для пациентов с разными видами невропатий. Так, у больных с аксонопатиями под его влиянием амплитуда М-ответов возрастала в меньшей степени, чем у пациентов с демиелинизирующими невропатиями. Указанное различие могло быть обусловлено недостаточным по эффективности воздействием однократной в течение дня ПЭС. Косвенно это предположение подтверждается данными исследования Wakim G.(1985), в котором бы-

до показано, что двукратная в течение суток ЭС одиночными импульсами была более эффективна, чем однократная, а также полученной в настоящей работе относительно высокой степени восстановления функции нервно-мышечного аппарата при комплексном воздействии ЛФК и ПЭС.

Далее в работе была предпринята попытка улучшить восстановление функции нервно-мышечного аппарата у больных с травмами периферических нервов за счет проведение у них ПЭС дважды в сутки. Для определения интервала между процедурами были проведены исследования влияния ЛФК на параметры нервно-мышечного аппарата у здоровых и у больных с травмами периферических нервов конечностей. Предполагалось, что динамика функциональных параметров после ЛФК даст сведения, необходимые для определения интервала между процедурами ПЭС.

Оказалось, что как для здорового, так и для больного человека через 1,5-2 часа после лечебной физкультуры в течение 1-1,5 часа происходит улучшение функциональных параметров нервно-мышечного аппарата травмированной конечности. При этом СПИэ по срединному нерву возрастает с 52±4 до 67±6 м/с, а резидуальная латентность уменьшается с 2,8±0,4 до 1,8±0,4 мс (Р<0,05).

С учетом этих данных можно было предположить, что эффекты ПЭС будут зависеть от длительности периода после ЛФК. Действительно, при проведении ПЭС через 4 часа после ЛФК, у пациентов происходило выраженное увеличение СПИ по травмированным периферическим нервам конечностей, а также повышение амплитуд М-ответов при стимуляции дистальных и проксимальных участков срединного и локтевого нервов в 2 раза. В группе же с применением ПЭС через 40-60 мин после ЛФК, при сходной динамике со стороны скоростных параметров М-ответов, увеличение амплитудных параметров М-ответов было более выражено. При этом, амплитуда М-ответов как с дистальных, так и с проксимальных отделов травмированных нервов верхних конечностей практически нормализовалась.

Принимая во внимание полученные данные, процедуру первой в течение суток ПЭС проводили спустя 40-60 минут после ЛФК, а вторую через 3-4 часа. При использовании такой методики ПЭС дважды за одни сутки оказалось, что комплексное воздействие фи-зиофакторов по указанной схеме оказывало нормализующее действие на показатель СПИ, повышая его при демиелинизирующих невропатиях: по локтевому нерву на 101 %, по срединному нерву на 41 %, по большеберцовому нерву на 36 %. Амплитудные показатели увеличиваются при демиелинизирующих невропатиях локтевого нерва - с дистальных отделов на 121 %, с проксимальных отделов — на 174 %. При аксонопатиях эффект был значительно выше. Так,

при стимуляции локтевого нерва амплитуда М-ответов возрастала на 372,4 и на 204 % при раздражении дистальных и проксимальных участков соответственно.

Прирост показателей кистевой динамометрии травмированных кистей при демиелинизирующих невропатиях составил 67 %, а при аксонопатиях — 316 % (Р<0,05). Восстановление функции травмированной конечности у больных этой группы подтверждается динамикой объема активных движений. Полученные данные свидетельствуют о перспективности данного подхода при расстановке процедур в комплексе у больных с травмами периферических нервов.

При сопоставлении исходов лечения больных с травмами периферических нервов разными комплексами с включением электро-стимуляционной терапии оказалось, что более 91 % больных, комплекс лечения которых включал ЛФК, ПЭС и ВМ имеют "значительное улучшение" и "улучшение" неврологического статуса после лечения. По группам этот показатель составил: 76 % для пациентов, комплекс лечения которых включал ЛФК и ПЭС; 92 % -при включении ЛФК, ПЭС и ВМ; 88 % — при проведении ПЭС дважды в сутки.

