Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Сравнительная эффективность магнитостимуляции и электростимуляции у больных с травмами периферических нервов

?Г5 ОД 1 СЕН 1993

На правах рукописи

Горелова Юнона Валериевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МАГНИТОСТИМУЛЯЦИИ И ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

14.00.34 - курортология и физиотерапия

АВТО РЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинский наук

Томск - 1999

Работа выполнена в Сибирском Государственном медицинском университете и Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии МЗ РФ

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Е.Ф. Левицкий

кандидат медицинских наук Л.П. Стрелис

доктор медицинских наук, профессор Н.И. Команденко

кандидат медицинских наук Л.П. Шустов

Научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится » _1999 г.

в ^^^часов на заседании диссертационного совета Д 0.84.77.01 при Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии МЗ РФ по адресу:

634050, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ.

Автореферат разослан « » /ъ-^г^&^сУ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Г.Г. Рсшетова

! Г*- I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Анализ причин инвалидности, возникающей у травмированных больных, указывает на то, что она зависит не только от тяжести травмы. Определенную роль в утрате трудоспособности играют недостаточная эффективность существующих методов лечения больных и недооценка роли функционального восстановительного лечения (Алимов Г.А., 1989; Стрелкова Н.И., 1996).

В последние годы появились отдельные работы, авторы которых для восстановления функции нервно-мышечного аппарата успешно применяли такие методы, как традиционная стимуляция импульсами электрического тока, так и стимуляция импульсным магнитным полем (Пономаренко Г.Н., 1995.; Ушаков A.A., 1996.; Стрелкова Н.И., 1996; Тышкевич Т.Г., Никитина В.В., 1997).

Однако, систематического изучения применения этих факторов для восстановления проводимости нервов конечностей у пациентов, в сравнительном аспекте, до настоящего времени не было.

В работах последних лет (Оранский И.Е., Царфис П.Г., 1989.; Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 1993.; Василевский H.H., Суворов Н.Б., 1994; Левицкий Е.Ф., 1998) показано, что эффективность восстановительного лечения зависит от индивидуальных биоритмов больного, а изменение расстановки процедур с учетом механизма их действия и длительности сохранения терапевтического эффекта позволяет ускорить восстановление нарушенной функции нервно-мышечного аппарата. Учитывая это, дальнейшее изучение эффективности элекгростимуляции и стимуляции импульсным магнитным полем в лечении больных периферическими невропатиями травматического генеза является актуальной задачей физиотерапевтической реабилитации неврологических больных.

Цель работы - разработать оптимальные комплексы реабилитации больных с травматическими поражениями нервов конечностей, в том числе и после оперативных вмешательств, а также дать сравнительную оценку

воздействия комплексов различных режимов электростимулхции и стимуляции импульсным магнитным полем на эффективность восстановительного лечения.

Задачи исследования

1. Шугать эффективность восстановительного лечения больных с травматическими поражениями нервов конечностей (в том числе и после оперативного вмешательства на нервных стволах) комплексом с включением воздействия стимуляции импульсным магнитным полем на травмированную конечность.

2. Сравнить воздействие различных режимов элезлростимуляции на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата и скорость восстановительных процессов у больных периферическими невропатиями травматического генеза со стимуляцией импульсным магнитным полем.

3. Изучить динамику изменения временных значений электрофизиологических параметров нервно-мышечного аппарата на применение импульсного магнитного поля, электростимуляции и ЛФК у здоровых и больных.

4. С учетом принципов хронофизиотерапии и механизма действия используемых факторов разработать комплексы реабилитации больных, включающие ЛФК, электростимуляцию и стимуляцию импульсным магнитным полем, а также оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Научная новизна

1. Впервые в результате сравнительного анализа эффективности применения импульсного магнитного поля и различных режимов электроспшуляции дана оценка динамики восстановления функции нервно-мышечного аппарата у больных с травмами конечностей.

2. Установлено, что у больных с травмами периферических нервов имеются проявления десинхроноза циркадных и ультрадиамных биоритмов электрофизиологических показателей нервно-мышечного аппарата, которые

корригируются под влиянием импульсного магнитного поля и электростимуляции.

3. Индивидуальная расстановка процедур электростнмуляции и импульсного магнитного поля с учетом принципов хронотерапии у больных с травмами периферических нервов позволяет повысить эффективность восстановительного лечения.

