Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после инфаркта миокарда и операций реваскуляризации миокарда в санатории

ГРЕЧАНИК

Павел Михайлович

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА И ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ В САНАТОРИИ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 мдр 2011

Санкт-Петербург - 2011

4840425

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич доктор медицинских наук Тишаков Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Обрезан Андрей Григорьевич доктор медицинских наук Карпенко Михаил Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова«

Защита диссертации состоится 21 марта 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Автореферат разослан 17 февраля 2011 года

Учёный секретарь совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко ~ "евич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Болезни органов кровообращения являются важной проблемой здравоохранения, так как имеют устойчивую тенденцию к нарастанию [Алмазов В.А., 2000; Чазов Е.И., 1999, 2004; Вайсман Д.А. и соавт., 2006; Возможности улучшения прогноза..., 2006; Альтернативные методы оценки ..., 2008; CDC, 2007]. Среди причин смертности населения от болезней системы кровообращения лидирующая позиция принадлежит ише-мической болезни сердца (ИБС) - 26,7% [Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Кодекс здоровья..., 2006]. Особенно тревожным является рост заболеваемости и смертности в трудоспособном возрасте, которая в России более чем в 3-4 раза превышают показатели других экономически развитых стран Западной Европы [Чазов Е.И., 1997, 2006; Сыркин А.Л. , 1998; Алмазов В.А., 2000; Какорина Е.П.Роговина А.Г., 2001; Семенова В.Г., 2005; Харченко В.И. и соавт., 2005; Кодекс здоровья..., 2006].

В Европе ИБС и мозговой инсульт определяют 90% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы [Masoudi F.A., 2004]. В России 4 млн. жителей страдают стенокардией, 10 млн. - ишемической болезнью сердца, а 1,5 млн. перенесли инфаркт миокарда (ИМ) [Шляхто Е.В., 2009]. Основной причиной ближайшей и отдаленной смертности от ИБС является инфаркт миокарда и его последствия в виде хронической сердечной недостаточности [Чазов Е.И., 1997, 2002; Латини Р. с соавт. , 2002; Джаиани Н А. и соавт., 2004; Кочетков А.Г., 2009; BergerA.K. et а!., 1998; Bueno Н. et al., 1998 Cambou J.-P. et al.,

1998]. Ежегодный экономический ущерб, обусловленный временной и стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью населения по причинам ИБС и ее осложнений, составляет около 12 млрд. рублей, а затраты, связанные с лечением и реабилитацией данной категории больных, превышают 22,2 млрд. рублей [Цфасман А.З., 2002].

В последнее десятилетие получили бурное развитие методы хирургической реваскуляризации миокарда, которые позволчют существенно ремоделн-ровать миокард и значительно улучшить его функциональные свойства. Ведущую роль в структуре кардиохирургических операций занимают аортокоро-нарное шунтирование (АКШ) (Бокерия Л.А. и соавт., 1997; De Nardo D. et al., 1989) и стентирование коронарных артерий (Бакланов Д.В., Фёдоров В.В.,

1999).

Состояние больных ИБС после перенесенного острого инфаркта миокарда и его реваскуляризации сопровождается серьезными расстройствами коронарного кровотока, дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) сердца, повышенным атерогенным потенциалом, тенденцией к гиперкоагуляции и нарушениями эндокринной регуляции метаболизма миокарда [Селье Г., 1961, 1979; Тапбергенов С.О., Тапбергенов Т.С., 1998; Тапбергенов Т.С., 2005]. Выявленные нарушения усугубляются выраженными психофизическими реакциями

пациентов, проявляющимися тревожно-депрессивными расстройствами, способствующими прогрессированию ИБС и снижению уровня адаптации организма [Рязмина И.Н. и соавт., 1997; Маликов В.Е. и соавт., 1999].

Эффективность восстановительного лечения новых групп больных ИБС после хирургических операций на сердце определяется клинико-функциональными и психофизическими особенностями послеоперационного периода и в значительной степени зависит от полноценности комплексов реабилитационных мероприятий и соблюдения строгой преемственности между этапами реабилитации.

Высокая медико-социальная значимость восстановительных мероприятий у больных ИБС обусловила формирование отечественной стройной организации этапной реабилитации таких пациентов в рамках системы - стационар-поликлиника-санаторий (Аронов В.И., Николаева A.B., 1998, Косов В.А., 1997; Портнов В.В., 2000; Пономаренко Г.Н., 2001, 2004, 2006]. При этом более половины пациентов, направляемых на санаторно-курортное лечение, составляют больные кардиологического профиля [Давыдов E.JI., 2002].

Минзравсоцразвития России в 2006 году была разработана система долечивания (реабилитации) таких больных в условиях специализированных отделений санаториев. Вместе с тем исследования по оценке эффективности комплексных программ медицинской реабилитации больных ИБС с последствиями инфаркта миокарда и кардиохирургических операций в условиях специализированного отделения санатория немногочисленны и неполны. В них не уточнены современные показания для направления в санаторий, не изучено влияние реабилитационных .программ на параметры- коронарного кровотока, эндокринную регуляцию метаболизма, предикторы атеросклероза и гиперкоагуляции, уровень адаптации и психофизический статус пациентов.

Научная оценка роли физических факторов в формировании оптимальных реабилитационных программ у больных с социально значимыми заболеваниями предусмотрена рядом направлений научного развития современной физиотерапии, курортологии и терапии, определенных Постановлением Президиума Государственного Совета РФ №38 «О развитии курортно-рекреационного комплекса Российской Федерации» от 23 июля 2004 г. и Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на период до 2020 года.

Цель исследования. Научное обоснование и оценка эффективности программ медицинской реабилитации больных с ишемической болезнью сердца после инфаркта миокарда и после реваскуляризации миокарда на санаторно-курортном этапе.

Задачи исследования

1. Оценить особенности клинико-гемодинамических показателей, психофизического статуса и уровня адаптации у больных ИБС после инфаркта миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда, определяющие показания для направления в специализированные отделения санаториев.

2. Оценить динамику основных показателей, характеризующих состояние больных ИБС после инфаркта миокарда и после кардиохирургических операций в процессе медицинской реабилитации в санатории.

3. Изучить динамику состояния симпато-адреналовой и тиреоидной систем и предикторов гиперхолестеринемии и гиперкоагуляции у больных ИБС после инфаркта миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда, в процессе медицинской реабилитации.

4. Проанализировать изменения уровня адаптации и психофизического статуса больных ИБС после инфаркта миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда, в процессе медицинской реабилитации в санатории.

5. Провести дифференцированную оценку эффективности программ медицинской реабилитации больных ИБС после инфаркта миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда в санатории.

Научная новизна исследования. Определены особенности клинико-гемодинамических показателей, психофизического статуса и уровня адаптации у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда, определяющие показания для направления в специализированные отделения санаториев. Представлено научное обоснование синдромно-патогенетического действия разработанных программ реабилитации на ведущие звенья патогенеза у больных ИБС после инфаркта миокарда и кардиохирургических операций.

Выявлено улучшение клинического статуса, параметров гемодинамики, психофизического статуса, вегетативной регуляции и уровня адаптации у больных ИБС после инфаркта миокарда и хирургической реваскуляризации миокарда в процессе медицинской реабилитации. Доказано восстановление показателей функционирования тиреоидной и симпато-адреналовой систем, уровня гомоцистеина у больных ИБС после инфаркта миокарда и после кардиохирургических операций в процессе медицинской реабилитации.

