Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Влияние дикарбамина и глутоксима на гематологическую токсичность противоопухолевой химиотерапии

На правах рукописи

□□3468262

ВЕДЕРНИКОВА Наталия Вадимовна

ВЛИЯНИЕ ДИКАРБАМИНА И ГЛУТОКСИМА НА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКУЮ ТОКСИЧНОСТЬ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

14.00.14. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2009 г.

о 1 .1

003468262

Работа выполнена в отделении химиотерапии НИИ клинической онкологии ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Горбунова Вера Андреевна Доктор медицинских наук, профессор Трещалина Елена Михайловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Манзюк Людмила Валентиновна Доктор медицинских наук, профессор Борисов Василий Иванович

Ведущая организация:

ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится «/<7■> А '¿'¿ ■С ( 2009 года в ух часов на засед; диссертационного совета (Д.001.17.01) ГУ Российского онкологического центра Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, д.24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского онкологиче< научного центра им. Н.Н,Блохина РАМН

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Химиотерапия - основной метод лечения пациентов с диссеминированными формами солидных опухолей. Дозолимитирующей токсичностью многих комбинированных режимов является миелосупрессия; токсическое воздействие итостатиков на костный мозг приводит к развитию нейтро- и тромбоцитопении, го повышает риск возникновения инфекционных осложнений и геморрагического индрома. Развитие инфекции на фоне нейтропении требует госпитализации ациента и проведения массивной антибактериальной терапии препаратами [ирокого спектра действия. Несмотря на проводимое лечение, уровень смертности ри развитии подобных осложнений колеблется от 5 до 20 % по данным различных ¡торов [Гершанович М.Л. с соавт. 1999, Птушкин В.В. 2001, Переводчикова Н.И. )05]. В случае развития тромбоцитопении единственным методом шптоматической терапии остается переливание компонентов крови, что связано с 1ском возникновения дополнительных осложнений. Изучаются тромбопоэтические акторы роста, однако они еще не нашли клинического применения.

Помимо очевидных инфекционных и геморрагических осложнений, серьезным следствием выраженной или продолжительной миелосупрессии становится срочна проведения очередного курса лечения или редукция дозы препаратов, ютывая существование прямой зависимости между суммарной дозой препарата и рапевтическим эффектом, подобные изменения плановой терапии способны «вести к снижению общей эффективности проводимого лечения [1.Но11апс1,1997].

С середины 80-х годов началось изучение роли гематопоэтических факторов в офилактике и коррекции миелосупресии, и в настоящее время они нашли грокое клиническое применение. Использование колониестимулирующих кторов (КСФ), вызывающих быструю пролиферацию клеток-предшественников в ;лые дифференцированные клетки крови, позволяет уменьшить число опасных я жизни инфекционных осложнений, развивающихся у больных с нейтропенией, в

же время применение ГМ-КСФ и Г-КСФ не предупреждает развития -»мбоцитопении. Несмотря на выраженную эффективность КСФ, их

использование с профилактической или терапевтической целью часто ограничено развитием побочных эффектов, а также высокой стоимостью препарате [Гершанович М.Л. 1998, Hattori К 1996, Humphreys JM 1991, Shimono, 1994 Выраженное угнетение костномозгового кроветворения с развитием инфекционны осложнений ведет к угнетению иммунитета, что, в свою очередь, усугубляе течение опухолевого процесса. В этой связи встает вопрос о разработке новых схе коррекции гематологических осложнений без использовани колониестимулирующих факторов.

Российскими учеными разработаны препараты, способные опосредованн восстанавливать гемопоэз, не оказывая прямого воздействия на стволовые клетк костного мозга. Среди них наиболее интересны препараты из нового класс псевдопептидов (дикарбамин) [Небольсин В.Е 1999] и тиопоэтины (глутоксик [Антонов В.Г с соавт. 2005, Filomeni G et al. 2000].

Дикарбамин синтезирован в МИТХТ им. Ломоносова, лекарственная форма таблетках разработана в ООО «Фарминтерпрайсез» (г.Москва). По химическо структуре дикарбамин является псевдопептидом, производным масляной кислоты молекулярной массой 225. Химическая формула препарата: 4- {N- [2 - (имидазол)-^ ил]- карбомаил} масляная кислота. В предклинических исследованиях на мыша дикарбамин показал свою активность в качестве дозомодифицирующего фактора отношении циклофосфана. У экспериментальных животных применени дикарбамина ускоряло восстановление лейкоцитов и улучшало результат] химиотерапии по схеме ЦП [Трещалин И.Д., Бодягин Д.А., 2001]. Кроме топ дикарбамин не оказывал стимулирующего влияния на опухолевый рост. Пр электронномикроскопическом исследовании костного мозга подопытных мыше было установлено защитное действие Дикарбамина от воздействия цитостатико! заключавшееся в индукции дифференцировки клеток-предшественников в зрелы формы, а также снижении индекса апоптоза [Райхлин Н.Т., 2000].

Глутоксим представляет собой аналог окисленного глутатиона, гексапептид химической формулой (бис-(гамма-Ь-глутамил) - цистеинил - бис-глици динатриевая соль. Препарат разработан и синтезирован ЗАО «ФАРМА-ВАМ» (г.Санкт-Петербург). По экспериментальным данным применение глутокси'

повышало эффективность химиотерапии по схеме этопозид + цисплатин у юдопытных мышей [Трещалина Е.М., 2004]. Данные о наличии большого числа лутатион-зависимых рецепторов в клетках гемопоэтического ряда послужили снованием для изучения препарата в качестве протектора гемопоэза в условиях итотоксической химиотерапии.

Цель работы

Изучить влияние новых препаратов дикарбамин и глутоксим на патологическую токсичность комбинированной химиотерапии солидных пухолей.

Задачи исследования

1. Изучение гематологической токсичности химиотерапии по схеме -пшофосфан+карбоплатин на фоне применения дикарбамина у больных раком

1ЧНИКОВ.

2. Изучение механизма действия дикарбамина на костномозговое юветворение при проведении миелосупрессивной химиотерапии.

3. Изучение гематологической токсичности химиотерапии по схеме пезид+цисплатин на фоне применения глутоксима у больных немелкоклеточным ком легкого.

Научная новизна

Впервые изучены в качестве средств профилактики гематологической ксичности противоопухолевой химиотерапии два российских препарата, карбамин и глутоксим, способных опосредованно восстанавливать гемопоэз, не азывая прямого стимулирующего воздействия на стволовые клетки костного зга.

Разработан режим клинического применения дикарбамина у больных раком 1ников, получающих химиотерапию по стандартной схеме <лофосфан+карбоплатин, заключающийся в длительном пероральном введении ¡парата дикарбамин в разовой дозе 100 мг, начиная за 5 дней до первого курса ■шотерапии и затем на протяжении всего лечения. Показано, что применение

препарата дикарбамин больным раком яичников позволяет снизить частоту развития нейтропении 3-й степени. Установлено, что эффект дикарбамина на костный мозг заключается в дифференцировке молодых форм нейтрофильного ростка в зрелые клеточные элементы и снижении в них явлений апоптоза.

