Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение исследований количественной электрокардиографии в диагностике и лечении ишемической болезни сердца (сопоставление с данными центральной гемодинамики, сократимости и субстратного метаболизма миокарда)

* ереванский государственный медицинский

. Г, ^ щр^ниверситет им. мхитара гераци

МАТЕВОСЯН АСМИК ГЕНРИКОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

(сопоставление с данными центральной гемодинамики, сократимости и субстратного метаболизма миокарда) ЖД.0004 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЕРЕВАН - 1997

ц'юър-ц.р ¿,ипи,зп»* и,ъч- •чьви.чи.ъ Рс*ОШШЪ ¿ШЛ1ЛЛЛ).(1и.Ъ

и'и.р-ъчпиаи.'ь гдшл^ ¿.ъърмф

•АЦ.Ъи.ШШЪ Ш^РШ^ИЯ-РЬ 4.Ъ8Ц.ЯП81Ги,*и ииъъъш^и.'ь •ьОиъиЧПМЗ-вПКьЩ^Ъ ьвыгъ^ ¿.ЪЧЦ.Ъ'МИ^ЗиЛ! ШивПРПтГЦД, ьи, &П1*<НГиД> 1ГЬа

(ЯшгТшг^ршб 1^и(1глрлСш1|ш(1 РЫп^йш^^шф, ир1лшгЛ|шС}1 1|&1|ПГ]1ш1|ШС1и]»1ШС и ипфишршшш^й Ш^Ш^йЪр]!

НЬш)

сЬТ. 0004 - иршшршйт^тС Рд21)ш1|шС сфипирриООЬтф Т).п1|шпгф сфи1ш1|ш0 шит^бшС^ Аицд^иШ шшЬ0ш|ипиту»1шй иЪО.Ц'и.Ч.ЪР

ьпьчиъ -1997

Работа выполнена в ММА им. И.М.Сеченова (каф. внутренних болезней N 1 1-ого леч. фак., зав. каф. член-корр. РАМН проф.

B.И.Маколкин) и в ЕрГМУ им. М.Гераци (каф. внутренних болезней N 2, зав. каф. д,м.н. проф. В.М-Арутюнян).

Научные консультанты: дм.н. профессор В.Д. Вахляев

дм.н. профессор В.М. Арутюнян Официальные оппоненты: д.м.н. профессор Н.Н Худабашян

д.м.н. профессор А.Б. Казарян д.м.н. профессор Э.М. Микаелян Ведущая организация: национальный институт здравоохранения им.

C.Х.Авдалбекяна министерства здравоохранения РА.

Защита диссертации состоится " " /х 1997г. в _

часов на заседании Специализированного Совета 028 при Ереванском Государственном Медицинском Университете им. Мхитара Гераци (375025, г. Ереван, ул. Корюна 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке унуверситета. Автореферат разослан /о " V// 1997г. Ученый секретарь специализированного совета к.м.н.

А

9

\А. Р.Джуганян

Ц,2|иш1лшСр11 1)шшшр1|1ц 1; К1Г. иЬ^ЬСтЦп шС^шС итЛ^иц^ рдг^ш^шИ ш^шцЫ^ифт? (I ртдш1)шС фш1|пц1лЬиф СЬрр^С Й^гЦиСг^т^тСИф!! рМ 1 шгТр^пС, шфЬпСф Г>РЧ»Ц рг!рш1фд шАтцш! и

1Г.^Ьршдт шСг|шС Ьри.шС|1 и^Ътш^шС! рсЗДиЧ^шС Пш^ш^ишршСгт! (¿Ър^фй й^шйг^т^тССЬр)! р}и[ 2 ииГр^пС, шгГр^пС^ 1[шр)1^ Р-^-П- црпфЬипр

9«)1шш^шс ^тфПртршлшСЬр' р.ц.ц.щрпф. ^ш/ицшЬ

р.ц.г}. и/рпф. Я..1Г. ¿,шрпщтС]шС Т1ш21лпйш^шй ргГш]итшйЪр4 р.с^.г). ъцрлф. Ъ.'Ь 1итиг).шрш21иШ

р-Ч-.Г}. 1^рпф. Ц.Р. П,шч.шр1шй р.Ч.л>. и|рпф. Ц^ршЬцшС Ц,пш2шшшр 1|ш^\1ш1)Ьри|тр1тС ¿,4, шппг^^шъцшйги^шС Сш^шршртр^шС и Ли .Цф^ш^рЫцщС^ шС\|. щгтт12иш|ш6ти|&1шС швдш}^ {Шиифглпип Ч1ш2ШщшСтр1тСр ЦицшСифи 1; « /с?» //Г 1997р., 1Г|гфршр ДЬршдт шС^- ЬришС}1 1цЪалш1|шС рсЭДш^шй Рш^ш^ишршС^С д (375025, ЬркиШ 25, Цпр]тС|1 \fr.2) 028ЛииСшс^глш^шС ]ипрйрт>|) С^ишли!: Ц,1пЬСш|ипитр5шСр 1|шрЬ]}11; йшСлршСш^ йи«1ш^ишршС|1 с^рщгряршСпиЯ:

ШицГи^рр шпиффиб £ « »_//// 1997р.

1ГшиСшс^|1и1ш1)шС1ипрЯрг>|1 с^тиЛриС ршритщшр р.^.р.

. 4 .

-__Ц,.ГК Дттгшйпц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Распространенность ишемической болезни сердца, нередкая атипичность ее клинических проявлений привели к значительному расширению спектра методов ее диагностики и объективной оценки тяжести. Чем глубже мы понимаем патогенез какого-либо заболевания и его осложнений, тем более дифференцируется врачебная тактика. Применительно к острому инфаркту миокарда и хронической ишемической болезни сердца это во многом связано с использованием сложных инвазивных методов исследования, поскольку обычные способы оценки состояния больного нередко оказываются недостаточными.

Ранняя диагностика заболевания, особенно при "интактных" каронарных артериях и атипичном течении, позволяет наметить профилактические и лечебные мероприятия и, следовательно, уменьшить риск внезапной смерти. Для этого необходимо в дополнение к оценке состояния сосудистого русла анализировать изменения гемодинамики, сократимости и метаболизма миокарда (В.Д.Вахляев и соав., 1989). Конечно, подобные методы оценки названных показателей должны осуществляться в высококвалифицированных катетеризационных лабораториях и, лучше всего, совместно с коронароангиографией, что дает полное представление о морфофункциональном состоянии коронарного русла у конкретного больного (АЛ.Сыркин, 1991). Гемодинамический и метаболический контроль необходим для определения места ряда коронароактивных препаратов (периферические вазодилататоры, Р-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторов АПФ) в терапии ИБС, но, разумеется, что на сегодняшний день не представляется возможным подвергать сложным инвазивным методам исследования большинство больных ИБС со стабильной стенокардией для определения у них параметров гемодинамики и метаболизма миокарда. Поэтому первостепенной и актуальной задачей практической кардиологии является поиск корреляций между данными сложных инвазивных и неинвазивных методов исследования.

С этой точки зрения привлекает внимание количественная электрокардиография.

Метод количественного анализа параметров электрокардио1ра-фии в стандартных и множественных прекардиальных отведениях

широко применяется в кардиологии для диагностики и оценки тяжести ишемической болезни сердца (З.З.Дорофеева и соавт., 1986, Д.МАронов и соавт., 1995, В.МЛрутюнян и соавт., 1995).

Однако, в имеющейся литературе мы не нашли работ, посвященных взаимосвязи между количественными показателями электрокардиографии, характеризующими ишемию, с данными метаболизма миокарда. Между тем, нарушение метаболизма сердечной мышцы в условиях ишемии существенно ухудшает сократительную функцию миокарда и приводит к разным изменениям показателей электрокардиографии, характерных для ишемии. Следовательно, изучая особенности метаболизма ряда биохимических субстратов и сопоставляя их с количественной электрокардиографией, можно выявить электрокардиографические критерии, отражающие метаболические изменения в миокарде.

В литературе имеются экспериментальные и клинические исследования, где авторы отметили четкую связь между ишемической депрессией сегмента ST и "продукцией" лактата (В.И.Маколкин и соавт., 1979, Е.В.Померанцев и соавт., 1987, В.М.Арутюнян и соавт., 1995, Tamoto et al., 1995, Wiksteim et al 1995). В экпериментальных работах было также показано, что при снижении сегмента ST отмечается значительный выброс в кровь коронарного синуса инозина и гипоксантина (Berner et al, 1979), которые также считаются метаболическими маркерами ишемии.

В последние годы ряд авторов считают, что для повышения чувствительности и специфичности нагрузочной электрокардиографии, необходимо величину снижения сегмента ST сопоставлять с ЧСС или изменением амплитуды зубца R (А.В.Струтын-ский и соавт., 1990,3.Ю.Юзбашев и соавт, 19)1, Keda et al, 1988).

Исследования последних лет показали, что у части больных со стабильной стенокардией повышение амплитуды зубца R ЭКГ является важным проявлением ишемии миокарда (А.В.Струтын-ский и соавт, 1990, З.Ю.Юзбашев и соавт., 1991, Fiass et al., 1987), но до настоящего времени остается дискутабельным вопрос о неоднародности изменений зубца R.

Ряд исследователей высказывает предположение, что повышение 2R ЭКГ в ответ на физические нагрузки связано с увеличением объема левого желудочка, приводящим к радиальной ориентации электродвижущих сил кардиомиоцитов (Н.К.Фуркало и соавт., 1982, М.Г.Лежова и соавт., 1990, А.В.Струтынский и соавт., 1990, Brody, 1956, Berman et al., 1980, Frass et al., 1987).

4

Другие авторы полагают, что в основе этого процесса лежат изменения сократимости миокарда (Е.Б.Гельфгант и соавт., 1995, Daivid et al., 1984). Изучение взаимосвязей между суммарной амплитудой зубца R (XR) ЭКГ и функциональным состоянием миокарда при ИБС является весьма актуальной и неполностью изученной проблемой клинической кардиологии. В частности представляется весьма важным изучить более подробно взаимосвязь количественных изменений зубца R ЭКГ с показателями центральной гемодинамики и сократимости миокарда. Несомненный интерес представляет также сопоставление количественных показателей электрокардиографии, характеризующих ишемию, с состоянием метаболизма миокарда.

Не разработаны также критерии дифференцированной терапии у больных ИБС со стабильной стенокардией в зависимости от показателей количественной электрокардиографии, гемодинамики и метаболизма миокарда.

Достаточно сложной представляется также проблема адекватной терапии острого инфаркта миокарда, одной из наиболее тяжело протекающих форм ИБС. На современном этапе развития кардиологии наиболее частой причиной смерти госпитализированных больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) является недостаточность кровообращения (К.Г.Адамян и соавт., 1984). Появление этого осложнения, в конечном итоге, связано с размерами зоны поражения.

У больного острым инфарктом миокарда критические изменения в состояшш гемодинамики могут происходить неоднократно и в короткие периоды времени. Чем острее ситуация, тем важнее знать динамику основных показателей сократительной функции левого желудочка и метаболизма миокарда. Современная клиника располагает соответствующими методиками их определения, хотя многие из них весьма сложны.

Как и любое инвазивное исследование, катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии небезопасна и многократное ее применение нежелательно, т.к. при оставлении катетера на сутки и более, возрастает вероятность тромбофлебита и тромбоэмболии в системе легочной артерии (АЛ.Сыркнн, 1991). В связи с этим возникает необходимость в поиске более доступных, неинвазивных критериев для выявления варианта гемодинамики и типа метаболизма миокарда у больных ОИМ.

По количественной электрокардиографии (предкардиальное

5

картирование) не представляет труда определить величину и локализацию некроза (А.П.Голиков и соавт., 1988, А.В.Виноградов и соавт., 1990, Р.П.Стамболцян и соавт., 1989, Aldrich et al., 1988), проводить наблюдения за их динамикой во время лечения (МА.Гватуа и соавт., 1989, А.П.Голиков и соавт., 1990, К.ГАаа-мян и соавт., 1992, Р.П.Стамболцян и соавт., 1995).

Следует отметить, что в экспериментальных исследованиях и при сопоставлении с секционными данными у человека верифицируется пригодность метода прекардиального картирования лишь для оценки размеров некроза миокарда, но не ишемиче-ского его повреждения, хотя в механизме компенсации сердечной деятельности при инфаркте миокарда важную роль играет гиперфункция неинфарцированных ее отделов, повышение, или хотя бы сохранение их сократительной способности. Изучению периинфаркгой зоны миокарда уделяется большое внимание в связи с решающим влиянием этой области на течение и исход инфаркта миокарда.

Изучение информативности данного метода для выявления ишемии миокарда и оценки ее распространенности также целесообразно проводить в сопоставлении с миокардиальным метаболизмом миокарда.

Существует относительно небольшое количество как экспериментальных, так и клинических работ о взаимосвязях показателей прекардиального картирования и особенностях гемодинамики и сократимости миокарда при ОИМ (А.П.Голиков и соавт., 1983; Р.П.Стамболцян и соавт., 1988; Thompson et al., 1976; Muller et al., 1978). В то же время сообщения о взаимосвязях количественной электрокардиографии и метаболизма миокарда при ОИМ единичны и, в основном, это экспериментальные работы. Было обнаружено, что повышение сегмента ST сопровождается повышением концентрации лактата в коронарном синусе (Schur et al., 1966, Kadsson et al., 1973). Было также показано, что высокие концентрации НЭЖК способны увеличить размеры экспериментального инфаркта миокарда (Muller et al., 1975). Рядом авторов отмечено, что при экспериментальной ишемии, с повышением сегмента ST происходит выброс в кровь коронарного синуса аденозина, инозина и гипоксантина (Sziivassy et al., 1994; Cassit et al., 1995; Rossoni et al., 1996). Алиев и соавт. (1992), Dal и соавт. (1995) наблюдали, что при возникновении ишемии миокарда отмечается избыточное выделение

катехолашшов, которые способствуют развитию некроза. У кроликов введение ПГЕ, и ПГЕ3 вызьгеало уменьшение зоны некроза и снижение сегмента ST (Hide et al., 1995), а при подъеме сегмента ST отмечалось повышение уровня ТхВ2. Как видно из экспериментальных работ, нарушение метаболизма миокарда в условиях ишемии существенно влияет на электрическую активность сердца. Вот почему, изучая механизмы нарушения и путей регуляции метаболизма миокарда и сопоставляя их с данными количественной ЭКГ, можно выявить косвенные критерии ЭКГ, отражающие метаболические изменения миокарда, столь важные для практической кардиологии. Последнее неибходимо для разработки критериев дифференцированной терапии при остром инфаркте миокарда.

Таким образом, актуальность темы заключается в решении проблемы диагностики ишемической болезни сердца (особенно ранних стадий) и разработке критериев дифференцированной терапии ИБС в зависимости от состояния показателей количественной электрокардиографии, гемодинамики и метаболизма миокарда, что позволит значительно улучшить диагностику, контроль за качеством лечения и прогноз при данном заболевании.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Основной целью работы является улучшение диагностики и лечение ишемической болезни сердца на основашш изучения особенностей количественной электрокардиографии, центральной гемодинамики, сократимости и метаболизма миокарда, а также разработка электрокардиографических критериев с помощью комплексного исследования, что позволит отказаться от сложных инвазивных методов диагностики и контроля за лечением этой патологии (включая контроль центральной гемодинамики и метаболизма миокарда).

