Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Разработка принципов применения диетического питания с целью реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, в процессе диспансерного наблюдения

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ

На правах рукописи УДК 616.12—005.4—083.2—084.3

ШАДУР Софья Самойловна

РАЗРАБОТКА ПРИНЦИПОВ ПРИМЕНЕНИЯ ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ С ЦЕЛЬЮ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, В ПРОЦЕССЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в отделе лечебного питания Института питания АМН СССР

Научный руководитель:

Член-корреспондент АМН СССР, профессор М. А. Самсонов

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент АМН СССР, профессор Н. М. Мухарлямов,

Доктор медицинских наук, профессор Е. А. Беюл

Ведущая организация:

НИИ профилактики неинфекционных заболеваний ВНИЦПМ МЗ СССР

Защита состоится «

Ос^Х/и^С-С^_]989 г

в .7- —час. на заседании Специализированного совета

Д 001.02.01 при Институте питания АМН СССР (109240, Москва, Устьинский проезд, 2/14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института питания АМН СССР.

Автореферат разослан «г ^ » е^-^яуО^гг'Г_[д8д г

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

И. И. КНЯЗЕВ

-1 - • ;

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рост заболеваемости и смертности от !

емической болезни сердца (ИБС) среди трудоспособного населения :

ономически развитых стран привлекает пристальное внимание ис- I

|

едователей к проблеме профилактики и лечения этого заболева- |

Я (Климов А.Н., 1986; ВеЬакеу М.Е. et а1. , 1986). I

оричная профилактика ИБС после инфаркта миокарда направлена ■ |

замедление прогрессирования болезни, предупреждение развития вторных инфарктов миокарда и снижение смертности от ИБС, улуч-ние "качества жизни" больных (Шхвацабая И.К. и др., 1978; Ни-лаева Л.Ф., 1983). Она включает в себя, по рекомендациям экс-ртов, работающих в рамках Международного общества и федерации рдиологов (1983), прежде всего борьбу о факторами риска ИБС гепввг Н.К. , 1986; Иегко Ь. , 1987). В СССР вторич-

1 профилактика осуществляется в процессе проведения диспансер-то наблюдения, которым охвачены все больные, перенесшие инфаркт зкарда (Демченкова Г.З., Полонский М.Л., 1987).

По данным ряда авторов (Покровский А.А. и др., 1965; Самсо-з М.А. и др., 1981; Халтаев Н.Г., 1986; Звв1у 8*. ,1987), )В0димая в стационарных условиях диетическая терапия оказывает »гоприятное влияние на течение ИБС и реституцию ряда обменных зушений (Парамонова Э.Г., 1968; Мещерякова В.А. и др., 1983; ггговавп к.З., 1986 ; 01ивск СЬ.Л^ а1., 1986; Се*1в V. et а!., 36). Поэтоцу эффективная диспансеризация этих больных невозмож-беэ использования фактора питания. Вместе о тем до настоящего ¡мени в литературе отсутствуют сведения о влиянии пролонгиро-иой диетотерапии в процессе диспансерного наблюдения на тече-! ИБС, трудоспособность .больных, перенесших инфаркт миокарда,

развитие повторных инфарктов. Итак, высокая эффективность использования фактора питания в лечении и вторичной профилактике ИБС,с одной стороны, и отсутствие схемы организации и осуществления этапного применения диетической терапии в процессе длительного диспансерного наблюдения над больными - с другой стороны, характеризуют актуальность и социально-медицинскую значимость выбранного направления исследования.

Цель и задачи исследований. Цель исследования - научная разработка и обоснование принципов и схемы диетической терапии в реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, в процессе диспансерного наблюдения.

Для достижения цели программой работы предусматривалось решение следующих задач: а) изучить особенности домашнего питания у группы больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, и определить пути его изменения в процессе диспансерного наблюдения; б) изучить влияние диетической терапии в процессе диспансерного наблюдения на клинические симптомы, липидный и углеводный обмен, коагулирующие свойства крови у обследуемой группы больных ИБС; в) изучить влияние этапного применения диетической терапии больных ИБС на частоту обострений болезни, длительность временной нетрудоспособности и определить социально-экономическую эффективность; г) выявить психологические особенности личности больных ИБС, влияющие на способность длительно соблюдать диетические рекомендации; д) разработать принципы и схеку этапного использования диетической терапии для целей реабилитации и вторичной профилактики ИБС в процессе диспансерного наблюдения.

Работа является частью комплексных исследований Института питания АМН СССР по теме: "Разработка и научное обоснование диетической терапии больных ишемической болезнью сердца в молодом •

юзраате" (номер государственной регистрации 81003852) и по теме 'Влияние фактора питания на семейные формы дислипопротеидемий" номер государственной регистрации 01850003275).

Научная новизна. Впервые разработаны принципы и экономичес-си целесообразная схема этапной диетической терапии с целью ре-(билитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, в процессе шспансерного наблюдения с учетом характера питания, вариантов, ¡линического течения болезни, метаболических нарушений (состоя-[ие липидного обмена, гемокоагуляции, уровня гликемии, урикемии) [ особенностей личности больного. В схеме предусмотрено исполь-ование ЭВМ, позволяющее облегчить обработку и анализ поступавши информации.

