Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние диетической терапии на клинические, метаболические и психо-вегетативные показатели у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте

1« - . АкаДемия медицинских наук СССР

(./ /, и 2 9 9

ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ

На правах рукописи УДК 615.874.2.036 : 616.127—008.4 - 053.8

ГОЛОВКИНА

Татьяна Михайловна

ВЛИЯНИЕ ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ

" ^ БШ1 ь н^*^ ^ О КАЗ АТ ЕЛ И инаапЛ Б»?.'?ЬН?,Х ИБС' ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ

(14.00.05 — внутренние болезни)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Институте питания АМН СССР (директор — член-корреспондент АМН СССР М. Н. ВОЛГАРЕЙ) н Всесоюзном научном центре патологии вегетативной нервной системы Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова.

Научные руководители: член-корреспондент АМН СССР,

доктор медицинских наук, профессор М. А. САМСОНОВ, доктор медицинских наук, профессор А. Д. СОЛОВЬЕВА.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук А. В. ДРЕВАЛЬ,

доктор медицинских наук, профессор В. Л. ГОЛУБЕВ.

Ведущее учреждение: Всесоюзный научно-исследовательский Центр профилактической медицины.

Защита диссертации состоится « .¿21» /¿фялг т*?г.

Ж

час. на заседании специализированного совета, шифр Д 001.02.01, при Институте питания АМН СССР (109240, Москва, Устьинский проезд, д. 2/14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института питания АМН СССР.

Автореферат разослан «.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук В. М. ЖМИНЧЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Болезни сердечно-сосудистой системы, в том тесле инфаркт миокарда, являются ведущей патологией XX века. Особую озабоченность вызывает высокая частота ишемической болезни сердца среди молодого трудоспособного населения. Возникновение, развитие и прогрессирование ИБС связаны с распространением среди населения таких факторов риска как гиперлипидемия, артериальная гипертония, курение, снижение физической активности, избыточная масса тела, сахарный диабет, отягощенная наследственность, нарушение функции вегетативной нервной системы, психологические особенности личности и некоторые другие (Р.Г.Оганов, 1990). Осуществление многофакторной профилактики по четырем основным параметрам - борьба с курением, контроль за артериальной гипертонией, повышение физической активности, коррекция диеты - способствует снижению смертности от ИБС в популяции на 10-15%.

Одним из важных факторов профилактики и лечения ишемической болезни сердца является диетическое лечение, так как при помощи диеты можно активно воздействовать на основные механизмы, лежащие в основе патогенеза ИБС. С помощью диетотерапии можно эффективно коррегировать нарушенный метаболизм липидов, белков, углеводов, натрия и других минеральных веществ и уменьшить значимость таких факторов риска ишемической болезни сердца как гиперлипидемия, избыточная масса тела, нарушенная толерантность к углеводам, артериальная гипертония (Покровский A.A., 1964; Самсонов М.А., Мещерякова В.Д.,1987).

В возникновении ИБС многие исследователи признают важную роль психического напряжения, что способствует появлению нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, являющихся наиболее частой формой висцеральных расстройств при невротическом синдроме и неврозе (Корвасарский Б.Д., 1900). Возникновение и течение ИБС в значительной мере зависит от особенностей регуляторно-координируицих механизмов центральной нервной системы, а именно, лимбико-ретикулярного комплекса, обеспечивающего регуляцию вегетатнвно-эндокринннх и эмоцио-нально-мотивационных систем.

- г -

Действие церебральных факторов в генезе ИБС можно рассматривать с позиций трехчленной формулы патогенеза некоторых соматических заболеваний нейрогенной природы: церебральные нарушения - изменения в вегетативной и эндокринной системах - соматические расстройства ( Вейн А.Ы.,1971 ).

В клинической практике широкое использование в целях профилактики и лечения ишемической болезни сердца имеет диетотерапия. Установлено воздействие различных компонентов противоатеросклеро-тической диеты на патогенетические механизмы ИБС (показатели липидного, углеводного, белкового, витаминного обменов, систему гемостаза, имцунологичеокую реактивность и т.д.)« однако недостаточно изучена возможность влияния диетотерапии на функциональное состояние мозга, вегетативную нервную систему, эмоциональную сферу.

Поэтому существенным является анализ и дифференцированная коррекция психических и гуморальных реакций у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте с помощью диетотерапии. Этот метод позволяет с новых позиций рассмотреть влияние противоатеросклеротической диеты на патогенетические механизмы, участвующие в развитии ИБС и так же решать вопросы профилактики и 'лечения этих больных.

Цель и задачи исследования.В связи с этим целью настоящего исследования является изучение церебро-вегетативных взаимоотношений у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте и воздействие на них с помощью диетотерапии.

В соответствии о целью были сформулированы следующие задачи:

1. Исследование клинико-неврологических особенностей больных молодого возраста, страдающих ИБС и перенесших инфаркт миокарда.

2. Исследование состояния неспецифических систем мозга (синхронизирующих и десинхронизирующих систем).

3. Изучение состояния вегетативной нервной системы: вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения умственной и психической деятельности.

4. Анализ особенностей эмоционально-личностной сферы.

5. Изучение особенностей метаболизма (липидного, углеводного и др.).

6. Определение эффективности воздействия противоатеросклеро-тической диеты на общеклинические, метаболические показатели, состояние неспецифических систем мозга (соотношение синхронизирующих и десинхронизирующих механизмов мозга, состояние вегетативной нервной системы и эмоциональную сферу).