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. У больных ИБС со стабильной стенокардией сопоставить количественные показатели электрокардиографии с данными центральной гемодинамики и сократимости миокарда, определенных методом зондирования сердца в условиях ТПС.

2. У больных ИБС со стабильной стенокардией сопоставить электрокардиографические показатели ишемии с данными субстратного метаболизма миокарда, определенными методом коронарной артерио-венозной разницы в условиях ТПС.

3. У больных ИБС со стабильной стенокардией оценить наиболее чувствительные и специфичные электрокардиографические и метаболические маркеры ишемии миокарда.

4. Выделить количественные показатели прекардиального картирования, отражающие гемодинамические варианты острого инфаркта миокарда.

5. Выделить количественные показатели прекардиального картирования, отражающие метаболические типы острого инфаркта миокарда.

6. Установить наличие взаимосвязи между показателями количественной электрокардиографии и данными центральной гемодинамики, сократимости и субстратного метаболизма миокарда у больных ИБС (стабильная стенокардия, ОИМ).

7. Оценить влияние периферических вазодилататоров, р-адреноблокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов на количественные показатели ЭКГ, в зависимости от изменения гемодинамики и метаболизма миокарда у больных ИБС.

8. Установить значимость количественной электрокардиографии, как неинвазивного метода контроля за параметрами центральной гемодинамики и метаболизма миокарда при ишемической болезни сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые проводилось комплексное исследование взаимосвязи количественной электрокардиограф™, насосной функции левого желудочка и субстратного метаболизма миокарда.при ишемической болезни миокарда.

Впервые выделены 2 группы больных при ИБС со стабильной стенокардией, различные по тяжести заболевания, состоянию сократимости, гемодинамики и субстратного метаболизма миокарда по динамике II зубца при нагрузочных тестах. Установлен ряд корреляционных зависимостей между показателями количественной электрокардиографии и данными центральной гемодинамики, сократимости и субстратного метаболизма миокарда.

Впервые выявлено, что при нагрузочных тестах увеличение 211 у больных со стабильной стенокардией обусловлено выраженными нарушениями метаболизма миокарда, где основным донатором энергии являются НЭЖК. На ценность увеличения ЕЛ, как показателя выраженной ишемии, указывает также одновременная

"продукция" миокардом лактата. Установлена определенная закономерность между увеличением Я-зубца, метаболизмом миокарда, уровнем катехоламинов и прогнозом заболевания, т.е. у данной группы больных с преимущественным потреблением НЭЖК и гиперкатехоламинемией часто развивается инфаркт миокарда.

У больных ОИМ впервые с помощью анализа прекардиаль-ного картирования выделены 5 вариантов гемодинамики и 4 типа потребления основных донаторов энергии миокардом. У больных ОИМ выявлены корреляционные взаимосвязи между количественными показателями прекардиального картирования и метаболизмом миокарда. Установлено, что преимущественное потребление миокардом НЭЖК, как основного донатора энергии, приводит к расширению зоны некроза и ишемического повреждения. Доказано, что у этих больных суммарный подъем сегмента БТ ЭКГ в 35 прекардиальных отведениях хорошо коррелирует со степенью снижения экстракции миокардом лактата; последняя подтверждает высокую значимость суммарного подъема сегмента БТ для характеристики размеров периинфарктной зоны и ее состояния.

У больных с неосложненным течением инфаркта миокарда при мониторном наблюдении (в течении 5 часов) выявлено, что увеличение периинфарктной зоны и зоны некроза (по данным перикардиального картирования) является показателем трансформации благоприятного варианта гемодинамики в более тяжелые, сопровождающиеся развитием недостаточности кровообращения и ухудшением метаболизма миокарда.

Впервые при неосложненном течении острого инфаркта миокарда во время нагрузочного теста с помощью анализа прекардиального картирования выделена группа больных со скрытыми признаками недостаточности кровообращения и нарушениями субстратного метаболизма.

Установлен отчетливый параллелизм изменений показателей картограммы, субстратного метаболизма миокарда и насосной функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда на фоне терапии р-адреноблокаторами, антагонистами кальция и периферическими вазодилататорами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ: У больных ишеми-ческой болезнью сердца с помощью комплексного анализа показателей количественной электрокардиографии, насосной функции левого желудочка и субстратного метаболизма миокарда

разработаны электрокардиографические показатели, исследование которых позволяет отказаться от сложных инвазивных методов даиагностики (включая контроль центральной гемодинамики и метаболизма миокарда).

Разработан способ определения тяжести стабильной стенокардии по количественным показателям электрокардиографии (ЕЛ, пБТ) при нагрузочных тестах, который дает возможность проводить массовое обследование и отобрать круг больных, которым в дальнейшем показаны высокоспециализированные методы обследования.

Разработан метод дифференцированной терапии больных со стабильной стенокардией с помощью критериев количественного анализа электрокардиографии (211, пБТ) во время нагрузочных тестов, который позволяет практическому врачу выбрать адекватное ангианшнальное лечение и контролировать его эффективность.

Проведена также сравнительная оценка диагностической значимости атдельных суммарных параметров нагрузочной ЭКГ для выявления ишемии миокарда.

У больных ОИМ разработаны показатели прекардиального картирования (пд+д5, £БТ), с помощью которых можно выделить варианты центральной гемодинамики и типы субстратного метаболизма миокарда.

У больных с неосложненным течением острого инфаркта миокарда при ранних нагрузочных тестах разработаны электрокардиографические критерии прекардиального картирования для выявления скрытой недостаточности левого желудочка.

Выявленные при мониторном наблюдении у больных ОИМ электрокардиографические критерии прекардиального картирования дают возможность установить трансформацию благоприятного варианта гемодинамики в более тяжелые, сопровождающиеся развитием недостаточности кровообращения, а следовательно, проводить раннюю профилактику этого осложнения.

Прекардиальное картирование может быть использовано для оценки эффективности препаратов, применяемых с целью метаболической защиты миокарда.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: Результаты работы внедрены в практику отделений интенсивной терапии и кардиореанимации, а также ишемической болезни сердца факультетской терапевтической клиники (дир. - член-корр. РАМН, проф. В.И.Маколкин)

Московской медицинской академии и в отделении кардиологии РМЦ "Армения".

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 21 работа.

ОБЩАЯ СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственого материала, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Диссертация изложена на 389 старницах (в том числе 320 старниц основного текста), включает 76 рисунков и 54 таблиц (8 рисунков в тексте и 68 - в приложении). Указатель литературы содержит 539 источников.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Ученого совета РМЦ "АРМЕНИЯ" и кафедр внутренних болезней N2 и N3 ЕрГМУ (ноябрь 1996г.). Материалы диссертации доложены на заседании Ассоциации кардиологов Армении (декабрь 1996г.) и заседании секции по общей терапии Ассоциации армянских терапевтов-интернистов (январь 1997).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Под наблюдением находились 211 больных (мужчины) в возрасте от 37 до 70 лет. На основашга клинических, лабораторных и инструментальных данных больные были разделены на 3 группы: 73 больных со стабильной стенокардией (средний возраст 48,5±3,9 лет), 87 больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с различными вариантами поражения передней стенки левого желудочка (средний возраст 53,8±2,3 лет) и 51 больных нейроциркуляторной дистонией (НЦД) с кардиалгическим синдромом, (средний возраст 41,5±0,2 лет) составивших контрольную группу.

Все больные были обследованы в факультетской терапевтической клинике им. В.И.Виноградова Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Диагноз НЦД устанавливался на основании тщательного анализа структуры болевого синдрома (В.И.Маколкин и соавт., 1976), отрицательной велоэргометрической пробы, данных коро-нароангиографии (отсутствие поражения коронарных артерий), отрицательных результатов теста предсердной стимуляции (ТПС).

Диагноз ИБС устанавливался с учетом следующих признаков: 1) типичного болевого синдрома; 2) документированного инфаркта

миокарда в анамнезе; 3) изменений ЭКГ в покое (патологический Q зубец или депрессия сегмента ST> 1,5мм); 4) положительной велоэргометрической пробы; 5) признаков стенозирования коронарных артерий при каронароангиографии; 6) положительных результатов ТПС.

К 1-му функциональному классу, согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов отнесены 10 чел., 25 чел. - ко Н-му классу, 29 чел. - к 111-му классу и 9 чел. - к IV-му классу.

Диагноз острого инфаркта миокарда (ОИМ) устанавливался на основании критериев ВОЗ. У большинства больных в момент обследования отсутствовали явные клинические признаки сердечной недостаточности.

Зондирование коронарного синуса сердца и периферических аретерий (или левого желудочка - по показаниям) выполнено у всех 211 больных, коронароангиография - у 124 больных, тест предсердной стимуляции - у 140 больных (73 со стабильной стенокардией, 51 - НВД и 16 - ОИМ). Для первых двух групп (пациенты с нейроциркуляторной дистонией с кардиалгическим синдромом и ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией) подобное исследование диктовалось необходимостью проведения дифференциального диагноза этих двух состояний. В третьей группе (больные острым инфарктом миокарда) проведение исследования преследовало цель выявить прогностически неблагоприятные группы пациентов, которым угрожало развитие острой левожелудочковой недостаточности, а также получить критерии, позволяющие проводить адекватную терапию острого инфаркта миокарда при различном клиническом течении заболевания.

Исследование проводилось в специализированной рентгено-операционной, оснащенной набором необходимого оборудования (в том числе и для проведения экстренных реанимационных мероприятий) и ни в одном случае не сопровождалось ухудшением состояния пациента. Всем больным определяли показатели количественной электрокардиографии, центральной гемодинамики, сократимости и метаболизма миокарда.

Определение количественных показателей ЭКГ в 12 стандартных отведениях у больных хронической ИБС и НЦД проводили по методике J.L.Berman и соавт. (1980) на полиграфе "RM-6000" фирмы Tiihon-Kohden" (Япония) при усилении I МВ=1см, скорость регистрации ЭКГ 50 мм/сек. Рассчитывали сумму зубцов R (как величину зубцов R в отведениях AVL, AVF, плюс

глубину зубцов S в отведениях V,.,), суммарную депрессию сегмента ST>1mm (XST), количество отведений со снижением сегмента ST (flST) и суммарную амплитуду зубцов Т (£Т). Все измерения повторялись на протяжении 10 кардиоциклов и усреднялись. Больным ИБС со стабильной стенокардией и НЦД проводился тест предсердной стимуляции. Всем больным в условиях информированного согласия определяли исходные показатели ЭКГ, гемодинамики и проводили взятие проб крови из левого желудочка и коронарного синуса для исследования субстратного метаболизма миокарда до проведения ТПС, на высоте его и после окончания стимуляции.

У больных инфарктом миокарда для определения количественных показателей ЭКГ использовался метод P.R.Maroko и E.Braunwald (1973), основанный на записи прекардиальных отведений с помощью 35-электродной "салфетки".

При расчете определялись амплитуда и площадь зубцов Q, R, S, подъем сегмента ST (ZST) по всем 35 отведениям и количество отведений с подъемом сегмента ST (nST). При картировании комплексов QS определялось число отведений картограммы, где они зафиксированы (nQS), и суммарная площадь комплекса (Sqs). Также измерялись суммарная площадь зубцов Q и комплекса QS (s^), и число отведений с ними (ivqs).

Масса некроза определялась по формуле А.В.Виноградова и соавт. (1981) и выражалась в граммах.

Всем больным проведена катетеризация сердца, включающая зондирование коронарного синуса (В.Д.Вахляев, Е.В.Померанцев).

Определяли следующие гемодинамические показатели: конечное диастолическое давление в левом желудочке (КДДЛЖ); давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА); минутный объем сердца (МОС); частоту сердечных сокращений (ЧСС).

На основании калиброванной дифференциальной кривой давления вычислялась максимальная скорость повышения давления в левом желудочке (dp/dt макс.). По стандартным формулам рассчитывались: среднее давление в аорте (АД сред.); ударный выброс (УВ); ударный индекс (УИ); индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ); общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС); 'Двойное произведение" (ДП); сердечный индекс (СИ).

У больных НЦЦ и ИБС со стабильной стенокардией через каждые 15 минут после установки катетеров в коронарный синус и левый желудочек сердца проводились регистрация исходных параметров, затем с помощью наружного кардиостимулятора фирмы "OTE-Biomedica" (Италия) выполнялся ТПС с увеличением ЧСС на 20 ударов в мин. с интервалами в 2 мин. Критерием прекращения ТПС служило достижение ЧСС 160-180 в мин. или появление признаков ишемии миокарда: депрессии сегмента ST ЭКГ и (или) ангиозных болей.

У 16 больных с эукинетическим вариантом ОИМ тест пред-сердной стимуляции преследовал цель выявить группу лиц со скрытыми признаками недостаточности кровообращения. Максимальная частота стимуляции у этих больных не превышала 120-140 уд/мин.

Количественной характеристикой потребления миокардом того или иного субстрата служит коэффициент экстракции, вычисляемый по формуле:

(Са-С„)х100%

КЭ=--------------------

Са

где Са и С„ - концентрация субстратов в артериальной и коронарной венозной крови.

Исследование содержания лактата в цельной крови проводили ферментативным методом с помощью стандартных наборов фирмы "Boehringer" (ФРГ), в дубликатах, результаы их усреднялись.

Определение содержания неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в плазме крови проводилось методом газожидкостной хроматографии на приборе "Varían Model 3700".

Содержание глюкозы определяли ортотоллуидиновым методом.

Уровень простациклина и тромбоксина (ПГ1,, ТхА,) по их стойким метаболитам (6-кето-ПГР,а и ТхВ,) и простагландинов Е, и Fb (ПГЕ, и nrF^) определяли радиоиммунологическим методом с помощью наборов фирмы "legaren "(США).

Концентрацию инозина и пшоксантина в плазме крови определяли по модернизированной методике (Е.Т.Гнеушев, В А.Наумова, Т.В.Сапрыгина 1977) — ион-парным методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на обращенной фазе.

Инсулин и шюкагон в плазме крови-радиоиммуным методом.

Концентрация катехоламинов в плазме крови из коронарного синуса и левого желудочка сердца определяли с помощью радиоиммунологических методов с использованием наборов ОБЮ (США).

Нами оценено влияние разовой дозы обзидана (5 мг. внутривенно) у 21 больных с ОИМ, имевших по данным прекардиального картирования и центральной гемодинамики гиперкинетический вариант гемодинамики.

У 19 больных эукинетическим вариантом гемодинамики ОИМ оценена эффекивность влияния блокатора медленных кальциевых каналов (финоптина - 10 мг внутривенно) на показатели прекардиального картирования, центральной гемодинамики, сократимости и субстратного метаболизма миокарда.

Оценено также влияние нитропруссида натрия (вводили из расчета 80-120 мкг/мин.) на показатели прекардиального картирования, центральной гемодинамики, сократимости и субстратного метаболизма миокарда у 24 больных ОИМ с признаками левожелудочковой недостаточности.