4. Впервые установлено, что у больных с травмами периферических нервов при наличии отека в ранние сроки после иммобилизации в результате переломов костей, вывихов суставов, растяжений связочного аппарата, а также вследствие оперативных вмешательств на нервных стволах показано назначение ЛФК и импульсного магнитного поля, а у пациентов в поздние сроки (с преобладанием трофических расстройств) эффективнее применение ЛФК и парной электростимулящш.

Научпо-практпческая ценность

Разработанные комплексы лечения больных с травмами периферических нервов, в том числе и после оперативных вмешательств, могут быть применены в амбулаторных, клинических, санаторно-курортных учреждениях.

В ранние сроки после травмы (от нескольких дней) эффективно применение импульсного магнитного поля в сочетании с ЛФК, т.к. наличие погруженного металлоостеосинтеза, гипсовой повязки, внеочагового компрессионно-дистракционного аппарата для фиксации костных отломов (аппарат Елизарова) не является противопоказанием для применения ИМП.

В отдаленные сроки после травмы целесообразнее применять парную электростимуляшпо один раз в день при демиглинизирующих невропатиях и два раза в день при аксональных невропатиях в комплексе с ЛФК.

Индивидуальная расстановка процедур с учетом применения динамики нервно-мышечного аппарата у больных с травмами периферических нервов в течение дня позволяет повысить эффективность восстановительного лечения, сократить сроки реабилитации. При этом уменьшается количество дней временной нетрудоспособности, снижается выход на инвалидность.

На основе полученных данных разработан способ внутрикурсовой коррекции лечения травм периферических нервов разной степени тяжести (приоритетная справка по заявке № 98112899 от 16.07.98г.).

Разработаны и внедрены в практику методические рекомендации, утвержденные МЗ России: "Лечение больных с периферическими нейропатиями травматического генеза" (1998), а также пособие для врачей "Оптимизация физиотерапевтического лечения травм периферических нервов конечностей" (1997).

Основные положения, выносимые на защиту

1.Под влиянием индивидуализированного назначения импульсного, магнитного поля и парной электростимуляции в сочетании с ЛФК выявленные явления десинхроноза циркадных и ультрадианных биоритмов нервно-мышечного аппарата у больных с травмами периферических нервов корригируются.

2. В ранние сроки после травм периферических нервов конечностей (от нескольких дней) показано назначение импульсного магнитного поля, обладающего выраженным противоотечным действием и позволяющего проводить бесконтактное воздействие в тех случаях, когда не желателен контакт с кожными покровами или имеется гипсовая повязка.

3.У больных в ранние сроки после травм периферических нервов (до 6 месяцев) воздействие комплексом, включающим ЛФК и магнитосгамуляцию, оказывает более выраженный лечебный эффект по сравнению с электростимуляцией.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IV сессии Сибирского отделения академии медико-технических наук (Новосибирск, 1997), научных сессиях Томского НИИ курортологии (1997), третьем Сибирском конгрессе по прикладной и индустриальной математике (1998), на Всероссийской

конференции, посвященной 5-летию научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров (1998).

Теоретические положения и методические рекомендации включены в лекционный материал для курсантов ФУВ по разделу "Физиотерапия и курортология". По материалам диссертации опубликовано 8 работ, методичесхие рекомендации (1998), утвержденные РФ и пособие для врачей (1997).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 8 рисунков. Состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные результаты исследования, обсуждение полученных результатов ), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 235 источников, из них 192 отечественных и 43 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

В основе работы использованы данные, полученные при обследовании 142 больных с травмами периферических нервов верхних и нижних конечностей, которые в течение 1995-1998 г.г. находились на лечении в неврологическом отделение Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ. До поступления в клинику 40,1% пациентов подвергалось различным оперативным вмешательствам на нервных стволах (первичный или отсроченный шов нерва; внешний, внутренний невролиз нервов; аутопластика и т.д.), одновременно со сшиванием нервов многим из оперированных больных проводилось сшивание мышц, сухожилий, перевязка сосудов, остеосинтез, операции на других органах, кожная пластика. Преобладающей причиной повреждения нервных стволов были переломы, вывихи суставов (35,9%). Из общего числа пациентов с травмами нижних конечностей было 40,1%.