Разработан режим длительного применения глутоксима. Коррекция кроветворения и повышение эффективности лечения больных немелкоклеточным раком легкого, получающих химиотерапию по стандартной схем* этопозид+цисплатин, реализуется при длительном парентеральном введении препарата глутоксим последовательно в разовых дозах 60 мг, 90 мг, 60 мг и 30 мг, начиная за 4 дней до первого курса химиотерапии и затем на протяжении всеп лечения.

Впервые установлено, что применение глутоксима при проведени химиотерапии по стандартной схеме этопозид+цисплатин позволяет снизит частоту развития глубокой нейтропении в 2,5 раза и общей тромбоцитопении в 1, раза. Использование глутоксима позволяет проводить повторные курс! химиотерапии строго в срок, без отсрочек по причине гематологическо: токсичности.

Научно-практическая значимость

Получены оригинальные научные данные о влиянии двух новых препарато дикарбамин и глутоксим на кроветворение онкологических больных, получающи миелосупрессивную комбинированную химиотерапию, положенные в основу и дальнейшего экспериментального и клинического изучения.

Выявлен оригинальный механизм защиты костного мозга дикарбамином пр проведении цитотоксической химиотерапии, позволивший отнести препарат индукторами дифференцировки клеток-предшественников гемопоэза, что имее фундаментальное значение для онкологии.

Повышение общей эффективности лечения больных раком яичников пр применении дикарбамина, установленное в процессе выполнения диссертационно работы, имеет перспективное научное значение. Сопоставление оригинальног

еханизма действия и возможного увеличения эффекта химиотерапии предполагает 1льнейшее изучение дикарбамина как таргетного агента.

Снижение гематологической токсичности у больных, получающих шиотерапию этопозидом и цисплатином в сочетании с глутоксимом имеет зактическое значение в плане рекомендаций для его клинического изучения в 1честве препарата сопровождения противоопухолевой химиотерапии.

Апробация диссертации

Апробация проведена 11 апреля 2008 года на совместной научной конференции >дразделений ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН: отделения химиотерапии, деления клинической фармакологии и химиотерапии, отделения биотерапии ухолей, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных ухолей, лаборатории гистохимии и электронной микроскопии отдела гологической анатомии опухолей человека, лаборатории клинико-агностической централизованного клинико-лабораторного отдела НИИ КО и моратории экспериментальной химиотерапии НИИ ЭДиТО.

Основные положения диссертации доложены на: 14-м Международном Конгрессе по противоопухолевой терапии «Fourteenth srnational Congress on Anti-Cancer Treatment». Париж, 2003 г.

III Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные угивоопухолевые препараты». Москва, 2004 г.

VI Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные >тивоопухолевые препараты». Москва, 2007 г.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из цения, главы «обзор литературы», главы «материал и методы», 2 глав ственных результатов, выводов, списка литературы, списка сокращений. Список гратуры включает 81 публикацию, из них 44 отечественных и 37 иностранных зчников. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 49 таблицами.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ Протокол исследования влияния препарата дикарбамин па гематологическую токсичность комбинированной химиотерапии по схеме циклофосфан + карбоплатин у больных раком яичников.

В пилотное открытое сравнительное клиническое исследование включал больных с морфологически подтвержденным раком яичников Ш-1У стадии, у получавших ранее химио- и лучевой терапии, с удовлетворительными показателям периферической крови и сохраненной функцией печени и почек.

Группа А (контрольная группа): Карбоплатин 400 мг/м2 + Циклофосфан 600 мг/м2 в 1-й день каждые 28 дней на фоь стандартной антиэметической терапии антагонистами серотониновых 5НТ рецепторов. Использование кортикостероидов в качестве антиэметической терапи не допускалось для исключения их возможного стимулирующего эффекта к систему кроветворения.

Группа Б (исследуемая группа):

Химиотерапия по указанной схеме на фоне приема дикарбамина по 100 мг день перорально в один прием, начиная за 5 дней до первого курса химиотерапии далее в той же дозе ежедневно в течение всего периода проведения химиотерапш Использовался дикарбамин в таблетированной форме в дозе по 100 мг. Методика исследования периферической крови и костного мозга больны раком яичников в процессе химиотерапии

Для выявления механизмов влияния дикарбамина на систему гемопоэза был. предпринято электронномикроскопическое исследование. У 5 больных в группах . и Б брали периферическую кровь и пунктаты костного мозга до начал химиотерапии и через 2 недели после начала II курса химиотерапии (на пик падения показателей периферической крови). После стандартной обработк материала полутонкие срезы просматривали в световом микроскопе «Поливар (Австрия), ультратонкие - в электронном микроскопе ДЖЕОЛ-1200 СХ-11 (Япония Производилась морфологическая оценка гемопоэтических клеток и расчет индекс апоптоза (число клеток с признаками апоптоза на 100 клеток, %).

Протокол исследования влияния препарата глутоксим на гематологическую токсичность комбинированной химиотерапии по схеме этопозид + цисплатин у больных немелкоклеточным раком легкого.

Клиническое исследование проводилось в рамках открытого сравнительного исследования с группой исторического контроля. Больные с морфологически подтвержденным немелкоклеточным раком легкого Шб-1У стадии, не получавшие ранее химио- и лучевой терапии, с удовлетворительными показателями периферической крови и сохраненной функцией печени и почек, получали химиотерапию по схеме:

Группа В (контрольная группа): Этопозид 100 мг/м2 1-3 дни + Цисплатин 100 мг/м2 3-й день каждые 28 дней на фоне гипергидратации и стандартной антиэметической терапии антагонистами серотониновых 5НТз-рецепторов.

Группа Г (исследуемая группа): юльные в группе Г получали химиотерапию на фоне терапии глутоксимом по хеме, приведенной в таб.1. Глутоксим применяли в виде 3% раствора в ампулах по 1 мл (30 мг) и 2 мл (60 мг). Препарат вводили внутримышечно или внутривенно.

Таблица 1

Схема применения глутоксима

Дни 4 дня до начала ХТ 1-3 (дни XI) 4-6 7-23

Доза 60 мг в день 90 мг в день 60 мг в день 30 мг через день

Плановую редукцию дозы цисплатина производили с учетом клиренса эеатинина (КК), определяемого по формуле Соскгой & ваиИ (1978): I КК > 60 мл/мин полная доза препарата; 45 < КК < 60 —* редукция дозы цисплатина на 25%; 30 < КК < 45 —> редукция дозы цисплатина на 50%; КК < 30 мл/мин применение препаратов платины не показано.

Оценка гематологической токсичности

Клинический анализ периферической крови с морфологическим исследованием лейкоцитов производили в 1, 8, 15 и 22 дни каждого курса химиотерапии. При неполном восстановлении показателей крови забор крови осуществляли еженедельно до момента нормализации показателей. Анализ производили по следующим показателям:

1. степень токсичности для каждого типа клеток периферической крови (критерии ВОЗ в версии CTC-NCIC от 2002 года);

2. расчетные средние величины количества каждого типа клеток в периферической крови на 0,7,14,21-й дни курса;

3. длительность различных видов гематологической токсичности;

4. число курсов лечения, отложенных в связи с гематологической токсичностью;

5. количество эпизодов, требующих использования колоние-стимулирующих факторов и проведения трансфузий компонентов крови.