Научная новизна работы. Впервые с помощью функционального динамического метода, включающего клиническое обследование и регистрацию различных физиологических параметров, обследованы больные ИБС, перенесшие инфаркт миокарда в молодом возрасте. Помимо исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы и учета функционального класса стенокардии проведено исследование параметров, тестирующих состояние мозговых и вегетативных функций. Тестирование проводилось в различных состояниях: покое, расслабленном и напряженном бодрствовании. Исследовались показатели до и после диетотерапии (А^- и Ар) вариантами противоатеросклеротической диеты. У больных ИБС выявлена дисфункция лимбико-ретикулярного комплекса (ЛГИ), которая проявлялась нарушениями церебро-вегетативных взаимоотношений. Показано нарушение взаимодействия синхронизирующих и десинхронизирующих механизмов мозга, свидетельствующие о преобладании активации синхронизирующих таламо-кортикальных систем. Это сочеталось с наличием у больных выраженных эмоционально-личностных расстройств, представленных тревожно-депрессивными и астено-невротическими проявлениями с ипохондрическими тенденциями, изменениями социального поведения и трудностью адаптации.

У больных имелся сивдром вегетативной дистонии (СВД) с преобладанием в покое парасимпатического тонуса в кардиоваску-лярной системе (КВС), некоторые сдвиги в вегетативной реактивности и нарушение вегетативного обеспечения умственной и психической деятельности, проявляющиеся по сравнению с контролем чрезмерной эрготропной активацией и выраженной симпато-адрена-ловой активностью на периферии. Клинико-физиологические иссле-

дования были подтверждены биохимическими исследованиями кате-холаминового спектра, которые указывают на повышение активности гормонального эвена в обмене катехоламинов (КА). Отмеченные метаболические расстройства проявлялись нарушением обмена холестерина и триглицеридов. Исследование больных в различных функциональных состояниях показало наличие выраженного психо-вегетатив-ного сиедрома и нарушение адаптации. Клинический анализ больных ИБС выявил неоднородность группы. Больные, перенесшие инфаркт миокарда с нормальной и избыточной маосой тела имеют свои психо-вегетативна-эвдокринные характеристики. Так, для больных с избыточной массой тела, более характерна вегетативная дистония, в которой наряду а симпато-адрен&ловой активацией имеется значительное парасимпатическое напряжение, что сочетается и с более грубыми эмоционально-личностными расстройствами (ипохондрический синдром) и активностью таламо-кортикальных систем мозга (синхронизирующих механизмов). У них более выражены и изменения биохимических показателей.

Для больных с нормальной массой тела является характерным также выраженный сивдром вегетативной дистонии с наличием тревожно-депрессивных черт и с преимущественно симпато-адреналовой вегетативной активацией, а также напряжение десинхронизирующих механизмов мозга (ретикулярная формация ствола мозга). Выялен-ные различные "патерны" имеют не только теоретическое значение в плане понимания патогенетических механизмов, участвующих в формировании патологических симптомокомплексов, но и практическое - для выработки терапевтических мероприятий.

Терапия больных противоатеросклеротической диетой (А| и Ар вариантами) в выделенных подгруппах дала положительный эффект не только в плане снижения избыточной массы тела, положительных сдвигов в состоянии сердечно-сосудистой системе, но и в плане нормализации церебро-вепетативних взаимоотношений, что проявилось улучшением социальной адаптации, снижением эмоциональных расстройств и уменьшением вегетативной симптоматики. Показано, что диетотерапия влияет не только на метаболизм, но и на состояние регулирующих механизмов.

практическая значимость работы. Полученные э работе результаты позволяли обосновать целесообразность и необходимость включении в комплекс обследования больных ИБС исследован;'ч •¡"специфических систем мозга (ЭЭГ, исследование эмоциональной cfepw и вегетативной нервной системы). Показана возможность коррекции с по'-'пгаью диетотерапии не только общеклини-■■"ckv.x, но а других расстройств. Проведанные исследования •?г.*тт значение в плане рекомендаций сочетанной терапии, которая включает дк^ти'-^ские рационы и другие средства.

Больным с нормальной массой тела показано обязательное сочета:-г/е диетотерапии с успокаивавшими (транквилизирующими "Г^паратамн другими седативпътми средствам!', снитгтггми гпмпато-адр^наловую активность).

'олодения, выносимые на защиту. I. У больных viEC, перенесших ;т.чфар' т ».яюкарда в молодом возрасте имелись нарушения церебро-?егетативного взаимодействия, проявляющиеся изменениями в состоянии "мозгового гомеостаза", ?>тоциональной и пегетатив-с'^ры.

2. Диетотерапия оказывает воздействие на р»гуляторше механизмы, т.е. церебрс-вегетативные взаимоотношения.

Реализация и опробация работы. Геоультатн исследования исполь-пузтея в практической работ«» Ялкники института питания Ai5i CC'JF. Материалы работы долехенн на научной конференции с урггдународгаил у-асти"?.;: Яитг.нпе: здоровье и болезнь (1990 г.). на наукой конс^реьиш: Отдела лечебного питания Института питания ALS! CCCF (29.П. 14) г.). По материала?.! диссертации опубликовано 3 п*'-:ат»гьтс Г.'/IOTH.

Сбъем. и структура г^/оты. Гчбста изложена на /^страницах мегсинописного текста и состоит введения, обзора литературы 'ехзатысакг:его ::стсч;! iko~) g том числесоветских л иностранных, 2-х разделов, ««»«••рех глач, обсуждения к '"тводов. ,.;->Т'-Т!'.*,.л иллюстрирован и

// рисунками.

'■*ат°риал и методы иссл-'д-знан::.".. Обследовано больных (мужчин), страдающих Л'С, п^р^н^спих инЬар?:? >жонзрда до 15 л°т - основная гругпг. (•лтенн:'* гозгас - 3S лет). Она

- б -

разделена на 2 подгруппы: 1-я подгруппа - 23 болыых с нормальной массой тми и Г/-я псдгругпа - 26 больных, имеющих избыточную ма^оу тела. Б качестве контроля служила группа показателей здоровых мужчин (20 человек), сопоставимых с больными по возрасту.