Таблица 1

Распределение больных с травмами конечностей по степени тяжести

Метод легкая степень средняя степень тяжелая степень

лечения абс % абс. % | абс %

пэс 10 7,0 21 14.8 ! 12 8,5

ПЭС2рвд 15 10,6 10 7,0 I 6 4,2 =

МС 6 4,2 19 13,3 18 12,7 ;

Контроль 7 4,9 11 7,7 I 7 4,9

Всего 38 26,7 61 42,9 1 43 30,3

По степени преобладания двигательных, чувствительных, вегетососудистых и трофических расстройств с учетом их вторичных осложнений больные, получившие травму, были разделены на три степени: легкая (38), средняя (61) и тяжелая (43) (таб. 1).

Методы исследования в лечения

Для диагностики были использованы: электронейромнография, миоэлектротонометрия, кистевая динамометрия, курвиметрия, реовазография конечностей (реографичеосий коэффициент, дикротический и диастолический индексы), элехтротермомегрия, обследование по методу Фолля.

Больные всех сформированных групп были разделены на две подгруппы по результатам электронейромиографической диагностики (ЭНМГ), с демиелинизирующими и аксональными невропатиями.

У больных всех групп до начала курса, вне зависимости от фактора воздействия, в первый день лечения изучались динамические изменения параметров нервно-мышечного аппарата Производились измерения до, после процедуры ЛФК и через каждые 30 минут в течение трех часов. Полученные данные в соответствии с принципами хронотерапии использовались для выявления наиболее физиологического временного интервала, необходимого для назначения какого-либо физиотерапевтического фактора после ЛФК. Как правило, после процедуры ЛФК происходило увеличение показателей ЭНМГ, достигая своего пика, они снижались и на спаде показателей назначался

необходимый физиотерапевтический фактор. Данный временной интервал выдерживался от 30 до 60 минут.

I группу составили 43 больных с травмами верхних и нижних конечностей.

После процедуры ЛФК проводили электростимуляцию нервно-мышечных структур опорно-двигательного аппарата. Воздействовали парными импульсами прямоугольной формы с длительностью импульса 0,1 мс и задержкой между ними 5 мс с дискретным увеличением частоты стимуляции от 1 до 10 ГЦ с экспозицией на каждой частоте 5-10 сек. стимуляционным блоком электромиографа МС-440.

Процедуру электронейростимуляции проводили по ходу травмированного нерва (со стимуляцией дистальных и проксимальных отделов), а также мышц травмированной конечности. Общая длительность процедуры не превышала 30 минут на курс 15-20 процедур.

Во П группе был 31 пациент с травмами нервов верхних и нижних конечностей. Больные этой группы, помимо выяснения интервала после ЛФК, до начала процедуры проходили обследование для выявления индивидуального промежутка, необходимого для назначения в соответствии с принципами хронотерапии, второй- в день процедуры электростимуляции парными импульсами (ПЭС).Как правило, этот промежуток составлял от 1 до 2,5 часов. Схема проведения первой и второй процедуры стимуляции соответствовала описанному выше.

Ш группа - 43 пациента с травмами нервов верхних и нижних конечностей. Магнитостимуляция проводилась после ЛФК от аппарата "АВИМП", предназначенного для оказания терапевтического воздействия на организм человека импульсным магнитным полем (НМЛ), формирующего одиночные и сдвоенные импульсы. Аппарат работал в режиме повышенной частоты. Индуктор № 2 располагали в области ствола повреждённого нерва и медленно перемещали его по ходу нерва вплоть до иннервируемых им мышц. Параметры ИМП: частота 30 имп/мин., переключатель в положение 6-9, чему

соответствует индукция 0,50 - 1,08 Тл. Продолжительность процедуры 8-10 минут ежедневно на курс № 10.

IV группа - "контрольная" 25 пациентов с травмами нервов верхних н нижних конечностей. Электростимуляцию нервно-мышечных структур опорно-двигательного аппарата проводили после ЛФК одиночными импульсами по описанной выше схеме..

Отдаленные результаты лечения были получены на основании амбулаторного изучения и анализа анкетных сведений через 1,3-6 месяцев, 1 года после выписки из клиники.

Обработку результатов исследования проводили стандартными методами статистики с применением I критерия Стьюдента, Вилконсона, Уайта и разностным методом. Так же впервые для изучения динамики показателей нервно-мышечного аппарата был применен обобщенный показатель 1КХ.