У больных ИБС с различной выраженностью нарушений гемодинамики выявлено увеличение физической работоспособности после курса медицинской реабилитации в санатории. Эффективность реабилитационных программ у больных с ИБС после инфаркта миокарда составляет 95%, после операций стентирования - 93%, после операций аорто-коронарного шунтирования -90%.

Практическая значимость. Установлены выраженные нарушения функциональных свойств пораженного миокарда, определяющие показания для направления больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда, на санаторно-курортный этап реабилитации, которые углубляют представление о клинико-функциональном состоянии этой категории больных и позволяют оптимизировать выбор адекватных методов восстановительного лечения. Выделены группы пациентов в соответствии видом инфаркта миокарда и типом перенесенного оперативного вмеша-

тельства, что позволило дифференцировать программы их медицинской реабилитации в санатории.

Разработаны программы санаторно-курортного этапа реабилитации больных ИБС после инфаркта миокарда и операций реваскуляризации миокарда и определена их эффективность (улучшение клинических, инструментальных, лабораторных и психофизических показателей) у пациентов с различными вариантами последствий поражений миокарда.

Комплексное применение лечебных физических факторов, фито- и фармакотерапии, психотерапии, оздоровительных рационов питания позволило оптимизировать процесс восстановительного лечения больных ИБС после инфаркта миокарда и операций реваскуляризации миокарда на санаторно-курортном этапе реабилитации. Внедренный комплекс реабилитационных программ у этих больных позволяет эффективно восстановить функциональное состояние пациентов.

Внедренная в условиях санатория система реабилитации больных ИБС после инфаркта миокарда, после операций АКШ и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий, основанная на оценке динамики клинико-функционального и психологического состояния пациентов позволила обеспечить повышение эффективности и качества их восстановительного лечения.

Личное участие автора в получении результатов. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовал проведение инструментальных, лабораторных и психофизических исследований, выполнение реабилитационных программ у пациентов. Диссертант разработал формализованную карту обследования пациентов, провел анализ медицинской документации, выполнил формирование базы данных, статистическую обработку и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда, аортоко-ронарное шунтирование или стентирование, переведенных со стационарного 'на санаторный этап реабилитации, выявляются многочисленные нарушения, включающие ряд синдромов: кардиальный, депрессивный, посттравматический, нейровегетативный, которые определяют структуру и состав программ восстановительного лечения.

2. Реабилитация пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда и кар-диохирургические операции, в специализированном отделении санатория вызывает выраженные лечебные эффекты, проявляющиеся регрессом клинических симптомов заболевания, улучшением параметров гемодинамики, восстановлением показателей симпато-адреналовой системы, тиреоидного статуса и уменьшением частоты гипергомоцистеинемии, улучшением вегетативной регуляции и психофизического статуса, уровня адаптации и физической работоспособности.

3. Различные комбинации физических факторов, включенные в про-

граммы реабилитации, обладают антиишемическим, кардиотоиическим, веге-токорригирующим, адрено- и тиреостимулирующим и актопротекторным лечебными эффектами у больных ИБС после инфаркта миокарда и после рева-скуляризации миокарда.

4. Комплексная программа реабилитации больных ИБС на санаторно-курортном этапе способствует переходу в более низкий функциональный класс 45% пациентов после инфаркта миокарда, 56% пациентов после операции стентирования и 38% пациентов после аорто-коронарного шунтирования. Эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации больных ИБС после инфаркта миокарда составляет 95%, после аорто-коронарного шунтирования - 90%, а после стентирования - 93%.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования использованы в научной, учебной и лечебно-диагностической работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, кафедры физических методов лечения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова, внедрены в лечебный процесс Звенигородского военного санатория, Центрального военного клинического санатория «Сочи», Марфинского центрального военного клинического санатория, санаториев «Голубая горка» Мострансгаза и «Белые Ночи». Полученные данные использованы в разработке методических рекомендаций ГВМУ МО РФ по организации физиотерапевтической помощи в лечебных учреждениях МО РФ.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы ис следования доложены и обсуждены на Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г.Сочи, 2007), научно-практической конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (ЦВКС «Архангельское» МО РФ, 2008), Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине, курортологии и физиотерапии (Москва, 2010), итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего состава BMA им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» (Санкт-Петербург, 2008).

. По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного набора и состоит из введения, шести глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения), выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 222 источника, в том числе 174 отечественных и 48 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 25 рисунками и 40 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследование выполнено на базе ФГУ «Военный санаторий «Звенигородский» МВО МО РФ в период 2006-20)0 гг. Объектом исследования явились 589 больных ИБС. У 214 больных с ИБС (средний возраст 51,6±5,5 года), находившихся в стационаре по поводу острого инфаркта миокарда был выполнен ретроспективный анализ историй болезней для определения показаний к направлению на санаторно-курортный этап медицинской реабилитации. Проспективное исследование выполнено на 209 больных ИБС с перенесенным ИМ (средний возраст (57,4±7,7 года), 59 больных ИБС после стентирования (средний возраст 58,7±8,9 года) и 107 больных ИБС после АКШ (средний возраст (47,2± 11,7 года), находившихся на медицинской реабилитации в специализированном отделении Звенигородского военного санатория.

Группу сравнения составили 60 практически здоровых людей (средний возраст 46,9±3,3 года), находившихся на оздоровительном отдыхе в санатории с отсутствием признаков стенокардии или инфаркта миокарда вне зависимости от уровня риска развития ИБС.

Комплексные программы реабилитации включали климато-двигательный режим, физические методы лечения, лечебную физическую культуру, лечебное питание, психотерапию. Все пациенты групп наблюдения получали базисную медикаментозную терапию, назначенную на стационарном этапе лечения. В программах медицинской реабилитации использовали низкочастотную и импульоную магнитотерапию, инфракрасную лазеротерапию, аэрофитотерапию, «сухие» углекислые ванны, лечебный массаж, ультразвуковую терапию, диклофенак-электрофорез, импульсную электротерапию.

Всем больным ИБС было проведено обследование в соответствии со стандартом санаторно-курортной помощи больным с ИБС (Приказ МЗ СР РФ от 22 ноября 2004 г. № 221). Оценку клинического статуса пациентов проводили на основании жалоб, данных анамнеза и объективного обследования.

Инструментальные методы исследования включали суточное монитори-рование АД, ЭКГ по Холтеру, эхокардиографию, велоэргометрию. Использовали ультразвуковой допплеровский комплекс АНГИОДИН, электрокардиографы МАК-5000, ЭК 6Т/Д ПЕРСОНАЛ-120, пульсоксиметр ТРИТОН, функциональную диагностическую систему нагрузочных тестов КАРДИОСОФТ, стресс-тест систему Х-БспЬе с велоэргометром, системы суточного мониторирования АД и ЭКГ МИЦАР-РЕО, ИКАР-1, АСТРОКАРД, носимые аппараты суточного мониторирования АД-МД-01.

Всем больным в динамике лечения в санатории проводили велоэргомет-рическую пробу (ВЭМП) на велоэргометре Т1ш1игуЕЬ-400 с компьютерной обработкой данных по протоколу ступенчатой, непрерывно-возрастающей нагрузки. Оценивали толерантность к физической нагрузке, максимальную

мощность нагрузки, регистрировали реакцию АД на нагрузку, рассчитывали двойное произведение и определяли ФК стенокардии.

