Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние разгрузочно-диетической терапии на результаты лечения больных ишемической болезнью сердца методом чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики

Р Г 5 ОД

На правах рукописи

Петько Анатолий Петрович

ВЛИЯНИЕ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

СЕРДЦА МЕТОДОМ ЧРЕСКОЖНОЙ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Центральном Военном клиническом госпитале им. А. А. Вишневского и Российском Государственном медицинском Университете МЗ МП РФ.

Научные руководители:

Мурашко В. В. - доктор медицинских наук, профессор Ойноткинова О. III. — доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Панфилов Б. К - доктор медицинских наук, профессор Воробьев П. К. — доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

'С

Защита состоится -> 'ии'-о^' 1996 года в // С(насов на заседании специализированного Совета К084.14.08 в Российском Государственном медицинском Университете по адресу: Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского Университета.

Автореферат разослан 1996 года

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Р. М. Алехина

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Актуальность изучения патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний и разработка методов лечения определяется неуклонным их ростом и увеличением числа больных с метаболическими нарушениями, чему способствуют несбалансированное питание, урбанизация, гиподинамия, повышенные психоэмоциональные нагрузки.

Наиболее известными метаболическими нарушениями, повышающими как риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), так и прогрессировать коронарного атеросклероза и рецидив стенокардии у лиц, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА), являются дислипидемии, ожирение, нарушения толерантности к глюкозе.

Исследования показали, что, в целом, прогрессирование коронарного атеросклероза приводит к рецидиву стенокардии уже через 3 месяца после хирургического вмешательства, через 2,5 года после операции 23% больных с умеренным сужением сосудов становятся кандидатами для повторного вмешательства (СШйэгс! А.Т., 1989). Прогрессирование атеросклероза является той причиной рецидива стенокардии, которую ангиопластика не в силах предупредить.

В этой связи перспективным методом мы рассматриваем разгрузочно-диетическую терапию (РДТ), что определило научно-практическую значимость рассматриваемой проблемы.

Цель исследования

Изучение влияния разгрузочно-диетической терапии на течение ишемической болезни сердца у больных, перенесших чрескожную транслюминальную ангиопластику.

Задачи исследования

1. Изучить влияние РДТ на клинико-ангиографическую картину у больных ИБС, перенесших ЧТКА.

2. Изучить влияние РДТ на состояние липидного, углеводного обмена, гормональный статус у больных ИБС, перенесших ЧТКА.

3. Изучить состояние реологии крови, ПОЛ и патогенетические механизмы, обуславливающие эти изменения у больных ИБС, перенесших ЧТКА, в ближайшем и отдаленном периодах после РДТ.

4. Изучить влияние РДТ на состояние центральной гемодинамики (ЦГД) и функциональное состояние сердечнососудистой системы у больных ИБС, перенесших ЧТКА.

Научная новизна

1. Впервые проведено комплексное изучение отдаленных результатов влияния РДТ на клиническую и ангиографическую картины у больных ИБС, подвергшихся ЧТКА.

2. Показано вляние РДТ на липидный обмен, гомеостаз, гемостаз, реологические свойства крови, микроциркуляцию, процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантную защит}' мембран.

3. Показано влияние РДТ на метаболизм, показатели центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда и устойчивости миокарда к гипоксии.

4. Предложена патогенетическая разгрузочно-диетическая терапия больных ИБС, перенесших ЧТКА.

Практическая значимость

1. Полученные результаты исследования позволили выделить факторы риска возникновения рецидива стенокардии у больных ИБС, перенесших ЧТКА, требующие патогенетической коррекции.

2. Применение РДТ способствует увеличению эффективности результатов ЧТКА у больных ИБС в отдаленном периоде.

3. Применение разгрузочно-диетической терапии может быть использовано в комплексе лечения ИБС и служить методом профилактики прогрессирования коронарного атеросклероза и его осложнений.