У 30 больных со стабильной стенокардией была применена фармокологическая пробасобзиданом (5 мг внутривенно) и финоп-тином (10мг внутривенно). Параметры количественной электрокардиографии, гемодинамики и метаболизма миокарда определяли в исходном состоянии, на высоте ТПС и через 15 мин. после окончания стимуляции. Исследование повторяли по той же схеме после внутривенного струйного введения препаратов.

Статистическая обработка клинических, электрокардиографических, метаболических и гемодинамических данных выполнялась с помощью методов математической статистики. Оценка достоверности различий средних величин вычислялась по критерию Стьюдента. Статистическая обработка материала и корреляционный анализ (с построением графиков) проводились на ЭВМ.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ, ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И МЕТАБОЛИЗМА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ НЦД И ИБС СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ПРИ ТПС: При

использовании математических методов обработки материала было установлено, что лица с ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией и нейроциркуляторной дистонией не различались по давности заболевания, наличию сопутствующей

патологии, существованию факторов риска, изменениям ЭКГ в покое. Иными словами, клиническая оценка состояния больного ИБС или НЦЦ базировалась на характере болевого синдрома и эффективности нитроглицерина при возникновении болевого приступа. У ряда больных проведение велоэргометрического исследования и коронароангиографии не позволили обоснованно исключить наличие ишемической болезни сердца.

Проведение теста предсердной стимуляции с регистрацией количественных показателей электрокардиографии, анализом параметров центральной гемодинамики и сократимости миокарда, оценкой субстратного метаболизма миокарда по ряду показателей позволяет получить дифференциально-диагностические критерии между двумя этими заболеваниями. Так, установлено, что у больных НЦЦ удалось достичь значительной частоты навязанного ритма (168,2 ± 1,1), при этом ни у одного больного типичных ангинозных болей не зарегистрировано. При электрокардиографическом анализе у всех больных НЦД наблюдалось достоверное снижение £11. Ишемическая депрессия сегмента 5Т не выявилась ни у одного больного.

Проведение изучения взаимоотношения параметров центральной гемодинамики, сократимости и метаболизма миокарда у больных НЦД позволило установить ряд важных особенностей. В результате анализа показателей сократимости миокарда, полученных у больных НЦЦ при прямой катетеризации левого желудочка, признаков нарушения контрактильных свойств как в покое, так и при ТПС не выявлено. Проведенное исследование позволило исключить возможности усиления анаэробного метаболизма при НЦЦ (отсутствие достоверных изменений КЭ лакгата, глюкозы, НЭЖК, инозина, гапоксантина). В то же время уровень катехоламинов, определяемый в плазме крови из артерии и коронарного синуса, у этих больных ниже, чем при ИБС (в условиях покоя и ТПС).

Необходимо подчеркнуть, что несмотря на некоторые различия в клиническом течении болезни, у больных НЦЦ тест предсердной стимуляции вызвал сходные изменения электрокардиографических, гемодинамических и метаболических показателей, характерные для нормально оксигенируемого сердца, в связи с этим они составили в нашем исследовании контрольную группу (группа сравнения).

Проведение теста предсердной стимуляции, анализ параметров количественной электрокардиографии выявили разные группы больных ИБС со стабильной стенокардией: в первую подгруппу вошли лица, у которых на высоте ТПС отмечалось достоверное снижение SR во множественных отведениях; вторую подгруппу составили больные, у которых на высоте ТПС SR существенно не изменялась; в третью подгруппу включены больные, у которых на высоте ТПС имелось достоверное повышение SR. Достоверно различалось и количество отведений со снижением сегмента ST в первой и третьей подгруппах (табл. 1). Надо отметить, что в эту группу включены только те больные, у которых были положительные результаты велоэргометрической пробы. По рассчетам SR в 86% случаев результаты велоэргометрической пробы и ТПС совпадали. У 10 больных рассчет зубца R не представился возможным. В дальнейшем по результатам ТПС, они были включены: 3 — в II, и 7 - в III подгруппы.

Подгруппы различались и по тяжести заболевания: в первой подгруппе преобладали лица с относительно более легкой (относящейся к I-II функциональному классу по Канадской классификации), а в третьей — с наиболее тяжелой клинической картиной (III-IV функциональный класс) стенокардии. При коронарографии у больных первой подгруппы степень поражения коронарных артерий была наименьшей, не было больных с поражением 3-х коронарных артерий, а в III подгруппе выявлен наибольший процент больных с двух — и трсхсосудистьгми поражениями. Больные хронической ИБС, вошедшие во вторую подгруппу, занимали промежуточное положение по тяжести заболевания.

Гемодинамические показатели в покое значительно не различались у больных трех подгрупп ИБС, и при сравнении этих показателей с контрольными (т.е. с больными НЦД) достоверных различий выявлено не было. Поскольку ЧСС в покое достоверно между всеми подгруппами не различалась, мы сочли правомерным сопоставление у них исходных значений (dp/dt) max. Наибольшее значение (dp/dt)max отмечалось у больных I подгруппы, а наименьшее — III. У всех больных ИБС уровень (dp/dt)max был достоверно ниже, чем у больных НЦЦ. В результате исследования у больных ИБС со стабильной стенокардией по показателям количественной электрокардио-

графии при ТПС были выделены 2 различные варианы гемодинамики. Так установлено, что у больных I подгруппы удалось достичь наибольшей частоты стимуляции предсердий, что сопровождалось наибольшим показателем "двойного произведения" по сравнению со Н-ой и Ш-ей подгруппами. На основании этого можно говорить о наибольшей величине коронарного резерва у этих больных. Характерными были изменения КДДЛЖ у рассматриваемых групп больных. Установлено, что при ИБС наблюдается скачкообразный подъем этого показателя непосредственно после прекращения ТПС, что не наблюдается при НЦД.

При выполнении ТПС больные I подгруппы по динамике остальных показателей насосной функции левого желудочка почти не отличались от больных НЦД: повышался сердечный индекс, минутный объем сердца, увеличивалась (dp/dt)max, умеренно снижались УВ, ИУРЛЖ, ОПСС.

В III подгруппе больных ИБС достоверно снижались СИ, МОС, причем на высоте ТПС они были достоверно минимальными по сравнению с другими подгруппами, значительно снижались УВ, ИУРЛЖ, отмечается тенденция к снижению (dp/dt) max. Наряду с этим отмечено наибольшее повышение КДДЛЖ по сравнению с другими подгруппами, незначительное повышение ОПСС, что позволяет сделать вывод о наибольших расстройствах насосной функции левого желудочка у больных ИБС III подгруппы, в то время как в I подгруппе нарушения сократимости и гемодинамики были компенсированы. Больные II подгруппы по состоянию сократимости и гемодинамики обнаруживают отклонения от нормы значительно менее выраженные, чем у больных III подгруппы (табл. 2).

Проведение ТПС и создание условий ишемии миокарда дали возможность выявить ряд характерных изменений и в показателях метаболизма миокарда.

При сопоставлении параметров миокардиальной экстракции лакгата в покое выявлено, что наиболее высокий коэффициент экстракции миокардом лакгата был у больных НЦД, наименьший - в третьей подгруппе больных ИБС. В первой подгруппе коэффициент экстракции лакгата был наиболее близок к имевшемуся в группе больных НЦД. Перечисленные различия достоверны. У больных НЦД во время ТПС наблюдалось

увеличение КЭ лактата. Установлено, что возникновение ишемии миокарда (при ТПС) сопровождается достоверным снижением коэффициента экстракции лактата, однако в I подгруппе отмечено лишь снижение КЭ лактата, а наибольшая продукция миокардом лактата отмечалась у больных III подгруппы ИБС. Во II .подгруппе продукция лактата миокардом была умеренной. Разшпха между подгруппами достоверная.

У больных НЦЦ КЭ НЭЖК в состоянии покоя был достоверно выше, чем у больных ИБС. В I подгруппе КЭ НЭЖК был близок к показателю НЦЦ. Экстракция миокардом НЭЖК оказалась наименьшей у больных III подгруппы (Р<0,001 по сравнению с НЦЦ и I подгруппой). Больные II подгруппы по уровню экстракции миокардом НЭЖК занимали промежуточное положение. Достоверных различий между подгруппами по уровню экстракции миокардом глюкозы в покое не выявлено.

В ходе ТПС у больных I и II подгрупп, а также у больных НЦД. отмечено значительное и достоверное увеличение КЭ глюкозы с одновременным снижением КЭ НЭЖК (Р<0,001). У больных III подгруппы КЭ НЭЖК резко и достоверно возрастал на фоне ТПС (Р<0,005), а КЭ глюкозы снижался до появления продукции (табл. 3).

При исследовании отдельных кислот, из спектра выбраны те, содержание которых в смеси не менее 4-5%: пальмитиновая, стеариновая, олеиновая, линоиевая и арахидоновая. КЭ отдельных кислот изменялись однотипно. По сравнению с другими кислотами наблюдались несколько большие концентрации арахидоновой кислоты, что, по всей вероятности, связано с участием ее в синтезе физиологически активных веществ - простагландинов и тромбоксанов.

Установлено, что возникновение ишемического состояния сопровождается продукцией миокардом катаболитов АТФ (инозина и пшоксантана). В покос КЭ инозина и гипоксантана у больных НЦД достоверно выше, чем у больных III подгруппы ИБС (Р<0.02). Выполнение ТПС у больных НЦЦ сопровождалось недостоверным снижением КЭ этих метаболитов, а у больных ИБС со стабильной стенокардией наблюдалась достоверная продукция миокардом инозина и гапоксантана (Р<0.001).

Нами также рассмотрены уровни инсулина, глюкагона, катехоламинов у больных в 3-х подгруппах ИБС по сравнению с группой НЦЦ, поскольку указанные гормоны имеют

существенное влияние на инотропный статус миокарда.

При проведении ТПС выявлены противоположные изменения КИ инсулина. Так, у больных I подгруппы ИБС и НЦД отмечалось повышение КИ инсулина (соответственно 16,9% и 27,3%), в то время как коэффициент использования (КИ) инсулина миокардом у больных III подгруппы резко снижался (до 0,5±1,1%). Нами выявлено статистически достоверное увеличение КИ глюкагона миокардом на высоте ТПС у больных НЦЦ и I подгруппе ИБС (Р< 0,05). В то же время у больных III подгруппы АВР глюкагона практически не менялась.

Больные ИБС и НЦЦ достоверно отличаются по уровню артериального норадреналина уже в исходном состоянии. Он достоверно выше в группе ИБС (Р<0,05) и в покое, и при ТПС. При сопоставлении АВР (артерно-венозная разница) катехоламинов по подгруппам ИБС выявлено, что уровень норадреналина у больных III подгруппы ИБС достоверно выше, чем в I подгруппе (Р<0,05).

Установлено, что АВР ПГЕ] у больных НЦЦ в состоянии покоя была выше, чем у больных с ИБС (Р<0,01 между НЦЦ и III подгр. ИБС). ТПС приводил к некоторому увеличению содержания nrEj в коронарном синусе у больных ИБС и к.значительному увеличению его концентрации при НЦЦ. Указанные изменения привели к достоверному увеличению отрицательной АВР по nrEj у больных НЦЦ. Разница между АВР ПГЕ1 достоверна (Р<0,001) между НЦЦ и ИБС во время ТПС.

Установлены достоверные различия в покое по величинам АВР niT^ между НЦЦ и в 3-х подгруппах ИБС. Во время ТПС артериальный уровень этого ПГ у больных ИБС практически не менялся, в то же время значительно возросло выделение ПГТ^а У больных III подгруппы ИБС, разница между подгруппами достоверная (Р<0,05). У больных НЦЦ АВР ПГР2а снижалась недостоверно.

При проведении ТПС установлены различные изменения тромбоксана и простациклина у больных ИБС и НЦД. В группе НЦЦ АВР по простациклину была достоверно выше, чем у больных ИБС (РС0.001). При ТПС наблюдалось увеличение АВР простациклина у больных НЦЦ (Р<0,05). У больных ИБС (во всех подгруппах) наблюдалось достоверное снижение АВР

просташгклина. При сопоставлении АВР ТхВ2 в покое у больных НЦД было достоверно ниже, чем у больных ИБС в 3-х подгруппах (Р<0,001). При ТПС содержание ТхВ2 у больных НЦД практически не менялось. У больных ИБС во всех подгруппах отмечалось увеличение АВР ТхВ2 (Р<0,001).

Для выявления взаимоотношений между количественными показателями ЭКГ, насосной функцией левого желудочка и метаболизмом миокарда мы провели корреляционный анализ между изменениями этих параметров в покое и на высоте ТПС. Наш! установлено, что у больных ИБС со стабильной стенокардией по анализу количественных показателей ЭКГ при нагрузочных тестах может быть выявлена скрытая недостаточность левого желудочка, что подтверждается корреляционным анализом: выявлена положительная корреляция между увеличением ЕЯ и КДДЛЖ (г=0,61; Р<0,05), между п5Т и КДДЛЖ (г=0,68; Р<0,05), установлена обратная корреляционная зависимость между увеличением ЕЙ. и СИ (г=0,76, Р<0,02). Кроме того установлена отрицательная корреляционная связь между увеличением ЕЯ и (с1р/с11)тах (г=0,77; Р<0,001).

По корреляционным анализам нами установлено, что количественные показатели ЭКГ при нагрузочных тестах могут быть ислользованы для выявления ишемии миокарда и нарушения субстратного метаболизма: установлены обратные линейные корреляции между Е5Т и КЭ лакгата, гипоксантина и инозина (соответственно г=0,83; г=0,74, »г=0,81, Р<0.05). Выявлена положительная корреляция между повышением ЕЯ. и КЭ НЭЖК (г=0,79; Р<0,02) и отрицательная корреляция с КЭ лактата (г=0,78; Р<0,05).

Таким образом, на основании изучения динамики ЕЯ выявлены две значительно различающиеся группы больных ИБС (I и III). Больные ИБС III подгруппы характеризуются значительными нарушениями сократательной и насосной функций левого желудочка в ответ на ТПС. При этом энергообеспечение миокарда в условиях кардиостимуляционного стресса осуществляется, в основном, за счет НЭЖК. У этих больных выявлены нарушения потребления глюкозы миокардом, значительно снижается использование глюкагона и инсулина

миокардом, у mix же отмечается повышенное содержание норадреналина в артериальной крови, т.е. имеется неполноценность систем, обеспечивающих нормальную инотропную функцию миокарда. Ишемия миокарда тоже наиболее выражена у больных III подгруппы, что нашло свое отражение в более выраженных изменениях электрокардиографических (IST, nST, ERT) и метаболических (КЭ лактата, КЭ инозина, КЭ гипоксантина, АВР ТхВ2) маркерах ишемии.

Больные I подгруппы характеризуются малоизмененными показателями сократимости и центральной гемодинамики, причем энергообеспечение миокарда у них осуществляется за счет углеводов. Больные II подгруппы по всем показателям занимают промежуточное положение.

