Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние декомпрессии желчных путей на состояние мононуклеарно-фагоцитарной системы и системы Т-лимфоцитов при механической желтухе

^ о г. -

/-a ' ¿

ШНКСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР ХАРЬКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

АШН51Н ВАШЕЙ ИВАНОВИЧ,

Ш 616.361 - 001.12:612.112.3 + 612.94:616.35-003.5

ВЛИЯНИЕ ДЕЕСОШРЕССКИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ НА СОСТОЯНИЕ МОН(ШКЛВАРН(Н1АГОЩТАРНОЯ СИСТНЛЫ И СИСТЕМЫ Т-ШПЩ1Т03 пга МШШЧЕСКСЭ ЗЕЗПТХЕ

14.00.27. Хзрургяя.

АВТОРЕФЕРАТ дгссортасгз ва созсканне ученой стеденз кпв-дздага изгетзшозк

Херисоз - IÜ3I .

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней & 2 Луганского медацдаского института.

Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор А. А. Олкпаяащшй.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук .профессор А.В.Береснев , доктор медицинских наук .профессор Н.Н.Велигоцкий .

Ведущее учреждение:

Харьковский НИИ общей и неотложной хирургии .

Защита состоится "' ¿¿^¿¡^Ыа^ в _____

час. на заседании специализированного совета при Харьковском медицинском институте (310022. г. Харьков, проспект Ленина, аудитория 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского медицинского института.

Автореферат разослан * " 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доцент В. В. Кйслида

-----■' !

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность теш. Проблема хирургического лечения обтура-цяонной яелтухи является одной из наиболее сложных в современной хирургия (Амннев А. М., Горбунов 0. !Л., 1980 г., Артемьева H. H., ISB6 г., Гальперин Э. И., 1987, I98S гг., Ераов В.В., Ветэгов А. П., 1Э8Э г., Напалков П. Н., Артемьева H. H., 1980 г., Скрнпниченпо Д. Ф., I98S, 1987 гг., Шалимов С. А., 1985 г., &аmolottfi M., CARdireLLo А, ет/iL. 1987 г, (Barsía Мал -5/¿ÍA erâL. ,1988). За последние десятилетия количество больных с патологией вяепечепочных яелчных путей значительно увеличилось. По данным литературы больные холециститом и холангитом составляет 9,5 на 1000 населения (Гакнчкия А. М., Поташов Л. В., 1987 г., Слятея ЯЛ &.TAÍ., 1987). Патология шзлчннх путей в COS3TCKOU Ссеозо, Западноевропейских странах и США приобрела характер пандемии (Bascuas Неяилмс/вз £ eTAl.is&l, Sh'q.t¡datt 0/. £Г AL. 1987), более 20 % больных сгсят ослозненные форыы холецистита н нуядяятся в производстве различных видов дрениругацзх операций I9S5, Jokvso* fi/ч 1987).

Hccsîotjui на возрастание эффективности методов диагностики, своевршгенное пнявленио патологии внепеченочннх'желчных путей а определение показаний к оперативному лечении до сих пор представляя? значительные трудности (Ашнев А. II., Горбунов 0. П., 1980 г., Гальперин Э. H., 1973, 1978, 1987, 1988 гг.). Несиотря на постоянное со^ершенствоваЕие методов лечения л ведения послеоперационного периода, проведение комплексной антибактериальной, дезннтокснкацнонкоа, гепатотропноЗ терашш, гагзрбаричесиой сгсягенадаа и яястрагорлоральннх методов де-тоиеикапзя суцсствеяяого улучпсння результатов хирургического

лечения больных механической желтухой и снияения количества послеоперационных гнойных осложнений нет (Ершов В. В., Вэт»-гов А. П., 1989 г., Магомедов А. 3., Нагорный М. Т., 1977 г., Йгр!*/£ £В. ет а1.. ,1987). В значительной степени это связано с тем, что характер функциональных нарушений и морфологических изменений в ткани печени изучены недостаточно. Остаются нераскрытыми многие патологические механизмы, подлекаяие коррекции. Противоречивы сведения о механизмах повреждения печени в заш-симости от продолжительности внепеченочного холестаза. Недостаточно выяснены связи морфологических изменений в ткани печени с нарушением функции органа. Важность рассматриваемой проблемы определяется там, что у значительной части больных механической желтухой после оперативного восстановления дедчеоттока патологические процессы в паренхиме печени не только не имеют тенденции к стабилизации, но и прогрессируют, выражаясь в хроническом активном гепатите, вторичном билиарном циррозе печени (Асеев В. П., 1987, 1988 гг., Ковалев М. М.., Шевченко В. С., 1983 г., Нарбутас П. В., 1988 г., В от-