Реализация результатов работы

Научные выводы и рекомендации работы внедрены в клиническую практику кардиологического центра Центрального Военного клинического госпиталя им. А. А. Вишневского, клиниках Военно-медицинской академии, окружных госпиталях МО РФ, а также используются в научной и клинической работе Центра традиционных методов лечения ЦВКГ им. А. А. Вишневского.

Положения, выносимые на защиту

1. Разгрузочно-диетическая терапия предупреждает раннее возникновение рестенозов, реокклюзий после ЧТКА.

2. Разгрузочно-диетическая терапия направлена на нормализацию липидного обмена, гомеостаз, гемостаз, реологические свойства крови, свободнорадикальное окисление липидов.

3. Применение РДТ, улучшая транскапиллярный обмен, повышает устойчивость миокарда к гипоксии, устраняя явления сердечной недостаточности.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции и научно-методического бюро ЦВКГ им. А. А. Вишневского.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на У ¿О страницах машинописного текста, включая СО рисунков, таблиц, библиографический указатель. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит отечественных, зарубежных

источников.

Контингент и методы исследования

Обследовано 107 больных ИБС, которым выполнена ЧТКА. Все пациенты были мужского пола, средний возраст составил 45,2±1,2 года. Средняя продолжительность ИБС составила 16,4+1,2 месяца. У 38 пациентов зарегистрирован документированный инфаркт миокарда в анамнезе, у 91 пациента была клиническая картина стабильной стенокардии, у 16 пациентов - нестабильная стенокардия.

7 больным была выполнена ЧТКА по поводу рецидива стенокардии после ранее выполненной операции АКШ, 5 пациентам - после ранее проведенной ЧТКА. По классификации ЫУНА у 7 пациентов отмечен II ФК, у 65 - III, у 19 - IV. У всех больных наблюдали атеросклеротическое поражение 2 и более магистральных КА и их ветвей. Из них в 95 случаях был поражен бассейн ПМЖА, в 62 - ПКА, в 56 - ОА. Полная окклюзия просвета КА наблюдалась у 22 больных. ЧТКА при множественном поражении К А проведена у 25 больных, при этом все стенотические поражения в просвете КА были гемодинамически значимыми (более 50% артерии). Из 59 атеросклеротических поражений магистральных КА просвет КА был успешно расширен в 49 сегментах (83%). В 4% случаев развился инфаркт миокарда, в 4% случаях была проведена экстренная операция АКШ вследствие тромбоза КА на месте выполнения ЧТКА. По клиническим функциональным данным хорошие и удовлетворительные результаты получены у 76% пациентов. При поражении магистральной КА 2 и более ее ветвей, наблюдавшихся у 23 пациентов, ЧТКА была успешной у 65,2%. В 8 случаях

восстановлен просвет лишь магистральной КА, в 2 случаях -просвет только ее ветви. При множественном поражении КА, наблюдавшемся у 42 пациентов, в 67.7% ангиопластика была успешной. В 33,7% случаев проведена неполная реваскуляризация миокарда, в 73,8% случаев результаты были удовлетворительные, в 2.5% наблюдалось развитие инфаркта миокарда. Положительные результаты сразу после ЧТКА отмечены в 61.5% случаев, в 29.5% улучшения не наблюдалось. В 42.9% наблюдений отмечались осложнения в виде тромбоза К А, окклюзии боковых ветвей, развития инфаркта миокарда, повреждение стенки КА в виде диссекции. У 6% больных наблюдались нарушения ритма в виде экстрасистолии, у 7% больных - пароксизмов трепетания предсердий, у 2% больных - фибрилляций желудочков, у 6.5% больных развитие транзиторной коронарной недостаточности сопровождалось отеком легких в раннем реперфузионном периоде, обусловленные феноменом "кислородного парадокса" (Coo-ley D. А., 1987).

Диагноз ИБС ставился на основании клинических инструментальных данных, включая ангиографическую коронарографию с вентрикулографией. Исследование показателей липидного обмена проводилось спектрофотометрическнм методом.