Установлено, что снижение влияния"внутренних"факторов риска ФР) и стабилизация достигнутого на стационарном этапе лечебного ффекга находится в прямой зависимости от степени соблюдения ре-:омендованного больному диетического режима. Констатированы ре-'рессйонные зависимости ряда показателей обмена от нарушений до-ишего питания в процессе диспансерного наблюдения.

На основании изучения качественного состава и количественно соотношения молекулярных типов эфиров холестерина сыворот-а крови предложен способ определения индивидуальной чувствитель-:ости больного к диетической терапии, позволяющий прогнозировать езультат лечения (заявка № 4381503, положительное решение от 2.12.1988 г.).

Установлена взаимосвязь между способностью больного ИБС лительно соблюдать диету и особенностями его личности. Покаэа-:о, что среди черт личности, влияющих на способность соблюдать лету, основными являются: интеллект, сила Я, тревожность и глу-

- 4 -

бина усвоения социальных норм.

Практическое значение работы. Разработанные научно-методические принципы и схема применения этапной диетической терапии в реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, предназначены для использования при лечении и вторичной профила тике ИБС в процессе длительного диспансерного наблюдения.

Разработанные алгоритм и программа оценки химического состава фактического питания и его отклонений от рекомендованной д] ети в сочетании о полученными математическими зависимостями вли> якия этих отклонений на динамику метаболических ФР положены в о< нову индивидуальной коррекции диеты на этапе амбулаторного лечения.

Применение индекса индивидуальной чувствительности к диете позволяет оценить эффективность ее влияния на характер липидно-го обмена у больных ИБС и служит основанием для решения вопроса о необходимости коррекции химического состава рациона.

Выявление взаимосвязей между способностью соблюдать диету и особенностями личности больного ИБС обеспечивает психологически ориентированное общение врача-диетолога с больным с целью улучшения медико-социальной адаптации больного к необходимости длительной диетотерапии. Разработанный психологический опросник позволяет прогнозировать способность больных ИБС соблюдать диету.

Предложенная схема использования этапной диетической терапии в реабилитации больных ИБС позволяет получить экономичеС' кий эффект за счет роста национального дохода в результате снижения сроков временной нетрудоспособности, уменьшения числа инвалидов, сокращения затрат на социальное обеспечение и лечение.

Внедрение. I. Разработанная методика этапной диетической те-■рапии в реабилитации больных ИБС используется в Клинике лечебно-

?о питания и Институте клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ЗКНЦ АМН СССР. 2. Материалы исследования включены во 2-е издание 'Справочника по диетологии" (в печати). 3. Сделана заявка на пред-юлагаемое изобретение №4381503 "Способ определения индивидуаль-юй чувствительности больных ишемической болезнью сердца к диетотерапии" (получено положительное решение от 12.12.88). 4. Результаты исследования попользовались в учебно-методическом процессе при подготовке специалистов-диетологов (на базе Клиники чечебного питания, на кафедре питания ЦОЛИУВ), при проведении аноды-., :.яшара для врачей терапевтов (Архангельск, 1988 г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и эбсуждены на совместной научной конференции Отдела лечебного питания и лаборатории инструментальных методов исследований Института питания АМН СССР (1988), заседаниях Московского городского научного общества терапевтов (1983, 1987, 1988), конференции молодых специалистов "Актуальные вопросы науки о питании" (Москва, 1985), Всесоюзном симпозиуме по биохимии липидов (Алма-Ата,1987), научно-практической конференции "Санаторный этап реабилитации больных инфарктом миокарда" (Москва, 1988).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, 2 работы подписаны в печать.

Структура и объем работы. Диссертация содержит оледующие разделы: Введение. Часть I. - Обзор литературы (3 главы). Часть П - Материалы и методы исследований (9 глав ). Часть Ш. - Результаты собственных наблюдений и исследований (7 глав). Заключение. Выводы. Указатель литературы включает^^^ источников, из них (¿^отечественных и /33зарубежных. Объем диссертации составляет . машинописных страниц (текст диссертации изложен на

- б -

страницах), содержиттаблиц, 3 рисунков.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенностью методического подхода в достижении цели исследования и решении поставленных задач является изучение влияния этапной алиментарной вторичной профилактики в процессе диспансерного наблюдения на характер течения ИБС с учетом клинических, метаболических и личностных особенностей больных, перенесших инфаркт миокарда.

Применение диетической терапии с целью реабилитации осуществлялось в процессе 3-х летнего диспансерного наблюдения с повторными курсами стационарного лечения в условиях Клиники лечебного питания Института питания АМН СССР. Целью стационарного этапа лечения являлось обследование больных, выявление метаболических £>Р: гиперлипидемии (ГДП), артериальной гипертонии (АГ), избыточной массы тела (ИМТ), нарушенной толерантности к углеводам (Н1У), гиперурикемии (ГУ) и гиперкоагуляции (ГК), выбор варианта противоатеросклеротической диеты, адаптированной к конкретным нарушениям обмена^ оценка ее эффективности, проведение медико-социальной адаптации больных к необходимости пролонгированной диетотерапии. На этапе диспансерного наблюдения проводилось изучение динамики клинического состояния и ФР в межгоспитальный период, анализ фактического питания, продолжение работы по медико-социальной адаптации больных к необходимости соблюдения диетической терапии, выбор оптимальных сроков для повторной госпитализации. В течение первого года наблюдения диспансерные оомотры проводились каждые 3 месяца. В дальнейшем периодичность осмотров определялась по коэффициентам трудоспособности -отношению средней длительности пребывания диспансеризуемого в трудоспособном

оотоянии к общему интервалу времени наблюдения - в соответствии результатами использования математической модели системы меди-инского обслуживания в диспансеризации больных ИБС (совместно Л.Ф.Яблонской, Рижокий медицински 15 Институт). Повторные стаци-нарные курсы лечения больных в Клинике проводились три или че-ыре раза с интервалами в 1-2 года.

