Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование новых подходов к профилактике и коррекции нарушений функции аутоартериальных коронарных шунтов

На правах рукописи

МАМЧУР СЕРГЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВЫХ ПОДХОДОВ К ПРОФИЛАКТИКЕ И КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ АУТОАРТЕРИАЛЬНЫХ КОРОНАРНЫХ ШУНТОВ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□ОЗ172995

Томск-2008

003172995

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» и ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Научные консультанты-

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты'

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

Защита диссертации состоится «У У »¿////¿^¿/АУ 2008 г в « » час на заседании диссертационного совета Д 001 031 01 при ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН по адресу 634028, г Томск, пр Ленина, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан _» ///¿^2008 г

Малышев Игорь Юрьевич Тепляков Александр Трофимович

Трифонова Ольга Юрьевна Рязанцева Наталья Владимировна

Максимов Иван Вадимович

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

л/ ,)п

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук

— Амосова ЕН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца по-прежнему занимает одно из ведущих мест среди различных заболеваний по своей медицинской и социальной значимости (Е И Чазов, 2008, Р Г Оганов, 2007, Ю П Никитин, 2007) Современные возможности консервативной терапии ИБС и ее осложнений в 20-25% случаях оказываются неэффективными, в связи с чем возникает необходимость коррекции коронарной недостаточности путем хирургической реваскуляризации миокарда, прежде всего у пациентов с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла (Л А Бокерия, 2008, А Т Тепляков, 2007)

Между тем, оценка качественных и количественных характеристик кровотока по коронарным шунтам во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде является одним из главных критериев успеха коронарного шунтирования В последние годы потребность во внедрении неинва-зивных методов оценки состояния коронарных шунтов, основанных на изучении механизмов их функционирования, значительно возросла в связи с увеличением объемов минимально инвазивного шунтирования с использованием аутоартериальных трансплантатов и внедрения техники ОРСАВ для этих вмешательств (J1 А Бокерия, 2008, А Т Тепляков, 2007. Ю А Шнейдер,

2005)

Среди ряда серьезных причин, способствующих развитию проблемы интервенционного и хирургического лечения ИБС, безусловно, немаловажную роль играет вооруженность врачей современными знаниями патогенеза, диагностики, показаний и результатов такого лечения, отдаленной выживаемости и качества жизни пациентов С широким внедрением аутоартериальных трансплантатов в коронарную хирургию возникла серьезная проблема вторичной профилактики вазоспазма, описаны фатальные последствия спазма внутренней грудной и лучевой артерий (D Arnaudov, 2006, N L Mills.

2006) Поэтому работы, посвященные применению фармакологических препаратов, способных предотвращать расстройства гемодинамики в коронар-

ных шунтах в послеоперационном периоде постоянно привлекают внимание, как исследователей-патофизиологов, так и практикующих кардиологов и хирургов

Другой серьезной проблемой использования аутоартериальных кондуитов для реваскуляризации ишемизированного миокарда являются местные осложнения, в частности послеоперационный остеомиелит грудины при использовании внутренней грудной артерии (С В Виноградов, 2007) и ишемия кисти при использовании лучевой артерии (А Т Тепляков, 2007), частота развития которых колеблется между 1,9 и 15% (T.L Demmy, 2007) Отсутствие систематизированных данных об изменениях кровотока в аутоартериальных шунтах после операции, а также разнородность взглядов об их влиянии на возникающие в связи с этим особенности ведения больных в дои послеоперационном периодах до сих пор препятствуют широкому распространению данной передовой технологии Очевидно, что решение многочисленных вопросов, касающихся оптимизации медикаментозной коррекции нарушений коронарного кровообращения после реваскуляризации возможно лишь при тщательном и глубоком изучении этой теоретически актуальной и практически важной проблемы на основе современных фундаментальных достижений медицинской науки

Цель исследования - изучить механизмы нарушений функции артериальных аутотрансплантатов у больных ИБС тяжелых функциональных классов, перенесших аутоартериальное коронарное шунтирование, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде и на основе этого разработать и внедрить новые методы их медикаментозной и немедикаментозной вторичной профилактики

Задачи исследования

1 В исследовании in vitro вскрыть механизмы морфофункциональной дизре-гуляции внутренней грудной и лучевой артерий у больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, разработать для клинической практики

рекомендации по антиишемической цитопротекции посредством прекон-диционирования аутоартериальных коронарных шунтов

2 На основании анализа функциональных показателей гемодинамики в маммарокоронарных шунтах посредством трансторакального ультразвукового триплексного сканирования установить особенности кровотока по маммарокоронарным шунтам я механизмы его нарушения у больных ИБС, разработать диагностические стандарты нормального и патологического кровотока в них

3 Установить влияние способов выделения внутренней грудной артерии и безопасность двухстороннего ее использования на кровоснабжение и ос-теобластическую активность костной ткани грудины у пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

4 Установить влияние продленной «высокой» грудной эпидуральной анестезии (ТЬ3-ТЪ4) на кровоток по маммарокоронарным шунтам у больных ИБС в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периоде

5 Выявить значение трансторакального ультразвукового триплексного сканирования и бесконтрастной мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике дисфункции артериальных аутотрансплантатов у больных ИБС с учетом особенностей клинического течения ИБС и функции миокарда

6 Установить у пациентов, перенесших аутоартериальное коронарное шунтирование, эффективность и безопасность послеоперационной терапии изосорбида-5-мононитратом, нифедипином, амлодипином, верапамилом, атенололом, небивололом и их комбинациями на внутрисердечную гемодинамику и маммарокоронарный кровоток, на основе полученных данных разработать и внедрить новые методы вторичной профилактики их нарушений при реабилитации больных, перенесших аутоартериальное коронарное шунтирование

7 Оценить антиатерогенное и плейотропное влияние гиполипидемической терапии ингибиторами ОМГ-КоА-редуктазы симвастатином и аторваста-

тином на течение ИБС у больных, подвергшихся аутоартериальному коронарному шунтированию на работающем сердце 8 Оценить влияние минимально инвазивной реваскуляризации ишемизиро-ванного миокарда на эволюцию коронарной и мокардиальной недостаточности, выживаемость и структуру осложнений у пациентов по данным длительного (до 5 лет) проспективного наблюдения Научная новизна Впервые применение комплексного анализа результатов ангиологи-ческих (коронарошунтография, левая вентрикулография) и функциональных исследований (эхокардиография, нагрузочные тесты, ультразвуковое сканирование коронарных шунтов), а также клинических данных позволило определить высокую антиишемическую эффективность, влияние на качество жизни и выживаемость аутоартериального коронарного шунтирования у больных ИБС тяжелых функциональных классов при длительном (5 лет) проспективном наблюдении

Методика ультразвукового триплексного сканирования позволяет эффективно производить неинвазивную количественную оценку гемодинамики в лучевой и внутренней грудной артериях, а также аутоартериальных КШ На ее основе разработаны современные безопасные и надежные способы бескровной предоперационной функциональной диагностики пригодности аутоартерий для коронарного шунтирования, а также интра- и послеоперационного контроля за функциональным состоянием аутоартериальных коронарных шунтов у больных ИБС

При помощи инвазивных и неинвазивных методов оценки кровотока в коронарных артерий и шунтов показано, что в основе механизмов нарушений внутрисердечной и коронарной гемодинамики у пациентов, подвергшихся тотальной аутоартериальной реваскуляризации миокарда, лежат спазм аутоартериальных коронарных шунтов и ассоциированные с ним миокардиаль-ная дисфункция, в первую очередь диастолическая

Продемонстрировано положительное влияние скелетирования внутренней грудной артерии и футлярного способа выделения лучевой артерии, а также применения композитных и секвенциальных аутоартериапьных коронарных шунтов, и медикаментозной терапии вазодилататорами на системную, внутрисердечнуго и коронарную гемодинамику На основании полученных результатов дано клинико-анатомическое и патофизиологическое обоснование этих методик как наиболее предпочтительных при выполнении коронарного шунтирования

Впервые Показано положительное влияние на характеристики кровотока по аутоартериальным коронарным шунтам, центральную, коронарную и внутрисердечную гемодинамику у больных ИБС, подвергшихся аутоартери-алыюму коронарному шунтированию, медикаментозной тереапии изосорби-да-5-мононитратом, нифедипином, амлодипином и верапамилом, селективными ргадреноблокаторами атенололом, небивололом и их комбинациями Обоснована целесообразность использования у пациентов данной категории этих классов фармакологических средств для эффективной вторичной профилактики дисфункции аутоартериапьных коронарных шунтов и ассоциированных с ней нарушений коронарной, центральной и системной гемодинамики

Получены новые данные по эффективному и безопасному профилактическому применению блокатора (3-окисления свободных жирных кислот триметазидина в периоперационном периоде минимально инвазивного КШ, а именно снижение тяжести клинических проявлений коронарной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда, его перфузии, улучшение физической толерантности и качества жизни пациентов

Доказана эффективность длительной профилактической холестерин-корригирующей терапии ингибиторами ОМГ-КоА-редуктазы симвастатином и аторвастатином с целью предотвращения прогрессирования ИБС у больных после минимально инвазивного КШ

Установлена прямая взаимосвязь потентности аутоартериальных коронарных шунтов в отдаленном периоде с объемом дистального коронарного русла, в отдаленные сроки (5 лет) после реваскуляризации что продемостри-ровано по результатам коронарошунтографии и ультразвуковго сканирования

Практическая значимость

Разработаны методики ультразвукового триплексного сканирования с применением функциональных проб с нифедипином и нитроглицерином в до-, интра- и послеоперационном периодах для динамической оценки кровотока по ВГА, лучевой артерии и аутоартериальным коронарным шунтам Обоснованы и предложены для клинического использования нормативы скоростных показателей кровотока и структурных изменений аутоартерий для определения адекватности их функционирования в качестве коронарных шунтов, а также показания, противопоказания, материально-техническое обеспечение этих методов

Разработана методика оценки кровоснабжения и остеобластической активности костной ткани грудины посредством комбинации ОЭКТ и пленарной динамической остеосцинтиграфии грудной клетки с 99шТс-метилен дифосфонатом у пациентов, перенесших маммарокоронарное шунтирование, а также обоснованы показания, противопоказания, материально-техническое обеспечение метода и оценена эффективность его использования в клинике На основании полученных данных определена роль скелетирования как предпочтительного метода выделения ВГА, уменьшающего операционную травму, что позволило повысить эффективность восстановительного лечения, улучшить качество жизни и выживаемость больных ИБС, подвергшихся маммарокоронарному шунтированию

Предложены эффективные способы коррекции гемодинамики в мам-марокоронарных шунтах во время операции при помощи локального применения папаверина и нитроглицерина

Разработаны рекомендации по оптимизации оперативной техники и консервативной терапии в периоперационном периоде аутоартериального КШ с учетом отдаленных результатов оперативного лечения ИБС

Основные положения, выносимые на защиту 1 Механизмы состоятельности аутоартериальных коронарных шунтов в отдаленном (5 лет) послеоперационном периоде определяются объемом дис-тального русла шунтированных коронарных артерий Наилучшие результаты установлены при аутоартериальном шунтировании коронарных артерий с наибольшим объемом дистального русла - передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии - либо при секвециальном и композитном шунтировании передней межжелудочковой и диагональной вегвей

2. В механизмах предупреждения синдрома гемодинамической несостоятельности маммарокоронарных шунтов вследствие их спазма и низкой объемной скорости кровотока по внутренним грудным артериям в ближайшем послеоперационном периоде играет роль блокада кальциевых каналов дигидропиридиновыми антагонистами кальция и N0-опосредованная вазодилатация при помощи двухнедельного курсового назначения пролонгированной формы изосорбида-5-мононитрата, амлоди-пина и их комбинации