При ИБС со стабильной стенокардией комплексное исследование показателей количественной электрокардиографии, насосной, сократительной функций миокарда и особенностей субстратного метаболизма в условиях покоя и ТПС позволило решить некоторые проблемы, связанные с увеличением амплитуды зубца R.

У больных III подгруппы с выраженным множественным поражением коронарных артерий имеется значительно выраженная и распространенная зона ишемии миокрада, приводящая в ходе ТПС к развитию дискинезии участков миокарда левого желудочка с увеличением его объема и снижением суммарной сократительной функции. Вследствие этого и повышается ER (М.ГЛежова и соавт., 1990; Е.Б.Гельфгат и соавт., 1995; Frass et al, 1987). Эти данные согласуются с упомянутыми исследованиями, но противоречат результатам экспериментов (Ellested et al, 1982), в которых авторами на экспериментальной модели ишемии миокарда изменялся объем желудочка.

Анализ впервые выявленных нами особенностей метаболизма миокарда в разных подгруппах больных ИБС показывает, что у больных III подгруппы отмечена преобладающая экстракция миокардом НЭЖК, в I и II подгруппах - глюкозы и лактата. Как известно, НЭЖК являются энергетическим субстратом, наиболее выгодным для нормально оксигенированного миокарда, поскольку их потребление в эквивалентных с углеводами количествах приводит к высвобождению наибольшего количества энергии, требуя для этого большего количества кислорода. Кроме

того, в стрессовой ситуации энергообеспечение миокарда осуществляется преимущественно за счет НЭЖК. В этих условиях избыток катехоламинов, с одной стороны приводит к преимущественному потреблению миокардом НЭЖК, с другой стороны индуцирует их высвобождение из депо (Bjomtrop et al, 1979). По-видимому, ишемия миокарда наиболее выражена у больных III подгруппы, следовательно, "ишемический" стресс у них также резко выражен. Вполне возможно, что преимущественное потребление НЭЖК миокардом больных III подгруппы приводит к значительной активации метаболизма миокарда, что также может обусловить повышение ER.

Повышение ZR также может быть связано с ухудшением проведения возбуждения по зоне ишемии миокарда, что приводит к неодновременному возбуждению диаметрально противоположных структур миокарда, электродвижущие силы которых в норме, в известной степени, взаимно нейтрализуются (Berman et al, 1980; Kurian et al, 1985). Этот феномен сочетается с представлениями о воздействиях НЭЖК на ишемизированный миокард. Известно, что преимущественное потребление миокардом НЭЖК приводит к большим потерям миокардом ионов калия, в то время как утилизация глюкозы устраняет эти потери; установлено также мембраноповреждающее действие НЭЖК в условиях ишемии (Bjomtrop et al, 1979; Regar et al, 1982), что и приводит к увеличеншда зубца R, которое подтверждается корреляционным анализом; положительная линейная корреляция между увеличением ZR и КЭ НЭЖК, а также между увеличением КЭ НЭЖК и продукцией лактата.

Сравнительная оценка чувствительности, специфичности и предсказуемости количественных показателей ЭКГ в сравнении с миокардиальной экстракцией лактата в условиях ТПС у больных ИБС со стабильной стенокардией, верифицированной с помощью коронарографии (Б.ПЛупанов и соавт., 1978; Д.МАронов и соавт., 1995), показала, что чувствительность повышения SR в выявлении коронарного атеросклероза составила 72%, специфичность - 92%, а предсказуюшая ценность - 88%. Это хорошо согласуется с данными Н.К.Фуркало и соавт. (1982) (чувствительность - 70%, специфичность - 86%) и Berman с соавт. (1980) (предсказуемость - 85%).

При оценке результатов по депрессии сегмента ST,

чувствительность составила 90%, специфичность - 71% и предсказуемость - 70%, что соответствует данным ряда авторов (АЛ.Сыркин и соавт., 1979; ЮЛ.Бунин, 1980; Е.В.Померанцев, 1981).

Чувствительность миокардиальной экстракции лактата составила 85%, что согласуется с данными Е.В.Померанцева (1981), а специфичность и предсказуемость пробы составили соответственно 78% и 75%.

Таким образом, чувствительность депрессии сегмента ST достоверно выше чем чувствительность ER, выше и количество ложноположительных результатов, т.е. специфичность депрессии сегмента ST ниже. Ниже и предсказующая ценность депрессии

сегмента ST по сравнению с ER. КЭ лактата у обследованной группы больных занимает, по нашим данным, промежуточное положение между ER и депрессией сегмента ST.

Совместный же учет изменений ER и уровня сегмента ST значительно повышает чувствительность (88%), специфичность (90%) и предсказуемость (86%) нагрузочной электрокардиограммы для выявления ишемии миокарда.

Установлена определенная закономерность между увеличением DR во время ТПС, метаболизмом миокарда, уровнем катехала-шшов и прогнозом заболевания: т.е. у данной группы больных с преимущественным потреблением НЭЖК и гиперкатехолами-немией часто развивается инфаркт миокарда. Выяснилось, что у больных I подгруппы на фоне лечения отмечалось значительное улучшение состояния, а при выписке только у 13% (4 чел.) больных сохранялись приступы стенокардии напряжения. В III подгруппе больных ИБС со стабильной стенокардией ближайший прогноз наихудший: 10% (2 чел.) больных перенесли в клинике инфаркт миокарда, 30% (8 чел.) больных выписывались с приступами стенокардии, несмотря на массивную терапию. Таким образом, изменения ER во время нагрузочных проб могут служить одним из объективных критериев ближайшего прогноза.

Установлено, что маркеры ишемии прекардиального картирования (EST, nST) можно использовать для верификации ИБС с интакгаыми коронарными артериями (Х-синдром), особенно в тех случаях, когда велоэгометрическая проба, выполненная в 12 отведениях, дает отрицательные результаты.

У 22 больных с интактными по данным коронарографии артериями и отрицательными данными вслоэргометричсской пробы (исполненными в стандартных отведениях), проведение ТПС с определением показателей прекардиального картирования, гемодинамики и маркеров метаболической ишемии позволило установить диагноз ИБС у 14 больных по снижению сегмента ST (EST и nST) и экстракции лактата, инозина и пгпоксантана. Изменение показателей количественной электрокардиографии (прекардиальное картирование), центральной гемодинамики и метаболизма миокарда у

больных с острым инфарктом миокарда По количественным показателям прекардиального картирования нам удалось выявить 5 вариантов гемодинамики и установить целесообразность выделения 4-х типов потребления миокардом основных энергетических субстратов при ОИМ: I тип -нормальный (КЭЛ в пределах 15-30%, КЭГ - 2-4%, экстракция НЭЖК - до 10%); II тип - углеводный, характеризующийся значительным потреблением глюкозы (12-14% и выше); III тип -с преимущественным потреблением НЭЖК в качестве донаторов для работающего миокарда (КЭЛ менее 15%, КЭГ менее 2%, экстракция НЭЖК более 15%) IV тип - терминальный, для которого характерно резкое снижение потребления лактата (или появление продукщш его миокардом), глюкозы и неэстерифицированных жирных кислот.

Установлено существование связи между типом потребления энергетических субстратов миокардом, вариантом гемодинамики и показателями прекардиального картирования.

Тесные корреляционные взаимосвязи выявлены между ЧСС и массой некротизированного миокарда (г=0,63; Р<0,001). График корреляционной зависимости следует трактовать как расширение зоны некроза при увеличении ЧСС. Увеличение КДДЛЖ тесно связано с размерами зоны некроза (г=0,5; Р<0,01). В то же время повышение ударной работы сердца сопровождалось снижением экстракции миокардом лактата (г=0,66; Р<0,001), что свидетельствует об усугублении ишемии миокарда. Аналогичная взаимосвязь обнаружена при повышении ДП (г= 0,53; Р<0,01).

Наиболее тесная корреляция (г=-0,91; Р< 0,001) выявлена между снижением КЭ лактата и величиной зоны ишемии (EST),

что подтверждает тесную взаимосвязь ишемии миокарда с ее электрокардиографическим проявлением - уровнем подъема сегмента ST. Тесная зависимость (r=0,83; P<0,00J) установлена между размерами зоны некроза (iiq+qS) и уровнем экстракции

миокардом НЭЖК. Эта взаимосвязь прослеживается также между уровнем экстракции НЭЖК и показателем массы некротизированной ткани по данным ЭКГ, т.е. преимущественное потребление миокардом НЭЖК приводит к расширению зоны некроза.

Нами установлено, что больные ОИМ с эукинетическим и гиперкинетическим вариантами гемодинамики различаются по тяжести заболевания, состоянию гемодинамики, метаболизма миокарда, а также достоверно различаются по показателям прекардиального картирования (табл. 4).

У больных с гиперкинетическим вариантом гемодинамики, по данным прекардиального картирования, размеры зоны некроза и ишемического повреждения (во все сроки наблюдения) достоверно в 2-3 раза больше, чем при эукинетическом варианте. Масса некротической ткани у этих больных в среднем в 2 раза больше, чем у больных с эукинетическим вариантом гемодинамики (Р<0,001). Динамический анализ показателей картограмм выявляет персистирование зоны некроза и периинфарктной зоны и на вторые и третьи сутки заболевания, несмотря на патогенетическую терапию ß-адреноблокаторами. Указанные изменения отсутствуют у больных ОИМ с эукинетическим вариантом гемодинамики (табл. 5). При исследовании коронарной артерио-венозной разницы субстратного метаболизма выявлено: эукинетическому варианту соответствует нормальный или углеводный тип метаболизма с преимущественным потреблением лактата и глюкозы, а гиперкинетическому варианту - с преимущественным потреблением НЭЖК (III тип метаболизма). У больных с гиперкинетическим вариантом гемодинамики продукция лактата, инозина и гипоксантина достоверно выше. Выше также содержание катехоламинов, а концентрация инсулина и глюкагона ниже, чем у больных с эукинетическим вариантом гемодинамики (табл. 6).

Таким образом, данные о преимущественной экстракции НЭЖК у больных со значительным поражением миокарда левого желудочка (по данным прекардиального картирования) и гиперкинетическим состоянием гемодинамики и полученные

26

корреляции позволяют сформулировать следующую концепцию роли неэстерифгашрованных жирных кислот в условиях ишемии миокарда: исходно преимущественное потребление НЭЖК при ишемическом стрессе, индуцированном инфарктом миокарда, вызывает развитие гиперкинетического синдрома, начиная этим порочный круг, при котором повышение насосной функции сердца способствует увеличению потребности миокарда в кислороде. Использование им неэстерифицированных жирных кислот как энергетического субстрата также сопровождается ростом потребности миокарда в кислороде для утилизации (А-Маязеп, 1987). Это усугубляет ишемию. В конечном счете эти процессы могут привести к развитию острой левожелудочковой недостаточности, что мы и наблюдаем у некоторых больных.

В большинстве случаев зона некроза и ишемии миокарда у больных с эукинетическим и гиперкинетическим вариантами гемодинамики оказалась не настолько большой, чтобы вызвать тяжелые осложнения и привести к летальному исходу.

У больных ОИМ проведение постоянного мониторного контроля за показателями прекардиального картирования, в сопоставлении с данными центральной гемодинамики, сократимости и субстратного метаболизма миокарда позволило провести как адекватную терапию в различных клинических ситуациях, так и выявить ряд прогностически неблагоприятных признаков развития острой левожелудочковой недостаточности. В результате длительного мониторного наблюдения (в среднем, 5 часов) за указанными параметрами у больных с относительно благоприятными вариантами гемодинамики ОИМ, установлена возможность трансформации их в более тяжелые, сопровождающиеся, проявлением признаков левожелудочковой недостаточности (подобные изменения обнаружены нами у 9 больных из 52 обследованных).

У 4 больных с эукинетическим состоянием гемодинамики при мониторном наблюдении был выявлен застойный вариант гемодинамики (для него характерно наличие высокого уровня ДЗЛА при относительно нормальных показателях сердечного индекса), который сопровождался достоверным расширением в 2 раза периинфаркгной зоны и увеличением 5р+д§, а также превращением второго типа метаболизма в третий.

У 5 больных с гиперкинетическим состоянием гемодинамики при мониторном наблюдении был выявлен гиподинамический

27

вариант гемодинамики (для него характерно наличие высокого уровня ДЗЛА при сниженных показателях сердечного индекса), который сопровождался достоверным увеличением периинфаркг-ной зоны и зоны некроза (соответственно на 44% и 50%), а также превращением третьего типа метаболизма в терминальный (IV).

Таким образом, проведение мониторного наблюдения за показателями прекардиального картирования позволяет своевременно оценивать состояние тяжести больных и проводить адекватную терапию, что является лучшей профилактикой острой левожелудочковой недостаточности при ОИМ.

Нами установлена возможность эволюции эукинетического варианта гемодинамики при ОИМ, на фоне терапии пролонгированными нитратами, в гиповолемический, который сопровождается увеличением периинфарктной зоны (EST) и продукцией миокардом лактата. Указанное обстоятельство свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к назначению подобных препаратов больным острым инфарктом миокарда.

Больные с неосложненным инфарктом миокарда, которых традиционно относят к группе лиц с низким риском, требуют большего внимания, поскольку "немое" течение острого периода болезни маскирует возможность появления грозных осложнений, что делает весьма актуальной проблему раннего выявления таких больных. Нами установлена высокая ценность нагрузочной электрокардиографии в плане выявления скрытых признаков левожелудочковой недостаточности у больных ОИМ с эукинетическим вариантом гемодинамики. В зависимости от характера изменений количественных показателей электрокардиографии при ТПС больные с эукинетическим вариантом гемодинамики были разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 12 пациентов, у которых проведение ТПС не выявило достоверных изменений ЭКГ (у всех больных увеличение сегмента ST<I мм), гемодинамики (эукинетический вариант) и субстратного метаболизма миокарда (нормальный или углеводный тип метаболизма). Во второй подгруппе оказались больные (4 чел.), имевшие на фоне ТПС достоверное увеличение EST и Sq+qS, скрытые признаки недостаточности кровообращения с шподинамической реакцией (снижение СИ, показателей сократимости, увеличение ДЗЛА и ОПСС), имелись и признаки терминального типа потребления энергетических субстратов миокардом.

Роль количественной электрокардиографии, центральной гемодинамики и субстратного метаболизма миокарда в выборе тактики лечения ИБС (ОИМ, стабильная стенокардия)

Проблема "противоишемической защиты" миокарда, в частности ограничение зоны некроза при инфаркте миокарда, в последние годы привлекает все большее внимание исследователей, однако, судя по литературным источникам, она еще далека от полного разрешения. Значительная распространенность ИБС заставляет вести поиск новых средств лечения и профилактики этого заболевания с одной стороны, а с другой — оптимизировать уже существующие методы терапии. Мы остановимся на таких актуальных вопросах, как разработка показаний и оценка эффективности лечения ишемической болезни сердца с применением p-адреноблокаторов, периферических вазодилата-торов смешанного типа действия (нитропруссид натрия) и блокаторов медленных кальциевых каналов, поскольку по поводу их применения нет единного мнения.

