Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние ди- и мононитратов на центральную гемодинамику, коронарный кровоток, сократимость миокарда и тяжесть стенокардии у больных ИБС, различных функциональных классов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М. СЕЧЕНОВА

* С л

вдЧ правах рукописи

УДК 616.12 -009.72-612.13:616.12-009.72 '

ЗОЛОТАРЕВА Наплла Юрьевна

ВЛИЯНИЕ ДИ- И МОНОНИ1РАТОВ НА хаЕНТРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ, КОРОНАРНЬ'Й КРОВОТОК, СОКРАТИМОСТЬ МИОКАРДА И ТЯЖЕСТЬ С1ЕН0КАРДИИ У ВОЛЫН-Х ИБС, РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНА Ю1АСС0Е.

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1994-.

т

Работа выполнена в ММА им. И.М. Сеченова

Научный руководитель : доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник

• ВАХЛЯЕВ Виктор Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор И.Н. Бокарев

доктор медицинских наук профессор Е.И. Жаров'

Ведущая организация: Всероссийский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится " 1994 года

в «асов на заседании специализированного совета Д0740501 в . ША им. И.Н. Сеченова / Москва Б.Пироговская ?. -6/

С диссертацией можно ознакомиться в Библиотеке ММА им. И.М. Сеченова /Москва , Зубовская пл. дЛ/

Автореферат разослан 1994г.

Учёный секретарь специализированного совета

Подэолков В.И.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. исемнческая болезнь сердца является одним из наиболее распространенных заболеваний в премьчпленко развитых странах мира. Наносимый ею ущерб /смертность,инвалид- • ность/ приводит к значительным экономически« затратам /Е.И. Чазов и соавг./.На сегодняшни день в изучении этой проблемы достигнуты значительные успехи:подробно разработан патогенез ИБС,изучены и успешно осуществляются осношые этапы лечения и профилактики заболевания.Вместе с тем,следует отметить,что осношым препаратом,оказывающим существенную помощь при возникновении ишемии,остаётся нитроглицерин и его пролонгированные аналоги.Эти лекарственные вещества быстро купируют болевой синдром засчет- влияния на коронарный кровоток и центральную гемодинамику. Достаточно хорошо изучено влияние нитрогл!щер:ша на указанные параметры,однако имеется значительное количество лекарств о подобными свойствами, с частности моно- и динитраты,влиянне которых на течение заболевания .центральную гемодинамику и прогноз болезнц изучены недостаточно.Кроме того, но разработана тактика, их применения у больных ИБС,стенокардией напрчгкешот различных функциональных классов,а талкз недостаточно исследована фарма-кокинетика моно- и динигратов,нет сопоставления мезду показателям! центральной гемодинамики,коронарного венозного кровотока и особенностями препаратов.

Цель исследования.Изучить влияние моно- и дпнитратоз на центральную гемодинамику,коронарный кроготок,сократимость миокарда,а такте порог стенокардии у больных ИГ.С.

Осногные задачи исследования.

I. Изучить влияние динитратов / на примере изодинита внутривенно и дитрата перорально у больных ИБС/ на тяжесть стенокардии, определить порог стенокардии до и после проведения острого лекарственного теста, а также после курсового лечения, оценить влияние динитратов на центральную гемодинамику, коронарный венозный кровоток,сократимость миокарда в условиях острого лекарственного теста и по результатам курсового лечения. •2. Изучить влияние мононитратов / на примере монизида шут-ривенно и монолонга перорально/ на тяжесть стенокардии у больных ИБС,определить порог стенокардии до и после лекарственного теста,а также после курсового лечения,оценить влияние мононитратов на центральную гемодинамику,коронарный . венозный кровоток,сократимость шокарда в условиях острого лекарственного теста и по результатам курсового лечения. 3. Сопоставить особенности фармакокинетики препаратов и показатели центральной гемодинамики. ,4. Разработать показания для адтиангинальной терапии ИБС указанными препаратами.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка вли-. яния моно- и динитратов на течение ИБС,оценено влияние их на изменение сократимости,центральной гемодинамики и коронарного венозного кровотока.Разработана оригинальная методика полуавтоматической обработки информации данных гемодинамики с помощью ЗБ".Разработаны критерии индивидуального подбора моно- и динитратов у больных ИБС,различных функциональных классов.

Практическая значимость.

