Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка эффективности восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся аортокоронарному шунтированию

Г1 о V И

1 6 ПИВ 1955

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИП ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

На правах рукописи

АПТЕКАРЬ Владимир Дмитриевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА И ПОДВЕРГШИХСЯ АОРТОКОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск — 1995

Работа выполнена в НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской АМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

А. Т. Тепляков

доктор медицинских наук, профессор, академик Российской АМН

В. В. Пекарски й

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Ю. Б. Л и ш м а н о в

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Кулаков доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Ефрем у шк и н

Ведущая организация: Новосибирский медицинский институт.

Защита состоится « />7 »_ot-t-u^s_1995 г.

/ /

в ^ часов на заседании специализированного Совета

Д 001.39.01 НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (634012 г. Томск, ул. Киевская, 111).

Автореферат разослан « ^^ » — 1994 г.

И. о. ученого секретаря специализированного совета доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Мордовии

- 3 -ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.. В настоящее время сердечно-сосудистая патология.занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения в мире. При этом ИБС и, в частности, одно из наиболее драматических ее проявлений - инфаркт миокарда - до-минирнет в качестве причины инвалидизации и фатальных осложнений, в социальных популяциях населения наиболее работоспособного возраста. Поэтому разработка комплексных целевых программ эффектов- . ного восстановительного лечения больных с инфарктом миокарда, ииемией миокарда, резистентной к консервативной терапии, сердечной недостаточности все еще представляет огромную важность и обусловлена большой социальной и экономической ' значимостью (Чазов Е.И., 1976, 1994; Ихвацабая й.К, и соавт., 1978; Николаева Л.Ф., Д.М,Аронов, 1988; Denoiin Н.1978; Donat Н., Krasenann E.D., 197Б; Segeu U, et al.. 1981; Juneau M. et al. 1991).

В литературе достаточно полно представлены различные программы восстановитального лечания больных ииэмичвской болезнью сердца. Однако низкий эффект консервативной терапии на продолжи- ' тельность, качество низни и прогноз при стенозирунщем коронарном атеросклероза и осложненных формах инфаркта миокарда Сто есть у больных инфарктом миокарда тяжелых функциональных классов) диктует необходимость расширения показаний для реконструктивных операций на сердце, разработки новых более эффективных методов реабилитации больных, подваргвихса рвваскуляризации шаемизиро-ванного миокарда (Петровский Б.В. и соавт., 1978; Работников, B.C. и соавт., 1982, 1986; Князев М.Д. и соавт., 1982; Пекарский

B.В. с соавт., 1991; Тепляков А.Т., Гарганеева А.Д., 1994; Cuin

C.А.. et al., 1981; Proundfit W. et al., 1988). При этом, как правило, .эффективность реабилитационных мероприятий этих больных оценивалась на основании клинических проявлений ИБС и изменений толерантности к физической нагрузке на этапах восстановительного лечения (Шхвацабая И,К,, 1975; Аронов Д.11.. 1979; Кальниньв 9.В. и'соавт., 1985; Тепляков Й.Т., Пекарский В.В. и соавт., 1993; Sheldon W.C, et al., 1975; Rahimatola S.H., 1992; Meyer К. et al., 1990; Lindal £., 1990). Широкое применения 201 T1 для оценки перфузии миокарда у больных ИБС, подвергшихся АКШ, ограничивалось из-за дороговизны радиофармпрепарата и сравнительно высокой лучевой нагрузки, оказываемой этим нуклидом на организм па-

циента (МсЬоивЬНп Р.Р., 1977; Ивгап! 1378; РоЬог1 Й.Б. Н

а1., 197В; ¡ПЬгол ¡ЬБ., И а1., 1981 , 1983; Наги5е Н. е1 а!.., 1991; Аё1огг1 Е. ег а1., 1992; Уокоуата Н. еЬа!., 1992). Использование для этих целей 199 Т1,. соответстЕуищего по своим разрешающим способностям 201 Т1, но обладающего значительно меньшим периодом полураспадапозволяет проводить сцинтиграфии миокарда у одного и того же пациента до 5 раз в год СЧернов В.И., 1990; Лишманов Ю.Б.; 1952). Н настоящее время опубликованы лишь единичные работы по оценке перфузии миокарда с использованием 199 71 у больных >ШС в динамике (Тепляков А.Т.. Пекарский В.В., Гарганеэва А.А., 1992, 1993, 1394).

3 то же время представляет большой интерес изучение взаи-■ мосвязи расстройств внутрисердечной и системной гемодинамики', сократительной способности сердца, клинического течения И5С и • перфузии миокарда, так как только комплексное обследование больных вкличенных в ту или иную программу реабилитации позволяет• дать объективную оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы, а также изучить динамику компенсаторных механизмов коронарного кровообращения у лиц, подвергшихся аортокоронар-ноху шунтированию.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить эффективность восстановительного лечения, а такяе особенности клинических проявлений расстройств капиллярной перфузии миокарда с использованием 159 Т1 в процессе, реабилитации больных ИМ тяжелых функциональных классов, подверг-, вихся АКЭ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ:

1. Изучить особенности клинического течения М5С, состояния ., внутрисардечной и системной гемодинамики, физическую толерант-- . ность у больных инфаркт миокарда тяжелых функциональных классов.

2. Исследовать изменения перфузии миокарда у динамика в зависимости от наличия и степени выраженности нарушений коронарного кровоо5рацения, а также левожелудвчковой сердечной недостаточности.

3. Изучить влияние аортокоронарного шунтирования на клиническое течение ИБС, состояние внутрисердечной и системной гемодинамики, физической работоспособности пациентов в зависимости от степени вырзквнности коронарной недостаточности.

4, Оценить диагностические возможности динамики показателей капиллярной перфузии -миокарда для определения прогноза жизнедеятельности у больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Изучены особенности клинического течения ИБС у больных, перенесших инфаркт миокарда и с развивиейсд стенокардией малых напряжений и покоя. В работе впервые представлена комплексная -характеристика состояния коронарного кровообращения, капиллярной перфузии ивемизированного миокарда в различные сроки восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся аортокоронарному аунтированив.

Впервые обнаружены особенности капиллярной перфузии миокарда в зависимости от наличия и степени выраженности коронарной недостаточности, обусловленной стенозирупщим атеросклерозом венечных артерий.