Оценка лечебного эффекта не входила в основные задачи исследования, однако для выявления возможного влияния изучаемых препаратов на эффективность противоопухолевой химиотерапии, эффект регистрировали после каждых двух курсов химиотерапии в соответствии со стандартными критериями ВОЗ (полная регрессия, частичная регрессия, стабилизация, прогрессирование).

Статистические методы анализа полученных результатов

Все сведения о больных были внесены в виде электронных таблиц Microsoft Excel в базу данных Biostat 2002 (IBM) для расчета следующих показателей: средние значения и средняя ошибка среднего значения в группах, t-критерий Стьюдента-Фишера, непараметрический U-критерий Вилкоксона. Степень достоверности различий между исследуемыми группами производили на основании метода %-квадрата и точного теста Фишера (для малых выборок). Уровень достоверности, необходимый для решения задач, поставленных в работе, был принят нами равным 95% (р<0,05). Анализ выживаемости больных НМРЛ проведен по методу Каплан-Майера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты изучения дикарбамина у больных раком яичников, получающих комбинированную химиотерапию по схеме циклофосфан +карбоплатин

В группе А 22 больные получили 102 курса химиотерапии (в среднем 4,6), в группе Б 18 больных получили 99 курсов лечения на фоне дикарбамина (в среднем 5,5). Две исследуемые группы были сопоставимы по числу больных, возрасту, общему состоянию, стадии заболевания, ранее проведенному лечению, числу курсов химиотерапии и дозам цитостатических препаратов. Учитывая то, что основной задачей исследования было изучение гематологической токсичности, а не лечебного эффекта, в исследование была включена группа больных с II стадией процесса с неблагоприятными прогностическими факторами после оперативного лечения. Все данные о лечении этих пациенток вошли в оценку гематологической токсичности и не учитывались при оценке эффективности лечения.

Гематологическая токсичность Общая гематологическая токсичность химиотерапии приведена в таблице 2. По всем видам токсичности не выявлено статистически значимых различий между двумя исследуемыми группами (для всех показателей p>Q2). При рассмотрении показателей III-IV степени ВОЗ (определяемых как глубокая токсичность) обращает на себя внимание снижение частоты развития глубокой лейко- и нейтропении, и увеличение частоты возникновения тромбоцитопении и анемии в группе с дикарбамином. Однако все выявленные различия не являются статистически значимыми {р> 0,1).

При изучении отдельных видов развившейся токсичности по степеням получены следующие результаты. Не выявлено статистически значимых различий в частоте развития лейкопении различной степени (значение р>0,19). При изучении нейтропении обращает на себя внимание достоверное снижение частоты возникновения III степени (с 31,6% до 17,3%). Тем не менее при суммировании III и IV степеней (глубокого падения) выявленное различие нивелируется. В частоте развития различных степеней анемии и тромбоцитопении не выявлено значимых

различий ни по одному из показателей (значение р больше 0,1 для анемии и больше 0,17 в случае тромбоцитопении).

В таблице 3 представлена динамика изменений среднего числа клеток периферической крови в течение курса химиотерапии (в 1,7, 14 и 21 день). Не выявлено каких-либо различий в среднем числе лейкоцитов и нейтрофилов. Незначительные различия в числе тромбоцитов в периферической крови не носят статистически достоверного характера, а при исследовании анемии привлекает внимание более глубокое снижение уровня гемоглобина в группе пациенток, принимавших дикарбамин, на 14 день курса химиотерапии

Лечение было отложено у равного процента больных (36,6% в группе А и 33,3% в группе Б) и в почти равном числе курсов (10,1 и 15,7%, соответственно). Среднее число дней отсрочки несколько больше в контрольной группе (11,1 против 7,6 дня), но выявленное различие не имеет статистической значимости. При анализе продолжительности различных типов гематологической токсичности различий в двух исследуемых группах не выявлено (для всех показателей р > 0,11).

Таблица 2

Гематологическая токсичность химиотерапии карбоплатин +циклофосфан

по числу оцененных курсов

Вид Груп- N Степень токсичности по ВОЗ, %

токсичности па курсов 0 1 2 3 4 3+4

Лейкопения А 90 10,0 24,4 44,5 18,9 2,2 21,1

Б 98 2,0 26,5 54,1 17,4 0,0 17,4

Р 0,02* 0,74 0,19 0,78 0,23 0,51

Нейтропения А 79 10,1 16,5 34,2 31,6 7,6 39,2

Б 81 8,6 19,8 40,7 17,3 13,6 30,9

Р 0,75 0,59 0,39 0,034* 0,22 0,27

Тромбоцитопени А 87 50,6 18,4 21,8 8,1 1,1 9,2

я Б 93 51,6 17,2 15,1 11,8 4,3 16,1

р 0,89 0,83 0,24 0,40 0,37 0,17

Анемия А 92 8,7 30,4 48,9 12,0 0,0 12,0

Б 96 5,2 25,0 49,0 19,8 1,0 20,8

Р 0,35 0,40 0,99 0,14 1,00 0,10

*р<0,05

Таблица 3

Динамика изменения средних показателей периферической крови в течение курса химиотерапии по схеме карбоплатин + циклофосфан

Показатель Группа* Сроки лечения

До начала ХТ Через 7 дней Через 14 дней Через 2] лень

Лейкоциты А 5,00 ± 1,44 3,61 ±1,18 3,05 ± 1,33 3,98 ±1,45

Б 5,05 ± 1,89 3,40 ± 1,19 2,88 ± 1,10 3,63 ± 1,23

Р 0,86 0,27 0,40 0,10

Нейтрофилы А 3,15 ± 1,20 2,19 ±0,91 1,45 ± 0,94 2,18 ± 1,28

Б 2,96 ± 1,13 2,13 ± 1.03 1,38 ± 1,04 2,08 ± 0,87

Р 0,35 0,73 0,69 0,59

Тромбоциты А 265,3 ± 115,4 207,9 ±54,5 И 7,3 ±75,0 155,0 ±87,7

Б 282,3 ± 102,0 221,9± 80,1 119,0 ±58,9 149,4 ±81,4

Р 0,31 0,22 0,87 0,68

Гемоглобин А 10,55 ± 1,35 10,42 ± 1,55 10,06 ± 1,52 10,18 ± 1,56

Б 10,39 ± 1,40 10,06± 1,63 9,49 ± 1,51 9,82 ±1,57

Р 0,45 0,17 0,02 0,16

"Примечание: число курсов химиотерапии в группе А = 102, в группе Б = 99.

В контрольной группе процент пациентов, которым было необходимо эведение корректирующей терапии (применение стимуляторов кроветворения и ютрансфузий) выше, чем в группе с дикарбамином (31,8% против 16,6%,р=0,28).' и расчете на число курсов также выявляется большая частота вмешательств в 'ппе В (8,8% против 3%, р=0,0&), но различия не являются статистически чимыми.

Результаты цитологического и электронномикроскопического ледования

По данным цитологического исследования миелограмм пациенток двух групп выявлено различий в числе юных форм и зрелых гранулоцитов. При электронной :роскопии до начала лечения костный мозг пациенток обеих групп имел мальный клеточный состав с наличием бластных клеток, дифференцированных гок с обилием специфических гранул и нормальных нормобластов и гроцитов. Индекс апоптоза равен 1-1,5% (рисунок 1).

