Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностическое и прогностическое значение электронейромиографических исследований при лечебной электростимуляции периферических нервов

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности России

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

£ ^ Д на правах рукописи

УДК 616-072.7-037-616.833-001

КОРШУНОВА Галина Александровна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭПЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ЛЕЧЕБНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛ ЩИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

14.00.13 - НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ - 1996

Работа выполнена в клинике нейрохирургии Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии (зав.клиникой - доктор мед.наук В.Г.Нинель).

Научный руководитель доктор мед.наук

Э.Е.Меламуд

Научный консультант канд.мед.наук,

ст.н.с. Д.М.Пучиньян

Официальные оппоненты: академик РАПК,

доктор мед.наук, профессор Л. Я. Лившиц канд. мед.наук Л.Н.Фомина

Ведущее учреждение: Самарский государственный медицинский университет.

Защита состоится "_"_ 1996 г._часов кг заседании

диссертационного совета К 084.37.04 при Саратовском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском университете (410026, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке университета.

■Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь

специализированного

совета канд.мед.наук, доцент

Н.Е.Бабиченко

. АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. В структуре травм конечностей поражения периферических нервов составляют 3,2% [Берснев E.H., Кондаков Э.Д., Лебедев Э.Д., 1995). Чаще всего травма нервов происходит у лиц трудоспособного возраста, более 60% которых становятся инвалидами. Ведущее место среди заболеваний периферической нервной системы занимают вертеброгенные поражения.

В последние годы, наряду с разработкой новых хирургических приемов лечения больных с повреждениями и заболеваниями периферических нервов, серьезный интерес проявлен к методу прямой электростимуляции нервных стволов (ПЗС). Показано [Берснев В.П., 1986], что использование ПЗС способствует восстановлению проводимости периферических нервов, ускоряет процессы реиннер-вации. Известно также, что наиболее полную и достоверную информацию о перестройке нервно-мышечного аппарата при денерва-ционно - реиннервационных процессах можно получить при сопоставлении показателей клинических и электронейромиографических (ЗНМГ) исследований.

Однако в литературе, посвященной данной, проблеме, отсутствуют работы с комплексной оценкой клинических и электрофизиологических показателей восстановления функции поврежденного нерва под влиянием ПЗС. Недостаточно разработаны' дифференцированные показания и некоторые технические аспекты применения ■данного метода лечения при различных формах поражений нервов. Все вышеназванное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ. Цель настоящего исследования заключалась в повышении эффективности лечебной электростимуляции-

пораженных нервных стволов за счег динамического апектронейро-миографического контроля на всех этапах лечения больного. В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в динамике изменения электронейромиографических показателей у больных при лечебной прямой электростимуляции.

2. Выявить электронейрошографические критерии для объективного отбора больных на лечебную электростимуляцию.

3. Определить электронейрошографические показатели для ранней оценки адекватности и эффективности проводимой прямой электростимуляции, позволяющие при необходимости провести коррекцию параметров прямой электростимуляции.

4. Апробировать полученные электронейрошографические критерии путем клинико-алектрофизиологических сопоставлений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Применение ЗНМГ - и ^-исследований позволяет объективно оценить характер и скорость денервационно-реиннервацион-ных процессов для определения тактики лечения больного.

2. Созданный алгоритм подбора параметров электрического стимулирующего тока способствует наиболее эффективному восстановлению проводимости нервных стволов.

3. Клинико-эпектрофизиологическое обследование больных, проводимое как в ранние, так и поздние сроки после окончания ЭС,- является основой для оценки динамики денервационно-реин-нервационных процессов и процессов регенерации аксонов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в том, что впервые дана комплексная оценка роли ЗНМГ- и 34Г-исследований при • ПЭС. Доказана необходимость применения ЖМГ- и ЖГ-исследова-