Изучены регресс клинических проявлений коронарной недостаточности, перестройка системной гемодинамики, динамика перфузии миокарда, физической работоспособности у больных инфарктом миокарда, подвергиихса аортокоронарному шунтировании, в различные фазы реабилитации. - •

Разработана и предложена методика прогнозирования состояния больных после аортокоронарного шунтирования на основании оценки клинического течения ИБС, динамики коронарной недостаточности, а также особенностей перфузии миокарда с 19S Т1.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предлоявны научно обоснованные рекомендации клинической оценки состояния венечного кровообращения и сократимости миокарда на этапах восстановительного лечения болънйх инфарктом миокарда тяяэлых функциональных классов, подвергшихся аортокоронарному вунтированив, - Разработаны оригинальные тесты объективного прогнозирования состояния пациентов в различные фазы реабилитации с использованием нового радиофармпрепарата - 199 Т1,

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты работы используются в лекционном материала и учебном процессе со студентами IU-UI курсов, клиническими ординаторами лечебного факультета Сибирского- медицинского университета (г. Томск). Разработан метод оцьнки сбгема игемизи-рованного миокарда по данным сцинтиграфии миокарда с 159 71 в

•условиях дипиридамоловой пробы и больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, который внедрен в лечебно-диагностический процесс отделений реабилитации и сердечно-сосудистой,хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Принципы рекомендаций по реабилитации больных инфарктом миокарда, подвергшихся ДИ, используются в учебно« процессе со студентами 3-0 курсов лечебного факультета Сибирского медицинского университета.

ОСНОВНЫЕ ПОЯСНЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ Hfl ЗАЩИТУ:

1. Высокая эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда тяжелых функциональных классов и подвергшихся аортокоронарному шунтированию обуславливает целесообразность более широкого использования прямых методов ревас-куляризации ииемизированного миокарда,

2. Комплексное клинико-инструмвытальнов исследование центральной гемодинамики, перфузии миокарда, физической работоспособности должны приценяться для оценки эффективности восстановительного лечения больных ИБС, подвергшихся прямой реваскуляриза-ции миокарда. Селективная коронарография и левая вентрикулогра-фия рекомендуется индивидуализированно для контроля состояния аортокоронарных шунтов.

3. Сцинтиграфия миокарда с J99 TI наряду с данными производившегося клинико-инструментального обследования сердечно-сосудистой системы больных ИБС, перенесних ИМ, позволяет' более-точно количественно характеризовать размеры пораженной сердечной мыш- .

1 цн.

АПРОБАЦИЯ РАБ0ГЙ

Основные полояения диссертации были доложены на:

1. Ученом совете НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН в июне 1993 г;

2. Симпозиуме "Ииемическая болезнь сердца; синдром X. Дина-" ыический коронарный стеноз. Безболевая ишемия миокарда" .(г, Томск, 1992 г. );

3. Всероссийской научной конференции "Кардиология: успехи, проблемы и задачи" Сг. С-Летербург, 1993 г,);.

4. I конгрессе кардиологов Центральной Азии Сг. Бишкек, 1993 г. )

5. Региональной научной конференции (Белокурила, 1993 г.)

6. Симпозиуме "Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями" С Красноярское Загорье, 1994 г,).

7. Конференции "Ииокардиальная недостаточность: патогенез, морфо-функциональные тип«, диагностика, лечение" (г. Иркутск, 1994 г.).'

8. Отчетной научной сессии "Актуальные проблемы кардиологии" ег. Томск, 1994 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 18 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация иэловена на. 1-36 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 193 источника (в том числе 89 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Для оценки закономерностей взаимосвязи атеросклеротического поранения коронарных артерий, системной и внутрисердечной гемодинамики, а такае капиллярной перфузии ивемизированного миокарда было обследовано 92 больных, перенесших инфаркт миокарда давностью от 3-х месяцев до б лет и имевших стабильную стенокардии тяжелых функциональных классов. 3 связи с тем, что консервативные методы восстановительной терапии у этих больных из-за тяиес-■ти коронарной недостаточности и снияенной насосной функции сердца оказались малоэффективными им была рекомендована хирургическая рвваскуляризация миокарда. Возраст обследованных колебался от 32 до 63 лет (средний возраст - 47,4 V 0,7 лет). Исследование проводили до оперативного вмаватэльства, через 1-2 месяца и через полгода после АКЗ. Инфаркт миокарда бил зарегистрирован в анамнезе е 892 случаев, повторный - в 18.52. Среди пациентов примерно в четверти случаев (22,82) ИБС сопутствовала гипертоническая болезнь ¡-И ст.(по классификации А.Л.Масникова>, ледос-

таточность кровообращения I - II ст. Спо Н.Д. Страяеско и В.Х.Василенко) наблюдалась у подавляющего .большинства больных (71,72). В зависимости от суммарного атвросклеротического пора-явния коронарных артерий обследованные были распределены на 3 группы (по Д.Г.Петросяну, В,С.Иоселиани, 1976). Состояние коронарного и терминального кровообращения, сократимость миокарда оценивались наиболее информативными прямыми методами, перфузия миокарда - с.помощью 1S9 71. Парные велозргометрии• использовались для оценки эффективности восстановительного лечения больных в различные сроки после аортокоронарного шунтирования.

МЕТОДЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Селективная коронарография (по методу 3udkinS (1967)) и левая вентрикулография проводились на рентге-нодиагностическом комплексе "Кардоскоп - U" фирмы "Сименс" (Германия). Исследование проводилось в лаборатории ангиографических методов исследования (руководитель - к.м.н. А.Ю.Федоров) НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

При динамическом наблюдении пациентов центральную гемодинамику оценивали при выполнении ввлоэргометрических тестов по средством тетраполярной грудной реографии по методу ¡0.Т.Пушкаря и соавт. (1977).

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 199'Т1 н& этапах восстановительного лечении проводилась в условиях дипиридамоловой пробы для изучения перераспределения радиофармпрепарата. Исследование проводилось на гамма-камере "Dmega-500" (CIA) в лаборатории радионуклидных методоБ исследования НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (руководитель - д.к.н., проф. В.5. Лишманов).