Показатели углеводного обмена (С-пептид, инсулин, глюка-гон) изучались радионуклидными методами.

Исследование и расчет показателей, характеризующих гемодинамику в большом и малом кругах кровообращения, производились на основании данных, полученных при проведении вентрикулографии.

Для динамического исследования показателей центральной гемодинамики использован метод эхокардиографии, проводимый на аппарате "Toshiba" (Япония), радиокардиографии и сцинтиграфии миокарда с таллием-201.

Для уточнения диагноза, определения характера и степени атеросклеротического поражения коронарного русла, а также для определения состояния миокарда левого желудочка проводилась селективная полипозиционная коронарография и вентрикулог-рафия на аппарате "ANGIOSCOP D-33" с приставкой для дигитальной субтракционной ангиографии "DIGITRON-3V" (фирма "Siemens", Германия).

РДТ проводилась по общепринятой методике и была поделена на три периода: подготовительный, разгрузочный и восстановительный. На основании клинических наблюдений и лабораторных исследований в состоянии больных под влиянием РДТ выделялось шесть стадий, из которых три относятся к периоду лечебного голодания и три - к восстановительному периоду (Ю. С. Николаев, 1970).

Результаты исследования

Круг пациентов, которым выполнялась ЧТКА довольно широк. При этом положительные результаты сразу после ЧТКА отмечены в 61,5% случаев, в 29,5% не наблюдалось улучшение как по субъективным, так и функциональным исследованиям. Возобновление коронарного кровотока в ранее ишемизированной зоне миокарда сопровождается развитием реперфузионного синдрома вследствие феномена "кислородного парадокса". Этим обусловлено раннее развитие нарушений ритма в виде экст-расистолии (у 6% больных), пароксизмов трепетания предсердий у 7% больных, фибрилляции желудочков у 2%, отека легких у 6,5% больных в раннем реперфузионном периоде. В 42,9% наблюдений отмечались осложнения: в 10% случаев зарегистрированы спастические реакции дилатируемого сегмента с тромбозом КА, в 16% - отмечена окклюзия боковых ветвей, в 2,8% - развитие инфаркта миокарда, в 28% - повреждение стенок КА в виде диссекции. Устранение стенозов в просвете КА после ЧТКА не предохраняет от прогрессировав™ коронарного атеросклероза. Клинические рестенозы присутствуют у одной трети больных, прошедших ЧТКА. Рецидив стенокардии наблюдался у 31,7% пациентов в течение 3 лет после ЧТКА.

Более полная картина метаболического синдрома у наблюдаемых нами больных ИБС перенесших ЧТКА, была представлена резистенстностью к инсулину у 2% больных с избыточной массой тела, сопутствующей артериальной гипертензией, повышением общего холестерина при снижении ЛПВП и повышении ЛПНП, гипертриглицеридемией, нарушением толерантности к глюкозе, повышением показателей пероксидации, гиперреологией.

Таким образом, данный синдром у данного контингента больных мы рассматриваем как фон, способствующий прог-рессированию атеросклероза и формированию рестенозов и рецидив стенокардии. Подход к лечению больных ИБС, перенесших ЧТКА, поэтому должен быть комплексным, т. е. в сочетании с медикаментозной и разгрузочно-диетической терапией.

Под нашим наблюдением находилось 107 больных ИБС после ЧТКА, из них 30 больным проведена РДТ после ЧТКА. Определение показаний и противопоказаний к проведению РДТ, методика ее проведения, а также организация восстановительного питания соответствовали требованиям Методических рекомендаций по проведению РДТ при заболеваниях внутренних органов, утвержденных Начальником ГВМУ МО РФ (1993 г.). Медикаментозная терапия отменялась с первых суток разгрузочного периода у всех больных. Весь курс составлял 21 сутки.

