Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Электростимуляция спинного мозга в лечении тяжких болевых синдромов туловища и конечностей нейрогенной природы

рг 5 УН

1 ^сШокЙСК'АЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ ИМ, АКАД. Н.Н.БУРДЕНКО _

На правах рукописи

НИНЕЛЬ Вячеслав Григорьевич

УДК 616.8-009.7-036.12-085.842

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ СПИННОГО МОЗГА В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ТУЛОВИЩА И КОНЕЧНОСТЕЙ НЕЙРОГЕННОЙ ПРИРОДЫ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1994

Работа выполнена в Саратовском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии - директор, доцент И.И.Жаденов.

Научный консультант - доктор медицинских наук Э.Е.МЕЛАМУД.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук И.Н.ШЕВЕЛЕВ доктор медицинских наук, профессор О.Н.ДРЕВАЛЬ доктор медицинских наук В.К.РЕШЕТНЯК

Ведущее учреждение — Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. АЛ.Поленова.

а ?

Защита состоится " ЛШ^:-/: ^ 1995 г. в_часов на

заседании специализированного совета Д 001.26.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН по адресу: 125047, Москва, ул.Фадеева, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН

/г /- - , <

Автореферат разослан "'Л-? " ¿¿гбР 1994 года

Ученый секретарь специализированного совета

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Ф.А.СЕРБИНЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Изучение и лечение хронической боли справедливо относится к числу чрезвычайно важных и в то же время не решенных проблем клинической медицины (Анохин П.К., 1968; Кассиль Г.Н., 1975; Кры-жановский Г.Н., 1980; КандельЭ.И., 1981; Л.Я. Лившиц, 1988; Мел-зак Р., 1981).

В общебиологическом и физиологическом аспекте боль - это естественная, многокомпонентная и интегративная реакция организма на внешние и внутренние повреждающие воздействия, которая является важнейшим клиническим симптомом различных заболеваний и травм (АнохинП.К., 1956; 1968; ДионесовС.М., 1963; ВальдманA.B., Игнатов Ю.Д.,197б;КалюжныйЛ.В., 1984; Антонов И.П.,ШанькоГ.Г., 1989 и др.).

В настоящее время известны десятки хронических болевых синдромов (артрогенные, ишемические, вертеброгенные, висцеральные и др.), среди которых особой тяжестью выделяются болевые синдромы туловища и конечностей, возникающие после травм и заболеваний нервной системы (фантомные, деафферентационные, каузалгические, невралгические, радикулярные и пр.). Боль при этом утрачивает свою первоначальную функцию "сигнала тревоги" и становится самостоятельной, изнуряющей, мучительной болезнью, трудно поддающейся лечению. По аналогии с хроническими заболеваниями, длительно существующие болевые синдромы справедливо называют хронической болью или "болью-болезнью". Такие боли относят к категории нейро-генных или нейропатических болевых синдромов, поскольку первопричиной их возникновения является поражение ноцицептивных и антиноцицептивных образований и структур нервной системы (Кры-жановский Г.Н., 1976; В.А.Куршев, 1984; Лиманский Ю.П., 1986; Ре-шетняк В.К., 1993; Мелзак Р., 1981; Zimmermann А., 1985).

Число больных, страдающих хронической нейрогенной болью из года в год возрастает, что связано с повсеместным ростом и утяжелением травматизма, вертеброгенной патологии и др. Преимущественно это касается лиц молодого работоспособного возраста, которые нередко только в результате сильных и порой невыносимых болей становятся глубокими инвалидами (Aronoff G. et al., 1983; Mooney V., 1987; Smith G., 1988; Мациевич Р., Мартин Д.Б., 1993). В связи с этим можно без преувеличения утверждать, что борьба с тяжкими болевыми синдромами, направленная в конечном итоге на возвращение человека к

нормальной жизни и общественно полезному труду является исключительно важной и актуальной медико-социальной проблемой (Петровский Б. В. с соавт., 1980; Лившиц ЛЛ.ссоавт., 1984; КандельЭ.И., 1986; Щедренок В.В.,1987; Решетняк В.К. с соавт., 1988).

За последние 50 лет для борьбы с хронической болью предложено большое число консервативных и оперативных методов лечения, которые очень часто сочетаются, дополняя друг друга. При назначении лечебных мероприятий целесообразно соблюдать принципы ступенчатости или нарастающего радикализма. Лечебные мероприятия начинают с простых (неинвазивных) методов купирования болевого синдрома и только в случае неудачи постепенно переходят к более сложным (инвазивным) и так называемым "радикальным" вмешательствам. Вместе с тем даже после разрушения или пересечения больпроводящих путей головного и спинного мозга, как показывает опыт ряда авторов (Бехтерева Н.П. с соавт., 1972; Дралюк Н.С., Дралюк М.Г., 1984; Кандель Э.И. с соавт.,1987; Лившиц Л.Я. с соавт., 1989; Лившиц А.В., 1990; Ischia S. et al.,1984; Nagaro Т. et al.,1987; Bowsher D., 1991), в 50-60% случаев наступает рецидив болевого синдрома, а сама операция нередко связана с высоким (до 30 %) риском развития тяжелых и порой необратимых осложнений (парезы и параличи, болезненные парестезии, нарушение витальных функций и пр.).

Новые возможности в лечении хронических болевых синдромов нейрогенной природы связаны с разработкой и внедрением в клиническую практику методов электроимпульсного воздействия на различные нейрональные структуры головного и спинного мозга (КандельЭ.И., 1981; БредикисЮ.Ю., 1986), Среди них особый интерес вызывает предложенная в 1976 году C.N.Shealy с соавторами противоболевая электрическая стимуляция задних столбов спинного мозга, отличающаяся относительной простотой самой методики и безопасностью длительного применения (КандельЭ.И., 1986; Burton Ch., 1975; Delgado J., 1977; KaschnerA. etal., 1984; KoezeT., Williamms A.,ReimanS., 1987).

В то же время анализ достаточно обширной литературы, посвященной заднестолбовой электростимуляции спинного мозга при хронической боли, свидетельствует о недостаточно высокой эффективности и стойкости получаемых результатов, число которых, поданным разных авторов, не превышают 50-60%. С течением времени (уже через 1-2 года) эти результаты уменьшаются примерно наполовину и составляют не более 25%, а при ряде хронических болевых синдромов (таламиче-ские, деафферентационные, висцеральные и др. боли) электростимуляция задних столбов спинного мозга оказалась неэффективной. Подобные результаты с одной стороны связаны с несовершенством методики и аппаратуры, а с другой - с отсутствием единой точки зрения

относительно показаний к отбору больных с хронической болью для этого вида лечения (Nielson R.D. et al., 1975; Ray C.D., 1981; Richardson R. et al.,1988).

Применяемые в настоящее время за рубежом имплантируемые системы для электростимуляции задних столбов спинного мозга дорогостоящи, сложны, а имплантируемая часть устройства недостаточно надежна и нередко по разным причинам нуждается в замене, что требует повторного оперативного вмешательства (Кандель Э.И., 1986; Меламуд Э.Е. с соавт., 1992; Lazorthes Y., 1983; Kanno Т., 1990; North R.B. et al.,1992b).

Внедрение в клиническую практику для подавления хронической нейрогенной боли принципиально новых методов, основанных на электростимуляции различных структур центральной и периферической нервной системы, в частности задних столбов спинного мозга, сдерживается несовершенством методики и аппаратуры, а также отсутствием общепринятого и научно обоснованного подхода к отбору больных для этого вида лечения.

Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Целью работы является улучшение исходов комплексного лечения больных с тяжкими болевыми синдромами туловища и конечностей нейрогенной природы на основе длительной электростимуляции спинного мозга, совершенствование ее методики, техники и аппаратуры.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику и разработать оригинальное устройство для длительной противоболевой электростимуляции спинного мозга.

2. Уточнить показания и принцип отбора больных для длительной электростимуляции спинного мозга.

3. Изучить влияние длительной электростимуляции спинного мозга на некоторые электрофизиологические и биохимические показатели (биоэлектрическая активность головного мозга, функциональное состояние сегментарного аппарата спинного мозга, обмен серотонина, состояние гемостаза и периферического кровообращения) у больных с хроническими болевыми синдромами туловища и конечностей.

4. Разработать систему комплексной оценки эффективности противоболевой электронейростимуляции и рабочую классификационную

схему хронических нейрогенных болевых синдромов туловища и конечностей.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты разработанного способа противоболевой электростимуляции спинного мозга.

Научная новизна

1. Разработан оригинальный метод противоболевой электростимуляции спинного мозга ("Способ купирования болевого синдрома", A.C. СССР N" 1678389 от 23.09.91 г.), суть которого заключается в установке эпидурально (соответственно задним рогам) электродов выше и ниже сегментов спинного мозга, принимающих ноцицептивные сигналы с пециферии. Такое изменение принципа имплантации электродов позволяет за счет создания "мультиполя" в очаге "пораженных" сегментов более полно активировать антиноцицептивные механизмы на сегментарном уровне. Электростимуляция сегментов спинного мозга, находящихся вне очага патологически усиленного возбуждения, увеличивает афферентацию по ипсилатеральным проекциям лемнисковой системы, что способствует компенсаторному восстановлению нарушенного баланса между афферентными потоками, восходящими по специфическим и неспецифическим структурам мозга. За счет этого увеличивается нисходящее тормозное влияние супрасегментарных структур антиноцицептивной системы на нейрональную систему задних рогов спинного мозга, т.е. возникает эффект диффузного тормозного ноци-цептивного контроля.

2. Сконструирована оригинальная аппаратура для длительной электростимуляции спинного мозга ("Имплантируемый электростимулятор", A.C. СССР N"1627189 от 15.02.91г. и "Имплантируемый нейростимулятор", полож. решение НИИГПЭ от 16.07.93 г. о выдаче патента по заявке N" 5048223/14 (028694), приор, от 16. 06.92г.). В результате изменения схемы передающего генератора и принципа передачи электрических импульсов от генератора на имплантируемое устройство удалось значительно упростить последний, повысить его надежность и долговечность, и при этом существенно расширить функциональные возможности устройства. Этим он выгодно отличается от аналогичных зарубежных образцов.

3. Разработан способ лечения спастико-болевого синдрома путем электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга в сочетании с эпидуральной инфузией лекарственных препаратов ("Способ купирования спастического синдрома, обусловленного нарушением сегментарного аппарата спинного мозга", положительное решение

ВНИИГПЭ от 15.06.94 г. о выдаче патента по заявке К" 5059089, приор, от 18.08.92 г.). Для осуществления этого способа создан специальный электрод-катетер ("Эпидуральный нейроэлектрод", положительное решение ВНИИГПЭ от 28.04.93 г. о выдаче патента по заявке И" 35015917, приор, от 01.07.91 г.).

4. Разработан оригинальный способ прямой электростимуляции спинномозговых корешков для лечения дискогенной пояснично-кресг-цовой радикуломиелоишемии, сопровождаемой интенсивными болями в ногах и нижней половине туловища ("Способ лечения компрессионных поражений нервных стволов", полож. решение ВНИИГПЭ от 30.03.93 г. на выдачу патента по заявке N"4458466/14, приор, от 11.07.88 г.).

5. Предложена рабочая классификационная схема хронических болей туловища и конечностей нейрогенного происхождения.

6. В результате изучения характера и структуры хронических болевых синдромов и сопоставления их с данными электрофизиологических и биохимических исследований разработана система комплексной оценки интенсивности хронической боли.

7. Разработана рациональная система отбора больных для длительной электростимуляции спинного мозга.

Теоретическая значимость

В результате настоящей работы удалось расширить и конкретизировать научные представления о механизмах противоболевого эффекта заднестолбовой электростимуляции спинного мозга. Полученные данные свидетельствуют о том, что разработанная методика электростимуляции задних столбов спинного мозга за счет воздействия на лемнисковые и экстралемнисковые пути, а также нейрональные системы задних рогов спинного мозга более полно и адекватно активирует антиноцицептивную систему. При этом избирательно стимулируются не только нейроны желатинозной субстанции, но и периакведукталь-ное серое вещество и ядра вентробазального комплекса таламуса, которые являются основными структурами антиноцицептивной системы. Все это способствует компенсаторному восстановлению патологически нарушенного баланса между афферентными потоками восходящими по специфическим и неспецифическим проекциям спинного и головного мозга, что в конечном итоге значительно усиливает аналгетический эффект за счет диффузного торможения ноцицептивных сигналов уже в нейронном аппарате задних рогов спинного мозга и тем самым повы-

шает эффективность и надежность этого метода лечения хронической боли.

Практическая значимость работы:

- апробирована и внедрена в клиническую практику прямая электростимуляция стволов плечевого сплетения, периферических нервов конечностей и спинномозговых корешков, осуществляемая с помощью выпускаемых отечественной промышленностью электроимпульсных аппаратов для чрескожной противоболевой стимуляции;

- апробирована в клинике методика длительной эпидуральной электростимуляции спинного мозга с помощью разработанной оригинальной аппаратуры;

- апробирован и внедрен в клиническую практику усовершенствованный способ лечения фантомно-болевого синдрома;

- апробирован в клинике и предложен для клинической практики комплексный способ лечения спастико-болевого синдрома у больных с последствиями травмы позвоночника и спинного мозга;

- разработана и внедрена в практику система оценки интенсивности хронического болевого синдрома туловища и конечностей нейрогенно-го происхождения; -

- апробирован и внедрен в клиническую практику усовершенствованный способ крепления электродов к коже при длительной прямой эпидуральной электростимуляции спинного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика и сконструированная аппаратура для длительной эпидуральной электростимуляции спинного мозга у больных с тяжкими болевыми синдромами туловища и конечностей нейро-генного происхождения.

2. Метод лечения тяжелых спастико-болевых синдромов у больных с последствиями травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга.

3. Система объективной оценки и контроля хронических болевых синдромов туловища и конечностей нейрогенной природы.

4. Рабочая классификационная схема хронических болевых синдромов туловища и конечностей нейрогенной природы.

Апробация работы

Результаты научных исследований внедрены в нейрохирургическом отделении 6-ой городской больницы г.Пензы, в клинике нейрохирургии НИИ травматологии и ортопедии г. Новосибирска и в клинике нейрохирургии Саратовского НИИ травматологии и ортопедии. По теме работы получено два авторских свидетельства, один патент и три положительных решения на выдачу патента. Материалы работы доложены на заседаниях научных обществ невропатологов и нейрохирургов, ортопедов-травматологов г. Саратова <1986-1993гг.) и научно-практических конференциях в гг.Саратове (1989,1993), Ставрополе (1985), Тамбове (1986), Астрахани (1987), Симферополе (1987), Пензе (1988), Ростове-на-Дону (1988), Самаре(1988), Владикавказе (1990), Воронеже (1991), Новосибирске (1992). Основные положения работы были представлены в виде публикаций и докладов на 3-м Международном симпозиуме по функциональной нейрохирургии (г.Тбилиси, 1990), на Международном учредительном Конгрессе патофизиологов (г.Москва, 1991) и 9-ом Европейском Конгрессе нейрохирургов (г.Москва, 1991),а также на Всероссийской научно-практической конференции "Патофизиология и фармакология боли" (г. Москва, 1993).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 304 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 рисунками и 26 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Указатель литературы содержит 211 отечественных и 286 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

Настоящее исследование основано на изучении и лечении 134 больных с хроническими болевыми синдромами туловища и конечностей нейрогенной природы, лечившихся в клинике нейрохирургии Саратовского НИИ травматологии и ортопедии, на базе которого функционирует межобластной нейрохирургический противоболевой центр. Лиц

мужского пола было 90 (67,1 %), женского - 44 (32,9%). Самому молодому пациенту было 11 лет, а старшему - 74 года.