Полученный цифровой материал обработан на компьютере IBM . PC/AT с использование« прикладных статистических программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИИ ИБС, РАССТРОЙСТВ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА 199 Т1 С РЕДУКЦИЕЙ КОРОНАРНОГО РУСЛА Н БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

В зависимости от особенностей клинических проявлений ИБС и данных селяктпвной коронарографии обследованные больные были

разделены на 3 группы,

Б 1-й группу 80ПЛ0 28 больных с преимущественным гемодина-мически значимым атеросклеротическим поражением одной венечной артерии. Суммарное атеросклеротическоэ пораяениа коронарного русла по В.С,Л8тросяну, Д.Г.Иоселиани (1976) не превышало 252, составив в среднем 18,1. + 0,82. У них было отмечено относительно благоприятное течение ИБС, с достаточно редкими приступами стенокардии £4,1 + 0,6) и небольшой суточной потребностью в нитроглицерине (4,0 + 0,7 табл.). Показатели центральной гемодинамики (СИ - 2,3 + 0,14 л/*ин/*2, 0ПСС - 2123 + 95 дин*с*см-5) достоверно отклонялись (р<0,01 и р<0,001) в сравнении с показателями контрольной группы; 3 то »в врама значения внутрисердечной гемодинамики в состоянии покоя (КДД ЛШ - 12,2 + 0,9 мм рт.ст., ФВ -61,7 + 1,62, КД0 -74.3 + 5,0 млУм2, ХС0 - 26,4 + 2,6 мл/м2) соответствовали таковым здоровых лиц (рис. 1). В данной группе имела место явное ограничение гамодинамического коронарного резерва проявившееся снижением толерантности к физической нагрузке в пределах 40 до 100 Вт, В связи с чем ее средняя величина (61 + 3,2 Вт) оказалась более чем в 2 раза сниженной по сравнении с контрольной группой (табл. 1). По результатам сцинтиграфии миокарда с 199 71 в.условиях дипиридамоловой пробы выявлялись дефекта перфузии миокарда: стабильный, характеризовавшийся наличием Рубцовых изменений миокарда, составил в среднем 8,4 + 1,32 и нестабильный, соответствовавший наличию транзиторной ишемии, достигал 9,3 + 1,22 (табл. 2).

Во 2-в группу были включены 36 пациентов с поражением дву* основных венечных артерий. Чаче всего были поражена ПНй и ПКй. Суммарное атеросклеротическое поражение коронарного русла Спо Ю.С.Пвтросяну, Д.Г.Иоселиани, 1976) колебалось от 252 до 502, по средней величине составив 34,6 + 0,92, У пациентов данной группы было более тяжелое течение ишемии миокарда. Клинически зто проявлялось большей (р<0,0013 частотой приступов. стенокардии (9,4 + 0,8) и соответственно значительной суточной потребность!] в нитроглицерине.(9,8 + 1,0 табл.). Диагноз стенокардии покоя устанавливался в 12 случаях (332),, стенокардии малых напряжений - в 13 случаев (362). Недостаточность кровообращения ¡-¡I ст.. имела место в 80,§2. - Толерантность к физической нагрузке составила 33,7 + 2,9 Вт, то есть оказалась в 4,2 раза ниже показателя здоровых и.почти в 2 раза ниже такового в 1-й группе (табл. 1).

Более выраженными, по сравнении с 1-й группой, выявлялись Изменения параметров системной гемодинамики: НО на 23%, МО на 262, СИ на 352 (1,7 + 0,11 л/мин/м2). ОПСС на .242 (2634 + 122 дин*с*см-5). Значительные нарушения претерпевала внутрисердечная гемодинамика: КДД ЛИ (14,1 + 0,5 мм рт.ст.), фракция изгнания левого желудочка (51,2 + 1,52), КДО (87,6 4 4,4 мл/м2), КСО (39,3 + 2,9 ил/м2). Интегральные .скоростные показатели сократимости миокарда, в частности, dp/dt nax/ain 1318 + 513/ 1325 + 565 ), оказались сниженными (р<0,001 и 0,01) на 20% и 21% соответственно по сравнению со здоровыми лицами и на 17% нияв показателей 1-й группы. Это в целом отранало латентную либо начальную стадии миокардиальной недостаточности (рис, !). Дефекты пэр-фузии миокарда (по данным сцинтиграфии с 199 Т1) также были более выраженными (стабильный - .13,2 + 1,4)2, нестабильный - 10,7 + 1,2%) в сравнении с данными 1-й гр)улпы.

Третью группу составили 28 пациентов с атеросклеротическим поражением 3-х основных венечных артерий. Суммарное поражение коронарных артерий превышало 50%, в среднем составив 69,3 4 2,32. Ц этих больных коронарная недостаточность манифестировала в большей мере из всех трех групп. Клинически это отрекалось наибольшей (р<0,001) частотой приступов стенокардии (15,6 + 1,8), значительной суточной потребностью в нитроглицерине (22,7 + 4,1 табл.). Ü подавляющего (792) числа больных диагностировалась стенокардия покоя (у 10 пациентов - 36%) или стенокардия малых напряжений (у 12 - 43%), Недостаточность кровообращения ¿—IX степени регистрировалась почти во есох (89%) случаях. Толерантность к физической нагрузке в исходном состоянии била весьма низкой (всего 22,9 4 2,6 Зт). Это было в 6,3 раза ниже (р<0,001) показателя здоровых, в 2,5 раза показателя 1-й группы и в 1,5 раза ниже чем у больных 2-й группы (табл. 1). У пациентов данной группы выявлялись значительные нарушения параметров системной гемодинамики: У0 на 1Б2 (р<0,05), а МО на 172'(р<0.05) уменьшались по сравнению со 2-й группой, а СИ (1.9 + 0,12 л/мин/м2) и ■ОПСС ( 2767 + 138 дин*с*.см-5) почти в 2 раза отличались от соответствующих показателей здоровых лиц. Выше представленным данным 3-й группч соответствовали явные (pcO.OOl) изменения показателей внутрисердечной гемодинамики (КДД ПН - 17,7 4 1,4 мм рт.ст,, dp/dt Eax.ain - 1257 4 49 / 1247 4.47 км рт.ст./с, 03 - 47,2 4 1.7%, КДО - 94,1 4 4,9 мл/м2, КСО - 48,1 4 3,2 мл/м2) . по срав-

1.0г

I :

о,5ь у;.

о I-и

1-я группа

200г I

1001-

I 1 I

1 .

! i

Фракция выброса

0 и

кдо пж

мл/м2

■ Мг

3-я группа 200г

30 г

15 Ь .

1 i

»: I

КДД Лй мм рт.ст.

30г

0,51-

100)-

I

15Ь

I

•I: I

О I-и

Сракция выброса

О I-и

КДО ЛЕ мл/*2

КДД Л1 им рт.ст.

1.0г

2-я группа 200 Р

0.51- %-Г- I 100

1_'

Фракция выброса

I ь1

кдо лв

мл/и2

30г ' I 1

I '

15(- .

I

01-1-

кдд лк

км рт.ст.

