Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Микрохиругия при лечении изолированных и сочетанных повреждений периферических нервов

^ -

« *

* 1 ' '

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ям. - И,М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.833-001-089:57.086.86.

ЕЛИСЕЕВ Анатолий Тихонович

МИКРОХИРУРГИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАБНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Экспериментально-клиническое исследование /14.00.22 - травматология и ортопедия/

Автореферат на соискание .ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1593

Работа выполнена в Московской медицинской академии ем. И.М- Сеченова.

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РСФСР. Лауреат Государственной премии СССР, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.С. Юмашев.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель' науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор И.Г. Гришин;

доктор медицинских наук, профессор I.А. Мусалатов;

доктор медицинских наукпрофессор О.Ш. Буачидзе.

Ведущее учреадение - Российский Государственный медицинский университет.

Защита состоится " ~С£>/и^1593 г. в У?

часов на заседании спец^ализ^овакного (зовета Д. 0740509 при Московской медицинской академии им. И.И. Сеченова /119881, Москва, ул. Россолимо, 15/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан " /У " ¿Р-с^-^/^Н^. 1ддз г>

Учений секретарь' сг.ец;:алйЗй?ОЕАКНого совета доктор медицмеких яаук,

профессор Н.С. Королева

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повреждения периферических нервов продолжают привлекать внимание специалистов в связи с продолжающимся ростом этой патологии, тяжелыми нарушениями функции конечности и сложностью восстановительного лечения. По данн м различных авторов частота травм периферических нервов колеблется от 1,5 до 3% всех повреадений конечностей. /А.Н. Соломин, IS75; О. Шевелев, 1983/.

Обзор отечественной и зарубежной литературы показывает, что одним из перспективных направлений при лечении повреадений периферических нервов может считаться использование принципов микрохирургии для восстановления всех поврежденных структур. Именно при повреждениях периферических нервов точность восстановления анатомических образования часто определяет функциональный исход операции и судьбу больяого.

Нужно отметить, что трудами' отечественных и зарубежных ученых разработаны многие теоретические и практические вопросы микрохирургии нервов, получены научно обоснованные вывода об оперативных приемах при лечении этих больных. В ведущих центрах стали использовать современные достижения в хирургии периферических нервов, что. позволило добиться прогресса и улучшить исходы лечения травм нервных стволов УР.З. Зайцев, 1976; К.А. Григорович, 1989; КкЯ. Оглезнев с соавт., 1990; А.И. Крупаткин, 1992; И.Г. Гришин, 1992; Leclerc> B.C. et.al., 1985; Milles! H., 1977; Bolesta M.J., - 1988; Bellen A.L., 1988; Grace P.A. 1989/.

. Тем не менее, исхода лечения травм периферических нервов в широкой клинической- практике, где в основном применяется эпинев-ральный шов, остаются малоудовлетворительными. Даже при изолированных повреждениях только у 50% этих больных отсутствуют какие-либо функциональные нарушения в отдаленные сроки /A.M. Волкова, 1978/. Еще более скромные результаты имеются при лечении соче-танннх повреадений периферических нервов. По данным Е.В. Усольце-вой, 1978; К.Я. Оглезнева с соавг., 1987; А.И. '.'.рупатк'лка, 1989 ; до 60$ этих больных в последующем становятся инвалидами.

Однако единого мьенпя в отношении использования микрохирургической техники пр:! лечении повреждений периферических нервов

не имеется, хотя строение периферических нервов, особенности ре-гегзрацки, факторы, вл*.>твдке на функциональное восстановление поврежденного нерва, большой процент сочетаняых повреждений требуют более настойчивого внедрения в практику лечения поврежденных периферических нервов прецензионной техники, каковой является микрохирургия.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась разработка рациональных способов лечения изолированных и сочетаниях повревдеяий периферических нервов с использованием микрохирургической техники.

В работе были поставлены следующие задачи:

1. Разработать новый вид интерфасцикулярного шва и в экспе- . ркменте изучить его морфологические характеристики.

2. Б эксперименте дать морфологическую оценку препарата стефаглабрина сульфата как вещества, замедляющего формирование соединительной ткани в области шва нерва.

3. Разработать микрохирургический шов сухожилий пр и сочетаниях повреждениях сухояилий и нервов в зоне карпального канала.

4. Разработать новый способ пластики сухожилий сгибателей кисти при сочетаниях повреждениях в критической зоне.

5. На секционном материале изучить сравнительные характеристики предложенного наш шве. и эпикеврального шва. '

6. Провести клиническую оценку воздействия нового отечественного препарата стефаглабрина сульфата на регенерацию поврежденного нерва. - ■ •

7. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения микрохирургической техники при лечении изолированных и со-четайных повреждений периферических нервов.

Для решения поставленных задач проведены экспериментальные исследования на 60 кроликах, 60 секционных отрезках периферических нервов и 40 отрезках сухожилий. Клиническая часть работы представляет собой анализ результатов лечения 252 больных с изо-ляглвадньмк к сочетанию: повреждениями нервных сгволов.

Каркая нсв.-зна. Разработан новый вгд шва периферического норьа, который позволяет с м--.нг.г.'альнсй трашой и кеболыгдл кол::-

чеством шовного материала идеально сопоставлять пучки, как при частичных, так и полных повреадениях периферических нервов /A.C. № 787009/.

В эксперименте проведена сравнительная опенка предложенного нами шва и оценка препарата стефаглабрина как вещества, замедляющего развитие соединительной ткани в области шва нерва /A.C. № 1713151/. На секционном материале проведено биомеханическое исследование прочности и элластичности интерфасцикулярного шва, выявлены объективные причины неудовлетворительных исходов эпи-неврального шва.

Разработан новый вид пластики сухожилий при сочетанных повреждениях в критической зоне, позволяющий переместить шов сухожилия из неблагоприятной зоны в области повреждения в Н/3 предплечья и, тем самым, избежать развития грубого рубцового процесса, основной причини неудовлетворительных функциональных исходов.

Практическая ценность работы. Разработаны новые виды шва нервов и сухожилий, новый вид пластики сухожилий сгибателей при сочетанных повреждениях в критической зоне.

Прогедена экспериментальная и клиническая проверка эффективности стефаглабрина как препарата, подавляющего развитие соединительной тканн в области шва нерве.

Изучение результатов лечения больных с изолированными и со-четанными повреждениями периферических нервов при применении микрохирургической техники показало, что у 92% больных могут быть получены хорошие-исходы. Восстановление сосудов, сопровождающих нерЬ, улучшает условия, регенерации, уменьшает процент инфекционных осложнений со"стороны ран.

Детальная разработка техники швов, сухожилий и нервов, а также способа пластики сухожилий сгибателей позволяет более качественно выполнять восстановительные операции как при изолированных, так и при сочетанных повреждениях периферических нервов.

Положения, выносимые на защиту. Микрохирургическая техника должна стать основным методом при лечении любых форм повреждений периферических нервов.

Метод одномоментного восстановления всех поврежденных структур с использованием микрохирургической техники должен стать оп—

ределяющям в тактике лечения сочетаниях повреждений периферических нервов.

В послеоперационном периоде у больного с повреждением периферических нервов необходимо комплексное использование физических методов, включающих электростимуляцию, Л.Т.К., физиотерапию.

Применение препарата стефаглабрина препятствует развитию грубой соединительной ткани в области шва нерва, что способствует более качественно! регенерации аксонов периферического нерва.

Восстановление сосудов, сопровождающих периферические нервы, долено быть обязательным даже при наличии компенсированного кровообращения в сегменте конечности - это оказывает влияние на улучшение качества регенерации нерва и уменьшает количество осложнений со стороны раны.

Внедтение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику в следующих формах:

1. Изобретение "Способ пластики сухожилий сгибателей кисти". A.C. J» 70906S.

2. Изобретение "Способ восстановления целостности нервных стволов". A.C. Ü 787009.

3. Изобретение "Способ восстановления целостности поврежденного сухожилия". A.C. ä 895416.

4. Способ восстановления проводимости поврежденных корешков конского ХЕоста спинного . j3ra". A.C. № S50333.

5. Изобретение "Средство для лечения травматических и послеоперационных повреждений периферической нервной системы". A.C. Ii I7I3I5I.

Результаты исследований внедрены в практику работы травматологических и нейрохирургических отделений Городской клинической больницы Л 67 г. Москвн, в клинике травматологии Андижанского медицинского института.

Материалы диссертация используются в педагогическом процессе для студентов лечебного факультета и врачей-травматологов, :ipoxo-H!>uix цикл усовершенствования квалификации на кафедре трав-глтологии, ортопедии :т ВПХ Московской медицинской академии.

Апгобашя работы. Основные положения диссертации доложены на: научном обществе тгавматологов-ортопедсв г. Москвы /Москва,

- 6 -

1981/; выездном.обществе травматологов-ортопедов /Тула, 1982/; 1У Всероссийском съезде травматологов /Киев, 1981/; I Всесоюзном симпозиуме по микрохирургии /Москва, 1981/; совместном заседании общества травматологов г. Москвы и Московской области /Досква, 1982/; Межреспубликанской конференции по проблемным вопросам регенерации нервной системы /Симферополь, 1990/; Межреспубликанской конференции по травматологии и ортопедии Дарьков, 1990/; Юбилейной конференции Московской медицинской академии юл. И.М.Сеченова Д1осква, 1993/.