3 В ближайшем периоде у больных ИБС, перенесших мамарокоронарное шунтирование, происходят стетеотипные нарушения гемодинамики систолическая и особенно диастолическая дисфункция сердца, снижение объемной скорости кровотока по маммарокоронарным шунтам Коррекция данных патологических механизмов и их эффективная профилактика выполнима при помощи курсового назначения в ближайшем послеоперационном периоде пролонгированной формы верапамила, атенолола или небиволола в подобранных эффективных терапевтических дозировках

4 Основным механизмом развития остеомиелита грудины после маммаро-коронарного шунтирования является ее ишемия вследствие травмы или

пересечения ветвей внутренней грудной артерии, кровоснабжающих грудину Установлено, что сохранение нормальной анатомии этих ветвей, адекватного кровоснабжения грудины и общее снижение операционной травмы грудной клетки возможно при использовании техники скелетиро-вания внутренней грудной артерии

5 Обратимая ишемическая дисфункция миокарда, вызванная его станнин-гом и гибернацией в ближайшем периоде после прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце, эффективно устраняется путем фармакологической блокады р-окисления свободных жирных кислот триметази-дином Его 4-недельное курсовое назначение обеспечивает достоверное снижение тяжести клинических проявлений коронарной недостаточности

6 Дооперационная диагностика структурного и функционального состояния ВГА - необходимое мероприятие у всех пациентов, которым предстоит маммарокоронарное шунтирование Она позволяет т V 1уо проводить изучение особенностей анатомии и механизмов гемодинамических расстройств кровотока в ВГА, которые во многих случаях ограничивают или полностью исключают возможность ее использования в качестве аую-трансплан гата дли коронарного шунтирования Применение для этих целей неинвазивного метода ультразвукового дуплексного сканирования позволяет выбрать научно обоснованную лечебную тактику предоперационной подготовки пациентов

7 Состоятельность сосудистого русла кисти после коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии зависит от скоростных показателей кровотока в первой ладонной запястной артерии, определенных по данным ультразвукового компрессионного теста

8 Выполнение интраоперационной допплерографической оценки КШ позволяет повысить качество диагностики нарушений коронарного кровообращения и тем самым улучшить исходы аутоартериальной реваскуляризации ишемизированного миокарда Послеоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование КШ с использованием сублингвальных тестов с

нифедипином и нитроглицерином является доступным и эффективным методом неинвазивного контроля гемодинамики в КШ на любом этапе послеоперационного проспективного наблюдения

Публикации

По теме диссертации опубликовано более 100 работ, среди которых -14 статей в центральных периодических изданиях, 4 статьи в сборниках, 2 монографии - «Клиническая диагностика ишемической дисфункции при минимально инвазивной реваскуляризации миокарда» и «Коронарное шунтирование Оптимизация восстановительного лечения» - а также раздел «Атеросклероз коронарных артерий» в коллективных изданиях «Справочник-путеводитель практикующего врача 2000 болезней от А до Я» и «Российский терапевтический справочник»

Внедрение

Результаты работы внедрены в работу клиник Сибирского государственного медицинского университета и НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, кардиологического отделения ОКБ г Томска и медико-санитарной части №42 при ФУ медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ г Зеленогорска Красноярского края Получены патенты РФ на изобретения №2199273 «Способ оценки кровоснабжения грудины после операций на грудной клетке», N»2219846 «Способ диагностики спазма маммаро-коронарных шунтов», №2236179 «Способ интраоперационной диагностики проходимости маммарокоронарных и аортокоронарных шунтов», №2255657 «Способ дифференциальной диагностики обструкции аортокоронарных шунтов», N»2255740 «Способ подбора дозы дилтиазема для лечения больных постинфарктным кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения 2 функционального класса», №2261658 «Способ диагностики анатомического типа кровоснабжения кисти» Получена приоритетная справка на изобретение №2004114961 «Способ шунтирования задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии» Получены удостоверения на рационализаторские предложения № 287/2-2002 «Метод интраоперационного ультразвуково-

го сканирования коронарных шунтов» и №283/3-2002 «Модифицированный тест Аллена»

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на IV ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева (Москва, 14-16 мая 2000 г), V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 14-16 ноября 2000 г), VI Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 5-8 декабря 2000 г), V ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева (Москва, 13-15 мая 2001 г), VI Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 14-16 ноября 2001 г), VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 27-30 ноября 2001 г), III Научных чтениях памяти Е Н Мешалкина (Новосибирск, 7-8 июня 2002 г ), VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-22 ноября 2002 г), VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 4-6 ноября 2002 г), V российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 13-15 мая 2003 г), IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-21 ноября 2003 г ), X научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 27-28 ноября 2003 г), VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической этектрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004 г), Симпозиуме с международны участием «Мембранные и молекулярные механизмы регуляции функций гладких мышц» (Томск, 27-28 мая 2004 г), Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам» (Томск, 12-14 октября 2004 г), X Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 10-13 ноября 2004 г), XI ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 24-26 ноября 2004 г ), Ш Всемирном конгрессе по

клинической патологии и реабилитации в медицине (Патгайя, Таиланд, 4-11 февраля 2005 г), I Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16-18 июня 2005 г), VÍI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 911 февраля 2006 г), XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28-31 октября 2006 г); II Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 14-16 июня 2007 г), Седьмом Европейском съезде по артериальной гипертензии (Милан, 15-19 июня 2007 г), VIII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 14-16 февраля 2008 г) и др Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследований, обсуждения фактических данных, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 435 источников (в том числе 317 иностранных) Диссертация иллюстрирована 99 таблицами и 114 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных больных

Материалом для настоящей работы явились клинические данные и результаты инструментальных методов исследования 344 пациентов с диагнозом ИБС в возрасте от 34 до 79 лет (средний возраст - 52,7+8,0 лет), из них мужчин 306 (89%), женщин - 38 (11%) Основную группу изучения составили 276 пациентов (80,2%), которым выполнена прямая реваскуляризация миокарда В основной группе больных среди клинических форм ИБС преобладала стенокардия II-IV ФК - 244 (88,4%) пациента Постинфарктная дисфункция ЛЖ имела место у 208 (75,4%) пациентов, нарушения ритма сердца - у 27 (9,8%) пациентов, ИМ в острой или подострой стадии - 20 (7,2%) пациентов (табл 8) Во всех случаях диагностировалась хроническая недостаточность кровообращения I-IV классов по NYHA Длительность «коронарного» анамнеза составила 27,4+44,7 мес (табл 9) Остальные 68 пациентов представляли собой контрольную группу для изучения кровоснабжения грудины Им выполнялись операции на клапанах сердца без выделения ВГА, а в послеоперационном периоде по каким-либо причинам (например для диагностики ИМ) проводилась ОЭКТ грудной клетки с 99тТс-пирофосфатом Основные клинические показатели пациентов представлены в табл 1. Среднее количество коронарных шунтов составило 2,3+1,0, среднее количество шунтированных К А - 2,4+1,0 (табл 2)

В качестве оперативного доступа во всех случаях использовалась срединная стернотомия В условиях ИК в режиме нормотермическои перфузии выполнено 154 операции (55,8%) Защита миокарда осуществлялась путем прерывистой или непрерывной перфузии КА холодной кровью или кри-сталлоидным кардиоплегическим раствором St Thomas через корень аорты или коронарный синус 122 (44,2%) операций выполнено на работающем сердце с применением тканевых стабилизаторов Octopus®-Octopus®3 (Medtronic, Inc, США)

Методы исследования

Кроме рутинных лабораторных тестов и регистрации ЭКГ, всем пациентам проводился комплекс необходимых инструментальных и лучевых исследований, позволявший установить корректный клинический диагноз нагрузочные велоэргометрические тесты, эхокардиография, ОЭКТ миокарда с 199Т1-хлоридом, рентгеноконтрастная коронарная ангиография, шунтография и левая вентрикулография В качестве специальных методов исследования использовались трансторакальное ультразвуковое ДС ВГА и МКШ, чреспи-щеводное ультразвуковое ДС КА и АКШ, интраоперационное ультразвуковое ДС МКШ и АКШ, прямая и доплеровская интраоперационная флоумет-рия, трехфазная планарная сцинтиграфия и ОЭКТ грудной клетки с 99тТс-метилен дифосфонатом, лабораторные исследования in vitro (изучение кон-трактильных свойств ВГА и ЛА методом механографии и электромеханического сопряжения методом двойного сахарозного моста), изучение морфологии ВГА и JIA посредством световой микроскопии, а также фармакологические тесты в клинике и in vitro

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате изучения морфологии внутренней грудной и лучевой артерий выявлены закономерности формирования их стенок Средняя толщина интимы в обеих артериях составила по 9 мкм, толщина медии во внутренней 1 рудной артерии - 135 мкм, в лучевой - 354 Установлен градиент толщины медии и ее отношения к тощине интимы в зависимости от участка ВГА, из которого был выделен препарат в дистальных отделах по сравнению с проксимальными этот показатель оказался в 2,5 раза выше, по сравнению со средними-в 1,5 раза (рис 1)

В одном из препаратов ЛА была обнаружена атеросклеротическая бляшка В части препаратов имели место изменения дегенеративного характера, а именно локальное или диффузное расщепление вну гренней эластической мембраны, уменьшение ее извитости, уточщение и отсчойка интимы (табл 1)

Проксимальный Средний Дистальиый

Рис 1 Отношение толщины медии к интиме А - во внутренней грудной (ВГА) и лучевой (ЛА) артериях, Б — в различных сегментах внутренней грудной артерии * - р<0,05, ** - р<0,01

Максимального мышечного напряжения сегментов ВГА удалось достичь при их экспозиции в хлориде калия (рис 2) При этом отмечалась парадоксальная контрактильная реакция на воздействие нифлумовой кислотой Мезатон не оказывал значимого влияния на мышечное напряжение сегментов аутоартерий Адреналин, напротив, вызывал выраженный сократительный

ответ, что свидетельствует не в пользу его широкого применения в качестве инотропного агента в послеоперационном периоде

Таблица 1

Частота встречаемости дегенеративных изменений ВГА и ЛА

Изменение

ВГА (п=32) ЛА (п=10)

Расщепление внутренней эластической мембраны 2 (6,3%) - 0,9677

Уменьшение извитости

внутренней эластической 2 (6,3%) 2 (20%) 0,4991

мембраны

Утолщение интимы 9(28,1%) - 0,1469

Отслойка интимы 3 (9,4%) 2 (20%) 0,7291

Атеросклеротические бляшки - 1 (10%)

Всего 16(50%) 4 (40%) 0,8493

Примечание Все различия оценивались с помощью критерию % с поправкой Йейтса

Рис 2 Величины МН сегментов ВГА при воздействии на них растворами различных контрактильных агентов * - Р<0,05

При изучении электромеханического сопряжения на фоне воздействия нитроглицерином после калий-индуцированного спазма показана прямая зависимость вазодилатирующего эффекта нитроглицерина от его дозы (рис 3) В концентрации 5 10"7 моль/л происходит выраженное снижение тонуса сегментов аутоартерий до величин ниже исходных Полная релаксация происходила при концентрации нитроглицерина 5 10"6 моль/л

Нитроглицерин оказывает максимальный эффект при неизменном мембранном потенциале Эффективность нитроглицерина уменьшается пропорционально увеличению мембранного потенциала (рис 4) Этот факт свидетельствует о необходимости более широкого применения с целью вазодила-тации препаратов, снижающих мембранный потенциал, например антагони-

Рис 3 Электромеханическое сопряжение сегментов ВГА на фоне воздействия растворами нитроглицерина (НГ) в возрастающих концентрациях после калий-индуцированного спазма Все различия мышечного напряжения (МН) статистически значимы при Р<0,05, все различия мембранного потенциала (МП) статистически незначимы

гм

хп> з

|д>

1М

I»

| V

ь

м

V Ц У V V V V V О 1 I I 4 I I 7 » 9 Ю

Мембранный потенциал, мВ»10 Мембранный потенциал, мВхю

Рис 4 Слева - зависимость мышечного напряжения сегмента ВГА от исходного мембранного потенциала Справа - зависимость концентрации нитроглицерина, необходимой для достижения максимальной релаксации сегмента ВГА от исходного мембранного потенциала

Нитроглицерин оказывает максимальный эффект при неизменном мембранном потенциале Эффективность нитроглицерина уменьшается пропорционально увеличению мембранного потенциала Этот факт свидетельствует о необходимости более широкого применения с целью вазодилатации препаратов, снижающих мембранный потенциал, например антагонистов кальция

В клинических условиях была проведена оценка допплерографических характеристик кровотока по ВГА, на основании которой определены квартальные размахи показателей, рекомендуемых в качестве физиологических норм(табл 2)

Таблица 2

Нормальные показатели кровотока по внутренней грудной артерии

Показатель Величина в норме

Средняя линейная скорость кровотока 12,4-34,0 см/с

Диаметр просвета 1,8-2,9 мм

Объемная скорость кровотока 24-97 мл/мин

Пульсаторный индекс 0,992-2,881

Резистивный индекс 0,803-1,219

Исследование с аналогичным дизайном выполнено и в отношении ЛА, в результате определены квартальные размахи показателей, рекомендуемых в качестве физиологических норм кровотока по ЛА (табл. 3).