Рис. 1 Показатели вентрикулографии при различной степени поражения коронарного русла, (нормальные показатели - по Углову О.Г. и соавт, 1974)

Таблица N 1

Показатели физической работоспособности у больных ЙМ, подвергшихся операции ЙКИ СМ + т>

Группы обследованных 7ФН до/о Ш, Вт ТОН ч/з 1 мес после ЙКШ; Вт ТФН ч/з 6 нес после АКШ, Вт

Норма (п=20) 145,3 + 7,3

1-я группа (п=28 ) 61,8 + 3.2 74,0 + 3,6* 91,9+ 5,2***

2-я группа Сп=36) 33,7 + 2,9 59,9 + 3,2*** 77,5 + 3.9***

3-я группа (пг28) 22,9 + 2,6 56,9 + 4,7*** 67,6 + 5,2***

р 1 и 2 р< 0.001 р< 0,01 р< 0,0 5

р 1 и 3 рс0,001 р;0,01 ' р<0,01

р 2 и 3 р<0,001 р>0,05 р>0,05 •

Примечание. 7ФН - толерантность к физической нагрузке; Вт - мощность нагрузки в ваттах; ДКШ - аортокоронарноа шунтиование.

* - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с исходным показателем ** - р<0,0! *** - р<0,001

Таблица К 2

Динамика показателей перфузии кискарда с 152 71 у больных Й5С, подвергпихся аортскоронарному шунтированию (,Ч + в)

г — —г.....— ■■ 1 - - ■-'" Группы ¡Дефекты перфузии до Р.К1 ПКЛИЛЛ:»^ 1 1 1 1 Дефекты перфузии после ЯКИ

I 1 . 1 через 1 месяц 1 через 6 месяцев

[ стабильней ! дефект, У. \ нестабильный!стабильный дефект X ¡дефект, У. 1 нестабильный! , У. Дефект, У. [ стабильный дефект, '/. нестабильный дефект, % , У.

1-я (п=12) 1 8,4 + 1,3 1 9.3 + 1.2 1 8.1 + 1,6 1 0,8 + 0,4 *|31.4 ! ■ 8,6 + 1,2 .0,8 + 0,4 * 91 4

2-я !п=12) ¡13.2 * !,4 1 п,7 + <,2 |13,1 + 1.3 ( 0,5 + 0,3 *1Э4,5 1 13,2 + 0,7 1.2 + 0,3 * ев. 8

3-я 17) |17.6 + 1.7 (11.3 + 1,0 1 ! ¡18,3 + 1.5 1 ( 1 1 0.8 + 0,3 *|92.9}19.4 + 2,1) 2.8 + 0,6 * 1 1 ' 75 2

р 1 и 2 \ р< 0,05 1 р>0.0б' ' \ р>0,05 р>0,05 | 1 Р< 0,01 р>0,05 !

• р 1 и 3 I р<о.оо: • р>0,05 I р<0.01 р >0.05 I 1 р<0,001 р< 0,05

р 2 и 3 | р>0,05 р>0,05 | р>0,05 р>0.05 ! Р<0,01 р< 0,05

ЕрикеЧание. * - р<0.1)01 - достоверность различий в группах по сравнении с показателями до АКШ

по сравнении с показателями контрольной и 1-й группы (рис. 1). Дефекты перфузии миокарда были наиболее значительными (стабильно - 17,6 + 1, нестабильный - 11,3 + 1.02) (табл. 2).

■ Для объективизации количественной оценки транзиторных ише-мических расстройств миокарда, главным образом определявших особенности клинических проявлений заболевания и прогноз кизнедея-тельности пациентов, нами разработан и предложен новый способ, характеристики объема ишемически уязвимых слоев миокарда. Суть методики заключается в определении произведения показателя площади поражения и глубины замывания дефектов перфузии при перераспределении радиофармпрепарата, расчитываемого на компьютере гаммакамеры "Оиеда-ЗОО". Для 1-й группы объем иаемизкроваккогс миокарда в зоне васкуляризации пораненной коронарной артерии составил - 2,45 +■ 0,55 усл.ед.,' для 2-й - 5,94 + 1,1 усл. ед., для 3-й - 11,9 4 2,5 усл.ед., достоверно различаясь между собой (р<0,01). С помощью предложенного нами показателя- выявлялась тесная взаимосвязь С г = 0,6 ) между результатами клинико-ангиологи-ческого и сцитиграфического исследований сердечно-сосудистой системы (Аптекарь В.Д., 1994).

Таким образом, излояенные данные свидетельствует о том, что у преобладанием большинства больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет место атеросклвротичвское гемодинамически значимое поражение коронарнюс артерий. Более тяжелое клиническое течение ИБС было отмечено в группах с множественным гемодинамически значимым поражением 2-3 коронарных артерий (2 и 3 группы). Этому соответствовало высокое КДД Л£, низкая ОВ, а такяе выраженные нарушения системной гемодинамики и высокая потребность в нитроглицерине.

2. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРЕСТРОЙКИ'ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОСЛЕ ПРЯМОЙ РЕВАСКШ1ЯРЙЗАЦИИ МИОКАРДА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ И ЧЕРЕЗ В МЕСЯЦЕВ" ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНСГО ШУНТИРОВАНИЯ

Наш клинический опыт, а такнэ данные солидных кооперативных рандомизированных исследований, представленных в литературе, свидетельствуют о том, что использование существующих программ реабилитации у значительной части пациентов 2-й и. е особенное-

ти, 3-й групп малоэффективно, в связи с этим, у таких больных целесообразно применение хирургического лечения.

Все пациенты подверглись операции прямой реваскуляризации миокарда в отделе ССХ (руководитель - акад. РЯМН В.В.Пекарский),

3 раннем послеоперационном периоде (в течение до 2-х месяцев после ЯКИ) при расширении режима физической активности положительная клиническая динамика регистрировалась в %7'А случаев. Она проявлялась значительным цреаением частоты приступов стенокардии Сна 39,52 - в 1-й группе, 97,92 - во 2-й, 97,12 - в 3-й группах), уменьшалась (рсО.ОО!) суточная потребность в нитроглицерина С соответственно в 1 группа на 99,52, во 2-й группе - на 9В,52, в 3-й группе - на 97,82). Физическая толерантность возрастала (р<0,05 - р<0,001) по группам соответственно с 61,8 + 3,2 Вт до 74 + 3,6 Вт в 1-й гр., с 33,7 + 2,9 Зт до 59,9 + 3,2 Вт во 2-й гр,, с 22,9 + 2,6 Зт до 58,9 + 4,7 Зт в 3-й гр. (табл. 1). По средним значениям этот интегральный показатель возрастал на 192 в 1-й гр., на 77V. - ао 2-й гр,, на 1482 - в 3-й гр. Улучшении клинического течения заболевания после прямой рвваскуляри-зации миокарда соответствовали изменения системной гемодинамики. В частности, достоверно увеличивались (р<0,01) показатели СИ после.евлоэргометрии, а ОПСС снижался (р<0,001). Обратному развития коронарной недостаточности соответствовала значительная полояителъная динамика со стороны показателей перфузии миокарда {нестабильный дефект уменьшался на 91.42 в 1-й группе, на 94,62 - во 2-й. на 92,92 - в 3-й; стабильный дефект перфузии практически соответствовал дооперационному показатели, табл. 2), что подтверждало практически адекватную физиологическим потребностям реваскуляризация миокарда в зонах кровоснабжения поражениями венечными артериями посла аортокоронарного шунтирования. Острая сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде развилась у 16 пациентов; у 2-х больных в 1-й группе, у 8 - во 2-й, у 6 - в 3-й, В цвети случаях острая сердечная недостаточ-• ность- протекала на фоне периоперациоиного инфаркта миокарда (в 1-й группе - в одном случае, во 2-й - в 3-х", в 3-й - в 2-х случаях ) .