1. Оценена сф}ектишость моно- и динитратов у больных ИБС,сте-

• нокардиеи напряжения различных функциональных классов.

2. Разработаны критерии назначения моно- и динитратов конкретно; большей.

- з-

3. Разработан прибор для проведения чреспищеводной кардиостимуляции.

4. Разработан автоиньектор с цифровой системой контроля для введения моно- и динитратов, а таккэ других лекарственных препаратов.

Ь. Разработана программа для полуавтоматической обработки информации с помощью ЭБ.Ч о состоянии центральной гемодинамики. *

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работ отделения кардиореанимацин факультетской терапевтической клиники ММА им. И.М.Сеченова и кардиологического диспансера г.Шахты Ростовской области.

Апробация работы.Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры етутренних болезной !Р1 первого лечебного факультета 1"-'А км.И.М.Сеченова и кафедры внутренних болезной 1(53 2 лечебного факультета ША им.И.М.Сеченова / июнь 19ЭЗ г./.

Публикации.По теме диссертации опубликовано три статьи.

Структура и обьем работы:днссертация изложена на Sé страницах машинописного текста,иллюстрирована У7 таблицами и Íj рисунками.Диссертация сос.тоит из введения,обзора литературы, материалов методов исследования,глава собственных результатов, обсулдения,выводов,практических рекомендаций и библиографического указателя,который включает ¿отечественных и иностранных источников.

Материалы и методы исследования.

«сследомно 70 больных.Ice больные были лицами мужского по-

ли в возрасте от 38 до 60 лет. Среди больных были лица с тертые возникшей стенокардией,со стенокардией напряжения 1,11 и ill функциональных классов.Больные со стенокардией напряжения ' I функционального класса в исследование не включались из-эа тя.т.ести состояния.Диагноз ИЗО и степень тяжести устанавливались на основании критериев ЬОЗ /1979 г./.Общая характеристика исследованных больных представлена в табл.1.

Кнфарк миокарда в анамнезе был у 18 больных.Передней локализации у 7 человек,задней у II больных.На момент исследования у 5 человек /6,4?»/ имелись признаки недостаточновти кровообращения II ст., у II человек / 14,154/ отмечалось нарушение ритма.Характер нарушений ритма представлен в табл. 2. Всем остальным больным помимо общеклинических методов исследования выполнялась Еелоэргометрия /БЭМ/ со ступенчатым возрастанием нагрузки для верификации ИБС и оценки её тяаесгп. Проводились биохимические исследования,включавшие определение уровня холестерина .триглицерэдов и липопротеидов сыворотки крови,как вспомогательные данные свидетельствующие о наличии или отсутствии ИБС.Кроле того , 25 больным /33,33/была проведена селективная коронароангиография в лаборатории ангиографии УГЛА им.И: М.Сеченова на базе 7-ой городской клинической больницы г.. Москвы.Достоверным считалось поражение более 75И хотя бы одного коронарного сосуда.

Мы провели сопоставление меащу характером поражения коронар-артерий и тяжестью стенокардии.Оказалось,что у 3-х больных /11,596/ с впервые возникшей стенокардией коронарные артерии были интактны,у остальных отмечено двухсосудистов поражение. Среди лиц со стенокардией напряжения I функционального класса у I больного /3,&/>/ коронарные артерии были интактны,у 3-х

Общая характеристика исследованных больных.

Табл I.

ПАРАМЕТРА Количество больных

Еольшэ с впергаэ еияелон-

поЗ стенокардией 12 15,3

и у к ч и н ы Больные со стенокардией

1

I Зунк. класса 14 ' 17,9 Волыню со стенокардией

II ¿унк. л'ласа 20 ЗЯИ

*

Болышз со стенокардией

III фуик. класса 22 20,2

НАРУШШ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ НА МОМЕНТ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Табл.2

Нарушение ритма Крличество больных %

Частая желудочковая экст-

расистолия/более 10 в мин/ I 9

Редкая желудочковая экст-

расистолия/менев 10 в мин/ 3 27,2

Суправентрикулярная экст-расистолия

7

63,6

- Б -

/II,Ь%/ отмечалось однососудистое поражение.У больных этого функционального класса поражение просвета трёх коронарных артерий не отмечалось.Среди лиц со стенокардией напряжения II функционального класса у 2-х больных /7,бК/ отмечалось поражение одного коронарного сосуда , у 5 больных / 19,2Н/ двухпучковое поранение, а у 3-х человек /II,5Я/ трехпучковое поражение. Интактные артерии выявлены на были.II у лиц со стенокардией напряжения Ш-го функционального класса преобладало двух- и трох-сосудистое поражение коронартк артерий / двухеосудистое у 3 больных,трёхсосудистое - у 4 больных/.

