Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Профилактика и лечение осложнений лучевой терапии рака орофарингеальной области (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

АНТУШЕВИЧ Анна Александровна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛУЧЕВОЙ ГЕРА! ШИ РАКА ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ (клинико-экспериментальное исследование)

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14 00 21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003168807

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научные руководители

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

кандидат медицинских наук, доцент Климов Андрей Геннадьевич

доктор медицинских наук профессор Дударев Анатолий Лукич

доктор медицинских наук профессор Бобров Анатолий Петрович

Ведущая организация ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита состоится « Ар V 2008 г в ' / часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 11 в Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, г Санкт-Петербург, ул Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской

академии им С М Кирова

Автореферат разослан / ^ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ищенко Борис Ионович

АКТУАЛЬНОСТЬ ГЕМЫ

В структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли орофарингеальной области составляю i около 6% До настоящею времени лечение больных раком орофарингеальной области остается достаточно сложной проблемой, о чем свидетельствуют неудовлетворительные показатели 5-летней выживаемости, связанные в первую очередь с трудностями излечения больных местнораспространенными формами рака III-IV стадии, удельный вес которых составляет 70-80% По сводным статистическим данным, 5-летняя выживаемость при III стадии составляет 33-52%, при IV стадии - 5-10% (Андреев В Г и соавт , 2006, Красноперова JIД , 2007)

Большинство исследователей считают, что наиболее радикальным лечением рака орофарингеальной области остается хирургическое вмешательство (Алферов В С , 2000, Чиссов В И , 2004, Laramore et al, 2001) Однако возможности самого радикального лечения имеют ряд серьезных ограничений, что связано с анатомо-физиологичсскими особенностями злокачественных новообразований данной области Даже при небольших размерах опухоли требуется выполнение сложных, травматичных и расширенных операций Поэтому в последние десятилетия одним из ведущих методов лечения злокачественных новообразований орофарингеальной области признается лучевая терапия (Уваров АА, 1997, Андреев ВГ, Мардынскии 10 С, 1998)

При проведении лучевой терапии больным злокачественными опухолями потенциально возможны две проблемы неполная регрессия опухоли и повреждение окружающих здоровых тканей Характерной чертой течения лучевых повреждений слизистой оболочки полос i и рта ятяется длительное, прогрессирующее течение, присоединение инфекционных осложнений, нарушений микроциркуляции, трофических и обменных процессов в облученных тканях (Голдобенко Г В , Канаев С В , 1997)

Лучевые повреждения слизистой оболочки нередко нивелируют достигнутые результаты лечения основного заболевания, отдаляют

возможность проведения дальнейшего этапа хирургического лечения, создают риск развития послеоперационных осложнений, усугубляют психическое состояние пациентов и снижают качество их жизни в этот период (Горбунова В А , Бредер В В , 2000, Ионова Т Н и соавт, 2000, Hellbom М, 1998)

Несмотря на современные достижения медицинской радиологии, по-прежнему велика вероятность лучевого поражения больных раком орофарингеальной области, подвергающихся лучевой терапии Одним из основных побочных эффектов лучевой терапии являются радиационно обусловленный стоматит (эпителиит) и постлучевая гемодепрессия Возникновение этих осложнений являет ся одним из основных ограничений для продолжения противоопухолевого лечения (Иваницкая В И и соавт, 1998) В этой связи возникает необходимость в поиске высокоэффективных средств профилактики и лечения вышеперечисленных осложнений лучевой терапии

Актуальной задачей клинической медицины является поиск средств повышения эффективности лучевой терапии и разработка оптимальных схем их использования Одним из немногих реальных способов повышения результативности лучевого лечения является одновременное применение противоопухолевых препаратов (Бойко А В и соавт, 1995, Бяхов MIO и соавт , 2000, Calais G et al, 1999) «Золотым» стандартом при этом считается использование цитостатика из группы антиметаболитов - 5-фторурацила Тем не менее 5-фторурацил обладает целым рядом побочных эффектов, таких как развитие стоматита, тромбоцитопешш, а гранул он,поза и панцитопении Это в свою очередь может утяжелить состояние пациентов и препятствовать тем самым дальнейшему проведению лучевой терапии

Согласно современным представлениям иммуноориентированные препараты являются одними из перспективных средств повышения эффективности лучевой терапии (Антонов В Г , Козлов В К , 2004) К таким средствам, прежде всего, относят препарат глутоксим - низкомолекулярный пептид, обладающий гемо-иммуностимулирующими свойствами Экспериментальные и клинические исследования, проведенные в последние

годы, показали его достаточную эффективность в качестве средства сопровождения химиотерапии онкологических больных (Горбунова В А и соапт., 2003 , Седакова J1 А и соавт, 2005) Однако в литературе данные о возможности повышения эффективности лучевой терапии рака орофарингеальной области с помощью глутоксима практически отсутствуют Отсутствуют также сведения о возможности использования регуляторных пептидов, к которым можно отнести глутоксим, для профилактики и лечения основных осложнений лучевой терапии - стоматита и гемодепрессии Такого рода сведения позволили бы разработать новые подходы к повышению эффективности радикальной лучевой терапии рака орофарингеальной области, а также к профилактике и лечению осложнений проводимого лечения онкологических больных - лучевого стоматита и пос градкационной гемодепрессии

ЦЕЛЬ исследования изучение эффективности применения глутоксима в качестве средства профилактики и лечения лучевых стоматитов и гемодепрессии при радикальной лучевой терапии больных раком орофарингеальной области

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи

1 Определить эффективность лучевой терапии у больных раком орофарингеальной области без и с применением иммуномодулятора глутоксим, а также ее влияние на качество жизни

2 Оценить частоту развития и тяжесть течения лучевых стоматитов и гемодепрессии при проведении радикальной лучевой терапии больных раком орофарингеальной области

3 Провести экспериментальные исследования в опытах in vitro на клеточных культурах и in vivo на лабораторных животных с целью уточнения механизмов формирования фармакологической активности глутоксима в профилактике и лечении лучевых стоматитов

4 Экспериментально исследовать влияние глуюксима на состояние рецепторов эпидермального фактора роста и активность МАР-киназной системы, а также на пролиферативную активность клеток костного мозга облученного организма

5 Оценить клиническую эффективность глутоксима в профилактике и лечении ранних лучевых повреждений слизистои полости рта и нарушений гемопоэза

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Разработана методика профилактики и лечения осложнений с использованием иммуномодулятора глутоксима при проведении радикальной лучевой терапии у больных раком орофарингеалыюй области, применение которой в клинической практике позволяет значительно улучшить непосредственные результаты лечения

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности лучевой терапии при раке орофарингеальной области без и с введением глутоксима Применение глутоксима обеспечивает повышение качества жизни больных, подверг шихся лучевому воздействию

Доказано, что возникновение и развитие осложнений лучевой терапии при раке орофарингеальной области (лучевой стоматит и гемодепрессия) зависят от дозовой нагрузки

Впервые показано, что применение глутоксима при проведении лучевой терапии онкологических больных обеспечивает значительное снижение выраженности клинических проявлений лучевых стоматитов, при его использовании не возникают постлучевые эрозии, язвы и некрозы