В процессе диспансерного наблюдения учитывались лаборатор-ые данные (общий анализ крови и мочи, показатели липидного и уг-еводного обмена, состояние свертывающей и противосвертывающей истем крови), определяемые до и после каждого стационарного кура лечения общепринятыми в клинической практике методами, резулъ-аты дополнительных методов обследования (ЭКГ, R-скопия органов рудной клетки), а также динамика клинических проявлений заболе-ания. Индивидуальная чувствительность к диетотерапии больных оп-еделялась на основании учета изменений содержания в сыворотке рови молекулярных форм эфиров холестерина (ЭХС), полученных ме-одом высоко-оффективной жидкостной хроматографии (совместно с япковым Б,Г., Владимирской P.A., Институт питания АМН СССР).

Специальным разделом являлось изучение у всех больных харак-ера домашнего питания методом сбора диетанамнеза для выявления аиболее распространенных алиментарных ФР и его изменений в провесе наблюдения. Для углубленного изучения нарушений потребле-ия отдельных нутриентов в домашних условиях у 76 чел. проводи-ось изучение фактического питания методом 7-дневного стандарти-ированного опроса (Заиченко А,И., Волгарев М.Н. и др., 1984) с оследующим расчетом химического состава рациона и его отклоне-ий от рекомендуемого для данного больного на ЭВМ по специально азработанной наш для этой цели программе (совместно с Шехтером ;.Г., ВНИИ СГ и 03 им. Н.А.Семашко МЗ СССР). Химический состав

- 8 -

питания определяли по формуле: w

УС

где количество простого продукта в исходном питании

( I,..VK = 230); Ус - количество ¿-го химичес-

кого компонента в питании на 100 г; Qij- содержание 1-го компонента в J -ом простом продукте; - коэффициент теп-

ловых потерь j -того простого продукта. ^

Для выявления личностных особенностей, влияющих на процессы медико-социальной адаптации к необходимости длительного соблюдения диетических рекомендаций, у 130 человек проводилось изучение психологического статуса с использованием личностного опросника Кетелла Р., 1966, методаЫОрлова D.M., 19^4 иВегп^в модификации Петровского В.А., 1988. Работа проводилась совместно о Калиненко B.C. (2 ЫОЛП.ГЛ им. Н.И.Пирогова) и Петровским В.А. (НИИ ДВ АПН СССР).

Медико-социальный эффект этапной диетической терапии больных ИБС определяли по показателям заболеваемости с временной утратой трудоспособности за год до начала и за 3 года проведения вторичной алиментарной профилактики (96 чел.) и по динамике инвалидиза-ции за этот период (161 чел.).

На основании полученных данных проводился расчет экономического эффекта диетической реабилитации в соответствии с методическими рекомендациями по оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи МЗ СССР (1983). Результаты наблюдений обработаны общепринятыми статистическими методами с использованием пакета программ ВМРР на ЭВМ KJ-I043.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ Общая клиническая характеристика больных. Под диспансерным •наблюдением находилось 300 больных ИБС, мужчин, в возрасте от 30 ■

:о 60 лет, перенесших документированный инфаркт миокарда. Рас-[ространенность и глубина поражения миокарда были следующими: г 26% диагностирован трансмуральный, у 40,0% - распространенный [ у 34% больных ИБС - мелкоочаговый инфаркт миокарда. Повторные «фаркты миокарда имели место у больных.

Анализ фактического питания позволил констатировать, что у >4,5% больных развитию ИБС предшествовали многолетние наруаения юмашнего питания. Наиболее частые отклонения от формулы сбалан-¡ированного питания (Покровский A.A., Самсонов М.А., 1981) каса-шсь: избыточного потребления животного жира (у 64% больных) и фостых углеводов (у 57%), дефицита растительных масел (у 64% ¡ольных) и пищевых волокон (у 52%), повышения норм потребления юваренной соли (у 56%), избыточной калорийности питания (у 77%) I редких приемов пищи (у 56% больных). Только 10% обследованных [ами больных ИБС имели перед началом наблюдения достаточную информацию о необходимости и порядке соблюдения адекватного диети-геского режима. Полученные данные свидетельствуют о том, что в условиях лечебно-профилактических учреждений практически не про-юдилась работа по вторичной алиментарной профилактике ИБС. На >то же указывает высокая частота встречаемости ФР среди обследо-занного контингента больных. Так, ГЛП имелась у 58,0% больных, МТ - у 46,0%, АГ - у 25,3%, ГК - у 16,0% больных, НТУ - у 21,6%, "У - у 6%. Таким образом, наиболее тесно связанными с алиментар-шм дисбалансом являлись гиперлипидемия и ожирение. У 41% больных тблюдалооь сочетание 2-х ФР, а у 23% - 3-х SP. Основными клини-1еокими проявлениями ИБС в начале наблюдения являлись приступы зтенокардии напряжения функциональных клаосов (ФК) I, П и Ш, нарушения ритма сердечной деятельности, головные боли, головокруже-«я, одышка при физической нагрузке. При электрокардиографическом-

исследовании у 73,6% больных имели место рубцовые изменения миокарда, у 69,4$ - признаки гипертрофии левого желудочка, у 53$ больных наблюдались различные нарушения ритма И проводимости.