У 24 (17,9 %) больных хронические болевые синдромы туловища и конечностей возникли после травмы позвоночника и спинного мозга, еще у 24 (17,9%) - в результате повреждения плечевого сплетения, у 18 (13,4%) - после травмы периферических нервов конечностей. У 24 (17,9%) больных с дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника, тяжкие боли явились следствием диско-радикулярного конфликта, у 8 (6%) больных болевой синдром возник после травмы копчика и заболеваний органов малого таза, у 11 (8,2%) - в результате заболеваний позвоночника и спинного мозга. И, наконец, у 25 (19,7%) больных мучительные фантомные и ампутационные боли развились после ампутации конечности.

Таким образом, у 74,7% больных причиной хронических болей была травма центральной и периферической нервной системы. Кроме того, среди лиц с последствиями повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга, у 57,1 % больных болевой синдром сочетался с чрезмерной спастичностью мышц ног.

Основная масса больных (70,2%) страдала от мучительных болей более года, а у 25,3% хронические боли существовали более 6 лет. У одного больного (набл. 19) тяжкий фантомно-болевой синдром наблюдался в течение 47 лет, причиной которого явилось огнестрельное ранение нижней конечности во время Великой отечественной войны.

Анализируя литературу мы убедились, что до сих пор отсутствует простая и достаточно надежная система оценки тяжести и интенсивности болевых синдромов. Учитывая это, нами разработана система оценки степени тяжести и интенсивности боли, сочетающая качественные и количественные характеристики боли. На основании многолетнего опыта изучения и лечения хронической боли отобраны семь наиболее информативных признаков, характеризующих различные стороны реакции больных на хроническое ноцицептивное раздражение. Эти признаки с помощью ЭВМ ранжированы в соответствии с тяжестью и степенью интенсивности болевого синдрома (слабая, умеренная, сильная, очень сильная и невыносимая). Разработанная нами система позволяет в считанные минуты при беседе с больным оценить степень интенсивности боли и выразить ее в процентах, а также по прилагаемому шаблону построить алгограмму. В этом мы убедились при анализе тяжести и интенсивности боли у наблюдавшихся больных. Так, у 67,4% больных степень интенсивности болевого синдрома превышала 75 %, и они были отнесены в группу "очень сильная боль". Боль при этом носила чрезвычайно упорный, мучительный характер, практически не поддавалась воздействию анальгетиков и наркотических препара-

тов, лишая больных сна, возможности трудиться и обслуживать себя, крайне истощая их физическии морально. У 32,6% больных интенсивность болевого синдрома по таблице не превышала 75% (сильная боль) и отличалась от предыдущих лишь тем, что временное облегчение приносило лишь применение наркотических препаратов. Обе эти группы были объединены под общей рубрикой "тяжкие болевые синдромы", которые, по нашему мнению, являются объектом для различных вариантов противоболевой терапии. Под нашим наблюдением было 114 (85,1%) таких больных.

У 20 (14,9%) больных болевой синдром сочетался с чрезмерной спастичностью мышц ног, анализ тяжести состояния которых требовал иных подходов и мы рассматривали эту ситуацию с трех позиций. Интенсивность болевого синдрома оценивалась с помощью разработанной в нашей клинике методики, а спастичность мышц - по международной балльной шкале. Полученные при этом данные суммировались и сопоставлялись с характером неврологических и общесоматических нарушений, что создавало целостную картину патологии у наблюдавшихся больных.

Как показывает анализ литературы, при хронической боли возникает дисбаланс практически во всех функциональных системах, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма. Поэтому, помимо детального изучения характера и структуры хронического болевого синдрома, больным в динамике проводилось изучение биоэлектрической активности головного мозга, функционального состояния сегментарного аппарата спинного мозга, сердечно-сосудистой системы и периферического кровообращения (по данным реовазографии и тепловидения) , а также исследовалось содержание серотонина, ионов калия и натрия в крови, 5-оксииндолуксусной кислоты и 17-кетосте-роидов в моче. Кроме того, до и после электростимуляции спинного мозга производилось исследование свертывающей системы крови.

Результаты исследования

Система лечебных мероприятий при тяжких болевых синдромах носила комплексный характер, в ее основу был положен сформулированный в нашей клинике принцип так называемого "нарастающего радикализма", т.е. последовательного перехода от относительно простых (неинвазивных) методов электроимпульсного воздействия к более сложным (инвазивным). Лечение всегда начиналось с чрескожной электростимуляции, которая с одной стороны служила достаточно надежным тестом отбора больных для длительной эпидуральной электро-

стимуляции спинного мозга, а с другой - в ряде случаев (при положительном результате) являлась самостоятельным видом лечения. У больных с хронической болью, возникшей после травмы стволов периферических нервов конечностей, плечевого сплетения и спинномозговых корешков, болевой синдром в большинстве случаев удавалось купировать при их прямой электростимуляции после хирургической декомпрессии или невролиза. В связи с этим чрескожная электростимуляция была применена у 8, прямая электростимуляция стволов плечевого сплетения, спинномозговых корешков и периферических нервову 29 и эпидуральная электростимуляция задних столбов спинного мозга - у 97 больных.

Существующая в настоящее время методика электростимуляции спинного мозга предполагает установку электродов открытым либо пункционным путем к задним столбам спинного мозга на разных его уровнях с учетом локализации боли. Теоретической основой возникновения этого метода лечения хронической боли является концепция R.Melzack и P.Wall о спинальном воротном регулировании болевой чувствительности. При традиционной методике электростимуляции спинного мозга большинство хирургов размещают стимулирующие электроды только на одном уровне над спинальными сегментами, принимающими афферентную сенсорную импульсацию из болевой зоны (Hunt W.E. et al., 1975; Lazorthes Y., 1983; Levita E. et al., 1986; Koeze Th. etal., 1987; NorthR.B. et al., 1992a). Критерием оптимального расположения электродов считается совпадение зоны парестезий, возникающих у больного при тестовой электростимуляции, с "территорией" болевого синдрома. Однако, как показывают нейрофизиологические и патоморфологические исследования, при хроническом нейрогенном болевом синдроме, наряду с формированием в нейронах задних рогов спинного мозга первичного генератора патотологически усиленного возбуждения (Крыжановский Г.Н., 1976; Решетняк В.К., 1993), в них наблюдаются различной степени выраженности дегенеративные изменения (Древаль О.Н., 1991). Последние не только поддерживают постоянную патологическую гиперактивность нейронов в очаге поражения, но и играют важную роль в патогенезе хронической боли. Поэтому при электростимуляции задних столбов спинного мозга путем установки электродов только над его сегментами, принимающими ноцицептивные сигналы, трудно рассчитывать на достаточно полный и стойкий эффект обезболивания. Участок спинного мозга, в котором при длительно существующем хроническом болевом синдроме возникают сложные нейрофизиологические и патоморфологические нарушения, при подобном способе электростимуляции продолжает

функционировать как первичный генератор патологически усиленного возбуждения.