Лабораторные методы включали определение концентраций холестерина, триглицеридов, липопротеидов, показателей свертывающей системы, белкового, электролитного и пуринового обмена и других биохимических показателей, которые определяли при помощи анализатора «Analette» (USA). Оценивали также содержание в крови гомоцистеина, цистеина, серина, тиреодных горомонов (тироксин (Т4), трийодтиронин (ТЗ), тиреотропный гормон (ТТГ")) радионуклидным методом с использованием стандартных тест-наборов фирмы «Boehringer Ingelheim», а также уровень экскреции катехоламинов с мочой.

Оценку психофизического статуса пациентов выполняли при помощи шкалы личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина, шкалы САН, госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS и опросника депрессии Бека. Оценку интегрального показателя здоровья выполняли на аппаратно-программном комплексе ИПЗ, включавшем кардиоинтервалометрию, экспресс-оценку уровня физического состояния по Г.Л. Апанасенко и оценку функционального состояния ЦНС по параметрам зрительно-моторной реакции по Т.Д. Лоскутовой.

Эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации определяли популяционным методом по доле больных в выборке, у которых были зарегистрированы изменения субъективных и объективных параметров по критериям оценки эффективности санаторно-курортного лечения (Бобров Л.Л., Поно-маренко Г.Н., 2000).

Статистическую обработку результатов исследований выполнили на персональном ЭВМ типа IBM «PcntiumlV», графическая обработка материалов выполнена с помощью пакета прикладных программ Excel 2007. При математической обработке данных использовали пакет CSS 3.1 «Компьютерная биометрия».

Результаты исследования

Анализ клинико-функциональных показателей больных инфарктом миокарда, поступающих на реабилитацию. Для ретроспективной оценки вариантов исходов инфаркта миокарда (ИМ) и определения показаний к санаторному этапу медицинской реабилитации группу из 214 больных ИБС с ИМ разделили на 3 подгруппы: первую составили 114 пациентов с крупноочаговым ИМ, наличием на ЭКГ зубца Q и неосложненным течением болезни; вторую - 55 пациентов с крупноочаговым ИМ, наличием на ЭКГ зубца Q и осложненным течение ИМ с благоприятным исходом, третью - 45 больных с мелкоочаговым ИМ без зубца Q на ЭКГ.

С учетом ИБС как непосредственной причины развития ИМ, были изучены факторы риска у больных ИБС после острой фазы перенесенного ИМ, поступивших на реабилитацию в санаторий. Установлено, что 39-64% мужчин

курят или курили в прошлом и ИМ не послужил причиной для прекращения курения. В женской субпопуляции больных возрастной группы 30-39 лет, перенесших ИМ, 48% ранее употребляли алкоголь и 8,2% злоупотребляли им. Среди мужчин эти показатели были в два раза выше и не зависели от возраста. Только 18% пациентов прекратили употреблять алкоголь в связи с перенесенным ИМ.

В группе пациентов 30-39 лет 50% женщин и 59% мужчин имели избыточную массу тела. С возрастом данный показатель возрастал у лиц обоего пола. Таким образом, установлена высокая репрезентативность факторов риска - избыточной массы тела, табакокурения и злоупотребления алкоголя - у пациентов с ИМ в предшествующий заболеванию период.

Ретроспективный анализ показал, что у пациентов без зубца Q на ЭКГ болевой синдром был сильнее (как на госпитальном этапе, так и при последующем наблюдении), чем у пациентов с зубцами Q при ИМ. Кроме того, пациенты с ИМ без зубца Q имели гораздо меньшую выживаемость спустя 1 год, хотя их больничная смертность была несколько меньше, чем у других больных.

К моменту выписки из стационара число больных О-вариантом ИМ различных функциональных классов (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) составило 20%. Через 6 мес. наблюдения отмечена тенденция к увеличению числа больных с ХСН II ФК. Через 12 мес. в группе наблюдения отсутствовали пациенты с ХСН III ФК. Стенокардия была отмечена у 25% пациентов.

Таким образом, анализ функционального состояния больных ИБС, перенесших ИМ, выявил особенности, которые могут быть использованы для индивидуальной коррекции базовой программы реабилитационных мероприятий, стандарт которой включал диету, лечебную физкультуру, психотерапию и физиотерапию.

Полученные данные позволили уточнить показания для направления пациентов с ИМ на медицинскую реабилитацию в специализированные отделения санатория. К ним относятся: инфаркт миокарда, преимущественно трасмураль-ный или обширный нетрансмуральный с осложненным течением (не выше III ФК) с целью перехода к функционально-тренирующему этапу реабилитации; осложненные формы хронической ИБС (не выше III ФК) для заключительной реабилитации; неосложненный нетрансмуральный или мелкоочаговый инфаркт миокарда не выше III ФК и не ранее 15-20 дня от острейшего периода.

Реабилитация больных с инфарктом миокарда. В результате курса реабилитации у пациентов (п=209) значимо уменьшались клинические симптомы одышки при физической нагрузке и головной боли. При этом 86% обследованных отметили улучшение самочувствия, 77% - улучшение сна, 51% -исчезновение или уменьшение болей, 17% - уменьшение одышки, 14% - улучшение сердечного ритма, 30% - уменьшение расстройств пищеварительного

тракта, 21% - возрастание уровня подвижности суставов, 10% - нормализацию веса.

У 186 пациентов с ИМ значимо (р<0,05) увеличивались показатели переносимости физической нагрузки - ТШХ (тест с шестиминутной ходьбой), МПН (мощность пороговой нагрузки), ТФН (толерантность к физическим нагрузкам) по результатам ВЭМ. Проба ТШХ увеличилась на 27,0±7,3 м (р<0,05), мощность пороговой нагрузки возросла на 7,6+2,8 Вт (р<0,05), а толерантность в физической нагрузке - на 0,33±0,08 балла (р<0,05). Сократительная функция миокарда, которую оценивали по фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) имела тенденцию к росту на 4,2±1,2%. После курса медицинской реабилитации выявлены также статистически значимые различия в показателях объема выполненной работы (с 2398+78,6 до 3522+72,1 Кг.м), двойного произведения (с 143+4,6 до 174+4,1 усл.ед), систолического индекса (с 2,5+0,54 до 2,6+0,45 л /мин/м) и общего периферического сосудистого сопротивления (с 1672+47 до 1551+57 дин/см/с5). Таким образом, комплексное использование лечебных физических факторов в реабилитационных программах значимо улучшает параметры центральной гемодинамики у пациентов с ИБС после ИМ.

У 70% больных ИБС, перенесших острый ИМ (п=44), выявлена исходная гипергомоцистеинемия (более 15 мкмоль/л). Средняя концентрация гомо-цистеина, общего цистеина и серина в плазме крови прогрессивно снижались, но к концу курса реабилитации достоверные различия выявлены только между исходными и конечными показателями у пациентов с гипергомоцистеинеми-ей. Значимое снижение исходно повышенного уровня гомоцистеина зарегистрировано у 27 (87%) из 31 пациента с ИБС после ИМ (с 23,8+2,1 до 17,3±1,3 мкмоль/л, р<0,05).