В результате экспериментальных исследований доказано, что глутоксим способствует восстановлению чувствительности рецепторов к эпидермальному фактору роста и лиганд-рецепторного взаимодействия и обеспечивает тем самым эффективность эндогенных цитокинов по восстановлению процессов пролиферации в клетках костного мозга и слизистой оболочки полости рта

Обоснована возможность нормализации чувавительности рецепторов клеток кроветворной ткани и слизистой оболочки полости рта к регуляторным цитокинам с помощью глутоксима

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Обоснована эффективность и безопасность применения глутоксима при проведении радикальной лучевой терапии больных раком орофарингеальной области

Использование глутоксима в качестве средства сопровождения лучевой терапии у онкологических больных позволяет повысить качество их жизни после окончания к>рса лечения

Применение глутоксима позволяет улучшить непосредственные результаты лучевой терапии при раке орофарингеальной области, а также значительно снизить выраженность клинических проявлений лучевого стоматита и изменений гематологических показателей

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Глутоксим является эффективным средством сопровождения лучевой терапии рака орофарингеальной области Применение его в период радикальной лучевой терапии рака орофарингеальной области, практически, предотвращает или ослабляет выраженность клинических проявлений лучевох о стоматита и синдрома гемодепрессии

2 Возможными механизмами фармакологической активности глутоксима являются нормализация чувствительности рецепторов к эпидермальному .фактору роста с последующей стимуляцией внутриклеточной сигналпередающей митогенактивируемой протеинкиназной (МАР-киназной) системы, обеспечивающей пролиферацию и дифференцировку кроветворных клеток и слизистой полости рта

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследования были представлены на международной научно-практической конференции «Отдаленные последствия воздействия ионизирующего излучения» (Киев, 2007), международной научной

конференции «Экспериментальная и клиническая фармакология» (Минск, 2007), III съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, 2007)

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе одна иагья в журнале, рекомендованном ВАК

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа содержит 7 рисунков и 19 таблиц Список литературы включает 150 источников (78 отечественных и 72 зарубежных) Текст диссертации изложен на 127 страницах

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При выполнении диссертационной работы были проведены клинические и экспериментальные исследования При выполнении клиническою этапа работы проводили оценку эффективности низкомолекулярного иммуномодулятора -препарата глутоксим как средства сопровождения лучевой терапии при раке орофарингеальной области, а также профилактики и лечения осложнений радиотерапии

В экспериментальных исследованиях в опытах in vitro на клеточной культуре эпидермоидной карциномы А431 изучали влияние глутоксима на состояние рецепторов к эпидермалыюму фактору роста, а также активность сигналпередающих белков - митогенактивируемых протеинкиназ, в частности киназ, регулируемых экстраклеточн ым сигналом (МАРкиназ ERK 1,2) и активность ключевого фермента второй фазы детоксикации ксенобиотиков гемоксигеназы 1 Кроме того в опытах in vivo на лабораторных животных мышах и крысах было изучено влияние препарата на процессы кроветворения в облученном организме

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО РАЗДЕЛА РАБОТЫ В период с 2006 по 2008 год было проведено изучение эффективности низкомолекулярного иммуномодулятора — препарата глутоксим как средства сопровождения лучевой терапии при раке орофарингеальной области, а также

профилактики и лечения осложнений радиотерапии

Радикальная лучевая терапия больных раком орофарингеальной области, включенных в данное научное исследование проводилась в радиологическом отделении клинической больницы №8 г Санкт-Петербурга

В исследование вошли 50 больных плоскоклеточным раком орофаренгиальной области Ш-ГУ стадии, которые были разделены на 2 группы Пациентам I (основной) группы (24 больных) на 1, 3 и 5 сутки каждой недели (понедельник, среда, пятница) на протяжении всего периода лучевой терапии вводили глутоксим (2 мл 3%-ного раствора внутримышечно) Разовая очаговая доза (РОД) облучения составила 2 Гр, а суммарная очаговая доза (СОД) — 60-66 Гр Во II группе (26 больных) проводилась только дистанционная лучевая терапия (РОД = 2 Гр, СОД = 66 Гр) (контроль)

Больные обеих групп получали стандартное комплексное лечение по поводу рака орофарингеальной области, состоящей из лучевой, дезинтоксикационной, обезболивающей и симптоматической терапии

Большинство пациентов обеих групп были лица мужского пола (п=38 человек) Средний возраст больных в I группе составил 54,0± 11,6 года, в контрольной группе - 52,4±]0,8 года По данным литературы (Гладилина И А и соавг, 2003) пик заболеваемости раком орофарингеальной области приходится на возраст 51- 65 лет, опухоли встречаются у мужчин чаще, чем у женщин в нашем исследовании — в соотношении (4 1)

Морфологическая характеристика опухолей в группах была сходная плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки Абсолютному большинству больных была установлена стадия заболевания Г31М0М0, ТЗЫхМО либо ТЗ-4 N1 МО Метастазы в регионарных лимфатических узлах были выявлены в I группе у 16 из 24 больных (66,7 %), во II группе - у 15 из 26 больных (62,5%) Больные раком ротоглотки и гортани были представлены в каждой группе в равном соотношении

Лучевую терапию проводили по общепринятым методикам, изложенным в соответствующих рекомендациях и стандартных протоколах Больные

получали дистанционную гамма-терапию в статическом режиме на аппарате «РОКУС-АМ»

Лучевая топометрия, клиническая дозиметрия не отличались от общепринятых методик Кроме того в зависимости от топографии метастазов опухолей в лимфатические узлы проводили радикальный курс дистанционнои гамма-терапии с 2-х боковых полей (8,0-10,0 х 8,0-10,0 см) под углом 90-100° и расстоянии - 75 - 85см, РОД = 2 Гр, СОД = 64-68 Гр в течение 2-3 месяцев, в том числе СОД на лимфатические узлы = 30-48 Гр

В процессе первичного и контрольного обследования больных раком орофарингеальной области в динамике проводили общеклинические, инструментальные и лабораторные методы обследования, которые включали общеклинический и биохимический анализы крови и мочи, реhti енологнческие и электрокардиографические исследования, УЗИ лимфатических узлов шеи, морфологическое исследование опухолевого материала При биохимическом исследовании крови была изучена динамика уровня эпидермалыюго фактора роста и интерлейкина 1Ь в период проводимой лучевой терапии

Содержание эпидермального фактора роста и интерлейкина 1Ь в крови онкологических больных определяли с помощью наборов для иммунофермецтного анализа (ELISA) фирмы «Endogen» (США) по прилагаемым к наборам описаниям процедуры Концентрацию цитокинов рассчитывали в пг/мл по калибровочным кривым

Выраженность лучевых стоматитов у онкологических больных оценивали по субъективным жалобам и изменениям, характеризующим состояние слизистой оболочки полости рта

- субъективные жалобы (першение, сухость во рту, боли при глотании и

ТД),

- объективные показатели состояния слизистой оболочки полости рта (цвет, участки эпителиита, эрозии, язвы, некроз, вязкость слюны, выраженность воспалительною процесса по Шиллеру-Писареву, кровоточивость десен) Осмотр полости рта проводили ежедневно в течение всего периода