Рисунок 1. Группа А (химиотерапия).

A) Нейтрофильный миелоцит с резко вакуолизированной цитоплазмой и отдельными гранулами (х 6000).

Б) Сегментоядерный лейкоцит с вакуолизацией цитоплазмы и гибелью гранул (х 12000).

B) Нормобласты (эритробласты) неправильной формы с отростками и выпячиванием цитоплазмы (х 8000).

Г) Картина апоптоза нейтрофильных лейкоцитов. Маргинация конденсированного гетерохроматина и фрагментация ядра и клетки (х 8000).

Рисунок 2. Группа Б (химиотерапия + Дикарбамин).

A) Палочкоядерный нейтрофильный лейкоцит с большим количеством специфических гранул (х 10ООО).

Б) Сегментоядерный нейтрофил с большим количеством гранул (х 10000).

B) Эозинофильный палочкоядерный эозинофил с большим количеством гранул.

В некоторых из них видны кристаллоидные структуры (х 6000). Г) Нормобласт (зритробласт) с гладкой ловерхностью (х 8000).

В контрольной группе после проведения химиотерапии при электронной микроскопии выявлялись признаки массивного токсического действия цитостатиков на клетки костного мозга. Выявлено большое количество вакуолей в цитоплазме, практически полное отсутствие специфических гранул в гранулоцитах, разорванность очертаний нормобластов и фрагментация ядер и клеток (картина выраженного апоптоза, индекс апоптоза равен 4,5-7%). В группе пациенток, получавших химиотерапию на фоне дикарбамина, разрушительное действие цитостатических препаратов выражено в меньшей степени. Представлены зрелые клеточные элементы (нейтрофильный и эозинофильный гранулоциты с сохраненными гранулами), и нормобласты с ровными краями. Индекс апоптоза не превышает 1,5-2% (рисунок 2).

Эффективность химиотерапии

Оценка эффективности лечения не входила в основные задачи исследования, и по достигнутому эффекту оценены 10 больных в контрольной группе и 15 больных в группе с дикарбамином (таблица 4). Контроль роста опухоли был в группе А достигнут в 80% случаев по сравнению с 86,7% в группе Б. При этом особенно обращает на себя внимание увеличение общей эффективности лечения при применении дикарбамина от 40% в группе А до 86,7% Б (р=0,028). Это увеличение эффективности происходит, в основном, за счет повышения частоты достижения частичных эффектов (66,7% против 10%), а не за счет стабилизации процесса. Оценка эффективности лечения по динамике изменения опухолевого маркера СА-125 показала отсутствие различий в двух исследуемых группах.

Таблица 4

Сравнительная эффективность лечения больных раком яичников при проведении

химиотерапии циклофосфан+карбоплатин с дикарбамином

Показатель Группа А (п=10) Группа Б(п=15) Р*

п % п %

Полный эффект 3 30,0 3 20,0 0,65

Частичный эффект 1 10,0 10 66,7 0,01

Стабилизация 4 40,0 - - 0,02

Прогрессирование 2 20,0 2 13,3 1,00

Объективный эффект 4 40,0 13 86,7 0,03

Контроль роста опухоли 8 80,0 13 86,7 1,0

* тест Фишера

Результаты изучения глутоксима у больных НМРЛ, получающих комбинированную химиотерапию по схеме этопозид + цисплатин

В группе исторического контроля (группа В) 24 оцениваемых больных олучили 85 курсов химиотерапии по схеме цисплатин + этопозид (от 1 до 6, в реднем 3,5). В исследуемой группе Г 30 человек получили 127 курсов имиотерапии по схеме цисплатин + этопозид на фоне глутоксима (от 1 до 6, в зеднем 4,2 курса). Группы были полностью сопоставимы по числу больных, »расту, общему состоянию, стадии заболевания и ранее проведенному лечению, а жже параметрам химиотерапии.

Общая и глубокая гематологическая токсичность химиотерапии по схеме НДП приведена в таблице 5. Обращает на себя внимание статистически >стоверное снижение частоты развития общей тромбоцитопении с 36 до 22% =0,04). При рассмотрении глубокой токсичности отмечается улучшение всех жазателей в группе с глутоксимом. В отношении частоты глубокой нейтропении шучена статистическая достоверность со снижением показателя с 29,5% до 11,7% =0,002).

При анализе отдельных видов развившейся токсичности по степеням выявлено стоверное снижение частоты возникновения III степени нейтропении в 2 раза и еличение частоты I степени в 2,5 раза. Таким образом, на фоне применения /токсима наблюдается сдвиг глубокой токсичности в область умеренной. При /чении частоты развития различных степеней анемии и тромбоцитопении также лечается тенденция к смещению глубокой токсичности в зону умеренной.

Далее представлено число клеток периферической крови на момент начала эса и через 7, 14 и 21 день после введения цитостатиков (таблица 6). Не выявлено :их-либо различий в среднем числе лейкоцитов, а количество нейтрофилов на 7-й 1ь после химиотерапии достоверно выше в группе с глутоксимом (4,11±1,4 х 103 ток в мл против 3,38±1,74 х 103,/>=0,008). Различия в уровне гемоглобина крови

носят статистически достоверного характера, а при исследовании числа мбоцитов выявлено достоверное повышение их числа в группе Г на 21-й день шотерапии (314,8±128,1 против 209,7±112,7,/?=0,01).

Таблица

Гематологическая токсичность химиотерапии этопозид + цисплатин

по числу оцененных курсов

Вид токсичности Группа N курсов Степень токсичности по ВОЗ, %

0 1 2 3 4 3+4

Лейкопения В 79 46,8 20,2 22,8 8,9 1,3 10,2

Г 109 52,3 30,3 12,8 3,7 0,9 4,4

Р 0,46 0,12 0,07 0,21 1,00 0,13

Нейтропения В 78 35,9 П,5 23,1 21,8 7,7 29,5

Г 111 36,1 25,2 27,0 9,9 1,8 11,7

Р 0,98 0,02* 0,54 0,024* 0,07 0,002*

Тромбоцитопени я В 75 64,0 13,3 14,7 6,7 1,3 8,0

г 109 78,0 11,0 5,5 5,5 0,0 5,5

Р 0,04* 0,63 0,04* 0,76 0,41 0,55

Анемия в 80 33,8 32,5 21,2 10,0 2,5 12,5

г 114 35,1 30,7 27,2 6,1 0,9 7,0

Р 0,85 0,79 0,34 0,33 0,57 0,10

*р<0,05

Таблица

Динамика изменения средних показателей периферической крови

в течение курса химиотерапии по схеме Э+ЦП у больных НМРЛ

Показатель Группа Сроки лечения

До начала ХТ Через 7 дней Через 14 дней Через 21 день

Лейкоциты В 7,45 ± 2,76 5,35 ±2,01 4,69 ±2,17 5,40 ±2,91

Г 8,00 ± 2,70 5,90 ± 1,62 4,42 ±1,84 5,37 ± 2,73

Р 0,16 0,08 0,38 0,94

Нейтрофилы В 4,58 ± 2,26 3,38 ±1,74 2,36 ±1,56 2,90 ±2,14

Г 4,96 ± 2,24 4,11 ± 1.40 2,29 ± 1,58 2,79 ± 2,36

р 0,27 0,008 0,76 0,76

Тромбоциты В 279,9 ±98,1 187,6 ±86,4 147,4 ± 84,9 209,7 ± 112,7

г 349,1 ± 138,7 251,7 ±94,8 162,6 ±81,8 314,8 ± 128,1

р 0,07 0,09 0,25 0,01

Гемоглобин в 11,82 ± 1,78 11,21 ±1,78 10,99 ±1,83 10,99 ± 1,97

г 11,94 ± 1,66 11,48 ± 1,75 10.89 ± 1,73 11,00 ± 1,74

р 0,63 0,38 0,72 0,95

■"Примечание: число курсов химиотерапии в группе В - 85, в группе Г - 127.