Результаты исследования Под влиянием проведенных курсов терапевтических воздействий отмечалось уменьшение жалоб на чувство онемения, жжения и зябкости в паретических конечностях во всех рассматриваемых группах. Однако выраженное анальгезирующее действие наблюдалось у пациентов II группы (76,9%), это реализовывалось за счет лучшей периферической блокады проведения болевого возбуждения по афферентным путям и создание новой более сильной доминанты раздражения в ЦНС. При объективном исследовании произошло уменьшение отека у 80,5% у пациентов Ш группы, получавших магнитоспшуляцию. Такое изменение показателей объяснялось усилением локального кровотока, нормализацией венозного оттока, а также активизацией транскаппилярного транспорта, усиливающего обменные процессы с восстановлением электролитного баланса

Под влиянием лечения исследуемыми комплексами наблюдалось увеличение динамики объема активных движений у больных всех групп, но более выраженное у больных Ш группы (таблица 2).

Таблица 2.

Динамики объема активных движений в паретмческих конечностях у больных с травмами периферических нервов нижних конечностей под влиянием различных комплексов лечения (М±ш) (град.)

Комплекс Отведение Сгибание в Разгибание в Сгнбаине Разгибание Отведение Приведение

бедра коленном коленном стопы стопы стоны стопы

суставе суставе кнаружи кнутри

д/л п/л д/л п/л д/л п/л д/л п/л д/л п/л д/л п/л д/л п/л

1 группа

Стимуляции 69,429 82,700 62,000 43,500 165,714 173,571 46,364 39,545 63,0 71,333 35,5 46,500 32,917 39,583

парными ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

импульсами 8,978 5,960 2,410 5,918 9,221 4,185 7,719 8,242 7,300 9,161 4,500 3,500 4,328 3,166

1 раз в день # и и

II группа

Стимуляция 79,375 89,375 50,000 35,000 165,000 174,286 54,167 45,833 65,909 78,636 38,5 44,1 33,0 39,0

парными ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

импульсами 4,476 0,625 6,030 2,384 3,934 2,766 4,557 6,025 4,035 3,936 3,948 5,504 4,163 3,786

2 раза вдень * * # и #

III группа 77,750 84,000 58,571 47,857 152,857 166,190 60,714 55,952 85,952 89,524 48,174 53,043 42,857 56,667

Мигнитисти- ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

мулнцин 3,109 2,164 7,537 4,725 5,972 4,052 * 1,991 2,920 * 2,686 1,756 2,721 2,239 2,919 1,992 ♦

Стимуляция 81,250 86,250 54,500 46,000 157,000 179,100 63,933 53,333 73,333 77,933 39,462 46,538 39,385 45,231

одиночными ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

импульсами 4,701 2,455 5,134 3,636 16,452 0,900 5,973 5,787 5,578 7,513 5,086 5,267 4,042 3,934

"контроль" * #

* - Р < 0,05 различия между показателями до лечения и после лечения.

# - Р < 0,05 различия между группами, получавшими МС и ЭС.

При анализе динамики чувствительных расстройств и сухожильных рефлексов установлено позитивное влияние на их нормализацию в результате действия всех изучаемых факторов.

По результатам ЭНМГ в группе, получавшей магнитостимуляцию, наблюдалось почти на 50% увеличение СПИ и нормализовались показатели амплитуд М-ответа у пациентов с демиелинизирующими невропатиями. Известно, что повышение скорости проведения импульса в группе с демиелинизирующими невропатиями свидетельствует о завершении процессов миеликизации травмированного нерва.

У пациентов с аксональными невропатиями этой группы наблюдалось увеличение амплитуд М-ответа и нормализация скоростей. Тенденция к снижению повышенной скорости в группе с аксональными невропатиями означает восстановление всех групп волокон смешанного периферического нерва.

У пациентов В хорошо была выражена динамика показателей ЭНМГ, лучше данные были получены у больных с аксональными невропатиями.

По данным миоэлектротонометрии отмечалось более значительное восстановление тонуса денервированных мьпцц в Ш и II группах.

Для характеристики реографии исследовались следующие параметры: вид основных волн, наличие дополнительных волн и место их расположения на нисходящей части кривой. При оценке количественных показателей реовазограмм выявлена достоверная нормализация значений тонуса мелких сосудов (по данным дикротического индекса) и повышение венозного оттока (по данным дисталического индекса) под влиянием магнитостимуляции.

Географические данные подтвердили более выраженное противоотечное действие магнитостимуляции по сравнению с электростимуляцией.

По данным кистевой динамометрии при применении магнитостимуляции процент возрастания силы (24,5%) был несколько ниже по сравнению с парной электростимуляцией (39,6%).