наблюдения, Величину изучаемых показателей выражали в условных единицах Кроме того, была проведена оценка непосредственных и ближайших (в течение первых 12 месяцев) результатов лучевой терапии больных раком орофарингеальной области III и IV стадии, в том числе с применением препарата глутоксим

Оценку общего состояния (качества жизни) онкологических больных опытной и контрольной групп проводили с помощью индекса Карновского ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО РАЗДЕЛА РАБОТЫ Для уточнения механизмов фармакологической активности глутоксима по профилактике и лечению лучевых стоматитов были проведены экспериментальные исследования в опытах in vitro на клеточных культурах и in vivo на лабораторных животных

Эксперименты выполнены на 150 нелинейных белых крысах-самцах массой 180-210 г и 150 белых нелинейных мышах-самцах массой 18-22 г При экспериментальном моделировании острых радиационных поражений животных подвергали общему однократному гамма-облучению на установке ИГУР-1 при мощности дозы 1,40-1,22 Гр/мин Доза облучения составляла для мышей - 7,3 Гр, что соответствовало летальной дозе в 80% при 30-ти суточном наблюдении (ЛД80/зо) > для крыс - 3,5 Гр (ЛДодо)

В исследованиях па мелких лабораторных животных применяли следующие методы

1 Радиобиологический Исходы радиационных поражений мелких лабораторных животных оценивали по 30-ти суточной выживаемости и средней продолжительности жизни погибших лабораторных животных

2 Гематологический и цитоморфологический - изучение клеточного состава периферической крови и костного мозга

Исследование крови и костного мозга проводили на 3, 10, 15 сут после облучения

3 Радиоизотопный Об интенсивности пролиферации в радиочувствительных клетках судили по включению 3Н-тимидина в ДНК

клеток костного мозга, который выделяли из бедренной кости лабораторных животных на 3, 9 и 12 сутки после радиационного воздействия

4 Иммуноферментный Определение активности рецепторов эпидермального фактора роста и состояния си гнал передающих белков MAP -киназной системы

ЭФФЕКТИВНОСЛ Ь ГЛУТОКСИМА КАК СРЕДСТВА СОПРОВОЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ГЕРА ПИИ РАКА РОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ Для оценки эффективности глутоксима примененяемого в качестве средства сопровождения лучевой терапии рака орофарингеальной области была выделена группа больных из 24 человек ( II гр) Этим больным на протяжении всего периода радикальной лучевой терапии вводили внутримышечно фармакопейный иммуномодулятор - препарат глутоксим по 2,0 мл 3%-ного раствора через день 3 раза в неделю (понедельник, среда, пятница) через 30 - 60 мин после каждой фракции лучевого лечения

Проведенные исследования показали, что процент положительных ответов на лучевое лечение по показателю полной и частичной ремиссии в группе больных, получавших глутоксим, был существенно выше (р<0,05), чем в контрольной группе (83,4% и 61,5%, соответственно) Не наблюдалось ответа на терапию в группе, получавшей глутоксим, у 3 больных (12,5%), в контрольной группе - у 7 (27,9%) больных Прогрессирование опухолевого процесса отмечено у 1 (4,1%) больного из основной группы, а у получавших только л ученую терапию - у 3 пациентов (11,5%)

Однако, обращает на себя внимание тог факт, что применение глутоксима практически не влияет на продолжительность ремиссии при рецидиве опухоли Так, средняя продолжительность ремиссии у больных раком орофарингеальной области с рецидивом заболевания в группе с глутоксимом оказалась равной 11, 9±1,4 месяца, а в контрольной группе - 9,2±1,1 месяца (различия статистически недостоверны)

Таким образом, применение глутоксима при проведении лучевой терапии больных раком орофарингегльной области позволяет достоверно улучшить непосредственные результаты лечения рака ротоглотки й гортани III - IV стадии

ВЛИЯНИЕ ГЛУТОКСИМА НА ВЫРАЖЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЛУЧЕВОГО СТОМАТИТА И ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

К числу наиболее ранних субьективных симптомов, возникающих уже после облучения орофарингеальной области в суммарной дозе 20 Гр, относили першение в горле, сухость во рту, боль при глотании и повышенная нервная возбудимость К моменту завершения курса лучевой терапии (суммарная доза 60 Гр) такие симптомы, как першение в горле, изменения вкуса и консистенции стюны, сухость во рту и боль при глотании, отмечались у 80-90 % пациентов (табл 1)

Применение глутоксима способствовало значительному (в 2-3 раза по сравнению с контрольной группой) снижению выраженности субъективных проявлений радиоэпителиита Наиболее существенно это проявлялось в отношении таких симптомов, как боль при глотании, изменение вкуса и повышенная нервная возбудимость они отмечались у 20-22 пациентов из 26 (в контрольной группе) и практически отсутствовали у пациентов, получавших глуктоксим Частота возникновения других симптомов (першение в горле, головная боль и др) также уменьшалась при применении данного лекарственного препарата

Объективные симптомы радиоэпителиита у обследованных ботьных характеризовались гиперемией и отеком слизистой оболочки полости рта, кровоточивостью десен, очаговым или сливным эпителиитом, эрозивными и язвенно-некротическими процессами

Как видно из таблицы I, наиболее раннимн проявлениями радиомукозита являлись гиперемия и отек слизистой оболочки после облучения в дозе 20 Гр у 60-70% пациентов Остальные симптомы отмечались, как правило, после

облучения орофарингеальной области в дозах 40-60 Гр Чаще всего (в 70-100 % случаев) наблюдалось продолжение развития отека слизистой оболочки, эрозий единичных мелкоочаговых, реже - сливных крупноочаговых, кровоточивость десен Явления очагового или сливного эпителиита, появление эрозий и язв выявлены у 40 - 50% больных

Таблица 1

Влияние глутоксима на частоту жалоб при лучевой терапии больных раком орофарингеальной области

Жалобы пациентов Группы пациентов Частота жалоб в % при дозе облучения, Гр

20 40 60

Першение в горле ЛТ 83±8 92±12 ЮОН1

ЛТ + Гл 65±3 65±3 75±3

Густая слюна ЛТ 23±4 84+5 92±5

ЛТ + Гл 0 33±3* 30±2*

Су> ость во рту ЛТ 46ь5 65+5 77±5

ЛТ + Гл 17±2* 30±* 38±4*

Боль при глотании ЛТ 27+2 69±2 81±4

ЛТ + Гл 0 24±1* 8±1*

Общая слабость ЛТ 2Ш 62±5 7945

ЛТ + Гл 0 17±2 13±2

Головная боль Л Г 12+3 35±5 4&Ь5

ЛТ + Гл 0 0 12±2*

Повышенная нервная возбудимость ЛТ 50±5 81±4 88±4

ЛГ + Гл 0* ]7ЛЗ* 0*

Изменения вкуса ЛТ 12±2 3&±5 85+4

ЛТ + Гл 0 23±4* 23±4*

Примечание * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

1аблица 2

Влияние глутоксима на частоту местных проявлений радиоэпителиита при лучевой терапии больных раком орофарингеальной области

Объективные симптомы Группы пациентов Часто га местных проявлений в % при дозе облучения, Гр