Существенная роль в генезе ишемического повреждения миокарда принадлежит катехоламинам, поэтому, применение препаратов, препятствующих влиянию их на миокард, может оказать положительный эффект. Нами исследована эффективность разовой дозы (5 мг) неселективного p-блокатора пропра-нолола (обзидана) у 21 больного ОИМ передней локализации, имевших в исходном состоянии гиперкинетический вариант гемодинамики.

Влияние обзидана на периинфарктную зону и зону некроза, по данным картирования, совпадало по направленности и величине с указанными в литературе данными. Уже через 5 минут после введения препарата происходило изменение основных показателей прекардиального картирования, достигая к тридцатой минуте своего максимума, сохраняясь на протяжении всего последующего времени исследования: EST через 30 минут достоверно снижалась на 31,4%, a nST - на 17,2%, Sq+qS - на 19,2%. Остальные показатели изменялись недостоверно.

Наиболее характерными гемодинамическими эффектами обзидана явились: - урежение сердечного ритма и снижение сердечного индекса. Происходило также достоверное снижение

ИУРЛЖ, МОС, "двойного произведения".

Введение обзидана приводило к значительному сокращению потребления миокардом НЭЖК в качестве основных донаторов энергии. Мы отметили трансформацию типа метаболизма миокарда: у 7 больных наблюдался нормальный тип метаболизма к исходу 30-й минуты, у 12 - с преимущественным потреблением углеводов (табл. 7). Под влиянием препарата происходило достоверное снижение катехоламинов и значительное уменьшение зоны повреждения. При сопоставлении пБТ с гемодинамическими показателями выявлены прямые корреляционные зависимости: снижение пБТ сопровождается снижением СИ, ЧСС и ДП (соответственно г=0,58, г=0,67; г=0,72; Р<0,05). Снижение ЕБТ сопровождается снижением КЭ НЭЖК и увеличением КЭ лактата (соответстеенно г=0,54; г=-0,62; Р<0,05). Это свидетельствует, что чем активнее потребление НЭЖК миокардом, тем больше зона повреждения при ОИМ.

Таким образом, обзидан при однократном внутривенном введении в дозе 5 мг существенно влияет на гемодинамические и метаболические факторы, лежащие в основе появления и усугубления ишемии. При этом он заметно уменьшает потребность миокарда в кислороде, обеспечивает защиту от "токсического действия" катехоламинов, НЭЖК и препятствует распространению зоны некроза. Состояние сократимости миокарда не претерпевает особых изменений, однако применение препарата должно тщательно контролироваться.

При сопоставлении количественных показателей прекар-диального картирования с данными центральной гемодинамики, сократимости и субстратного метаболизма миокарда доказана важность контроля за показателями прекардиального картирования у больных ОИМ с признаками острой левожелудочковой недостаточности. К основным патогенетическим факторам, определяющим течение ИМ и, в первую очередь, сердечную недостаточность, относятся: объем поражения миокарда, уровень сократимости интактного миокарда, локализация ИМ, пред- и постнагрузка, минутный объем сердца, т.е. лечение острой лево-желудочковой недостаточности тесно взаимосвязано с проблемой ограничения зоны поражения. Мы использовали один из периферических вазодилататоров смешанного типа действия -нитропруссид натрия (№рпс!е, "Иаиегтапп", ФРГ) в терапии 24 больных с признаками острой левожелудочковой недостаточ-

30

ности, осложнившей течение острого инфаркта миокарда. Выбор препарата осуществлялся исходя из соображений, что нитропруссид натрия вводится внутривенно капельно (следовательно, его легко титровать и при необходимости быстро прекратить инфузгао). Из 24 пациентов с признаками левожелудочковой недостаточности у 9-и в исходном состоянии выявлен застойный вариант гемодинамики, у других 15-и -гипокинетический, при этом у 4-х - с кардиогенным шоком. Всем больным с кардиогенным шоком проводилось сочетанное лечение периферическими вазодилататорами (нитрапруссид натрия) и средствами, регулирующими инотропную функцию миокарда (допамин, "Orion", Финляндия), (М.Я.Руда 1993).

Нитропруссид натрия вводили из расчета 80-120 мкг/мин. Под влиянием инфузшг нитропруссида натрия отмечалось достоверное снижение периинфаркгной зоны (2ST, nST —соответственно на 29% и 23%) к 60 и 90 мин., а также достоверное снижение Sq+qs (на 20%). Введение нитропруссида натрия приводило к улучшению гемодинамического состояния больных: отмечено достоверное снижение ДЗЛА, начиная с 30-ой минуты; существенное уменьшение величины ОПСС. Следовательно, сокращались пред- и постнагрузка. Использование нитропруссида натрия приводило к заметному возрастанию СИ. Препарат вызывал некоторое повышение ЧСС на 15-й и 30-й минуте, которые затем нивелировались. Мы не выявили достоверного изменения систолического и/или диастолического артериального давления, недостоверно увеличивалось среднее артериальное давление. Не наблюдалось достоверных сдвигов показателей сократимости миокарда и двойного произведения, что свидетельствует об отсутствии нарастания потребности миокарда в кислороде на фоне лечения. Введение препарата нормализует также потребление основных энергетических субстратов миокарда (преобладали больные с нормальным и углеводным типами метаболизма) (табл. 8).

У 4-х больных с признаками кардиогенного шока мы использовали сочетанное введение нитропруссида натрия (1,2 -2,5 мкг/мин/кг) и допамина£2-2,5 мкг/мин/кг). Все эти больные имели наибольшие размеры зоны некроза и периинфарктной зоны (по данным прекардиального картирования), высокий уровень ДЗЛА и низкий СИ, отмечен терминальный тип

потребления миокардом основных донаторов энергии. На фоне лечения у этих больных ДЗЛА уменьшилось, а СИ увеличился. Подобные изменения гемодинамики сохранялись до 90-й минуты инфузии, затем уровни ДЗЛА и ОПСС постепенно стали нарастать, несмотря на увеличение скорости инфузии. Мы отметили также уменьшение СИ и ИУРЛЖ, показателей сократимости. У этих больных продолжал сохраняться терминальный тип потребления основных донаторов энергии миокардом, а по данным прекардиального картирования наблюдалось увеличение зоны некроза и зоны повреждения. В данной группе все умерли при нарастауюших явлениях кардиогенного шока.

Так или иначе при использовании периферических вазодила-таторов необходим электрокардиографический и гемодинамичес-кий контроль, поскольку существенно уменьшая давление наполнения левого желудочка или среднее артериальное давление (а значит, и давление коронарной перфузии), они могут ухудшить кровоснабжение субэццокардиальных слоев миокарда, понижая трансмиокардиальный градиент давления,и тем самым; способствуя прогрессированию ишемии миокарда и распространению зоны некроза.

Периферические вазодилататоры являются весьма эффективными в лечении острой застойной левожелудочковой недостаточности, которая возникает как осложнение ОИМ. Нитропруссид натрия показан при застойном и гипокинетическом вариантах гемодинамики, так как снижает ДЗЛА и повышает сердечный выброс (В.Д.Вахляев, 1987, АЛ.Сыркин, 1991, М.Я.Руда, 1993, Swan et al., 1972, Cohn et al., 1993). Введение нитропруссида натрия приводило к достоверному уменьшению периинфаркгной зоны, улучшая метаболизм миокарда, что способствовало включению механизма Франка-Старлинга для компенсации сниженной сократимости левого желудочка. В то же время при наличии кардиогенного шока, когда зона некроза и периинфаркгная зона (по прекардиальному картированию) обширные, даже применение нитропруссида натрия в сочетании с допамином клинического эффекта у большинства больных не имеет, т.е. при обширном поражении миокарда утрачиваются его компенсаторные возможности увеличения сократительной способности периинфаркгной зоны и интакгаого миокарда.

Нами оценена эффективность блокатора медленных

кальциевых каналов (финоптина) в терапии больных с эукинетическим вариантом гемодинамики ОИМ. Применение препаратов этой группы при инфаркте миокарда долгое время ограничивалось возможностью развития недостаточности кровообращения, поскольку они обладают отрицательным инотропным эффектом. У 19-и больных с исходным эукинетическим вариантом гемодинамики оценено клиническое действие финоптина, вводимого внутривенно струйно в дозе 10 мг (0,13-0,17 мг/кг массы тела). Контроль за величиной зоны некроза и шпемического повреждения осуществлялся с помощью непрерывной регистрациии ЭКГ в 35-и прекардиальных отведениях. Препарат хорошо переносился больными. Наиболее выраженные картографические, гемодинамические и метаболические изменения наблюдались на 15-ой минуте после введения, а к 60-й минуте они нивелировались. Установлено, что финоптин снижает работу сердца по изгнанию крови из левого желудочка, уменьшая ЧСС и общее периферическое сопротивление сосудов, при этом, судя по результатам прекардиального картирования, он уменьшает зону ишемического повреждения (EST, nST —соответственно на 17% и 14%). Под влиянием препарата отмечено достоверное увеличение КЭ лактата. В целом существенной трансформации характера потребления основных донаторов энергии не наблюдалось. Угнетение сократимости под влиянием разовой дозы препарата выражено незначительно и не приводит к развитию левожелудочковой недостаточности, (табл. 9).

Доза препарата назначалась нами исходя из того, что Stoone и соавт, (1980) доказали, что для ограничения зоны ишемического повреждения более целесообразно внутривенное введение небольших и средних доз верапаминала, поскольку большие дозы могут усугубить явления ишемии, в результате возникновения рефлекторной тахикардии. Следует отметить, что мы использовали препарат лишь у больных с исходным эукинетическим вариантом гемодинамики при отсутствии клинических признаков недостаточности кровообращения. При попытке применения, его у больных с застойным вариантом гемодинамики ОИМ были получены отрицательные результаты: резко увеличилось ДЗЛА, развилась клиническая картина отека легких, купирование которого потребовало введения нитропруссида натрия и салуретиков. Как свидетельствуют наши наблюдения, обладая способностью урежать ЧСС, уменьшая

33

работу сердца, снижать ОПСС, финоптин, тем самым, влияет на потребление миокардом кислорода. Отрицательное воздействие его на сократимость миокарда, по крайней мере у больных без признаков левожелудочковой недостаточности, минимально.

У больных ИБС со стабильной стенокардией мы попытались провести дифференциальную терапию антиангинальными препаратами, учитывая электрокардиографические, гемодинамические и метаболические изменения во время ТПС.

Выбор препарата производился исходя из следующих соображений: в группе больных с увеличением зубца И (Ш-я подгруппа), где энергообеспечение миокарда в условиях кардиостимуля-ционного стресса осуществляется в основном засчет НЭЖК, и достоверно выше уровень катехоламинов, считали целесообразным назначение р-адреноблокаторов, в группе больных со снижением зубца II (1-я подгруппа), где энергообеспечение осуществляется за счет углеводов - антагонистов кальция.

Исследования по подбору эффективного антиангинального препарата у больных ИБС со стабильной стенокардией проводили по следующей схеме: в исходном состояниии и во время ТПС (1-я стимуляция) определяли параметры электрокардиграфии, гемодинамики и метаболизма миокарда (по лактату, который служил биохимическим индикатором ишемии миокарда); через 30 минут после введения 5 мг обзидана (или через 15 мин. после в/в введения финопгина) определяли показатели ЭКГ, гемодинамики и метаболизма в исходном состоянии и во время П-й стимуляции (надо отметить, что ЧСС стимуляции 1-й и П-й равны); проводили также Ш-ю стимуляцию, доводя ЧСС до максимально возможной (до возникновения ишемии миокарда).

Нами оценена эффективность обзидана у 15-и больных ИБС со стабильной стенокардией, у которых во время ТПС наблюдалось увеличение ЕЯ. Надо отметить, что при П-й стимуляции только у 6-и больных отмечались клинические, электрокардиографические и метаболические признаки ишемии. У остальных 60% (9 чел.) больных при П-й стимуляции приступ стенокардии, снижение сегмента БТ или экстракция миокардом лактата не наблюдались. Введение обзидана приводило к значителому снижению электрокардиографических и метаболических показателей ишемии миокарда, и тем самым, к улучшению также

гемодинамических данных (табл. 10).

Во время проведения Ш-й стимуляции было обращено внимание на то, что существенно возрос порог стенокардии: если во время 1-ох1 стимуляции электрокардиографические и метаболические проявления ишемии появились при ЧСС 123,8±4,1 уд/мин., то после введения обзидана порог возрос на 16%, составив в среднем 144,9+4,3 уд/мин.

Нами оценена эффективность финоптина у 15-и больных ИБС со стабильной стенокардией, у которых во время ТПС наблюдалось снижение ХИ. При И-й стимуляции у 3-х наблюдались клинические, электрокардиографические и метаболические признаки ишемии, а у остальных 80% (12 чел.) признаки ишемии не обнаружены. Введение финоптина приводило к росту порога стенокардии: если во время 1-й стимуляции электрокардиографические и метаболические проявления ишемии появились при ЧСС 140,1±4,2, то после введения финоптина порог возрос на 10% (табл. 11).

Таким образом, проведение теста предсердной стимуляции с определением параметров количественной электрокардиграфии, центральной гемодинамики, сократимости и метаболизма миокарда позволяет определить антиангинальный препарат, эффективный для конкретного больного.

На основании собственных данных мы считаем, что у больных ИБС со стабильной стенокардией выбор той или иной группы антианшнальных препаратов должен проводиться после определения параметров количественной электрокардиографии при нагрузочных тестах.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование позволило установить высокую значимость метода количественной электрокардиографии в диагностике, в выборе лечения и определешш прогноза у больных ИБС, что дает возможность отказаться от сложных инвазивных методов диагностики этой патологии (включая контроль центральной гемодинамики и метаболизма миокарда).

2. В результате комплексного исследования у больных ИБС со стабильной стенокардией по показателям количественной электрокардиографии при нагрузочных тестах выделены 2 варианта гемодинамики и соответственно 2 типа субстратного метаболизма миокарда:

♦ снижение Е11 на высоте ТПС и депрессия сегмента БТ в ограниченном числе отведений (в среднем 3,3±0.2) отмечены в группе больных с легким течением заболевания, с относительно стабильным состоянием сократимости и гемодинамики, малой выраженностью изменений миокардиальной экстракции лактата. Энергообеспечение миокарда осуществляется за счет углеводов;

♦ увеличение ЕЯ на высоте ТПС и депрессия сегмента БТ в большем числе отведений (в среднем 5,9±0,3) отмечены в группе больных с более тяжелым течением заболевания, с выраженными расстройствами гемодинамики, сократимости и значительной продукцией миокардом лактата, инозина, шпоксантина и тромбоксана. Энергообеспечение миокарда осуществляется за счет НЭЖК. В этой группе увеличено содержание норадреналина и снижено содержание инсулина и глюкагона в крови.

3. У больных ИБС со стабильной стенокардией установлен ряд корреляционных зависимостей между показателями количественной электрокардиографии и данными центральной гемодинамики, сократимости и субстратного метаболизма миокарда;

♦ положительная линейная корреляция между увеличением Ей. и КДДЛЖ;

♦ отрицательная корреляция между увеличением £11 и снижением СИ;

♦ положительная корреляция между пБТ и КДДЛЖ;

♦ отрицательная корреляция между увеличением ЕЯ и ¿РМшах;

♦ отрицательная корреляция между увеличением ЕЯ и КЭ лактата, инозина, гипоксантина и тромболина;

♦ положительная корреляция между увеличением ЕЯ и КЭ НЭЖК.