Таким образом,более тяжоломутеченкю стенокардии напряжения у обследованных больных соответствовало более значительное поражение коронарных артерий, но вместе с тем,интактные коронарные артерии выявлены в 15,3* случаев.

У 20 больных /25,6/6/ из обоих групп било проведено исследование фармакокинетики монолснга и дитрата на хроматографа фирмы

в.

Есем больным в исходном состоянии опредолялись параметры гемодинамики с помощью охокардиографии /ЭХОкГ/ на .аппарате 5000 /Италия/,работающем в " М" и "В" режимах,с последующей обработкой данных на ЭВМ.Затем проводился тест чрэспищеводной кардиостимуляции /ЧПЭС/ с г.омощьо которого выявлялся порог стенокардии и определялись параметры гемодинамики на высоте стимуляции. Далее больным шутриЕеш1о,болюсно вводился ОД1Ш из препаратов / монизид или изодинит/ и на высоте ого действия тест ЧПЕС с определением ЦГД повторялся вновь.Если порог стенокардии возрастал не менее чем на 25^ его назначали в качество основного вещества на курс, лечения,продолжительность которого составила 2 недели.Затем тест ЧПЭС с оценкой состояния ЦГД повторяли

Cvj p

a

L-

после окончания курса терапии.

Все больные,методом случайной выборки,были разделены на две приблизительно равные группы.В первую группу вошло 41 человек, • в лечении которых использовался дитрат,а по вторую-37 больных, которым проводилось лечение монолонгом.

Параметры ЦГД и сократимости миокарда определялись на аппара-те5>/П 5000 в " М " режиме с последующей обработкой информации на ЭВМ по специально созданной Haj.ni программе.Исследовались та-кио пдказатели как конечный диастолический обьэм /см./,конечный систолический обьём / см./, сердечный индекс /СИ/ л/1яш/м2. »частота сердечных сокращений /ЧСС/ уд/мин,»сроднее артериальное давление /АД ср./ мы.рт.ст.,общее периферическое сопротивление /ОПСС/ в дин.х сек.х см.-5. »фракция шброса /ФВ/ в %,фракция укорочения /ФУ/ в ?4. Уровень коронарного кровотока в коронарном синусе и большой вене сердца определялись методом'термоделюции / 1974г./,для чего дополнительно через правую подклю-

чичную вену в коронарный синус вводился электрод-каиетер В (X /гг? фир т&еслМ".

Определив эффективность того или гаюго препарата в остром лекарственном тесте,мы в дальнейшем проводили курсовое лечение в точении 2-х недоль,Днтрат назначался в дозе 60-100 от в сутки в течении 2-х недель,по аналогичной схеме назначался монолонг.

Посла курса лечения проводилось определение параметров ЦГД, . сократимости миокарда, а у 20 больных КБК.Проведенные нами исследования в которых анализировались результаты влияния нитратов на ЦГД, сократгамсть миокарда и КЕК в течение длительного периода времени показали,что основдые изменения наблюдаются в течении первых 2-х недель, а в дальнейшем ни количественно, ни качественно они не изменяются.Для определения достоверности

- ? -

полученных результатов,выполнения корреляционного поиска,определения средних величин,проводилась статистическая обработка результатов по програше на ЭВМ с использованием критериев £ .

• Стыбдента. •

Результаты исследования и их обсуждение. Действие моно- и динитратов на порог стенокардии, состояние центральной гемодинамики и коронарный венозный крово-. ток у больных ИБС.

Современная антиангинальная терапия ИБС с одной стороны,предс-. : тавляет клиницистак большие возможности /разнообразные группы препаратов,влияющие на различные звенья патогенеза заболевания/, с другой - обилие лекарственных веществ часто затрудняет правильный выбор тактики леченая. Препараты нитроглицеринового ряда занимают в терапии ишемической болезни срдца одно из главных мест - они способны купировать приступ стенокардии / за счет прямого увеличения уровня коронарного кровотока/,снижают пот-

• ребность миокарда в кислороде / за счет гемодииамической разгрузки ыиокарда/.Наряду с положительными моментами им присуща

. . способность вызывать артериальную гипотонию,иэредка,так называемый "синдром.обкрадывания",что,естественно.усугубляет течение ■ **

заболевания.