Выявлено, что при поражении периферического нерва имеется термоассиметрия больной и здоровой конечности. Помимо этого было

установлено, что температура дистальных отделов конечностей ниже температуры проксимальных их отделов. При сопоставлении средних показателей температур в обследованных симметричных точках зарегистрировано более выраженное понижение значений на больной конечности по сравнению со здоровой. Достоверное увеличение динамики показателей термометрии наблюдалось в 1П и I группах.

Данные, полученные при обследовании по методу Фолля, свидетельствовали о том, что в группе, получавшей магнитостимуляцию процессы восстановления шли более ускоренно, чем в группах, получавших электростимуляцию.

Одной из задач работы было изучение динамику временных значений электрофизиологических параметров нервно-мышечного аппарата у здоровых, больных и на применение изучаемых лечебных факторов. Учет индивидуальных особенностей проявления ритмов физиологических характеристик позволяет увеличить эффективность лечения. Была изучена динамика показателей нервно-мышечного аппарата в группах здоровых, больных до лечения и у больных при действии МП и ЭС. Полученные данные обрабатывались при помощи обобщенною показателя, по результатам которых были составлены соответствующие кривые (рис. 1, 2, 3) . При их анализе обращало внимание схожесть кривых в группах получавших магнитостимуляцию с группой здоровых (рис.1,2), что могло свидетельствовать об однонаправленности процессов гомеостаза в нервно-мышечном аппарате. В группах получавших электростимуляцию и лечебную физическую нагрузку (рис. 1, 2) сразу после процедуры наблюдался подъем показателей свидетельствовавший о повышение интенсивности обменных процессов в травмированной конечности. Через час после процедуры регистрировался их спад, который объяснялся израсходованием ацетилхолина и гормонов участвующих в обменных процессах. Кривая регистрируемая у пациентов с травмами периферических нервов конечностей до лечения (рис. 3) свидетельствовала о низкой интенсивности обменных процессах в нем. Эти предположения подтвердились результатами математического анализа.

Изменение показателя 1КХ по локтевому нерву в течение дня на различные виды воздействия

! 1 | 1

1 1

! 0

I О. I о,

I

; о, о

600 •400 200 ООО 80 0 600 400 200 000

* 1,455

Ш 1 ->1 а \

♦ 1.12 7

0,895

%Т626 ,£Ц735 / —Л73

\ / \ / \ А 0,503

V 0.2 га/ 0 _226

12 3 4 5 6 7

■ Группа и агнит о ст им у л я ции -Группа э л е кт р о ст им у л я ции

рис 1

-Группа лечебной физкультуры -Группа здоровых

рис. 2.

-Группа больных без лечения

риС. 3

5

Для проведения многопланового анализа биологического ряда, в нашей работе должно было удовлетворяться условие стационарности исследуемого процесса, который определяется как сложный процесс, у которого вероятностные характеристики не зависят от времени. Для этого был проведен тест "критерии серий". Результатом этого была доказана стационарность исследуемого процесса с уровнем значимости для А проксимальной М-ответа по локтевому нерву во всех группах а = 0,05.

Для полученных данных определили статистические характеристики и использовали резонансно поисковый метод для выделения скрытых периодичн остей.

Проведя выделение периодичностей из исследуемых процессов, проанализировав статистические характеристики, выяснили, что основную часть исходных процессов составляют относительно периодические колебания. В группе здоровых выделилось две периодичности, которые соответствуют циркадному и ультрадианному ритмам.

Таблица 3

Сводная таблица выделенных периодичностей по показателям А проксимальной М-ответа локтевого нерва_

Исследуемая группа Период Г, (час) Амплитуда ш, (мВ)

Группа здоровых 24,5 0,586

19,5 0,499

Группа больных, 21 0,422

прошедших ЛФК 33,5 0,188

Группа, прошедшая 35 0,737

магнитотерапню 19,5 0,499

Группа, прошедшая 33,5 0,179

электротерапию 19,5 0,161

Тх - временной промежуток, соответствующий периоду ритма, шх - математическое ожидание для периода Тх.