для решения поставленных задач- были применены следующие методы исследования:

1. Клинический, включавший сбор анамнеза и характера жалоб с целыз изучения возможных причин возникновения и течения заболевания; изучение клинических проявлений ИБС (болевой сищцром, одышка, количество принятых за день коронаролити-ков до и под влиянием диетотерапии, электрокардиографическое исследование; проведение общих анализов крови и мочи; определение электролитов плазмы крови; рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта (при необходимости); определена, массы тела (определение степени оаирения производилось :!, таблице М.Н.Егорова и Л.М. Левитинского, 1964). При наличие избыточной массы тела на 10-29% определялась

1 степень ожирения, на 30-45% - П степень ожирения, на 45-50% - Ь степень ожирения, свыше ЬСР/о - 1У степень ожирения.

2. Исследование некоторых биохимических показателей крови-через 2-3 дня после поступления больных в Клинику, через 30 дней лечения. Содержание в сыворотке холестерина определяли методом Илька (1962), содержание триглицеридов - методом Мег |,тпр (1973). Содержание (/-холестерина (ХСЛПВП) определяли в су-пернатанте сыворотки после осаждения ХСЛПНП и ХСЛПОНП гепарином в присутствии ионов марганца. Исследование углеводного обмена проводилось путем исследования содержания сахара

в крови натощак методом Хаггсдорна-йенсена. Содержание в сыворотке иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак, определяли с помощью радиоиммунологического метода ( наборы Франции и ФРГ). Величину суточной экскреции катехоламинов (адреналина и норадреналина) определяли методом З.М.Матли-ной, З.Н.Киселевой и И.Э.Софиевой (1974). Для оценки функционального состояния свертывающей и фибринолитической системы крови определяли концентрацию фибриногена и остаточного фибриногена в плазме (методом Лазара в модификации Г.В.Ан-дреенко), фибринолитическую активность цельной плазмы -

- методом Лазара в модификации Г.В.Андреенко). 3. Нлинико-физиологическое обследование.

а), клиническое исследование включало: неврологическое обследование, параклинические методы (рентгенография черепа, исследование глазного дна, стандартная запись ЭЭГ с гипервентил-ляцией);

б), электрофизиологическое исследование: запись электроэнцефалограммы (ЭЭГ), кожно-гальванического рефлекса (КГР), частоты сердечных сокращений (ЧСС). Запись проводилась на . 17-канальном электроэнцефалографе "MC-I75E" "Nihon Kohden"

Полиграфическая запись (ЭЭГ, КГР, ЧСС) производилась в следующих функциональных состояниях: расслабленное бодрствование (фон), напряженное бодрствование - умственная нагрузка (больному предлагалось придумать 7 слов по 7 букв в течение 2-х минут), отрицательная эмоциональная нагрузка (отрицательный отзыв о выполнении предыдущего задания).

Всем больным производили исследование ориентировочной реакции: на фоне расслабленного бодрствования предъявляли индеффе-рентные звуковые раздражители (сила звука 55 дб, высота 1000 Гц, длительность 5 сек.) через нерегулярные интервалы времени.

Методы анализа полученных электрофизиологических данных:

1. визуальный анализ ЭЭГ;

2. подсчет величины Л -индекса при помощи частотно-амплитудного анализатора МА-5 "Nihon Kohden" в 3-х эпохах анализа в каждом функциональном состоянии. Подсчет ^-индекса проводился также при предъявлении 1-го звукового стимула. За значения <А -индекса принимались усредненные данные, отражающие представленность -волн с амплитудой не менее 30% от максимальной фоновой амплитуды альфа-ритма. Кроме того, в "нагрузках" определялась динамика еА -индекса по отношению к фону, путем вычисления относительных его значений при условии, что фоновые значения d-индекса принимались за I. Разница между <А -индексом в фоне и во время "нагрузки" менее 10$ считалась несущественной и равной нулю;

3. определялся порядковый номер угашенил компонентов ориентировочной реакции: реакция десинхронизации (РД), неспецифического ответа (НО) и кожно-гальванического рефлекса (КГР);

4. величина КГР определялась с помощью курвиметра. Рассчиты-• вались средние значения КГР в трех эпохах в фоне и функциональных нагрузках.

в). Исследование эмоционально-личностной сферы.

- психоанамнестическое исследование. Особое внимание было уделено особенностям воспитания в детстве, детским и актуальным психогениям;

- методика многостороннего исследования личности МИЛ

(Me. Kinly J. С. .Hathaway S. R. 1940).Тест использован в адаптации Ф.Б.Березина и Ю.Мирошникова (1969, 1976).

г). Исследование состояния вегетативной нервной системы.

Исследовался вегетативный тонус (вегетативные показатели в состоянии покоя), вегетативная реактивность (при различных воздействиях) и вегетативное обеспечение деятельности.

Исследование вегетативного тонуса проведено при помощи таблицы, разработанной в Отделе патологии вегетативной нервной системы (А.М.Вейн и соавтора, 1981), где применена для математической обработки бальная оценка вегетативных симптомов.

Исследование вегетативной реактивности проводилось при помощи проб на вегетативную реактивность глазо-сердечного рефлекса Даньини-Ашнера и сино-каротидного рефлекса Чермака (А.М.Вейн и соавторы, 1981).

Исследование вегетативного обеспечения деятельности проводили с помощью ортопробы и исследования обеспечения психической деятельности (умственная и отрицательная эмоциональная нагрузка).

Оценка ортопробы проводилась по методике Servit (1948). Частота сердечных сокращений регистрировалась на ЭКГ в течение I минуты в положении лежа, затем с подсчетом ЧСС в 6 десяти-секундных интервалах 1-ой мин., а также на 3-ей и 5-ой минутах в вертикальном положении.