В набтоящей работе изучено действие динитратов /изодинит внутривенно ,дитрат перорально/ я мононитратов /монизцц внутривенно, мополоаг перорально/ на течение стенокардии,состояние центральной гемодинамики и коронарный венозный кровоток у больных ИБС. Исследование проводилось в условиях острого лекарственного тес-'га н курсового лечения /двухнедельный курс лечения монотерапии

одним из вышеуказанных препаратов/. В качестве кардиоселектишой нагрузки использовался тест чреспищеводной кардиостимуляции , состояние центральной гемодинамики оценивалось с помощью эхо-кардиографии,уровенькоронарного венозного кровотока оценивался с помощью метода непрерыной термодилюции в коронарном синусе. Результаты исследования сопоставлялись с данными селективной коронароангиографии.Кроме того, в своей работе мы учитывали,что препараты этих двух групп существенно разнятся по параметрам фармакокинетшси. Исследования фармакокинетики проводились у больных получивших курсовое лечение о помощью шсоночувствительного газо-яидкостного хроматографа фирмы ¡QaeÄ/wiJ/f-llO В.Пробы крови забирались на протяжении 12 часового временного периода. Результаты исследования фарманокинетики.сопоставлялись с особенностями действия препаратов,гемодинамическими эффектами и влиянием, на показатели коронарного венозного кровотока.

В работу включены результаты,полученные у 78 больных ишеми-ческой болезнью сердца / все ыужчгаы, средний возраст 51,3+3,3/, стенокардией напряжения II,III функциональных классов /диагноз верифицирован на основании дашшх анамнеза,ВЗМ/ кроме того 26 больным /33,ЗЯ/ была проведена селективная коронароангиогра-фш1 в лаборатории ангаографичоскнх методой исследования на базе 7-ой городской клинической больницы г.Москвы.Всо бойшхэ,во-пэдсие в исследование »методом случайной шборая бшга разделена на 2 группы /41 и 37 человек/сопостапга по возрасту и полу п тяжести заболевания. У больных первой группа проводилось изучение эффективности динитратов /дитрата/, а во второй - оценивала действие мононитратов /монолонга/ во время острого ленарствзяно-го теста и 2-х недольного курсового лечения.Этот временной период выбран нами .поскольку при дальнейшем лечении препаратами

существенных изменений гемодинамики или течения заболевания не отмечалось.При выполнении острого лекарственного теста внутривенное,бслюсное введение того или иного вещества,оба препарата хорошо переносились больными и,лишь у 8 человек /19,5^/,которым вводился изодинит,еозникло временное снижение урошя артериаль-• ного давления прошедшее самостоятельно в течение 5 минут после придания положения клиностаэа.На фоне введения монизида подобных явлений не отмечалось,Под влиянием внутривенной инфузки изодинита порог стенокардии возрос у 37 больных /90,2^/,при ■этом хороший эффект,т.о. возростание порога стенокардии более 25# был отмечен нала! у 28 больных /68,2Й/, Анализ ОЛТ с использованием монизида показал,что порог стенокардии Еозрос у 29 чо-' ловек /78,355/, а хороший эффект бил достигнут у 16 пациинтов 43,2% исследуемых.В токе время,отсутствие эффекта при ОЛТ зафиксировано наш у 8 больных /21,6'* исследуемых/,получивших понизил и лишь в 9,7$ /4 больных/ случаев использования изодинита. Хотя существенной разницы в отих показателях нот,однако можно заключить.что изодинит в большей степени влияет на показатели, определяющие функционирование миокарда в условиях кардиоселгк-тивной нагрузки. Для уточнения этого предположения нами были проанализированы показатели ЦГД и коронарного кровотока при использовании этих 1!репаратов во время ОЛТ. Обращает на себя внимание,что оба препарата действуют практически однонапрпаленйо. Правда, изодинит в болызй степени влияет на частоту сердечных сокращений и уровзнь артериального давления в исходном состоянии,однако разница по сравнении с действием монизида практически отсутстьует.