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, имеется 5 авторских свидетельств.

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, иллюстрирована 15 таблицами и 42 рисунками. Указатель литературы включает в себя 383 работы, в той числе 183 - отечественных авторов.

Содердение щботы и результаты исследования.

Диссертационная работа является экспериментально-клиническим исследованием, в основе которого лежат данные экспериментов на 60 кроликах, секционном материале и клинические наблюдения над 252 больными с-повреждениями периферических нервгт.

В экспериментальной части исследования были разработаны новые виды микрохирургических швов нерва, сухожилия, пластики сухожилий сгибателей, проведена их биомеханическая и морфологическая оценка.

Как известно, подавляющее большинство микрохирургов использует для соединения концов поврежденного нерва узловатые швы нитью 8,0 или 10,0. В зависимости от диаметра нерва накладывается от пяти до сорока швов, а при соединении такого нерва, как седалищный, необходимо наложить до 100 узловатых швов. При пластике дефекта количество подобных швов возрастает вдвойне.

Мы считаем, что отдельные узловатые швы целесообразно накладывать на мелких нервах или при ограниченном повпезденил небольшого количества пучков на разных уровнях. При полных повреждениях магистральных нервоз наложение узловатых швоз значительно удлиняет время восстановления непрерывности нервного ствола. Нами разработан непрерывный периневральныЯ шов нитью 10,0.

В динамике методика разработанного нами шва выглядит следу-щиы образом. После с ражения поврежденных кондов нерва проводится тщательный гемостаз. Под операционным микроскопом с увеличением 20х проводится общая оценка состояния концов повреждения. При этом выясняется количество пучков в нерве, наличие раздавленных тканей, внутриствольных гематом, состояние эпиневральных сосудов.

Вторым этапе следует наложение швов на противоположных концах нерва вдоль эиияеврия.

После проведения боковых лигатур под эпиневрием концы нити связываются в узел. При этом злиневрий сдвигается и обнажаются пучки поврежденного нервного ствола.

Под увеличением 12х проводится окончательный осмотр концов нерва. Удаляются обрывки пучков, проводится ориентировка их соответственно друг другу по анатомическим признакам с учетом положения сосудов, толщины, расположения групп и отдельных пучков нерва. Нитью 10,0, начиная с центра, сшиваются поочередно одна половина пучков нерва, а затем другая.

При сшивании пучков распускаются боковые держалки на апинев-рии, концы эпиневрия сближаются и сшиваются нитью 8,0. по всей . окружности.

Для сравнительной оценки прочности предложенного нами шва проведена серия опытов на трупных нервах и экспериментальные исследования на кроликах. Для исследования были взяты 40 срединных нервов на уровне предплечья у погибших внезапной смертью лип в. возрасте от 25 до 40 лет. Среднее количество пучков в срединном нерве было двадцать два.

Было проведено две серии опытов. В первой серии на двадцати нервах сразу после рассечения бритвой накладывался, эпиневральный шов. На второй группе - на других двадцати нервах - соединение рассеченных концов нерва проводили по нашей методике.

Для оценки картины сопоставления пучков сшитые нервы фиксировались в формалине и затем рассекались вдоль длины нерва на две половины с последующим исследованием под лупой.

- 8 -

Степень совпадения ! Наименование шва

»Эпиневральный ¡Непрерывный перинев-! шов 'ральный шов

Совпадение всех пучков 15

Совпадение 1/2 пучков 10 5

Несовпадение пучков 10

Наглядность данного исследования подтверждает, что самый первый этап восстановления поврежденного нерва - шов нерва -позволяет при использовании микрохирургической техники получить сопоставление пучков в значительно большем количестве случаев, чем при эпиневральном шве. Следовательно, при прочих равных условиях течения репаративного процесса процент хороших исходов при периневральном шве будет значительно лучшим.

Во второй серии опытов было взято 40 срединных нервов, из которых 20 после рассечения бритвой были сшиты эпиневральным швом, а другие двадцати - швом по нашей методике. После наложения шва нервы фиксировались в нейтральном формалине и затем были проверены на прочность и элластичность в области натяжения шва.

Испытания проводились на разрывной машине типа 1122. Средняя нагрузка, которув выдерживал эпиневральный шов, равнялась 0,8 кг/см. Продолжительность разрыва составляла 10 сек. Средняя нагрузка, которую выдерживал шов по нашей мег-даке, почти в два раза превышала нагрузку, выдерживаемую эпиневральным швом. . •

Можно заключить, что шов по предлагаемой нами методике, достаточно прочен, а его упругость на разрыв во времени в большей степени исключает расхождение' пучков в послеоперационном периоде, чем эпиневральный шов.

Экспериментальные исследования. Для выполнения поставленных задач в эксперименте были проведены три серии опытов.

В каждой из-серий под наблюдением находилось по 20 кроликов.

Первая серия - После рассечения седалищного нерва накладывался эпиневральный шов.

Вторая сесия - Концы рассеченного седалищнохо нерва соединялись пятью 10,0' за перяневрий.

Третья сегия - Накладывался перхневралькый иов с псследууь

щ;ш введением животным препарата стефаглабркн сульфат по 1,0 в течение 3-х недель.

Операции выполнялись под гиксеналовым наркозом, седалищный нерв во всех случаях выделялся в в/з бедра и рассекался лезвием бритвы на 8-20 мм выше разветвления на малоберцовую и болыпебер-цовую ветви. Операции во второй и третьей сериях проводились под операционным микроскопом с 8-и-кратным увеличением. Для соединения концов нерва исгэльзовалась атравматическая нить 10,0 фпр/ы

Наблюдения над животными осуществлялись в течение 90 дней после операции. . В процессе наблюдений осуществляли осмотр конечностей /характер пареза, динамику образования и заживления язвенного процесса/, исследовали кожную температуру. Нейрофизиологическое исследование проводилось с помощью электромиографа М-40 фирм Медикор.

Для измерения накожной температуры использовался термометр /ТПЭМ-1/.

Определялась регистрация прямого ответа Д-ответ/ с икроножной мышцы с использованием биополярных электродов с межэлектродным расстоянием 20 мм. Электрет,гаограммы /ЭМГ/ регистрировали после усиления с нижней части икроножной мышцы. Для раздражения применялись прямоугольные импульсы длительностью 0,1 мсек, напряжение 5-200 мкВ.

Гистоморфологическиг. исследования места шва нерва после соответствующей обработки исследовались в сроки от 3 дней до 3 месяцев.

Материал, взятый для гистологического исследования, окрашивался гематоксилин-эозином, по Ван-Гезону, Шарлохроту, Шпильмей-еру, импрегнацией серебром по Еелыповскому, модификация Дзутае-вой.

Кз общего количества 9 животных погибло в разные сроки по причинам, не связанным с оперативным вмешательством. Остальные 51 были включены в настоящее исследование.

Количество животных и сроки наблюдения представлены в сле-

дут;:.-. й таблгце.

Таблица

Количество животных и сроки наблюдения

Сроки наблюдения в днях: 3 7 14 21 35 50 70 30 Количество животных :6574 5 58 6

Почти у всех кроликов в сроки от 16 до 18 дней наблюдалась потеря волосяного покрова на подошвенной поверхности лапы. Начиная с 12 дня, у кроликов в области подошвенной поверхности появлялись язвы с наличием отека тыла стопы. У некоторых животных имело место отторжение пальцев. К когяу наблюдения /70-90 дней/ язеы на подошвенной поверхносг и стопы определялись у 8 животных.

Во всех случаях наблюдалась атрофия мышц голени. Следует отметить, что атрофия была более выраженной во-все сроки наблюдения с наличием контрактуры в области скакательного сустава. К завершению эксперимента выявлялась разница в нагрузке на конечности.

Макроскопическая оценка состояния области шва показала во всех случаях наличие спаечного процесса, но степень и обширность были разные.

Наиболее плотные тесно связанные соединительной тканью муфты имели место прг эпиневральном шве, наименее выраженные в третьей серии, где накладывался периневральный шов с введением препарата стефаглабрина сульфата.

Морфологические исследования макропрепаратов проведены в сроки от 3 суток до ^ месяцев во всех трех сериях.

3 суток. Периневральный шов. Определяются менее выраженные циркуляторные нарушения, умеренный стаз сопровождается небольшим количеством экстравазально-расположенных эритроцитов. Разрастание соединительно-тканных элементов менее выражено, они не группируются в мощные тяжи, а представлены в виде отдельных формирований. Их площадь, по сравнению с эпиневральным свои, менее значительна. Определяются растущие нервные волокна по направлению к дисталь.чо-му отрезку из проксимального через зону диастаза. По сравнению с эпиневральным ивом ход нервных волокон более пря"олинеен и не имеет такой зависимости от направления роста коллагеновых волокон.

7 суток. Эпиневгалышй шов. Происходит дальнейшая пголп.'егл-

цая и разрастание соединительной ткани в зоне шва. Наряду с этим коллагеновые волоки_ и фибробласгы, расположенные вокруг нерва, начинаю врастать в зону анастомоза, образуя контактные соединения с коллагеновыми пучками вокруг швов.