Кроме вычисления абсолютных значений ЧСС в каждом десяти-секундном интервале определялись: среднее ортостатическое ускорение (СОУ), оно равно сумме прироста относительно исходной частоты сердечных сокращений в первом 10-секундном отрезке минуты, втором и шестом, деленном на 3. СОУ = 1+2+6 .

ОртостатическиЯ индекс лабильности (0Ш1) - разница между самой высокой и самой низкой частотой сердечных сокращений а ортостатическом положении в течение I минуты (выбирался из б деслтисекундных интервалов первой »»нуты) - шнимальный размах колебаний числа сердечных сокращений в ортостатичес-кой пробе.

Вегетативное обеспечение психической деятельности при умственной нагрузке (УН - придумывание 7 слов по 7 букв в течение 2 минут) и отрицательной эмоциональной нагрузки (ЭМ - отрицательная оценка результатов выполнения предыдущего задания) исследовались с поуощыз полиграфической записи ЧСС, КГР одновременно с ззлисыз ЭЭГ.

ЧСС и КГР подсчитывались в фоне и в первые 30 секунд соответстзугщей нагрузки.

4. Метод применения лечебных противоатеросклеротических диет состоял в использовании разработшшых для больных ИБС рационов с учетом патогенетических механизмов возникновения и развития заболевания.

Принципы построения диет состоят в ограничении холесте-ринсодертащих продуктов и тугоплавких.жиров, соблвдении соотношения растительных и животных жиров, ограничении поваренной соли и рафинированных углеводов, достато-ппм обеспечении потребности организма в витаминах и иигг. и.тзкентах, пищевых волокнах и обогащении диет продуктам!. У' Л, липотроп-ными факторами с соблюдением соответствуйте;'' кулинарной обработки продуктов и режиме питания.

Калорийность основного варианта противоатероскдероти-ческой диеты составляет 2400 ккал. Содержание белха * 90 г (соотношение животного и растительного белка составляло 1:1) жира = 80 г за счет увеличения доли растительных касех (соотношение животный : растительный жир =2 : I), углеводов до 300-330 г, из них рафинированных на более 50 г в день.

3 процентах от общей калорийности: белок - 135?, жир -29%, углеводы - 56%. Химический состав однодневного иенп составлен с использованием справочных таблиц содержания основных пищевых веществ и энергетической ценности блвд и кулинарных изделий под редакцией И.М.Скурахяна, 1987 г., с учетом тепловой обработки.

Таблицл \

ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ И КА/ЮРИЙНОСТЬ ДИЕТЫ

А1КШЮГО ВАРИАНТА И Ар ВАРИАНТА ПРОТИВОАТЕРОСКЛЕРОТИМЕСКОЙ

ДИЕТЫ

ДИЕТЫ содержание в граммах Энергетическая ценность ь кш.

БЕЛКОВ ЖИРОВ УГ /1ЕВ0ДО5

ши* ЧёСГВО 1 ТОМ ЧИСЛЕ 06Ш.ЕЕ коли- шство В Том ЧИСЛЕ 0ШЕЕ М1СТ60 6 тем ЧИСЛЕ

ЖИВОТНЬ1Е РАСТИТЕЛЬНЫЕ кивотнъ* РАСТИТЕ ЛЬ• МЫ£ простые пмосбыс вОИОКНА

к f00 55 45 60 50 СО 330 50 20 2Ш

Ар 80 40 40 65 30 35 ¿45 30 20 *765

Таблица 2

СОДЕРЖАНИЕ ВИТАМИНОВ И МИНЕРАЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ

В Ах И Ар ДИЕТЕ

ДИЕТЫ Содержание минеральных вевдств ь иг Содержание витаминов а мг

№ К Са Мд Р Ре А ь-каро тина Е С РР в, &б

А1 1639 3706 901 441 1512 17,5 2 16,2 30,1 123 2,4 19,7 1,53 2,2

Ар 1051 3021 794 406 1415 10,9 /4,3 24,(5 119 19 \1 1,4* {6

Редуцированный по калорийности вариант противоатеросклеро-тической диеты (А^) строился по принципу уменьшения по сравнению с основным вариантом диеты количества олигосахаридов и животных жиров, при сохранении физиологической нормы белка. Солевой режим = 2-3 г соли в день.

Степень редукции калорийности составляет не более 30-40% от калорийности, соответствующей возрасту, полу и физической активности больных. Редукция калорийности осуществляется в основном за счет ограничения углеводов и животного жира. В редуцированном рационе сохранились те же принципы построения диеты для больных ИБС (таблица 1,2).

Статистическая обработка полученных данных

Статистическая обработка материала производилась на ЭВМ СМ-1600 по специально составленным программам, реализующим методики статистической обработки результатов при помощи критерия Стыодента ( t ).

Этот способ позволяет вычислять степень достоверности различий при небольшом числе измерений на основании значений: среднеарифметической величины - М, квадратического отклонения - <э » средней квадратической ошибки -щ и числа измерений -п (И.А.Ойвин, 1959). Различия расценивались как достоверные, начиная со значений Р •< 0,05, где Р - вероятность различия.

Первая методика применялась для оценки результатов сравнения исследуемой и контрольной групп.

Вторая методика применялась для определения достоверности различий в динамике, на одной группе до и после лечения противоатеросклеротической диетой.

Содержание работы. Проведенное исследование свидетельствует, что у больных с нормальной массой тела (I подгруппа) фактором, предшествующим возникновению инфаркта миокарда (ИМ) по данным анамнеза являлась психическая травма, с избыточной массой тела (П подгруппа) - физическая нагрузка. Факторами риска у больных I подгруппы были курение и отягощенная наследственность, у П подгруппы - курение и гиподинамия. У больных с нормальной массой тела (по данным коронарокардиографии) чаще встречался

П функциональный класс стенокардии, с избыточной массой тела -Ш функциональный класс. Субъективно больше жалоб имело место у больных 1-й подгруппы, а объективно, заболевание тяжелее протекало у больных П подгруппы: в анамнезе у них нарушения ритма сердца и хроническая аневризма левого желудочка встречались в 2 раза чаще, чем у больных с нормальной массой тела.