В связи с этим нами разработана методика электростимуляции спинного мозга, при которой электроды в эпидуральном пространстве спинного мозга устанавливают заведомо на 1-2 сегмента выше и ниже сегментов, принимающих ноцицептивные сигналы с периферии и находящихся в зоне первичного генератора патологически усиленного возбуждения. При этом весь "патологически возбужденный" отрезок спинного мозга оказывается заключенным в мультиполе и достаточно полно подвергается воздействию электрических импульсов. Стимуляция же интактных сегментов и восходящих афферентных проекций спинного мозга, находящихся вне очага "патологически усиленного возбуждения", позволяет активировать основные структуры антиноци-цептивной системы (периакведуктальное серое вещество, большое ядро шва и др.), расположенные на супраспинальном уровне, а также, за счет усиления афферентации по ипсилатеральным проекциям лемни-сковой системы к ядрам вентробазального комплекса таламуса, способствует восстановлению нарушенного баланса между афферентными потоками восходящими по специфическим и неспецифическим структурам мозга.

В целях сравнения эффективности воздействия на сегментарный аппарат спинного мозга электрических импульсов при традиционном и усовершенствованном нами способе электростимуляции задних столбов спинного мозга было проведено специальное электромиографическое исследование у 10 больных с хроническим фантомно-болевым синдромом и тяжкими ампутационными болями, которое выполнялось до и через 40 минут после сеанса ПБЭС по традиционной методике и разработанному нами способу. Нами установлено, что амплитуда Н-рефлекса после сеанса электростимуляции спинного мозга традиционным способом существенно не изменилась. После электростимуляции спинного мозга по разработанной нами методике амплитуда Н-рефлекса значительно снизилась, что сопровождалось у этих больных уменьшением интенсивности болевого синдрома на 80-90%.

Учитывая, что противоболевой эффект электростимуляции спинного мозга во многом зависел от подбора оптимальных параметров импульсного тока, мы у 10 больных с хроническими болями после ампутации конечности изучали показатели электромиографического исследования (амплитуду Н-рефлекса и М-ответа), которые сопоставляли с ощущениями (легкая вибрация мышц, безболезненные и болезненные парестезии и т.д.) больного во время сеанса электростимуляции. Нами установлено, что увеличение амплитуды импульсов свыше 14 В сопровождалось болезненными ощущениями и дискомфортом, а

на электромиограммах регистрировался максимальный по амплитуде двигательный ответ мышцы. Кроме того, при стимуляции задних столбов спинного мозга импульсным током с напряжением 30 В уже через 10 минут наблюдалось грубое подавление Н-рефлекса. Изменение частоты импульсного тока существенно не влияло на электромиографические показатели и результаты лечения. Однако высокочастотная (100Гц) стимуляция большинством больных воспринималась более комфортно. Увеличение длительности импульса до 0,8 мс и более вызывало у больных сильные болевые ощущения. Как мы полагаем, это обстоятельство связано с тем, что в результате увеличения длительности импульса, амплитуда тока, которая раннее была оптимальной, стала значительно (нередко в 2 раза) превышать пороговое значение. Уменьшение же длительности стимула до 0,05 мс для получения аналитического эффекта заставляет увеличивать амплитуду, которая в итоге опять становится выше пороговых цифр и создает, как показали исследования О.С.Меркуловой, КХА.Даринского (1982), опасность повреждения нейрональных структур спинного мозга.

Таким образом, наши данные свидетельствуют, что оптимальные величины параметров импульсного тока лежат в следующих пределах: амплитуда от 1 до 12 - 14 В, частота составляет 10 - 100 Гц, а длительность колеблется от 0,1 до 0,5 мс. Продолжительность же сеанса для достижения устойчивого клинического эффекта должна быть 40 -50 минут. Эти данные согласуются с результатами исследования ряда зарубежных авторов (Burton С., Maurer D., 1974; Jenkner F., Schuhfried F., 1981).

При длительной электростимуляции спинного мозга внешние концы электродов, установленных в эпидуральном пространстве, выводили наружу и соединяли с электростимулятором. После получения лечебного эффекта (полное исчезновение боли или значительное снижение ее интенсивности), который обычно наблюдался через 5-6 недель, стимуляцию прекращали и если в течение 2-3 дней боли не возобновлялись, то электроды извлекали. При этом виде лечения электроимпульсное воздействие на задние столбы спинного мозга мы не рекомендуем проводить более 8 недель, поскольку выходящие наружу электроды создают опасность для возникновения инфекции и развития гнойных осложнений. Для такого вида электростимуляции мы использовали выпускаемые отечественной промышленностью электростимуляторы: "Дельта-101", "Элиман-206", "Нейрон-02" и "Мирабель", предназначенные для чрескожной стимуляции и которые, как показали стендовые и клинические испытания, оказались безопасными и для прямого воздействия на нервные структуры.

Однако у больных с тяжкими болевыми синдромами туловища и конечностей нейрогенной природы нередко возникают показания для более длительной (месяцы и годы) противоболевой электростимуляции спинного мозга. За рубежом для этих целей наибольшее распространение получила система фирмы "Medtronic Inc.", состоящая из вживляемых в организм приемника и электродов и внешнего радиочастотного генератора. Недостатками этих электростимуляторов, сконструированных на радиочастотном принципе передачи электрических сигналов, является чрезмерная сложность конструкции его передатчика и, особенно, имплантируемого приемника, что ограничивает функциональные возможности таких систем и не позволяет вносить необходимые в процессе лечения коррективы параметров электростимуляции.

В связи с этим возникла задача по конструированию более совершенных, принципиально новых, стимулирующих систем. Нами совместно с сотрудниками НИИ механики и физики Саратовского университета (Каштановым В.В. и Пискуновым Е.Г.) был разработан и изготовлен первый отечественный образец такой системы для длительной электростимуляции спинного мозга, состоящий из внешнего генератора с индуктором и имплантируемого приемного устройства с электродами. В результате изменения принципа передачи импульсов от генератора к имплантированному приемному устройству удалось существенно упростить и повысить надежность последнего, что выгодно отличает его от аналогичных зарубежных устройств.

В 1992 году этот вариант прибора нами совместно с сотрудниками научно-производственного внедренческого предприятия "Микротест" был усовершенствован. Как показали исследования зарубежных авторов и наш опыт, при длительной (месяцы и годы) электростимуляции спинного мозга происходит ослабление противоболевого эффекта из-за возникшей поляризации клеточных мембран и электролиза нервной ткани. Для предупреждения этого отрицательного воздействия необходимо подавать на электроды пачки биполярных симметричных импульсов с одинаковым количеством заполняющих их положительных и отрицательных стимулирующих сигналов, которые нельзя получить с помощью имплантируемых стимуляторов, выпускаемых в настоящее время зарубежными фирмами. В усовершенствованном нейростимуля-торе эта задача решена путем введения в схему генератора счетчика импульсов и электронного ключа, определенным образом соединенных друг с другом и другими элементами.

Анализируя результаты лечения болевых синдромов у наблюдавшихся больных, мы стремились получить максимально полную информацию о противоболевом эффекте. Суждение об интенсивности и тяжести хронической боли, а также эффективности заднестолбовой

электростимуляции спинного мозга основывалось на детальном опросе больных с помощью карты-таблицы и специально разработанной системы. При этом широко использовались данные дополнительных методов исследования (ЭЭГ, ССВП, ЭМГ, уровень серотонина и др.).

В ходе изучения биоэлектрической активности головного мозга у 56 больных на электроэнцефалограммах были получены данные, которые, как мы полагаем, свидетельствуют о разной степени выраженности нарушений таламо-кортикальных взаимосвязей в зависимости от тяжести и длительности существования хронического болевого синдрома.