В процессе медицинской реабилитации выявлена тенденция к снижению показателей экскреции катехоламинов с мочой (адреналин - с 7,3±0,7 до 6,7±0,6 нг/мл, норадреналин - с 7,1±1,1 до 6,9±0,9 нг/мл), значимая динамика уровня ТТГ (с 3,2±0,24 до 2,7±0,3 мЕд/л, р<0,05) при однонаправленной тенденции уменьшения уровня ТЗ (с 1,93±0,08 до 1,82+0,05 нмоль/л) и повышения уровня Т4 (с 119,0+6,17 до 121,1+2,3 нмоль/л).

По данным кардиоинтервалометрии у больных ИБС, перенесших ИМ, в начале курса реабилитации симпатикотония была выявлена у 148 пациентов (71%), среди них у 21 пациента (14%) выявлена умеренная симпатикотония, у 101 - выраженная симпатикотония (68%), у 26 - резко выраженная симпатикотония (18%). У 59 пациентов (28%) выявлена нормотония, а ваготония зарегистрирована только у 7 пациентов. Под действием курса медицинской реабилитации количество пациентов с резко выраженной симпатикотонией значимо уменьшилось до 14 человек (7%) с выраженной симпатикотонией - до 54 (25%) человек, а количество пациентов симпатикотонией и нормотонией увеличилось соответственно до 51 (24%) и 86 (40%) пациентов. Число лиц с выраженной ва-готонией увеличилось до 9 (4%) человек. Следовательно, курс медицинской

реабилитации приводил к восстановлению выраженной гиперсимпатикотонии у пациентов с ИБС, связанной с острым развитием ее такого грозного осложнения как инфаркт миокарда.

Под действием курса медицинской реабилитации у больных ИБС, перенесших ИМ, достоверно (р<0,05) снижались показатели реактивной (с 45,2±0,3 до 38,2±0,3 баллов) и личностной (с 50,7±0,3 до 43,8±0,4 баллов) тревожности и повышались показатели самочувствия, активности и настроения (тест САН).

Курс медицинской реабилитации вызывал уменьшение у пациентов частоты и уровня депрессии по шкале Бека, а также субклинических проявлений тревоги по шкале HADS на 21-42%, а клинически выраженных - на 30-40% в различных возрастных группах. У больных ИБС, перенесших ИМ, зарегистрировано значимое повышение адаптационных резервов организма по показателям активности регуляторных систем, уровня напряжения систем адаптации, уровня физических возможностей, состоянию функциональных резервов ЦНС. Следовательно, медицинская реабилитация на санаторно-курортном этапе значимо повышала уровень адаптационных реакций у пациентов с ИБС, перенесших ИМ.

По завершению данного этапа на более низкий функциональный класс сердечной недостаточности было переведено 68,1% пациентов - из них из II в I ФК - 4,5%, из III во II ФК - 57,8%, из IV в III ФК - 5,8%. Снижение удельного веса больных с высокими функциональными классами сердечной недостаточности в 8,4 раз определяет высокую эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации таких пациентов.

В исследованной выборке пациентов по использованным критериям эффективности 167 (80%) человек было выписано со значительным улучшением, 31 (15%) - с улучшением и 11 (5%) - без изменений. Эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации пациентов с ИБС после ИМ составила 95%.

Таким образом, эффективные программы санаторно-курортного этапа реабилитации больных ИБС после ИМ должны включать синдромно-патогенетическое назначение лечебных физических факторов и других немедикаментозных методов, направленых на купирование ишемического синдрома, уменьшение нарушений сердечного ритма, проводимости и нейрогумо-ральиой регуляции сердечной деятельности, коррекцию эндокринной дисфункции.

Реабилитация больных ИБС после реваскуляризации миокарда. При

поступлении в специализированное отделение у 79% больных после реваскуляризации миокарда был выявлен кардиальный синдром, в основе которого лежит травма сердца, приводящая к нарушению метаболических процессов, снижению сократительной способности и толерантности к физическим нагрузкам, а у 71% пациентов с ИБС после АКШ - бронхолегочный синдром,

проявляющийся одышкой, кашлем, болями в грудной клетке, усиливающимися при глубоком вдохе. По окончании курса медицинской реабилитации 87% пациентов отметили улучшение самочувствия, 81% - улучшение сна, 56% -исчезновение или уменьшение болей, 34% - уменьшение одышки, 47%-улучшение сердечного ритма, 43% - возрастание уровня подвижности суставов.

После курса реабилитации у пациентов с ИБС после стентирования значимо (р<0,05) увеличивались показатели, отражающие толерантность к физической нагрузке - ТШХ, МПН, ТФН по результатам ВЭМ. Проба ТШХ увеличилась на 31,0±6,2 м (р<0,05), мощность пороговой нагрузки возросла на 5,3±2,5 Вт (р<0,05), толерантность к физической нагрузке - на 0,21±0,06 балла (р<0,05), фракция выброса ЛЖ - на 5,1±1,1% (р<0,05).Таким образом, комплексное использование лечебных физических факторов в реабилитационных программах увеличивало сократительную функцию миокарда у пациентов с ИБС после стентирования.

Количество больных ИБС с низкой ТФН было максимально среди пациентов после АКШ, у которых средние значения толерантности к физической нагрузке были на 56% (р<0,05) ниже, чем в группе сравнения. Курс медицинской реабилитации приводил к значимому нарастанию у пациентов этой группы ТФН (с 83+4,7 до 114,2+5,4*Вт.мин"'), объема выполненной работы ОВР (с 2325+91 до 3833+82 Кгм), двойного произведения (с 156,2+5,5 до 188,3+4,3 усл.ед) и сердечного индекса (с 2,5+0,7 до 3,7+0,6 л /мин/м).

У больных ИБС после стентирования после курса медицинской реаби- ■ литации наблюдали несколько больший прирост мощности физической нагрузки (64,8±8,9 Вт) по сравнению с группой пациентов с ИБС после АКШ (53,8±7,8 Вт).

Под действием курса медицинской реабилитации значимо (р<0,05) увеличивалась величина эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодила-тации у больных. Диаметр плечевой артерии у пациентов с ИБС после стентирования нарастал с 4,13±0,06 до 4,33±0,05 мм, а после АКШ - с 3,98±0,04 до 4,19+0,04а мм (р<0,05).

Курс медицинской реабилитации вызывал значимое снижение исходно повышенного уровня гомоцистеина у 34 (92%) из 37 пациентов с ИБС после АКШ и у 26 (81%) из 32 пациентов с ИБС после стентирования (р<0,05). Среднее значение уровня общего гомоцистеина у пациентов с ИБС, перенесших стентирование, уменьшалось с 24,4±2,2 до 19,4±1,9 мкмоль/л, а у пациентов, перенесших АКШ - с 26,8±1,9 до 20,4±1, 7 мкмоль/л.

У больных ИБС после кардиохирургических операций под действием курса медицинской реабилитации нарастали показатели экскреции адреналина и норадреналина и снижалось их соотношение (А/НА). У пациентов с ИБС после стентирования экскреция адреналина с мочой уменьшалась с 13,3±2,27 до 8,31±1,93 нг/мл, а норадреналина - с 12,6±2,38 до 8,86±2,09 нг/мл, а у пациентов с ИБС после АКШ экскреция адреналина с мочой уменьшалась с 17,1±2,05

до.9,73±1,7 нг/мл, а норадреналина - с 16,2±0,87 до 12,5±2,66 нг/мл.