Процесс регенерации в проксимальном отрезке проявляется в усиленном делении Шванновских клеток с образованием бюнгеровских лент. Лишь единичные истонченные осевые цилиндры прорастают по направлению дисталыого отрезка.

7 суток. Периневральный шов. Характерным отличием от эпи-нетрального шва являются меньшие плотность и количество соединительной ткааи в области шва и вокруг шовного материала.

. Наибольшая плотность соединительно-тканных элементов коллагена и фибробластов расположена вокруг эпиневральной оболочки.

Определяется умеренный стаз в подэпиневральном пространстве. Молодые растущие волокна имеют более прямолинейный ход. Наблюдается врастание отдельных волокон в дистальный отрезок.

30 дней. Эпиневральный шов. К 30-му дню наблюдений в зоне шва прослеживаются регенерирующие осевые цилиндры. Ход последних резко извит, многие образуют клубки и переплетения, и лишь единичные проросли в дистальный отрезок. Врастающие в дистальный отрезок нервные волокна - тонкие. .

30 дней. Периневральный шов. Количество осевых цилиндров, проросших в дистальный отрезок, по сравнению с контролем, значительно большее, они боле, прямолинейны и большего объема, К этому сроку наблюдается частичное покрытие их Шванновскими клетками.

2 месяца. Эпиневральный шов. Происходит дальнейшее уменьше -нпе плотности к количества соединительной ткани,- Она становится более офорт,членной.,

Периневральный шов. Такке наблюдается уменьшение количества и плотности коллагеноеых волокон. По сравнению с контрольными препаратами соедпнительная ткапь менее грубая и имеет продольное направление соответственно росту нервных волокон. Ход осевых цилиндров пршкслинеен. На большей площади прослеживается непрерывность осевых цилиндров. .

5 месяца. Эпиневральный шов. Выявлена дальнейшая тенденция к ск:жни» плотности и уменьшению количества соедкнительно-ткан-ных элементов /коллагеновкх волокон/. 3 проксимальном отрезке в зоке пьа больное количество прерванных нервных еолокон, на концах

которых видны скопления макрофагов, внедрившихся в соединительнотканный рубеи. Осевые цилиндры, не прорастающие через соединительно-тканный рубец, дегенерируют.

Периневральный шов. В отличие от контрольной группы к этому сроку большая часть нервных пучков имеет непрерывном ь. Наблюдается увеличение толщины осевых цилиндров с более ..одной мя-элинизацией, чем в контроле. ч

Для выяснения возможности воздействия на соединительную ткань нами была проведена третья серия экспериментального исследования отечественного препарата стефаглабрян сульфат.

В 3-ей серии при гистологическом исследования было выявлено, что начиная с 3 дня после перерезки и сшивания седалищного нерва у кроликов, которым внутримышечно вводили 1,0 0,25?? раствора стефаглабрина сульфата, количество соединительной ткани в зоне травмы было значительно меньшее, чем в контроле. Пугтки соединительной ткани содержали меньшее количество волокон, они располагались более рыхло, преобладал клеточный компонент. Коллагено-вые волокна окарапивались более нежно. Нервные волокна к 3-му дню выявлялись в зоне травмы. Через 2 недели они прорастали в дисталышй отрезок нерва. По сравнению с контрольным нервные волокна имели прямолинейный ход. Количество соединительной ткани было значительно меньшее, чем в контрольных препаратах.

Проанализировав данные, полученные при исследовании 20 кроликов и-получив гистологическое подтверждение того, что применение стефаглабрина сульфата способствует более быстрого прорастанию нервных волокон, мы предположили, что препарат обладает свойством угнетать развитие и созревание соединительной ткани. Для уточнения наших предположений ш проверили действие раствора стефаглабрина сульфата на культуре фибробластов эмбриона человека. Исследования проводили на базе Института вирусологии игл. Д.И. Ивановского. Первичную монослойную культуру фибробластов /ФЭЧ/ обрабатывали раствором стефаглабрина и в течение 24 часов изучали цитотоксическое действие.

Наибольшая цитотоксичяость препарата стефаглабрина сульфата на фибробласты выявлена при разведенки 1:8, что ^ последуюзс-м явилось одним из оснований при определении дозы и продолжительности введения препарата в клинической практике.

Детальный анализ проведенного нами экспериментального

дования показал следующее: в контрольной группе трофических расстройств в виде облысения, язв било в 2 раза больше, чем в опытных группах. Заживление язв протекало медленнее и у 1/3 животных к концу наблюдения не наступило. В контрольной группе с первых дней после операции наблюдался отек на уровне скакательного сустава и, как правило, сохранялся до конца наблюдения. У этой же группы животных сохранялась стойкая контрактура в коленном и скакательном суставах и атрофия конечностей. В опытных группах явления отека, контрактуры были выражены меньше и имели тенденцию к регрессу, начиная с 40-го дня наблюдения. При проведении электрофизиологических исследований с применением стимуляционной электромиографяи были получены данные о том, что нормализация величины латентного периода и длительности М-ответа в опытных группах практически достигало исходных величин к 30-40 суткам.

При гистоморфологическом исследовании препаратов в контрольной группе область шва была представлена булавовидным утолщением и довольно плотно спаяна с окружающими тканями. В опытных группах область шва определялась только первые 20-25 дней. Реакция соединительной ткани в области шва была выражена слабо, а начиная с 3-х-месячяого срока, не определялась в большинстве случаев.

Наш был разработан сухожильный шов, предназначенный для применения при сочетанных повреждениях нервов и сухожилий в зоне карпального канала, отвечающий, по нашему мнению, большинству требований, предъявляемым " сухожильным швам. Методика шва следующая.

Под увеличением операционного микроскопа 6-12 крат на пери-тонкй центрального, затем периферического концов повреаденного сухожилия, отступая от края разрыва в пределах интактного пери-тенония, нитью 6, 0 накладывают циркулярные строчные швы типа кисетных, узлк завязывают, не затягивая швы, под наружные стежки циркулярных строчных шьов после тщательной адаптации концов сухожилия последовательно, чередуясь с одной стороны на другую, проводят нить /6,0/, образующую по наружной стороне окружности соединения непрерывный обвивной шов, который затягивает до углубления пь^ерхностного шовного материала в перитенонкй по уровню наружной окружности ствола сухожилия и завязывают.

Прочность разработанного намя сухожильного ива сравнивали со пвом Розова,.выполненного тем же шовный материалом.

Сравнительную оценку прочности предложенного нами сухожильного шва проводили на сухожилиях, взятых у трупов людей, умерших в возрасте -10-60 лет от заболеваний, связанных с поражением соединительной ткани. Использовались сухожилия глубоких сгибателей пальцев кисти и сухожилие длинного сгибателя I пальца.

Шовный материал фирш " " 5,0 и атравма'.лка оте-

чественного производства. Разрыв шва производили на испытательной ыапгане " -1122" со скоростью движения фиксаторов 10 мм/мин при максимально силе растяжения 5 кг.

Шов Розова !Шов Розова 'Кисетный шов стандартный'нитью 5,0 /_/'нитью 5.0 /_¿_

2,5 0,5 3,6

2,7 0,75 3,3

3.5 1.1 4,2

2,7 1,5 3.5

1,5 1,0 3,4

среди. = 2,51 кг средн.=0,8 кг средн. = 3,5 кг

В период разрыва отмечалось, что адаптация концов сухожилия в области шва нарушалась при шве Розова раньше, чем при кисетном шве.

Методика пластики сухожилий сгибателей в критической зоне при сочетанкых повреждениях заключается в следующем: в зоне повреждения сухожилий и нервов после расширения краев раны проводилась мобилизация дистального конца сухожилия. В Н/3 предплечья линейным доступом обнажалось сухожилие глубокого сгибателя, поврежденного' в критической зоне. На переходе сухожильной части в мышечную последняя рассекалась. Мобилизованный дистальшй конец отсекался от места прикрепления у ногтевой фаланги к впивался между мышечной и сухожильной частью в Н/3 предплечья. Дистальнш! конец проксимального конца сухожилия после иммобилизации подтягивался по естественному ложу к ногтевой фаланге, где и фиксировался.

Характеристика клинических исследований.

В основу работы*'положен анализ наблюдений 2Ь2 больных с повреждениями 336 периферических нервов конечностей и которым гр-згодилось оперативное лечение в клинике травматологи и I М'.С' г:;.

И .M. Сеченова на базе городской клинической больницы -'4 67 с IS76 года. Основную часть составили больные мужского пола /215 больных/, женщин было 37. Преобладали лица наиболее трудоспособного возраста, 198 больных были в возрасте от 16 до 55 лет. Повреждение нервов верхней конечности имело место у 219 больных, нижней - у 33 больных. На долю дистальной части предплечья пришлось 153 повреждения. Открытые повреждения составили 206, закрытые - 46. Открытые „оврездения - это, в основном, больные с резаными ранами плеча, предплечья и кисти. В основном преобладали бытовые травмы - 189 случаев /77,6%/, производственные - 41 случай /16,1%/, транспортные - 22 случая /6,2%/. Со свежими повреждениями было.194 больных /76,9%/, с застарелыми - 58 /33,1$/. Сроки поступления больных в клинику были различными. Непосредственно после травмы в первые часы поступило 164 больных, а в разные сроки после травмы /от нескольких дней до нескольких лет/ -88 больных. Общая статистическая характеристика наших наблюдений мало чем отличается от статистических данных многих авторов /¿Зайцев, 1976; Абрамов Ю.Н., 1984/.