Выяснение этих корреляций позволяет более точно, по данным количественной электрокардиографии, оценивать функциональное состояние миокарда при возникновении ишемии.

4. У больных ИБС со стабильной стенокардией совместный

учет увеличения 2R и депрессии сегмента ST повышает диагностическую ценность количественной электрокардиографии при нагрузочных тестах для выявления ишемии миокарда.

5. Анализ ER у больных ИБС со стабильной стенокардией позволяет оценить прогноз заболевания. Повышение ZR во время нагрузочных тестов соответствует наиболее тяжелой стенокардии и частому развитию инфарктов миокарда в ближайшем периоде.

6. Установлены электрокардиографические критерии для подбора антиангинальной терапии при ишемичской болезни сердца: при наличии увеличения SR при нагрузочных тестах желательно назначение p-адреноблокаторов, а снижении ER -антагонистов кальция.

7. У больных ОИМ выделены 5 вариантов гемодинамики и 4 типа субстратного метаболизма с помощью анализа прекардиального картирования. Зто позволяет более точно оценить состояние сердечной мышцы.

8. Установлен ряд корреляционных зависимостей между показателями прекардиального картирования, и данными центральной гемодинамики, сократимости и субстратного метаболизма миокарда:

♦ положительная корреляция между массой некроза и ЧСС;

♦ положительная корреляция между зоной некроза (iiq+qS) и "двойным произведением";

♦ положительная корреляция между зоной некроза (iiq+qs) и КДЦЛЖ;

♦ отрицательная корреляция между периинфаркгной зоной (EST) и КЭ лактата, инозина и гипоксантина;

♦ положительная корреляция между зоной некроза (iiq+qs) и КЭ НЭЖК.

Выяснение этих корреляций позволяет более точно оценивать функциональное состояние миокарда по показателям прекардиального. картирования и проводить наиболее раннюю диагностику недостаточности кровообращения при ОИМ.

9. Установлена значимость мониторного контроля за показателями зоны некроза и периинфаркгной зоны (по данным прекардиального картирования) у больных с неосложненным течением инфаркта миокарда, поскольку имеется риск

трансформации гемодинамически благоприятных вариантов ОИМ в более тяжелые, сопровождающиеся развитием недостаточности кровообращения.

10. У больных острым инфарктом миокарда с отностельно благоприятным вариантом гемодинамики и с неосложненным течением проведение теста предсердной стимуляции позволяет по анализу показателей прекардиального картирования выделить группу лиц со скрытыми признаками недостаточности кровообращения, что важно для предотвращения острой сердечной недостаточности.

11. У больных ОИМ комплексное исследование показателей прекардиального картирования, центральной гемодинамики, сократимости и субстратного метаболизма миокарда дало возможность выделить электрокардиографические критерии для выбора адекватного лечения и контроля за его эффективностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИБС со стабильной стенокардией рекомендуется использовать метод количественного анализа ЭКГ (Е11, ЕБТ,пБТ) при нагрузочных тестах для подбора больных, которым в дальнейшем показаны высокоспециализированные методы обследования.

2. У болных ИБС со стабильной стенокардией рекомендуется использовать количественные показатели ЭКГ (ЕЯ, пБТ) в стандартных отведениях при нагрузочных тестах для комплексной характеристики состояния насосной функции левого желудочка, прогноза заболевания и риска развития инфаркта миокарда.

3. Рекомендуется использовать количественные показатели электрокардиографии (ЕЯ, пБТ) при нагрузочных тестах для комплексной характеристики метаболизма миокарда и степени ишемии у больных ИБС.

4. Для повышения чувствительности и специфичности электрокардиографического исследования при нагрузочных тестах рекомендуется учитывать увеличение ЕЛ в сочетании с депрессией сегмента БТ.

5. У больных ИБС со стабильной стенокардией при назначении антиангинальной терапии рекомендуется использовать следующие электрокардиографические критерии, выявленные при нагрузочных тестах: при

наличии увеличения £11 и снижения сегмента БТ в большем числе отведений желательно назначение Р-адрено-блокаторов, а снижение £11 - антагонистов кальция.

6. У больных с неясным кардиалгическим синдромом и интактными коронарными артериями (Х-синдром), в тех случаях, когда велоэргометрическая проба, выполненная в стандартных отведениях, дает отрицательные результаты, рекомендуется использовать исследование прекардиального картирования для выявления транзиторной ишемии миокарда.

7. При остром инфаркте миокарда рекомендуется для оценки состояния центральной гемодинамики и субстратного метаболизма миокарда использовать количественные критерии периинфарктной зоны и зоны некроза, выявленные по прекардиальному картированию.

8. У больных с неосложненным течением инфаркта миокарда для выявления трансформации гемодинамически благоприятных вариантов ОИМ в более тяжелые, сопровождающиеся развитием недостаточности кровообращения, рекомендуется мониторный контроль за показателями зоны некроза и периинфарктной зоны по данным прекардиального картирования.

9. У больных с неосложненным течением инфаркта миокарда для выявления скрытой недостаточности кровообращения рекомендуется проводить нагрузочные тесты с анализом показателей прекардиального картирования.

10. У больных ОИМ с целью ограничения зоны поражения и метаболической защиты миокарда рекомендуется учитывать определенные нами электрокардиографические критерии для выбора адекватного лечения и контроля над его эффективностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стамболцян Р.П., Исаханян Г.С., Матевосян А.Г., Луси-нян Н.А., Арутюнян В.М. Клинико-электрокардиографическая динамика у больных с инфарктом миокарда при наличии хронической очаговой инфекции. Материалы I съезда терапевтов Армении (В кн.: Проблемы терапии). Ереван, 1974, 202-203.

2. Матевосян А.Г., Померанцев Е.В. Сравнительная оценка чувствительности и специфичности количественных показа-

телей электрокардиограммы в сравнении с миокардиальной экстракции лактата в условиях теста предсердной стимуляции при хронической ишемической болезни сердца. Журнал экспериментальной и клинической медицины. 1985, 2, 203-204.

3. Матевосян А.Г., Померанцев, Е.В. Влияние (5-адреноблокаторов на показатели прекардиального картирования, гемодинамики и миокардиальную экстракцию лактата у больных острым инфарктом миокарда с гиперкинетическим вариантом гемодинамики. Кровообращение, 1985, 2, 64.

4. Померанцев Е.В., Вахляев В.Д., Матевосян А.Г., Серова И.В., Сапрыгин Д.Б., Кузьмин А.И., Маколкин В.И., Сыркин АЛ., Аллилуев И.Г. Сопоставление показателей насосной функции левого желудочка, сократимости, метаболизма миокарда и величины зубца Я ЭКГ у больных ишемической болезнью сердца. Кардиалогия, 1985, 5, 48-52.

5. Вахляев В.Д., Померанцев Е.В., Матевосян А.Г., Богатырев И.В., Сыркин АЛ. Некоторые клинико-гемодинамические варианты при остром инфаркте миокарда. Кардиология, 1985, 6, 112-114.

6. Померанцев Е.В., Вахляев В.Д., Петрий В.В., Матевосян А.Г., Серова И.В., Маколкин В.И. Взаимосвязи между показателями ЭКГ-картирования, центральной гемодинамики и субстратного метаболизма миокарда при остром инфаркте миокарда. Кардиология, 1986, 9, 41-44.

7. Матевосян А.Г. Взаимосвязь между количественными показателями ЭКГ и центральной гемодинамики при ИБС. Журнал экспериментальной и клинической медицины. 1987,4,409410.

8. Матевосян А.Г. Прогностическое значение величины зубца Я на ЭКГ у больных ИБС. Журнал экспериментальной и клинической медицины. 1984, 4, 409.

9. Матевосян А.Г. Взаимосвязь между количественными показателями ЭКГ и миокардиальной экстракции лактата при ИБС. Кровообращение, 1987, 6, 48-49.

10. Матевосян А.Г. Метаболические и электрокардиографические проявления ишемии миокарда. Журнал экспериментальной и клинической медицины. 1989, 4, 388-389.

11. Тадевосян М.А., Матевосян А.Г. Количественная оценка депрессии сегмента БТ при тесте предсердной стимуляции у больных ИБС (сопоставление с центральной гемодинамикой). Журнал эшкримэголъной и клинической медицины 1989,4,389-390.

12. Матевосян А.Г., Вахляев В.Д., Померанцев Е.В., Сыркнн А.Л.

Диагностическое и прогностическое значение количественных показателей 12 отведений ЭКГ при ишемической болезни сердца. Кардиалогия, 1990, 7, 57-59.

13. Арупонян В.М., Матевосян А.Г., Варданян Г.Д., Джано-ян Г.Дж., Геворкян А.А. Диагностическая ценность количественных показателей нагрузочной ЭКГ и миокардиальной экстракции лактата для выявления атеросклероза коронарных артерий. В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины (сб. науч. трудов). Ереван, 1995, 49-52.

14. Арупонян В.М., Матевосян А.Г., Варданян Г.Д., Джано-ян Г.Дж., Матевосян Я.Н. Оценка ближайшего прогноза у больных ИБС в зависимости от изменения количественных показателей ЭКГ во время нагрузок. В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины (сб. науч. трудов). Ереван, 1995, 52-55.

15. Матевосян А.Г., Варданян Г.Д., Джаноян Г.Дж., Каралетян А.К. Количественная оценка депрессии сегмента 5Т и миокар-диальная экстракция лактата у больных ИБС. В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины (сб. науч. трудов). Ереван, 1995, 118-120.

16. Матевосян А.Г., Варданян Г.Д., Джаноян Г.Дж., Каралетян А.К., Матевосян Я.Н. Взаимосвязь между депрессией сегмента 5Т и насосной функцией левого желудочка при нагрузках. В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины (сб. науч. трудов). Ереван, 1995, 121-123.

17. Матевосян А.Г. Метод дифференцированной терапии больных ишемической болезнью сердца с помощью разработанных

- критерий количественного анализа электрокардиографии. Удостоверение на рационализаторское предложение N0.35, 1996.

18. Арупонян В.М., Матевосян А.Г., Вахляев В.Д., Сыркин АЛ. Роль количественных показателей нагрузочной электрокардиографии в выявлении скрытой левожелудочковой недостаточности у больных с неосложненным течением острого инфаркта миокарда. В кн.: Научные трупы и сообщения, Ереван, 1997,48-53.

19. Матевосян А.Г. Способ определения тяжести ишемической болезни сердца по показателям количественной электрокардиографии. Удостоверение на рационализаторское предложение N0.36, 1997.

20. Матевосян А.Г. Роль мониторного наблюдения за показателями количественной электрокардиографии, центральной гемодина-

мики и субстратного метаболизма миокарда у больных с неосложненным течением ОИМ. В кн.: Материалы научной конференции ЕрГМУ. Ереван, 1997. 21. Матевосян А.Г., Арутюнян В.М., Вахляев В.Д. Изменение показателей количественной электрокардиографии при эволюции эукинетического варианта гемодинамики ОИМ на фоне терапии пролонгированными нитратами. В кн.: Материалы научной конференции ЕрГМУ. Ереван, 1997.

ииопот-и

1)рт|1 ЬгЬ^М И|и1шйп.гииш0 тшршйЦшйгн^гиОо, Ц^йЬЦии^шй []0ршд£ф Ьшбш|х1ш1ф Ишйг^щпц п£ рйпрпг г|риипрпи50Ьро Ии^ЬдрЬй 1ффнйфир.)шй ш[глппрп213шО и бшйрт^шО ши1гфбш0|1 ^йш11шии5ш0 ¿Ьрпг|0Ьр[1 сю-Ш^Ь рйгницййшй: Зи1)1лй|1 Ьй ШJU (ффийфиздшй, ицищЬи Цп^фиб шйдии( д^Ьро, Сф 2ШПЙ г}ЬишЬргш5' щишЦшби шйпрйЬрр Цшргщ Ьй |.ЬйЬ|. рйшЦиийпй ¿фпфп[и1|шй: Ъ(3шй г^ЬищЬрпиЗ иртшй1|шй|1 рЬрийгидйшй ОгшййЬрЬ (иццлйшрЬргийр т.й[1 [гфит ^шр^пр йгшйииЦпфзгий: ириииСЩшСф Ь2ЬСф1иф шпш2шд|5шй й qшpqшgOшQ йЬр прп2ш1ф г>Ьр Ьй 1|штшрпи5 Сф 2шре (ЩфцЦйЬр, прпйд^д ЦшрЬпрйЬрй Ьй' шйпршфй,

ИЬйпгфйилЗМ Ь йЬтшргцМ дпрбпййЬрр: 11л. тЬишО^тй^д, ршдЬ ицишЦшйи шйпрйЬр[1 Ц^бшЦц зйшЬштЬ^гид, шОИршсИзгш Ь 4Ьр|П1.йЬ[ Оши ЬЬйпгфйшй^фииф, иртилЗЦшй^ ЦбЦпцшЦшйгир^й Ь йЬтшрп^^Ь фпфп^пф^ййЬрр: ириф ЬгвйМ 1ффийфир;1ий, ЬиллЦилцЬи иршшйЦшйЬ итр ^ОфшрЦшЬ сН1»]ш0ш1|, ИЬйпгфСилОДицЬ 1лид}йшщш|фд фпфп[шир]П1.ййЬро Ьй |1 Ииицл цш]. Ншбиф|ш1ф-

ПО«! прпиЗ 2ШШ 1|шрб скийшйш^шЬштфийгай:

Ьй^иий итр I: ^рилфбшЦр, ицйршй йЬйшйгий I: бш[и фпргф|1 ЦйЦпг\ш1|ш0пф]шй и ирииш5Цшй[1 йЬииирпффЗ^ фбии1ф ЬЬтищптйшО шОЬршс^Ьгттрзпьйо' тшррЬршЦфий ргндгий Огшйш^Ь^т Ощиллифпф Цццшй итЬйгфшргфищт! Гффийг^йЬрЬй Ьи рйтрпцш^шй шGlл|^uJйq|^QшL ргкдпиЗ Ьгшйш^Ь^и шйИршдЬгт I: Иш2ф шпйЬ^ ЬЬйпгфйилЗМщФ Ь йЬтшрп^^Ь ЦЬбшЦр:

<}шйшйш1|ш1|[1д 1ффийг|Ц]йпдйЬро иртш|51|шй|1

йЬтшргн^йр и ЬЬйпгфйшйМшй [Щи^Ц йЬргщйЬрт! ИЬти^пииЗшй |1йшршф1рпф]п1.0 гийЬй, ¿йициий ^ршйр ршфиЦшй^й ршрг\ йЬрпг\йЬр Ьй и йршйд рикц]шйфщ ^шшшртйр шйдшй1{ш|ф I:: Ршд|1 иу^, йЬр1]ш и)1Щ15шййЬргш5, ириф ЬгЬ^М ИЩшйгуир^йр, ИштЦшщЬи Цицгий итЬйп^шргфсщпЦ ИЬЦшйайЬрЬО Ийшршфр ¿Ь Ь0ршр1|Ь[ ршрг).