Таким образом, под диспансерное наблюдение нами был отобран относительно однородный по клиническому течению контингент больных, соответствующий, по классификации ишемичеокой болезни сердца ВОЗ (1979),разделу 3.2 "перенесенный инфаркт миокарда".

Реабилитация больных ИБС о использованием алиментарного фактора. При проведении реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, определяющее значение в реституции метаболических нарушений и функциональных расстройотв аппарата кровообращения имеет использование лечебного питания. В связи о этим в процессе отаци-онарного лечения больным назначались 4-х недельные курсы противо-атеросклеротической диеты, разработанной в Клинике лечебного питания Парамоновой Э.Г., Самсоноввм М.А., Мещеряковой В.А. Диета содержала 90 г белка, из которого животный белок ооставлял 50$, 75-80 г жира, в том числе растительного - 25-30. Из 350 г углеводов - 50 г приходилось на долю простых, пищевых волокон в диете было примерно 25 г, энергетическая ценность рациона составляла 2440 ккал. Количество поваренной соли ограничивалось до 3-4 г в день. Диета патогенетически сбалансирована по витаминному и минеральному ооотаву. Количество приемов пищи составляло 6 раз в день. Для лиц о ИМТ использован редуцированный по калорийности вариант диеты, в котором пропорционально уменьшались все компоненты рациона. Медикаментозная терапия (коронаролитические препараты) назначалась небольшому количеству больных в начале курсов лечения.

В результате проведения диетической терапии на фоне благоприятных сдвигов в метаболическом статусе констатировано значительное улучшение клинического состояния больных: у 87,2$ отмечено .

режение или исчезновение ангинозных болей, сочетавшееся с поло-ительной динамикой ЭКР (у 53/6 больных). Изменения клинической артины заболевания при I, П и Ш курсах лечения в Клинике отра-ены в таблице.

Таблица I

Частота встречаемости некоторых клинических показателей у больных ИБС в процессе диспансерного наблюдения (.%)

-----^Периоды наблюдений аименование ------- оказателей ----. • I П Ш

ункциональные классы

стенокардии

а) I 6,6 4,8 7,4

б) П 58,2 73,6 68,1

в) 111 33,? 19,8 23,0

едостаточность крово-

бращения 5,'6

а) I ст. 7,7 5,2

б) П ст. 2,2 1,5 1,0

ртериальная гипертония 25,3 24,8 22,0

жирение

а) I ст. 27,0 17,3 20,7

б) П ст. 12,7 9,7 3,7

в) Ш ст. 6,0 4,3 4,3

г) 1У ст. 0,3

За период диспансерного наблюдения число лиц со стенокарди-й ФК 111 сократилось на 10,7^ (за счет перехода во П и I ФК). На оне стойкой потери массы тела при повторных госпитализациях не стречались лица с 1У степенью ожирения и, напротив, увеличилось исло больных с нормальной массой тела. За время наблюдения ко- .

личеетво больных о гиперхолестеринемией уменьшилось С 4,7% до 8,6? гипертриглицеридемией - с 54,7% до 40,7%, гипо-^ -холестеринеми-ей - о 50,7 до 40%, гиперфибриногенемией - с 18 до 8%, ГУ - с 6 до 2,2%, НТУ ~ с 21,6 до 13,7%. За 3-х летний период наблюдений у 8% Сольных развились повторные инфаркты миокарда, летальность составила 3%. При проведении 5-летней медикаментозной реабилитации больных ИБС, по данным других авторов (В.П.Лупанов, Б.А.Сидоренко и др., 1967не применявших диетотерапию, эти показатели равнялись 13,7% и 14,2% соответственно. На основании изучения отдаленных результатов лечения выявлено, что диетическая терапия оказывает свое положительное действие в любые сроки после перенесенного острого инфаркта миокарда даже у тяжелого контингента больных ИБС с повторными инфарктами миокарда, частыми ангинозными приступами, низкой толерантностью к физическим нагрузкам.

Несмотря на то, что в процессе диспансерного наблюдения придавалось исключительно важное значение медико-социальной адаптации больных к необходимости длительного соблюдения диеты в амбулаторных условиях,все же надежно придерживались наших рекомендаций лишь 35,2% больных, 41,7% допускали умеренные нарушения в диете, а остальные 23,1% практически не выполняли советов по питанию. Эти данные согласуются с результатами других исследователей, указывающих на плохую адаптацию населения к диете в амбулаторных условиях (Чазова Л.В., 1984, Махмудов Б.Х., 1987). Тем не менее, за период диспансерного наблюдения удалось уменьшить частоту отдельных видов нарушений диеты в домашних условиях: у 34,7% больных снизилось до рекомендуемой нормы потребление животного жира в рационе, у 63,2$ возросло потребление ПНЖК, избыточная суточная калорийность нормализовалась у 29% больных.