Отсрочка лечения была произведена в группе В у 3-х больных (12,5%) пр проведении 6-ти курсов (7,1%) химиотерапии. В группе Г отсрочка лечен»

тмечалась только у одного пациента (3,3%) в одном курсе химиотерапии (0,8%). [ричиной отсрочки явилась длительная анемия III степени, потребовавшая эррекции эритропоэтином. Таким образом, применение глутоксима позволило роводить химиотерапию строго в срок, практически без задержек в лечении по ричине гематологической токсичности. Терапия развившейся гематологической жсичности (трансфузия эритроцитарной массы и применение эритропоэтина) эименялась в 2,4% случаев по сравнению с 7,1% в группе В. Случаев фебрильной :йтропении в обеих группах не отмечено, КСФ не применяли. При анализе зодолжительности различных типов гематологической токсичности различий в iyx исследуемых группах не выявлено (для всех показателей р > 0,2).

Эффективность химиотерапии

Статистическая обработка данных о сравнительной эффективности лечения с вменением точного теста Фишера для небольшого числа наблюдений не выявила ютоверных различий по показателям полного и частичного эффектов, а также абилизации процесса. В то же время прослеживается тенденция снижения частоты огрессирования при применении глутоксима, соответственно, повышения частоты нтроля роста опухоли (р=0,28) и частоты регистрации суммарного объективного фекта (р=0,25). Медиана времени до прогрессирования в группе с применением утоксима составила 5,67[3,71-Н?,79]месяцев, медиана времени жизни равна ,7[8,9-И6,9]месяцев; один год и более прожили 15 из 29 человек (51,7%).

Таблица 7

Сравнительная эффективность лечения в двух группах

оказатель Группа В (п=32) Группа Г (п=29) р*

п % п %

олный эффект 1 3,1 - - 1,00

1стичный эффект 7 21,9 10 34,5 0,39

габилизация 12 37,5 12 41,4 0,79

эогрессирование 12 37,5 7 24,1 0,28

5ъективный эффект 8 25 10 34,5 0,42

>нтроль роста опухоли 20 62,5 22 75,9 0,28

* тест Фишера

Обсуждение результатов В обеих группах пациенток, получавших химиотерапи карбоплатин+циклофосфан, независимо от применения дикарбамина получены в ожидаемые виды токсичности. Анализ влияния дикарбамина на состоян: кроветворения больных, получавших цитотоксическую химиотерапию, проведен, основном, с учетом числа курсов лечения. Результаты анализа полученных даннь по числу больных недостаточны для формулирования выводов из-малочисленности групп. В результате сравнительного анализа, проведенного I числу курсов лечения, не выявлено каких-либо достоверных различий большинстве показателей кроветворения, таких как: 1) динамика нарасташ токсичности в зависимости от числа проведенных курсов лечения, 2) длительное цитопении отдельных видов, 3) отсрочка курсов лечения.

По некоторым показателям получен ряд данных, представляющих интерес д. обсуждения. Прежде всего, на фоне применения дикарбамина получено некотор< увеличение частоты возникновения глубокой тромбоцитопении и анеми Показатели тромбоцитопении составили 16,1% в группе Б против 9,2% в группе (р=0,17). Показатели анемии составили, соответственно, 20,8% против 12,0 (р=0,1). Наряду с этим суммарно по всем курсам лечения отмечено бот выраженное снижение среднего содержания гемоглобина. На 14 день после кур> этот показатель составил в группе Б 9,49±1,51 против 10,06±1,52 (р=0,02)

Анализируя эти результаты, надо отметить, что возможной причиной бол< глубокой анемии на фоне применения дикарбамина являются некоторое различие числе курсов химиотерапии в сравниваемых группах (среднее число курс< составляет 5,5 в группе В и 4,6 в группе А) и исходно больший процент анемии степени в группе с дикарбамином (25% в группе Б против 18,1% в группе А Вторым значимым моментом является тот факт, что в контрольной группе чаи прибегали к применению стимуляторов красного ростка кроветворения трансфузиям эритроцитарной массы, чем в группе с дикарбамином (31,8% и 16,6° соответственно), что могло в большой степени повлиять на уровень гемоглобин Кроме того, можно предположить, что пациенты в группе Б получили в средне

большее число курсов по причине повышения эффективности химиотерапии и более длительного участия в исследовании. Эти данные дополнительно обсуждены в главе, посвященной влиянию дикарбамина на эффективность лечения.

Кроме того, выявлены некоторые различия по частоте возникновения нейтропении 3+4 степени. В группе Б этот показатель был ниже и составил 30,9% против 39,2% в группе А, что не является статистически значимым, р=0,27. Однако для нейтропении 3 степени этот показатель был достоверно ниже (р=0,034) и составил 17,3% против 31,6%. Таким образом, частота нейтропении 3 степени на фоне приема дикарбамина снижалась почти в 2 раза.

При рассмотрении результатов электронномикроскопического исследования можно сделать вывод о механизме воздействия дикарбамина на костномозговое кроветворение. Эффект заключается не в прямой стимуляции деления клеток, а в индукции дифференцировки клеток-предшественников в зрелые элементы и снижении явлений апоптоза.

Интересны результаты изучение эффективности химиотерапии на фоне применения дикарбамина (повышение общей эффективности от 40% до 86,7%). Полученные различия в статистически значимы по тесту Фишера для малых выборок, однако, в связи с малым числом наблюдений их трудно интерпретировать в свете клинической значимости. Данный аспект требует дальнейших исследований, направленных непосредственно на изучение противоопухолевого эффекта.

Гематологическая токсичность оценена в двух группах больных немелкоклеточным раком легкого Ш-1У стадии, получающих стандартную комбинированную химиотерапию этопозид + цисплатин на фоне применения глутоксима или без него. Эти группы полностью сопоставимы по всем прогностическим признакам и по составу периферической крови на момент начала лечения.

На фоне применения глутоксима получено достоверное снижение частоты развития глубокой нейтропении в 2,5 раза (р=0,002), что является клинически значимым эффектом. Отмечено статистически значимое уменьшение частоты развития общей тромбоцитопении (р=0,04) при отсутствии статистически значимых различий в глубокой тромбоцитопении. На фоне применения глутоксима через

неделю после химиотерапии показатели числа нейтрофилов в периферическ крови были достоверно выше в 1,3 раза (р=0,008). На 21-й день после химиотерап; в этой группе получено статистически значимое увеличение числа тромбоцитов 1,5 раза (р=0,01). В обе;их группах не отмечено ни одного случая фебрильн нейтропении.