ний для изучения процессов регенерации и дегенерации нервных стволов на всех этапах лечения больных (авторское свидетельство СССР N1813460 "Способ восстановления проводимости периферического нерва" от 7.05.93). Повышена точность определения уровня поражения седалищного нерва (патент РФ N2038040 "Способ диагностики уровня повреждения седалищного нерва" от 27.06.95). Показана возможность использования ЭНМГ- и 34Г-ме-тодов исследования для оптимального применения курса прямой электростимуляции. Разработан алгоритм динамического ЗНМГ-на-блюдения за состоянием нервно-мышечного комплекса при ПЭС нервных стволов, позволяющий объективизировать эффективность проводимого лечения. Применение 31Г-исследований позволило установить, что ПЗС способствует реиннервации мышечных волокон 2-мя путями: "компенсаторным44 и "собственным", что обеспечивает более полное восстановление функции мышцы. Установлены Э1Г-критерии определения длительности курса ПЭС (заявка на изобретение N95-106524 "Способ диагностики регенерации повреждения нерва", приоритетная справка от 24.04.95). Выявлена цикличность течения дегенеративно-регенеративных процессов в нервно-мышечном аппарате. Отмечены периоды замедления и ускорения процессов регенерации аксонов при поражении нервов верхней и нижней конечностей.

■- • ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Показано, что использование данных- ЭНМГ- и Э4Г-исследованш обеспечивает возможность более уверенного отбора больных с поражениями периферических нервов для оперативного лечения. Установлено, что наряду с прямой электростимуляцией спинномозговых корешков и периферических

нервов значительное место в комплексном лечении двигательных расстройств занимают рациональное использование лекарственных средств, в том числе аппликации прозерина в среде димексида и адекватная физио-функциональная терапия. Результаты ШМГ- и Э4Г-наблюдения за больными в ранние и отдаленные сроки-, после прямой электростимуляции нервных стволов должны лежать в основе определения показаний к повторным курсам многокомпонентной терапии, включая ПЭС.

Оценка динамики показателей ЗНМГ- и З^Г-контроля позволяет надежно судить об эффективности проводимой терапии и способствует существенному улучшению функциональных исходов лечения больных с поражением нервных стволов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в Саратовском НИИ травматологии и ортопедии, в областной детской больнице г. Саратова и областной больнице г. Пензы, на кафедре нейрохирургии и на кафедре неврологии лечебного факультета Саратовского медицинского университета.

ПУБЛИКАЦИИ И ИЗОБРЕТЕНИЯ:

По теме диссертации опубликованы б статей, _ отражающих основные положения работы, изданы двое методических рекомендаций, получены 1 авторское свидетельство и 1 патент на изобретение, а также приоритетная справка по заявке на изобретение.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены: на заседании научного общества травматологов и ортопедов (Саратов, 1994); на заседании научного общества неврологов и нейрохирургов (Саратов, 1994); на межрайонной конференции нев-

рологов и нейрохирургов (Балашов, 1994); на межобластной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургоз (Балаково, 1995); на "Дне травматолога" (Пенза, 1994); на I Всероссийском конгрессе молодых биохимиков и физиологов России (Санкт-Петербург, 1995).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, главы обзора литературы и пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 166 источников - 96 отечественных и 70 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 42 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе использованы результаты динамического ЗНМГ- и 34Г-наблюдения за 170 больными с повреждениями плечевого сплетения, нервов предплечья и голени, с синдромом радикулоишемии, лечившимися в клинике нейрохирургии Саратовского НИИ травматологии и ортопедии в период с 1989 по 1995 годы. Из них 136 больных были мужского пола, 34 - женского, возраст больных находился в диапазоне от 17 лет до 71 года.

Более половины всех больных (54.5%) поступили на лечение в первые три месяца после поражения нервных стволов, 21.8% - в .срок от 3 до 6 месяцев и 23.7% - через б месяцев и более после травмы.

При детальном Э1МГ-исследовании определяли уровень поражения (корешки спинного мозга, стволы плечевого сплетения, сегмент периферического нерва) и степень нарушения проводимости нервного волокна (частичное или полное нарушение), стадию де-'

- б -

нервационно-реиннервационного процесса.

ЗЭДГ-обследование включало. регистрацию мышечного ответа (М-ответа мышц), определение скорости проведения импульса (СПИ эфф.) по двигательным волокнам, регистрацию Г-волны и Н-реф-лекса, интраоперационное тестирование проводимости нервного ствола и исследование потенциалов действия двигательных единиц (ПДДЕ).

Электромиографические синдромы нарушения проводимости нерва, его регенерации, реиннервации являются неспецифическими и наблюдаются при повреждении любого периферического нерва. По-'этому для решения основных задач исследования больных разделили на группы по степени проводимости поврежденных нервных стволов и по особенностям проведенного лечения.