Наиболее шраязгашй эффект наблюдался при анализе влияния пре-

паратов на один из показателей постнагрузки - ОПСС. Изодинит уменьшает этот показатель в состоянии покоя в среднем на 10,1+ 2,6$,монизид - на 8,4+2,454,разница статистически недостоверна /р >0,1/.При проведении теста ЧПЭС под влиянием изодинита ОПСС снижалось на 46,3+5,3^, а под действием монизида лишь на 16,8+ 3,6%,при этом разница иежду показателями статистически достоверна /р < 0,05/.Следовательно,изодинит в большей степени в сравнении с ыоннзвдом обеспечивает гемодинамическуго разгрузку миокарда при тесте ЧП8С,явяякцимея высокочувствительной кардиоселек-тиеной нагрузкой.

Нами отмечено недостоверное увеличение Ш под действием влияния инфузии изодинита как в условиях покоя,так и при тесте ЧПЗС /соответственно 6,3+1,2^ и 10,4+2,9^/.Монизед практически но влиял на этот показатель при провэдршш ОЛГ. Аналогичные данные получены при изучении реагирования на введение препаратов: изодинит увеличивал этот показатель на 7,4+1,15» в условиях покоя и на 12,6+2,936 при тесте ЧПЭС.Монизид практически не изменял этот показатель ни в условия:: покоя,ни при кардиоселектив-ной нагрузке.

Таким образом,можно заключить,что изодинит оказывает .более выраженное влияние на состояние насосной функции как в условиях покоя,так и при ЧПЗС.

Рассмотрев влияние изучаемых препаратов на коронарный кро-еоток мы установили,что изодишт увеличивает скорость кровотока в коронарном синусе в условиях покоя па 12,6+4,при тесте ЧПЭС возрастание составляет в среднем 44,1+18,3.При аналогичном исследовании монизид увеличивал СНКС'в условиях покоя на 6,1+3-/, а при нагрузке - на 12*9+3,4Х. При этом разница в уров-но увеличения СККС при кярдиоселективной нагрузке под влияние!'

изодинита статистически достоверна- / р < 0,05/. Анализ скорости венозного кровотока в зоне предполагаемого повреждения /она определялась нами,как скорость кровотока в большой вене сердца, поскольку у подавляющего большинства больных изменение коронарных артерий акклюзишого характера касались передней стенки ле-,вого желудочка, кроме того,при тесте ЧПЭС наиболее часто изменения наблюдались в отведениях I/ 3 - И5 показал,что под влиянием изодинита происходит более полное удовлетворение кислородных потребностей миокарда: СКВВ увеличивалась на 25,4+II?» в покое и на 52,1+14,2* при тесте ЧПЭС/8,2+2,954 и 24,3+1,2?« по сравнению с внутривенным введением мэнизвда/.Разница статистически достоверна в обоих ситуациях /р ¿. 0,05/.

Таким образом.цри СШТ изодшшт, в отличии от монизнда,обеспечивает болое шраженную гсыодинамическую разгрузку миокарда, обеспечивает снижение ОПСС и адекватное увеличение кровотока, особенно в зоне предполагаемого поражения.

Нами установлена высокая крреляционная зависимость мажду приростом СККС на йВ ка высота стимуляции после инфузии изодинита, кроме того выявлена обратная корреляционная зависимость /г=0,63 р 4 0,05/ мевду приростом СККС на высоте стимуляции под влиянием изодинита и степенью уменьшения ОПСС /рис.1/. Попытка проведения аналогичного корреляционного анализа в отноаении монизи-да успеха не имела/были получены весьма низкие коэффициенты . корреляция/.

Сравнение эффектов ди- и мононитратов при курсовом лечении больных ИБС.

Наиболее вакныэ в клиническом отношении данные получены при анализе результатов курсового лечения изучаемые препаратами

/проводился 2-х недельный курс ионотерапии,т.е. использовался или дитрат или монолонг в эквивалентных дозах, а возникающие на ' фоне лечения приступы стенокардии купировались приёмом нитроглицерина при необходимости/. Дпи лечения были отобраны лишь пациенты с хорошим эффектом ОЛТ. Таким образом,на этом этапе изучались особенности течения стенокардии, характер изменения ЦГД и коронарного кровотока у 44больных. При этом 28 пациентов получали лечение дитратом, а 16 - препаратом фирмы thini, относящемуся к группе мононитратов.Досы препаратов,которые пациент получал при разовом приёме в сутки были эквивалентны и не превышали среднетерапевтических /не более 100 мг в сутки/, что позволило нам в дальнейшем провести анализ фармакокинетики указанных препаратов.Следует отметить,что курсовое лечение было закончено у всех больных получавших дитрат, в то время как двум пациентам лечении.! монолонгом его пришлось отменять'из-за причины изложенной выше.