Существенная информация была обнаружена в ходе электромиографического обследования у 37 больных с хроническими болевыми синдромами туловища и конечностей нейрогенной природы. Обнаруженные изменения амплитуды Н-рефлекса и процентного отношения Н/М указывали на дисфункцию в нейронально-сегментарном аппарате спинного мозга. Степень и направленность этих изменений четко коррелировала с тяжестью и интенсивностью хронической боли и спа-стико-болевого синдрома. Так, у больных с тяжким и длительно существующим болевым синдромом было обнаружено значительное уменьшение амплитуды Н-рефлекса и процентного отношения Н/М. При менее интенсивных и не столь длительных болевых синдромах показатели ЭМГ не отличались от нормальных цифр. Характерно, что при положительных клинических результатах противоболевой электростимуляции спинного мозга отмечалась четкая тенденция к нормализации этих электромиографических показателей. Результаты наших исследований совпадают с данными М.А.Рыкунова с соавт. (1987). У больных с тяжелым спастико-болевым синдромом при ЭМГ обследовании было зафиксировано увеличение амплитуды Н-рефлекса и процентного отношения Н/М. При контрольном электромиографическом обследовании после курса электростимуляции задних столбов спинного мозга у больных этой группы с хорошим клиническим эффектом (подавление спастичности мышц и купирование болевого синдрома) наблюдалась нормализация отношения амплитуды Н-рефлекса к М-ответу. Аналогичные результаты отмечают в своих сообщениях и другие авторы (Новикова В. П., 1971; Benecke R., 1989). У отдельных же больных с длительно существующим спастико-болевым синдромом, несмотря на интенсивность боли и выраженность спастики, эти ЭМГ показатели практически не отличались от нормы. Подобный феномен, как свидетельствуют данные литературы (Мусаев A.B., 1983; Benecke R. et al., 1983), связан с дегенерацией синаптических связей и гибелью части мотонейронов. Таким образом, электромиографические

исследования могут служить надежным критерием оптимальности электроимпульсного воздействия на задние столбы спинного мозга.

В ходе настоящей работы была изучена динамика содержания серо-тонина в крови и 5-ОИУК в моче у 30 больных. При выполнении этого исследования до начала лечения было установлено, что у 11 больных с тяжкими и длительно существующими болевыми синдромами исходный уровень серотонина крови, по сравнению с нормой, был значительно снижен. Как мы полагаем, это свидетельствовало о недостаточности одного из основных механизмов эндогенной противоболевой системы, которая развивается в результате длительного воздействия ноцицеп-тивного раздражения. Наши исследования созвучны с результатами и мнением ряда авторов (Маркелова В. Ф. с соавт., 1984; Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1989; Пузин М.Н. с соавт., 1989). Примечательно, что после успешного курса противоболевой электростимуляции спинного мозга мы, как и другие авторы (Meyerson В.А., 1983; Richardson D., Dempesy C.W., 1984), обнаружили увеличение содержания серотонина в крови у этих больных. Такое повышение серотонина в крови является доказательством того, что при электростимуляции спинного мозга происходит активация антиноцицептивных структур на супраспинальном уровне и, в частности большого ядра шва, которое, как указывают данные литературы (Брагин Е.О., 1991; Пузин М.Н., 1992), является основным серотонинсодержащим ядром ствола мозга. У больных же с менее выраженным болевым синдромом уровень серотонина в крови и 5-ОИУК в моче был повышен. Как мы считаем, это связано с функциональным напряжением серотонинергических механизмов анти-ноцицептивной системы. Аналогичные выводы делают и другие исследователи (Калюжный JI.B, 1984; Кузин М.И., 1984; Маркелова В. Ф. с соавт., 1984). У больных с умеренными, хотя и хроническими болями, уровень серотонина в крови и 5-ОИУК в моче существенно не отличался от нормальных цифр. Биохимические исследования, выполненные после курса лечения показали, что содержание серотонина в крови и 5-ОИУК в моче при положительном эффекте от лечения имело четкую тенденцию к нормализации. При неудовлетворительных же результатах уровень серотонина в крови, как правило, не изменялся. Аналогичные результаты были получены отдельными авторами (Игнатов Ю.Д. с соавт.,1990; Пузин М.Н., 1992; Li В. et al., 1984), которые для достижения анальгетического эффекта применяли другие методы лечения. Отсюда можно заключить, что серотонинергическая система, вероятно, принимает участие в реализации различных видов обезболивания и противоболевого лечения. Кроме того, информативность этого исследования, позволила использовать его для объективной оценки

степени тяжести больных с хроническими болевыми синдромами и эффективности противоболевого лечения.

Результаты лечения оценивались отдельно в каждой группе, которые разделялись на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Для объективизации результатов лечения мы использовали разработанную нами систему измерения тяжести и интенсивности болевого синдрома.

Эффективность электростимуляции задних столбов спинного мозга была неодинаковой у разных групп больных. Так, из 24 больных с фантомными и ампутационными болями, положительный клинический эффект (хороший или удовлетворительный результат) был достигнут у 18 (75%). Этот результат на 10-20% превосходит данные других авторов (Nielson K.D.et al.,1975; Krainick J.et al.,1980; Urban В., Nashold В., 1982), что мы связываем с более оптимальным воздействием электрических импульсов на задние столбы спинного мозга при разработанном нами способе электростимуляции. У 6 больных с фантомными и ампутационными болевыми, синдромами наши лечебные мероприятия успеха не имели по разным причинам: несовершенство методики стимуляции на первом этапе настоящей работы, проведение электростимуляции на фоне выполненных раннее деструктивных вмешательств на больпроводящих структурах головного и спинного мозга, индивидуальная непереносимость электростимуляции и др.

Ближайшие результаты электронейростимуляции были проанализированы у 23 из 24 больных с хроническими болевыми синдромами, возникшими после повреждения и компрессии стволов плечевого сплетения. У 17 (73,8%) больных получен положительный результат. При этом у 9 больных была осуществлена прямая электростимуляция плечевого сплетения по разработанной нами методике, которая являлась завершающим этапом ревизии нервных стволов, а у 8 больных выполнена эпидуральная электростимуляция шейного отдела спинного мозга. У 4 больных с преганглионарным грубым повреждением стволов плечевого сплетения и тяжкими деафферентационного характера болями и у 2 - с каузалгией в результате комрессии стволов плечевого сплетения метастатическими узлами злокачественной опухоли, эпидуральная электростимуляция спинного мозга не принесла желаемых результатов. По нашему мнению, отрицательные результаты у этих больных, в основном, связаны с множественными метастазами злокачественного образования. Еще у двух больных ранее была выполнена коагуляция входных зон задних корешков. Очевидно, возникающие после этих вмешательств морфо-функциональные изменения в задних рогах спинного мозга не позволили реализовать противоболевой эф-

фект заднестолбовой электростимуляции у этих больных. У 2 больных выявлена индивидуальная непереносимость электростимуляции.

У 13 (72,2%) из 18 больных с хроническими болевыми синдромами в результате повреждения периферических нервов конечностей был получен положительный эффект, т.е. достигнуто полное или почти полное подавление болевого синдрома. У 7 наблюдавшихся больных купирование болевого синдрома наблюдалось при прямой электростимуляции стволов периферических нервов, которая была завершающим этапом невролиза пораженного нерва. У 6 больных, которым прямая стимуляция ствола нерва не оказала эффекта, боли были купированы с помощью эпидуральной электростимуляции спинного мозга. У 5 больных с частичным повреждением периферических нервов конечностей и выраженной каузалгией ближайшие результаты электростимуляци-онного лечения оказались неудовлетворительными.