Показатели тиреоидного статуса у больных ИБС, перенесших операции реваскуляризации миокарда, под действием курса реабилитации, имели тенденцию к восстановлению. Уровень ТТГ у пациентов после стентирования повышался с 2,05±0,24 до 2,17±0,20 мЕд/л, уровень ТЗ - 1,52±0,14 до 1,59±0,16 нмоль/л, а Т4 - с 94,4±5,37 до 99,2±5,73 нмоль/л. Динамика тиреодиного статуса у пациентов после АКШ была более выражена - уровень ТТГ повышался с 1,70±0,14 до 2,59±0,22 мЕд/л, уровень ТЗ - 1,06±0Д4 до 1,46±0,13 нмоль/л, а Т4 - с 72,6±5,3 до 96,2±6,8 нмоль/л (р<0,05). Следовательно, у больных ИБС, перенесших операции реваскуляризации миокарда, выявлено угнетение функции тиреоидной системы, которая частично восстанавливалась после курса реабилитации.

Курс медицинской реабилитации в санатории оказал положительное влияние на психоэмоциональный статус больных. Оценка по тесту САН выявила значимое повышение самочувствия, активности и настроения в обеих группах больных ИБС после реваскуляризации миокарда - самочувствие у пациентов после АКШ улучшилось на 23,6%, после стентирования - на 22,2%; активность - на 22,7% и 23,3% соответственно, а настроение - на 25,4% и 27,8% соответственно (р<0,05). По тесту Люшера установлено снижение показателя стресса на 28,7% у больных после АКШ и на 31,7% - после стентирования. Улучшение психофизического статуса больных позитивно отразилось на их работоспособности, показатель которой в результате медицинской реабилитации вырос в 1,3 раза у пациентов с ИБС, перенесших АКШ, и в 1,14 раза - стентирование.

Резервные возможности организма у больных ИБС, перенесших стентирование, были снижены. Из 59 больных исходный отличный уровень интегрального показателя здоровья не был выявлен ни у одного, хороший - у 8 пациентов, удовлетворительный - у 17 пациентов и неудовлетворительный - у 34 пациентов. Под действием курса реабилитации наблюдали значимое (р<0,05) изменение уровней интегрального показателя здоровья - у 4 пациентов он был отличным, у 13 - хорошим, у 22 - удовлетворительным и у 20 - неудовлетворительным.

Под действием курса реабилитации наблюдали также значимое изменение структуры уровня здоровья у больных ИБС, перенесших операции АКШ. До лечения у 107 больных отличный уровень интегрального показателя здоровья не был выявлен ни у одного, хороший - у 29 пациентов, удовлетворительный - у 47 пациентов и неудовлетворительный - у 41 пациента. Под действием курса реабилитации происходило значимое (р<0,05) изменение уровней интегрального показателя здоровья - у 15 пациентов он был отличным, у 43 - хорошим, у 32 - удовлетворительным и у 17 - неудовлетворительным. Таким образом, под действием курса реабилитации в санатории у больных ИБС, перенесших кардиохирургические операции, происходит повышение уровня физического здоровья.

Из общего числа находившихся на реабилитации больных ИБС, перенесших операции реваскуляризации, наибольшее число пациентов, перешедших в более выскоий функциональный класс, было выявлено при операциях стентирования. Из общей выборки пациентов 12,4% перешли из И во I ФК, 42,7% - из III во II ФК и 8,9% - из IV в III ФК. Среди больных после операций АКШ доля таких переходов в группах составила 9,6, 36,5 и 8,6% соответственно. Снижение удельного веса больных с более высокими функциональными классами сердечной недостаточности в 2,6 и 5,4 раза соответственно определяет высокую эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации таких пациентов.

Эффективность программ медицинской реабилитации у пациентов с ИБС после стентирования была также более выражена, чем в группе пациентов, перенесших АКШ. Доля пациентов, выписанных со значительным улучшением, составила 45 (76%) человек, улучшением - 10 (17%) человек и без изменений - 4 (7%). Для группы пациентов с ИБС после АКШ доля таких пациентов составила 84 (77%), 14 (13%) и 11 (10%) пациентов соответственно. Таким образом, эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации у больных ИБС после операций стентирования составила 93%, а после АКШ -90%.

14

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда, выявлено напряжение адаптационных реакций организма, преобладание тонуса симпатической нервной системы, снижение уровня физической работоспособности, эмоциональной стабильности, стрессоустойчивости и повышение уровня тревожности, частоты развития депрессии, которые определяют необходимость проведения комплексной программы медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе.

2. На санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации у больных ИБС после кардиохирургических операций сохраняются различные нарушения, включающие в себя такие синдромы, как посттравматический, кар-диальный, бронхолегочный психопатологический, нейровегетативный, значительная часть их связана как с травмой сердца в связи с операцией, так и метаболическими нарушениями.

3. Медицинская реабилитация, выполняемая в специализированном отделении санатория вызывает у пациентов с ИБС после инфаркта миокарда и кардиохирургических операций улучшение самочувствия, исчезновение или уменьшение болей, одышки, восстановление сердечного ритма, повышение сократительной функции миокарда, толерантности к физическим нагрузкам, объема выполненной работы, двойного произведения, увеличение ударного объема, систолического индекса, снижение общего периферического сопротивления, восстановление вегетативной, психофизической и эндокринной регуляции.

4. У больных ИБС после перенесенного инфаркта миокарда и после операций реваскуляризации под действием курса медицинской реабилитации выявлена тенденция к снижению исходно повышенного уровня экскреции ка-техоламинов с мочой, более выраженная у пациентов после операций аорго-коронарного шунтирования, что свидетельствует о снижении активности сим-пато-адреналовой системы.

5. После курса медицинской реабилитации в условиях специализированного отделения санатория у больных ИБС, перенесших операции реваскуляризации миокарда, восстанавливается исходно угнетенная функция тирео-идной системы, что наиболее выражено у больных после АКШ.

6. Средний уровень общего гомоцистеина как показателя ранней манифестации и неблагоприятного клинического течения атеросклероза у больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда и операции реваскуляризации миокарда, был в 2,5 раза выше нормальных значений. Комплексная программа реабилитация вызывала значимое снижение исходно повышенного уровня гомоцистеина у 84% больных ИБС после инфаркта миокарда, 92% больных после аорто-коронарного шунтирования и 81% больных после стентирования.

7. Программы медицинской реабилитации в санатории улучшают психофизический статус у больных ИБС после инфаркта миокарда и после опера-

ций реваскуляризации, снижают вероятность депрессивных реакций, повышают активность, самочувствие и настроение, вызывают уменьшение симпатических и нарастание парасимпатических влияний на сердце с последующим переходом к нормотонии.

8. Эффективность использованных программ медицинской реабилитации в санатории у пациентов с ИБС после инфаркта миокарда составляет 95%, после операций стентирования - 93%, после операций аорто-коронарного шунтирования - 90%. Лечебные эффекты санаторно-курортной реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и кардиохирургические операции, определяют нарастание удельного веса больных с более низкими функциональными классами сердечной недостаточности в 2,6-8,7 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении больных ИБС на санаторно-курортный этап медицинской реабилитации после перенесенного острого инфаркта миокарда, АКШ или стентирования необходимо оценивать их функциональное состояние, уровень резервов адаптации, состояние вегетативной нервной системы, интегральный показатель здоровья и психофизический статус.