В результате проведенных исследований установлено, что на фоне РДТ уже на 21 сутки возникают определенные функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде нормализации ритма, урежения ЧСС, снижения цифр артериального давления. При анализе психологического статуса отмечен психостабилизирующий эффект с устранением астеноневротичес-кого и депрессивного состояния. Динамика соматометрических показателей показывает, что у лиц с избыточной массой тела происходит уменьшение последней, очевидно, за счет того, что при переходе на эндогенное питание в организме включаются механизмы регуляции липолитического процесса, поддерживая его на определенном уровне. Динамика метаболических реакций отражает их адекватную направленность, обеспечивающую хотя и пониженный, но допустимый в этих условиях уровень функционирования физиологических систем.

Результаты изучения липидного обмена показывают, что в процессе РДТ происходит снижение суммарной величины атеро-генных липропротеидов на фоне незначительного прироста липопротеидов высокой плотности, что можно считать благоприятным с точки зрения прогрессирования коронарного атеросклероза.

Изучая динамику углеводного обмена, можно сделать заключение, что изменения в содержании глюкозы, инсулина, С-пептида, глюкагона незначительны и остаются в пределах нормы.

Результаты исследований нейроэндокринной системы при проведении РДТ свидетельствуют о снижении в период голодания таких показателей, как альдостерон при увеличении АКТГ, кортизола, что, на наш взгляд, является адаптивной реакцией на поддержание гомеостаза.

Анализ отдаленных результатов РДТ (продолжительность наблюдений составила 12,3+2,4 месяца) свидетельствует о достаточно стойком терапевтическом эффекте.

Повторная КАГ была выполнена в ходе планового повторного обследования через 12 месяцев. При этом у больных не было выявлено признаков возвратной стенокардии, при КАГ не отмечено возникновения новых стенозов или рестенозов на месте ранее дилатированной КА.

При оценке липидного спектра наблюдалась его нормализация с б месяца, стабилизируясь на нормальных показателях к 12 месяцу после РДТ (рис. 1, табл.1).

6

5 +

43"

>- 1

-а-2 к-3

-*~5

+

Н

ДоРДТ

Через 6м

Через 12 м

Рисунок 1

Динамика показателей липидного обмена (ммоль/л)

Динамика показателей липидного обмена (М+т, ммоль/л)

Таблица 1

I Показатели Здоровые Больные с ИБС до РДТ Через 12 мес. после РДТ

Холестерин об. 4,9± 0,05 7,0± 0,2 4,9+0,07

Триглицериды 1,41+0,2 2,31± 1,18 1,1 ± 0,05

ЛПНП 2,84±0,3 4,8±0,3 3,9+0,3

ЛПОНП 0,88± 0,3 1,81 + 0,03 0,9±0,06

ЛПВП 1,34+0,2 1,3± 0,25 2,2±0,3 1

Как видно из представленного графического изображения, общий холестерин (1) был снижен на 30%, триглицериды (2) на 52%, беталипопротеиды (3) на 19%, пре-беталипопротеиды (4) на 50%, альфалииопротеиды (5) повысились на 69% при сравнении с данными, полученными после проведения ЧТКА с р<0.005.

Снижение суммарной величины наиболее атерогенных липопротеидов низкой плотности происходит за счет прироста липопротеидов высокой плотности, что можно считать благоприятным фактором с точки зрения регресса атеросклероза.

При анализе показателей углеводного обмена и гормонального спектра каких-либо изменений не обнаружено или они

статистически не значимы, сохраняясь в пределах нормальных величин.

В течение 6 месяцев наблюдалось достоверное снижение МДА, возрастала активность ферментов антиоксидантной защиты, сохраняясь в пределах нормальных величин на протяжении последующих месяцев.

Параллельно улучшению показателей ПОЛ отмечалась четкая тенденция к улучшению гемореологии (рис.2):

Р<0.005

До РДТ Через бмсс. 12 мсс.