В группе Г лечение практически всех больных проведено в срс Единственным видом токсичности, требующим коррекции, была анемия, к леченя которой прибегали в 3 раза реже, чем в группе В. В связи с отсутствием случа фебрильной нейтропении в обеих группах КСФ не применяли.

Таким образом, применение глутоксима при лечении больнь немелкоклеточным раком легкого по схеме этопозид+цисплатин позволив провести лечение в срок и с меньшими проявлениями гематологическ< токсичности.

Оценка эффективности химиотерапии была дополнительной задач< исследования. Несмотря на некоторое улучшение показателей общ< эффективности, частоты достижения частичных эффектов и стабилизации процес при проведении химиотерапии на фоне глутоксима, все выявленные различ! статистически недостоверны. Отдаленные результаты лечения (медиана времени ) прогрессирования 5,7 месяцев и медиана времени жизни 12,7 месяцев), а тага однолетняя выживаемость 51,7%, являются достаточно высоким показателем да распространенного немелкоклеточного рака легкого. Это позволяет рекомендова-препарат для дальнейшего изучения в клинических исследованиях, направленнь непосредственно на лечение НМРЛ.

ВЫВОДЫ

Разработанный режим длительного перорального приема дикарбамина в >зе 100 мг/день в процессе химиотерапии по схеме карбоплатин + циклофосфан ютоверно снижает нейтропению III степени в 1,8 раза.

На электронномикроскопическом уровне механизм воздействия карбамина на костный мозг заключается в дифференцировке молодых форм йтрофильного ростка в зрелые клеточные элементы и снижении в них явлений оптоза.

Разработанный режим применения дикарбамина хорошо переносится льными и не вызывает развития побочных эффектов при длительном пользовании.

Применение глутоксима у больных НМРЛ при проведении химиотерапии стандартной схеме этопозид+цисплатин снижает частоту развития глубокой ¡тропении в 2,5 раза (¿>=0,002) и общей тромбоцитопении в 1,6 раза (/5=0,04) и зволяет проводить очередные курсы химиотерапии строго в срок без отсрочек по мине гематологической токсичности.

Терапия глутоксимом хорошо переносится больными и не влияет на сазатели негематологической токсичности химиотерапии по схеме этопозид + ;платин.

Разработанный режим длительного применения глутоксима с эскалацией ы препарата в момент проведения химиотерапии может быть рекомендован для ьнейшего изучения и применения в клинической практике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горбунова В. А., Маренич А.Ф., Миндра Н.В., Зубрихи Г.Н.//Изучение гемостимулирующих свойств препарата глутоксим у больш НМРЛ, получающих цитостатическую химиотерапию.-Тезисы докладов ! национального конгресса «Человек и лекарство».-Москва.-2002.-стр.-109.

2. Горбунова В.А., Маренич А.Ф., Миндра Н.В., Зубрихи: Г.Н.//Изучение гемостимулирующих свойств препарата глутоксим у больш НМРЛ, получающих цитостатическую химиотерапию.-Тезисы докладов национального конгресса «Человек и лекарство».-Москва.-2003.-стр.-.127.

3. Райхлин Н.Т., Горбунова В.А., Гарин A.M., Трещалина Е.М., Смирно Е.А., Бычков М.Б., Миндра Н.В., Топчиева C.B., Небольсин В.Е.-Индукщ дифференцировки гемопоэтических клеток дикарбамином у больных в услови: миелосупрессивной химиотерапии (электронномикроскопическое исследование Российский биотерапевтический журнал.-Материалы Всероссийской научн практической конференции с международным участием «Отечественнь противоопухолевые препараты».-М.-2003 г.-№1.-стр.60.

4. Гарин A.M., Горбунова В.А., Бычков М.Б., Миндра Н.В., Стенина M.I Топчиева C.B., Трещалина Е.М., Читая Л.В., Райхлин Н.Т., Сдвижков A.M., Борис< В.И., Гуров С.Н., Гершанович М.Л., Небольсин В.Е.//Результаты кооперированно] клинического изучения препарата Дикарбамин по II фазе в качестве протекто] лейкопоэза у онкологических больных в условиях миелосупрессивнс химиотерапии.-Вопросы онкологии.-2004 г.-т.50.-№2.-стр.184-188.

5. Райхлин Н.Т., Горбунова В.А., Трещалина Е.М., Бычков М.Б., Смирн! ва Е.А., Миндра Н.В., Топчиева C.B., Зубрихина Г.Н., Небольсин В.Е.//Механиз гемопротекторного действия дикарбамина™ у онкологических больных пр проведении цитотоксической химиотерапии.-Вопросы онкологии.-2004 г.-т.50.-№2. стр.188-195.

6. Седакова Л.А., Миндра Н.В., Василенко К.П. и соавт. Предварительные зультаты изучения влияния препарата Глутоксим на опухолевый рост и фективность полихимиотерапии в эксперименте// Материалы первого ^российского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI <а», Москва 12-15 апреля 2005 г., Тезисы.-С.459-461.

7. Gorbounova V., Besova N., Mindra N., Markovich A//Retrospective analysis combined Cisplatin and Etoposide regimen tolerability in the elderly and non-elderly :ients with advanced non-small cell lung cancer.-Abstracts of the 10th World Conference Lung Cancer, Vancouver, Canada.-Lung Cancer.-vol.41.-suppl.2.-2003.-p.l00.

8. Mindra N.V., Gorbunova V.A., Topchieva S.V., Treshalina E.M., Nebolsin S.//Efficacy of new agent dicarbamin in prevention of hematological toxicity in patients :h advanced ovarian cancer receiving myelosupressive chemotherapy (CT).-Fourteenth srnational Congress on Anti-Cancer Treatment.-France.-Paris.-2003 .-Oral session.-53.

ВНЕДРЕНИЕ

1. На основании данных диссертационной работы начаты клинические ледования по изучению препарата дикарбамин по Протоколу III фазы № 022005 «Эффективность дикарбамина в высокой дозе в качестве средства, [жающего гематологическую токсичность у онкологических больных при Минированной химиотерапии». Разрешение Минздравсоцразвития РФ от 31 мая 6 г. протокол №182.

2. Препарат глутоксим включен в исследование в качестве средства ровождения химиотерапии онкологических больных по Протоколу I-II фазы V-002-CLN-01 «Рандомизированное открытое контролируемое исследование екций NOV-002 в терапии пациентов немелкокпеточным раком легкого IIIB-IV дай в сочетании с химиотерапией» (Novelos Therapeutics, США).

Подписано в печать 07.04.09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

_Тираж 100 экз. Заказ № 302 _

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Основные побочные эффекты цитотоксической терапии

Коррекция гематологической токсичности с помощью гемопоэтических колониестимулирующих факторов

Коррекция гематологической токсичности с помощью индукторов дифференцировки

Описание препарата Дикарбамин

Описание препарата Глутоксим

Заключение

Материалы и методы.

Протокол исследования влияния препарата Дикарбамин на гематологическую токсичность комбинированной химиотерапии по схеме циклофосфан + карбоплатин у больных раком яичников.

Методика исследования периферической крови и костного мозга больных раком яичников.