Таблица 3

Нормальные показатели кровотока по лучевой артерии

Показатель

Величина в норме

Средняя линейная скорость кровотока 30,0-55,5 см/с Диаметр просвета 1,6-2,2 мм

Объемная скорость кровотока 30—56 мл/мин Пульсаторный индекс 1,31-2,98 Резистивный индекс 0,66-0,93

Выявлено, что спектр кровотока в нормальной ВГА зависит от анатомического варианта формирования ее бифуркации и конечных ветвей (рис.

МЫ!

.игдфра» ча;и,нак артерия

Мышечно-дмаф]у.м мальиая аргери и

Рис. 5. Анатомические варианты формирования конечных ветвей ВГА преимущественно за счет мышечно-диафрагмальной (А) и надчревной артерии (К) и соответствующие им спектры допплеровского сдвига частот кровотока.

Таблица 4

Нормальные показатели кровотока по лучевой артерии

Показатель Магистральный тип Периферический тип Р

MV, см/с 22,2±11,5 23,7±9,0 р>0,1

FV, мл/мин 52,5±26 58,0±30,3 р>0,1

PI 1,951 ±0,822 2,040±0,888 р<0,01

RI 1,132±0,3 0,908±0,101 р<0,01

D ВГА,мм 2,3±0,5 2,3±0,4 р>0,1

D МДА, мм 1,2±0,2 2,0±0,4 р<0,01

D ВНА, мм 2±0,3 1,2±0,2 р<0,01

D МДА / D ВНА 1,750±0,337 0,609±0,022 р<0,01

Примечание. MV — средняя линейная скорость кровотока, FV - объемная скорость кровотока, PI - пульсаторный индекс, RI - резистивный индекс, D - диаметр просвета, ВГА - внутренняя грудная артерия; МДА - мы-шечно-диафрагмальная артерия, ВНА - верхняя надчревная артерия

В табл 4 приведены скоростные характеристики кровотока при различных анатомических вариантах формирования дистального русла ВГА Тип формирования бифуркации ВГА оказывает значительное влияние на величины пульсаторного и, особенно, резистивного индексов, не влияя при этом на скоростные показатели кровотока по ВГА и диаметр ее просвета

Особенности анатомического строения ВГА у конкретного пациента могут существенно влиять на хирургическую тактику При изучении частоты встречаемости аномалий ВГА у кандидатов на коронарное шунтирование оказалось, что пациенты с аномалиями ВГА составляют 12% от общей группы, причем большинство аномалий ассоциированы с нарушениями кровотока (табл 5)

Немаловажным фактором в оценке возможности использования ЛА для коронарного шунтирования является анатомический тип кровоснабжения кисти Применяемый в настоящее время тест Аллена по нашим данным обладает низкими показателями чувствительности и специфичности В качестве альтернативы предложены компрессионный ультразвуковой и пульсоксимет-

рический тесты, позволяющие существенно повысить точность диагностики (табл 6)

Таблица 5

Нормальные показатели кровотока по лучевой артерии

Аномалия Всего Гемодинамически значимые

Удвоение ВГА 5 (3,7%) 0 (0%)

в сочетании с удвоением почки 3 (2,2%) 0 (0%)

Патологическая извитость 3 (2,2%) 3 (2,2%)

Гипоплазия 2 (1,5%) 2(1,5%)

Гиперплазия 2 (1,5%) 2 (1,5%)

Стенозы подключичных артерий 3 (2,2%) 3 (2,2%)

Аневризмы 1 (0,7%) 0 (0%)

Всего 16(11,9%) 10 (7,4%)

Таблица 6

Сравнение чувствительности и специфичности различных тестов для диагностики локтевого типа кровоснабжения кисти

Метод Чувствительность Специфичность

Стандартный тест Аллена 35% 35%

Компрессионный пульсоксиметриче-ский тест

Ультразвуковой компрессионный тест 95% 95%

Полуселективная рентгеноконтрастная условно Ш()% услошю 1(ю% плечевая артериография

Благодаря параллельной регистрации кровотока в коронарных шунтах, восходящей аорте, ЭКГ, трансмитрального кровотока, колебаний стенок аорты и плетизмографии, были установлены новые данные о механизмах формирования фаз кровотока в аутоартериальных коронарных шунтах (рис 6)

Систолический пик отражает наполнение преимущественно самого шунта и частично субэпикардиальных КА Интрамуральные коронарные ветви находятся в этот момент в состоянии компрессии Ввиду того, что объем шунта и субэпикардиального коронарного русла невелик, резкое увеличение скорости кровотока формирует острый пик

нее

иди ,

"<ч\г рди

К

Л^&д_лА^

пек

1

Рис. 6. Допплерография кровотока МКШ (1) с одновременной регистрацией ЭКГ (2), кровотока в восходящей аорте (3), трансмитрального кровотока (4), УЗ-исследования стенок восходящей аорты в М-режиме (5): ПСС - пиковая систолическая скорость; ПДС пиковая диастолическая скорость кровотока; ПСП - позднее систолическое плато/инцизура; РДИ - ранняя диастолическая инцизура; ПДИ - поздняя диастолическая инцизура; ПСК - пиковая скорость кровотока в восходящей аорте; Е - раннее (пассивное) наполнение ЛЖ; А -систола предсердий; АД - кривая артериального давления в восходящей аорте, вычисленная по изменению диаметра ее эластических стенок; ДИ - дик-ротическая инцизура.

После этого скорость кровотока так же резко падает, что отражается в виде позднего систолического плато, которое соответствует началу изово-люмического расслабления ЛЖ В это время начинает падать давление в стенке ЛЖ, в результате чего происходит дополнительное наполнение субэ-пикардиальных КА, которое завершается инцизурой, соответствующей окончанию быстрого изгнания из ЛЖ Во время диастолы происходит наполнение интрамуральных коронарных ветвей, что находит отражение на спектральной кривой в виде выраженного диастолического компонента, интеграл которого прямо зависит от объема дистального коронарного русла Диастолический пик имеет две дополнительные фазы раннюю и позднюю диастолическую инцизуры, которые связаны с увеличением давления во время пассивного и активного наполнения ЛЖ

При изучении динамики скоростных характеристик кровотока на пике сублингвальной нифедипиновой пробы в зависимости от типа шунтированной коронарной артерии определены резервы кровотока в аутоартериальных коронарных шунтах (табл 7)

Таблица 7

Резервы показателей кровотока в различных аутоартериальных КШ

Прирост показателя ПМЖВ ЗМЖВ ПКА ПМЖВ+ДВ

Р8У, % 23,5 -3,7 8,1 1,1

РЭУ, % 66,3 41,4 43,2 32,5

МУ, % 44,4 2,1 21,1 16,5

О, % 15,0 20,0 15,0 3,8

РУ, % 77,1 51,4 65,2 106,7

Р1, % -11,8 -6,6 -41,9 22,7

Ш, % -9,5 -10,9 -7,8 -11,4

БЭ!, % -35,2 -4,8 -22,7 -29,5

Примечание. Р8У - пиковая систолическая скорость, РЭУ - пиковая диастолическая скорость, МУ - средняя скорость, Э - диаметр просвета, РУ - объемная скорость, Р1 - пульсаторный индекс, М - резистивный индекс, вП! - систоло-диастолический индекс

Величина систоло-диастолического индекса явтяется показателем характеризующим степень обструкции коронарных шунтов, однако его зависимость от степени обструкции вариабельна, что связано с изменением тонуса артериальных аутотрансплантатов Исследование величины систоло-диастолического индекса на фоне нифедипиновой релаксации позволило установить его экспоненциальную зависимость от степени стенозирования (рис 7, табл 8)

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 О

у = 3,6317х* -1,485х ♦ 1,4367

-з-с

£

& 6

е

Рис 7 Аппроксимация абсолютных значений систоло-диастолического индекса и степени стеноза МКШ по данным коронарошунтографии

Таблица 8

Изменения систопо-диастолического индекса (801) при нормальной проходимости и обструкции МКШ на фоне нифедипиновой пробы

Степень стеноза Исходно Нифедипин

Нет стеноза 0,573-0,892 0 407-0,706

0-25% 1 1 -,47 0 532-0,773

25-50% 1,35-1 66 1 30-1,52

50-75% 1 55-2 22 1,53-2,2

Субтотальный 2,23-3 2,24-2,9

Окклюзия 3,01-3,94 3,1-3,9

Примечание Все данные представлены в виде кваргильною размаха

Двухстороннее выделение ВГА ассоциируется с развитием послеоперационного остеомиелита, предположительно связанного с ишемией грудины Остеобластическая активность грудины, определяемая как степень фиксации органических фосфатов в ее ткань, до настоящего времени использовалась как метод, позволяющий косвенно судить о кровоснабжении грудины Поглощение грудиной метилен дифосфоната при проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии показало, что в группе скелетиро-вания ВГА поглощение фосфатов в среднем превышало в два раза таковое при лоскутном выделении ВГА (табл 9)

Таблица 9

Относительное поглощение 99тТс-метилен дифосфоната различными отделами грудины по отношению к позвоночнику

Относительное поглощение РФП, %

Зоны интереса -

Скелетирование Лоскутное выделение

Рукоятка 199,3-252,9-288,8 104,9-113,4-171,5

Тело 187,3-236,1-304,0 110,6-119,1-161,1

Мечевидный отросток 174,2-207,7-265,4 119,1-142,1-151,0

Позвоночник 100,0 100,0

Примечание Все данные представлены в виде «25-й процентиль -Медиана - 75-й процентиль» Различия между группами статистически значимы при р<0,05

При помощи трехфазной динамической сцинтиграфии стало возможным не косвенно, а прямо оценивать степень кровоснабжения грудины после выделения ВГА На рис 8 представлены кривые фиксации органических фосфатов грудиной по отношению к позвоночнику при скелетировании и лоскутном выделении ВГА, которые являются прямым доказательством того, что скелетирование не ухудшает кровоснабжения грудины

Во время операции и в течение 3 суток после нее изучалось влияние высокой грудной эпидуральной анестезии на объемную скорость кровотока в маммарокоронарных шунтах Выявлено, что пролонгированная эпидуральная анестезия является эффективным средством профилактики интра- и после-

операционного спазма, ведущего к снижению объемной скорости кровотока по коронарным шунтам После окончания анестезии спазмолитический эффект полностью нивелировался (табл 10)

Время, с

Рис 8 Трехфазная динамическая сцинтиграфия грудины с 99тТс-метилен дифосфонатом сравнение счета сцинтилляций в области тела грудины при скелетировании (темные точки) и лоскутном выделении (светлые точки)