Для определения значимости ПЭС, проводимой дважды в сутки, было проведено сравнение результатов терапии с группой больных, получавших воздействие ЛФК и ПЭС однократно в течение суток и с группой, комплекс лечения которых включал ЛФК, ПЭС и ВМ. Оказалось, что в первом случае, при сравнении групп больных, многие из которых имели практически полный блок проведения возбуждения, более эффективной была ПЭС дважды в сутки. Это проявилось в большем возрастании сниженной скорости проведения и возрастании силы кисти. У больных с аксонопатиями включение в комплекс двукратной ПЭС более выражено повышало амплитудные параметры М-ответов при стимуляции дистальных и проксимальных участков травмированных периферических нервов. При сравнению со вторым из указанных выше комплексов, воздействие ПЭС дважды в сутки у больных с демиелинизирующими невропатиями приводило к большему возрастанию силы травмированных кистей, однако, амплитудные и скоростные параметры М-ответов увеличивались в меньшей степени. Наибольший эффект воздействия двукратной в течение дня ПЭС выявлен у пациентов с аксонопатиями травмированных нервов. Это проявилось в большем возрастании как сниженных амплитудных параметров нервно-мышечного аппарата, так и силы кисти. ■

При сопоставлении отдаленных результатов лечения больных с травмами нервов конечностей различными комплексами с включением элктростимуляционной терапии, оказалось, что воздействие

ЛФК, ПЭС и ВМ, а также, ЛФК и ПЭС дважды в день через год после лечения в 2 раза повышало амплитудные параметры М-ответов при стимуляции дистальных и проксимальных участков травмированных периферических нервов при сравнении с данными электро-нейромиографической диагностики на момент выписки.

Таким образом, в проведенных исследованиях - в эксперименте, а затем и в клинике - была доказана возможность использования двойных импульсов для восстановления проводимости нервов конечностей, нарушенной после травм различного генеза. Применение двойных импульсов однократно и, особенно, дважды в течение суток позволяло эффективно восстанавливать проводимость травмированных нервов и функцию конечности даже в случаях практически полного блока проводимости импульсов и в отдаленные сроки после травм периферических нервов.

В заключение следует отметить, что изложенные в работе подходы к дифференцированной и индивидуализированной терапии могут быть использованы для лечения больных с периферическими невропатиями различного генеза, в ранние и отдаленные сроки после начала заболевания, с практически полным отсутствием проводимости.

ВЫВОДЫ

1. При нейрораффии седалищного нерва кролика электростимуляция травмированного нерва и денервированных мышц двойными импульсами с задержкой между ними 5 мс, по сравнению с традиционной электростимуляцией, оказывает более выраженное стимулирующее действие на репара-тивные процессы.

2.2. При нейрораффии седалищного нерва последовательное воздействие электростимуляции двойными импульсами и вибромассажа с дискретным повышением частот в ходе процедуры, по сравнению с действием одиночных и даже двойных импульсов, повышает степень завершенности репаратив-ных процессов, о чем свидетельствует увеличение количества вновь образованных миелинизированных осевых цилиндров и дифференцированных нервных окончаний в денервированных мышцах, и функциональные параметры нервно-мышечного аппарата травмированной конечности.

3. У больных в ранние и отдаленные сроки после травм нервов воздействие комплекса, включающего лечебную физкультуру, электростимуляцию двойными импульсами и вибромассаж, повышает амплитудные параметры электромиограм-мы, нормализует проводимость пораженного нерва и функцию травмированной конечности по сравнению с действием комплексов, включающих лечебную физическую культуру, а также элсктростимуляцшо одиночными или двойными импульсами.

4. В группах больных после травм нервов, сопровождающихся аксональными невропатиями, с выраженным нарушением проводимости, включение в лечебный комплекс с лечебной физкультурой не одно-, а двухкратной в течении дня электро-стпмуляцпи двойными импульсами повышает восстановление амплитудных и скоростных параметров нервно-мышечного аппарата.

5. У болы и,|.\ через год после лечения комплексами с включением лечебной физкультуры, вибромассажа и однократной или двухкратной в течении суток электростимуляции двойными импульсами, в отличие от воздействия комплекса с включенном лечебной физкультуры и стимуляции одиночными импульсами, наблюдается более чем двухкратное повышение амплитудных М-ответов, по сравнению с данными после окончания лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Оптимизация вибротерапии при травмах периферических нер-вов//Акт. вопросы курорт, терапии. Матер. Росс, научно-практ. конференции к 150-летию курорта "Краинка". - Тула, Краинка, 1994. 4.2. - С. 50-51.(соавт. Креймер А .Я., Панина Г.В.).

2. Комплексное лечение больных с травмами периферических нервов// Акт. вопросы курорт, терапии. Матер. Росс, научно-практ. конференции к 150-летию курорта "Краинка". - Тула, Краинка, 1994. - 4.2. - С. 51-52.(соавт. Стрелис Л.П.).