Кроме жалоб и клинической симптоматики, характерных для ИБС, больные предъявляли жалобы и имели симптомы, свидетельствующие о вегетативно-сосудистых расстройствах, эмоциональных нарушениях. Больные I подгруппы чаще предъявляли жалобы эмоционального и вегетативно-сосудистого характера, у больных П подгруппы отмечались нарушения влечений, эмоциональные и вегетативные расстройства. И при объективном исследовании вегетативно-сосудистые и эмоциональные расстройства в I подгруппе встречались в 1,5 раза чаще (Р < 0,005), чем у больных П подгруппы. Обменно-эндо-кринные нарушения, расстройства влечений и явления остеохондроза и артроза суставов достоверно преобладали у больных с избыточной массой тела. У больных П подгруппы имелось ожирение I - Щ степени. Оно носило преимущественно смешанный характер.

Вегетативно-сосудистые расстройства у больных I подгруппы проявлялись в основном пониженным артериальным давлением, повышенной потливостью, брадикардией. Во П подгруппе - повышенным артериальным давлением, повышенной потливостью, стойким красным дермаграфизмом и вегетативно-сосудистыми кризами.

Выявлено существенное изменение содержания липидов в сыворотке крови. Достоверные различия показателей общего холестерина и триглицеридов имелись между всей группой больных и группой здоровых мужчин, а также между I и ГТ подгруппами, т.е. были выше во П подгруппе. Результаты исследования углеводного обмена, системы гемостаза свидетельствовали об однотипности изменений в обеих подгруппах и Fie отличались от контрольной группы.

Клиническое неврологическое обследование с применением параклинических методов показало, что неврологическая микросимптоматика у больных с избыточной массой тела встречалась в 2 раза чаще, чем у больных I подгруппы, признаки внутричерепной гипертензии - в 3 раза чаще; в 2 раза чаще, чем у больных с нормальной массой тела встречались изменения на глазном дне, характерные для гипертонической болезни.

Электрофизиологическое обследование: при визуальной оценке ЭЭГ выявлено, что во П подгруппе имелся гиперсинхронный J. -ритм - 19,1%, преобладание медленных ритмов в 8 диапазоне - 0,48%, имелось нарушение градиента распределения

и -ритма, т.е. микросимптоматика и ЭЭГ - данные говорят о большей "дефектности" церебральных структур у больных с избыточной массой тела.

Функциональное состояние неспецифических систем мозга определялось соотношением синхронизирующих (таламо-кортикаль-ных- деактивизирующих) и десинхронизирующих (активирующих -ретикулярная формация ствола мозга) механизмов. Для этого оценивалась величина -индекса в состоянии расслабленного и напряженного бодрствования. Проведено исследование порядка угашения компонентов ориентировочной реакции на индифферентные звуковые стимулы.

Выявлено снижение фонового показателя -иццекса (39,5%) у больных ИБС по сравнению с группой здоровых испытуемых (55,9%) (Р < 0,005). Фоновые показатели -индекса 1-й подгруппы были достоверно ниже показателей П-й подгруппы, что указывало на большую активацию десинхронизирующих механизмов мозга в ЭЭГ у больных с нормальной массой тела. Выявлена недостаточная реактивность ^-индекса по сравнению с контрольной группой у всей группы и в выделенных подгруппах, т.е. менее выраженная десинхронизация ЭЭГ. Исследование ориентировочной реакции свидетельствует, что в I подгруппе наблюдается более длительное неугашение неспецифического ответа. Во П подгруппе отмечается извращение реакции угашения КГР. Итак, при анализе функционального состояния мозга у больных с избыточной массой тела выявлена более грубая дисфункция неспецифических систем мозга ввиде нарушения соотношения синхронизирующих и десинхронизирующих механизмов, которая проявлялась большей активацией синхронизирующих механизмов.

Исследование вегетативной нервной системы показало, что общий вегетативный тонус был смешанным. В кардиваскулярной системе парасимпатические симптомы превалировали, особенно достоверно у больных с избыточной массой тела. Исследование вегетативной реактивности не выявило отличий больных от

Таблица 5

К/МНИКО -ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

1 подгруппа -

БОЛЬНЫЕ С НОРМАЛЬНОЙ МАССОЙ ТЕЛА

ДО ЛЕЧЕНИЯ

е/. - индекс (ФОН) | «¿-индекс (реактивность) ^ ор-длительное югашение ко

ОВТ-К]

ТОНУС в квс ПАРАСИМПАТИЧ. |

ьегетативчая реактиьность

НЕ ИЗМЕНЕНА

11 ПОДГРУППА -

БОЛЬНЫЕ С ИЗБЫТОЧШИ ПАГ"0 ТЕЛА

ДО ЛЕЧЕНИ5

«/-индекс (фои) j в(-индекс (реакгйймость) \ 0р-извращение

QBT- Ь/ .

ТОНУС Б КВС ПАРАСИМПАТИЧ. I

вегетативная реактиьность не ! изменена

t

6егетлти6ное обеспечение деятельности 6 optoopqse

йегетатиьное обеспечение психической деятельности yrttq. - л/

OTP. ЗИОЦ. ВОД. | АКТИВНОСТЬ СДС

а ♦

йегетатйбное обеспечение дейте льности в ортопробе

вегетативное обеспечение психической деятельности

умса,- А/

DTP. змоц. ЬОД | активность сас

а I

примечания:

| повышение показателей i снижение показателей

qbt - общий вегетативный тонус КВС- кардиоадскулррнлн система ВОД- йегетатийное обеспечение деятельности

GAC- CUMTIATO - ЛДРЕНЛЛОБАЯ СИСТЕМА Д- АДРЕНАЛИН

контрольно* группы здоровых испытуемых. Вегетативное обеспечение деятельности исследовалось в ортостатической пробе. Получено, что у больных с избыточной массой тела имеется изменение вегетативного обеспечения деятельности по сравнению со здоровыми и I подгруппой за счет большей активности эрготропной системы. Обеспечение психической деятельности - умственной и эмоциональной нагрузок показало, что у больных при умственной деятельности' отличий от здоровых испытуемых нет. Эмоциональная деятельности у всей группы и в подгруппах обеспечивается избыточно.