Таблица 10

Изменения объемной скорости кровотока в аутоартериальных коронарных шунтах исходно и на пике нитроглицериновой пробы в трех контрольных

точках

Объемная скорость кровотока, мл/мин

Стандарт ЭА

Этапы исследования -

Исходно НТГ Исходно НТГ

После выделения ВГА 34-48-62 75- -91-109 79-87-96 94-97- ■101

После завершения ос- 26-29-64 3?, -36-76 35-60-71 49-71- -99

новного этапа операции

На 4 сут после операции 34-48-59 58- -79-128 24-30-40 33-55- -78

Примечание Все данные представлены в виде «25-й процентиль -Медиана - 75-й процентиль» р<0,05 во всех сравнениях

Для фармакологической коррекции дисфункции аутоартериальных коронарных шунтов проведено испытание курсового назначения нифедипина, амлодигшна, изосорбида-5-мононитрата и их комбинаций в сравнении с плацебо (табл 11)

Таблица 1 1

Резервы скоростных показателей кровотока в аутоартериальных коронарных шунтах на фоне терапии вазодилататорами

Прирост, -% НИФ АМЛ ИМН

Острый 14 сут Острый 14 сут Острый 14

тест тест тест сут

Р8У 14,5 7,5 24,4 20 27,3 9,3

РОУ 30 0 28,7 50,1 44,6 70,1 43,7

МУ 30,0 43,5 20,3 18,7 69,7 57,1

о 20,0 15,0 20,0 15,0 4,5 0,0

РУ 59,4 53,5 90,8 87,4 89,5 72,6

-19,6 -19,2 -22,4 -31,4 -64,6 -27,7

НИФ+ИМН АМЛ+ИМН ПЛЦ

% Острый 14 сут Острый 14 Острый 14

тест тест сут тест сут

Р8У 39,1 6,0 32,3 8,6 -2,7 -14,0

РОУ 90,0 55,6 120 106,7 -5,2 -21,0

МУ 50,0 28,8 30 66,7 -4,1 -2,6

0 19,0 9,5 23,8 19,0 0,0 0,0

РУ 89,5 47,4 100 102,7 -7,1 -15,9

-36,4 -30,6 -48,0 -48,1 -11,4 23,3

Примечание РБУ и РОУ - пиковые систолическая и диастолическая скорости кровотока, МУ - средняя скорость кровотока, О — диаметр просета шунта, РУ - объемная скорость кровотока, 801 - систоло-диастолический индекс, НИФ - нифедипин, АМЛ - амлодипин, ИМИ - изосорбида-5-мононитрат, ПЛЦ - плацебо

На фоне плацебо отмечалось снижение пиковой диастолической скорости кровотока, максимально выраженное к концу периода наблюдения, сни-

жение средней и объемной скоростей кровотока в течение первых суток, которое нивелировалось к концу второй недели наблюдения, уменьшение диаметра просвета шунтов к концу периода наблюдения На фоне двухнедельной курсовой терапии нифедипином, амлодипином, изосорбида-5-мононитратом или их комбинациями отмечался прирост всех скоростных показателей и снижение систоло-диастолического индекса Максимального прироста объемной скорости кровотока удалось достичь в группе комбинированной терапии амлодипином и изосорбида-5-мононитратом Диаметр просвета коронарных шунтов был наибольшим в группах амодипина и любой из двух комбинаций препаратов

Испытание с аналогичным дизайном проведено для курсового назначения пролонгированных форм верапамила, атенолола и небиволола (табл 12) На фоне приема плацебо наблюдалось снижение конечных объемов ЛЖ, которое не приводило к увеличению ударного и минутного объема кровообращения Также отмечалось увеличение ВИР и усиление систолы предсердий При этом снижались все скоростные характеристики кровотока по шунтам и уменьшался диаметр их просвета Назначение любого из исследованных препаратов приводило к приросту ФВ, ударного и минутного объема кровообращения Также отмечалось уменьшение ВИР и снижение отношения Е/А Прием любого из препаратов приводил к улучшению скоростных характеристик кровотока по коронарным шунтам, уменьшению систоло-диастолического индекса и увеличению диаметра просвета шунтов При этом не отмечалось существенных отличий между препаратами

У больных ИБС, перенесших прямую аутоартериальную реваскуляри-зацию миокарда на работающем сердце, проводилась оценка миокардиаль-ной цитопротекции триметазидином (табл 13)

Таблица 12

Резервы скоростных показателей кровотока в аутоартериальных коронарных шунтах на фоне терапии антиишемическими препаратами с отрицательным инотропным эффектом

„ Прирост показателей, % Показатели ---

Верапамил Атенолол Небиволол Плацебо

кдо -7,14* -10,43** -10,9** -8,66*

КСО -23,13** -31,57** -31,07** -28,55*

УО 19,77** 11,12** 18,7** 2,55

ФВ 24,26** 18,68** 25,22** 11,64*

мок 30,97** 22,66** 19,67** 1,47

Е/А -18,21** -17,47** -7,39 -18,46**

ВИР 6.76* 5,68 2,8 7,24*

Р8У 10,6* 2,5* -0,1 -26,6*

РБУ 53,5** 19,1* 29,1** -28,9*

8Б1 -24,8** -11,8* -26,4** 5,6*

РУ 62,1** 28,0** 71,4** -13,8**

Э 2,0** 1,2* 8,8** -5,7*

Примечание. КДО, КСО, УО - конечные систолический, диастолический и ударный объемы, ФВ - фракция выброса , МОК - минутный объем кровообращения, Е/А - отношение фаз трансмитрального кровотока, ВИР - время изоволюмической релаксации, РвУ и РЭУ - пиковые систолическая и диа-столическая скорости кровотока, РУ - объемная скорость кровотока, Э -диаметр провсета шунта * - рв^тригр<0,05, " - рв„угрИгр<0,01

Таблица 1 3

Динамика дефектов перфузии при сцинтиграфии миокарда с 199Т1-хлоридом

Показатель Плацебо Триметазидин

Исходно Курс Исходно Курс

СДП, % 8,9±2,9 7,6±2,8 9,3±3,7 7,8±2,2

ПДП, % 16,4±4,2 10,1 ±2,9 15,7±3,8 5,1±1,Г

Примечание СПД - стабильный дефект перфузии, ПДП - преходящий дефект перфузии, * -рмежгр<0,05

Анализ перфузии миокарда по данным сцинтиграфии с '"'П-хлоридом показал, что у пациентов, принимавших триметазидин, послеоперационные преходящие дефекты перфузии оказались меньше, чем в группе плацебо Кроме того, в группе триметазидина была отмечена положительная динамика клинических проявлений коронарной недостаточности, переносимости физических нагрузок и качества жизни Включение статинов в комплексную профилактику у больных, подвергшихся коронарному шунтированию на работающем сердце, улучшило отдаленные результаты операций (табл 14) На это указывает снижение частоты развития повторных инфарктов миокарда и случаев госпитализаций, уменьшение числа отдаленных окклюзии аутове-нозных коронарных шунтов

Таблица 14

Клинические результаты применения статинов у больных, в отдаленном периоде МИКШ

Показатель Статины Плацебо

Отсутствие стенокардии 5(35,7%) 3(18,8%)

Стенокардия ПМУ ФК 4 (28,5%) 4 (25%)

Повторный ИМ 1 (7,1 %)' 4 (25%)'

Проходимость аутоартериальных шунтов 76,9% 71,4%

Проходимость аутовенозных шунтов 50% 33,3%*

Повторная реваскуляризация - 1 (6,3%)

Средняя частота госпитализаций по ИБС 0,29** 1,13**

Примечание. * -р<0,05, ** -р<0,01

ВЫВОДЫ

1 Возникновение синдрома острого закрытия коронарных шунтов определяется морфофункциональными особенностями дисталышх сегментов внутренней грудной и лучевой артерий, а именно более выраженным максимальным мышечным напряжением и скоростью его достижения, в 2,3 раза более развитой мышечной оболочкой по сравнению с проксимальными и в 1,7 раза - по сравнению со средними сегментами, косым

направлением основной массы мышечных волокон, высокой частотой встречаемости дегенеративных изменений внутренней грудной (50%) и лучевой (40%) артерий в популяци кандидатов на коронарное шунтирование

2 Изменение состояния мышечного напряжения гладких миоцитов внутренней грудной артерии прямо зависит от их мембранного потенциала При неизменном мембранном потенциале миорелаксация достигается локальным применением донатора оксида азота нитроглицерина При повышенном мембранном потенциале нитроглицерин может вызывать расслабление гладких миоцитов лишь в токсических концентрациях Коррекция повышенного тонуса аутоартсрий у кандидатов на коронарное шунтирование достигается сублингвальным приемом 10 мг нифедипина, что подтверждается увеличением диаметра просвета внутренней грудной и лучевой артерий у этих пациентов по сравнению с исходными величинами на 11,1 и 12,5%, соответственно, и возрастанием объемной скорости кровотока в на 95 и 83,3%, соответственно

3 Интраоперационный спазм внутренней грудной артерии при ее скелети-ровании выражен в большей степени, чем при лоскутном выделении Однако методика ее экспозиции в 0,2% растворе папаверина способна обеспечить значимое улучшение показателей кровотока в скелетированных маммарокоронарных шунтах по сравнению с выделенными лоскутом По данным трансторакальной допплерографии возможна ранняя диагностика в послеоперационном периоде спазма маммарокоронарных шунтов и шунтированных коронарных артерий, который удавалось устранять назначением 0,5 мг нитроглицерина или 10 мг нифедепина

4 Фактором, способствующим улучшению кровоснабжения костной ткани грудины и ее репарации в ближайшем послеоперационном периоде у больных ИБС, перенесших маммарокоронарное шунтирование, является сохранение ветвей внутренней грудной артерии осуществляющих крово-

снабжение грудины Это достигается применением техники скелетирова-ния внутренней грудной артерии, в том числе с обеих сторон

5 В течение двух недель после маммарокоронарного шунтирования наблюдаются стереотипные изменения внутрисердечной гемодинамики и кровотока в аутоартериальных коронарных шунтах снижение конечных объемов и фракции выброса ЛЖ, увеличение времени изоволюмической релаксации и изменение структуры трансмитрального кровотока в сторону преобладания позднего диастолического наполнения ЛЖ, снижение пиковой диастолической, средней линейной и объемной скоростей кровотока в коронарных шунтах, уменьшение диаметра их просвета и снижение пуль-саторного индекса Эти изменения свидетельствуют о спазме коронарных артерий и шунтов, нарушении глобальной сократительной функции миокарда ЛЖ и диастолической функции сердца

6 Назначение в ближайшем послеоперационном периоде нифедипина, ам-лодипина или изосорбида-5-мононитрата в средних терапевтических дозировках позволяет успешно устранять спазм коронарных артерий и аутоартериальных коронарных шунтов При этом наилучшей эффективностью обладает комбинация амлодипина с изосорбида-5-мононитратом, а наилучшей переносимостью - монотерапия амлодипином Использование внутренних грудных артерий с исходно низкой объемной скоростью кровотока (менее 20 мл/мин) не ухудшало непосредственных результатов коронарного шунтирования и скоростных характеристик кровотока в шунтах в ближайшем послеоперационном периоде при условии двухнедельного курсового профилактического пероралыюго назначения амлодипина в дозе 5 мг/сут

7 Назначение в ближайшем послеоперационном периоде верапамича, ате-нопола или небиволола средних терапевтических дозировках статистически значимо улучшало показатели глобальной сократимости миокарда и диастолической функции ЛЖ по сравнению с плацебо, приводило

к статистически значимому улучшению скоростных характеристик кровотока по маммарокоронарным шунтам с пропорциональным приростом диаметра их просвета При этом переносимость верапамила, атенолола и небиволола была примерно одинаковой, а характер побочных эффектов не требовал отмены препаратов