В целом при лечении каузалгии (9 больных) положительный результат был отмечен только в двух наблюдениях. У 7 больных (78%) лечебная электростимуляция была безуспешной.

Ближайшие результаты лечения хронических болевых синдромов вертеброгенной природы оказались положительными у 17 (70,9%) из 24 больных. Причем, у 10 больных хронические боли корешкового типа, явившиеся следствием компрессии спинномозговых корешков грыжей межпозвонкового диска и остающиеся после ее удаления, удалось купировать только после прямой электростимуляции спинномозговых корешков по разработанному нами способу. У 7 больных хронические корешковые боли, которые остались или усилились после удаления грыжи межпозвонкового диска, были купированы с помощью эпидуральной электростимуляции задних столбов спинного мозга. Неудовлетворительные исходы протовоболевой электростимуляции были зафиксированы у 7 больных. По нашему мнению, эти неудачи были связаны с распространенным эпидуритом после обширной ламинэкто-мии, что затрудняет или делает невозможной перкутанную имплантацию электродов. Наши результаты совпадают с данными других авторов (ShatinD.etal., 1986; Probst Ch., 1990), которые тоже считают, что не удачи связаны с выраженным рубцово-спаечным процессом, который неизбежно возникает при повторных оперативных вмешательствах.

Положительные результаты были достигнуты также у 5 из 8 больных с тяжкими болевыми синдромами, локализующихся в области копчика и промежности. Среди этих больных у 3 - кокцигодиния развилась после травмы копчика и крестца, а у 2 - тяжкий болевой синдром в промежности возник в результате заболеваний органов малого таза. Эпидуральная электростимуляция спинного мозга оказалась неэффек-

тивной у 3 больных этой группы. У двух из них ранее была выполнена операция на больпроводящих путях спинного мозга. Еще у одной больной с множественными метастазами рака яичников в крестец и пара-ректальную клетчатку, причиной неудачи послужила возникшая зависимость от наркотических средств, которые она получала в течение длительного времени и в больших дозах.

У15 больных с тяжкими болевыми синдромами в нижней половине туловища и ногах вследствие травм и заболеваний спинного мозга положительный результат был получен только у 6 человек с частичным поражением спинного мозга. У 9 больных с параплегией эпидуральная электростимуляция спинного мозга оказалась безуспешной, что, как мы полагаем, связано с деаффернтационным характером болевого синдрома. Отдельные авторы (lacono R. et al., 1992) для борьбы с такими болевыми синдромами применяют так называемую "DREZ-stimula-tion", т.е. стимуляцию входных зон задних чувствительных корешков на шейном уровне, и отмечают довольно высокий противоболевой эффект этого метода.

Мы так же, как и другие авторы (Richardson R., 1988; Meglio М. et al., 1989), не наблюдали противоболевого эффекта электростимуляции спинного мозга у больных с параплегией и деафферентационными болями, возникшими в результате грубой позвоночно-спинномозговой травмы. По-видимому, грубое морфологическое повреждение спинного мозга, нередко на большом протяжении, создает преграду для реализации противоболевого эффекта заднестолбовой электростимуляции. В этих случаях больным показаны оперативные вмешательства (хордо-томия и комиссуротомия), направленные на пересечение больпроводящих путей спинного мозга.

В общей сложности лишь у 67,9% больных с хроническими болевыми синдромами туловища и конечностей нейрогенной природы удалось добиться благоприятных ближайших результатов лечения. Однако, если из этого числа исключить группу больных с деафферентационными болями, у которых показания к заднестолбовой электростимуляции относительны, то количество положительных результатов увеличивается до 70,7%.

Особый интерес представляют результаты лечения 20 больных со спастико-болевым синдромом, который у 12 больных наблюдался при частичном, у 8 - при полном нарушении проводимости спинного мозга. Анализ результатов показал, что при частичном поражении спинного мозга заднестолбовая электростимуляция оказалась эффективной у 83,3% больных. В группе же с полным повреждением спинного мозга она была результативной лишь у 25% больных. Отдельные сообщения в литературе, посвященной лечению чрезмерной спастичности мышц с

помощью методов электростимуляции, не содержат на этот счет каких-либо объяснений. Однако, мы полагаем, что у больных с сохранившейся проводимостью при электростимуляции спинного мозга на уровне сегментов поясничного утолщения происходит активация супраспиналь-ных ингибиторных механизмов и тем самым увеличивается их нисходящий тормозный контроль на его сегментарный аппарат. У больных же с полным нарушением проводимости этот эффект реализоваться не может, вероятно, из-за грубых морфологических изменений, наступивших в месте повреждения спинного мозга, после позвоночно-спинномозговой травмы. Кроме того, как свидетельствуют нейрофизиологические исследования, при спастическом синдроме в сегментах поясничного утолщения спинного мозга, расположенных ниже повреждения, развиваются патологические изменения, обуславливающие грубое нарушение его рефлекторной деятельности (Кан-дель Э.И., Дашьян Г.Г., 1993; Benecke R., 1989). Эти факторы, по-видимому, и явились причиной резкого уменьшения эффективности электростимуляции задних столбов спинного мозга у этой группы больных. В связи с этим нами был разработан способ эпидуральной электростимуляции спинного мозга в комбинации с дозированной постоянной инфузии в эпидуральное пространство небольших доз опиатов и клофелина. Выбор этих препаратов для введения в эпидуральное пространство был основан на исследованиях последних лет (Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д., 1990; Зайцев A.A. ссоавт., 1993), свидетельствующих о их воздействии на специфические рецепторы, нейроны и синапсы заднего рога спинного мозга. Клофелин, являясь активным альфа-2-адреномиметиком, при введении в перидуральное пространство спинного мозга подавляет выброс возбуждающих нейротрансмитте-ров в спинальных полисвнаптических путях (Нарышкин А.Г., 1991), который в сочетании с морфином и электростимуляцией осуществляет выраженный анальгетический эффект и релаксацию мышц. Применение этого способа лечения спастико-болевого синдрома у больных с параплегией позволило повысить результаты лечения до 80%.

Анализ результатов лечения во многом позволил уточнить и разработать показания к противоболевой электростимуляции спинного мозга. Эта задача в значительной степени была облегчена разработанной нами рабочей классификационной схемой хронических болевых синдромов туловища и конечностей нейрогенной природы. В ее основу был положен опыт многолетнего изучения и лечения этой тяжелой категории больных. При этом мы исходили из необходимости разграничения хронических болевых синдромов по следующим параметрам: причинный (этиологический) фактор, патогенетический механизм, локализация боли, течение болевого синдрома, интенсивность болевого

синдрома. Не претендуя на всесторонность и универсальность этой классификационной схемы, мы в то же время полагаем, что разграничения хронических болевых синдромов по степени тяжести и патогенетическим механизмам их формирования, позволяет решить ряд чисто практических задач, связанных с определением показаний к электростимуляции задних столбов спинного мозга.

Основным и надежным видом противоболевого лечения, по нашему мнению, является электростимуляция задних столбов спинного мозга. Показания к ней возникали лишь в том случае, когда предшествующие методы стимуляции оказалось безуспешным. Конкретными же показаниями для этого вида лечения, в первую очередь, следует считать хронические фантомные и ампутационные боли, а также тяжкие болевые синдромы после повреждения стволов периферических нервов и плечевого сплетения. Нередко показания к противоболевой электростимуляции возникают у больных с упорными болями вертеброгенного происхождения. Наши данные свидетельствуют, что электростимуляция спинного мозга показана при спастико-болевом синдроме у больных с частичным повреждением спинного мозга. Напротив, у больных с грубым повреждением спинного мозга и возникшими деафферента-ционного характера болями показания к этому виду лечения относительны.