20 40 60

Гиперемия слизистой ЛТ 65А8 92±7 100+4

ЛИ Гл 12+3 27±6* 38+4*

Ксеростомия ЛТ 12+3 38+4 65+5

ЛТ + Гл 0 12+3* 12ЬЗ*

Отек ЛТ 54±4 77+5 100+4

ЛТ + Гл 0 38+4* 38+4*

Кровоточивость десен ЛТ 8+2 46+5 76+5

ЛТ + Гл 0 8+2* 25+3*

Оча1 овый эпителиит ЛТ 8+3 24+5 65+4

ЛТ + Гл 0 8±2* 8+2*

Сливной эпителиит ЛТ 0 ¡2+3 69+4

ЛТ + Гл 0 0* 0*

Эрозии ЛТ 0 65±3 76+

ЛТ + Гл 0 0 0*

Язвы ЛТ 0 46+3 65±3

ЛТ + Гл 0 0* 0*

Некрозы ЛТ 0 4±1 8+2

ЛГ + Гл 0 0 0

Примечание * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

При применении глутоксима существенно снижались частота появления кровоточивости десен, эрозий и язв слизистой оболочки полости рта Так, геморрагические проявления орофарингеального синдрома наблюдались в 3-4 раза реже, чем в контрольной группе При этом эрозии, язвы, некрозы и сливной эпигелиит не возникли ни у одного из леченных, глутоксимом пациентов

Изменения гематологических показателей Наиболее чувствительными к действию противоопухолевой терапии оказались показатели, характеризующие лейкопоэз и тромбоцитопоэз Это отразилось в абсолютной лимфо - и нейтропении и уменьшении содержания тромбоцитов в периферической крови Количество лимфоцитов и нейтрофилов в периферической крови больных прогрессивно снижалось в ходе проведения лучевой терапии и к ее окончанию составляло менее 50% от исходных значений

При применении глутоксима эти изменения не возникали в течение всего периода облучения количество лимфоиитов и нейтрофилов у пациентов этой группы сохранялось на таком же уровне, как при поступлении в стационар Введение онкологическим больным глутоксима на протяжении всего курса лучевой терапии терапии предотвращало развитие тромбоцитопении

Использование глутоксима в качестве средства сопровождения лучевой терапии рака орофарингеальной области способствовало нормализации пострадиационных гематологических сдвигов у больных основной группы по сравнению с контрольной Это положение свидетельствуют о том, что глутоксим целесообразно назначать с целью профилактики лучевых стоматитов и гемодепрессии всем больным раком орофарингеальной области, которым проводится лучевая терапия

Влияние глутоксима на качество жизни больных раком орофарингеальной области, получавших лучевое лечение, нами определено с помощью индекса Карновского

Так уже при суммарной очаговой дозе облучения в опухоли 20 Гр величина индекса Карновского у больных основной группы возрастает до 70 баллов (при уровне данного показателя в контроле в 50-60 баллов) К концу лучевой терапии и достижении СОД в опухош 60 Гр, глутоксим также способствовал восстановлению качества жизни онкологических больных При этом индекс Карновского возрастал до 90 баллов (в контрольной группе его величина была равна 60 баллам) (табл ?)

Анализ вспученных данных свидетельствует о том, что с помощью глутоксима представляется возможным повысить эффективность радикальной лучевой терапии рака орофарингеалыюй области при сохранении высокого качества жизни онкологических больных При этом, качество жизни больных раком орофарингеальной области определяешь выраженностью гаких осложнений лучевой терапии как лучевые эпителии гы (стоматиты) и I емодепрессивпый синдром Поэтому профилактика и лечение осложнений радикальной лучевой терапии с помощью препарата глутоксим способствовало восстановлению качества жи ¡ни онкологических больных

Поэтому дальнейшие исследования были посвящены изучению возможностей профилактики и лечения осложнений радикальной лучевой терапии с помощью препарата >лутоксим

Таблица 3

Влияние глутоксима на качество жизни пациентов (индекс Карновского, в баллах) с опухолями орофарингеальной облети, получавших лучевую терапию

Показатель Группы наблюдений До об тучения (лечения) После облучения, доза Гр

20 40 60

индекс Карновского ЛТ 70 50-60 50 50-60

индекс Карновского ЛТ+Гл 70 60-70 70-80* 90*

Примечание * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой (ЛТ)

ВЛИЯНИЕ ГЛУТОКСИМА НА СОСТОЯ НИЕ РЕЦЕПТОРОВ

ЭПИДЕРМАЛЬНОГО ФАК ГОРА РОСТА И АКТИВНОСТЬ МИТОГЕНАКТИВИРУЕМОЙ (МАР - КИНАЗНОЙ) СИСТЕМЫ Согласно существующим в настоящее время представлениям целостность слизистой оболочки полос! я рта при воздействии механических, химических и физических (лучевых) раздражителей, во мно) ом, определяет ся состоянием систем пролиферации и дифференцировки клеток эпителия К

определяющим в первую очередь следует отнести ростовые факторы, такие как эпидермальный фактор роста (ЭФР) и интерлейкины Учитывая тот факт, что в литературе практически отсутствуют данные о динамике уровня эпидермального фактора роста, у больных с опухолями орофарингеальной области, подвергающихся лучевой терапии, одной из задач настоящего исследования явилось изучение влияния фракционированного облучения на содержание эпидермального фактора роста и интерлейкина 1Ь (1Ь - 1Ь) в крови

Как видно из таблицы 4, облучение больных контрольной группы (без введения глутоксима) сопровождалось дозозависимым увеличением в крови содержания ЭФР и 1Ь-1Ь Так, в плазме крови бо тьных, облученных в дозе 40-60 Гр, содержание ЭФР увеличивалось по сравнению с уровнем исходных величин в среднем в 2-3 раза, а значения показателя 1Ь-1Ь, более чем на 80 %

Казалось бы, повышение уровня регуляторных пептидов (эпидермального фактора роста и интерлейкина 1в) в крови онкологических больных, подвергшихся лучевой терапии, является благом для организма и может свидетельствовать об активации репаративных процессов Однако клинические наблюдения свидетельствуют об обратном Как видно из полученных нами данных, параллельно с ростом в крови больных концентрации исследуемых цитокинов увеличивается выраженность проявлений лучевых стоматитов и гемодепрессии

Применение в качестве средства сопровождения лучевой терапии глутоксима значительно уменьшает частоту развития лучевых стоматитов и способствует нормализации концентрации изучаемых пептидов Какова же причина столь ярких противоречий9 Для ответа на поставленный вопрос необходимо обратить внимание на состояние рецепторов к эндогенным лигандам и в первую очередь на активность рецептора эпидермального фактора роста, так как согласно данным литературы, биологическая активность многих эндогенных цитокинов определяется рецепцией эпидермального фактора роста (Михайлов ВВ, 200]) В этой связи

исследования последующих зазделов были посвящены изучению влияния глутоксима на активность рецепторов эпидермального фактора роста

Таблица 4

Влияние 1лутоксима на содержание эпидермального фактора роста и интсрлейюша 1Ь в крови больных раком орофарингеальной области, подвергавшихся лучевой терапии