2. Программы медицинской реабилитации больных ИБС после инфаркта миокарда и кардиохирургических операций, должны включать климато-двигателышй режим, физические методы лечения (низкочастотную и импульсную магнитотерапию, инфракрасную лазеротерапию, аэрофитотерапию, ((сухие» углекислые ванны, лечебный массаж, ультразвуковую терапию, дик-лофнак-электрофорез, импульсную электротерапию), лечебную физическую культуру, лечебное питание, психотерапию, базисную медикаментозную терапию, назначенную на стационарном этапе лечения.

3. Для контроля эффективности различных программ медицинской реабилитации больных ИБС после инфаркта миокарда и кардиохирургических операций в протоколы клинического обследования больных в санаториях, кроме наблюдения за клиническим статусом пациента, необходимо включать нагрузочные тесты, выявляющие ишемию миокарда, и суточное мониторирование ЭКГ, способное регистрировать безболевую ишемию. Наиболее информативными тестами, характеризующими состояние пациентов, является ТШХ, ТФН и МПН.

4. Дополнительными информативными тестами- оценки эффективности медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда и хирургическую реваскуляризацию миокарда, являются: уровень ти-реоидных гормонов, уровень гомоцистеина и уровень экскреции катехолами-нов, а также данные оценки уровня тревожности, психофизического статуса и интегрального показателя здоровья.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Павлов В.А. Военному санаторию "Звенигородский" 60 лет / В.А. Павлов, П.М. Гречаник, Г.Н. Витун., М.А.Турбовец // Воен.-мсд. жури. - 2007. - Т. 328, №6. - С. 87-89.

2. Скипин М.В Клинические аспекты реабилитации больных в условиях Военного санатория "Звенигородский" / М.В.Скипин, П.М.Гречаник, Т.А.Литвинова, В.В. Алексеев // Воен.-мед. журн. - 2008. -Т. 329, №2.-С. 53-55.

3. Гордненко A.B. Возможности прогнозирования исходов инфаркта миокарда по характеристикам ритма сердца / A.B. Гордненко, В.А. Новиков, П.М. Гречаник, В.В. Яковлев, Н.И.Гуляев // Воен.-мед. журн. - 2009. - Т. 330, №4. - С. 77-78.

4. Новиков В.А. Динамика клинических проявлений признаков сердечной недостаточности у больных молодого и среднего возраста в отдаленный период инфаркта миокарда / В.А. Новиков, П.М.Гречаник, Н.И. Гуляев, A.B. Сотников // Воен.-мед. журн. - 2009. - Т. 330, № 5. - С. 68-69.

5. Клочков О.И. Методические рекомендации по санаторно-курортному лечению и медицинской реабилитации больных в военном санатории «Звенигородский» / О.И.Клочков, П.М.Гречаник, С.А. Иноземцев и др. // Актуальные проблемы санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации больных в военном санатории «Звенигородский» / Сборник научных трудов, посвящ. 60-летию воен. санатория «Звенигородский». - Звенигород: Б.и, 2007.-С. 34-39.

6. Сотников A.B. Клинические критерии оценки качества жизни больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста с точки зрения развития сердечной недостаточности / A.B. Сотников, В.В.Яковлев, Н.А.Бессонова, Н.И.Гуляев, В.А.Литвиненко, Е.И. Лазарева, П.М. Гречаник / Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале (к 15-летию кардиологического центра) // Мат. научь-практ. конф. 442 окр. воен. клинич. госпиталя им. 3. П. Соловьева. - СПб.: Б.и., 2008. - С. 59-62.

7. Маркевич Н.С. Состояние сердечной мышцы в подостром периоде инфаркта миокарда у больных молодого и среднего возраста / Н.С.Маркевич, В.А. Литвиненко, Н.И. Гуляев, И.С.. Железняк, Д.Г. Денисов, П.М. Гречаник. // Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале (к 15-летию кардиологического центра) // Мат. научн-практ. конф. 442 окр. воен. клинич. госпиталь им. 3. П. Соловьева. - СПб.: Б.и., 2008.- С. 12-14.

8. Гуляев Н.И. Отдаленные результаты перенесенного инфаркта миокарда / Н.И Гуляев, П.М. Гречаник, A.B. Гордиенко // Медлайн-Экспресс -2010.-№1 (205).-С. 4-7

9. Гуляев Н.И. Особенности вегетативной регуляции системы кровообращения у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста и се влияние на отдаленные исходы / Н.И. Гуляев, A.B. Гордиенко, П.М. Гречаник

// Медлайн-Экспресс - 2010. - №1 (205). - С. 8-11

10. Гречаник П.М. Опыт санаторно-курортной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда / П.М. Гречаник, Н.И. Гуляев // Медлайн-Экспресс -2010.- №1 (205).-С. 15-17

11. Гречаник П.М. Ранняя реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда и реваскуляризацию миокарда, в санаторно-курортных условиях / П.М. Гречаник, Н.Е. Белозерова-Сани // Медлайн-Экспресс - 2010. -№2-3 (206). - С. 68-71

12. Гречаник П.М. Санаторно-курортное лечение в улучшении общественного здоровья / П.М. Гречаник, Н.Е. Белозерова-Сани // Медлайн-Экспресс - 2010. - №2-3 (206). - С. 72-74.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление АКШ - аортокоронарное шунтирование ВЭМ - велоэргометрия ГБ - гипертоническая болезнь ИБС - ишемическая болезнь сердца ИН - индекс напряжения «ИПЗ» - «Интегральный показатель здоровья». ИРС - инотропный резерв сердца ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение ОВР - объем выполненной работы

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОХС - общий холестерин

ПАК - программно-аппаратный комплекс

САД - систолическое артериальное давление

СИ-систолический индекс

ТФН - толерантность к физическим нагрузкам

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФР - фактор риска

ЭКГ- электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано в печать 15,02. Л Формат 60x84/16

Обьем 3 .пл. Тираж 100 экз. Заказ № 115_

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность исследования. Болезни органов кровообращения являются важной проблемой здравоохранения, так как имеют устойчивую тенденцию к нарастанию [Алмазов В.А., 2000; Чазов Е.И., 1999, 2004; Вайсман Д.А. и соавт., 2006; Возможности улучшения прогноза., 2006; Альтернативные методы оценки ., 2008; CDC, 2007]. Среди причин смертности населения от болезней системы кровообращения лидирующая позиция принадлежит ише-мической болезни сердца (ИБС) - 26,7% [Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Кодекс здоровья., 2006]. Особенно тревожным является рост заболеваемости и смертности в трудоспособном возрасте, которая в России более чем в 3-4 раза превышают показатели других экономически развитых стран Западной Европы [Чазов Е.И., 1997, 2006; Сыркин А.Л. , 1998; Алмазов В.А., 2000; Какорина Е.П.Роговина А.Г., 2001; Семенова В.Г., 2005; Харченко В.И. и соавт., 2005; Кодекс здоровья., 2006].