Противопоказания для электростимуляции спинного мозга возникают при тяжелом общем состоянии больного, обусловленном сердечной и дыхательной недостаточностью, либо гнойно-воспалительным процессом, а также при таламических болях и болевых синдромах головы и лица.

Анализ отдаленных результатов лечения 71 больного, прослеженных в сроки до четырех лет, показал, что у 51 (71,8%) больных противоболевой эффект сохранялся, а у 20 (28,2%) наступил рецидив боли, что потребовало госпитализации этих больных для повторного курса заднестолбовой электростимуляции спинного мозга.

Внедрение в клиническую практику разработанных нами методов длительной противоболевой электростимуляции спинного мозга позволило повысить эффективность лечения, по сравнению с данными зарубежных авторов, на 10-20% и вернуть к активной трудовой деятельности 31 (77,5%) из 40 человек потенциально способных к ней. Примечательно, что у 6 пациентов после лечения была изменена группа инвалидности (вместо второй - третья) и они смогли приступить к работе. Из группы (8 человек) стойких инвалидов (I и II группа) в результате грубого нарушения функции спинного мозга лишь 2 человека оставались прикованными к постели. Остальные 6 смогли после лечения передвигаться в кресле-коляске и обслуживать себя.

Таким образом, как показали наши исследования, разработанный способ длительной противоболевой эпидуральной электростимуляции спинного мозга является перспективным и высокоэффективным методом борьбы с хроническими нейрогенными болевыми синдромами туловища и конечностей, открывающим новые возможности в лечении одной из наиболее тяжелой категории больных.

выводы

1. Тяжкие болевые синдромы туловища и конечностей нейрогенной природы (фантомно-болевой синдром, тяжкие боли после повреждения стволов плечевого сплетения и периферических нервов, спастико-боле-вой синдром, корешковых болей вертеброгенного происхождения и др.) составляют, по нашим данным, 14,2% от общего числа больных с хроническими нейропатическими болями, госпитализированных в нейрохирургический стационар для противоболевого лечения в 1983-1993 гг.

2. Эпидуральная электростимуляция задних столбов спинного мозга с учетом ее относительной простоты и безопасности занимает приоритетное место среди методов функциональной нейрохирургии, направленных на подавление хронической боли.

3. Разработанная нами методика противоболевой электростимуляции, предполагающая установку электродов в эпидуральное пространство выше и ниже сегментов спинного мозга над левой и правой половинами его соответственно задним рогам, куда поступают ноци-цептивные сигналы из болевой зоны, расширяет возможности этого метода и значительно повышает эффективность лечения хронической боли.

4. Сконструированный и апробированный в клинике имплантируемый нейростимулятор для длительной эпидуральной электростимуляции спинного мозга в результате изменения принципа передачи импульсов от генератора к имплантированному приемному устройству и введения в схему генератора элементов, обеспечивающих длительную эксплуатацию прибора без замены имплантируемого комплекса, что выгодно отличает его от зарубежных аналогов.

5. Разработанная нами рабочая классификационная схема нейро-генных болевых синдромов туловища и конечностей с учетом этиологических факторов, патогенетических механизмов, локализации, течения и интенсивности боли, позволила не только разграничить и сопоставить различный клинический материал, но и уточнить показания для противоболевой электростимуляции спинного мозга.

6. Показаниями для длительной эпидуральной электростимуляции спинного мозга служат хронические болевые синдромы, развившиеся после травматического поражения стволов плечевого сплетения и периферических нервов, фантомно-болевой синдром, вертеброген-ные боли, спастико-болевой синдром и тяжкие боли в конечной стадии инкурабельных онкологических заболеваний, неподдающиеся лечению методами чрескожной и прямой электростимуляции периферических нервов. При хронических болевых синдромах деафферента-

ционного характера (преганглионарные повреждения плечевого сплетения, поперечные поражения спинного мозга) показания к заднестол-бовой электростимуляции относительны.

7. Разработанная нами методика длительной эпидуральной электростимуляции спинного мозга позволяет достигнуть стойкий и продолжительный противоболевой эффект у больных с фантомно-болевым и спастико-болевым синдромами, при частичном повреждении спинного мозга, тяжкими болями после повреждения и компрессии стволов плечевого сплетения, периферических нервов и спинномозговых корешков. У больных с хронической болью, возникшей в результате травматического поражения периферических нервов, плечевого сплетения и спинномозговых корешков, положительный результат в большинстве случаев достигается при их непосредственной электростимуляции после хирургической декомпрессии и невролиза (при отсутствии противоболевого эффекта показана заднесголбовая электростимуляция спинного мозга).

8. Разработанная методика дозированного и длительного введения в эпидуральное пространство на уровне поясничного утолщения спинного мозга субтерапевтических доз клофелина и морфина в сочетании с заднестолбовой электростимуляцией обеспечивает надежное подавление спастико-болевого синдрома у больных с полным поперечным поражением спинного мозга.

9. Регистрация электромиографических показателей (амплитуда Н-рефлекса и процентное отношение Н/М) до, во время и после сеансов электростимуляции служит объективным тестом оптимальности электроимпульсного воздействия на задние столбы спинного мозга и эффективности противоболевого лечения.

10. Предложенная нами система измерения хронической боли позволяет оценить степень ее интенсивности в процентах и графически по алгограмме, что в известной мере объективизирует тяжесть болевого синдрома, его динамику и результаты лечения.

11. Разработанная и усовершенствованная методика длительной эпидуральной электростимуляции спинного мозга, а также аппаратуры для ее проведения в сочетании с рациональной фармакотерапией позволяют получить благоприятные исходы лечения хронических болевых синдромов туловища и конечностей нейрогенной природы, по нашим данным, у 67,9% больных и вернуть к активной трудовой деятельности 77,5% потенциально способных к ней лиц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прямая электростимуляция стволов плечевого сплетения, периферических нервов и спинномозговых корешков, осуществляемая с помощью выпускаемых отечественной промышленностью электроимпульсных аппаратов для чрескожной противоболевой стимуляции.

2. Новый способ противоболевой длительной эпидуральной электростимуляции спинного мозга и аппаратура для его осуществления.

3. Усовершенствованный способ лечения фантомно-болевого синдрома.

4. Комплексный способ лечения спастико-болевош синдрома у больных с последствиями травмы позвоночника и спинного мозга.

5. Система оценки интенсивности хронического болевого синдрома туловища и конечностей нейрогеннош происхождения и эффективности лечения.

6. Усовершенствованный способ крепления электродов к коже при длительной прямой эпидуральной электростимуляции спинного мозга.

7. Рабочая классификационная схема хронических нейрогенных болевых синдромов туловища и конечностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Принципиальные вопросы комплексного лечения тяжких болевых синдромов туловища и конечностей //Комплексное лечение не-врогенных болевых синдромов.-Л., 1984.- С.96-101. Соавт. Л.ЯЛившиц, Э.Е.Меламуд, П.Н.Бочкарев, Е.С.Кругман, М. Ю.Гордеев, В.В.Щуковский, Ш.Г.Кереселидзе.

2. К вопросу о дифференцированном лечении шейного остеохондроза //Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника,-Л., 1984.-С.64-68. Соавт. Л.Я.Лившиц, Э.Е.Меламуд, Е.С.Кругман.

3. Лечение хронических болевых синдромов при поздних последствиях повреждений периферических нервов конечностей у инвалидов Великой Отечественной войны: Методические рекомендаций.- Саратов, 1986.- 8 с. Соавт. Л.Я.Лившиц, Э.Е.Меламуд, П.Н.Бочкарев, Е.С.Кругман, Ш.Г.Кереселидзе, М.Ю.Гордеев.