- 13 -

Установлены регрессионные зависимости нарастания таких параметров, как индекса Кетле, диастолического и систолического АД, триглицеридов, мочевой кислоты, протромбина от ряда нарушений химического состава домашнего рациона в процессе диспансерного наблюдения.

Для анализа эффективности диетической терапии в процессе 3-х летней реабилитации проводилась сравнительная оценка результатов лечения у больных, соблюдавших и не соблюдавших диету. Больные, не соблюдавшие диету в амбулаторных условиях, составили группу сравнения. По возрасту, клиничеокому течению заболевания и проводимой терапии группы были идентичны. В группе лиц, соблюдавших диету, отмечалась почти в три раза более длительная клиническая ремиссия, чем у нарушавших диету; при этом показатели обмена в домашних условиях либо не нарастали, либо нарастали незначительно, не достигая значений, имевшихся до начала наблюдения. У них в 1,5-2 раза реже возникали повторные инфаркты миокарда по сравнению с больными, нарушавшими рекомендованную диету.

У больных с ГЛП, преимущественно П типа (174 чел.), выявлены существенные различия отдаленных результатов диетотерапии в зависимости от характера домашнего питания. В группе больных, длительно соблюдавших диету, прослеживается снижение среднего уровня ХС крови за период наблюдения с 8,12+0,17 до 6,95+0,27ммвль^'/0,С01); ТГ - о 2,19+0,14 до 1,74+0,16мм0Л1,/,(Р / 0,0^. В группе больных, не соблюдавших диету, за рассматриваемый период времени эти показатели существенно не снижались. Частота развития повторных инфарктов миокарда составила 5,9% в группе соблюдавших и 15,2$ - в группе не соблюдавших диету.

В группе больных ИБС, протекающей на фоне ожирения (138 че.О, констатировано, что среди лиц, соблюдавших диету, уровни массн те-

па и показателей липидного спектра крови в межгоспитальные периоды практически не нарастали (за весь период наблюдения масса тела снизилась в среднем с 99,642,81 до В9,1+4,1Ю}Р / 0,05), в то время как у нарушавших диету эти показатели не имели тенденции к нормализации.

Нормализация повышенного уровня АД на фоне коррекции метаболических нарушений у больных ИБС (54 чел.), соблюдавших диету, приводила к более длительной клинической ремиссии (до 9-12 мес.), при этом достоверно снижалось диастолическое АД (о 102,5+1,94 до • 88,5+4,22 мм рт.ст,, Р / 0,05), В группе больных, нарушавших диетические рекомендации, терапевтический эффект от лечения в Клинике сохранялся не более 3-5 месяцев и исчезал на фоне повторного нарастания уровня АД, увеличения массы тела и показателей ли-пидного обмена. Частота развития повторных инфарктов миокарда за период наблюдения у больных ИБС с АГ, соблюдавших диету, составила 13,7%, а в группе не соблюдавших диету - 22,7$.

Сравнительный анализ отдаленных результатов диетотерапии у больных о нарушениями свертывающей и противосвертывающей систем крови в сторону гиперкоагуляции (54 чел.) и больных с гиперури-• кемией (18 чел.) не выявил различий в изменениях изучаемых показателей в зависимости от характера домашнего питания. Уровни фибриногена, протромбина, фибринолитической активности и мочевой . кислоты, нормализуясь в процессе первого стационарного курса лечения, в дальнейшем достоверно не менялись,

У больных ИБС о НТУ (65 чея.) под влиянием диетотерапии в контролируемых условиях наблвдллась нормализация уровня гликемии (с 7,29+0,12 до б.ЗЗ+О.Ьшсдь/дР / 0,001), который и в дальней- ^ щей сохранялся в пределах нормальных значений. Это связано о тем, ,1 •что большинство больных с ШУ в домашнем питании отремятоя огра-■ '.

ничить простые углеводы, несмотря на возможные нарушения потребления других нутриентов.

Более выраженная коррекция отклонений клинико-метаболичео-кого статуса под влиянием диеты в стационарных условиях по сравнению с амбулаторными свидетельствуют о целесообразности проведения повторных контролируемых курсов диетотерапии больных ИБС.

Таким образом, приведенные результаты использования диетической терапии в реабилитации больных ИБС с различными ФР указывают на высокую эффективность предложенного метода этапной диетической терапии в процессе длительного диспансерного наблюдения. При этом достигнутый результат, в конечном итоге, определяется индивидуальной коррекцией домашнего питания больных, т.е. условием пролонгированного соблюдения рекомендуемой диеты.

Определение индивидуальной чувствительности больных ИБС к диетотерапии на основании динамики молекулярных форм эфиров ХС сыворотки крови. При назначении больным ИБС противоатеросклеро-тической диеты оказалось, что наиболее чувствительным к ее действию показателем является фракция эфиров ХС (ЭХС) сыворотки крови ( таге В. вг а1. , 1978). В связи о этим нами был проведен анализ влияния диетотерапии на содержание в крови основных молекулярных форм ЭХС: пальмитата (П), олеата (0), линолеата (Л) и арахидоната (А). Эффективность проведенной диетотерапии оценивалась по увеличению в процессе лечения содержания А (о 9% до 19,5%), уменьшению 0 (о 13,6% до 9,8%) и П (о 8,3% до 5,3%). После проведенного лечения эти показатели положительно изменялись, приближав ясь к нормальным уровням, определяемым у здоровых лиц. В случае отсутствия клинического эффекта от диетотерапии уровни П и О ХС возрастали (с 4,4% до 5,8% и о 9,4% до 12% соответственно), а А 'снижался с 18,7% до 12,8%. Уровень Л существенно не менялоя в

процессе лечения.