Количество и локализация поврежденных нервов представлена в следущей таблице:

Таблица .

Локализация повреждения ! Количество

Локтевой нерв 119

Срединный нерв 101

Лучевой нерв 41

Малоберцовый нерв . 24

Седалищный нерв 13

Пальцевые нервы 38

Из этого.количества повреждения 2-х нервов имело место в 68 случаях, 3-х - у 8 больных.

Как правило, повреждения магистральных нервов редко бывают изолированными и на нашем материале, сочетанные повреждения наб-льуглись у 147 больных. Аналогичные данные приводят и другие автор« / , 1985; , 1985; 1953/. Наиболее частое сочетание при повреждениях периферических нервов составляют больные о повреждениями сухожилий и мышц. Из 147 больных, жектох сочетание повреждений, у 31 больного было

выявлено повреждение магистральных сосудов. Наличие любого соче-танного повреждения вообще ухудшает исход нейрорафии и функциональное восстановление.

Предоперационная подготовка больных с повреждением периферических нервов в свежих случаях включала неврологическое обследование, оценку общего состояния больного, а при сочетании,: повреждениях, сопровождающихся нарушением целостности костного скелета к магистральных сосудов, рентгенологическим исследованием. Подавляющее большинство операций, кроме операций при повреждениях пальцевых нервов и изолированных повреждений нервов в области предплечья, выполнены под эндотрахкальным наркозом.

Что касается проводниковой акестези и, то она, по нашему мнению, не должна применяться на магистральных нер~чх и сплетениях. Во-первых, это всегда дополнительная травма нервного ствола, которая может сказаться далеко за пределами уровня поврегденяя, удлиняет время предоперагионной подготовки. Во-вторых, нередко выжидание наступления анестезии может быть безуспешным в связи с изменчивостью расположения нервов, а в ряде случаен низкая степень анестезии не позволяет выполнять адекватное оперативное ь.у.е-шательстэо. С учетом вышесказанного мы считаем, что методом выбора при операциях на нервных стволах должен быть эедотрахиальный наркоз с применением мышечных релаксантов. •

Современные возможности анестезиологии позволяют широко прибегать к общему обезболиванию. При необходимости взятия трансплантатов при пластике дефектов в застарелых случаях к при повторных операциях общей обезболивание еще более предпочтительно. При общем обезболивании не требуется время на дополнительную анестезию, кроме того, при продолжительной операция сохраняется спокойная обстало -ка, что является одним и з основных условий при любых оперативных вмешательствах на нервах /К.А. Григорович, 1975/.

Послеоперационный петард.

Послеоперационный период у больных с • овревденийм негяных стволов имеет очень важное значение как эт in в восстановлении функции поврежденного сегмента. Необходимо помнить, что окаглпв-ное вмешательство на нервах, как при изолированное ого гг,з:>к<Д'.~ нии, так и при сочетанных, только создают о:1Тиг.я;:ьш:е услокл

для регенерации и восстановления проводимост и. Период регенерации - это длительный процесс, на конечный исход которого влияет нэ только полноценное восстановление целостности поврежденного нерва, но и состояние кровообращения в сегменте, хорошая сохранность мышц, связочного и суставного аппарата конечности. Исходя из этого, в послеоперационном периоде, особенно при сочетанных и при застарелых повреждениях, лечебные мероприятия должны быть направлены на поддержание в оптимальном тонусе мышечного аппарата, предупреждение контрактур, воздействие на артериально-венозную систему как всего организма, так и непосредственно поврежденной области.

Непосредственно после микрохирургических вмешательств в течение 5-7 суток больным проводилась антибактериальная терапия и введение витаминов В1, В12. Начиная с пятого-седьмого дня вводили прозерин по схеме: первоначальная доза составляла 0,2 мм, ежедневно добавляли по 0,2 мл. Доведя дозу до 1,0 мл, проводили ее снижение в обратном порядке.

После данных, полученных в эксперименте, был использован но-еый препарат антихолинэстеразного действия - стефаглабрин- сульфат. Последний представляет собой алкалоид, получаемый из клубней с корнями Стефании гладкой. В медицинской практике применяется в виде прозрачного бесцветного 0,25^-ного раствора для инъекций.

Эффективность применения стефаглабрина сульфата-лри травматических повреждениях периферических нервов была изучена у 39 боль- . них, находившихся на стационарном лечении в отделении патологии кисти, а также'нейротравматологических отделениях Городской клинической больницы И 67.

Подавляющее большинство больных /33 человека/ имело свежи е травмы периферических нервов.

Как правило, шов нерва производился в экстренном порядке. Из оставшихся 6 больных ? имели клинику травматического брахиоплекси-та, 3 - застарелые повреждения нервов предплечья.

Для оценки эффективности препарата был избран клинико-невро-логический метод, включающий в себя детальное неврологическое об-сл?Д! зание для выявления степени поранения нерва, изучение М-отве-та кшх ризе уровня поражения с помощью аппарата изучения нервко-¡липечной проводимости. Крои-з того, длявери^икации динамики регресса неврологических расстройств применялась конная электротермомет-

рия и дискриминационный тест Вебера. У ряда больных, как изученной, так и контрольной групп, применялась динамометрия.

Контрольную группу составили 12 больных с травматическими повреждениями периферических нервов в области предплечья, получавшие традиционные антихолинзстеразные средства, в частности, прозерин.

Стефаглабрин сульфат вводился внутримышечно по 1,0 0,25%-по-го раствора 3 раза в сутки. Продолжительность курса составляла от 3 недель до одного месяца.

В конце первой недели применения препарата большинство больных отмечали изменение чувствительности. В основном начало восстановления чувствительности манифестировалось у больных парастези-ей, зачастую с болевым компонентом в зонах иннервации пораженными нервами. В последующем в зоне реиннервации гшостезия сменялась гиперяатией. Гиперпатия, как правило, регрессировала к концу второй недели применения стефаглабри.* сульфата.

Ни в одном случае не было отмечено индивидуальной непереносимости препарата, а также послеоперационных осложнений.

Восстановление нормативных показателей кожной электротермометрии /проводимая в сравнении с аналогичными зонами на здоровой конечности/ также наблюдалась в более ранние сроки в сравнении с контрольной группой, ъ частности, на 6-8 дней раньше.

Из физиотерапевтических процедур через два-три дня после операции назначали УВЧ-терапию, с 14-17 дня - ионофорез с раствором йодистого калия или лидазы - в течение 15-20 дней. По истечении третьей недели назначали тепловые процедуры /парафин, озокерит грязевые аппликации/.

. Использование электрического тока для воздействия на поврежденную нервную ткань и денервированные мышцы считается целесообразным и действенным фактором в общем комплексе реабилитации больных с повреждением нервов /О.М. Вильчур, 1952; М.И. Антропова, 1970; , 1975; , 1976; A.B. Лившиц, ~197Э/.

В послеоперационном периоде нами использовалась электростимуляция непосредственно поврежденного нерва и электростхмуляпкя мыш ниже зоны повреждения. При изолированных и сочетияных повреждениях, начиная с 5-6 суток больным проводился курс электростимуляции непосредственно поврежденного нерва. Осуществлялась лосылга переменного двунаправленного тоуа. Форма тока - пару;'азная, а-;::- 19 -

литуда 8 В при токе 5 кА, длительность посылки импульса в пределах от 0,5 до 5,0 мсек период повторения от 0,1 до Г,01 сек. Частота заложения импульсов 5 кГц.

Из объективных тестов мы отметили, что электростимуляция оказала положительное действие на нормализацию потоотделения и кожной температуры. - В момент проведения электростамуляции отмечено изменение на реова~ограмме в виде снижения деяротической волны, что косвенно указываем на воздействие электрического импульса на сосудистую систему сегмента. Судить о действительном влиянии электрического поля на скорость прорастания аксонов пока затруднительно, так как достоверных доказательств у нас и в литературе пока нет. Наблюдения над налгали больными показали, что во всех случаях был отмечен явный положительный противоболевой эффект.

По вышеописанной методике накожная электростимуляция нами . проведена у 32 больных, из них у 24 с застарелыми повреждениями. Накожная электростимуляция проводилась один раз в сутки, начиная с 15 минут с ежедневным добавлением к длительности процедуры одной минуты. Максимальная продолжительность электростамуляции составляла 30 минут. Вторая половина курса проводилась в обратном порядке с возвратом к продолжительности электростимуляции 15 -минут.

Дозированные пассивные движения в пальцах кисти начинали с 3-4 дня после операции, особенно при сочетанных повреждениях. Со нтогого-третьего дня рекомендовали статическое напряжение мышц во всем поврежденном сегменте, а с 14-15 дня снимали наружную им-мсбллкзацию во всех случаях, кроме тех, где имелось повреждение коотног'о сегмента.

Особенно полезным, по нашему мнению, явилось сочетание мысленного сокращения мышц с миостшлуляцией. Наиболее удобным для отей цели является аппарат для электростимуляпип, созданный в Ленинградской ьоенко-мздттлнекой академии.