4. Длительная эпидуральная противоболевая электростимуляция спинного мозга/ /Тез.докл." VI Научных чтений памяти акад. Н.Н.Бурденко.- Пенза, 1988.- С. 29-30. Соавт. Э.Е.Меламуд.

5. Опыт использования отечественных электроимпульсных аппаратов при эпидуральной противоболевой электростимуляции спинного мозга //Тез.докл. научно-практической конференции: Актуальные вопросы применения радиоэлектроники в медицине.-Куйбышев,1988.-С.93. Соавт. Л.ЯЛившиц, Э.Е.Меламуд.

6. О принципах отбора больных с тяжкими болевыми синдромами для проведения электронейростимуляции: Информационное письмо. -Саратов, 1988.-4 с. Соавт. Э.Е. Меламуд.

7. Длительная эпидуральная электростимуляция спинного мозга при хронических болевых синдромах туловища и конечностей: Методические рекомендации.- Саратов, 1988.- 10 с. Соавт. Л.Я.Лившиц, Э.Е.Меламуд.

8. Современные возможности борьбы с тяжкими болевыми синдромами в комплексной реабилитации больных с последствиями спинномозговой травмы //Тр.Крымского медин-та: "Фундаментальные и прикладные вопросы реабилитации больных с позвоночно-спинальной травмой.-Симферополь,1989.-Т.116.-С.112-116. Соавт. Л.Я. Лившиц,Э.Е.Меламуд, П.Н.Бочкарев, Ш.Г.Кереселидзе, В.В.Щуковский.

9. О классификации хронических болевых синдромов("боли-болез-ни") // Актуальные вопросы клиники и лечения нейрогенных болевых синдромов.-Саратов,1989.-С.47-50. Соавт. Л.Я.Лившиц, Э.Е.Меламуд, Ш.Г.Кереселидзе, Ю.АЛабзин.

10. Принципиальные вопросы эпидуральной электростимуляции спинного мозга при тяжких болевых синдромах туловища и конечностей //Актуальные вопросы клиники и лечения нейрогенных болевых синдромов.- Саратов, 1989.- С.54-59. Соавт. Э.Е. Меламуд, Г.А.Анан-кина.

11. Место и значение длительной электростимуляции задних столбов спинного мозга в лечении хронической боли / / Тез.докл. 3-го Международного симпозиума: Функциональная нейрорхирургия.-Тбилиси,1990.- С. 194-196. Соавт. Э.Е.Меламуд.

12. Эл ектронейростимуляция при восстановительном лечении больных с последствиями травм и заболеваний нервной системы //Тез. докл. межообластной научно-практической конференции нейрохирургов Северного Кавказа.-Владикавказ, 1990.-С.37-39. Соавт. Э.Е.Меламуд, П.Н.Бочкарев, Р.П.Горшков, М.Ю.Гордеев, Г.А. Ананкина.

13. Прямая электростимуляция нервных стволов в лечении компрессионных и тракционных повреждений периферических нервов конечностей: Методические рекомендации.- Саратов, 1990.- 8 с. Соавт. Э.Е.Меламуд, П.Н.Бочкарев, Р.П. Горшков, Г.А.Ананкина.

14. On the Etiopathogenic Classification of Chronic Pain Syndromes //Constituent Congress International Society for Pathophysiology. -

Moscow, 1991.- P.50. Соавт. Л.Я.Лившиц, Э.Е.Меламуд, Ш.Г.Кересе-лидзе, Ю.А.Лабзин.

15. Epidural Electrical Stimulation of the Spinal Cord in Severe Pain Syndromes of the Torso and limbs (Techniques and Analysis Results) //Constituent Congress International Society for Phathophysiology.-Moscow,1991.-P.51. Соавт. Л.Я. Лившиц, Э.Е.Меламуд, Г.А.Ананкина.

16.Clinical and Electrophysiological Aspects of Dorsal Column Stimulation with Chronic Pain //9-th European Congress of Neurosurgery.-Moscow, 1991.-P.34. Соавт. Э.Е.Меламуд.

17. Лечение фантомно-болевого синдрома: Методические рекомендации.- Саратов, 1991.- 8 с. Соавт. Э.Е.Меламуд.

18. Методика объективной оценки степени интенсивности хронической боли: Методические рекомендации.- Саратов, 1991.-9 с. Соавт. Э.Е.Меламуд.

19. Опыт эпидуральной электростимуляции спинного мозга у больных с хронической болью IIВ сб.: Проблемы неврологии, психиатрии и нейрохирургии,- Саратов, 1992.- Ч.П.-С.96-99. Соавт.Э.Е.Меламуд А. В.Суворов.

20. Уровень серотонина крови при эпидуральной электростимуляции спинного мозга //В сб.:Проблемы неврологии, психиатрии и нейрохирургии.- Саратов, 1992.- ч.П. -С.99-101.

21. Методика и аппаратура для хронической противоболевой электростимуляции спинного мозга //В сб.:Высокие технологии в машинои приборостроении.-М., 1993. -С.153-156. Соавт.Э.Е.Меламуд, В.А.Бере-зов, О.Г.Олейник.

22. Электрофизиологические исследования при электростимуляции спинного мозга у больных с фантомно-болевого синдрома //Тез.док. 1-ой конференции Российской Ассоциации по изучению боли: Патофизиология и фармакология боли.- М.,1993.-С. 22. Соавт. Э.Е.Меламуд, А.С.Колмыкова, Л.И.Касимова.

23. Новые возможности в лечении фантомно-болевого синдрома // Тез.док.1-ой конференции Российской Ассоциации по изучению боли: Патофизиология и фармакология боли.- М., 1993.-С.24. Соавт. Э.Е.Меламуд, Г.А.Коршунова.

24. Эпидуральная инфузия лекарственных препаратов в сочетании с электростимуляцией спинного мозга при хронической боли //Актуальные воросы неврологии и нейрохирургии в практическом здравоох-ранении.-Саратов,1993.-С. 62-63. Соавт. Э.Е.Меламуд, А.В.Суворов, О.А.Седов.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ купирования болевого синдрома.-А.С.СССР К" 1678389 от 23.09.91 г. Соавт. Э.Е.Меламуд.

2. Имплантируемый электростимулятор.-А.С. СССР И" 1627189 от 15.02.91 г. Соавт. Э.Е.Меламуд, В.В.Каштанов, Е.Г.Пискунов.

3. Имплантируемый нейростимулятор.- Полож. решение НИИГПЭ от 16.07.93г. о выдаче патента по заявке Ы" 5048223/14, приор, от 16.06.92г. Соавт. Э.Е. Меламуд, В.А.Березов, О.Г.Олейник.

4. Способ лечения компрессионных поражений нервных стволов.-Полож. решение НИИГПЭ от 30.03.93г. на выдачу патента по заявке К" 4458466, приор.от 11.07.88г. Соавт. Э.Е.Меламуд, М.Ю.Гордеев.

5. Эпидуральный нейроэлектрод.- Положительное решение ВНИ-ИГПЭ от 28.04.93г. о выдаче патента по заявке 35015917, приор, от 01.07.91г. Соавт. В.А.Березов, О.Г.Оленик.

6. Способ купирования спастического синдрома, обусловленного нарушением сегментарного аппарата спинного мозга. - Полож. реш. ВНИИГПЭ от 15.06.94 г. о выдаче патента по заявке Ы" 5059089, приор, от 18.08.92 г. Соавт. Э.Е.Меламуд, А.В.Суворов.