В первую группу вошли 54 больных с частичным нарушением проводимости нервных стволов, во вторую группу объединены 46 больных с сохранением частичной проводимости пораженных нервов, определенной только при интраоперационном тестировании, у 14 больных третьей группы проводимость импульса по аксонам отсутствовала. Комплекс лечебных мероприятий проводимый больным всех трех групп, включал ревизию нервных стволоз, невролиз, декомпрессию с последующей прямой электростимуляцией поврежденного нерва. В четвертую группу включены 45 больных с различной степенью повреждения нервных стволов, которым было проведено только консервативное лечение и 9 больных, подвергшихся оперативному лечению без применения в дальнейшем прямой электростимуляции по различным причинам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Как было известно

из работ Л.О.Бадаляна, И.А. Скворцова [1986]; Е.М.Волкова, Г.И.Полетаева [1983]; К.А. Григоровича [1981]; Э.Е.Меламуда и соавт. [1990]; В.П. Берснева [1988]; М.Б^г [1977] первичные ЭНМГ- и ■ Э4Г-исследования позволяют определить выраженность процессов демиелинизации и аксонопатии пораженных нервных стволов. По нашим данным, при неполном поражении отдельных нервов конечности, процессы демиелинизации оказались более выражены (СПИэфф снижена на 34.3%-42.7%), чем у больных с поражением стволов плечевого сплетения (СПИэфф снижена на 3.43%), проявления аксонопатии с нарушением трофической функции аксона и аксонального транспорта (снижение амплитуды М-ответа более чем на 60%) присутствовали у всех больных. Следует отметить, что выраженность патологических изменений нервно-мышечного аппарата у больных определялась глубиной повреждения нервных стволов. Как показали наши исследования, денервация мышечных волокон, присутствовавшая у всех больных, была наиболее выражена (ДРП 2 стадии) при поражении нервов нижней конечности. Выраженные изменения Э4Г-показагелей у больных с травматическими повреждениями малоберцового нерва связаны с особенностями его кровоснабжения и морфологического строения [Григорович К.А., 1991, 1987].

Проведение первичных ЗНМГ- и Э1Г-исследований позволяло

* -

уточнить степень нарушения проводимости нервного ствола в 36% случаев.

ч

Выполненные наш динамические ЗНМГ-исследования показали, что отбор больных для успешной консервативной терапии, основанный только на признаке неполного повреждения нервных ство-'

лов недостаточен. Так, у больных с уже имеющимися 34Г-признаками регенерации аксонов после лечения отмечается увеличение амплитуда М-ответа в 10 раз, в случаях без признаков регенерации амплитуда М-ответа увеличилась всего в 1.5 раза. Процессы реиннервацш мышечных волокон оказываются более полными у больных с начавшейся регенерацией аксонов. Это позволило нам сделать вывод о целесообразности консервативной терапии при наличии частичной проводимости нерва, в сочетании с имеющимися сМГ-проявлениями регенерации аксонов.

Вынужденное консервативное лечение больных с полным нарушением проводимости по поврежденным нервным стволам, по данным нашего динамического ЗНМГ-контроля, оказалось безуспешным во всех случаях.

Таким образом, больным с полным нарушением проводимости нервных стволов или частичным, но без Э1Г-проявле.ний реиннер-вации, показано оперативное лечение.

Первичное ЗДОГ- и 34Г-исследование позволило решить вопрос о дальнейшей тактике лечения больных: продолжить консервативное лечение или произвести оперативное вмешательство.

У больных с клинико- электрофизиологической картиной полного нарушения проводимости интраоперационное тестирование позволило получить наиболее полную и достоверную информацию о степени нарушения проведения импульса нерва в 27,1% случаев.

Всем больным для индивидуального подбора параметров стимулирующего тока и контроля их оптимальности применялась разработанная нами методика, основывающаяся на динамическом ЗМНГ-наблюдении во время курса электростимуляции (рис.1) .

Рис.1. Алгоритм электромиографического обследования больных с поражениями периферических нервов при прямой электростимуляции.

Величины амплитуды и длительности стимулирующего тока зависели от степени повреждения нервного ствола. Так больным 1

группы стимуляция осуществлялась длительностью импульса 0.23±0.14 мс и амплитудой тока 7.0±0.87 мА. При более тяжелом поражении нервных стволов (больные 2, 3 групп) требовалось повысить значения параметров стимулирующего тока.