Под влиянием магнитостимуляции и электростимуляции период ультрадианного ритма не изменился и соответствует эталонной группе (таб.3). Под влиянием ЛФК произошло удлинение периода ультрадианного ритма. Считается, что в основе ультрадианной ритмичности лежит интегративная деятельность головного мозга, протекающая в колебательном режиме. По-

видимому, ультрадианные ритмы имеют существенное значение в реализации конечного эффекта физиотерапевтического воздействия, поскольку терапевтическое воздействие может совпадать с различными фазами биоритма. Сопоставляя группу здоровых, как эталон, и группы больных с травмами, подвергавшихся воздействию какого-либо лечебного фактора и до воздействия физическими факторами, выявилось, что в результате имеющейся травмы суточные ритмы показателей нервно-мышечной системы отличаются от ритмов здоровой группы, т.е. имеется явный десинхроноз (Алекринский Б.С., 1983). За счет удлинения полученных ритмов, под воздействием физиофакторов ритмы показателей нервно-мышечного аппарата начинают приближаться или удаляться от значений ритмов здоровых людей, из чего можно судить об эффективности принимаемой процедуры. Наибольшее удлинение ритма получено в группе, получавшей магнигостимуляцию, удлинение ритма под влиянием ЛФК и ЭС идентично. Это можно объяснить тем, что МС оказывает более сильное воздействие на организм.

Таблица 4

Статистические характеристики исходного процесса

Показатель Группа здоровые Группа больных, прошедших ЛФК Группа бальных, получавших ЭС Группа больных, получавших МС Группа больных без лечения

т, (мВ) 1,785 0,967 0,47 0,629 0,728

D, (мВ2) 0,829 0,296 0,092 1,238 0,149

Ах (безразм. велич.) 0,36 0,905 0,487 0,767 4,196

тх - математическое ожидание, Dx - дисперсия, Ах - асимметрия.

Оценивая математическое ожидание (таб. 3, таб. 4), характеризующее вероятный уровень функционирования биологической системы, мы получим, что ближе к уровню здоровой группы приближается группа, получавшая магнитостимуляцию и ЛФК, следовательно, они в большей степени оказывают влияние на уровень функционирования биологической системы.

Дисперсия (Бх ) - указывает на разброс случайных значений и разброс тем больше, чем хуже качество регулирования в исследуемой системе (Ларин В .В.,

Баевскнй Р.М., 1966). Таким образом, дисперсия может трактоваться как критерий качества регулирования в ответ на внешнее возмущение. По уровню функционирования и по качеству регулирования магнитостимуляция оказывает более сильное воздействие (таб. 3), если сравнивать с эталоном.

Согласно мнению Анохина П.К., наличие специфических рецепторов, контролирующих в каждой функциональной системе конечный приспособительный результат, является исходным пунктом в механизмах саморегуляции. Меньшее отклонение результата от оптимального для метаболизма уровня вызывает меньшее возбуждение рецепторов и, соответственно, меньшую сигнализацию в ЦНС и менее интенсивную ответную деятельность всей функциональной системы, которая определяет ограничение степени свободы деятельности функциональной системы и выбор единственной линии эффекторного действия. Как видно по данным полученного значения дисперсии в разных группах наибольший размах дисперсии, а следовательно и меньшее ограничивающее действие ЦНС на процессы гомеостаза наблюдается в группе, получавшей магнитосгамуляцизо. Возможно это объясняется тем, что из всех систем первой на магнитное поле реагирует нервная система (Холодов Ю.А., 1971; Волынский А.М., 1982) и в организме зарождается неспецифическая электрическая реакция в ЦНС, характеризующаяся усилением активации процессов гомеостаза.

Для сопоставления полученных данных распределений рада значений реализаций исходного процесса под влиянием исследуемых лечебных факторов с эталоном, на примере показателя амплитуды проксимальной (Ал) М-ответа локтевого нерва, были построены гистограммы, которые представляют собой графическое изображение вариационного ряда значений Ап.

По оси абсцисс (х) отложены значения границ интервалов, полученных амплитуд в моменты исследования. По оси ординат (у) расположили значения частот амплитуд, попадающих в указанные интервалы

Полученные таким образом изображения частот характеризовали распределения для исследуемого ряда значений. Анализируя полученные гистограммы был сделан вывод, что все они обладают некоторой асимметрией

(рис. 4, 5, ), хотя для группы здоровых (которая является эталоном) она выражена менее всего, и в каком-то приближении ее можно считать симметричной. Выраженная левосторонняя асимметрия и наибольшее ее значение наблюдалось на гистограмме у больных до лечения, что свидетельствовало о явлениях десинхроноза функции системы, которые корригируются в результате действия различных лечебных факторов.