Рисунок 2 Динамика показателей гемореологии кажущейся вязкости (1), коэффициента агрегации эритроцитов (2), предела текучести (3)

К 12 месяцу показатели ПОЛ и гемореологии достоверно не отличались от аналогичных показателей группы здоровых (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей гемореологии (М±т, р<0.005}

Показатели Контрольная группа До лечения Через 6 мес. после РДТ Через 12 мес.

Вязкость крови, спа 22,1±2,1 37,+ к2,2 31,2±2,3 23,1 ±2,0

Предел текучести, х10~ дин/см 3,1 + 0.2 6,5+0,3 4,5± 0,3 3,4±0,1

Козфф. агрег. эритр., дин/см хЮ" 0,58+0,03 0,97+0,03 0,70±0,04 0,6±к0,02

Коэффициент агрег. тромбоцитов., % 42,3± 2,3 61,0±1,2 43,5±2,6 42,5±2,3 |

Гематокрит, % 43,4± 1,8 47,5+1,6 47,0± 1,2 44,2± 1,5 1

До РДТ, на 20 день, через 6-12 месяцев после РДТ мы проводили ВЭМ и определяли показатели центральной гемодинамики методом радиокардиографии и сцинтиграфии миокарда. При этом наблюдалась достоверное (р<0.005) увеличение толерантности к физической нагрузке. Так пороговая мощность нагрузки повысилась в среднем на 45-50 Вт (75к5.0 Вт после ЧТКА и 110к8.5 Вт после РДТ на 12 месяц). В ответ на физическую нагрузку отмечается увеличение максимально достигнутого ЧСС на высоте нагрузки и систолического АД. "Двойное произведение" при этом увеличилось в среднем на 30% (р<0.005), что можно расценивать как более адекватный ответ организма на нагрузку и изменение порога ишемии миокарда.

В отдаленном периоде при оценке микроциркуляции по данным сцинтиграфии миокарда отмечен отчетливый прирост с диффузным накоплением препарата. Улучшение показателей перфузии миокарда происходило наряду с показателями центральной гемодинамики и возрастанием показателей сократительной способности миокарда (р<0,005).

Оценка клинического и функционального состояния больных подтверждает высокую эффективность РДТ. Через 12 месяцев отмечено значительное улучшение "качества жизни" пациентов: 59,85% больных перешли на ФК1, 64,02% во ФКП. Изменилось соотношение факторов риска в пользу одного-двух и отсутствие таковых на фоне проводимой терапии. Следует подчеркнуть, что у больных коронарным атеросклерозом, имеющих такие факторы риска, как артериальная гипертония, ожирение, IV тип гиперхолестеринемии, на фоне РДТ наблюдалось достоверное улучшение липидного состава плазмы, параметров ЦГД и

микроциркуляции только при строгом соблюдении наших рекомендаций в течение 12 месяцев. Это позволяет нам считать, что гиперхолестеринемия является для больных ИБС наиболее "агрессивным фактором", а в сочетании с артериальной гипертонией, ожирением - крайне неблагоприятной.

Из представленного материала видно, что при сравнении контрольной группы и группы больных, прошедших курс РДТ, отмечено более быстрое наступление положительных сдвигов липидного обмена, показателей ПОЛ, гемореологпи у пациентов, получавших РДТ после ЧТКА.

Таким образом, основными причинами рестенозов и рецидива стенокардии после ЧТКА мы рассматриваем наличие гиперлипидемии с прогрессированием коронарного атеросклероза. РДТ, как нетрадиционный, общебиологический и физиологичный метод лечения, нормализует липидный обмен, оказывает адаптаген-ное влияние на организм, усиливает компенсаторно-приспособительные механизмы, лежащие в основе саногенеза, может быть рекомендован как один из методов профилактики прогрессирования атеросклероза, рестенозов после ЧТКА и осложнений ИБС.

Выводы

1. У больных ИБС, перенесших ЧТКА сохраняются выраженные нарушения насосной функции миокарда, интравазального статуса, показателей гемореологии, липидного обмена, активация перекисного окисления липидов и угнетение ферментов антиоксидантной защиты.