При сочетанных повреждениях, сопровождавшихся поврзждеш-тем костного скелета, лечебная физкультура и активная разработка начинались ьгл повреждении Фаланг и пястых костей с 4-5 недели, г':-:-лпло-чь- и хглоча - через 1,5-2 месяца.

В гсслеозерацйонаом пагиоде у больных с сочетанншга повреж-С купсг ь'гГ-зсе к сосудов щ прздзраквались следующей тактики. В •г-,-ч:ч:ге пэрзгй недели после операции оперированной конечности

I:;ли ьезьыдевкое положение. К общепринятой медикаментозной " - 20 -

терапии, описанной вшие, больным назначались антикоагулянты: в первые 6-7 дней антикоагулянты прямого действия - гепарин по 20.000-30.00О ЕД в сутки, а в последующие 2-3 недели - антикоагулянты непрямого действия - фенилин по 0.03-0,09 в сутки. При этом осуществляли постоянный контроль за временем свертываемости крови и содержанием протромбина.Обязательным для этой группы больных являлось введение сосудорасширяющих препаратов: Но-Щпа по 2-6 мл, папаверин по 0,02-0,04 в сутки, а также внутривенное введение низкомолекулярных декстранов, которые улучшают капиллярный кровоток и оказывают дезинтоксикацконное действие.

Хотя применительно к изолированным нервам дезпнтоксикапион-ная терапия и не имеет прямого отношения, в случаях высоких ранений нервных стволов особенно в сочетания с повреждением магистрального сосуда /артерии и вены/ инфузконная терапия в послеоперационном периоде, по нашему мнению, обязательна в течение первой недели после операции. На нашем материале дезинтоксикационную терапию мы провели у 18 больных.

Изолированные повреждения. Основную часть больных /85,1%/ составили больные, которым был выполнен первичный шов при хирургической обработке в первые часы.или сутки после поступления. У-остальных 14,9?? операции были осуществлены в первые пять недель после травмы. По характеру ранений преобладали бытоЕые колотые и резаные повреждения. Из 47 больных с изолированными повреждениям у 45 произведен интерфасцикулярный шов, у одного больного с повреждением малоберцового нерва, и у одного больного с повреждением лучевого нерва в связи с обширностью повреждения,размозжением концов нерва была выполнена первичная аутопластика. После установления предварительного диагноза проводилось иссечение краев раны, углообрззное ее расширение, достаточное длч осмотра и определения характера повреждения нерва. На нашем материале характер повреждения при изолированных повреждениях бал представлен от уш-бов и повреждений отдельных пучков до полного повреждения и дефекта нерва. •

Характеристика повреждений периферических нервов и вид оперативного вмешательства.

Характер повреждения_'Кол-во ! Вид операции

I. Ушкб нерва, гематома 4 Удаление гематомы

2. Частичное повреждение нерва 7 Шов отдельных пучков

3. Полное повреждение нерва 34 Непрерывный интрафасцикуляр-ный шов

4. Дефект нерва 2 Пластика чувствительного нерва

Оперативное вмешательство при ушибах нервного ствола, сопровождающихся гематомами, заключалось в удалении сгустков крови, рассечении зпиневрия, т.е. в хирургической обработке.

Частичное повреждение нерва, захватывающее от нескольких пучков до половины и более, наблюдалось нами, у 7 больных. Такие повреждения, сопровождающиеся при первичном осмотре клиникой полного повреждения, требуют особо тщательного хирургического подхода. Наличие неповрежденных пучков обязывает хирурга выполнить такой вид вмешательства, который бы позволил точно соединить поврежденный пучки, не повредив целые, и сохранить правильную ось нерва без перекрутов и изгибов. Эпиневральный шов не представляет такой возможности. При его наложении, как правило, часть нерва изгибается, а сопоставление поврежденных пучков производится в разных плоскостях, что нередко приводит к образованию внутристволь-ных и боковых невром.

При частичном ранении нерва после обнажения области повреждения. под увеличением 25х проводился осмотр и оценка концов поврежденных пучков. При этом определялось количество поврежденных пучков, удалялись гематомы и обрывки тканей, иссекались концу размятых пучкел, т.е. проводилась хирургическая обработка каждого поврежденного пучка и межпучковой: ткани. '

■ Полное повреждение нерва наблюдалось нами у 34 больных. Оперативное вмешательство с применением микрохирургической техники при полных повреждениях-требует более продолжительного времени, чем при ушибах и частичном поврездении. Оперативное вмешательство , при полном повреждении начинается с наложения 4 держалок на эпи- . неврий /по 2 на каждый конец нерва/ друг против друга на расстоянии 0,5 см от концов повреждения.

Этот оперативный прием позволяет сместить эпиневрпй и обнажить поврежденные пучки на протяжении 0,5 см, что вполне достаточно для ревизии пучков, резекции размятых концов, удаления обрывков, оболочек, сгустков крови, мелких инородных тел и гемостаза из сосудов нерва. Кроме того, наложенные держалки удерживают концы нерва в определенном положении при наложении шва на поврежденные пучки. Одним из основных моментов ка данном этапе является правильная ориентация поврежденных пучков относительно друг друга. Для правильной ориентации учитывается расположение эпиневральных сосудов, строение пучков и характер линии повреждения. Под операционным микроскопом с увеличением 12х довольно четко прослеживается внутриствольное строение концов поврежденного нерва. Затруднения в идентификации пучков возникает лишь в случаях дефекта нерва или значительного раздавливания его концов. При наличия резаных и колотых ран характер линии повреждения тлеет, как правило, зеркальное отражение одного конца.к другому и не представляет трудности при ориентации.

После выполнения первичной хирургической обработки концов нерва под увеличением 12х, которое заключалось в гемостазе, удалении обрывков оболочек,, выпячивающихся из-под периневрия отечных участков волокон, накладывался разработанный наш непрерывный ■ перяневральный шов.

При свежих повреддениях нами не проводилась мобилизация концов нерва..

Мы считаем, что в условиях травмы выделение концов нерва должно быть'минимальным и не превышать 1,0-1,5 см. Развивающаяся декомпенсация кровообращения в, нерве в результате имеющейся травли резко усиливается при значительном и тем более циркуляторном выделения поврежденных.концов, способствуя сохранению-послеоперационного отека ивследствие этого, хронической гипоксии с обширным развитием соединительной ткани.

При повреждениях, сопровождающихся дефектом нерва, проводилась пластика свободным трансплантатом.

Аутопластика наш произведена у 2 больных с изолированными повреждениями периферических нервов. Показанием'к нейротрансшхан-тацяи во всех случаях было наличие дефекта между концами нерва более 2 см. Максимальный'диастаз, при котором, выполнялась аутопластика, .составил.4,5/см у .больного с повреждение:/; иалоберпового нерва. ■ . ' ; - 23 -

При оценке исходов первичного шва изолированных повреждений периферических нервов учитывалась степень восстановления движений, чувствительности, силы мышц и электронейрофизиологическое обследование /электромиограммы, М-ответ/.

Оценку проводили по 5-бальной системе. По. мнению большинства исследователей анализ исходов операций на нервах всегда представляет очень трудную задачу. Затруднения эти связаны с различием клинического материала /время, прошедшее после травмы, вид поврежденного нерва, уровень и характер повреждения, число наблюдений и применяемые метода лечения/."

Группа больных с изолированными повреждениями периферических нервов была обследована в сроки от 6 месяцев до 5 лет.после операции. По мнению многих авторов для объективной оценки повреждений периферических нервов достаточно 1,5-2,0 года, прошедших после операции.

Таблица

Результаты хирургического лечения изолированных повреждений периферических нервов в зависимости от локализации '

Поврежденный нерв .'Восстановление!Восстановление ! ¡движений и ¡чувствительное-! •мышечной силы !ти ■ ! Число больных

!м5!;м!мз!м2!м1| 4! з! 2{ I !

Локтевой неов 196 Г006 11 0 17

Срединный нерв 023200610 7

Лучевой нерв 302000230 5

¡¿алпбевдовый нега ООО ГООО 10 I

Седалищный неов 000100010 I

Всего было обследовано 32 больных из 47 с изолированными, повреждения.../! периферических нервов.

Как видно представленной таблицы, 'оценку МЗ и выше получили 28 больных /87,5^/. При этом можно отметить, что восстановление активных- движений к мышечной силы было лучшим почти во всех случаях по сравнению с.чувствительностью.

Анализ исходов первичного шва на периферических нервах выявил следугдае результаты. "Наилучшие исхода получены при восстанов-л-гнкл'лучевого нерва. Кз 5 у всех больных - хорошее восстановление. Наихудший исходы - при вм^лательстве па срединном нерве. На------ ОН _

ши данные согласуются в этом отношении с исходами первичного шва, которые приводят другие авторы / , 1972/.

В зависимости от характера вмешательства исходы первичных нейрорафяй на нашем материале были следующими.