Протокол исследования влияния препарата Глутоксим на гематологическую токсичность комбинированной химиотерапии по схеме этопозид + цисплатин у больных немелкоклеточным раком легкого.

Статистические методы анализа полученных результатов. Результаты изучения влияния препарата Дикарбамин на гематологическую токсичность комбинированной химиотерапии у больных раком яичников.

12 12 13

17

25 31 38

45

46

44

53

54 60

3.1 Характеристика больных. 61

3.2 Режим химиотерапии. 66

3.3 Гематологическая токсичность. 71

3.4 Особенности механизма восстановления костномозгового 88 кроветворения под влиянием Дикарбамина.

3.5 Противоопухолевая эффективность химиотерапии. 97 Глава IV. Результаты изучения влияния препарата глутоксим на гематологическую токсичность комбинированной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого. 100

4.1 Характеристика больных. 100

4.2 Режим химиотерапии. 103

4.3 Гематологическая токсичность. 109

4.4 Нефротоксичность химиотерапии. 126

4.5 Противоопухолевая эффективность химиотерапии и выживаемость больных. 130

Выводы 136

Список литературы 137

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

XT— химиотерапия КП - карбоплатин ЦФ - циклофосфан Э — этопозид ЦП - цисплатин

HMPJI— немелкоклеточный рак легкого

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ЧЭ — частичный эффект

ПЭ - полный эффект

ОЭ — общий эффект

СБ — стабилизация болезни

ПБ — прогрессирование болезни

КРО — контроль роста опухоли

МПД — максимально переносимая доза

ЛД—летальная доза

КСФ — колониестимулирующий фактор

Г-КСФ — гранулоцитарньш КСФ

ГМ-КСФ — гранулоцитарно-макрофагальный КСФ

М-КСФ — макрофагалъный КСФ

ИЛ— интерлейкин

КОЕ-ГМ— колониеобразующие единицы гранулоцитов и макрофагов

ПЭГ— полиэтиленгликолъ

АТРА — полностью транс-ретиноевая кислота

ФУД— фактор увеличения дозы

КК— клиренс креатинина

GSH— глутатион

GSSH— окисленный глутатион

МАРК— митогенактивируемая протеинкиназа

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Химиотерапия - основной метод лечения пациентов с диссеминированными формами солидных опухолей. Дозолимитирующей токсичностью многих комбинированных режимов является миелосупрессия. Токсическое воздействие цитостатиков на костный мозг приводит к развитию нейтро- и тромбоцитопении, что повышает риск возникновения инфекционных осложнений и геморрагического синдрома. Развитие инфекции на фоне нейтропении требует госпитализации пациента и проведения массивной антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия. Несмотря на проводимое лечение, уровень смертности при развитии подобных осложнений колеблется от 5 до 20 % по данным различных авторов [9, 36]. В случае развития тромбоцитопении единственным методом симптоматической терапии остается переливание компонентов крови, что связано с риском возникновения дополнительных осложнений. Изучаются тромбопоэтические факторы роста, однако они еще не нашли клинического применения.

Помимо очевидных инфекционных и геморрагических осложнений, серьезным последствием выраженной или продолжительной миелосупрессии может стать отсрочка проведения очередного курса лечения или редукция дозы препаратов. Учитывая существование прямой зависимости между суммарной дозой препарата и терапевтическим эффектом, подобные изменения плановой терапии способны привести к снижению общей эффективности проводимого лечения [36].

С середины 80-х годов началось изучение роли гематопоэтических факторов в профилактике и коррекции миелосупресии, и в настоящее время они нашли широкое клиническое применение. Использование колониестимулирующих факторов (КСФ), вызывающих быструю пролиферацию клеток-предшественников в зрелые дифференцированные клетки крови, позволяет уменьшить число опасных для жизни инфекционных осложнений, развивающихся у больных с нейтропенией, в то же время применение ГМ-КСФ и Г-КСФ не предупреждает развития тромбоцитопении. Несмотря на выраженную эффективность КСФ, их использование с профилактической или терапевтической целью часто ограничено развитием побочных эффектов, а также высокой стоимостью препаратов [56, 58, 73, 76]. Выраженное угнетение костномозгового кроветворения с развитием инфекционных осложнений ведет к угнетению иммунитета, что, в свою очередь, усугубляет течение опухолевого процесса. В этой связи встает вопрос о внедрении в клиническое использование отечественных препаратов, обладающих прямым или опосредованным воздействием на систему гемопоэза.

Российскими учеными разработаны препараты, способные опосредованно восстанавливать гемопоэз, не оказывая прямого воздействия на стволовые клетки костного мозга. Среди них наиболее интересны препараты из нового класса псевдопептидов (дикарбамин) [21, 22] и тиопоэтины (глутоксим) [1, 12]. Изучение этих препаратов при проведении противоопухолевой терапии актуально в плане разработки новых схем коррекции гематологических осложнений без использования колониестимулирующих факторов. Цель исследования

Изучить влияние новых препаратов дикарбамин и глутоксим на гематологическую токсичность комбинированной химиотерапии солидных опухолей.

Задачи исследования:

1. Изучение гематологической токсичности химиотерапии по схеме циклофосфан+карбоплатин на фоне применения дикарбамина у больных раком яичников.

2. Изучение механизма действия дикарбамина на костномозговое кроветворение при проведении миелосупрессивной химиотерапии.

3. Изучение гематологической токсичности химиотерапии по схеме вепезид+цисплатин на фоне применения глутоксима у больных немелкоклеточным раком легкого. Научная новизна

Впервые изучены в качестве средств профилактики гематологической токсичности противоопухолевой химиотерапии два российских препарата, дикарбамин и глутоксим, способных опосредованно восстанавливать гемопоэз, не оказывая прямого воздействия на стволовые клетки костного мозга.

Разработан режим клинического применения дикарбамина у больных раком яичников, получающих химиотерапию по стандартной схеме циклофосфан+карбоплатин, заключающийся в длительном пероральном введении препарата дикарбамин в разовой дозе 100 мг, начиная за 5 дней до первого курса химиотерапии и затем на протяжении всего лечения. Показано, что применение препарата дикарбамин больным раком яичников позволяет снизить частоту развития нейтропении 3 степени, однако, достоверного влияния на частоту глубокой нейтропении не получено. Установлено, что эффект дикарбамина на костный мозг заключается в дифференцировке молодых форм нейтрофильного ростка в зрелые клеточные элементы и снижении в них явлений апоптоза.

Разработан режим длительного применения глутоксима. Коррекция кроветворения и повышение эффективности лечения больных немелкоклеточным раком легкого, получающих химиотерапию по стандартной схеме этопозид+цисплатин, реализуется при длительном парентеральном введении препарата глутоксим последовательно в разовых дозах 60 мг, 90 мг, 60 мг и 30 мг, начиная за 4 дней до первого курса химиотерапии и затем на протяжении всего лечения.

Впервые установлено, что применение глутоксима при проведении химиотерапии по стандартной схеме этопозид+цисплатин позволяет снизить частоту развития глубокой нейтропении в 2,5 раза и общей тромбоцитопении в 1,6 раза. Использование глутоксима позволяет проводить повторные курсы химиотерапии строго в срок, без отсрочек по причине гематологической токсичности.