Повторное исследование больных, подвергшихся ДКШ, проводилось через 6 месяцев после прямой реваскуляризации миокарда. Из -наблюдаемых 92 пациентов в целом положительная клиническая динамика сохранялась в 912 случаев, и только в 8 случаях (92) не бы-

лз отмечена явная положительная динамика клинического течения заболевания,; по сравнению с его до операционным течением,

В 1-й группе на данном этапе реабилитации больных стенокардия покоя не выявлялась. Стенокардия малых напряжений была диагностирована лияь у 2-х пациентов (?Х1, то есть в 5 раз река.по сравнение с исходным, состоянием. Практически здоровыми себя считали большинство из обследованных - 17 пациентов (612). й них частота приступов стенокардии и потребность в нитроглицерина сохранялась на низком уровне, йсв йацивити данной группы отмечали улучовнив самочувствия в сравнении с их состоянием до оперативного вмеаательства. Недостаточность кровообращения 1-11Й степени выявлялась ливь у 4-х пациентов (142), что было в 3 раза ре«е, чем до операции. Толерантность к физической нагрузке значительно' (на 482) увеличивалась, достигая в среднем 91,9 + 5,2 Вт (при исходной величине 61,8 + 3,2 Вт, табл. 1). Показатели перфузии миокарда (стабильный и нестабильный дефекты перфузии) практически не изменялись относительно значений раннего послеоперационного периода, составляя соответственно 8,6 + 1,2% и 0,8 + 0,42 (табл. 2).

Через 6 месяцев после прямой реваскуляризации миокарда у больных 2-й группы положительная клиническая динамика сохранялась у 922 больных: из них 10 пациентов (28%) считали себя практически здоровыми, 24 (61%) отметили уменьшение тяивсти и частоты стенокардии на 90,3%, Стенокардия покоя регистрировалась лияь И 1 больного, стенокардия малых напряжений - у 10 (28%) и была почти в 2,5 раза реме, чем до оперативного вмешательства, В четырех обследованных положительная динамика после АКИ отсутство-валаТ в одном случае развилась резистентная к медикаментозной терапии пароксизмальная желудочковая тахикардия,, в другом - на фоне перенесенного ' париопарационкого инфаркта миокарда отмечалось прогрессировать сердечной недостаточности, у 2-х пациентов на этом этапе отмечен значительный рост частоты приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине. Недостаточность кровооб-рачения 1-П стадии выявлялась у 11 пациентов (30,62) и была на 50% реже, чем до операции. На данном этапе реабилитации достигался максимальный полошчельный аффект в отношении гемодинами-ческих показателей, они достоверно на. отличались от соответствующих показателей. 1-й группы. Зтому соответствовало еще более значительное возрастание (на 1292) ТОН - 77,5 + 3,9 Вт (табл.

П. Показатели восстановленной перфузии миокарда через б месяцев почти у всех пациентов-сохранялись на достаточно высоком уровне относительно исходного состояния, обеспечивая возросоее качество жизни и физическую активность пациентов. Лишь в 142- отмечалась тенденция к редуцировании коронарного кровообращения, проявлялась увеличением динамического дефекта перфузии на 2,8*. На наш взгляд, этот процесс бил связан с закономерностями развития основного заболевания.

У пациентов 3-й группы через полгода после прямой реваску-ляризации миокарда полояительная клиническая динамика сохранялась у 862 пациентов данной группы. Семь человек С 252) считали себя практически здоровыми. ï 17 С612) других пациентов уменъэи-лась частота (на 89.82) и интенсивность приступов стенокардии, и eue у четырех С 142) не было отмечено явной клинической динамики ИБС после ДКШ. Недостаточность кровообращения I—II степени отмечалась в 2.3 раза pese, чем до операции, но все же она имела место у 10 больных С362). Толерантность к физической нагрузке достигала 67,6 + 5,2 Вт (р<0,001) и превышала исходный показатель на 2952, а показатель послеоперационного-периода на 202 Ср<0,01, табл. 1). Значительно улучшались показатели гемодинамики, Размеры преходящего дефекта перфузии через 6 месяцев после АКВ были на 75,2У. . меньше исходного показателя и составили в среднем 2.В + 0,62 {табл. 2). H 352 обследованных преходяцие дефекты перфузии миокарца не выявлялись вообще, у 532 больных дефекты перфузии были значительно. С на 782) меньше пооперационных показателей . и лишь у 2-х пациентов размеры нестабильного де--фекта достигли дооперационного уровня.

Таким образом, изложенные фактические данные свидетельствуют о том. что в процессе реабилитации больных ИБС, перенесших ИМ, подвергшихся AKÏÏ, отмечается значительное улучшение клинического течения заболевания, имеет место существенная перестройка центральной гемодинамики', капиллярной перфузии миокарда, более внраяеннке в группах с множествэнним гвкодинамически. значимым атеросклеротическим поражением коронарного русла.

3. ДИНШКА СОСТОИМ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС, ПОДВЕРГШИХСЯ ЙОРШОРОНАРНОМЙ ШТИРОВаШ!.

Сцинтиграфия миокарда с' 199 TÎ в условиях дипяридамоловой

пробы была выполнена 47 пациентах, подвергшимся аортокоронарному шунтировании на этапах реабилитации, в том числе 12 пациентам 1-й группы, 18 - 2-й и 17 - 3-й групп.

По результатам сцинтиграфии миокарда с 199 Т1 в 1-й группе до оперативного вмешательства выявлялись дефекты перфузии миокарда; стабильный, характеризующий наличие Рубцовых изменений миокарда, составил в среднем 8,4 + 1,32 и нестабильный, соответствующий наличии транзиторной ивемии, -достигал 9,3 + 1,22 (табл. 2),

Во' 2-й группе стабильный дефект перфузии миокарда (13,2 + 1,42) достоверно (р<0,05) отличался от такового 1-й группы, нестабильный дефект составил в среднем 10,7 + 1,22.