Под влиянием магнитостимуляции (рис. 5) и электростимуляции левосторонняя асимметрия сохранялась, однако имелась тенденция к симметрии частот для исследуемого ряда значений, наиболее выраженная под действием импульсного магнитного поля. Для группы ЛФК (рис. 4) наблюдается правосторонняя асимметрия.

Ссылаясь на данные (Ларин В.В., Баевский P.M., 1966) асимметрия свидетельствует о неустановившемся ритме и характеризует степень изменения гомеостаза, что выражается коэффициентом асимметрии, приведенном в таблице 8.

Так в группе здоровых наблюдается самое низкое значение показателя асимметрии, а самое высокое в группе у пациентов с травмами конечностей, получавших ЛФК.

Действие фнзиофактора (в данном случае МС, ЛФК и ЭС) на организм выражается различным напряжением деятельности функциональных систем нервно-мышечног аппарата, что в свою очередь изменяет напряженность отдельных физиологических показателей. Приближение уровня терапевтической нагрузки к оптимальному увеличению сопровождается повышением эффективности, а при выходе на оптимальный уровень - ее снижением. Как следует из таблицы 9 на оптимальный уровень реагирования в большей степени организм выводит электростимуляция и магнитотерапия. При помощи этих факторов организм выходит на новый качественный уровень реагирования.

На основании проведенного гистографического анализа можно сделать вывод, что воздействие импульсным магнитным полем и электростимуляцией имеют одинаковую направленность, а ЛФК вызывает изменение гомеостаза

I руппа, прошедшая ЛФК' Локтецои пери Параметр: проксимальная амплитуда (An)

Гистограмма исходно! о

50

45

<tl) •

35 У

30 1>

'¿5 \S

20 /

1Ь

IQ

Ь ✓

а Л

J

0 I 2

"СТ.ггДУ

Рис. A

I '|))1ШЦ ,11|>(1111СДШ(1И мш шпосшмулицшо Локтевой пера Параметр: проксимальная амплитуда (Ли)

ГисI «грамма исходною процесса

Рис. 5

Таблица 5

Сравнительная эффективность лечения ("значительное улучшение" и " улучшение") больных с травмами нервов конечностей различными комплексами в зависимости от давности заболеваний (%)

Группы больных Давность с момента травмы

N менее 6 месяцев (Mim) N 6 месяцев н более (М±т)

I группа (ПЭС) 14 32,5 ± 6,25 19 44,2 ± 1,69

II группа (ПЭС 2 р. в день) 11 35,4 ±3,60 17 54,8 ±3,01

III группа (МС) 39 88,6 ±2,54 23 32,2 ± 2,60

1-й Р>0,1 Р>0,1

1-Ш Р < 0,001 Р < 0,05

11-111 Р < 0,01 Р < 0,05

нервно-мышечного аппарата в противоположном направлении, следовательно, для достижения более лучшего эффекта от лечения мы рекомендуем сочетать в комплексе реабилитации различные вариации ЛФК и МС или ЛФК и ЭС. По-видимому сочетание таких воздействий будет способствовать изменению показателен в сторону эталона. Однако лучший эффект, по нашему мнению, будет достигаться от комбинации ЭС, МС и ЛФК в одном комплексе. Подтверждение этого предположения требует дополнительных исследований. Из анализа полученных данных можно сделать вывод, что травматические поражения периферических нервов вызывают десикхроноз в организме, а предложенные методы реабилитации его корректируют.

Учитывая более выраженное восстановление периферического кровообращения и противоотечное действие магнитного поля, целесообразнее назначать данный фактор у больных в ранние сроки реабилитации после травм (до 6 месяцев), которые сопровождаются выраженным отеком (табл.5).

Отдаленные результаты лечения через 1,3,6 месяцев, 1 и 3 года после выписки из клиники показали, что для всех комплексов было характерно сохранение устойчивого лечебного эффекта, который сохранялся и продолжал нарастать в первые 6 месяцев и до 3-х лет у больных всех групп.

На основании клинических данных и ЭНМГ лучшие отдаленные результаты были получены, в комплекс которых входила магнитостимуляцня.

ВЫВОДЫ

1. У больных с травмами периферических нервов конечностей, в том числе и после операций, имеется десинхроноз циркадианных и ультрадианных биоритмов нервно-мышечного аппарата, что значительно корригируется в процессе индивидуализированной терапии магнитостимуляцией и электро стимуляцией.