Большая степень увеличения амплитуды тока (до 13.7 мА больным 2 группы и 22 мА больным 3 группы), чем длительности импульса (0.3410.05 мс) объяснялась тем, что при поражении аксонов нерва первыми гибнут низкопороговые быстропроводяшие волокна и функционируют в основном высокопороговые [Живолупов С.А., 1988]. Благодаря индивидуальному ЭНМГ-наблюдению во время курса ПК выявлено, что несоответствие параметров электрического импульса функциональному состоянию нервных волокон приводило к перегрузке как самих аксонов, так и сегментарного аппарата спинного мозга, проявляющейся снижением - проводимости по нерву, вплоть до полного нарушения и значительным падением амплитуды вызванного мышечного потенциала. Для избежания "перегрузки" нервных волокон в ряде случаев требовалось неоднократная коррекция параметров стимулирующего тока.

Курс ЭС у больных 1 группы составил 28 дней, у больных 2 и 3 групп - 35-40 дней.

В наших наблюдениях 31Г-признаки регенерации аксонов опе-- --режали клинические проявления у 40-60% больных. В случаях с более тяжелыми поражениями нервов 31Г-данные реиннервации мио-фибрилл опережали клинические проявления на 4-8 недель и регистрировались на 35-44 день лечения.

Следует отметить, что применение ПЭС нервных стволов привело к осуществлению двух видов реиннервации мышечных волокон

- компенсаторного и собственного. При этом, как свидетельствуют литературные данные [Красноборотько Л.С., 1987] диаметр нервного волокна приближался к первоначальному и обеспечивалось более полное восстановление мышцы. Регенераторно-реиннервационые процессы после окончания ЭС при применении ПЗС у больных 1 группы отмечены в 88.4% случаев, во второй группе

- в 100%, . а у больных 3 группы - в 40% случаев. Амплитуда М-ответа у больных 1 и 2 групп увеличилась в 2-3 раза по сравнению с первичными показателями, а у больных 3 группы - в 1.21.5 раза.

После завершения ПЗС у всех больных 1 группы и в 32.11 случаев у больных 2 группы отмечено восстановление и повышение чувствительности в зоне иннервации поврежденного нерва, появление и увеличение объема активных движений с силой мышечных сокращений до 3-5 баллов.

ЗНМГ-наблюдение за больными в течение года после ПЭС позволило выявить периоды замедления процессов регенерации и ре-миелинизации аксонов с различной глубиной поражения нерва. Спустя 3 и б месяцев после лечения снижение показателя амплитуды М-ответа у больных 1 и 2 групп с травматическим поражением малоберцового и локтевого нервов, синдромом радикулоишемии свидетельствовали о несостоятельности в ряде случаев вновь образованных нервно-мышечных контактов. Следует отметить, что в периоды интенсивной реиннервации мышечных волокон выявлено замедление проводимости по поврежденным нервам, что отразилось на показателях СПИэфф. Как известно из литературных источников [Ласков В.Б., 1989], регенерирующие мякотные нервные волокна

первое время не имеют миелиновой оболочки и вызывают в общей массе аксонов снижение проводимости. Изучение данных динамического ЗНМГ-конгроля показало, что, несмотря на достижение хороших результатов после лечения больные нуждаются в дальнейшем наблюдении в течение года, а не только в общепринятые 3-6 месяцев.

В отдаленном периоде (1-4 года) практически у всех больных (90.1%) 1 группы, у 72% больных 2 группы и 55,6% больных 3 группы отмечалось восстановление объема активных движений и силы мышечных сокращений до 4-5 баллов, полное восстановление чувствительности. Увеличение значений показателей М-ответа и СПИзфф на стороне поражения до показателей здоровой конечности отмечено у 25% больных. Б остальных случаях ЗНМГ-показатели оставались ниже значений противоположной стороны. Несоответствие клинических и ЭНМГ-проявлений восстановления проводимости в отдаленные сроки мы рассматривали не как отставание электрофизиологических признаков перестройки нервно-мышечного комплекса от клинических [Матев И., Банков С., 1981], а как доказательство необратимой гибели части мышечных волокон. Данные 34Г-обследования в отдаленный период после ПЗС свидетельствовали о продолжении процессов ремиелинизации, реиннервации и деНервации.