8 Послеоперационное ультразвуковое триплексное сканирование маммаро-коронарных шунтов оказалось доступным и эффективным методом неин-вазивного контроля за качеством их функционирования Наиболее адекватным показателем функционального состояния кровотока в маммароко-ронарных шунтах оказался систоло-диастолический индекс, измеренный на пике нифедипиновой пробы, зависимость которого от степени стеноза шунтов носила экспоненциальный характер Определены величины сис-толо-диастолического индекса при различных степенях стенозов мамма-рокоронарных шунтов при стенозе от 25 до 50% просвета систоло-диастолический индекс составил 1,3-1,52, при стенозе от 50 до 75% просвета - 1,53-2,2, при стенозе от 75% просвета до субтотального - 2,24-2,9 и при окклюзии МКШ - 3,1-3,9 Нормальная функция шунта диагностировалась при значениях систоло-диастолического индекса от 0,407 до 0,706 Установлены статистически значимые высокие резервы пиковой диасто-лической скорости в ближайшем (63,8%) и отдаленном (29,9%) послеоперационном периодах, объемной скорости кровотока (86,8% и 44,2%, соответственно), а также диаметра просвета маммарокоронарных шунтов (по 14,3%)

9 Применение методики аутоартериального коронарного шунтирования на работающем сердце безопасно, обеспечивает долгосрочную (5 лет) анти-ишемическую эффективность, снижая частоту и функциональный класс стенокардии на 34,5%, суточную потребность в нитроглицерине - на 71,9%, уменьшая величину преходящих дефектов перфузии миокада (на 67,2 против 38,5%), увеличивая общую выживаемость на 6,1% в отдален-

ные сроки (5 лет) по сравнению с группой коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, достоверно снижая случаи прогрессирования сердечной недостаточности (3,0 против 24,2%) Четырехнедельная курсовая терапия триметазидином после аутоартериальной реваскуляризации миокарда обеспечивала снижение тяжести коронарной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда, его перфузии, физической толерантности и качества жизни пациентов Включение симвастатина и аторвастатина в комплексную медикаментозную профилактику у больных, подвергшихся минимально инвазивному коронарному шунтированию, статистически значимо снижало частоту развития повторных инфарктов миокарда и случаев госпитализаций, связанных с обострением ишемической болезни сердца, уменьшало число отдаленных окклюзий коронарных шунтов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для вторичной профилактики спазма коронарных артерий и аутоартери-альных коронарных шунтов в ближайшем периоде после маммарокоро-нарного шунтирования рекомендуется курсовое двухнедельное назначение комбинации амлодипина в дозе 5 мг/сут однократно и пролонгированной формы изосорбида-5-мононитрата в дозе 50 мг/сут однократно При непереносимости нитратов наиболее целесообразно назначение монотерапии амлодипином в дозе 5 мг/сут однократно

2 Для вторичной профилактики нарушений внутрисердечной и коронарной гемодинамики в ближайшем периоде после маммарокоронарного шунтирования рекомендуется курсовое двухнедельное назначение пролонгированной формы верапамила в дозе 240 мг/сут однократно, атенолола в дозе 50 мг/сут однократно или небиволола в дозе 5 мг/сут однократно Это улучшает глобальную сократимость миокарда и диастолическую функцию ЛЖ, а также улучшает скоростные характеристики кровотока по мамма-

рокоронарным шунтам с пропорциональным приростом диаметра их просвета

3 Вторичная антиишемическая профилактика триметазидином в суточной дозе 60 мг, назначаемая за 2 недели до операции и продолжаемая до 1 месяца после нее обеспечивает снижение тяжести клинических проявлений коронарной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда, его перфузии, улучшение физической толерантности и качества жизни пациентов

4 Назначение симвастатина в суточной дозе 20 мг или аторвастатина в суточной дозе 10 мг, рекомендуется всем больным, подвергшимся аутоарте-риальному коронарному шунтированию на работающем сердце, начиная с раннего послеоперационного периода Это способствует уменьшению частоты развития повторных инфарктов миокарда и госпитализаций за счет улучшения липидного обмена и стабилизации атеросклеротического процесса

5 В качестве диагностического критерия стенозирования аутоартериальных КШ рекомендовано использовать изменения систоло-диастолического индекса, определенного на пике функциональной пробы с сублингвальным приемом 10 мг нифедипина при значениях 5Э1 1,3-1,52 диагностируют стеноз >25% диаметра просвета МКШ, 1,53-2,2 - >50%, 2,24-2,9 - >75%, 3,1-3,9 — окклюзию МКШ Нормальная функция шунта диагностировалась при значениях систоло-диастолического индекса от 0,407 до 0,706

6 Для адекватной интраоперационной профилактики синдрома низкого кровотока по аутоартериальным коронарным шунтам рекомендован комплекс мероприятий, направленных снижение повышенного тонуса аутоартериальных сосудистых трансплантатов выделение ВГА методом скелетиро-вания и экспозиция выделенных ВГА в 0,2% растворе папаверина По данным трехфазной динамической сцинтиграфии, скелетирование ВГА для маммарокоронарного шунтирования также представляется более

предпочтительным, поскольку оно не приводит к статистически значимому уменьшению перфузии грудины При использовании ВГА и JTA в качестве коронарных шунтов следует преимущественно использовать МКШ на ножке ввиду наилучшей их проходимости по результатам коронаро-шунтографии в отдаленном периоде По этой же причине рекомендовано при возможности формировать секвенциальные и композитные конструкции из ВГА и JIA, избегая отсечения ВГА и использования ее в виде свободного лоскута При аутоартериальном коронарном шунтировании следует отдавать предпочтение технике off-pump

7 У больных ИБС - кандидатов на коронарное шунтирование рекомендовано для диагностики функционального состояния ВГА и JIA в доопераци-онном периоде определять скоростные показатели кровотока и диаметр их просвета Рекомендованные нормальные показатели кровотока в ВГА средняя линейная скорость кровотока - 12,4-34,0 см/с, диаметр просвета -1,8-2,9 мм, объемная скорость кровотока - 24-97 мл/мин, пульсаторный индекс - 0,992-2,881, резистивный индекс - 0,803-1,219 Рекомендованные нормальные показатели кровотока в JIA средняя линейная скорость кровотока-30,0-55,5 см/с, диаметр просвета - 1,6-2,2 мм, объемная скорость кровотока-30-56 мл/мин, пульсаторный индекс - 1,31-2,98, резистивный индекс - 0,66-0,93 В качестве диагностического критерия спазма ВГА в дооперационном периоде использовать одновременный прирост на пике пробы с сублингвальным приемом 10 мг нифедипина объемной скорости кровотока по ВГА на 95% или более и диаметра ее просвета на 11,1% или более При диагностике спазма JIA эти показатели составляют, соответственно, 12,5% или более и 83,3% или более

8 Для диагностики анатомического типа кровоснабжения кисти рекомендовано проведение ультразвукового компрессионного теста, результаты которого оценивают следующим образом при снижении на фоне потной компрессии лучевой артерии пиковой систолической скорости кровотока

более чем на 40% по сравнению с исходной (докомпрессионной) или появлении ретроградного кровотока в первой ладонной запястной артерии диагностируют лучевой тип кровоснабжения кисти, в противном случае -локтевой При невозможности проведения ультразвукового компрессионного теста рекомендовано для этой же цели использовать компрессионный пульсоксиметрический тест, результаты которого оценивают следующим образом при уменьшении на фоне компрессии лучевой артерии насыщения артериальной крови кислородом (8р02) и степени наполнения пульса на дисталыюй фаланге I пальца исследуемой кисти более чем в 2 раза по сравнению с исходными (докомпрессионными) диагностируют лучевой тип кровоснабжения кисти, в противном случае - локтевой

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние способа выделения внутренней грудной артерии на кровоток по маммарокоронарным шунтам в ближайшем послеоперационном периоде // Патология кровообращения и кардиохирургия - 2001 -№2 - С 51-55 (соавт Вечерский Ю Ю , Ваизов В X , Шипулин В М )

2 Влияние способа выделения внутренней грудной артерии на остеобластическую активность ткани грудины в ближайшем послеоперационном периоде // Патология кровообращения и кардиохирургия - 2001 - № 3 - С 21-25 (соавт Шипулин ВМ, Вечерский Ю Ю , Чернов В И , Кривоногов Н Г)

3 Клинический случай реваскуляризации миокарда у пациента с раком гортани // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2002 - №2 - С 7779 (соавт Ахмедов Ш Д , Вечерский Ю Ю., Джавадова Г К , Гарганеева А А , Тепляков А Т )

4 Послеоперационный спазм маммарокоронарных шунтов и возможности его коррекции дигидропиридиновыми антагонистами кальция нифедипином и амлодипином // Кардиология — 2002 - №10 - С 9-14 (соавт Тепляков А Т, Вечерский Ю Ю , Джавадова Г К Немик Б М )

5 Миокардиальная цитопротекция ингибитором р-окисления жирных кислот милдронатом в виде монотерапии и в сочетании с Р-адреноблокатором атенололом у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка

// Кардиология - 2003 - №12 - С 15-18 (соавт Тепляков AT, Санкевич Т В , Степачева Т А )

6 Антиишемическая эффективность милдроната и его влияние на качество жизни и микроциркуляцию у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук - 2003 - №4 - С 15-21 (соавт Тепляков АТ , СанкевичТВ , СтепачеваТ А , ЗеневичМ В , ПушниковаЕЮ и др , всего 7 человек)

7 Влияние эпидуральной анестезии на кровоток по маммарокоронарным шунтам // Патология кровообращения и кардиохирургия - 2003 - №3 -С 45-50 (соавт Вечерский Ю Ю , Мирошниченко А Г)

8 Отдаленные результаты аутоартериалыюго коронарного шунтирования по данным коронарошунтографии // Патология кровообращения и кардиохирургия - 2004 - №1 - С 27-32 (соавт Тепляков AT, Вечерский Ю Ю , Ахмедов Ш Д, Немик Б М , Кузнецова AB и др , всего 6 человек)

9 Аномалии развития внутренней т рудной артерии по данным ультразвукового сканирования // Патология кровообращения и кардиохирургия -2004 -№1 -С 20-26

10 Изучение контрактильных свойств внутренней грудной и лучевой артерий in vitro // Бюллетень Сибирского отделения РАМН - 2004 - №1 - С 8589 (соавт Вечерский Ю Ю , Баскаков М Б , Тепляков А Г , Фадеев М В , Ковалев ИВ и др, всего 7 человек)

11 Изучение морфологии внутренней грудной и лучевой артерий по данным световой микроскопии у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию // Бюллетень сибирской медицины - 2004 - №2 - С 8589 (соавт Вечерский Ю Ю , Фадеев М В )

12 Модулирующее влияние карведилола на активацию цитокинов и регресс сердечной недостаточности у больных с постинфарктной дисфункцией сердца // Кардиология - 2004 - №9 - С 50-57 (соавт Тепляков А Т , Дибиров М М , Болотская А А , Степачева Т А , Пушникова ЕЮ и др , всего 7 человек)

13 Влияние антиишемической терапии в ближайшем периоде после маммарно-коронарного шунтирования на сократительную функцию левого желудочка и кровоток по маммарио-коронарным шунтам рандомизированное плацебо-контролируемое исследование // Кардиология - 2004 - №8 - С 46-50 (соавт Тепляков А Т , Вечерский Ю Ю , Буховец И JI, Ворожцова И Н , Безляк В В )

14 Возможности визуализации субэпикардиальных коронарных артерий и аутоартериальных коронарных шунтов посредством чреспищеводного ультразвукового исследования // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2004 - №4 - С 78-84 (соавт Буховец И Л, Ворожцова И Н , Тепляков А Т , Ахмедов Ш Д, Вечерский Ю Ю и др , всего 6 человек)