Наиболее значительными дефекты перфузии миокарда были в 3-й группе (стабильный (17,6 + 1,7%), высокодостовврно превышая аналогичным показателем 1-й группы, нестабильный (11,3 + 1,02), недостоверно преобладая над показателями двух других групп.

На этапах реабилитации после оперативного вмешательства стабильный дефект перфузии миокарда во всех 3-х группах изменялся недостоверно.

3 ранний послеоперационный период обратному развитии коронарной недостаточности соответствовала значительная положительная динамика со стороны показателей транзиторной иаемии миокарда: нестабильный дефект перфузии уменьшался на 91,4% в 1-й гриппа (0,8 + 0,42),' на 34,6Z - во 2-й (0,6 + 0,3*), на 92,92 - в 3-й (0,8 + 0.3ZJ (табл. 2).

Через 6 месяцев после аортокоронарного шунтирования неста--бильный дефект перфузии миокарда в 1-й группе практически не изменялся по сравнению с ранним послеоперационным периодом. Показатели- перфузии миокарда во 2-й группе изменялись, недостоверно относительно раннего послеоперационного периода (1,2 + 0,32) и были на 88,62 меньое исходного показателя. Причем у 652 вообще не было отмечено преходящих дефектов перфузии, и лишь у одного пациента динамика сцинтиграфичвских показателей отсутствовала. 3 3-й группе нестабильный дефект перфузии был на 752 меньше исходного показателя, составив в среднем 2,8 +, 0,62. В 352 случаев преходящие дефекты перфузии вообще не выявлялись. Еще у 532 пациентов дефекты перфузии были меньше дооперационных показателей.

Полученные данные свидетельствует о том, что общий уровень перфузии миокарда 19S Î1 значительно улучшался по сравнению с

данными показателями до ЯКШ за счет высокодостоэерного (р<0,001) уменьшения количества сегментов с преходящими дефектами перфузии у 97,9% 'пациентов а ранний послеоперационный период и 93,6% через полгода после АКЙ. На стационарном этапе реабилитации после ЙКЗ преходящие дефекты перфузии устранялись у 77% пациентов и регистрировались лишъ' у 23% обследованных. Чгрез 6 месяцев после АК1 частота транзиторной ишемии в данной группе возрастала почти в 2 раза, выявлялась 53% случаев. Такое не вполне благоприятное явление, на наш взгляд, может быть объяснено лрогрессированивм основного патологического процесса в организме пациентов, подвергшихся прямой реваскуляризации миокарда, поскольку само по евба АКЕ не способно существенно повлиять на причину атеросклероза, являвшегося патогенетической основой ИБС, Распространенность стабильного дефекта перфузии, характеризупцего необратимые анатомические изменения миокарда, достоверно не изменялась. У трех пациентов в ранний после операционный период было отмечено увеличение стабильного дефекта перфузии, что подтверждало наряду с другими методами исследования периоперационный инфаркт миокарда.

Таким образом, использование сцинтиграфии миокарда с 199 Т1 позволяет изучить изменения перфузии миокарда после его реваскуляризации по сравнении с дооперационными значениями. У большинства пациентов во всех трах группах при отсутствии осложнений после АИ нестабильный дефект перфузии, соответствующий наличию транзиторной ишемии, значительно (более чем в 10 раз) уменьвал-ся, а стабильный, характеризующий наличие Рубцовых изменений, изменялся недостоверно.

4. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИИ ИШЕМИИ ИИОКПРДЙ У БОЛЬНЫХ ИБС С РЕДУЦИРОВАНИЕ* КРОВОТОКА ПО АУТСЗЕНОЗНЫИ 2УНТАН

При прогрессировать коронарной недостаточности после оперативного вмешательства (уменьшение эффекта от операции прямой реваскуляризации- миокарда, рецидив стенокардии малых напряжений и покоя, либо учащение, утяжеление приступов стенокардии, пав-торние инфаркты миокарда.) 11 пациентам проведана коронаровунтог-рафия. • '

Наблюдавшимся 11 пациентам выполнено 31 (10,9%) ангиовун-тографияПроходимыми после операции оказались 22 вднта (71%).

-- 20 -

непроходимыми - 9 шунтов (292). Наиболее часто (в 6 случаях)~вы-являлось закрытие аортокоронарного шунта передней нисходящей артерии; и лишь в 2-х случаях не функционировал шунт правой коронарной артерии.

До оперативного вмешательства у пациентов ИБС проявлялась значительной частотой приступов стенокардии - 12,9 + 2,4 и боль-вой суточной потребностью в нитроглицерине - 20,9 + 4,6 табл., что соответствовало показателям 3-й группы больных с множественным гбиодинамически значимым атеросклеротическим поранением, как правило 3-х коронарных артерий. Толерантность к физической нагрузив была весьма Аизкой от 15 до 50 Ёт, в связи с этим средняя величина таковой составила 27,5 4 4,2 Вт; Суммарный процент поражения коронарного русла у этих пациентов колебался от 18 до 83, составив в среднем 44,3 4 5,3, Нарушения ритма были отмечены у 4-х пациентов. Недостаточность кровообращения ¡-II й ст. клинически имела место в 8 случаях (732). Десять человек в прошлом перенесли крупноочаговый инфаркт миокарда, лишь у одного пациента не было явных анамнестических указаний на инфаркт миокарда. 9 всех обследованных был поставлен диагноз: стенокардия малых напряжений и покоя. Пяти пациентам проведена сцинтиграфии миокарда с 199 Т1 в условиях дипиридамоловой пробы. Стабильный дефект перфузии колебался в пределах от 2,8 до '19,42, преходящий дефект перфузии варьировал от 8,3 до 13,92, составив в среднем 10,7 + 1,12. Зтим пациентам была выполнена прямая реваскуляриза-ция миокарда с использованием аутовенозных трансплантатов. Количество аутозенозных шунтов было от 2-х до 4-х, в среднем по группе составив 2,8 + 0,3, Шунтировались основные коронарные ар-

ч

терии и ветви первого порядка.