ВЫВОДЫ:

1. Проведенное нами комплексное клинико-электрофизиологическое обследование больных с поражением периферических нервов показало высокое диагностическое и прогностическое значение

' ШМГ-исследований при прямой эпектростимуляции нервных стволов. С помощью ШМГ-исследований решается не только задача ранней диагностики поражения нерва, но и определяется характер повреждения, стадия процессов дегенерации и регенерации аксонов, оценивается эффективность проводимого лечения на всех его этапах.

2. Проведение 31Г-обследования необходимо для выбора тактики лечения больных с травмами и заболеваниями периферических нервов, так как оно позволяет выявить наличие проводимости за счет аксонов, сохранивших свою связь с мотонейронами передних рогов спинного мозга. При клинической картине полно-' го нарушения проводимости ШМГ-обследования позволяют выявить частичную сохранность проводимости в 51.3% случаев.

3. Выполненное нами динамические 2НМГ- и ШГ-исследования показали, что отбор больных для консервативной терапии, основанный только на признаке неполного повреждения нервных стволов недостаточен для успешного лечения. Только сочетание частичной проводимости по поврежденным нервным стволам с ЭДГ-признакаыи регенерации аксонов является одним из наиболее важных показаний к консервативному лечению.

4. Полное отсутствие проводимости по данным ЗУ1Г-обследования не является противопоказанием для проведения прямой элек-'тростимуляции, так как использование данного метода лечения способствовало восстановлению частичной проводимости нерзов в 55.6% случаев.

5. Результаты ЗНМГ-исследования являются решающими при выборе оптимальных параметров и определении курса прямой электро-

стимуляции. Предложенный алгоритм ЗНМГ-наблюдения при проведении ПЗС позволил оценить изменения функционального состояния нервно-мышечного аппарата и провести своевременную коррекцию параметров стимулирующего тока.

6. Выявленные периоды замедления процессов регенерации и реик-нервации аксонов как в ранние, так и в поздние сроки после завершения курса ПХ требуют своевременного повторного курса лечения.

Список научных работ, опубликованиях по яеме диссертации:

1. "Принципиальные вопросы -эпидуральной электростимуляции спинного мозга при тяжелых болевых синдромах туловища и конечностей" //Актуальные вопросы клиники и лечения нейрогенных болевых синдромов. - Сборник научных трудов. - Саратов, 1989.

2. " Зпектронейростимуляция при восстановительном лечении больных с последствиями травм и заболеваний нервной системы" //Труды межобластной научно-практической конференции нейрохирургов Северного Кавказа. - Владикавказ, 1990.

3. "Technics and possibilies of surgical treatment of coarse damages of brachial plexus". //9-th European Congress of Neurosurgerie: Book of abstracts.-USSR.-Moscow, 23-28 june. -1991.

4. "Способ диагностики уровня повреждения седалищного нерва" //Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии в практическом здравоохранении. - Саратов, 1993.

5. "Лечебная электростимуляция при травматических поражениях периферических нервов" //Проблемы неврологии и нейрохирургии. - Саратов, 1995.

6. "Электромиографические исследования регенерации нервоз при длительной прямой электростимуляции" //Биохимические и биофизические механизмы физиологических функций. - Санкт-Петербург, 1995.

ИЗОБРЕТЕНИЯ:

1. "Способ восстановления проводимости периферического нерва", авторское свидетельство СССР N1813460.

2. "Способ диагностики уровня повреждения седалищного нер-

ва", патент РФ N2038040.

3. "Способ диагностики регенерации повреждения нерва", приоритетная справка от 24.04.95 на заявку N95-106524.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. "Прямая электростимуляция нервных стволов в лечении компрессионных и тракционных повреждений периферических нерзов конечностей", Саратов, 1990

2. "Оптимизированный комплекс лечения повреждений периферических нервов", Саратов ,1992

3. "Диагностика и лечение повреждения седалищного нерва при переломах вертлужной впадины", Саратов, 1994, методические рекомендации, находятся на утверждении в МЗ и МП РФ.

4. "Зпектронейромиографические исследования при длительной электростимуляции периферических нервов (способ динамической оптимизации параметров стимулирующего тока)", методические рекомендации, находятся на утверждении в МЗ и МП РФ.