15 Клиническая диагностика ишемической дисфункции при минимально инвазивной реваскуляризации миокарда - Томск Изд-во Том ун-та, 2003 - 236 с (соавт Тепляков А Т , Вечерский Ю Ю , Ахмедов Ш Д)

16 Справочник-путеводитель практикующего врача 2000 болезней от А до Я / Под ред И Н Денисова, Ю Л Шевченко - 2-е изд - М ГЭОТАР-МЕД, 2003 - 1344 с (соавт Абдуллин ИИ, Абдулхаков РА, Авдеев СН, Александров А Е , Амиров Н X и др , всего 73 человека)

17 Коронарное шунтирование Оптимизация восстановительного лечения -Томск Изд-во Том ун-та, 2006 - 362 с (соавт Тепляков А Т , Вечерский ЮЮ)

18 Способ оценки кровоснабжения грудины после операций на грудной клетке Патент РФ №2199273 Опубл 27 02 2003 (соавт Вечерский Ю Ю , Тепляков А Т , Кривоногое Н Г, Чернов В И )

19 Способ диагностики спазма маммарокоронарных шунтов Патент РФ №2219846 Опубл 27 12 2003 (соавт Вечерский Ю Ю , Тепляков А Т)

20 Способ интраоперационной диагностики проходимости маммарокоронарных и аортокоронарных шунтов Патент РФ №2236179 Опубл 20 09 2004 (соавт • Вечерский Ю Ю , Тепляков А Т )

21 Способ дифференциальной диагностики обструкции аортокоронарных шунтов Патент РФ №2255657 Опубл 10 07 2005 (соавт Буховец ИЛ, Ворожцова И Н, Тепляков А Т, Вечерский Ю Ю )

22 Способ подбора дозы дилтиазема для лечения больных постинфарктным кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения 2 функционального класса Патент РФ №2255740 Опубл 10 07 2005 (соавт Тепляков А Т , Вовченко И А )

23 Способ диагностики анатомического типа кровоснабжения кисти Патент РФ №2261658 Опубл 10 10 2005 (соавт Тепляков АТ, Вечерский ЮЮ)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

В диаметр просвета артерии

Е/А отношение пиковых скоростей во время пассивного наполнения

желудочков и систолы предсердий

ИУ объемная скорость кровотока

МУ средняя скорость кровотока

РЭУ пиковая диастолическая скорость кровотока

Р1 пульсаторный индекс

РЭУ пиковая систолическая скорость кровотока

резистивный индекс

5Э1 систоло-диастолический индекс

АК антагонист кальция

АКШ аортокоронарный шунт

АМЛ амлодипин

БПВ большая подкожная вена

ВГА внутренняя грудная артерия

ВИР время изоволюмического расслабления левого желудочка

ВТК ветвь тупого края

ДВ диагональная ветвь

ДС дуплексное сканирование

ЗМЖВ задняя межжелудочковая ветвь

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

ИМН изосорбида-5-мононитрат

КА коронарные артерии

КДО конечный диастолический объем

КСО конечный систолический объем

КШ коронарное шунтирование / коронарный шунт

ЛА лучевая артерия

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

микш минимально инвазивное коронарное шунтирование

мкш маммарокоронарный шунт

мок минутный объем кровообращения

НИФ нифедипин

ОМГ-КоА оксиметилглутарил-коэнзим-А

осн острая сердечная недостаточность

оэкт однофотонная эмиссионная компьютерная томография

пдп преходящий дефект перфузии

ПКА правая коронарная артерия

плц плацебо

ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь

сдтт стабильный дефект перфузии

сдсч спектр допплеровского сдвига частот

ТГ триглицериды

УО ударный объем

ФВ фракция выброса левого желудочка

ФК функциональный класс

хс холестерин

хсн хроническая сердечная недостаточность

РФП радиофармацевтический препарат

МЭР метилен дифосфонат

Подписано в печать 30 06 2008 Формат 60x84 1/16

Тираж 150 экз Заказ 587 ГОУ ВПО Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г Томск, пр Ленина, 40.

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца по-прежнему занимает одно из ведущих мест среди различных заболеваний по своей медицинской и социальной значимости [27, 66]. Достижения в диагностике и лечении больных сте-нозирующим атеросклерозом коронарных артерий, разработка и внедрение в клиническую практику эффективных методов восстановительной терапии больных тяжелых функциональных классов, успехи в разработке методов вторичной профилактики осложнений ИБС обусловили в последнее десятилетие высокий и устойчивый интерес к этой проблеме.

Однако современные возможности консервативной терапии ИБС и ее осложнений в 20-25% случаях оказываются неэффективными, в связи с чем возникает необходимость коррекции коронарной недостаточности путем хирургической рева-скуляризации миокарда, прежде всего у пациентов с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла [98, 107, 108, 115].

Во всем мире ежегодно выполняется более 800 тыс. операций аортокоронар-ного шунтирования и 850 тыс. ангиопластик. В России обеспеченность операциями на открытом сердце составляет не более 40 на 1 млн. населения и далека от необходимого уровня, что делает научные исследования в этой области медицины исключительно важными [25].

Коронарная хирургия, зародившаяся как хирургия на работающем сердце (Де-михов В.П., 1960; Колесов В.И., 1967), впоследствии получила распространение в виде аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Дальнейшая эволюция метода привела к развитию минимально инвазивных операций на работающем сердце [25, 359]. Аргументами в пользу возврата к операциям на работающем сердце (ОРСАВ = off-pump coronary artery bypass) стало возросшее количество пациентов пожилого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, понимание механизмов неблагоприятных эффектов кардиоплегии и искусственного кровообращения, а также широкое использование для реваскуляризации артериальных кондуитов и современных методов стабилизации миокарда [145, 253].

Между тем, оценка качественных и количественных характеристик кровотока по коронарным шунтам во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде является одним из главных критериев успеха коронарного шунтирования. В последние годы потребность во внедрении неинвазивных методов оценки состояния коронарных шунтов, основанных на изучении механизмов их функционирования, значительно возросла в связи с увеличением объемов минимально инвазивного шунтирования с использованием аутоартериальных трансплантатов и внедрения техники ОРСАВ для этих вмешательств [34]. В настоящее время в США до 20% всех операций коронарного шунтирования проводятся без искусственного кровообращения. В ряде клиник эти операции становятся альтернативным традиционному коронарному шунтированию, особенно у больных с тяжелой ишемической или постинфарктной дисфункцией миокарда, сахарным диабетом и у пожилых [25, 156, 345].

Однако следует отметить, что коронарное шунтирование является только частью восстановительного лечения больных ИБС, поскольку не устраняет причину заболевания. Известно, что любая фаза восстановительного лечения предусматривает использование фармакологических средств терапии. Среди ряда серьезных причин, способствующих развитию проблемы интервенционного и хирургического лечения ИБС, безусловно, немаловажную роль играет вооруженность врачей современными знаниями патогенеза, диагностики, показаний и результатов такого лечения, отдаленной выживаемости и качества жизни пациентов [107, 111]. Современная медикаментозная терапия у больных, подвергшихся коронарному шунтированию, может применяться в качестве самостоятельного патогенетического метода воздействия и в качестве средства, способного потенцировать эффект хирургической реваскуляризации миокарда [5, 9, 75].

Решение проблемы научно обоснованного восстановительного лечения больных ИБС, перенесших минимально инвазивное коронарное шунтирование, имеет важное теоретическое и практическое значение [2, 5, 42, 61, 66, 334]. Многоцентровые исследования демонстрируют значительно более высокую выживаемость и лучшее качество жизни в группе больных, после коронарного шунтирования, получавших адекватную патогенетически обоснованную медикаментозную терапию [9, 61, 82, 111].

С широким внедрением аутоартериальных трансплантатов в коронарную хирургию возникла серьезная проблема вторичной профилактики вазоспазма, описаны фатальные последствия спазма внутренней грудной и лучевой артерий [124, 311, 386]. Поэтому работы, посвященные применению фармакологических препаратов, способных предотвращать расстройства гемодинамики в коронарных шунтах в послеоперационном периоде постоянно привлекают внимание, как исследователей-патофизиологов, так и практикующих кардиологов и хирургов.

Другой серьезной проблемой использования аутоартериальных кондуитов для реваскуляризации ишемизированного миокарда являются местные осложнения, в частности послеоперационный остеомиелит грудины при использовании внутренней грудной артерии [35] и ишемия кисти при использовании лучевой артерии [101], частота развития которых, по различным сообщениям, колеблется между 1,9 и 15% [192]. Такая ситуация вызывает скептическое отношение многих клиницистов к потенциальным гемодинамическим преимуществам при использовании аутоартерий для реваскуляризации миокарда.

Таким образом, анализ текущих результатов восстановительного лечения больных ИБС, подвергшихся минимально инвазивному коронарному шунтированию, свидетельствует о том, что многие аспекты послеоперационного реабилитационного процесса требует дальнейшего изучения и развития. При очевидности преимуществ минимально инвазивной реваскуляризации миокарда до сих пор не определена единая лечебная тактика, которая позволяла бы достигнуть наилучших результатов оперативного лечения и эффективной вторичной профилактики ИБС на различных этапах восстановительного лечения после коронарного шунтирования. Отсутствие систематизированных данных об изменениях кровотока в аутоартериальных шунтах после операции, а также отсутствие единства взглядов о влиянии таковых на эффективность реваскуляризации и возникающих в связи с этим особенностях ведения больных в до- и послеоперационном периодах, влиянии фармакологических агентов на гемодинамику - препятствуют широкому распространению данной, безусловно, передовой технологии. Очевидно, что решение многочисленных вопросов, касающихся оптимизации медикаментозной коррекции нарушений коронарного кровообращения после реваскуляризации возможно лишь при тщательном и глубоком изучении этой теоретически актуальной и практически важной проблемы на основе современных фундаментальных достижений медицинской науки.

Цель исследования - изучить механизмы нарушений функции артериальных аутотрансплантатов у больных ИБС тяжелых функциональных классов, перенесших аутоартериальное коронарное шунтирование, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде и на основе этого разработать и внедрить новые методы их медикаментозной и немедикаментозной вторичной профилактики.

Задачи исследования

1. В исследовании in vitro вскрыть механизмы морфофункциональной дизрегуляции внутренней грудной и лучевой артерий у больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, разработать для клинической практики рекомендации по антиише-мической цитопротекции посредством прекондиционирования аутоартериальных коронарных шунтов.

2. На основании анализа функциональных показателей гемодинамики в маммароко-ронарных шунтах посредством трансторакального ультразвукового триплексного сканирования установить особенности кровотока по маммарокоронарным шунтам и механизмы его нарушения у больных ИБС, разработать диагностические стандарты нормального и патологического кровотока в них.

3. Установить влияние способов выделения внутренней грудной артерии и безопасность двухстороннего ее использования на кровоснабжение и остеобластическую активность костной ткани грудины у пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

4. Установить влияние продленной «высокой» грудной эпидуральной анестезии (Th3-Th4) на кровоток по маммарокоронарным шунтам у больных ИБС в интраопераци-онном и ближайшем послеоперационном периоде.

5. Выявить значение трансторакального ультразвукового триплексного сканирования и бесконтрастной мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике дисфункции артериальных аутотрансплантатов у больных ИБС с учетом особенностей клинического течения ИБС и функции миокарда.

6. Установить у пациентов, перенесших аутоартериальное коронарное шунтирование, эффективность и безопасность послеоперационной терапии изосорбида-5-мононитратом, нифедипином, амлодипином, верапамилом, атенололом, небиволо-лом и их комбинациями на внутрисердечную гемодинамику и маммарокоронар-ный кровоток, на основе полученных данных разработать и внедрить новые методы вторичной профилактики их нарушений при реабилитации больных, перенесших аутоартериальное коронарное шунтирование.

7. Оценить антиатерогенное и плейотропное влияние гиполипидемической терапии ингибиторами ОМГ-КоА-редуктазы симвастатином и аторвастатином на течение ИБС у больных, подвергшихся аутоартериальному коронарному шунтированию на работающем сердце.