ЬЬиижрипгирзшй' ЬЬйпг^йиифЦшф Ь йЬтшрп^^Ь

iniJjuiiGbpQ Ó2uit¡i.nL U тшррЬрш1|4ш0 pmdnuS ОгшйииЦЬци й1цшшш1|П11: UjrunbuuG^jnLühg, qnpóGiiJl|UJü upiniupiuGrupjiuD hiuúiup, fujiuin iujdúbuul|ujü U шпшЦЬ^ ^lupúnp t hbimuqninrupjuiû ri¿ (iûi{iuqfii{ li |iGiluqfiil ùbpnrçGbpfi ú[i2L uml|iu opfiGui¿u^rupjnLÚGbp|i прпйпиЗр:

(DnpÔuipujpiuljuiG Li LjLhQhMLUMtjU'J hbiniuqnmrupjiuü шфш^Ьрц giujg bü miULfiu, np иртилЗЦшСф ûjrupu^n|uiuûuil|iupjiuG (ъшй^шрпиЗйЬро qquuLfinpbG фшлршршдйпиЗ bü Орш ^01(П^ш1|шй qnpánLÜbnLpjnLÜp' tuqnbinil GuiL t|bl)inpuil|iJuG iul(in|iiliupjuuG i|pai: ЩиифипЦ, pbqf» шргфифшйпф^Шд ljuujuiüni.C¡ t ириф ЬгЬйМ 1ффийфир.|шй ijmri uifuinnpr^úuiG L pum t|bl)mpiuupiniuqpfi, hbúnq|iüuuúfil|uijti, úbmujpnLhqúh iniljiULGbpfi тшррЬрш1]фи0 pnuJúiuú úhgngübpfi 152ш1ц5шй úbg:

bbpl|mjmgilnq hhuiiuqnmrupjuiü йщштшЦй t шйдЦшдйЬ[ ириф ti2bi5[iL| h|iiluuGqGbpfi puiGiul|UjL|UtQ t|bl}inpiuupiniuqpiul|UjG, ЦЬОшрпйшЦшй hbi5nrtfiGuii5|nl|uuj|i, ириииСЩшйЬ ЦбЦп^шЦшйпфзшй L úbiriLupn[J]qi5fi hiuiíuil|nruíuiGfi hbmuiqnmrupjruü, (iG¿ujbu GuiL iujq iniljui|Gbp|i hhúuiG фш ¿¿шЦЬ^ puiGuuljujl|iuû t|bl|mpiuupmujqpfi ^шфшОЬгйЬр, npnQp hGiupm^npiupjiuG l|GÔbnbû hpuiduipilbi ш|шппрп215шй L pnuíúiuG hulinqiupjuiG ршрг>, f^ujqfiii úbpnqGbp|ig (GbpumjiUL l|bDmpnGiu^iuG hbùnrç[iGuii5(il|iuG L upmiuCiljiuGfi úbiniupniJiqiíp):

4bmuiqr\iniupjuiG bG Ь0ршр1|ЦЬ[ liuijruG итЬйпЦииргфицт!, upiniuúLjiuGh ump ^ОфшрЦшпЦ L Gbjpng|ipl|ruL|Ujmnp rçfiuinnGfiuijnij (uinniqfi¿ fiinLÚp) тшпшщгщ hhULuGr^Gbp:

PnLnp h|n|LUÛrçGbph huiúiup прпгФ3!. bü piuGiuljujljiuG tlb^inpiuupmiuqpfi gtuguiGfaGbpi] 12 (Berman et al., 1980) l^uiú 35 а|рЬ1|шргфш1. (Maroko, Braunwald, 1974) 'uupintuóruúúhpnLií: 3ni.puipiuQ¿jrup hhM.uJÜn. bQpujpL|i|bi t upin|i ицишЦшби 6ng|i, pnj2iuj|iû quupl(bpail||i U ёш|и фпрпр|1 qnûrçu^npihuù, бйг^шй ¿inpiuqábp|i qptuúgüiuúp U IjbGmpnGiuliiuü hbúnrtfiGuJiíli^iujfi iniljui|ûbph прпгйшйр: Upmujúl(iuúh L|nqií(ig uuju Ijujú ujjG Gjiuph oquiuiqnpóiüujG úiuljiupriiuljt] qGmhuiinbini htuúuip úbüp npn2t¡L bGp йрш tj2umpiul|g|inû qnpáuil^figi] qujpl|bpujliujjfiû L Ьрш1|шфй (¿¡iu|u ijinpnpfi U щишЦшфй óngfi) iniupphpiupjiuiSp:

Чштшр||ш0 hbiniuqnmrupjruGûbpQ hûiupu^nptupjni.û ini|bg[iG fi huijui рЬрЩпе ti.bt|inpiuupinuicvph gnLguuüfi2Übp[i U

gûûrupjiuG hûiituq|iil úbpnryii{ npn2ilnq L|hGinpnGiul|UjG hbi5nrçfiûuji5|i^iujfi, upmuii5L|LuG{i L|ál)nriiJuljujGiupjujG U t5hiniupn|Jiqúh mi|jui|Gbp[i úhsli Lunljiu ü|i 2шП£ фп|и1|Ш1чш1|дпф,|гийОЬр: ^ujnLÛ uinbûnl|iuprifiuj|nil h|n|mGriDbp|i i5nm, ôiuûpuipbnûiliuôrupjiuG фпр0Ьр|1

(КтЗшйшЦ, Quin R штшСф1ф фпфп^т^шй шпшй0йшд4Ь[ Ьй ЬЬЦшйп-йЬр}! 2 [unLÚp, прпйр тшррЬрЦпиЗ Ьй hfiituuGiyiLpjuiG áiuüpnipjiuü uiuinfiäuiünil, l|büinpnüu]l^iuQ hbúnrj|iüuiúhljujj[i, иртшСЩшй)! 1)0Цпг1шЦшОпф]шй L um.puinpuiiniujfiü i5t¡iniupn|jiqú[i тфи^йЬрпф 'Tliupqilbi t, np R iuinuiúhl|h úbóuignu5Q 0iuüpuipbnüi(iuönLpjujü фпр0(п duitiiuüuil^ iqiujúiuüiuilnpilujá t upmui5l)mü|i úbuimpnifiqú|i JiiuiüqiJupniClübpnij, Ьрр, прщЬи tübpqfiiujfi uiqpjnLp oqinuiqnpáilni.ú Ьй шпф^илцЬи ¿ЬрЬршдфиб

бшрицшрртйЬрр: ^ujuinuiini|bL t прпгшЦЬ opfiüui¿(A^iupjnLÜ R штшй|->1ф piupópiugúiuü, upimuúL|UjD|i i5buiuipniJiqü|i. 1|илпЬ(ип|шСфййЬр[1 15ш4шрг|ш1ф U hfiiÍLUÜrjnipjLUÜ Ьцэ|1 IjiuüfiiuJinbuúuJÜ úJigU, uijufrügü тфиц |ui5pmi5, тр qbpail^ßnuü t иршш151|шй|1 Ijnqúfig ¿ЬрЬршдфиб 6iupii|tuppniQbph oqiniuqnpóniÚQ U puupôp t tupjuiü úbj IjmmbtunLUJÚfiCiübpfi ешйшЦр' итшзшдйиий Ьш11шйшЦшОтр]П10о ш^Ьф úbó t:

Upinuiúl|UjG|i итр [чйфшр^тпЦ h[iiliuüqübp|i únui, Quin iqpbliiupritiiui ршртшфрйшй £iuûujl|iul{uiû дтдшй^йЬр^, uinuiûôûuigilbi. Ьй Ijbüuipnüujtjuiü hbtfnrçfiûujiifiljuijti 5 iniuppbpiul) L upiniuúljiuü|i uni.putnpuiiniuj[iü úbinuipnijiqüfi 4 iniupuiinbuiul): Pujgujhujjini|bL t, np upiniuül)uiü|i L|nriú|ig шпшЦЬ|ши)Ьи ¿ЬрЬршдфиб бшрщшрршйЬрЬ oquiujqnpóniÚQ huuûqbgGnuî t ûbljpnqfi шшрш0р|1 L hzb^fili Цйсиийшй ¿imjibph пйгцирбшЦйшй:

UinbGuifununtpjnLGnLú > Quin t|bl|inpuiupiniuqpíi gnLgiuüh2Öbp|i, Ú2iul|ilijuá bü ¿шфшС^ОЬр.прпОр hüiupiuilnpnLpjnLÖ IjûàbnbD hpiuäiupilbL hbmiuqninmpjiuD piuprj fiQ^qhil úbpnr>übp|ig: Umjugujplti(bL t upinh h2bi5hU hfuluiGryupjiuG ôtuGpntpjuiG шиифбшйо npn2b[nL ùbpniï Ь[йЬ[п4 puiQiul|ujljiuQ ti.bl|mpujupiniuqpti ¿un|iiuGh2Ûbphg: l/2tu^i{uiá bü ириф fi^búhM hMtuûrjûbpfi шшррЬрш1)1|ш0 i>br\npuijpuij|iG pmctCiuiü h|iC¡Gu]L|uiü rvpnijpGbpD-.

ПРИЛОЖЕНИЕ. Таблицы 1-11

Изменения электрокардиографических показателей у больных НЦД и ИБС со стабильной стенокардией во время ТПС

Показатели НЦД ИБС (I) ИБС (П) ИБС (Ш)

Исходные данные ТПС Р Исходные данные ТПС Р Исходные данные ТПС Р 'Исходные данные ТПС Р

X И (мм) 107.05±3.5 90.8±2.6 <0.001 105.17±4.4 91.85±2.98 <0.005 101.32±2.74 101.68±3.69 - 98.55±2.68 114.40±2.34 <0.01

Разница (мм) -16.24±0.78 -13.20±1.68 +15.85±1.45

2 БТ (мм) 0 0 0 5.27±0.21 <0.005 0 5.62^0.15 <0.005 0 5.93±0.32 <0.001

пБТ (отвед) 0 0 0 3.23±0.21 <0.002 0 4.00±0.16 < 0.003 0 5.98±0.19 <0.001

£ Т (мм) 29.20±2.36 18.16±1.31 <0.01 23.20±1.24 10.12±1.15 <0.005 23.37±1.26 11.87±0.98 <0.01 19.94±0.42 2.44±0.19 <0.05

Разница -10.04±0.35 -13.08±0.45 -11.50±0.32 -17.50±0.76

Изменения показателей центральной гемодинамики и сократимости миокард у больных НЦД и ИБС со стабильной стенокардией во время ТПС Таблица 2

Показатели НЦД ИБС (I) ИБС (П) ИБС (ПГ)

Исходные данные ТПС р Исходные данные ТПС Р Исходные данные ТПС Р Исходные данные ТПС Р

ЧСС (уд/мин) 71.89± 2.53 168.2± 1.15 <0.001 72.91± 1.58 141.08± 4.08 < 0.001 70.98± 2.96 139.00± 5.14 <0.001 69.94± 2.65 123.88± 4.07 <0.001

АДсред (мм рт.ст.) 105.99± 3.29 125.66± 2.39 <0.001 111.17± 2.94 124.52± 2.21 <0.02 110.34± 2.18 123.05± 3.22 <0.005 106.42± 2.94 115.46± 2.56 <0.05

СИ (л/мин/м2) 3.49± 0.24 4.68± 0.15 <0.001 3.30± 0.26 5.15± 0.17 <0.001 ' 3.40± 0.15 3.46±0.2 недост. 3.38± 0.07 2.8±0.1 <0.001

мое (л/мин) 6.43± 0.28 8.17± 0.36 <0.001 5.89± 0.29 9.72± 0:43 <0.001 6.28± 0.25 6.81± 0.38 недост. 6.45± 0.24 5.68± 0.19 < 0.005

УВ (мл/мин) 86.65± 3.89 71.38± 4.41 <0.05 82.17± 3.01 69.72± 2.62 <0.05 85.43± 1.97 56.6^2.1 < 0.002 78.89± 2.45 46.7± 1.98 <0.005

ИУРЛЖ (г-м/м2) б1:57± 2.08 50.59± 1.87 <0.02 б2.26± 1.27 45.68± 4.68 <0.001 60.49± 2.26 42.19± 2.37 <0.05 58.21± 2.26 39.03± 0.86 <0.001

КДДЛЖ (мм рт.ст.) 9.78± 0.65 6.87± 0.32 <0.001 10.95± 0.58 12.75± 1.08 <0.01 12.98± 0.72 14.89± 1.01 <0.001 12.57± 1.34 16.87± 1.13 <0.005

Двойное произвел, (ммрт.ст./ мин х 103) 105.73± 3.64 265.87± 5.87 <0.001 107.49± 4.38 215.75± 6.77 <0.001 99.68± 6.24 197.44± 5.38 < 0.005 100.06± 5.81 180.78± 4.84 <0.001

ОПСС (дин/с X см"5х 102) 18.92± 0.51 14.47± 0.42 <0.01 19.63± 0.78 13.85± 0.56 <0.01 18.95± 0.69 17.63± 1.06 недост. 17.16± 0.83 19.03± 0.68 <0.01

(мм рт.ст./сек) 2603.36± 104.12 3361.34± 150.18 <0.001 1882.32± 135.67 2308.67± 205.64 <0.01 1793.28± 84.18 1828.36± 70.00 недост. 1534.15± 83.69 1317.69± 62.59 <0.05

Таблица 3

Показатели (в %) экстракции миокардом основных энергетических субстратов в покое и па фоне _ТПС (М±т) у больных НЦД и ИБС со стабильной стенокардией_

Группы обследованных Лактат Глюкоза . НЭЖК

шш Исходное состояние ТПС Р 24.5 ±1.0 25.6 ± 1.0 Нд 2.8 ±0.9 18.2 ±4.6 <0.01 30.1 ±0.9 15.8 ±0.7 <0.001

ИБС (1 подгруппа-) Исходное состояние ТПС-Р 21.6 ± 7.6 8.5 ±0.9 <0.005 3.7 ±0.9 16.7 ±0.6 <0.001 13.4 ± 2.1 12.7 ±3.4 Нд

ИБС Ш подгруппа) Исходное состояние тле Р 16.8 ±1.3 -2.6 ± 0.6 < 0.00) 9.6 ± 1.8 8.7 ± 1.4 Нд 16.6 ±2.3 17.4+1.8 Нд

ИБС ГШ подгруппа) Исходное состояние •ТПС Р 15.8 ±0.6 -10.1 ±1.4 < 0.001 5.6 ±0.5 -1.8 ±0.6 <0.001 19.7+ 1.2 28.5 ±2.2 < 0.005

Таблица 4

Сравнительный аиализ средних величин (М±т) показателей центральной гемодинамики и

сократимости в группе больных с гиперкинетическим и эукинетич&ским вариантами __¡гемодинамики РИМ__

Показатели Группы больных Р

1 11

ЧСС (уд/мин) 94.89 + 2.53 73.35 ±1.77 < 0.001

АДсрга (мм рт.ст) 119.32 + 2.92 108.85 + 3:43 <0.05

КДЦЛЖ (мм рт.ст) 14.02 + 0.61 12.08 ±0.58 недостов.