Таким образом,можно говорить о более хорошей переносимости дит-рата в сравнении с монолонгом при курсовом лечении.Хороший эффект, т. е. полное прекращение приёма таблеток нитроглицерина был отмечен у 20 больных леченных дитратом и у б больных,принимавших монолонг / 71,4% и 37,5% соответственно/, удовлетворительный,!, е. уменьшение потребления таблеток нитроглицерина на 50# у остальных больных.получавших дитра? и уб больных,принимавши монолонг /28,5 и 37,5^/соответственно/. Б то время полное отсутствие эффекта выявлено у 4-х больных,принимавши монолонг /25#/. Оба препарата действовали однонаправленно: повышали порог стенокардии / при этом дитрат максимально до 150 уд/мин., а монолонг - до 135 уд/мин./ без достоверной разница в уровне средних показателей.Увеличивали показатели,отражающие насоснуя функцию сердца / СИ,ФВ,ФУ/. При этом следует отметить,что эф-

бсктц дитрата были приблизительно на 50л более вывалены,что особенно заметно при проведении кардиоселективной нагрузки в виде ЧПЗС. Коронарный кровоток под влиянием терапии изучаемыми нит-ролрепаратами возрастал, отражением чего явилось увеличение СККС в обоих случаях.. Однако , при анализе состояния кровотока _в 'зоне предполагаемого повревдения оказалось,что под влиянием дитрата он увеличивался до 6ОЙ от исходного уровня/ в среднем на Ь8,9+3,6^/, в то время,как под влиянием монолонга максимальное увеличение было вдвое меньше - 30:« / в среднем 26,7+4,956/. При этом,когда в качестве основного препарата при курсовом лечении использовался дитрат, ни в одном случае не било выявлено так называемого "синдрома обкрадывания",т.е. перераспределения • коронарной артериальной крови из зоны более акклюзировздизй артерии в сторону менее пораженного сосуда. Таким образом, при курсовом лечении дитрат в среднетерапевтических дозах лучиз переносится больными,обеспечивает выраженную гемодкна^гичоскув разгрузку миокарда,т.е. снияаег потребность миокарда в кислороде, в отлишш от монолонга не вызывает тахикардии и артериальной гипотонии. Дитрат в значительно Еырагхнной степени увеличивает коронарный кровоток,что видно по стенсни возрастания СККС, и особенно венозного кровотока в зона предполагаемого повреждения. Указанные изменения в большей степени выявляются при шполнэ-нии кардиоселективной нагрузки.Возможно,что подойшэ разли- • чия б эффективности двух однонаправленно доРствушта препаратов связано с особенностям! фариакокинотики каждого из них, поэтому нами было принято дальнейшее исследование.

Особенности фармакокинетики дитрата и монолонга в сопоставлении с результатами изменений гемодинамики и коронарного кроют ока.

Исследование фармакоккнетики препаратов проведено у 20 больных из обоих групп /среди них 12 получата в качестве курсового лечения дитрат, а 8 - монолонг/.Исследовалась фармакокинетика разовой дозы препаратов, эквивалентная 20 мг действующего вещества. Исследование проводилось утром, натощак. Предварительно из локтоьой вены, до приема препаратов, у больного забиралось 100 ыл крови. Затем, после приема препарата,проба крови забиралась каждый час на протяжении 12-ти часового периода времени.Пробы крови немедленно центрифугировались,плазма крови отделялась и замораживалась при 20 С. Определение концентрации в плазме кро-еи дитрата и монолонга проводилось на высокочувствительном га-зо-жидкостном хроматографе "Дсес^п&'П "НО В. Крише изменения концентрации препаратов в зависимости от времени представлены

I

на рис.2.

Еидно, что монолонг значительно быстрее появляется в плазме крови в максимальной концентрации / в больпенстве случаев уже к 30 мин.от момента перорального приёма/,однако, эффект его действия не продолжителен и ко старому часу начинается прогрессивное снижение эффективной концентрации препарата. Дитрат при пероральном приёме достигает максимальной концентрации в крови к исходу второго часа от момента приема затем,на протяжении третьего и четвёртого часа удерживается его эффективная концентрация,после чего она довольно быстро снижается.