При оценке активности симпато-адреналовой системы были выявлены достоверно повыаенные по сравнения с контрольной группой уровни адреналина в I и во П подгруппах (таблица 3).

Изучение эмоционально-личностной сферы показало наличие астеноневротического, тревожно-фобического и истерического синдромов. При психоанамнестическом исследовании у 31,15£ больных имелись психогении детского возраста, у 26,2% - актуальные психогении, предшествующие заболеванию. Клиничесхи эмоциональные расстройства нашли свое подтверждение при психологическом исследовании с поиоць» теста многостороннего исследования личности (УГЛЯ). Усредненный профиль личности больных обеих подгрупп находился в пределах принятой психической нормы (70-30 Т). Однако. при сравнении профиля больных I подгруппы с усредненным профилем здоровых испытуемых отмечены достоверные различия по шкалам невротической триады (1,2,3) в сочетании с менее выраженным подъемом по 7, б, 9 и 0 шкалам. Усредненный профиль личности 1-й подгруппы характеризуется как тревожно-депрессивный сиыпто-мокомпдекс с ипохондрическими тенденциями у лиц со склонностью к псих астеническим чертам характера. Усредненный профиль личности больных П подгруппы также находился в границах принятой психической норм« с ведущими шкалами по 1,6 и 8 шкалам, достоверно отличаясь от I подгруппы по 6 шкале. Профиль личности П подгруппы характеризовался ипохондрическими расстройствами с демонстративными тенденциями и большой стойкостью аффективных нарушений (таблица 4).

Таким образом, у больных с нормальной массой тела (I подгруппа) чаще встречались психотравмирупцая ситуация как фактор

Таблица А

усредненный профиль личности больных ИБС с норпальной и избыточной массой тепа и здоровых испытуемых

1 2 5 4 5 6 ? 6 9 О

Ь Г К Ц^' р и» м Ро и^оя 5ц

лл 35- -50- _ 60 _ _ - <5- - - - I-«- , " ~ ---55

~ - „с - - ~ - - 45~ -¿5-55- _ -}о— - - -40- - -_ - 40- - - -„-•«)-

— _ _ — 50 - - - - - 40- - 2 - ~ - ~ — 35— - -Г ~ 1Г ~ ГГ--

30- ~ 14- гь— _ _ _ ¿о- - - 35 — - - - _ = - : : _ - Г -50?

1а- _ -- _ 25— _ - 30 ----- 4А- 50- - а,- зо- = -<°Г I - - - -30- - - I -

- „„' У "ОЧ _ " ~ ~ "

Т <°'~/- го- ч^

/0- го 1 - - _ »с? _ _ ¿0 -V. 25- --45- - - ..-

1<о-0 " -15- - - - ~ - - - = - II15: -5-г02 202 - = - - 10- - ~ - - -

5- £ - - - - /5 — _ - 10— ~~ т - — — — — 10- ~ - - <5- <5- Г = 5 =

- -профиль личности больных ИБС с нормальной

массой тбла

---- профиль личности больных ИБС с избыточной

массой тепа

--профиль личности здоровых испытуемых

риска, эмоциональные расстройства тревожно-депрессивного характера, повышенная активность ретикулярной формации ствола мозга, активация симпато-адреналовой системы. У больных П подгруппы с избыточной массой тела имелись симптомы, свидетельствующие о некоторой "дефектности" церебральных структур мозга, эндокринные нарушения, метаболические с преобладанием гиперлипидемии, эмоциональные нарушения ипохондрического характера, у них отмечалась повышенная активность синхронизирующих систем мозга, при исследовании вегетативной нервной системы отмечалась активация как симпатической, так и парасимпатической системы.

В связи с поставленными целями и задачами было проведено исследование влияния основного и редуцированного варианта противоатеросклеротической диеты. Вольные с нормальной массой тела получали А| вариант противоатеросклеротической диеты, а больше с избыточной массой тела - Ар вариант. Продолжительность лечения составляла 35 дней.

У больных под влиянием диетотерапии отмечалась положительная динамика, касащаяся кардиалгии,.нарушения сердечного ритма, артериальной гипертонии, частоты приема нитропрепаратов. Особенно выраженные сдвиги отмечены в подгруппе, получавшей Ар вариант диеты.

Статически достоверное снижение холестерина и триглице-ридов крови наблюдалось на А рационе, на А^ рационе имела место тенденция к снижению общего холестерина и альфахолесте-рина (таблица 5),

Показатели углеводного обмена,ИРИ и гемостаза под влиянием диетотерапии не изменились.

Выявлено, что на фоне лечения уменьшилось количество вегетативно-сосудистых расстройств. На Ар диете 8 больных, имевших Ш степень ожирения потеряли в весе в среднем 11,5 кг, 10 больных со П степенью ожирения потеряли в весе в среднем 7,5 кг, 10 больных с I степенью ожирения потеряли в среднем 5 кг. Вес больных, не имевших избыточную массу тела, на А^-диете практически не изменился.

У всей группы больных после диетотерапии имелись достоверные сдвиги в состоянии вегетативной нервной системы, про-

являющиеся уменьшением избыточного вегетативного обеспечения деятельности в ортопрсбе и приближением его к здоровым испытуемым.