Таблица

Исходы первичных хирургических вмешательств

Характер операций !Кол-во!Сила мншц! ! !МЗ и выше! Чувствительность 3 и выше

I. Иевролиз /внутренний/ 4 4 3

2. Шов отдельных пучков 5 5 3

3. Периневральный шов пта полном повреждении нерва 21 19 8

4. Нейоопластика при* дефекте 2 2 I

Оценивая исхода хирургического лечения нервов с учетом характера операции отмечено, что наилучшие показатели-нами были получены при внутреннем невролизе.

Это больные с ушибом нерва, сопровождающимся гематомкэлией, то есть больные, не имевшие анатомического повреждения пучков, но с клинической картиной полного нарушения проводимости нерва. Операции были выполнены у этих больных при первичной хирургической обработке раны.

Именно микрохирургическая техника позволяет провести первичную хирургическую обработку при гематомлэлиях с такой эффективностью, что в последующем это спог-обствует предотвращению развития внутриствольных соединительнотканных рубцов, приводящих к полной утере функции нерва и требующих повторных операций.

При всех остальных видах хирургических вмешательств исхода несколько хуже, и прежде всего, за счет неполноценного восстановления чувствительности.

В заключение можно сказать, что первичный шов при изолированных повреждениях периферических нервов может быть методом выбора. Использование микрохирургической техники при изолированных повреждениях позволяет провести полноценную хирургическую обработку поврежденного нерва, включающую в себя широкий диапазон операций от невролиза до нейропластикл с хорошим исхода;,;.

Сочетайте повреждения. Всего под нашим наблюдением находилось 147 больных с сочетанными повреждениями. По характеру соче-танности они распределились следующим образом:

1. Нервы и сухожилия - 93 наблвдения.

2. Нервы и кость - 7 наблюдений.

3. Нервы, сухожилия,

мыты, сосуды - 39 наблвденкй.

4. Нервы, сухожилия,

мьпщы, сосуды, кость - 8 наблюдений.

Основную часть сочетанных повреждений составили больные с повреждениями сухожилий.и нервов, далее по частоте шло сочетание повреждений нерва и сосуда, и на последнем месте были больные, у которых повреждение нерва сопровождалось переломом костей скелета.

Мы считаем, что при наличии сочетанных повреждений крайне важно одномоментное восстановление максимально большего количества повреждений. В некоторых случаях, не являясь определяющими в функции травмированного сегмента, они в последующем могут явиться причиной, затрудняющей окончательную и полную реабилитацию больного.

Оценивая сочетанные повреждения с позиций восстановления функций поврежденного сегмента, необходимо помнить, что нарушение функции при сочетанных повреждениях, может иметь двойную к тройную причину нарушений, каждая из которых может являться' определяющей при отсутствии восстановления.

Исходя из конечной задачи восстановительной хирургии, необходимо придти к выводу о необходимости восстановления всех пов-резденных образований в ближайшие сроки после травмы. Необходимость первичного восстановления всех анатомических образований, важных в функциональном отношении при сочетанных повреждениях, связана с теки дегенеративными изменениями в сухожилиях и нервах, степень к^.орых стоит в прямой завискмост и от времени, прошедшего после травмы.

. Наши клинические наблюдения над больными с сочетанными повреждениями показали, что восстановление всех поврежденных структур должно быть методом выбора. При настоящем уровне развития восстановительной 'хирургии вполне'обоснованным может быть принцип одпака.'.г г; г к ого к полного "осстановления. Как уже указывалось выше, напбол-зе часты:/ бпдое-: сочетанного повреждения явилось повреж-

дение нервов и сухожилий. В основном преобладали резаные раны, полученные в быту.

При сочетанных травмах, сопровождающихся повреждением нервных стволов к сухожильно-мышечного аппарата, оперативное лечение начинали с ревизии раны и опенки характера повреждения. При ревизии раны проводилась маркировка поврежденных сухожилий наложением швов-держалок. После мобилизации и маркировки концов всех поврежденных сухожилий уточнялся характер повреждения нервных стволов. Восстановительные операции начинали наложением сухожильного шва.

Для сшивания сухожилия нами использовались отечественные атравматичные нити из капрона. Концы наложенных маркировочных держалок в последующем, после сопоставления идентичных концов сухожилий, связывались между собой, восстанавливая целостность сухожилия. На этом заканчивался первый этап восстановительной операции. После восстановления всех сухожилий операция продолжалась под оптическим увеличением, как при изолированном повреждении нерва.

Сложность получения хороших исходов при повреждении сухожилий и нервов в критической зоне объясняется ограниченным свободным пространством в сухожильных влагалищах и быстрой продуктивной реакцией синовиальных оболочек. Применяемый.наш микрохирургический шов при сочетанных повреждениях в зоне карпального канала позволяет избежать многих негативных последствий стандартных сухожильных швов.

По своей прочности он нэ уступает швам Розова и Кинео и выдерживает нагрузку 3,5 кг/мм2. Выдерживая такую нагрузку, он обеспечивает достаточную прочность соединения концов сухожилия и позволяет начинать функциональное лечение в первые дни после.травмы. Если учесть, что сила' напряжения мышц каждого из пальцев в пределах 5-8 кг, то возможность раннего функционального лечения при использовании предлагаемого наш шва сухожилий вполне оправдано и безопасно.

Восстановление поврежденных сухожилий при сочетанной травме в зоне карпального канала нами было выполнено в 18 наблюдениях. Ни в одном случае не отмечено нарушение целостности шва. Небольшое количество наблюдений не дает оснований для категоричных утвержден:::'! о полном преимуществе данного вида ква пр*л операциях ка поврежденных сухсш'лкях в зоне карпального канала. Тем не мэ~ •

нее, во всех 18 наблюдениях получен хороший функциональный результат в сроки от 6 до 8 недель при наличии сочетанного повреждения. По нашему мнению, данн1,л вид шва обладает достаточной прочностью и, не вызывая деформации в области шва, позволяет с первых дней проводить функциональную нагрузку, что является основой полноценной регенерации сухожилия.

Другим видом сочетанного повреждения является одновременное повреждение нервов и костного скелета. Эта группа состояла из 26 больных. Все больные имели закрытые повреждения, полученные в результате непосредственного удара или падения.

У трех больных.повреждение нерва связано с ранением его при остеосинтезе плечевой кости. Из 21 больного у 8 имела место производственная травма, у 5 - бытовая. Больные были доставлены в первые 4-6 часов по^ле гравш. При осмотре определялся перелом плечевой кости с повреждением лучевого нерва - у 7 больных. У 2 больных имелось повреждение седалищного нерва при вывихе бедра. Перелом бедра с повреждением м/берцовой порции седалищного нерва -у'2 больных. Наряду с клиникой перелома были выявлены чувствительные и двигательные нарушения соответственно поврежденному нерву. Эта группа больных требовала тадтельчого выяснения механизма транш,- времени появления неврологических расстройств, их нарастания. При закрытых повреждениях периферических нервов в сочетании с повреждением костного скелета трудности в диагностике возникают всегда при определении степени повреждения нерва. Необходимость ответить на вопрос, с чем мы имеем дело /ушиб, сдавление, частичное или полное повреждение/, требует не только наиболее тщательного осмотр а, но и использование всего комплекса электро-физиологичеокого обследования. Известно, что при повреждении нерва даже без анатомического перерыва, клиническая картина может соогветсгв зать полному повреждению в первые несколько суток после травмы. Даже злектрофизяологические исследования, такие как З.'лГ, ¡"-ответ,/корость проведения, не всегда позволяют со 100% точностыс ответить на вопрос, каков характер повреждения нерва. Кз 23 наш.:х больных при- наличии клиники полного повреждения нерва в 4-х мы не получили достоверных электрофизиологических данных, говорящих о характере повреждения. Вернее, при электрофизиологическом исследовании было получено отсутствие М-ответа на ЭИГ шограмка 1'тнпа. На операции у этих больных было выявлено сдав-- '_" - 28 -

ление нерва, у 2-х больных - костными отломками, ушиб с гемато-миэлией - у 2-х больных.

Операция у 4-х больных проводилась через 7-8 дней после травмы. Показанием для операции являлись признаки полного повреждения нерва, что на операции не подтвердилось. Кроме остеосин-теза в 2-х случаях было устранено сдавление нерва, в 2-х - декомпрессия и удаление внутриотвольных гематом. Функциональная полноценность проверялась методом интероперационной диагностики. Для этого наш использовался аппарат электродиагностики с биполярными электродами с посылкой пакета импульсов силой тока 10 • мк, продолжительность посылки I секунда.

Регистрация данных электродиагностики фиксировалась на ленте электромиографа или на экране осциллоскопа.

У остальных 7 больных дооперациокный диагноз повреждения нерва был подтвержден иа операции, выполненной в первые 2 недели после травмы. Во всех 7 случаях при наличии анатомического повреждения нерва и костного скелета ш встретились с довольно обширной зоной повреждения. Наиболее частой формой по-вреждения был разрыв нерва на разных уровнях - 5, в 2-х случаях - раздавливание нерва на протяжении 0,3 - 0,5 см. Ни в одном случае нам не пришлось прибегать к пластике нерва. Оптическое увеличение позволило выполнить шадящув хирургическую обработку концов нерва с удалением только ргэмятых участков и имевшихся соединительнотканных образований и сшивания однотипных пучков.

Во всех клинических наблюдениях при повреждении нерва и-костного сегмента первым этапом операции после мобилизации концов нерва был остеосинтез, вторым этапом - собственно шов нерва.