2. У больных ИБС, перенесших ЧТКА, после РДТ выявлена тесная корреляционная связь между клиническим и ангиографическим улучшениями.

3. Применение РДТ у больных ИБС, перенесших ЧТКА, улучшает показатели липидного обмена, реологические свойства крови, антиоксидантную защиту мембран, угнетая процессы пероксидации.

4. РДТ, улучшая функциональное состояние микроциркуляции, метаболизм, увеличивает ударный, минутный объем, фракцию выброса, повышает устойчивость миокарда к гипоксии, снижает периферическое сосудистое сопротивление, повышая толерантность миокарда к нагрузке.

5. РДТ можно использовать как патогенетическую в комплексном лечении больных ИБС, перенесших ЧТКА, с целью предупреждения прогрессирования коронарного атеросклероза и возникновения рестенозов, реокклюзий, рецидива стенокардии.

6. У больных ИБС наличие гиперлипидемии, гиперпе-роксидации, повышенных реологических свойств крови являются показаниями к проведению РДТ.

Практические рекомендации

1. В создании диетических комплексов профилактического лечения ИБС необходимо учитывать энергетическое отношение компонентов пищи, их специфически-динамическое действие, выражающееся в воздействии на систему липолиза, реологические свойства крови и микроциркуляцию.

2. В проведении диетологических мероприятий больных ИБС должно обращаться внимание на количественно-качественный состав жиров, углеводов в связи с имеющимися нарушениями в системе липидного, углеводного обменов, реологических показателей крови.

3. В комплексном лечении ИБС может быть рекомендована РДТ как один из патогенетических методов, предупреждающий дальнейшее развитие коронарного атеросклероза и позволяющий повышать эффективность ЧТКА.

4. Разработанные критерии комплексной клинико-инструмен-тальной диагностики и лечения больных ИБС перенесших транслюминальную ангиопластику методом разгрузочно-диетичес-кой терапии способствуют улучшению прогноза течения ИБС после кардиохирургических вмешательств, восстановлению трудоспособности и возвращению к активной деятельности больных с ИБС, значительно улучшая их качества жизни, сокращая пребывание в стационаре и госпитале.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. "РДТ в лечении бронхиальной астмы", печати., Медицинский вестник Узбекистана N2, 1988 год, 3 стр., соавторы Худзиев Б.Г., Резунов A.A.

2. "РДТ в комплексном лечении больных ИБС", печати./'Здравоохранение", Узбекистан, 1980г., 5 стр., соавторы Касаткин H.H., Резунов A.A.

3. "Влияние применения РДТ на течение и исход больных с ОНМК", печати., Сборник научн. трудов 340 ОВГ, 1991 год, 7 стр., соавторы Матющенко Н.В., Касаткина H.H.

4. "Применение РДТ у больных гипертонической болезнью в сочетании с ожирением", печати., Сборник научных трудов ОВГ-340, 1992 год, 5 стр., соавторы Резунов A.A.

5. "Исследование возможности метода вариационной пульсо-метрии для оценки функционального состояния организма при РДТ", печати., ж.Медицина N5, 1995 год, 4 стр., соавторы Есин C.B.

6. "Роль и место метода РДТ в специализированном лечебном учреждении", печати., Сборник научных трудов ЗЦВКГ им.А.А.Вишневского, 1995 год, 5 стр., соав.Михайлов Н.Е., Есин С.В.,Томашин В.В.

7. "Влияние РДТ на липидный обмен у больных ИБС", печати., ж. Кардиология, 1994 г., N3, стр.4.

8. "Применение РДТ с целью профилактики рестенозов у больных ИБС после балонной ангиопластики", печати., ж. Медицина, N4, 1995 год, 4 стр., соавторы Иванов В.А., Михайлов Н.Е.

9. "Применение РДТ в комплексном лечении больных ИБС", печати., Методические рекомендации, 1996 год, 12 стр., соавторы Раков А.Л., Белявский В.И.