В Европе ИБС и мозговой инсульт определяют 90% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы [Masoudi F.A., 2004]. В России 4 млн. жителей страдают стенокардией, 10 млн. - ишемической болезнью сердца, а 1,5 млн. перенесли инфаркт миокарда (ИМ) [Шляхто Е.В., 2009]. Основной причиной ближайшей и отдаленной смертности от ИБС является инфаркт миокарда и его последствия в виде хронической сердечной недостаточности [Чазов Е.И., 1997, 2002; Латини Р. и соавт. , 2002; Джаиани Н А. и соавт., 2004; Кочетков А.Г., 2009; BergerA.K. et al., 1998; Bueno H. et al., 1998 Cambou J.-P. et al., 1998]. Ежегодный экономический ущерб, обусловленный временной и стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью населения по причинам ИБС и ее осложнений, составляет около 12 млрд. рублей, а затраты, связанные с лечением и реабилитацией данной категории больных, превышают 22,2 млрд. рублей [Цфасман А.З., 2002].

В последнее десятилетие получили бурное развитие методы хирургической реваскуляризации миокарда, которые позволяют существенно ремодели-ровать миокард и значительно улучшить его функциональные свойства. Beдущую роль в структуре кардиохирургических операций занимают аортокоро-нарное шунтирование (АКШ) (Бокерия JI.A. и соавт., 1997; De Nardo D. et al., 1989) и стентирование коронарных артерий (Бакланов Д.В., Фёдоров В.В., 1999).

Состояние больных ИБС после перенесенного острого инфаркта миокарда и его реваскуляризации сопровождается серьезными расстройствами коронарного кровотока, дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) сердца, повышенным атерогенным потенциалом, тенденцией к гиперкоагуляции и нарушениями эндокринной регуляции метаболизма миокарда [Селье Г., 1961, 1979; Тапбергенов С.О., Тапбергенов Т.С., 1998; Тапбергенов Т.С., 2005]. Выявленные нарушения усугубляются выраженными психофизическими реакциями пациентов, проявляющимися тревожно-депрессивными расстройствами, способствующими прогрессированию ИБС и снижению уровня адаптации организма [Рязмина И.Н. и соавт., 1997; Маликов В.Е. и соавт., 1999].

Эффективность восстановительного лечения новых групп больных ИБС после хирургических операций на сердце определяется клинико-функциональными и психофизическими особенностями послеоперационного периода и в значительной степени зависит от полноценности комплексов реабилитационных мероприятий и соблюдения строгой преемственности между этапами реабилитации.

Высокая медико-социальная значимость восстановительных мероприятий у больных ИБС обусловила формирование отечественной стройной организации этапной реабилитации таких пациентов в рамках системы - стационар-поликлиника-санаторий (Аронов В.И., Николаева А.В., 1998, Косов В.А., 1997; Портнов В.В., 2000; Пономаренко Г.Н., 2001, 2004, 2006]. При этом более половины пациентов, направляемых на санаторно-курортное лечение, составляют больные кардиологического профиля [Давыдов E.JL, 2002].

Минзравсоцразвития России в 2006 году была разработана система долечивания (реабилитации) таких больных в условиях специализированных отделений санаториев. Вместе с тем исследования по оценке эффективности комплексных программ медицинской реабилитации больных ИБС с последствиями инфаркта миокарда и кардиохирургических операций в условиях специализированного отделения санатория немногочисленны и неполны. В них не уточнены современные показания для направления в санаторий, не изучено влияние реабилитационных программ на параметры коронарного кровотока, эндокринную регуляцию метаболизма, предикторы атеросклероза и гиперкоагуляции, уровень адаптации и психофизический статус пациентов.

Научная оценка роли физических факторов в формировании оптимальных реабилитационных программ у больных с социально значимыми заболеваниями предусмотрена рядом направлений научного развития современной физиотерапии, курортологии и терапии, определенных Постановлением Президиума Государственного Совета РФ №38 «О развитии курортно-рекреационного комплекса Российской Федерации» от 23 июля 2004 г. и Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на период до 2020 года.

Цель исследования. Научное обоснование и оценка эффективности программ медицинской реабилитации больных с ишемической болезнью сердца после инфаркта миокарда и после реваскуляризации миокарда на санаторно-курортном этапе.

Задачи исследования

1. Оценить особенности клинико-гемодинамических показателей, психофизического статуса и уровня адаптации у больных ИБС после инфаркта миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда, определяющие показания для направления в специализированные отделения санаториев.

2. Оценить динамику основных показателей, характеризующих состояние больных ИБС после инфаркта миокарда и после кардиохирургических операций в процессе медицинской реабилитации в санатории.

3. Изучить динамику состояния симпато-адреналовой и тиреоидной систем и предикторов гиперхолестеринемии и гиперкоагуляции у больных

ИБС после инфаркта миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда, в процессе медицинской реабилитации.

4. Проанализировать изменения уровня адаптации и психофизического статуса больных ИБС после инфаркта миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда, в процессе медицинской реабилитации в санатории.

5. Провести дифференцированную оценку эффективности программ медицинской реабилитации больных ИБС после инфаркта миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда в санатории.

Научная новизна исследования. Определены особенности клинико-гемодинамических показателей, психофизического статуса и уровня адаптации у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда, определяющие показания для направления в специализированные отделения санаториев. Представлено научное обоснование синдромно-патогенетического действия разработанных программ реабилитации на ведущие звенья патогенеза у больных ИБС после инфаркта миокарда и кардиохирургических операций.

Выявлено улучшение клинического статуса, параметров гемодинамики, психофизического статуса, вегетативной регуляции и уровня адаптации у больных ИБС после инфаркта миокарда и хирургической реваскуляризации миокарда в процессе медицинской реабилитации. Доказано восстановление показателей функционирования тиреоидной и симпато-адреналовой систем, уровня гомоцистеина у больных ИБС после инфаркта миокарда и после кардиохирургических операций в процессе медицинской реабилитации.

У больных ИБС с различной выраженностью нарушений гемодинамики выявлено увеличение физической работоспособности после курса медицинской реабилитации в санатории. Эффективность реабилитационных программ у больных с ИБС после инфаркта миокарда составляет 95%, после операций стентирования - 93%, после операций аорто-коронарного шунтирования -90%.

Практическая значимость. Установлены выраженные нарушения функциональных свойств пораженного миокарда, определяющие показания для направления больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда, на санаторно-курортный этап реабилитации, которые углубляют представление о клинико-функциональном состоянии этой категории больных и позволяют оптимизировать выбор адекватных методов восстановительного лечения. Выделены группы пациентов в соответствии видом инфаркта миокарда и типом перенесенного оперативного вмешательства, что позволило дифференцировать программы их медицинской реабилитации в санатории.

Разработаны программы санаторно-курортного этапа реабилитации больных ИБС после инфаркта миокарда и операций реваскуляризации миокарда и определена их эффективность (улучшение клинических, инструментальных, лабораторных и психофизических показателей) у пациентов с различными вариантами последствий поражений миокарда.

Комплексное применение лечебных физических факторов, фито- и фармакотерапии, психотерапии, оздоровительных рационов питания позволило оптимизировать процесс восстановительного лечения больных ИБС после инфаркта миокарда и операций реваскуляризации миокарда на санаторно-курортном этапе реабилитации. Внедренный комплекс реабилитационных программ у этих больных позволяет эффективно восстановить функциональное состояние пациентов.