Во П подгруппе на А^ диете отмечены сдвиги в Э?Г, указывающие на снижение активности синхронизирзтощих систем мозга и повышение активности дос.инхронизирзтоших систем мозга, нормализацию ОГ. Ь вегетативной нпрвной системе отмечалось увеличение ее реактивности. кроме того имелась нормализация вегетативного обеспечения психической деятельности. Зсе это сочеталось с увеличением резервных возможностей организма, снижением уровня адреналина и повышением соотношения суммы катехоламинов к ДОФА (таблица 6).

После проведанного лечения можно отметить уменьшение выраженности эмоциональных расстройств, хотя характер их оставался прежним. На А^ диете в I подгруппе уменьшилось количество жалоб тревожно-депрессивного и психастенического характера. В тесте МИЛ отмечено достоверное снижение 4 шкалы. У больных П подгруппы уменьшились ипохондрические расстройства. Полнилась некоторая демонстративность еггоегз оптикпзпа, уявныаилась раздражительность, повысился самоконтроль (снижение шкалы р , С-й шкалы) (таблица 7).

Итак, противоатеросклеротическая диета, ее А} и А^ варианты, влияют на состояние психо-вегетативного взаимодействия у больных ИБС, причем межнутриентные взаимоотношения состава диеты вызывают более выраженные положительные сдвиги у больных с избыточной массой тела, что, по-видимомзг, связано с ограничением калорийности, простых углеводоа и жиров животного происхождения п Ар зарианте диеты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

■ Сравнительное изучение психо-вегетативной сферы у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, в зависимости от массы тела на фоня лечения Ат и Ар вариантами противо-атеросклеротической диеты проведено впервые.

Установлено, что больные с нормальной и избыточной массой тела имеют свои психо-вегетативные характеристики, изучение которых позволило зггочнить механизмы, з^частвупцие в формировании патологических расстройств, а также механизмов адаптации-

Таблица 5

СРАВНИТЕЛЬНОЕ СОДЕРЖАНИЕ /ШИВ & СЫВОРОТКЕ КРОВИ У. БОЛЬНЫХ ИбС ДО И ПОСЛЕ ДИЕТОТЕРАПИИ

| Г рупп* больных 1 1 -- - , . СОДЕРЖАНИЕ В СЫ50Р0ТКЕ КРОВИ В МП/А

Общ. ХОЛЕСТЕРИН холестерин триглицериды ;

АО лечения ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ йО ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ТЕЧЕНИЯ до лечения ПОСЛЕ ! ЛЕЧЕНИЯ |

! бее больные 6,66" из 1,26 2,0* {67

I ГРУППА-больные С нормальной массой 1т6ла 6,36 5,33 и* /,43

Ц ГРУППА- БОЛЬНЫЕ С избыточной ПАССОЙ ТЕЛА 6,98" 5,67 М9 ¿,56*

контрольная группа щойзьых испытуемых ' 5,67 из <,26

Таблица b

динамика клину1к0-физи0логических показателей

i ПОДГРУППА БОЛЬНЫЕ. С НОРМАЛЬНОЙ МАССОЙ ТЕЛА

до лечения

: ^-индекс (фон) |[ . о^-индекс (реактив-I HOCTb) jf

j ОР-ДЛИТЕЛЬНОЕ ' цеугашение НО

ОВТ- N тонус а квс 1

парасимпатич. 1

1ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕАКТИВНОСТЬ не ИЗМЕНЕНА

вегетативное обеспе чение деятельности ь 0рт0пр06е i

! вегетативное 05еспб | чение психической ¡деятельности 5/mcb-/v

/игр. амоц. вод ^

активность сас

А*

ai

после лечения

вегетативное

обеспечение

деятельности

Примечаний ■.

I ПОДГРУПП* БОЛЬНЫЕ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА

до лечений после лечения заинтересованность 6£рк-he-стволовых структур {/.-индекс (фон) \

е^- ИНДЕКС (РЕАКТИВ' HOCTb) {

ор- извращение

QBT- А/

тонус в квс 1 парасимпатич. \

вегетативная реактивность не изменена

вегетативное обеспечение деятельности ь ортопробе i

вегетативное обеспечение психической

деятельности *МСВ. - л/

otp. 3m0u,. вод f . активность сас

a f

о(-ИНДЕКС (РЕАКШ HOCTb) | j

OP-нормализация,

тонус в köc

парасимпатич.

вегетативная реактивность

вегетативное 06еспе чение псмхическои деятельности умсь. || OTP. эмоц. ^

активность сас

ч

Ат-первый вариант протиьоатеросклеротической диеты Ар-редуцированный вариант противоатеросклеротической диеты о р - ориентировочная реакция

НО-неспецифический отьет _______

Таблица

У СРЕДИНЕ ННЫЙ ПРОФИЛЬ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНЫХ ИБС С НОРМА НОЙ И ИЗБЫТОЧНОЙ ПАССОЙ ТЕЛА ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕН

42.34567690 Ь Г К Н^5 Р и, АГо.ч РаРнУ-жаУ5с

АЛ 35 - - _ _ 50- - 60- -45- - I 55- "

■»5- - — - дп- - -45-40-г5~ Я" - -30_ -«- - - "

I Г - I - =4о- : _ "1 : :60§

30- ~ <5- : гв- - - " - 35-* го- г 35= I г : - : : = - — - 35- _ _ _50-

ю- - -- - = - " = 20 - 30— - - 30- - -

- ,01 *г- т.- - - _ _ .«=

- ?п * ■■ -

/о _ (5 - I I - •'•-«И*** 1Г_

о" :,в: - - -«- ~6 га1 го- -<5-

5- 5 — — - - «5- _ _ - {о- - э_ 10— - - - - - - ш-- - ю- - I $ =

- - ПРОФИЛЬ личности БОЛЬНЫХ ИБС с НОРМАЛЬНОЙ

МАССОЙ ТЕЛА ДО ЛЕЧЕНИЯ

++***+-ПРОФИЛЬ личности больных ИЬС С НОРМАЛ» МАССОЙ ТЕЛА ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