После АКИ на стационарном этапе реабилитации больных было отмечено значительное (р<0,1)01). уменьшение числа приступов стенокардии (0,4 4 0,2) и суточной потребности в нитроглицерине (0,4 + 0,26), Ранний послеоперационный пвр.иод у четырех пациентов осложнился острой левомелудочковой недостаточностью, в двух случаях она протекала на фоне периоперационного инфаркта миокарда, Толерантность к .физической нагрузке после условного ЙКШ увеличилась на 772, составив 48,6 4 5,5 Вт (р<0,01), недостоверно отличаясь от таковых у больных 2-й и 3-й групп. Значительно улучшились показатели перфузии миокарда: стабильный дефект оставался без существенной динамики (12,8 + 1,92), а нестабильный

■ -'21 -

дефект уменьшался на 97,92 (р<0,00п, составив 2,2 + 0,62 (от 0 до 2,32), достоверно (р<0,05) превышая соответствующие показатели других групп.' При чем по сцинтиграфическим данным лишь у одного пациента преходящих дефектов перфузии.на этом э.тапе восстановительного лечения не выявлено, что свидетельствовало об отсутствии полной реваскуляризации миокарда по сцинтиграфическим данным в сегментах кровоснабжаемых атеросклеротически пораженными коронарными артериями и реваскуяяризируемыми аутовенозными шунтами.

Через 5 месяцев после ЯКИ у этих пациентов отмечалось достоверное (р<0,001) увеличение (более чем в 7 раз) количества приступов стенокардии - 2,9 + 0,44 , частота которых значительно превышала (на 1632) почти в 3 раза (р<0.001) соответствующий показатель у больных 3 группы, у'них явно возрастала суточная потребность в нитроглицерине, которая составила в среднем 3,9 + 0,52 табл.. Недостаточность кровообращения была выявлена в 6 случаях, нарушения ритма сердца отмечены у 4-х пациентов, Толерантность к физической нагрузке достоверно (р<0,05) 'снижалась (от 20 до 50 Вт) в сравнении с показателем раннего послеоперационного периода (33,6 + 3,7 Вт) и была более чем в 2 раза меньше показателей 2-й и 3-й групп (р<0,001). Стабильный дефект перфузии изменялся не достоверно, преходящий же дефект перфузии колебался. от 2,8 до 8.32, -составив по средней величине 4,9 + 0,92, достоверно преобладая над значениями перфузии миокарда как в раннем послеоперационном периоде (р<005), так и над соответствующими показателями во.2-й группе больных Ср<0,0013.

Таким образом, при сохранении нестабильных дефектов перфузии по данным сциитиграфии с 199 ТI в регионах, кровоснабжаемых атеросклеротически пораженными коронарными артериями, после аор-токоронарного шунтирования достаточно высока вероятность (в 4-х случаях из 5) закрытия ау'товенсзных шунтов и редуцирования кровотока по ним.

Сопоставление выше изложенных данных полученных при наблв- . денйи за Сольными ИБС. подвергшимися ЯК1, на этапах реабилитации позволяют высказать предположение о том, что редуцирование кровотока по аутовенозным аортокоронарныи путам, которое предполагается- при нарастании клинических проявлений коронарной недостаточности, в частности частоты и тяжести приступов стенокардии и ев эквивалентов, уменьшении толерантности к физической нагрузке,

появлении или значительное увеличение размеров нестабильного или стабильного Дефекта перфузии по данным сцинтиграфии миокарда с 199 II и подтверждается коронарошунтографией, значительно ухудшает прогноз заболевания.

Таким образом, изложенные данные свидетельствует о том, что у больных, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся ЙКИ, при нарастании тяжести коронарной недостаточности происходит снижение эффекта функционирования аутовенозных аортокоронарных шунтов. Это диктует необходимость контрольного коронарошунтографи-ческого-исследования наряду с неинвазивными и требует коррекции в' программы восстановительного лечения соответствующих пациентов,

ВЫВОДЫ

1. У больных, перенесших инфаркт миокарда и имеющих стенокардии малых напряжений и'покоя, диагностируется атеросклероти-ческое гемодинамически значимое (более 752) поражение одной или нескольких венечных артерий.

2. И больных с относительно благоприятным течением стенокардии (1-я группа) имеет место гемодинамически значимый стеноз одной коронарной артерии, нестабильный дефект перфузии в пределах 9,3 ч- 1,32 и умеренно сниженная толерантность к физической нагрузке -62+3,2 Вт.

3. И больных с более тяжелым клиническим течением ИБС (2-я и 3-я- группы) диагностировано гемодинамически значимое стенози--рование двух или трех коронарных артерий, преходящие дефекты перфузии миокарда — 10,7 + 1,22 и 11,3 + 1,02, физическая толерантность оказалась сниженной в 4 раза и более по сравнении с показателями здоровых лиц.

4. В процессе восстановительного лечения больных ИМ, подвергшихся ПКВ, у 312 имеет место значительная положительная динамика клинического течения ИБС, существенная позитивная перестройка капиллярной перфузии миокарда, центральной гемодинамики, более выраазнная у. пациентов с множественным гемодинамически значимым поражением коронарного русла,

5. Предложенный оригинальный способ оценки состояния капиллярной перфузии миокарда с 199 Т1 позволяет оценивать объем ише-мичвскн уязвимых слоев миокарда и тем самым повысить надежность

прогноза заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, следует учитывать то, что развитие стенокардии малых.напряжений и покоя может быть обусловлено прогрессированием стенозирувяего коронарного атеросклероза,, поэтому такие больные нуждаются в обследовании в специализированном лечебном учреждении.

•2. Достаточно хороший клинический эффект восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся аор-токоронарному шунтировании, позволяет рекомендовать более широкое использование хирургических методов реваскуляризации ишеми-зированного миокарда у больных тяжелых фукциональных классов ИБС.

.3. Для адекватной коррекции' коронарной недостаточности в процессе реабилитации больных инфарктом миокарда, подвергшихся АКИ, необходимо их целенаправленное длительное (более б мвс.) диспансерное наблндвние, К этому времени завершается процесс адаптации раваскуляризированного ипшмизированного хиокарда и выявляются осложнения, связанные с неэффективным функционированием аутотрансплантатов.

4. Сцинтиграфия миокарда с 19Э Т1 в условиях дипиридамоло-вой пробы позволяет "количественно оценивать динамику ишемических изменений миокарда и может быть использована для прогнозирования состояния больных на этапах восстановительного лечения,

СПИСОК РАБОТ.. ОПУБЛИКОВАНИЯХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антиангинальная эффективность кожных аппликаций 2%-й нитромази при реабилитации больных ИИ //Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири. Тез., докладов конференции. - Красноярск, 1991 г. - С. 117 - 118, - Соавторы А.Т.Тепляков, С.В,Семенова, А.Й.Гарганевва, Е.3.Пвтроченко.