Внедренная в условиях санатория система реабилитации больных ИБС после инфаркта миокарда, после операций АКШ и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий, основанная на оценке динамики клинико-функционального и психологического состояния пациентов позволила обеспечить повышение эффективности и качества их восстановительного лечения.

Личное участие автора в получении результатов. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовал проведение инструментальных, лабораторных и психофизических исследований, выполнение реабилитационных программ у пациентов. Диссертант разработал формализованную карту обследования пациентов, провел анализ медицинской документации, выполнил формирование базы данных, статистическую обработку и обобщение полученных результатов. N

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда, аортоко-ронарное шунтирование или стентирование, переведенных со стационарного на санаторный этап реабилитации, выявляются многочисленные нарушения, включающие ряд синдромов: кардиальный, депрессивный, посттравматический, нейровегетативный, которые определяют структуру и состав программ восстановительного лечения.

2. Реабилитация пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда и кар-диохирургические операции, в специализированном отделении санатория вызывает выраженные лечебные эффекты, проявляющиеся регрессом клинических симптомов заболевания, улучшением параметров гемодинамики, восстановлением показателей симпато-адреналовой системы, тиреоидного статуса и уменьшением частоты гипергомоцистеинемии, улучшением вегетативной регуляции и психофизического статуса, уровня адаптации и физической работоспособности.

3. Различные комбинации физических факторов, включенные в программы реабилитации, обладают антиишемическим, кардиотоническим, веге-токорригирующим, адрено- и тиреостимулирующим и актопротекторным лечебными эффектами у больных ИБС после инфаркта миокарда и после рева-скуляризации миокарда.

4. Комплексная программа реабилитации больных ИБС на санаторно-курортном этапе способствует переходу в более низкий функциональный класс 45% пациентов после инфаркта миокарда, 56% пациентов после операции стентирования и 38% пациентов после аорто-коронарного шунтирования. Эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации больных ИБС после инфаркта миокарда составляет 95%, после аорто-коронарного шунтирования - 90%, а после стентирования - 93%.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования использованы в научной, учебной и лечебно-диагностической работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, кафедры физических методов лечения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова, внедрены в лечебный процесс Звенигородского военного санатория, Центрального военного клинического санатория «Сочи», Марфинского центрального военного клинического санатория, санаториев «Голубая горка» Мострансгаза и «Белые Ночи». Полученные данные использованы в разработке методических рекомендаций ГВМУ МО РФ по организации физиотерапевтической помощи в лечебных учреждениях МО РФ.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы исследования доложены и обсуждены на Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г. Сочи, 2007), научно-практической конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (ЦВКС «Архангельское» МО РФ, 2008), Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине, курортологии и физиотерапии (Москва, 2010), итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего состава BMA им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» (Санкт-Петербург, 2008).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного набора и состоит из введения, шести глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения), выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 222 источника, в том числе 174 отече

124 ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда, выявлено напряжение адаптационных реакций организма, преобладание тонуса симпатической нервной системы, снижение уровня физической работоспособности, эмоциональной стабильности, стрессоустойчивости и повышение уровня тревожности, частоты развития депрессии, которые определяют необходимость проведения комплексной программы медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе.

2. На санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации у больных ИБС после кардиохирургических операций сохраняются различные нарушения, включающие в себя такие синдромы, как посттравматический, кар-диальный, бронхолегочный психопатологический, нейровегетативный, значительная часть их связана как с травмой сердца в связи с операцией, так и метаболическими нарушениями.

3. Медицинская реабилитация, выполняемая в специализированном отделении санатория вызывает у пациентов с ИБС после инфаркта миокарда и кардиохирургических операций улучшение самочувствия, исчезновение или уменьшение болей, одышки, восстановление сердечного ритма, повышение сократительной функции миокарда, толерантности к физическим нагрузкам, объема выполненной работы, двойного произведения, увеличение ударного объема, систолического индекса, снижение общего периферического сопротивления, восстановление вегетативной, психофизической и эндокринной регуляции.

4. У больных ИБС после перенесенного инфаркта миокарда и после операций реваскуляризации под действием курса медицинской реабилитации выявлена тенденция к снижению исходно повышенного уровня экскреции ка-техоламинов с мочой, более выраженная у пациентов после операций аорто-коронарного шунтирования, что свидетельствует о снижении активности сим-пато-адреналовой системы.

5. После курса медицинской реабилитации в условиях специализированного отделения санатория у больных ИБС, перенесших операции реваску-ляризации миокарда, восстанавливается исходно угнетенная функция тирео-идной системы, что наиболее выражено у больных после АКШ.

6. Средний уровень общего гомоцистеина как показателя ранней манифестации и неблагоприятного клинического течения атеросклероза у больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда и операции реваскуляризации миокарда, был в 2,5 раза выше нормальных значений. Комплексная программа реабилитация вызывала значимое снижение исходно повышенного уровня гомоцистеина у 84% больных ИБС после инфаркта миокарда, 92% больных после аорто-коронарного шунтирования и 81% больных после стентирования.

7. Программы медицинской реабилитации в санатории улучшают психофизический статус у больных ИБС после инфаркта миокарда и после операций реваскуляризации, снижают вероятность депрессивных реакций, повышают активность, самочувствие и настроение, вызывают уменьшение симпатических и нарастание парасимпатических влияний на сердце с последующим переходом к нормотонии.

8. Эффективность использованных программ медицинской реабилитации в санатории у пациентов с ИБС после инфаркта миокарда составляет 95%, после операций стентирования - 93%, после операций аорто-коронарного шунтирования - 90%. Лечебные эффекты санаторно-курортной реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и кардиохирургические операции, определяют нарастание удельного веса больных с более низкими функциональными классами сердечной недостаточности в 2,6-8,7 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении больных ИБС на санаторно-курортный этап медицинской реабилитации после перенесенного острого инфаркта миокарда, АКШ или стентирования необходимо оценивать их функциональное состояние, уровень резервов адаптации, состояние вегетативной нервной системы, интегральный показатель здоровья и психофизический статус.

2. Программы медицинской реабилитации больных ИБС после инфаркта миокарда и кардиохирургических операций, должны включать клима-то-двигательный режим, физические методы лечения (низкочастотную и импульсную магнитотерапию, инфракрасную лазеротерапию, аэрофитотерапию, «сухие» углекислые ванны, лечебный массаж, ультразвуковую терапию, дик-лофнак-электрофорез, импульсную электротерапию), лечебную физическую культуру, лечебное питание, психотерапию, базисную медикаментозную терапию, назначенную на стационарном этапе лечения.

3. Для контроля эффективности различных программ медицинской реабилитации больных ИБС после инфаркта миокарда и кардиохирургических операций в протоколы клинического обследования больных в санаториях, кроме наблюдения за клиническим статусом пациента, необходимо включать нагрузочные тесты, выявляющие ишемию миокарда, и суточное мониторирование ЭКГ, способное регистрировать безболевую ишемию. Наиболее информативными тестами, характеризующими состояние пациентов, является ТШХ, ТФН и МПН.

4. Дополнительными информативными тестами оценки эффективности медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда и хирургическую реваскуляризацию миокарда, являются: уровень тиреоидных гормонов, уровень гомоцистеина и уровень экскреции катехоламинов, а также данные оценки уровня тревожности, психофизического статуса и интегрального показателя здоровья.

127