Научно-практическая значимость

Получены оригинальные научные данные о влиянии двух новых препаратов дикарбамин и глутоксим на кроветворение онкологических больных, получающих миелосупрессивную комбинированную химиотерапию, положенные в основу их дальнейшего экспериментального и клинического изучения.

Выявлен оригинальный механизм защиты костного мозга дикарбамином при проведении цитотоксической химиотерапии, позволивший отнести препарат к индукторами дифференцировки клеток-предшественников гемопоэза, что имеет фундаментальное значение для онкологии.

Повышение общей эффективности лечения больных раком яичников при применении дикарбамина, установленное в процессе выполнения диссертационной работы, имеет научное значение в плане дальнейшего изучения препарата в качестве модификатора противоопухолевого эффекта химиотерапии.

Снижение гематологической токсичности у больных, получающих химиотерапию этопозидом и цисплатином, при применении глутоксима имеет практическое значение в плане рекомендаций для его клинического изучения в качестве препарата сопровождения противоопухолевой химиотерапии.

Список опубликованных работ

1. Гарин A.M., Горбунова В.А., Бычков М.Б., Миндра Н.В., Стенина М.Б., Топчиева С.В., Трещалина Е.М., Чития JT.B., Райхлин Н.Т., Сдвижков

A.M., Борисов В.И., Гуров С.Н., Гершанович M.JL, Небольсин

B.Е.//Результаты кооперированного клинического изучения препарата Дикарбамин по II фазе в качестве протектора лейкопоэза у онкологических больных в условиях миелосупрессивной химиотерапии.-Вопросы онкологии.-2004 г.-т.50.-№2.-стр.184-188.

2. Горбунова В.А., Маренич А.Ф., Миндра Н.В., Зубрихина Г.Н.//Изучение гемостимулирующих свойств препарата глутоксим у больных HMPJI, получающих цитостатическую химиотерапию.-Тезисы докладов IX национального конгресса «Человек и лекарство».-Москва.-2002.-стр.-109.

3. Горбунова В.А., Маренич А.Ф., Миндра Н.В., Зубрихина Г.Н.//Изучение гемостимулирующих свойств препарата глутоксим у больных HMPJI, получающих цитостатическую химиотерапию.-Тезисы докладов X национального конгресса «Человек и лекарство».-Москва.-2003.-стр.-489.

4. Райхлин Н.Т., Горбунова В.А., Гарин A.M., Трещалина Е.М., Смирнова Е.А., Бычков М.Б., Миндра Н.В., Топчиева С.В., Небольсин В.Е.-Индукция дифференцировки гемопоэтических клеток дикарбамином у больных в условиях миелосупрессивной химиотерапии (электронномикроскопическое исследование).- Российский биотерапевтический журнал.-Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты».-М.-2003 г.-№1.-стр.60.

5. Райхлин Н.Т., Горбунова В.А., Трещалина Е.М., Бычков М.Б., Смирнова Е.А., Миндра Н.В., Топчиева С.В., Зубрихина Г.Н., Небольсин

B.Е.//Механизм гемопротекторного действия дикарбамина™ у онкологических больных при проведении цитотоксической химиотерапии.-Вопросы онкологии.-2004 г.-т.50.-№2.-стр. 188-195.

6. Седакова JI.A., Миндра Н.В., Василенко К.П. и соавт. Предварительные результаты изучения влияния препарата Глутоксим на опухолевый рост и эффективность полихимиотерапии в эксперименте// Материалы первого всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века», Москва 12-15 апреля 2005 г., Тезисы.

C.459-461.

7. Gorbounova V., Besova N., Mindra N., Markovich A//Retrospective analysis of combined Cisplatin and Etoposide regimen tolerability in the elderly

65 years) and non-elderly (<65 years) patients with advanced non-small cell lung th cancer.-Abstracts of the 10 World Conference on Lung Cancer, Vancouver, Canada.-Lung Cancer.-vol.41 .-suppl.2.-2003 .-p. 100.

8. Mindra N.V., Gorbunova V.A., Topchieva S.V., Treshalina E.M., Nebolsin V.E.//Efficacy of new agent dicarbamin in prevention of hematological toxicity in patients with advanced ovarian cancer receiving myelosupressive chemotherapy (CT).-Fourteenth International Congress on Anti-Cancer Treatment.-France.-Paris.-2003 .-Oral session.-p.253.

Внедрение

1. На основании данных диссертационной работы начаты клинические исследования по изучению препарата дикарбамин по Протоколу III фазы № 02-03/2005 «Эффективность дикарбамина в высокой дозе в качестве средства, снижающего гематологическую токсичность у онкологических больных при комбинированной химиотерапии». Разрешение Минздравсоцразвития РФ от 31 мая 2006 г. протокол №182.

2. Препарат глутоксим включен в исследование в качестве средства сопровождения химиотерапии онкологических больных по Протоколу I-II фазы NOV-002-CLN-01 «Рандомизированное открытое контролируемое исследование инъекций NOV-002 в терапии пациентов немелкоклеточным раком легкого IIIB-IV стадии в сочетании с химиотерапией» (Novelos Therapeutics, США).

Апробация диссертации

Апробация проведена 11 апреля 2008 года на совместной научной конференции подразделений ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН: отделения химиотерапии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отделения биотерапии опухолей, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, лаборатории гистохимии и электронной микроскопии отдела патологической анатомии опухолей человека, лаборатории клинико-диагностической централизованного клинико-лабораторного отдела НИИ КО и лаборатории экспериментальной химиотерапии НИИ ЭДиТО.

Основные положения диссертации доложены на:

• 14-м Международном Конгрессе по противоопухолевой терапии «Fourteenth International Congress on Anti-Cancer Treatment». Париж, 2003 г.

• III Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты». Москва, 2004 г.

• VI Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты». Москва, 2007 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы «обзор литературы», главы «материалы и методы», 2 глав собственных результатов, выводов, списка литературы, списка сокращений. Список литературы включает 81 публикацию, из них 44 отечественных и 37 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 49 таблицами.

выводы

1. Разработанный режим длительного перорального приема дикарбамина в дозе 100 мг/день в процессе химиотерапии по схеме карбоплатин + циклофосфан достоверно снижает нейтропению III степени в 1,8 раза.

2. На электронномикроскопическом уровне механизм воздействия дикарбамина на костный мозг заключается в дифференцировке молодых форм нейтрофильного ростка в зрелые клеточные элементы и снижении в них явлений апоптоза.

3. Разработанный режим применения дикарбамина хорошо переносится больными и не вызывает развития побочных эффектов при длительном использовании.

4. Применение глутоксима у больных HMPJI при проведении химиотерапии по стандартной схеме этопозид+цисплатин снижает частоту развития глубокой нейтропении в 2,5 раза (р=0,002) и общей тромбоцитопении в 1,6 раза (р=0,04) и позволяет проводить очередные курсы химиотерапии строго в срок без отсрочек по причине гематологической токсичности.

5. Терапия глутоксимом хорошо переносится больными и не влияет на показатели негематологической токсичности химиотерапии по схеме этопозид + цисплатин.

6. Разработанный режим длительного применения глутоксима с эскалацией дозы препарата в момент проведения химиотерапии может быть рекомендован для дальнейшего изучения и применения в клинической практике.