На основании полученных данных предложен индекс индивидуальной чувствительности больных ИБС к диетотерапии (ШЧ), определяемый как сумма разностей относительных величин до (д) и после (п) лечения:

ИИЧ = (ЛД/Т1Д - Лп/Пп) + (JP/O* - ЛП/0П) + (Лп/Ап - Лд/Ад).

При положительном эффекте диетотерапии ИИЧ составляет от 1,5 до 48,Ü, а при отсутствии эффекта он имеет отрицательные значения от -1,2 до -12,9. Полученные значения ИИЧ соответствуют изменениям клинического состояния больных. Анализ молекулярных форм ЭХС позволяет в значительной степени прогнозировать эффективность диетотерапии и может быть использован как один из методов диагностики нарушений липидного обмена. ИИЧ дает возможность оценить эффективность воздействия диеты на липидный обмен у больных ИБС в случае незначительных изменений содержания ХС, сК-ХС и ТГ в крови.

Роль эмоционально-волевых черт личности больных ИБС в выполнении диетических рекомендаций в процессе диспансерного наблюдения. В процессе диетотерапии, опирающейся на интеллектуальные, ценностные, эмоционально-волевые проявления личности больных, их готовность придерживаться предписаний врача приобретает первостепенное значение (Снуя H.A., Скуя В.Н., 1980). При изучении влияния индивидуально-личностных особенностей больных ИБС на их способность выполнять диетические рекомендации в домашних условиях удалось выделить ряд черт личности, определяющих ту или иную степень соблюдения диеты: интеллект, сила Я, тревожность, глубина усвоения социальных норм. Выоокие различия между группами соблюдавших и не соблюдавших диету наблюдалиоыю уровню мотивации до-снижения, тенденции "превосходить стандарт", который был выражен сильнее у соблюдавших диегу.

- 17 -

Разработан опросник для прогнозирования способности больных ЕС соблюдать диету. Этот прогноз может быть использован для по-¡троения психотерапевтически ориентированного общения врача-дие-■олога с пациентом с целью улучшения адаптации больного к необ-:одимооти соблюдения диетического режима, усиления личностного влияния врача на больного.

Медико-социальный и экономический аспекты диетической реа-¡илитации больных ИБС. Критерием эффективности и целью реабилитации и диспансеризации больных, перенесших инфаркт миокарда, гвляетоя восстановление трудоспособности (ПЬсвацабая И.К, и др., [978; Николаева Л.Ф., 1983). Перед началом наблюдения у 76 боль-1ых имелась инвалидность П гр. и у 85 - Ш гр. После проведения [ курса диетической терапии в Клинике лечебного питания 16 инва-гидов П гр. (22$) были переведены на Ш группу и приступили к тру-1у, а у 3 больных с Ш гр. (4%) инвалидность была снята. Средняя иштельность пребывания на больничном листе за год на I человека ¡ократилась с 42,0 (до I курса диетотерапии) до 17,3 дней (после [ курса), а затем до 4,6 дня (после П курса). Снизилось также зреднее число обострений болезни на I человека в год (с 2,3 до [,1 и 0,6 случаев соответственно). Снижение коэффициента трудо-зпособности дало возможность увеличить интервалы между диопансер-шми осмотрами о 3 до 7 месяцев. Экономический эффект от проведе-1ия диетической реабилитации 300 человек за 3 года составил Г9'1069 рублей, или ©46933 руб. в год. Следовательно, повторные стационарные курен диетотерапии в процессе длительной реабилитации 5ольных, перенесших инфаркт миокарда, являютоя экономически целесообразными.

- 18 -

Разработка основных принципов и схемы этапной диетической терапии больных ИБС с целью вторичной профилактики болезни. Итогом проведенного исследования явилась разработка основных принципов диетической терапии в реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, в процессе диспансерного наблюдения, которые предусматривают *.

- необходимость проведения диетотерапии при реабилитации больных ИБС в любые сроки после перенесенного инфаркта миокарда;

- индивидуальный выбор и коррекцию химического состава и энергетической ценности диеты на основе особенностей клинико-метабо-лического статуса больного и оценки чувствительности его к диетотерапии с учетом динамики метаболических показателей и индекса индивидуальной чувствительности;

- длительнсмъпроведения диетической терапии в процессе диспансерного наблюдения;

- этапность диетической реабилитации в зависимости от течения заболевания и выраженности метаболических факторов риска;

- учет индивидуально-личностных особенностей больных с целью повышения эффективности медико-социальной адаптации к длительной диетотерапии;

- контроль за соблюдением диеты и коррекция фактического питания о применением ЭВМ.

На основании предложенных принципов разработана патогенетически обоснованная и экономически целесообразная схема этапного использования фактора питания в реабилитации больных ИБС в процессе диспансерного наблюдения.