Одним из наиболее сложных видов сочетанных повреждений является повреждение сухожилий, нервов и сосудов. При таком виде травмы основное внимание должно быть уделено характеру и виду поврежденного сосуда. Мы считаем я в своей работе придерживаемся принципа разделения этих больных на две группы.

I/ Группа сочетанных повреждений, при которых повреждение сосуда не приводит к декомпенсации кровообращения поврежденного сегмента. 2/ Группа сочетанных повреждений, при которых повреждение сосуда является причиной стойкой глгэкил, развития трофических нарушений и даже с последующей функциональной гибелью конечности.

Мы считаем, что независимо от того, наступает ли полная декомпенсация кровообращения или частичная, восстановление проходимости сосуда при сочетанном повреждении должно быть обязательным, учитывая, что конечной целью реконструктивной операции является полное функциональное восстановление поврежденного сегмента.

У 28 больных со свежими сочетанными повреждениями сосудов и нервов произведено одномоментное восстановление всех поврежденных структур. Из них у 15 больных повреждение сосудов не сопровождалось полной декомпенсацией кровообращения, а у 13 - имела место полная декомпенсация кровообращения дистальнее повреждения.

Больные с сочетанными повреждениями нервов и сосудов составили 25,2$ по отношению ко всем пострадавшим со свежими повреждениями. Основной причиной траамы являлись колотые и резаные раны.

Все операции при сочетанных повреждениях нервов и сосудов выполнены под общи м обезболиванием.

Операция начиналась с ревизии раны, маркировки сосудов /клеммами/ нервов териневральными держалками. Операция на сосудах выполнялась под увеличение м 6х нитью 6,0 или 7,0 в зависимости от калибра сосуда. Концы сосуда, взятые на сосудистые зажимы, экономно иссекались и сшивались непрерывным швом по Кареллю. Обязательным условием перед наложением шва являлось наличие струйного кровотока из проксимального коша и ретроградного кровотока из периферического конца.

Мы-придерживаемся правила обязательного восстановления одной или двух вен на каждую поврежденную артерию. Только после восстановления артериального кровотока можно приступить к дальнейшему этапу реконструктивной операции на нервах, сухожилиях, мышцах.

■Необходим постоянный контроль за восстановленным кровообращением, начиная с момента наложения анастомоза I продолжительностью в течение первых 2-х недел$ после операции. При отсутствии местных осложнений со стороны раны, опасность позднего тромбоза восстановленной артерии минимальна.

Симой сложной группой больных с сочетаниями повреждениями конечностей яеляются больные с нарушением целостности всех основных образований: кожи, мышц .и сухожилий, сосудов, нервов и костной ткани. Такие повреждения возникают в основном при непосредственном приложении травмирующего агента по всему поперечнику сегмента .конечности. В завЕскмссти от характера травмы эти

виды повреждений сопсовождаются как полным отделением сегмента, так и наличием связи с проксимальным концом за счет лосута кожи, размятах сухожилий и мышц при полной функциональной утрате сосудов, нервов и костной ткани на уровне травмы. Первая группа больных требует пластической операции - реплантации.

Во второй группе, которая чаще трактуется как неполные ампутация, хотя сопровождается такими повреждениями сегмента с полной утратой основных функций, что объем оперативного вмешательства почти не отличается от реплантации в связи с повреждением всех основных функциональных образований. Сохранение неповрежденным у этих больных участка кожи, сухожилия или мышцы не является определяющим в хирургической тактике у этих больных. При повреждении сосудов, нервов, костного скелета, большинства мышц и кожных покровов необходимо подходить как к больным с ампутацией, придерживаясь принципа одномоментного восстановления всех поврежденных структур. В наш материал включены сочетанные повреждения, у которых в результате травмы не наступало полного отчленения сегмента, но имело место полное нарушение целостности магистрального артериально-венозкого кровотока, нервов и большинства мягких тканей травмированного сегмента. Эта группа представлена 13 больными, получившими травму по сдавленик - 6 сл.;. автотраше - 5 сл.; огнестрельных ранениях - 2 сл. Все больные доставлены в первые 1,5-3 часа после травмы. Повреждения на уровне плеча имело место у б больных, предплечья - 4; голени - 3 больных, пальцы кисти -5. При поступлении у всех больных диагностировано повреждение магистрального кровотока с полной декомпенсацией сегмента ниже повреждения, повреждение нервов на уровне травмы и костного сегмента разной степени повреждения кожи и кышечно-сухожяльного аппарата. Всем больным проводилось рентгенологическое и клиническое обследование с последующим экстренным хирургическим вмешательством. Оперативное лечение начиналось с противошоковых мер. Во всех случаях обезболивание было общим. Первым этапом при отсутствии струйного кровотечения была ревизия зоны повреждения, мобилизация и маркировка концов сосудов и нервов. После уточнения характера и обьемл повреждений производилась типичная хирургическая обработка поврежденных кожи, мягких тканей и костного сегмента. Первум этапом непосредственно восстановительной операции являлся сстес~ синтез. Во всех случаях кроме повреждений на уровне пальпоз

применяли остеосинтез пластинами, при повреждении пальцев - перекрестную фиксацию спицами.

Вторым этапом восстановительной операции являлся шов артерий и вен. Как уже указывалось выше, восстановление сосудов начинали со шва повревденных вен, придерживаясь положения обязательного восстановления одной глубокой и 2-3 поверхностных вен. Восстановленный венозный отток умеяыпает в последующем кровоточивость тканей и облегчает дальнейшие манипуляции. После шва вен накладывался непрерывный шов на поврежденные артерии. Убедившись в хорошей проводимости анастомоза восстанавливали поврезденные мышцы и сухожилия. Последним этапом било восстановление поврежденных нервов.

Оценку результатов восстановления двигательных и чувствительных функций производили с помощью международной шкалы , в основу которой положена 5-балльная оценка восстановления двигательных М и чувствительных функций.

Таблица

Исходы сочетаняшс.повреадений периферических нервов.

Характер !Восстановление!Восстановление !Всего

сочетанного 'движений М3 и !чувствительности!

повреждения.....! выше /кол-во !/ой выше !

'больных/ !/~ — '------"

I. Нерв, сухожилие 34 28 40

2. Нерв," кость 6 3 6

3. Нерв, сухожилие, сосуд 15 • 14 21

4. Нерв, сухожилие, мышцы, сосуд, кость 3 ■ 2 5.

Нужно отметить, что в этой группе у больных, у которых имело место повреждение сосуда, во всех случаях сохранялась более выраженная атрофия мышц, даже при хорошем функциональном исходе.

Застарелые повреждения. Наши наблюдения по застарелым повреждениям основываются на анализе клинического материала, включающего 68 больных, оперированных в.сроки от 6 недель до 3 лет после травмы.

Таблица

Время, прошедшее после травмы

Давность ^.б-З 6 I 1 2 | 3 года

повреждения }мес. мес. год 1 года ;

Кол-во больных! 21 18 20 ! б ! 3

Используя оптическое увеличение, восстановление нервных стволов можно с успехом проводить начиная с 21 дня после травмы. Наличие еще рыхлой соединительной ткани.не затрудняет выделение концов нерва и мобилизацию его пучков, а при небольших сроках, -. прошедших после травмы, еще не наблюдается грубых дегенеративных процессов и значительной ретракции в поврежденных сухожилиях и мышцах при сочетанных повреждениях. Кроме того, в более ранние сроки дифференцировка двигательных я чувствительных пучков, особенно в дистальном отрезке, значительно легче. На нашем клиническом материале больные, оперированные в оптимальные сроки составили 17 наблюдений /23,1$/. Предоперационная подготовка заключалась в общем неврологическом обследовании и электрофизиологических исследованиях. Проводилась ЭМГ, проверялся М^ответ, исследовалось сопротивление кожи, термография, степень потоотделения. Кроме того, уточнялся характер восстановления имевшихся сопутствующих повреждений: объем активных и пассивных движений в смежных сегментах, состояние кровоснабжения / -вазографяя/.

Мы считаем, что противопоказанием к восстановительным операциям, на магистральных нервах,могут служить только обширные повреждения мягких тканей заинтересованного сегмента. Даже в случае почти полной дегенерации мышц в позднем периоде, когда восстановление нерва не приводит к восстановлению функции, операция будет оправдана, так как почти всегда имеются реальные возможности восстановления чувствительности.

Объем оперативного лечения.при застарелых-повреждениях зависит не только от характера поврездения нерва, но и от обширности рубцового.процесса в зоне повреждения и тех дегенеративных изменений, которые наступают в денервированных мышцах- конечности. С учетом имевшихся патологических состояний как со стороны нерва так и мягких тканей сегмента оперативное вмешательство у наших больных было .следущим.