СИ (л/мин/м2) 4.85±0.12 • 2.74±0.13 <0.05

ИУРЛЖ (г-м/м") 63.39 + 2.89 45.82 ±2.08 <0.005

УВ (мл/Мин) 81.26 + 3.64 70.87 ±5.53 недостов.

УИ (мл/м2) 47.20+1.83 42.46 ±2.54 недостов.

МОС (л) 8.23 ±0.32 5.48 ±0.44 < 0.002

ОПСС (диихСхсм'хЮ2) 13.69 ±0.51 18.04 ±1.07 . <0.05

• Двойное произвел, мм рт.ст./мипх 101 120.63 ±4.86 94.22 ±6.24 <0.005

(dp/dt)™, (мм рт.ст.) 1431.25 ±85.42 1026.87 ±36.84 <0.05

I - больные с гипёркинетическим вариантом гемодинамики

II - больные с эукинетаческим вариантом гемодинамики

Сравнительный анализ средних величин (М±т) основных показателей прекардиналыюго

картирования в группе больных с гиперкинетческим и эукииетическим вариантами _гемодинамики РИМ в 1, 2, 3 и 7-е сутки наблюдения_

Дни наблюдения Параметр IST (мм) nST (отв.) Sy-Kjs (мм2) Hqhjs (ОТВ.)

1 -е сутки 1 56.99 ±2.31 26.44 ±1.87 297.45±12.86 18.94 + 0.54

П 27.28 ± 1.31 20.75 ± 1.89 107.13 ±9.05 11.25 ± 1.11

Р <0.001 иедосгов. <0.001 <0.001

2-е сутки 1 72.45 + 4.36 31.62 ±2.45 343.32±16.25 20.63 ±2.45

п 25.8 ±2.25 19.8 ±2.75 98.6 ±6.75 11.15 ± 1.11

Р <0.001 <0.05 < 0.001 <0.001

3-й сутки 1 68.27 + 2.75 30.5 ±2.63 440.65±14.17 21.63 ±2.45

П 18.6 ±0.89 15.5 ±0.96 96.62 ± 1.75 11.15 ±1.11

Р <0.001 <0.05 <0.001 <0.001

7-е сутки 1 75.4+1.26 20.7 ±1.82 460.26 + 9.37 21.63 ±2.45

П 9.4 ±0.43 10.6 ±0.62 80.21 + 1.09 11.15 ± 1.11

Р < 0.005 <0.01 < 0.001 < 0.001

Таблица 6

Коэффициент экстракции лактата, глюкозы, НЭЖК, инозина, гиноксантина и АВР гормонов у _больных с пшеркинетическим и эукинетическим вариантами гемодинамики РИМ

Показатели (в %) Гиперкинетический вариант Эукинетический вариант Р

КЭ лактата 9.9 ± 0.8 19.7 + 2.9 <0.01

КЭ глюкозы 4.5 ± 0.6 10.8 ±0.9 <0.001

КЭНЭЖК 20.6 ±0.9 9.5 ±2.5 <0.01

КИ инозина -33.8 ±4.9 -17.6 ±5.2 <0.05

КИ гипоксантина -9.6 ± 1.3 -2.9 ±2.1 <0.05

АВР инсулина 5.9 ±0.8 10.7 ±2.6 <0.02

АВР глюкагона 16.7 ±0.6 13.1 ±0.8 Нд

АВР дофамина -12.6 ±2.4 -5.7 + 0.37 Нд

АВР адреналина -3.8 ±0.8 -6.8 ±0.4 <0.05

АВР порадреналина -15.3 ± 11.0 -26.9 ±3.8 <0.05

Таблица 7

Динамика изменений основных показателен прекардиаяыюго картирования, гемодинамики, сократимости и субстратного метаболизма миокарда под влиянием в/в/ введения обзидаиа у

Показатели Исх. сост. 5 мил. 15 мни. 30 мин. 60 мин.

£ БТ (мм) 51.9 ±2.9 48.5 ± 1.7 42.8 ±1.8' 35.61 ±1.3" 34.5 ± 2.4**

лБТ (отв.) 27.3 ±1.8 25.8 ± 1.9 25.9 ± 2.7 22.6 ±1.3* 21.8 ± 1.7"

Бр^ (мм2) 387 ± 11.7 269.4 ±8.7 258.7 ±6.2 272.4 ±16.4 268.7 ±11.7

ЧС}«^ (отв.) 18.8 ±2.6 18.6 ± 1.7 18.7 ±2.6 18.7 + 2.7 18.7 ±2.7

ЧСС (уд/мии) 98.7 ±3.9 98.5 ±2.2 85.1 ±3.1* 80.6 ± 2.8 78.6 ± 1.6*

АДпк, (мм рт.ст.) 143.4 ±3.8 136.5 ±2.9 130.8 ±3.4 126.4 ±2.5 120.63 ±7.8

АДаиаст (мм рт.ст.) 95.2 ±3.2 82.4 ±6.8 88.4 ±5.8 85.2 ±3.4 84.2 ±2.9

АДсред (мм рт.ст.) 115.7 ±2.9 110.7 + 4.8 106.9 ±6.8 98.5 ±6.4* 98.4 ±5.3*

КДЦЛЖ (мм рт.ст.) 17.4 ±2.8 17.5 ±3.4 18.2 ±4.8 16.7 ±2.4 17.4 ±4.6

СИ (л/мин/м3) 4.8 ±0.7 4.4 ±0.3 4.0 ± 1.3 3.6 ±0.2 3.4 ±0.2*

ИУРЛЖ (г-м/мг) 78.2 ±3.7 65.2 ±3.4 55.2 ±2.8 50.3 ±1.8 48.2 ±2.8*

ОПСС (динхсхсм7) 14.2 ±2.4 15.4 ±1.5 15.8 ±2.7 14.5 ±1.7 14.2 ±2.3

Мр/сИ)™, (мм рт.ст.) 1561.8+11.3 1458.5 ±21.4 1418.5 ±21.4 1434.8 ±15.6 1509.2+11.2

Дв. произв. (усл. ед.) 117.8 ±21.7 116.7 ±22.4 89.2 ±11.8 82.4 ±14.5* 81.4 ±14.8*

КЭлактата (в%) 3.9 ±0.5 3.1 ±0.8 8.4 ±2.3* 9.4 ±1.7* 11.8 + 2.4"

КЭ глюкозы (в%) 2.8 ±1.2 8.4 ±1.5 14.7 ±0.9 11.9± 1.7* 11.4 ±2.4

кэнэжк (в%) 22.4 ±1.8 16.2 ±2.4 13.2+1.9** 7.4 ±1.2* 13.2 ±1.8

Примечание: достоверность различия по сравнению с исходными данными * - Р < 0.05; ** - Р < 0.02

Динамика изменений основных показателей прекардмшыюго картрования, гемодинамики, сократимости и субстратного метаболизма миокарда иод влиянием в/в капельной ипфузии нитропруссида натрия у больных с застойным и гипокинетическим вариантами гемодинамики

ОИМ

Показатели Исходное состояние 15 мин. 30 мин. 60 мин. 90 мин.

I ST (мм) 76.1+3.2 65.1 ±2.5 55.1 ±4.3 53.8 ±5.5* 52.9 ±2.6*

NST (отв.) 30.2 ±1.8 30.1 ±2.1 28.6 ± 2.4 24.1 ± 1.3* 23.3 ±1.5*

Sytys (мм3) 479.5 ±5.2 428.9 ± 10.2 420.1 ±4.7 365.8 ±6.3 385.6*±-24.3

ÜQtQS (отв.) 24.6 + 5.3 24.1 ±6.1 23.9+7.2 24.8 + 4.5 23.9 + 2.6

ЧСС (уд/мин) 89.6 ±1.5 93.2 ±1.4 92.7 ±3.5 87.6 + 4.8 86.4 ±3.1

СИ (л/мин/м") 1.8 ±0.6 1.9 + 0.4 .2.26 ±0.5* 2.36 ±0.5 2.6 ±0.2"

АДсисг (мм рт.ст.) 102.8 ±6.3 107.8 + 5.9 109.4 ±7.0 113.2 ± 7.6* 110.4 ±8.1*

АДдиаст (мм рт.ст.) 70.0 + 5.9 73.3 ±7.1 73.6 ±6.7 73.7 ±6.1 71.6 ±2.9

АЛсрсд (мм рт.ст.) 84.1 ±3.6 88.1 ±4.2 89.0 ±6.9' 90.7 ±6.6* 88.6 ±4.1

ДЗЛА (мм рт.ст.) 26.8 ±4.2 25.1 ±3.3 18.9 + 2.2* 15.6 ±2.4** 16.5* ±3.6**

ИУРЛЖ (г-м/м3) 15.7 ±3.7 17.9 ±3.9 23.3 + 4.8* 27.5 ±5.4* 30.4 + 3.6"

ОПСС (динхсхсм"7) 27.4 ±3.7 25.6 ±1.8 23.5 + 3.6* 22.8 ±3.2* 20.4* ±2.9"

(dp/dt)™, (мм рт.ст.) 732.8 ± 11.5 736.6 ±21.5 804.2 ± ' 55.4* 792.4 ± 51.3* 816.5 ±24.3*

Дв. произв. (усл. Ед.) 98.0 ±5.6 100.4 ±9.8* 100.97 ± 6.7* 98.6 ± 8.4 98.5 ±2.6

КЭ лактата (в%) 10.9 ±8.9 12.1 ±3.7 17.7 ±3.7* 17.2 ± 4.1" 15.5 ±2.3

КЭ глюкозы (в %) 11.3 ±4.1 7.6 ± 1.7" 12.8 ±2.6 15.2 ±5.3 14.5 ±2.1

кэнэжк (в%) 22.9 ±9.3 13.4 ±5.2* 9.9 ±2.8* 9.8 ±3.5* 9.9 ±4.6*

Примечание: достоверность различия по сравнению с исходными данными * - Р < 0.05; ** - Р < 0.02

Динамика изменений основных показателей прекардннаяыюго картирования гемодинамики, сократимости и субстратного метаболизма миокарда под влиянием я/и введения фииоптина у __бальных с эукинетнческим вариантом гемодинамики РИМ_

Показатели Исходное состояние 5 мии. 15 мин. 60 мин.

I ST (мм) 27.7 ± 1.2 24.7+1.7 20.6 ±2.4* 23.8 + 3.7

NST (отв.) 17.6 + 1.8 17.9+1.6 14.5 ±2.4* 15.7 + 1.4

Sixtus (мм-) 108.6 ± 13.4 106.5 ± 12.8 107.2 ± 11.4 105.3+21.6

nQ,QS (отв.) 11.7 + 1.2 11.75+1.3 11.7 ± 1.3 11.7 + 1.4

ЧСС (уд/мин) 85.2 ±3.4 92.15 ±5.8" 77.1 ± 1.3* 84.1+6.5

СИ (л/мии/м2) 3.3 ±0.2 3.1 +0.5 3.7 + 0.8* 3.3 ±0.4

КДДЛЖ (мм рт.ст.) 14.5 ± 1.7 15.6 ±0.2 15.0 ±0.8 14.2 ± 1.5

АДсред (мм рт.ст.) 96.7 ±2.9 90.8 ±4.4*" 94.1 ±2.5 101.2+3.6

ИУРЛЖ (г-м/м") 58.6±4.5 48.5 ±3.9* 40.7 ± 1.0* 50.1 ±1.9

ОПСС (динхсхсм7) 19.6 ± 1.5 17.3 ±1.5" 16.8 ±0.9 20.8+1.0

(dp/dt)™ (мм рт.ст.) 1056.7 ±22.8 1026.9 + 76.1 1045.8 ±51.2 1078.5 + 41.0

Дв. произв. (усл. ед.) 108.1 ±2.2 85.5 ±5.2 80.6+1.7 102.6 ±8.5

КЭ лактата <в%) 10.4 ± 1.8 10.3+2.7 15.5 + 1.7* 9.8 + 2.1

КЭ глюкозы (В %) 6.6 ±0.9 6.8 ±1.5 7.4 ±0.6 5.6 ±0.7

КЭНЭЖК (в %) 9.2 + 1.7 10.3 ±2.6 8.6 ±3.7 8.8 ±1.6

Примечание: достоверность различия по сравнению с исходными данными * - Р < 0.05; ** - Р < 0.02

Динамика изменений электрокардиографических, гемодинамических и метаболических показателей у бальных ИБС со стбилыюй стенокардией во время ТПСпод влиянием в/в _введения обзндана_

Показатели Исходные данные тпс (1-ая стимуляция) ТПС после в/в обзидиана (11-ая стимуляция) тпс (Щ-ая стимуляция)

IЯ (мм) 96.5 ±2.6 112.4 ±2.3 94.6 ±3.6' 109.5 ±3.9*

X ЭТ (мм) 0 6.9 ±2.2 3.9 + 0.2' 5.7 ±1.3

пБТ (отв.) 0 5.6 ±2.3 2.4 ±0.9" 4.7 ±0.4*

ЧСС (уд/мин) 78.9 ±2.6 123.8 ±4.7 123,8 ±4.7 144.9 ±4.3*

СИ (л/мии/м2) 3.9 ±0.4 2.8 ±0.2 3.4 + 0.6' 3.2 ±0.8

КДЩ1Ж (мм рт.сг.) 12.36 ±2.1 16.2 ±1.3 13.4 + 2.4* 15.3 ±0.9

КЭ лактата (в%) 16.8 ±1.2 -8.7 ±2.5 1.6 ±0.2 -3-1 ±2.1

Примечание: достоверность различия по сравнению с данными 1 стимуляции *- Р < 0.05; **-Р<0.02

Таблица II

Динамика изменений электрокардиографических, гемодинамических и метаболических показателей у больных ИБС со стабильной стенокардией (/ подгр.) во время ТПСпод влиянием

Показатели Исходные данные ТПС (1-ая стимуляция) ТПС после в/в финоптина (11-ая стимуляция) ТПС (111-ая стимуляция)

IЯ (мм) 102.4 ±4.4 92.3 ±6.7 90.8 ±3.6 92.4 ±4.3

18Т(мм) 0 4.61 ±0.4 1.8 ±0.1" 2.8 ±0.3*

пЭТ (стге.) 0 3.2 ±0.9 1.6 ±0.2* 2.4 ±0.2*

ЧСС (уд/мин) 76.8 ±2.9 140.0 + 4.3 140.0 + 4.2 155.7 ±1.8*

СИ (л/мин/м") 3.3 ±0.4 5.1 ±3.9 4.6 ±1.6 4.9 ±0.8

КДДЛЖ (мм рт.ст.) 9.7 ±1.2 12.7 ±2.3 10.9 ±1.3 11.7 ±3.0

КЭ лактата (в%) 20.6 ±1.0 7.6 ±0.9 12.3 ±1.8' 10.7 ±0.8*

Примечание: достоверность различия по сравнению с данными 1 стимуляции * - Р < 0.05; ** - Р < 0.02