Как показано на схеме, на первом (стационарном) этапе решаются следующие задачи: подбор индивидуального химического состава диеты на основе клинико-метаболических особенностей больного, >

схема этапного использования Фактора питания в лечении и реабилитации больных ИБС в процессе диспансерного наблюдения

получение экономического зофехта

сохранение какаового потенциала

ДЛП, НТУ,

ИМТ, АГ

гиперкоагуляция КРОВИ, гиперурике-мид

снижение временной нетрдоспосо5нос-ти

повышение производительности года

несоблюдение лечебного питания и ДР. лечебных мероприятий -обострение заболевания

систематическое

соблюдение лечебных мероприятий-ста&илизачия терапевтического эффекта

адаптация химического состава и ЭЦ диеты к характеру нарушения гомеостаза и функциональному состоянию сердечнососудистой системы

повторные язлмешее

ОСМОТРЫ и собмовето

овследошиа диетического

больного 4 режима а

(через 6-12 домашних

месяцев) условиях и

в условиях на равоте

диспансерного с учетом

наблюдения ищиаид*аль-

с контролем иых рекомен-

за лечебным дации

питанием

противоатеро-склеротическая диета, гипокало-рийиыи вариант

противозтеро-склеротическая диета с норма-№НОЧ эи.

постижение терапевтического эффекта и его

стэбимлзация

в УСЛОВИЯХ

стационара

Назначение более стропи аиеты:

<ЭЦ,<ХС <. Сахарову Na; обогащение ДиетЫ: ПНЖК, ПВ, витаминами, продуктами моря

ухудчшение клинического статуса и нарастание ГЛП, коагуляции'крови, АЙ, МТ

т1

к дальнейшее совладение и коррекция А стабилизация КЛИМ» - метаболического статуса

режима питания с ПОМОЩЬЮ ЭВМ' ч

диспансерное наблюдение с контролем С через 3-7 месяцев в ■1гся) за клиническим

СИНДРОМОМ

и метаболическими показателями с анализом Фактически го питания на ЭВМ

медико- социальная адаптация к необходимости соблюдения диетических^ рекомендаций в домашних условиях

расширение диеты с учетом повышения шизической активности и условий трэд и выта

4-

ч>

оценка ее эффективности, обучение больных принципам и навыкам диетического лечения, психологическое тестирование для выявления лиц, не склонных соблюдать диету, и проведение с ними работы по коррекции имеющихся особенностей черт личности.

Б процессе второго (диспансерного) этапа диетической реабилитации в амбулаторных условиях повторные осмотры проводятся че-iез 3-7-месячные интервалы времени в зависимости от течения заболевания, частоты обострений и степени трудоспособности. Проводится контроль за соблюдением диеты и коррекция ее химического состава с помощью ЭВМ. В домашних условиях рекомендуется некоторое расширение химического состава диеты и увеличение энергетической ценности суточного рациона о учетом возраста, пола и энерготрат организма (Мещерякова В.А., 1986). Расширяется набор продуктов, число приемов пищи сокращается до 4-6 раз в день. Диета содержит белков - 90 г, жиров - 80-85 г, углеводов - 400 г. Калорийность рациона составляет 2600-2800 ккал в день. Для больных с ИМТ калорийность рациона ограничивается, но не более, чем на 40%. Лечебное воздействие рациона оценивается по характеру течения болезни и выраженности метаболических ФР. Продолжается медико-социальная адаптация к необходимости пролонгированной диетотерапии. Применение ЭВМ значительно повышает эффективность организации и применения диетической реабилитации. Уже на первом этапе наблюдения на каждого больного составляется банк данных, куда вносятся все сведения, полученные в результате клинического наблюдения и лабораторного исследования и обследования фактического питания. Эти данные в сочетании с полученными математическими зависимостями! влияния отклонений в домашнем питании на динамику метаболических ФР используются при индивидуальной коррекции диеты на этапе аибулаторного наблюдения.

- 21 -

В случае ухудшения состояния больного, нарастания отклонений в липидном обмене, возникающих чаще на фоне алиментарного дисбаланса, назначается более строгий вариант диеты, по химическому составу приближающийся к диете, применяемой в стационарных условиях. Лечение проводится в стационаре или по типу "стационар на дому".

Такой этапный подход в назначении диетотерапии позволяет контролировать течение ИБС, способствовать продлению клинической ремиссии, что приводит к снижению частоты обострения болезни ,уре-кению возникновения повторных инфарктов миокарда, повышению трудоспособности, увеличению экономической эффективности лечения за счет снижения заболеваемости и инвалидности лиц трудоспособного возраста.

ВЫВОДЫ

1. Изучение характера домашнего питания у 300 больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, перед началом диспаноерного наблюдения позволило констатировать наличие алиментарного дисбаланса у подавляющего большинства пациентов (94,5%).

2. Среди внутренних факторов риска ИБС у наблюдавшихся больных на фоне алиментарного дисбаланса наиболее часто встречались гиперлипидемия (у 58|0% больных), избыточная масса тела (у 46,0% больных), артериальная гипертония (у 25,3% больных), при этом у 41% имелось сочетание 2-х, а у 23% - 3-х и более факторов рискр.

3. В результате диетической терапии в стационарных условиях у 67,2% больных ИБС достигалось снижение частоты и интенсивности стенокардитических приступов или их купирование иа фоне снижения уровня гиперлипемии, гиперкоагуляции, редукции массы тела и адаптация преобладающего числа больных к необходимости длительного

соблюдения диетических рекомендаций в процессе диспансерного наблюдения.