Исследованиями последних лет установлено наличие тесной связи между эффективностью препарата и его концентрацией в плазме крови. По данным этих авторов, при концентрация препаратов '

этой группы менее чем в 50 нг/мл полностью отсутствуют какие-о гемодкнамические эффекты или изменения порога стенокардии

или нагрузочного времени.Нидно, что именно этим обстоятельством можно объяснить более стойкие и длительные результаты

I ¿ J U Э O / D

KpuSbS "PUMSHSHLW KCnUSHTSI-w-'û S t плазма Kpot'j г,pu zr,

20 M? ps1" es

действия дитрата в сравнений с !&нолонгом при курсовом лечении. Подтверждением этого обстоятельства служат приводите ниже кривые сопоставления концентрации дитрата и монолонга и изменений уровня сердечного выброса и частоты.сердечных сокращений,из которых видно, что пики концентрации препаратов в плазме крови и максимальная эффективность их действия совпадают.

Исходя из изложенного,нам предствляется , что дитрат ЛЕЛяет-ся более эффективным средством при лечении синдрома стенокардии у больных ИБС,поскольку лучше переносится больными,дает меньше побочных реакций!*,обеспечивает максимальную гемодинамичеакую разгрузку миокарда и значительно увеличивает коронарный кровоток,особенно в зоне возможного повреждения.

вывода

i.

1. Ди- и мононитраты являются высокоэффектиЁным средством в лечении синдрома стенокардии у больных ИБС - уменьшают количество приступов,увеличивают порог стенокардии.

2. Дитраты /изодинит,дитрат/ в отличии от мононитратов /монизид, монолонг/ в большей степени влияют на показатели центральной гемодинамики и коронарный кровоток, в том числе и в зоне повреждения, ОПСС снижается на IO,I+2,65Í,CKKC возрастает на 12,6+ 4,49», СКЕВ на 25,4+Ш.: .

3. Пик действия мононитратов при однократном пероральном приёме в дозе 20 мг.продолжается 30-60 иянут.Пяя действия динит-ратов при приема в эквивалентной дозе продолжается 120-240 mi. В связи с этим,для поддержания терапевтической концентрации мононитрата в кроЕИ требуется их более частый приём.

4. Динитраты,. в среднетерапевтической дозе 100 ur/сут, в сравнении с мснонитратами являются более эффективными првпарата-ми при длительном лечении синдрома стенокардии у больных ИБС,

поскольку обладают лучшей переносимостью,дают меньше побочных

реакций,обеспечивав? гемодинамическук» разгрузку миокарда и значительно увеличивает коронарный кровоток, в том числе в зоне

повреждения.

5. Мононитраты /монизид/лучше динитратав / изодинит/■переносятся при внутривенной,болисной инфузии.нс вызывая резкого снижения артериального давления,в связи с этим следует отдать предпочтение при купировании длительных приступов стенокардии.

Практические рекомендации.

I. Тест ЧПЗС с исследованием параметров ЦГД является высокоинформативным средством для выбора «адекватной антиангинальной терапии.

.2. Динитраты /изодинит,дитрат/ является эффективным средством в лечении синдрома стенокардии у больных ПЕС,различных функциональных классов.

3. Мононитраты / монизид, монолонг/ является эффективным средством при внутривенной,болюсной инфузии и им следует отдать предпочтение при купировании длительных приступов стенокардии.

Список печатные работ.

1. Л.Б.Учайк1ша,Н.1).ЗолотсреБа,В.Д.Вахляев,В.С.С!.пфиов» Сравнительная эффективность использования периферических вазодиля-таторов в лечении больных острым инфарктом миокарда,осложненным левожелудочковбй недостаточностью. Кардиология ^ 12

2. 1991,С.15-18. .

2. Н.Ю.Золотарева,О.А.КамышанскнП, Ю.Б.Ханжонков. При' для чреепищеводиой кардиостимуляции. Тезисы докладов Областной научно- технической конференции,посвяг.ешюй Дн,э радио. 1£1<2, с. 12-13.г. Ростов-па-Дэну.

3. Н.Ю.Золотарева ,0.Л.1^%^ИгС5»1й,И.»^ичеЕ.Ьл11кнц$ изод:гл;г?.г и конизида на некоторые я^ра.-мтры центрально!'; гуидяк:::