2. Влияние антиоксиданта эиоксилииа на микроцирнуляцив у больных ЯМ // Вопросы кардиологии. Твэ, докладов 1 съезда кардиологов Казахстана, - Алма-Ата, 1991 г. - С. 152-, - Соавторы

A.А.Гарганеева, й.Т.Тепляков, С.Э.Цимбалист, Е.В.Пвтроченко,

3. Особенности кислородтранспортной функции организма при безболевой ишемии у больных ИБС с желудочковой экстрасистолией // Ишемическая болезнь сердца; Синдром X. Динамический коронарный стеноз. Бвзболевэя ишемия миокарда. Тез, докладов симпозиума, - Томск, 1992 г, - С. 124,' - Соавторы И.Ю.Мазурин, Й.Т.Теп-

- лаков.

4, Динамика дефектов капиллярной перфузии миокарда в процессе реабилитации больных, подвергшихся аорто-коронарному шун-

' тированию // Ишемическая болезнь сердца; Синдром X. Динамический коронарный стеноз, везболевая ииемия миокарда. Тез. докладов симпозиума. - Томск, 1992 г. - С. Б2. Соавторы Д.Т.Тепляков,

B,В.Пекарский, А,А.Гарганеева, Й.М.Чернявский, В .Б.Лиашанов, М.В.Веснина.

3. Реабилитация больных с с постинфарктной ишемией миокарда после аорю-коронарного шунтирования // актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Таз. итог, работ. -Иркутск, 1992 г. - С, 86 - 87, - Соавторы А.й.Гарганеева, А.К.Чернявский,. Н.В.Виноградов.

6. Гемодинамический эффект мелипромина у больных инфарктом миокарда.// Актуальные вопросы кардиологии, вып. 7. - Томск: Издательство ТГ9, 1993, - С. 96 - 100, - Соавторы й.Т.Тепляков, И.Л.Телкова, й,А.Гарганеева,

7, Гемодинамический эффект острой пробы с кардафеном //

. Актуальные вопросы кардиологии, вып. 7. - Томск: Издательство

ТГУ, 1993, - С, 14 - 17 , - Соавторы Т.Г.Браславская, А.Т.Тепляков, А.А.Гарганеева.

8. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у больных ИБС после АКШ по данным сцинтиграфии миокарда с Т1-199 // Реабилитация больных ИБС, 'церебральной ишемией и артериальными гипертониями. Тез. докладов региональной конференции." Томск, 1993. . - С, 13, - Соавторы Й.Т,Тепляков, А.А.Гарганеева, Д.М.Чврнсвский, В.И.Чернов.

9, Возможности ранней диагностики осложнений у больных ИБС после АК1 // Реабилитация больных ИБС, церебральной ишемией и артериальными.гипертониями. Тез, докладов региональной конференции, - Томск, 1993. - С. 12. - Соавтор С.С.Карташова.

10. Хирургическая реабилитация бальных с осложненными формами ИБС У/ Реабилитация больных ИБС, церебральной ишемией и арте-

риальными гипертониями. Тез. докладов региональной конференции,

- Томск, 1393. - С. 55. - Соавторы В.В.Лекарский, й.М.Чернявский. А,Т.Тепляков, А.Я.Гарганеева.

11. Эффективность прямой реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца при окклюзировании двух и более коронарных артерий // Кардиология: успехи, проблемы и задачи. Тез. Всероссийской конференций. - С-Петербург, 1993. - С 487 - 488. Соавторы Й.Т.Тепляков, В.В.Пекарский, А.А.Гарганеева,. С.С.Карташова, А.М.Чернявский. Я.В.Веснина, ¡0.Б .Лишманов, А.В.Федоров, Т.А.Степачева, М.З.Алугишвили.

12. Особенности перестройки системной, легочной и миокарди-альной микроциркуляции у больных инфарктом миокарда // Кардиология: успехи, проблемы и задачи. Тез. Всероссийской конференции-,

- С-Петербург, 1993. - С. 38 - 39. - Соавторы А.А.Гарганеева, А.Т,Тепляков, С.3.Семенова, И.В.Мазурин, В.И,Чернов, В.Й.Варва-ренко.

13. Резидуальная ишемия миокарда в ранние сроки после АКШ // Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии. Тез. докладов конференции. - Томск, 1993. - С. 74 - 74. -Соавторы А.Т.Тепляков, В.В.Пекарский, А.А.Гарганеева, А.М.Чернявский, С.С,Карташова, Т.А.Степачева, М.З.Алугишвили, Т.Г.Брас-лавская,Ю.Б.Лишманов.

14.Ранние нагрузочные тести в прогнозировании неблагоприятных исходов " аорто-коронарного вунтирования Иа стационарном этапе реабилитации больных ИБС // Таз. докладов I Конгресс кардиологов' центральной Азии. - Алма-Ата, 1993, - С, 337. - Соавторы Д.Т.Тепляков, А.А.Гарганеева, С.С.Карташова, А.М.Чернявский,

• А.Я.Федоров.

-' 15. Динамика восстановления физической работоспособности у больных ИБС через год после ЙКШ-// Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тез. докладов симпозиума. Красноярское Загорье, 1994, - С. 103. - Соавторы А,Т,Тепляков, В .Б,Пекарский, А.А.Гарганеева, А.11.Чернявский .

16. Прогнозирование острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде больных ИБС, подвергшихся аортоко-ронарному.шунтированию // Мискардиальная недостаточность: патогенез, морфо-функциональшм типы, диагностика, лечение. Тез. докладов научно-практической конференции. - Иркутск, 1394. - С.

-• 2В -

4-5, - Й.Т.Тепляков, А.А.Гарганевва, В,В.Пекарский, Й.М.Чернявский, А.ЮГФвдоров.

17. Эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда с лввожелудочковой сердечной недостаточностью, подвергшихся ЙКИ // Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфо-функциональные . типы, диагностика, лечение. Таз. докладов научно-практической конференции. - Иркутск, 1994.. - С,.82 - 83, - А.Т.Тепляков, fl.fi.Гарганевва, В.В.Пекарский, й, 11.Чернявский, В.И.Варваренко,

18. Новый способ диагностики ишемически уязвимых глубоких И субз'ндокардиальных слоев-миокарда // Актуальные проблемы кар-' диологии. Тезисы докладов отчетной научной сессии.. - Томск, ' 1994. - С.12,

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

'АКШ - аортокоронарнов шунтирование

ВЭМ - велозргометрия

ИБС - ииемическая болезнь сердца

ИХ - инфаркт миокарда

КДД - конечное диастолическое давление

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

ЛИ - левый «елыдочек

КО - минутный объем

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

СИ - сердечный индекс

ТФН - толерантность к физической нагрузке

НО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

Заказ 331 Тирах 110

Комитет по статистике г.Томска