4. При отсутствии на фоне благоприятной динамики клинической картины ИБС существенных изменений яипидного спектра сыворотки крови чувствительность больного к назначенной диете оценивалась на основании впервые предложенного индекса индивидуальной чувствительности к диетотерапии, определяемому по соотношению отдельных молекулярных форм эфиров холестерина. При положительном эффекте диетотерапии индекс равнялся 1,5-48,0, а при отсутствии эффекта колебался от -1,2 до -12,9.

5. Разработанные алгоритм и программа оценки фактического питания о помощью ЭВМ позволяют определять отклонения химического состава домашнего питания от рекомендуемой диеты. Порученные регрессионные зависимости некоторых метаболических нарушений от отклонений содержания отдельных нутриентов в домашнем питании дают возможность вносить коррективы в состав и энергетическую ценность домашнего рациона в процессе длительного диспансерного наблюдения.

6. У больных ИБС, соблюдавших диетические рекомендации в домашних уаловиях, наступившее после лечения в Клинике улучшение клинико—метаболического статуса постепенно стабилизировалось и сохранялось в течение года, а иногда и несколько лет. Напротив,

у пациентов, не соблюдавших диету или существенно нарушавших ее, терапевтический эффект сохранялся 3-5 месяцев и большинство этих больных нуждалось либо в повторной активной госпитализации в Клинику, либо в проведении стационарного лечения на дому со отроги м соблюдением диетического режима.

V. На основе изучения фактического питания и индивидуально-личностных особенностей впервые создан психологический опросник .

ля оценки опоообнооти больных ИБС соблюдать диету, позволяющий лучшить психотерапевтически ориентированное общение врача с ¡ольным для более адекватного отношен^} его к лечебному питанию.

8. Эффективность этапного использования фактора питания в >еабилитации больных ИБС в соответствии с предложенной нами схе-юй достигается путем длительного диспансерного наблюдения над вольными о индивидуальной коррекцией химического состава и энер-'етической ценности диеты, проведения медико-социальной адапта-рш пациента к необходимости длительного соблюдения диеты, и, гаконец, активного контроля за соблюдением диетического режима

1 домашних условиях анкетно-опросным методом о применением ЭВМ.

9. Наблюдавшиеоя положительные сдвиги клинических и метабо-тческих показателей у больных ИБС в контролируемых уоловиях ди-гтической терапии в процессе длительного диспансерного наблюде-шя способствовали снижению частоты обострения болезни и уреже-шю возникновения повторных инфарктов миокарда, уменьшению про-юлжительности временной нетрудоспособности, снижению инвалиди-нации. При этом экономический эффект от проводимой диетической терапии в процессе диспансерного наблюдения над 300 больными ИБС 5а 3 года составил 1Я<ШШ рубля, или 646<№ рублей в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шадур С.С. Оценка воздействия длительного применения диетотерапии на уровень холестерина крови у больных.яшемической болезнью сердца // Акт.проблемы науки о питании. Тез. докл. молодых специалистов;-Москва, 1985. - С. 97.

2. Самсонов М.А., Мещерякова Б.А., Шадур С.С., Шехтер Е.Г. Метод оценки с применением ЭВМ фактического питания больных ишемической болезнью сердца в процессе диспансерного наблюдения // Вопр. питания. - 1986. - № 6. - С. 18-21.

3. Владимирская P.A., Шадур С.С., Ляпков Б.Г. Молекулярные формы этерифицированного холестерина в подфракциях липопротеи-дов высокой плотности плазмы крови при ишемической болезни сердца в процессе диетотерапии // Всесоюзный симпозиум по биохимии липидов. - Алма-Ата, 1987. - С. 97.

4. Ляпков Б.Г., Владимирская P.A., Шадур С.С., Воинов Д.И., Самсонов Ы.А. Способ определения индивидуальной чувствительности больных ишемической болезнью сердца к диетотерапии. Заявка № 4381503, дата подачи 24.02.88 г., положительное решение от 12.12.88 г.

5. Самсонов U.A., Покровская Г.Р., Шадур С.С., Зубенко А.Д. Использование фактора питания в лечении и профилактике больных ЖС в процессе диспансерного наблюдения // Клинич. медицина. - 1989. - № I. - С. 76-83.

6. Самоонов М.А., Шадур С.С., Покровская Г,Р. Роль фактора питания в реабилитации больных ИБС // Санаторный этап реабилитации больных инфарктом миокарда. Тез. докл. - 1988. - С. 52-53.

7. Самсонов У-А., Шадур С .С,, Петровский В.А., Калиненко В.К. Роль эмоционально-волевых черт личности в выполнении больными ИБС диетических рекомендаций в процессе длительного диспансерного наблюдения // Вопр. питания. - 1989. - в печати.

8. Шадур С.С. Использование фактора питания в этапной реабилитации больных ИБС // Вопр, питания. - 1989. - в печати.

J-06SOO /р

Пали « »W. 13. 02. В9г Овчм /. о т«р. ЮО Эт. У^э/-

Огачагано на ротапринт« а нпогфдфи* оря НИИ трум 103064, Мосхо, у л. ЕмваромЯ, в