2. У больных в ранние сроки после травм периферических нервов (до 6 месяцев) воздействие комплексом, включающим ЛФК и магнитостимуляцию оказывает более выраженный лечебный эффект по сравнению с электростимуляцией. Так, значительное улучшение у больных этой группы

достигнуто у 88,6%, что достоверно выше (р<0.001; р<0.1) по сравнению с парной электростимуляцией один (32,5%) или два раза в день (35,4%).

3. В ранние сроки после травм периферических нервов конечностей показана магнитостимуляция, обладающая выраженным противоотечным действием, позволяющая проводить бесконтактную стимуляцию нервно-мышечного аппарата непосредственно после травмы (через гипс, повязки и во всех случаях, когда нежелателен прямой контакт с кожными покровами). У больных этой группы произошло снижение отечности на 80,5% при травмах верхних конечностей и на 75,9% при травмах нижних конечностей.

4. Дифференцированное и индивидуализированное применение магнитоспшуляции и элегаро стимуляции в зависимости от давности травмы позволяет сократить сроки реабилитации, число дней временной нетрудоспособности и инвалидность у больных с травмами периферических нервов как получавших только консервативное лечение, так и у после операционных вмешательств.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. Импульсное магнитное поле позволяет повысить эффективность восстановительного лечения у больных с травмами периферических нервов конечностей и после оперативных вмешательств на нервных стволах с небольшим сроком давности от нескольких дней до 6 месяцев и избежать вторичных осложнений.

2. Применение парной электростимуляции один или два раза в день позволяет повысить эффективность восстановительного лечения с травмами периферических нервов и после оперативных вмешательств, в более отдаленные сроки после травм (более 6 месяцев).

3. Для повышения эффективности восстановительного лечения у больных с травмами периферических нервов и после оперативных вмешательств на mix в ближайшие и отдаленные сроки после травм показан лечебный комплекс, включающим лечебную физкультуру, спустя 40-60 минут после нее -

электростимуляцию парными импульсами или стимуляцию импульсным магнитным полем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. New method of regeneration of conductiviti of peripheral nerves for patient with long term trauma/TInternational Journal on immunorehabilitation.— May 1997. — Number 4 (Levisky E.F., Strelis L.P., at al.).

2. Пособие для врачей «Оптимизация физиотерапевтического лечения травм периферических нервов конечностей». — 1997 (соавт. Стрелис Л.П., Абдулкина Н. Ги др.).

3. Применение обобщенного показателя для оценки тяжести больных с травмами периферических нервов в процессе лечения//Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с помощью физических методов Красноярск, 1997.-С. 110-112 (соавт. Левицкий Е Ф и др).

4. Методические рекомендации « Лечение больных с периферическими нейропатиями травматического генеза». - 1998. - 13 с. (соавт. Стрелис Л.П., Абдулкина Н. Г., Лаптев Б. И.).

5. Приоритетная справка № 98112899 от 16.07.98 г «Способ внутрикурсовой коррекции лечения травм периферических нервов разной степени тяжести» (соавт. Левицкий Е. Ф. и др.).

6. Магннтоспшуляцня в комплексной реабилитации больных с травмами периферических нерюв конечностей//Материалы конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири». - Ленинск - Кузнецкий, 1998. - С. 81 - 82 (соавт. Левицкий Е. Ф.).

7. Применение электроспшуляции парными импульсами у больных с травмами периферических нервов//Материалы научно-практической конференции "Современные вопросы физиотерапии, курортной науки и практики". - Ирткутск, 1998. - С. 52-54 (соавт. Левицкий Е.Ф. и др.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А амплитуда потенциалов,

Ад - амплитуда потенциалов в дистальной точке,

Ас - амплитуда потенциалов в срединной точке,

Ал - амплитуда потенциалов в проксимальной точке,

ДЕ - двигательная единица,

ИМИ - импульсное магнитное поле,

ЛФК - лечебная физическая культура,

М-ответ- вызванный потенциал мышц,

мп - магнитное поле,

мс - магннтостимуляция,

пд - потенциал действия,

пэс- электростимуляция парными (двойными) импульсами,

РЛ - резидуальная латентность,

СМТ- синусоидально модулированные токи,

СИИэ - скорость проведения по эфферентным волокнам,

СПИд- скорость проведения по эфферентным волокнам в дистальной

точке,

СПИп- скорость проведения по эфферентным волокнам в

проксимальной точке,

СЭНМГ- стимуляционная электронейромиография,

УЗ - ультразвук,

цнс- центральная нервная система,

энмг- электронейромиография,

эс - элекгростимуляция.