Показатели Группы наблюдений flo обпучения (лечения) После облучения, доза, Гр

20 40 60

ЭФР,га7мл ЛТ 3,5±0,47 5,8±0,39' 7,8*1,1' 8 9±1,11

Л1+Гл 4,3±0392 5,4А0,512 4,9t0,432

IL-lb, пг/мл ЛТ 49,4±3,8 67,5±5,3' 128,8±12,б' 92,5±13,21

ЛТ+Гл 59 8±4,62 68,1—5 72 67,4±6,52

Примечание 1 - р < 0,05 по сравнению с уровнем до облучения, 2 - то же по сравнению с контролем

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Для изучения фармакологической активности глутоксима применялась модель "in vitro" с использованием специализированной клеточной культуры А431 Клетки линии эпидермоидной карциномы человека А431 имеют экстраординарно высокий уровень экспрессии рецептора эпидермального фактора роста, что позволяет с высокой степенью достоверности интерпретировать получаемые результаты по статусу активации рецептора эпидермального фактора роста и ЭФР-зависимых сигнальных систем

Характер активации рецептора эпидермального фактора роста препаратом глутоксим представлен на рис 1 Так, при обработке ялеточной кулыуры препаратом в концентрации 1 мкг/мл активность фосфорилирования рецепторов возрасла к концу 1 часа наблюдения в среднем в 4 раза по сравнению с интактным контролем В последующем выраженность изучаемого

процесса продолжала расти и достигла к 8 часам уровня, который был выше контрольной группы почти в 9 раз.

В ранние сроки наблюдения выявлена выраженная активация глутоксимом рецептора эпидермального фактора роста (3-4 раза) как через 5 мин, так и через 30 мин воздействия препарата. Характер активации рецептора выражался в повышении уровня фосфорилирования в течение первых 5 мин (первая волна), снижении до контрольного значения к 10 мин, с последующим возрастанием активации через 30 мин (вторая волна), сильном увеличении 4ерез 1 час, которое несколько снижаясь через 4 часа достигает максимума через 8 ч.

рЕвРР Глутоксим 1 мкг/мл

10 ——

5 мин 10 мин 30 мин 1ч 2 ч 4 ч 8ч

Рис. 1. Влияние глутоксима в концентрации 1 мкг/мл на активность фосфорилирования рецептора ЭФР.

По оси абсцисс - время наблюдения; по оси ординат - величина показателя хЮО в % от исходного уровня.

На основании полученных результатов можно утверждать, что

существует волнообразная зависимость эффекта глутоксима по активации

рецептора ЭФР от времени воздействия.

Другой задачей исследования явилось изучение влияния глутоксима на

активность митогенактивируемых протеинкиназ (МАР-киназ рЕШС 1,2),

которые, по-мнению ряда авторов, играют одну из ключевых ролей в процессах

клеючной пролиферации (Гусев H Б ,2000, Погехина ЕС, Надеждина ЕС., 2002, Adachi M et al, 2000, Coûtant A et al., 2002)

Анализ результатов показал, что динамика активации экстраклеточно регулируемых киназ 1,2 (pERK 1,2) в клетках А431 при действии глутоксима носила волнообразный характер и была аналогична изменению выраженности процессов фосфорилирования рецепторов ЭФР

Таким образом, анализ полученных результатов позволяет заключить, что исследованныи препарат - глутоксим оказывал активирующее воздействие на рецептор эпидермального фактора роста, которое выражается в многокрагном повышении уровня фосфорилирования этого рецептора Наблюдалось две волны активации, первая на ранних строках воздействия препарата на клетку, а вторая - через несколько часов инкубации Аналогичный волнообразный характер выявлен и в стимуляции глутоксимом митогенактивирующих киназ ERK 1,2 (МАР-киназ ERK 1,2) в клетках А431 активация через 5-10 мин, далее снижение величины показателя до уровня нормы и появление второй волны через 8 часов после воздействия

Максимальная (до 29 раз) степень активации препаратом глутоксим MAP —киназ ERK.1,2 выявлена при длительных (в течение 8 ч) сроках инкубации клеток В экспериментальных исследованиях продемонстрировано совпадение динамики активации рецептора ЭФР и МАР-киназ ERK),2 при действии изучаемого соединения

Анализ результатов позволяет заключить, что воздействие препарата глутоксим на клетки сопровождается стимуляцией каскада биохимических и молекулярно-биологических реакций, приводящих к активации рецепторов эпидермального фактора роста с последующей стимуляцией сигнал-опосредованных внутриклеточных процессов таких как повышение активности митоген-активированных кина* ERK 1,2, посредством которых может активироваться система сигнал-трансформирующего белка STAT3 А это в свою очередь приводит, согласно данным литературы, к стимуляции пролиферативных процессов в клетках (Bromberg J , Chen X , 2001)

ВЛИЯНИЕ ГЛУТОКСИМА И ИНТЕРЛЕЙКИНА 1 БЕТА НА ПРОЛИФЕРАТИВНУЮ АКТИВНОСТЬ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА

Средства ранней терапии вводили облученным мышам по следующим схемам глутоксим - в дозе 10 мг/кг внутрибрюшинно через 1, 24 и 48 ч после облучения, интерлейкин-1 бета - в дозе 5 мкг/кг подкожно спустя 30 мин радиационного воздействия

Как следует из данных, представленных на рис 2, интенсивность включение метки в ДНК клеток костного мозга животных, леченых глутоксимом, возрастало (почти на 50%) на 9 сут наблюдения и к 12 сут после облучения величина этого показателя была выше (в среднем в 1,5-2 раза) уровня облученною контроля Что касается интерлейкина 1-бета, то усиление включения 3П-тимидина под действием этого препарата (по сравнению с облученным контролем) было выявлено лишь на 3 сут после радиационного воздействия, причем уровень биосинтеза ДНК хотя и возрастал, но не достигал нормальных значений На 9 и 12 сут острой лучевой болезни у животных, леченых интерлейкином - 1 бета, включение метки было примерно таким же, как у облученных контрольных животных

Активация с помощью глутоксима процессов пролиферации в клетках костного мозга облученных животных (по показателю интенсивности биосинтеза ДНК) приводило к изменению характера гемо-иммунопоэза, проявляющемуся в первую очередь в достоверном увеличении содержания числа лейкоцитов в периферической крови и ядросодержащих клеток в костном мозге голени на 3, 10, 15 сут после воздействия у животных всех групп

Данные изменения могут быть связаны с влиянием глутоксима на процессы митогической активности белого ростка костного мозга, так как, согласно полученным данным, число митозов на 3 и 10 су г наблюдения у животных с применением глутоксима достоверно выше, чем в облученном контроле

Рис. 2. Влияние глутоксима и 1Ь-1Ь на интенсивность включения 3Н-тимидина в ДНК костного мозга мышей, облученных в дозе 7.3 Гр По оси ординат - интенсивность биосинтеза ДНК, % от нормы; но оси абсцисс - время после облучения, сут.