I. Невролиз /внутренний и внешний/. 3

2. Резекция неврома и шов нерва 35

3. Пластика нерва свободными трансплантатам 18

4. Нейропластические операции 12

Наибольшее число больных с застарелыми повреждениями составили больные, имеющие полное повреждение нерва - 65 /95,б/о/. Из этого количества 35 больным была выполнена операция резекция концевых невром с непосредственным наложением шва на пучки нерва. При наличии дефекта-в результате травмы или образовавшегося после хирургической обработки более 2 см производилась пластика-свободными трансплантатами из икроножного нерва. В зависимости от количества пучков в поврежденном нерве использовали от 2 до 3 трансплантатов.. Трансплантаты брались, с учетом их последующего сокращения, на 10-12% длиннее имевшегося дефекта.-Мы придерживаемся одномоментного восстановления дефекта при свободной трансплантации. Обязательным условном как при шве нерва, так и при пластике дефекта должно быть отсутствие натяжения. Из 14 свободных пластик при застарелых повреждениях минимальный дефект, потребовавший трансплантации икроножного нерва, составил 3 см, максимальный - 9 см. Кроме того, на конечный исход влияет возраст больных и время, прошедшее после травмы. Мы на нашем материале получили довольно четкие данные о негативном влиянии длины трансплантата на исход восстановления. При использовании трансплантатов длиной более 5 см исходы восстановления были хуже. Связано это только лишь непосредственно с размерами трансплантата, или существует взаимосвязь с характером и давностью травмы, мы определенного ответа не получили. Здесь уместно отметить, что у лиц старше 60 лет исходы пластики оказались хуже.

В случаях больших дефектов нерва довольнг эффективным оказался способ восстановления функционально более важного нерва за счет- соединения его дистального конца с другим, не определяющим Функцию поврежденной области. Наши наблюдения при нейропласти-ческих операциях основываются на анализе 12 больных, которым восстановление поврежденного нерва было выполнено за счет другого, в (функциональном отношении менее важного. В эту группу вошли в основном больные с повреждением лучевого и малоберцового нервов. У этой группы больных имело место обширное повреждение нервного стг-сла. непосредственно в момент травмы или вовлечение концов

нерва в обширные рубиовые или периостальные наслоения, что при оперативном лечении вынувдало к обширной мобилизации и резекции концов нерва. При подобных операциях, заканчивающихся отсутствием восстановления, двух-трехкратное выделение нервов с резекцией места анастомоза приводило к возникновению дефекта и дегенерации аксонов на всем протяжении наружной поверхности плеча. В качестве нерва-донора при повреждении лучевого нерва наги использовался мкшечно-кожный нерв плеча.

При повреждении седалищного нерва и его магистральных ветвей в качестве нерва-донора был использован.в 2-х случаях верх--ний ягодичный нерв при повреждении седалищного нерва в области седалищного отверстия. Это больные с ножевыми ранениями. В остальных 4-х случаях был поврежден малоберцовый нерв на уровне отхоздения последнего от седалищного нерва с наличием рубцового перерождения дистальнее повреждения на протяжении от 8 до 13 см. При повреждении малоберцового нерва в качестве нерва-донора использовалась мышечная ветвь большеберцового нерва.

Таблица

Исхода застарелых повреждений периферический нервов.

Характер операции !Восстановление 'Восстановление !Всего

¡движений МЗ и выше!чувствитель- ! . _! _¡ности 3 и вше!_

I. Кевролиз 2 2 3

2. Резекция невром и шов нерва ■ 22 23 28

3. Пластика нерва свободным трансплантатом II 14 16

4. Нейропластическке , операции 4 / 5 8

При оценке отдаленных исходов в застарелых случаях выявлено, что наибольшее количество хороших результатов получено при операциях, где давност ь травмы не превышала Г года.

Результаты поздних операций у.лиц старше 60 лет оказались хуке, чем у лиц работоспособного.возраста. Наибольшее количество положительных исходов имело место в случаях операций, где проводился пнтерТ'асцккулярный шов нерва.

выводы

1. Регенерация периферического нерва при использовании микрохирургической техники не сопровождается хаотическим направлением растущих аксонов. Нормализация осевых цилиндров и их мизлини-зация в области ива.заканчивается к 3-х-месячному сроку.

2. Стефаглабрин сульфат препятствует формированию грубой соединительной ткани в области шва нерва, оказывая цитотоксичес-кое действие на фибробласты, что способствует беспрепятственному врастанию аксонов в дистальный отрезок нерва.

3. Микрохирургический.шов сухожилий исключает деформацию области шва при сочетанных повреждениях сухожилий и нервов в зоне карпального канала, а метод пластики сухожилий сгибателей в критической зоне обеспечивает беспрепятственное скольжение сухожилия и предоставляет условия для' ранней и эффективной разработки.

4. Несовпадение пучков проксимального а дистального концов поврежденного нерва, доходящее до 75% от общего количества пучков, является одной из основных причин неудовлетворительных исходов при наложении' эпиневральяого шва. .

5. Стефаглабрин сульфат способствует более качественной ре-иннервации сегмента ж ускоряет функциональное восстановление в среднем на 2-3 недели при суточной дозе I мг на I кг веса.

6. Нарушение микроциркуляции в зоне повреждения периферического нерва ухудшает как процесс регенерации, так и дегенерации, и сопровождается более медленным функциональным восстановлением поврежденного сегмента при сочетанных повреждениях сосудов.

и нервов даже при компенсированном кровотоке.

7. Методом выбора при изолированных и сочетанных повреждениях периферических нервов должен быть интерфасцикулярный шов нерва, выполн- :ный в первые три недели после травмы,

8. Одномоментное восстановление всех поврежденных структур в максимально ранние сроки после травмы н еобходимо при сочетанных повреждениях. . ....

9. Показанием к свободной пересадке .нервных -трансплантатов при наличии дефекта является диастаз между концами более 2-2,5 см. Натяжение в области шва не^ва ухудшает полноценную регенерацию нерва.

10. Обширная иммобилизация концов поврежденного нерва более, чем на 6-7 см приводит к стойкой ишемии, внутриствольному разрастанию соединительной ткани с развитием синдрома внутренней компрессии и сопровождается замедленной регенерацией с функциональными нарушениями в отдаленные ср оки.

11. Исходы нейрорафии находятся в прямой зависимости от давности и характера травмы, возраста больного и наличия сочетаннкх повреждений. . .

12. Применение микрохирургической техники при изолированных и сочетанных повреждениях позволяет получить до 92,3$ хороших исходов в отдаленные сроки после травмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЙЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Eliseiev et. al. Principes de la Technique microchirurgicale. // Traumatologie et Ortopedie. H., 1977, p.84-94.

2. Способ пластики сухожилий сгибателей кисти. // Автор, с вид—во И 703069, 1978 /с оавт.. Юмашев Г.С.,- Ванцян Н.Э./.

3. Оценка результатов нейрорафии с применением микрохирургии и обычной методики.// Вопросы нейрохирургии, 1979, .'» 6,

с. 45-ЬО /соавт. Алимов А.Э./.

4. Применение микрохирургической техники при повреждениях плечевого сплетения.// Современные проблемы вертебрологии. Сб. научн. трудов. M,, 1980, с. 90-92 /соавт. Ваниян Н.Э./.

5. Способ восстановления целостности поврежденных нервных стволов.// Авт. свид-во Я 787009, 1980.

6. Применение микрохирургической техники при повреждении плечевого сплетения.// В кн.: Современные проблемы вертебрологии. M., 1980, с. 90-S2. '

7. Электростимуляция при повреждения спинного мозга к периферических нервов.// В кн.: Современные проблемы вертебрологии. ¡■L, 1980, с. 83-86.

8. Имплантируемый стимулятор при повреждениях спинного мозга и периферических нервов.// В кн.: Современные проблемы верге-брологли. M., ISS0, с. 86-90 /соавт. Кравченко З.А./.

9. Способ восстановления целостности поврежденного сухожилия .// Авт. свид-во а £95416, 1961.

10. Микрохирургия при сочетанных повреждениях сухсжнл::Л и

нервов предплечья и.кисти.// В кн.: 1У Всесоюзный съезд травматологов. Киев, 1981, с. 45-48.

11. Микрохирургия при восстановительных операциях на периферических нервах.// В кн.: Проблемы микрохирургии. М., 1981, с. 61-62 /соавт. Ванцян Н.Э., Алимов Э. И,/.

12. Способ восстановления-проводимости поврежденных корешков конского хвоста спинного мозга. Авт. свид-во й 950333, 1982.

13. Применение микрохирургической техники при повреждениях периферических нервов.// В кн.: Травматология и ортопедия, Мир, 1982, с. 470-481.

14. Средство для лечения травматических и послеоперационных повреждений периферической нервной системы.// Авт. свид-во

)» 1713151, 1991.

15. Особенности операций при застарелых повреждениях периферических нервов.// В сб.: Современные проблемы травматологии и ортопедии. Баку, 1993, с.

16. Исходы первичных нейрорафий при изолированных повреждениях периферических нервов с применением микрохирур гии.// В сб.: Современные проблемы травматологии и ортопедии. Баку, 1993, с. •

17. Способ восстановления сухожилий сгибателей кисти при со-четанных повреждениях в зоне карпального канала.// В сб.: Современные- проблемы травматологии и ортопедии. Баку, 1993, с.

18. Анастомоз межреберного нерва с бедренным при обширных разрушениях конского хвоста.//. В кн.-: Актуальные вопросы верте-брологкк и реконструктивной хирургии позвоночника и спинного мозга. Москва, 1993, с. 41-42 /соавт. Юмашев Г.С./.