8. Оценить влияние минимально инвазивной реваскуляризации ишемизированного миокарда на эволюцию коронарной и мокардиальной недостаточности, выживаемость и структуру осложнений у пациентов по данным длительного (до 5 лет) проспективного наблюдения.

Научная новизна

Впервые применение комплексного анализа результатов ангиологических (ко-ронарошунтография, левая вентрикулография) и функциональных исследований (эхокардиография, нагрузочные тесты, ультразвуковое сканирование коронарных шунтов), а также клинических данных позволило определить высокую антиишемиче-скую эффективность, влияние на качество жизни и выживаемость аутоартериального коронарного шунтирования у больных ИБС тяжелых функциональных классов при длительном (5 лет) проспективном наблюдении.

Методика ультразвукового триплексного сканирования позволяет эффективно производить неинвазивную количественную оценку гемодинамики в лучевой и внутренней грудной артериях, а также аутоартериальных КШ. На ее основе разработаны современные безопасные и надежные способы бескровной предоперационной функциональной диагностики пригодности аутоартерий для коронарного шунтирования, а также интра- и послеоперационного контроля за функциональным состоянием аутоартериальных коронарных шунтов у больных ИБС.

При помощи инвазивных и неинвазивных методов оценки кровотока в коронарных артерий и шунтов показано, что в основе механизмов нарушений внутрисер-дечной и коронарной гемодинамики у пациентов, подвергшихся тотальной аутоарте-риальной реваскуляризации миокарда, лежат спазм аутоартериальных коронарных шунтов и ассоциированные с ним миокардиальная дисфункция, в первую очередь диастолическая.

Продемонстрировано положительное влияние скелетирования внутренней грудной артерии и футлярного способа выделения лучевой артерии, а также применения композитных и секвенциальных аутоартериальных коронарных шунтов, и медикаментозной терапии вазодилататорами на системную, внутрисердечную и коронарную гемодинамику. На основании полученных результатов дано клинико-анатомическое и патофизиологическое обоснование этих методик как наиболее предпочтительных при выполнении коронарного шунтирования.

Впервые Показано положительное влияние на характеристики кровотока по ау-тоартериальным коронарным шунтам, центральную, коронарную и внутрисердечную гемодинамику у больных ИБС, подвергшихся аутоартериальному коронарному шунтированию, медикаментозной тереапии изосорбида-5-мононитратом, нифедипином, амлодипином и верапамилом, селективными Р^адреноблокаторами атенололом, не-бивололом и их комбинациями. Обоснована целесообразность использования у пациентов данной категории этих классов фармакологических средств для эффективной вторичной профилактики дисфункции аутоартериальных коронарных шунтов и ассоциированных с ней нарушений коронарной, центральной и системной гемодинамики.

Получены новые данные по эффективному и безопасному профилактическому применению блокатора Р-окисления свободных жирных кислот триметазидина в пе-риоперационном периоде минимально инвазивного КШ, а именно снижение тяжести клинических проявлений коронарной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда, его перфузии, улучшение физической толерантности и качества жизни пациентов.

Доказана эффективность длительной профилактической холестеринкорриги-рующей терапии ингибиторами ОМГ-КоА-редуктазы симвастатином и аторвастати-ном с целью предотвращения прогрессирования ИБС у больных после минимально инвазивного КШ.

Установлена прямая взаимосвязь потентности аутоартериальных коронарных шунтов в отдаленном периоде с объемом дистального коронарного русла, в отдаленные сроки (5 лет) после реваскуляризации что продемострировано по результатам ко-ронарошунтографии и ультразвуковго сканирования.

Практическая значимость

Разработаны методики ультразвукового триплексного сканирования с применением функциональных проб с нифедипином и нитроглицерином в до-, интра- и послеоперационном периодах для динамической оценки кровотока по ВГА, лучевой артерии и аутоартериальным коронарным шунтам. Обоснованы и предложены для клинического использования нормативы скоростных показателей кровотока и структурных изменений аутоартерий для определения адекватности их функционирования в качестве коронарных шунтов, а также показания, противопоказания, материально-техническое обеспечение этих методов.

Разработана методика оценки кровоснабжения и остеобластической активности костной ткани грудины посредством комбинации ОЭКТ и планарной динамической остеосцинтиграфии грудной клетки с 99шТс-метилен дифосфонатом у пациентов, перенесших маммарокоронарное шунтирование, а также обоснованы показания, противопоказания, материально-техническое обеспечение метода и оценена эффективность его использования в клинике. На основании полученных данных определена роль скелетирования как предпочтительного метода выделения ВГА, уменьшающего операционную травму, что позволило повысить эффективность восстановительного лечения, улучшить качество жизни и выживаемость больных ИБС, подвергшихся мам-марокоронарному шунтированию."

Предложены эффективные способы коррекции гемодинамики в маммарокоро-нарных шунтах во время операции при помощи локального применения папаверина и нитроглицерина.

Разработаны рекомендации по оптимизации оперативной техники, анестезиологического пособия и консервативной терапии в периоперационном периоде аутоар-териального КШ с учетом отдаленных результатов оперативного лечения ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Механизмы состоятельности аутоартериальных коронарных шунтов в отдаленном (5 лет) послеоперационном периоде определяются объемом дистального русла шунтированных коронарных артерий. Наилучшие гемодинамические результаты аутоартериальной реваскуляризации установлены при аутоартериальном шунтировании коронарных артерий с наибольшим объемом дистального русла - передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии - либо при секвециаль-ном и композитном шунтировании передней межжелудочковой и диагональной ветвей.

2. В механизмах предупреждения синдрома гемодинамической несостоятельности маммарокоронарных шунтов вследствие их спазма и низкой объемной скорости кровотока по внутренним грудным артериям в ближайшем послеоперационном периоде играет роль блокада кальциевых каналов дигидропиридиновыми антагонистами кальция и МО-опосредованная вазодилатация при помощи двухнедельного курсового назначения пролонгированной формы изосорбида-5-мононитрата, амлодипина и их комбинации.

3. В ближайшем периоде у больных ИБС, перенесших мамарокоронарное шунтирование, происходят стетеотипные нарушения гемодинамики: систолическая и особенно диастолическая дисфункция сердца, снижение объемной скорости кровотока по маммарокоронарным шунтам. Коррекция данных патологических механизмов и их эффективная профилактика выполнима при помощи курсового назначения в ближайшем послеоперационном периоде пролонгированной формы верапа-мила, атенолола или небиволола в подобранных эффективных терапевтических дозировках.

4. Основным механизмом развития ишемии грудины после маммарокоронарного шунтирования является травма или пересечение ветвей внутренней грудной артерии, кровоснабжающих грудину. Установлено, что сохранение нормальной анатомии этих ветвей и адекватного кровоснабжения грудины, а также общее снижение операционной травмы грудной клетки и улучшение ее послеоперационной репарации возможно при использовании техники скелетирования внутренней грудной артерии.

5. Обратимая ишемическая дисфункция миокарда, вызванная его станнингом и ги-бернацией в ближайшем периоде после прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце, эффективно устраняется путем фармакологической блокады Р-окисления свободных жирных кислот триметазидином. Его шестинедельное курсовое назначение за 2 недели до реваскуляризации обеспечивает достоверное снижение тяжести клинических проявлений коронарной недостаточности.

6. Дооперационная диагностика структурного и функционального состояния ВГА -необходимое мероприятие у всех пациентов, которым предстоит маммарокоро-нарное шунтирование. Она позволяет in vivo проводить изучение особенностей анатомии и механизмов расстройств кровотока в ВГА, которые во многих случаях' ограничивают или полностью исключают возможность ее использования в качестве аутотрансплантата дли коронарного шунтирования. Применение для этих целей неинвазивного метода ультразвукового дуплексного сканирования позволяет выбрать научно обоснованную лечебную тактику предоперационной подготовки пациентов.

7. Состоятельность сосудистого русла кисти после коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии зависит от скоростных показателей кровотока в первой ладонной запястной артерии, определенных по данным ультразвукового компрессионного теста.

8. Выполнение интраоперационной допплерографической оценки КШ позволяет повысить качество диагностики нарушений коронарного кровообращения и тем самым улучшить исходы аутоартериальной реваскуляризации ишемизированного миокарда. Послеоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование КШ с использованием сублингвальных тестов с нифедипином и нитроглицерином является доступным и эффективным методом неинвазивного контроля гемодинамики в КШ на любом этапе послеоперационного проспективного наблюдения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано более 100 работ, среди которых - 14 статей в центральных периодических изданиях, 4 статьи в сборниках, 2 монографии - «Клиническая диагностика ишемической дисфункции при минимально инвазивной реваскуляризации миокарда» и «Коронарное шунтирование. Оптимизация восстановительного лечения» - а также раздел «Атеросклероз коронарных артерий» в коллективных изданиях «Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я» и «Российский терапевтический справочник».

Внедрение

Результаты работы внедрены в работу клиник Сибирского государственного медицинского университета и НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, кардиологического отделения ОКБ г. Томска и медико-санитарной части №42 при ФУ медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ г. Зеленогорска Красноярского края.

Получены патенты РФ на изобретения №2199273 «Способ оценки кровоснабжения грудины после операций на грудной клетке», №2219846 «Способ диагностики спазма маммарокоронарных шунтов», №2236179 «Способ интраоперационной диагностики проходимости маммарокоронарных и аортокоронарных шунтов», №2255657 «Способ дифференциальной диагностики обструкции аортокоронарных шунтов», №2255740 «Способ подбора дозы дилтиазема для лечения больных постинфарктным кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения 2 функционального класса», №2261658 «Способ диагностики анатомического типа кровоснабжения кисти».

Получена приоритетная справка на изобретение №2004114961 «Способ шунтирования задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии».

Получены удостоверения на рационализаторские предложения № 287/2-2002 «Метод интраоперационного ультразвукового сканирования коронарных шунтов» и №283/3-2002 «Модифицированный тест Аллена».

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на:

• IV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 14-16 мая 2000 г.);

• Научной конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Томск, 14-15 сентября 2000 г.);

• V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 14-16 ноября 2000 г.);

• VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 5-8 декабря

2000 г.);

• II ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2001 г.);

• Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической кардиологии» (Новокузнецк, 26-27 апреля 2001 г.);

• V ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 13-15 мая 2001 г.);

• IV Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Новосибирск, 28-29 мая

2001 г.);

• VI Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 14-16 ноября 2001 г.);

• VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 27-30 ноября

2001 г.);

• Научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия сегодня» (Зе-леногорск, 31 мая 2002 г.);

• III Научных чтениях памяти Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 7-8 июня 2002 г.);

• Региональной научно-практической конференции «Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 17-18 сентября 2002 г.);

• VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-22 ноября

2002 г.);

• VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 4-6 ноября 2002 г.);

• V российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 13-15 мая 2003 г.);

• IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-21 ноября

2003 г.);

• X научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 27-28 ноября 2003 г.);

• VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004 г.);

• Симпозиуме с международны участием «Мембранные и молекулярные механизмы регуляции функций гладких мышц» (Томск, 27-28 мая 2004 г.);

• Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 12-14 октября 2004 г.);

• X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 10-13 ноября

2004 г.);

• XI ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 24-26 ноября 2004 г.);

• III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Паттайя, Тайланд, 4-11 февраля 2005 г.);

• I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 8-9 июня 2005 г.);

• I Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16-18 июня 2005 г.);

• VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 9-11 февраля 2006 г.);

• XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28-31 октября 2006 г.);

• II Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 14-16 июня 2007 г.);

• Седьмом Европейском съезде по артериальной гипертензии (Милан, 15-19 июня 2007 г.);

• VIII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 14-16 февраля 2008 г.);

ВЫВОДЫ

1. Возникновение синдрома острого закрытия коронарных шунтов определяется морфофункциональными особенностями дистальных сегментов внутренней грудной и лучевой артерий, а именно: более выраженным максимальным мышечным напряжением и скоростью его достижения, в 2,3 раза более развитой мышечной оболочкой по сравнению с проксимальными и в 1,7 раза - по сравнению со средними сегментами, косым направлением основной массы мышечных волокон, высокой частотой встречаемости дегенеративных изменений внутренней грудной (50%) и лучевой (40%) артерий в популяци кандидатов на коронарное шунтирование.