Следует отметить, что глутоксим оказывал влияние и на процессы гемопоэза в красном ростке крови. Хотя облучение и не вызвало существенных сдвигов в количестве эритроцитов и гемоглобина в периферической крови, но уже к 3 суткам наблюдения в костном мозге животных выявлено существенное (в 2 раза) снижение числа эритробластов и количество митозов в красном ростке. В последующий срок (на 10 сут после радиационного воздействия) в периферической крови выявлено снижение (в среднем в 2.2 раза) содержания тромбоцитов на фоне радиационно обусловленного угнетения митотических процессов в клетках красного ростка костного мозга. На 15 сут наблюдения выявлено восстановление угнетенного кроветворения. Применение глутоксима способствовало уменьшению выраженности выявленных гематологических нарушений.

На основании анализа полученных нами результатов и данных литературы можно предположить механизм действия глутоксима по профилактике и лечению изучаемых осложнений лучевой терапии рака орофарингеальной области.

Окисленный глутатион, входящий в структуру глутоксима, по отношению к рецепторам, функционально активная конформация которых требует дисульфидной сшивки в структуре молекулы, выступает как парциальный агонист, активирующий рецептор В условиях окислительного стресса при радиационном воздействии возникает дисбаланс между восстановленным окисленным глутатионом GSH/GSSG в клетках, что приводит к изменению соотношения этих соединений вне клеток (Cumming R С, et al 2004) Следствием перераспределительного избытка восстановленного глутатиопа во внеклеточном пространстве является десенситизация (снижение или утрата чувствительности) рецепторов, функциональная несостоятельность биорегуляторов, транспортных и других молекул пептидной природы и имеющие в своей структуре дисульфи'пую связь (Jordan Р А, Gibbins J М, 2006) Иными словами формируется порочный круг, в котором нарушенный обмен восстановленного и окисленного глутатионов между клеткой и внеклеточным пространством, снижает возможность внеклеточных механизмов регуляции ее адаптивных реакций нормализовать клеточный метаболизм, что в свою очередь еще более нарушает тиол-дисульфидный обмен, усугубляющий расстройства внеклеточной регуляции

ЭФР, КСФ,

Клеточный ответ: пролифераиия, днффсреицировка

Рис. 3. Действие препарата глутоксим на поверхностно-клеточные рецепторы приводит к формированию их функционально-активной конформации, способной взаимодействовать с тройным лигандом.

Применение глутоксима способствует восстановлению чувствительности рецепторов к регуляторным пептидам, в частности, к эпидермальному фактору роста (ЭФР) и колониестимулирующим факторам. Подтверждением тому служат полученные нами данные об активации процессов фосфорилирования рецепторов ЭФР. Включение каскада биохимических реакций по активации сигнал передающих белков, таких как митогенактивируемых и экстраклеточнорегулируемых протеинкиназ (МАР-киназ ЕЛК 1,2) реализуется стимуляцией транскрипционных белков и активацией тем самым процессов пролиферации и дифференцировки радиочувствительных клеток костного мозга и слизистой оболочки полости рта (Рис. 3).

ВЫВОДЫ

1 Обоснованная и апробированная методика профилактики и лечения осложнений с использованием иммуномодуляюра глутоксима при проведении радикальной лучевой терапии у больных раком орофарингеальной области позволяет значительно улучшить непосредственные результаты лечения рака орофарингеальной области Количество больных с частичным и полным регрессом рака орофарингеальной области возрастает в основной группе до 83,5% (при 61,5% в контроле)

2 Радикальная радиотерапия рака орофарингеальной области с СОД=60-66 Гр в 90-100% случаев, несмотря на проводимую санацию слизистой оболочки полости рта, сопровождается развитием лучевого стоматита и у 7080% пациентов - пострадиационной гемодепрессией в виде лимфо- нейтро- и тромбоцитопении

3 Применение глутоксима в программе радикальной радиотерапии больных раком орофарингеальной области обеспечивает повышение (с 60 до 90% по Карновскому) качества жизни пациентов, профилактику и лечение лучевого стоматита и гемодепрессии Выраженность клинических проявлений радиоэпителиита снижается к концу периода проводимой терапии в среднем в 2-3 раза, а такие симптомы как боль в горле, сливной эпителиит, эрозии, язвы и некрозы не отмечены у больных основной группы

4 Глутоксим способствует восстановлению чувствительности рецепторов эпидермального фактора роста (активность фосфорилирования белков рецептора ЭФР клеток А431 эпидермоидной карциномы возрастает в первые минуты и через 8 часов инкубации в среднем в 8-10 раз по сравнению с контролем) Трансактивация (лиганднезависимая активация) под влиянием глутоксима рецепторов сопровождается стимуляцией внутриклеточных сигнал-лсредаюших систем (активность митоген- активируемых белков МАР-киназ ЕЛК 1,2 к 12 часу наблюдения возрастает в среднем в 2-3 раза), что приводит к активации пролиферации в клетках костного мозга и слизистой полости рта

5 Восстановление с помощью глутоксима лиганд-рецепторного взаимодействия обеспечивает эффективность эндогенных цитокинов эпидермального фактора рос га и интерлейкина 1 бета (их концентрация возрастает в крови больных в период лучевой терапии в 3 и 4 раза по сравнению с исходным уровнем и снижается на фоне применения иммуномодулятора) В экспериментальных исследованиях выявлена стимуляция глутоксимом синтеза ДНК в клетках костного мозга (в 2 и 4 раза на 9 и 12 сут после облучения, соответственно) Введение глутоксима способствовало увеличению (в 2,5 раза) количества митозов в клетках белого и, меньшей степени (лишь на 30%), красного ростков костного мозга и восстановлению пула ядросодержащих клеток

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При разработке схемы лучевой терапии больным с распространенным раком орофарингеальной области для повышения ее эффективности, восстановления качества жизни пациентов, профилактики и течения лучевых стоматитов и гемодепрессии, целесообразно применять иммуномодулятор -глутоксим

2 Рекомендуется глутоксим вводить внутримышечно 2 мл 3%-ного раствора через 30 - 60 мин посте очередной фракции облучения через день (3 раза в неделю) на протяжении всею периода радиотерапии (15 - 18 инъекций в течение 3-х месяцев)

3 Для оценки эффективности применения глутоксима при лучевой терапии онкологическим больным следует ежедневно проводить их клиническое обследование, а также определять показатели периферической крови при достижении суммарной очаговой дозы СОД 20 Гр, 40Гр и после курса облучения

4 Включить в методику лабораторного обследования больных раком ОФО, получающих в качестве средства сопровождения лучевой терапии глутоксим, исследование уровня эпидермального фактора роста в периферической крови до начала терапии и после проведенного лечения

5 Пересмотреть перечень лекарственных препаратов, применяемых в качестве симптоматической терапии, для оптимизации схемы их совместного применения с глутоксимом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Антушевич, А А Изучение эффективности препарата глутоксим в качестве раннего лечения лучевых поражений / А А Антушевич // Сб «Отдаленные последствия воздействия ионизирующего излучения» Материалы международной научно-практической конференции - Киев — 2007 - С 222223

2 Антонов, В Г Применение препарата глутоксим в комплексной терапии и профилактике лучевых стоматитов / Антонов В Г, Антушевич А А , Ладанова ТВ// Материалы III съезда фармакологов России - СПб - 2007 -41 - С 1587