3. Влияние сочетанного применения электростимуляции и вибромассажа на эффективность реабилитации больных с периферическими нейропатиями//Акт. вопросы физиотерапии и курортологии Сибири: Тез. докл. регион, научно-практич. конференции. -Томск, 1994. - С. 64-65. (соавт.Стрелис Л.П., Лаптев Б.И.).

4. Использование эффекта биорезонанса для повышения эффективности лечения больных с травмами периферических нервов конечностей вибромассажем/ЛГрадиц. и нетрадиц. методы реабилитации больных: Тез. докл. II Международного симпозиума врачей. - Анапа, 1994. С. 170-171.(соавт. Панина Г.В., Стрелис Л.П.).

5. Морфофункциональное обоснование применения вибровоздействия комплексом частот для лечения больных с травмами периферических нервов конечностей//Материалы съезда патофизиологов: Новосибирск, 1995. - С.21 (соавт. Панина Г.В., Рыжов).

6. Сравнительная оценка показателей электронейромиографии у больных с периферическими нейропагиями под влиянием электростимуляции и вибромассажа//Акт. вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях: Тез. докл. конференции. Барнаул, 1995. - С. 123-124.(соавт.Креймер А.Я., Лаптев Б.И.).

7. Восстановление проводимости периферических нервов конечностей в отдаленные сроки после травмы//3начение курортологии в обеспечении здоровья населения России. Мат-лы Российской научно-практ. конференции. - Пятигорск, 1995. - С. 203.(соавт.Стрелис Л.П.).

8. Экспериментально-клиническое обоснование восстановительного лечения больных с травмами периферических нервов конечно-стей//Мат-лы III Международного симпозиума врачей. - Геленджик, 1995 - С. 18. (соавт.Креймер А.Я., Рыжов А.И.).

9. Реабилитация больных в отдаленные сроки после травмы периферических нервов//Методол. основы реабилитации больных в санаториях и санаториях-профилакториях: Тез. докл. научно-практ. конференции. - Омск, 1996. - С. 43-44. (соавт.Стрелис Л.П., Лаптев Б.И.).

10. Вибромассаж в лечении травм периферических нервов конечностей, осложненных контрактурами//Мат-лы I Российского конгресса по патофизиологии. - Москва, 1996. - С. 39. (соавт. Стрелке Л.П., Лаптев Б.И., Панина Г.В., Полякова С.А.).

11. Модификация электростимуляции при лечениии больных с периферическими нейропатиями травматического генеза// Мат-лы Международного Конгресса "Реабилитация и паллиативная медицина". - Ялта, 1996.- С. 21.(соавт. Стрелис Л.П., Лаптев Б.И.).

12. Восстановительное лечение больных с травмами периферических нервов, осложненных контрактурами//Мат-лы Международного Конгресса "Реабилитация и паллиативная медицина". -Ялта, 1996. - С. 32. (соавт. Стрелис Л.П., Лаптев Б.И.).

13. Электростимуляционная диагностика и терапия в комплексе лечения больных с травматическими повреждениями нервов конечностей// Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии. Материалы юбилейной конференции. - Томск,1997. - с. 185. (соавт. Лаптев Б. И.)

14. Сравнительная эффективность физиотерапевтических комплексов лечения больных с периферическими нейропатиями травматического генеза// Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии. Материалы юбилейной конференции. - Томск, 1997. -с.201.(соавт. СтрелисЛ.П.)

15. Оптимизация физиотерапевтического лечения больных с периферическими нейропатиями травматического генеза//Вопр, ку-рортол., физиотерап. и ЛФК. - 1997. - N3. - С.21-23.(соавт.Левицкий Е.Ф., Лаптев Б.И.)

16. New method of regeneration of conductiviti of peripheral nerves for patient with long term trauma//Internatianal Journal on immunorehabilitation.- May 1997. - Number 4. (coaBT.Levisky E.F., et all).

17. Решение о выдаче патента N 94019363/14(018638) "Способ восстановления проводимости периферических нервов в отдаленные сроки после травмы" от 27.03.1997 г.(соавт. Лаптев Б.И.,Стрелис Л.П.).

18. Методические рекомендации "Оптимизация физиотерапевтического лечения травм периферических нервов конечностей". - 1997. (соавт. Левицкий Е.Ф., Стрелис Л.П., Логвинов C.B.).

19. Приоритетная справка N 97115352 от 09.09.1997г."Способ прогнозирования эффективности лечения травм периферических нервов". ( соавт. Грпднева Т.Д., Левицкий Е.Ф., Стрелис Л.П., Константинова Л.И. )