2. Изменение состояния мышечного напряжения гладких миоцитов внутренней грудной артерии прямо зависит от их мембранного потенциала. При неизменном мембранном потенциале миорелаксация достигается локальным применением донатора оксида азота нитроглицерина. При повышенном мембранном потенциале нитроглицерин может вызывать расслабление гладких миоцитов лишь в токсических концентрациях. Коррекция повышенного тонуса аутоартерий у кандидатов на коронарное шунтирование достигается сублингвальным приемом 10 мг нифеди-пина, что подтверждается увеличением диаметра просвета внутренней грудной и лучевой артерий у этих пациентов по сравнению с исходными величинами на 11,1 и 12,5%, соответственно, и возрастанием объемной скорости кровотока в на 95 и 83,3%, соответственно.

3. Интраоперационный спазм внутренней грудной артерии при ее скелетировании выражен в большей степени, чем при лоскутном выделении. Однако методика ее экспозиции в 0,2% растворе папаверина способна обеспечить значимое улучшение показателей кровотока в скелетированных маммарокоронарных шунтах по сравнению с выделенными лоскутом. По данным трансторакальной допплерографии возможна ранняя диагностика в послеоперационном периоде спазма маммарокоронарных шунтов и шунтированных коронарных артерий, который удавалось устранять назначениием 0,5 мг нитроглицерина или 10 мг нифедепина.

4. Фактором, способствующим улучшению кровоснабжения костной ткани грудины и ее репарации в ближайшем послеоперационном периоде у больных ИБС, перенесших маммарокоронарное шунтирование, является сохранение ветвей внутренней грудной артерии, осуществляющих кровоснабжение грудины. Это достигается применением техники скелетирования внутренней грудной артерии, в том числе с обеих сторон.

5. В течение двух недель после маммарокоронарного шунтирования наблюдаются стереотипные изменения внутрисердечной гемодинамики и кровотока в аутоарте-риальных коронарных шунтах: снижение конечных объемов и фракции выброса ЛЖ, увеличение времени изоволюмической релаксации и изменение структуры трансмитрального кровотока в сторону преобладания позднего диастолического наполнения ЛЖ, снижение пиковой диастолической, средней линейной и объемной скоростей кровотока в коронарных шунтах, уменьшение диаметра их просвета и снижение пульсаторного индекса. Эти изменения свидетельствуют о спазме коронарных артерий и шунтов, нарушении глобальной сократительной функции миокарда ЛЖ и диастолической функции сердца.

6. Назначение в ближайшем послеоперационном периоде нифедипина, амлодипина или изосорбида-5-мононитрата в средних терапевтических дозировках позволяет успешно устранять спазм коронарных артерий и аутоартериальных коронарных шунтов. При этом наилучшей эффективностью обладает комбинация амлодипина с изосорбида-5-мононитратом, а наилучшей переносимостью - монотерапия амло-дипином. Использование внутренних грудных артерий с исходно низкой объемной скоростью кровотока (менее 20 мл/мин) не ухудшало непосредственных результатов коронарного шунтирования и скоростных характеристик кровотока в шунтах в ближайшем послеоперационном периоде при условии двухнедельного курсового профилактического перорального назначения амлодипина в дозе 5 мг/сут.

7. Назначение в ближайшем послеоперационном периоде верапамила, атенолола или небиволола средних терапевтических дозировках статистически значимо улучшало показатели глобальной сократимости миокарда и диастолической функции ЛЖ по сравнению с плацебо, приводило к статистически значимому улучшению скоростных характеристик кровотока по маммарокоронарным шунтам с пропорциональным приростом диаметра их просвета. При этом переносимость верапамила, атенолола и небиволола была примерно одинаковой, а характер побочных эффектов не требовал отмены препаратов.

8. Послеоперационное ультразвуковое триплексное сканирование маммарокоронар-ных шунтов оказалось доступным и эффективным методом неинвазивного контроля за качеством их функционирования. Наиболее адекватным показателем функционального состояния кровотока в маммарокоронарных шунтах оказался систоло-диастолический индекс, измеренный на пике нифедипиновой пробы, зависимость которого от степени стеноза шунтов носила экспоненциальный характер. Определены величины систоло-диастолического индекса при различных степенях стенозов маммарокоронарных шунтов: при стенозе от 25 до 50% просвета систоло-диастолический индекс составил 1,3-1,52, при стенозе от 50 до 75% просвета - 1,53-2,2, при стенозе от 75% просвета до субтотального - 2,24-2,9 и при окклюзии МКШ - 3,1-3,9. Нормальная функция шунта диагностировалась при значениях систоло-диастолического индекса от 0,407 до 0,706. Установлены статистически значимые высокие резервы пиковой диастолической скорости в ближайшем (63,8%) и отдаленном (29,9%) послеоперационном периодах, объемной скорости кровотока (86,8% и 44,2%, соответственно), а таюке диаметра просвета маммарокоронарных шунтов (по 14,3%).

9. Применение методики аутоартериального коронарного шунтирования на работающем сердце безопасно, обеспечивает долгосрочную (5 лет) антиишемическую эффективность, снижая частоту и функциональный класс стенокардии на 34,5%, суточную потребность в нитроглицерине - на 71,9%, уменьшая величину преходящих дефектов перфузии миокада (на 67,2 против 38,5%), увеличивая общую выживаемость на 6,1% в отдаленные сроки (5 лет) по сравнению с группой коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, достоверно снижая случаи прогрессирования сердечной недостаточности (3,0 против 24,2%). Шестинедельная курсовая терапия триметазидином, назначаемым за 2 недели до аутоартериальной реваскуляризации миокарда, обеспечивала снижение тяжести коронарной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда, его перфузии, физической толерантности и качества жизни пациентов. Включение симвастатина и аторвастатина в комплексную медикаментозную профилактику у больных, подвергшихся минимально инвазивному коронарному шунтированию, статистически значимо снижало частоту развития повторных инфарктов миокарда и случаев госпитализаций, связанных с обострением ишемической болезни сердца, уменьшало число отдаленных окклюзий коронарных шунтов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для вторичной профилактики спазма коронарных артерий и аутоартериальных коронарных шунтов в ближайшем периоде после маммарокоронарного шунтирования рекомендуется курсовое двухнедельное назначение комбинации амлодипина в дозе 5 мг/сут однократно и пролонгированной формы изосорбида-5-мононитрата в дозе 50 мг/сут однократно. При непереносимости нитратов наиболее целесообразно назначение монотерапии амлодипином в дозе 5 мг/сут однократно.

2. Для вторичной профилактики нарушений внутрисердечной и коронарной гемодинамики в ближайшем периоде после маммарокоронарного шунтирования рекомендуется курсовое двухнедельное назначение пролонгированной формы верапа-мила в дозе 240 мг/сут однократно, атенолола в дозе 50 мг/сут однократно или не-биволола в дозе 5 мг/сут однократно. Это улучшает глобальную сократимость миокарда и диастолическую функцию ЛЖ, а также улучшает скоростные характеристики кровотока по маммарокоронарным шунтам с пропорциональным приростом диаметра их просвета.

3. Вторичная антиишемическая профилактика триметазидином в суточной дозе 60. мг, назначаемая за 2 недели до операции и продолжаемая до 1 месяца после нее обеспечивает снижение тяжести клинических проявлений коронарной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда, его перфузии, улучшение физической толерантности и качества жизни пациентов.

4. Назначение симвастатина в суточной дозе 20 мг или аторвастатина в суточной дозе 10 мг, рекомендуется всем больным, подвергшимся аутоартериальному коронарному шунтированию на работающем сердце, начиная с раннего послеоперационного периода. Это способствует уменьшению частоты развития повторных инфарктов миокарда и госпитализаций за счет улучшения липидного обмена и стабилизации атеросклеротического процесса.

5. В качестве диагностического критерия стенозирования аутоартериальных КШ рекомендовано использовать изменения систоло-диастолического индекса, определенного на пике функциональной пробы с сублингвальным приемом 10 мг нифе-дипина: при значениях 801 1,3-1,52 диагностируют стеноз >25% диаметра просвета МКШ, 1,53-2,2 ->50%, 2,24-2,9 - >75%, 3,1-3,9 - окклюзию МКШ. Нормальная функция шунта диагностировалась при значениях систоло-диастолического индекса от 0,407 до 0,706

6. Для адекватной интраоперационной профилактики синдрома низкого кровотока по аутоартериальным коронарным шунтам рекомендован комплекс мероприятий, направленных снижение повышенного тонуса аутоартериальных сосудистых трансплантатов: выделение ВГА методом скелетирования и экспозиция выделенных ВГА в 0,2% растворе папаверина. По данным трехфазной динамической сцинтиграфии, скелетирование ВГА для маммарокоронарного шунтирования также представляется более предпочтительным, поскольку оно не приводит к статистически значимому уменьшению перфузии грудины. При использовании ВГА и JIA в качестве коронарных шунтов следует преимущественно использовать МКШ на ножке ввиду наилучшей их проходимости по результатам коронарошунтогра-фии в отдаленном периоде. По этой же причине рекомендовано при возможности формировать секвенциальные и композитные конструкции из ВГА и JIA, избегая отсечения ВГА и использования ее в виде свободного лоскута. При аутоартери-альном коронарном шунтировании следует отдавать предпочтение технике offpump.

7. У больных ИБС - кандидатов на коронарное шунтирование рекомендовано для диагностики функционального состояния ВГА и JIA в дооперационном периоде определять скоростные показатели кровотока и диаметр их просвета. Рекомендованные нормальные показатели кровотока в ВГА: средняя линейная скорость кровотока - 12,4-34,0 см/с, диаметр просвета - 1,8-2,9 мм, объемная скорость кровотока - 24-97 мл/мин, пульсаторный индекс - 0,992-2,881, резистивный индекс -0,803-1,219. Рекомендованные нормальные показатели кровотока в JIA: средняя линейная скорость кровотока - 30,0-55,5 см/с, диаметр просвета - 1,6-2,2 мм, объемная скорость кровотока - 30-56 мл/мин, пульсаторный индекс - 1,31-2,98, резистивный индекс - 0,66-0,93. В качестве диагностического критерия спазма ВГА в дооперационном периоде использовать одновременный прирост на пике пробы с сублингвальным приемом 10 мг нифедипина объемной скорости кровотока по ВГА на 95% или более и диаметра ее просвета на 11,1% или более. При диагностике спазма JIA эти показатели составляют, соответственно, 12,5% или более и 83,3% или более.

8. Для диагностики анатомического типа кровоснабжения кисти рекомендовано проведение ультразвукового компрессионного теста, результаты которого оценивают следующим образом: при снижении на фоне полной компрессии лучевой артерии пиковой систолической скорости кровотока более чем на 40% по сравнению с исходной (докомпрессионной) или появлении ретроградного кровотока в первой ладонной запястной артерии диагностируют лучевой тип кровоснабжения кисти, в противном случае - локтевой. При невозможности проведения ультразвукового компрессионного теста рекомендовано для этой же цели использовать компрессионный пульсоксиметрический тест, результаты которого оценивают следующим образом: при уменьшении на фоне компрессии лучевой артерии насыщения артериальной крови кислородом (Sp02) и степени наполнения пульса на дистальной фаланге I пальца исследуемой кисти более чем в 2 раза по сравнению с исходными (докомпрессионными) диагностируют лучевой тип кровоснабжения кисти, в противном случае - локтевой.