3 Антушевич, А Е Изучение возможности применения глутоксима в качестве средства сопровождения лучевой терапии опухолей полости рта / Антушевич А.Е, Антонов В Г, Ладанова Т В , Антушевич А А // Материалы III съезда фармакологов России - СПб -2007 - Ч 1 -С 1588

4 Антонов, В Г Модулирующее влияние препарата глутоксим на регулятор] toe действие цитокинов / Антонов В Г , Бурова Е Б , Василенко К П Антушевич А А // Материалы международной научной конференции «Экспериментальная и клиническая фармакология» -Минск -2007 -С 137

5 Гребенюк, АН Эффективность препарата глутоксим в качестве средства сопровождения лучевой терапии / Гребенюк А H, Антонов В Г , Антушевич А А // Материалы международной научной конференции «Экспериментальная и клиническая фармакология» -Минск -2007 -С 138

6 Антушевич А А Патогенетические основы эффективности глутоксима при лучевой терапии рака ротоглотки / Антушевич А А, Бурова Е Б , Василенко К П , Антонов В Г , Труфанов Г Е , Климов А Г // Клинич патофизиология -2007 - №1-2 -С 104-105

7 Гребешок, АН Современные подходы к фармакологической коррекции токсической нейтропении/ А II Гребешок, С М Алексеев, Н В Станчева, Ю В Шилов, А А, Антушевич А А // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2008 -№1 (21) - С 193-198

Формат 60x84'/, Заказ № 346

Подписано в печать 22 ¡)4 О»

Объем 1 пл__Тираж юо экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

В структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли орофарингеальной области составляют около 4%. До настоящего времени лечение больных раком орофарингеальной области остается достаточно сложной проблемой, о чем свидетельствуют неудовлетворительные показатели 5-летней выживаемости, связанные в первую очередь с трудностями излечения больных местнораспространенными формами рака III-IV стадии, удельный вес которых составляет 70-80%. По сводным статистическим данным, 5-летняя выживаемость при III стадии составляет 3352%, при IV стадии - 5-10% (Андреев В.Г. и соавт., 2006; Красноперова Л.Д., 2007)

Большинство исследователей считают, что наиболее радикальным лечением рака орофарингеальной области остается хирургическое вмешательство (Алферов- B.C., 2000; Чиссов В.И., 2004; Laramore et al., 2001). Однако возможности самого радикального лечения имеют ряд серьезных ограничений, что связано с анатомо-физиологическими особенностями злокачественных новообразований данной области. Даже при небольших размерах опухоли требуется выполнение сложных, травматичных и расширенных операций. Поэтому в последние десятилетия одним из ведущих методов лечения злокачественных новообразований орофарингеальной области признается лучевая терапия (Уваров A.A., 1997; Андреев В.Г., Мардынский Ю.С., 1998).

При проведении лучевой терапии больным злокачественными опухолями потенциально возможны две проблемы: неполная регрессия опухоли и повреждение окружающих здоровых тканей: Характерной чертой течения лучевых повреждений слизистой оболочки полости рта является длительное, прогрессирующее течение, присоединение инфекционных осложнений, нарушений микроциркуляции, трофических и обменных процессов в облученных тканях (Голдобенко Г.В., Канаев C.B., 1997).

Лучевые повреждения слизистой оболочки нередко нивелируют достигнутые результаты лечения основного заболевания, отдаляют возможность проведения дальнейшего этапа хирургического лечения, создают риск развития послеоперационных осложнений, усугубляют психическое состояние пациентов и снижают качество их жизни в этот период (Горбунова В:А., Бредер В:В., 2000; Ионова Т.Н. и соавт., 2000; Hellbom М., 1998).

Несмотря на современные достижения медицинской радиологии, по-прежнему велика вероятность лучевого поражения больных раком орофарингеальной области, подвергающихся» лучевой терапии. Одним из основных побочных эффектов лучевой терапии являются радиационно обусловленный стоматит (эпителиит) и постлучевая гемодепрессия. Возникновение этих осложнений является одним из основных ограничений для' продолжения противоопухолевого лечения (Иваницкая В.И. и соавт., 1998): В этой связи возникает необходимость в поиске высокоэффективных средств профилактики и лечения вышеперечисленных осложнений лучевой терапии.

Актуальной задачей клинической медицины является поиск средств повышения эффективности лучевой терапии и разработка оптимальных схем их использования. Одним из немногих реальных способов повышения результативности лучевого лечения является; одновременное применение противоопухолевых препаратов, (Бойко A.B. и соавт., 1995; Бяхов М.Ю. и соавт., 2000; Galais G. et al., 1999). «Золотым» стандартом при этом считается, использование цитостатика из группы антиметаболитов - 5-фторурацила. Тем не менее 5-фторурацил обладает целым рядом- побочных эффектов, таких как развитие стоматита, тромбоцитопении, агранулоцитоза и панцитопении: Это в свою, очередь может утяжелить состояние пациентов и препятствовать тем самым дальнейшему проведению лучевой терапии.

Согласно современным представлениям иммуноориентированные препараты являются одними из перспективных средств повышения эффективности лучевой терапии (Антонов В.Г., Козлов В.К., 2004). К таким средствам, прежде всего, относят препарат глутоксим — низкомолекулярный пептид, обладающий гемо-иммуностимулирующими свойствами. Экспериментальные и клинические исследования, проведенные в последние годы, показали его достаточную эффективность в качестве средства сопровождения химиотерапии онкологических больных (Горбунова В.А. и соавт., 2003; Седакова JI.A. и соавт., 2005) Однако в литературе данные о возможности повышения эффективности лучевой терапии рака орофарингеальной области с помощью глутоксима практически отсутствуют. Отсутствуют также сведения о возможности использования регуляторных пептидов, к которым можно отнести глутоксим, для профилактики и лечения основных' осложнений лучевой терапии — стоматита и гемодепрессии. Такого рода сведения- позволили бы разработать новые подходы к повышению эффективности радикальной лучевой терапии рака орофарингеальной области, а также к профилактике и лечению осложнений проводимого лечения онкологических больных — лучевого стоматита и пострадиационной гемодепрессии.

Цель исследования: изучение эффективности применения глутоксима в качестве средства профилактики и лечения лучевых стоматитов и гемодепрессии при радикальной лучевой терапии больных раком орофарингеальной области.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Определить эффективность лучевой терапии у больных раком орофарингеальной области без и с применением иммуномодулятора глутоксим, а также ее влияние на качество жизни.

2. Оценить частоту развития и тяжесть течения лучевых стоматитов, и гемодепрессии при проведении радикальной лучевой терапии больных раком орофарингеальной области.

3. Провести экспериментальные исследования в опытах in vitro на клеточных культурах и in vivo на лабораторных животных с целью уточнения механизмов формирования, фармакологической активности глутоксима в профилактике и лечениилучевых стоматитов.

4. Экспериментально- исследовать влияние глутоксима на состояние рецепторов эпидермального фактора1 роста и активность МАР-киназной системы, а также на пролиферативную активность клеток костного мозга облученного организма.

5. Оценить клиническую эффективность глутоксима в профилактике и лечении-ранних лучевых повреждений слизистой полости рта- и нарушений гемопоэза.