-----ПРОФИЛЬ личности БОЛЬНЫХ ИБС С И5БЫТОЧ

МАССОЙ ТЕЛА ДО ЛЕЧЕНИЯ

--ПРОФИЛЬ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНЫХ ИБС С ИЗБЫТО

МАССОЙ ТЕЛА ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

........... -ПРОФИЛЬ ЛИЧНОСТИ ЗДОРОВЫХ ИСПЫТУЕМЫ

Выявлено, что проведенная диетотерапия А^ и Ар вариантами в выделенных подгруппах больных показала положительный эффект, проявившийся не только снижением избыточной массы тела у тучных больных, положительной динамикой показателей оврдечно-сооудистой системы, но и изменениями церебро-вегетативных взаимоотношений. Установлено повышение после проведенной терапии активности десинхронизирующих механизмов мозга, что приближает больных к группе здоровых испытуемых, уменьшились эмоциональные расстройства, улучшилась социальная адаптация, отмечена тенденция к нормализации вегетативного обеспечения деятельности и вегетативной реактивности, все это сочеталось с нормализацией метаболизма лиггидов.

ВЫВОДЫ

1. Компклесное клинико-физиологическое обследование больных ИБС, перенсших инфаркт миокарда в молодом возрасте, выявило наряду с изменениями сердечно-сосудистой системы, характерными для больных ИБС, расстройство церебро-вегетативно-эвдокринных взаимоотношений, что проявилось в нарушении деятельности неспецифических систем мозга, вегетативной, висцеральной, эндокринной и психической сфере больных, т.е. системах, участвующих в адаптации функций организма.

2. Клинический анализ группы больных ИБС, перенесших ИМ в молодом возрасте, выявил ее неоднородность, что позволило выделить две клинические подгруппы, имеющие свои психо-физиологические характеристики и различные патогенетические механизмы, участвующие в их формировании.

3. У больных с нормальной массой тела в 57,3% отмечены психотравмы в анамнезе и в 46% они являлись провоцирующим моментом в развитии ИМ. Для этой подгруппы больных характерным являлся синдром вегетативной дистонии с преимущественно симпато-адрена-ловой активацией, с напряжением десинхронизирующих (ретикулярная формация ствола мозга) механизмов, тревожно-депрессивные расстройства.

4. У больных с избыточной массой тела провоцирующим моментом ИМ являлось физическое перенапряжение (43%), факторами риска были курение, гиподинамия, артериальная гипертония. У них имели место обменно-эвдокринные расстройства, нарушения влечений, некоторая дефицитарность ЦНС еще до развития заболевания,гиперхолестерин-

емия, гипертриглицеридемия. Синдром вегетативной дистонии харак-тврквовался тенденцией к повышению АД, имелась активация сиилато-адреналовой к напряжение парасимпатической системы. Состояние неспе-цифичесхих ситем моега характеризовалось активацией синхронизиру-щих таламо-кортикальных механизмов. Эмоциональный синдром носил ипохоцдрический характер о некоторой демонстративностью поведения.

5. Проведенная диетотерапия (А^ и Ар вариантами противоатеросклеро-ткческой диеты) свидетельствует об эффективности воздействия алиментарных факторов как на веоь клинический оимптомокомпклеко ИБС (положительные сдвиги касаются болевого синдрома, артериальной гипертонии,частоте приема нитропрепаратов), так и метаболических параметров, правде всего показателей липидного обмена, активности гор-ыонажьного эвена симпато-адреналовой системы.

6. Диетотерапия оказала воздействие и на изучаемые церебро-вегета-тивные взаимоотношения, проявившиеся в уменьшении вегетативных расстрой отв, нормализации в соотношении синхронизирующих и десинхрони-зирупцкх механизмов мозга. У больных уменьшился комклекс эмоциональных нарушений и наметилась тенденция к социальной адаптации (особенно у имещих избыточную массу тела).

7. Выявленные различные клиника-физиологические патеркы, характерные для обеих подгрупп больных, обосновывают дифференцированное назначение диетотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЫЕВДАЦИИ

Полученные в работе результаты позволили обосновать целесообразность и необходимость включения в комклекс обследования больных ИБС исследования неспецифических систем мозга (ЭЭГ, исследование выоциональиой сферы и вегетативной нервной ситемн). Показана возможность коррекции с помощью диетотерапии не только общеклиниче-оких, ко и других расстройств. Проведенные исследования имеют значение в плане рекомендаций сочетанной терапии, которая включает диетические рационы и другие средства.

Больным с нормальной массой тела показано обязательное сочетание диетотерапии с успокаивающими (транквилизирующими препаратами и другими седативными средствами, снижающими симпато-адреналовую активность).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование эффективности влияния диетической терапии на клинические, метаболические показатели, а также психо-вегетативную сферу у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте.

//Научная конференция с международным участием. Питание: здоровье и болезнь. Тезисы докладов. Москва, 1990, с. /Соавт. Самсонов М. А., Соловьева А. Д./

2. Психоэмоциональное состояние и вегетативная нервная система у больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте.

// Советская медицина, 1991, Н* 5, с. 15-18. /Соавт. Соловьева А. Д., Колосова О. А., Самсонов М. А./

3. Влияние диетической терапии на клинические, метаболические показатели, а также психо-вегетативную сферу у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте.

//Вопросы питания, 1991, принята к печати 25.04.91. /Соавт. Самсонов М. А., Соловьева А. Д., Галкин П. А./

Подписано в печигь 26.06.1S91 г. ф->рма! 60x84/16. Объем 1 печатный лист. Заказ 1828.

Тир\?! 1Р0. Б?гпл»1КО.

Отпечатано на ротапринте АМН СССР. Москва, ул. Солянка, К.