Научная новизна работы:

Разработана- методика' профилактики и лечения осложнений с использованием иммуномодулятора глутоксима при проведении» радикальной лучевой терапии у больных раком орофарингеальной области, ■ применение-которой в. клинической практике' позволяет значительно улучшить непосредственные результаты лечения:

Впервые проведен, сравнительный анализ эффективности лучевой терапии при* раке орофарингеальной области^ без, и с введением глутоксима. Применение глутоксима обеспечивает повышение качества жизни больных, подвергшихся лучевому воздействию.

Доказано, что возникновение и развитие' осложнений лучевой терапии при- раке орофарингеальной- области (лучевой* стоматит и гемодепрессия) зависят от дозовой нагрузки.

Впервые показано, что применение глутоксима при проведении лучевой терапии онкологических больных обеспечивает значительное снижение выраженности клинических проявлений- лучевых стоматитов; при. его использовании не возникают постлучевые эрозии, язвы, и некрозы.

В результате экспериментальных исследований доказано, что глутоксим способствует восстановлению чувствительности рецепторов к эпидермальному фактору роста и лиганд-рецепторного взаимодействия и обеспечивает тем самым эффективность эндогенных цитокинов по 1 восстановлению процессов пролиферации в клетках костного мозга и слизистой полости рта.

Обоснована' возможность нормализации чувствительности рецепторов клеток кроветворной ткани и слизистой' полости рта к регуляторным цитокинам с помощью глутоксима.

Практическая, значимость:

Обоснована, эффективность и безопасность применения глутоксима при проведении радикальной лучевой терапии больных раком орофарингеальной области.

Использование глутоксима в качестве средства сопровождения лучевой терапии у онкологических больных позволяет повысить качество их жизни после окончания курса лечения.

Применение глутоксима' позволяет улучшить непосредственные результаты лучевой- терапии, при раке орофарингеальной области, а также значительно снизить выраженность клинических проявлений лучевого стоматита и изменений гематологических показателей.

В ходе исследований получены» данные, которые позволили вынести на защиту следующие основные положения:

1. Глутоксим является эффективным средством сопровождения, лучевой терапии рака орофарингеальной области: Применение его в период радикальной лучевой терапии-рака орофарингеальной области, практически, предотвращает или ослабляет выраженность клинических проявлений лучевого стоматита и синдрома гемодепрессии.

2. Возможными механизмами фармакологической активности глутоксима являются: нормализация чувствительности ' рецепторов к эпидермальному фактору роста с последующей стимуляцией внутриклеточной сигналпередающей митогенактивируемой протеинкиназной (MAP—киназной) системы, обеспечивающей пролиферацию, и дифференцировку кроветворных клеток и слизистой полости рта.

Апробация работы. Результаты исследования были представлены на международной научно-практической конференции «Отдаленные последствия воздействия ионизирующего излучения» (Киев, 2007), международной научной конференции «Экспериментальная и клиническая фармакология» (Минск, 2007), III съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, 2007)

Реализация результатов исследования. Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре рентгенологии и радиологии, военно-полевой терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и на кафедре стоматологии Санкт-Петербургской медицинской педиатрической академии. Практические рекомендации, разработанные по результатам выполнения диссертационного исследования, используются в лечебном процессе клинической больницы №8 г. Санкт-Петербурга при радикальной лучевой терапии рака головы и шеи.

Материалы диссертации нашли отражение в 7 печатных работах, в том числе одна публикация в журнале, рекомендованном ВАК.

108 ВЫВОДЫ

1. Обоснованная и апробированная методика профилактики и лечения осложнений с использованием иммуномодулятора глутоксима при проведении радикальной лучевой терапии у больных раком орофарингеальной области позволяет значительно улучшить непосредственные результаты лечения рака орофарингеальной области. Количество больных с частичным и полным регрессом рака орофарингеальной области возрастает в основной группе до 83,5% (при 61,5% в контроле).

2. Радикальная радиотерапия рака орофарингеальной области с СОД=60-66 Гр в 90-100% случаев, несмотря на проводимую санацию слизистой оболочки полости рта, сопровождается развитием лучевого стоматита и у 7080% пациентов - пострадиационной гемодепрессией в виде лимфо- нейтро- и тромбоцитопении.

3. Применение глутоксима в программе радикальной радиотерапии больных раком орофарингеальной области обеспечивает повышение (с 60 до 90% по Карновскому) качества жизни пациентов, профилактику и лечение лучевого стоматита и гемодепрессии. Выраженность клинических проявлений радиоэпителиита снижается к концу периода проводимой терапии в среднем в 2-3 раза, а такие симптомы как боль в горле, сливной эпителиит, эрозии, язвы и некрозы не отмечены у больных основной группы.

4. Глутоксим способствует восстановлению чувствительности рецепторов эпидермального фактора роста (активность фосфорилирования белков рецептора ЭФР клеток А431 эпидермоидной карциномы возрастает в первые минуты и через 8 часов инкубации в среднем в 8-10 раз по сравнению с контролем). Трансактивация (лиганднезависимая активация) под влиянием глутоксима рецепторов сопровождается стимуляцией внутриклеточных сигнал-передающих систем (активность митоген- активируемых белков МАР-киназ ERK 1,2 к 12 часу наблюдения возрастает в среднем в 2-3 раза), что приводит к активации пролиферации в клетках костного мозга и слизистой полости рта.

5. Восстановление с помощью глутоксима лиганд-рецепторного взаимодействия обеспечивает эффективность эндогенных цитокинов эпидермального фактора роста и интерлейкина 1 бета (их концентрация возрастает в крови больных в период лучевой терапии в 3 и 4 раза по сравнению с исходным уровнем и снижается на фоне применения иммуномодулятора). В экспериментальных исследованиях выявлена стимуляция глутоксимом синтеза ДНК в клетках костного мозга (в 2 и 4 раза на 9 и 12 сут после облучения, соответственно). Введение глутоксима способствовало увеличению (в 2,5 раза) количества митозов в клетках белого и, меньшей степени (лишь на 30%), красного ростков костного мозга и восстановлению пула ядросодержащих клеток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке схемы лучевой терапии больным с распространенным раком орофарингеальной области для повышения ее эффективности, восстановления качества жизни пациентов, профилактики и лечения лучевых стоматитов и гемодепрессии, целесообразно применять иммуномодулятор — глутоксим.

2. Рекомендуется глутоксим вводить внутримышечно 2 мл 3%-ного раствора через 30 - 60 мин после очередной фракции облучения через день (3 раза в неделю) на протяжении всего периода радиотерапии (15 — 18 инъекций в течение 3-х месяцев).

3. Для оценки эффективности применения глутоксима при лучевой терапии онкологическим больным следует ежедневно проводить их клиническое обследование, а также определять показатели периферической крови при достижении суммарной очаговой дозы СОД 20 Гр, 40Гр и после курса облучения.

4. Включить в методику лабораторного обследования больных раком ОФО, получающих в качестве средства сопровождения лучевой терапии глутоксим, исследование уровня эпидермального фактора роста в периферической крови до начала терапии и после проведенного лечения.

5. Пересмотреть перечень лекарственных препаратов, применяемых в качестве симптоматической терапии, для оптимизации схемы их совместного применения с глутоксимом.