даленном периоде у больных механической келтухой после восстановления яелчеоттока наблюдаются следующие морфологические синдромы: перидортальний гепатит - 5,7 %, портальный гепатит -31,4 %, фиброз печени - 38,4 %, кировой гепагоз - 7,7 %, цдр-роз печени - 4,2 % (Асеев В. II., 1987, 1988 гг., Ковалев и. 1Л., Шевченко В. С., 1983 г., Карташова 0. Я., 1986 г.). Выявленные изменения позволили рдпу исследователей продполояить, что происходящие патологические процессы имеют аутоиммунную направленность. Однако данных о состоянии системы клеточного иммунитета, позволяющих достоверно определить роль аутоиммунных процессов, направленных против тканидутологичной печени, в разей-

тез хропгческпх гепатопа'тлй и-высокой частот послеоперационных гясйннх осложнений у больных механической желтухой, в доступной литература кш.з нз выявлено, наличие ауггадзгунной гепатспатта не доказано, Б сбязп с отгм отсутствует алгоритм диагностики н э-Хфек-тпгзне способа гыягленля зглх процессов, нат обосновашшх показаний ж направлений хоглуноио.зуляцл! у этпх больных.

Паль дгбстц,

1. Изучягь роль яапупгпзЗ клеточного кзукнтета при хронической агтхшясм п порслстипуетем гепатите, вторичном билиарпом циррозе печгли у больные механической келтухой, их роль в разтптгз послеопэрацпоЕНКз: гяоЗшх осложнений.

2. Оцепить влияние декалярзсспг келчнък путей на функционально о ссстояягв енота,а клеточного гшунигета и активность клеточные ауто!2^пнкх раак!£1й, па основе полученных данных определить пепагастя " направленной 21:луг1о:.ю.дуляцпл.

Зэлуш исследования.

I- Исследовать вдиянпэ декомпрес&к.Еелчнкх путей на с-ушпзю-нальноз состояние ионспу.гиюарпс-йагоцлтарноа систс:.ы и системы Т-лпмфоцптоэ у больнпх ¡.кхалнчесной келтухой.

2. Изучить характер клинического течения механической Еелту-хн, ф?н»отсонаяьЕоэ состояние печени, частоту и тяжесть послеопе-рацпопнже гнсёнкх ослскненпй у больных острой з хронической ре-цз.днннрувдей 1!5хглпчеокой квлгухой, оценить влияние декомпрессия гелчннх цутоё на птп показатели.

3. Изучить эзззпзпссть каэточнпх г-лтушшх реакций, направленных против ткзнн зутологнчяоЗ печени у больных уехаянческой яел-тухой п оцепить влияние дэкотзрессин голтигг путей па выраженность аутсизллушпЕ процессоз. •

4. Изучить гкзрфофтнЕциональноа состояние ткшта печени боль-

ных механической яелтухой до и после восстановления кедчеотто-ка в связи с характером происходящих местных клеточных тялун-ных реакций.

5. На основе полученных данных определить роль системы клеточного иммунитета в генезе хронического активного и передс-тируюцего гепатитов, вторичного билкарного цирроза печени, развитии послеоперационных гнойных осло&кений у больных ызхашгчз-ской яелтухой, определить показания и направления заыуноыо.яуля-ции.

Научная новизна работы.

1. Установлено, что характер изменений, происходящих в ткани печени и системе клеточного иммунитета при острой и хрокрчэ- -ской рецидивирующей обтурации внепеченочннх ледяных путей неоднозначен. При хронической рецидивирующей обтурации ведущей причиной поражения ткани печени является аутоиммунная агрессия, активность которой остается высокой в течение ближайшего послеоперационного периода. При острой механической келтухе наблюдаются эндотоксикоз и песазщхфаческая гедатспатия на йонэ вырахев-ного угнетения неспецифзчзской резистентности организма.

2. Установлено, что ведущим фактором в развитии аутоиммунной агрессии является .длительный цитолиз печеночных клеток, возеи-каедай на $оне хронической обтуращш желчных путей.

3. Установлено, что одной из ведущих причин развития послеоперационных гнойных осложнений при хронической рецидавзрувдей механической желтухе является переориентация ишунокомпетентных клеток с обеспечения неспецифической резистентности организма

на участие в аутоиммунных процессах.

4. Разработаны новые способы диагностики и оценки уровня .. активности аутоиммунных процессов, направленных против ткани

аутологичной печени.

Практическая ценность работа.

1. Обоснована необходимость дифференцированного подхода к имгфнокодуляциз у больных с острой и хронической рецидивирутазей механической желтухой неопухоловой этиологии. При острой обтура-цкз желчных путей необходима кммунокоррекция, направленная на стимуляцию неспецифяческой резистентности организма. При хронической . рецидивирующей необходима комплексная иммуномодуляция, представ-ляадая сочеталие стимуляции неспецифической резистентности организма и угнетения клеточных аутоиммунных реакций.

2. Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритм, диагностики д ноше способы выявления и оценки уровня активности аутоиммунных процессов, направленных против ткани аутологичной

- печени, у больных обтурационной желтухой неопухолевой этиологии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Луганского областного научного общества хирургов (1990 г.), на совместном заседании кафедр хирургических болезней В I, хирургических болезней й 2, хирургии ФУВ Луганского медицинского ино-титута (1990 г.).

Внедрение в практику.

По теме .диссертации опубликованы 7 работ. Оформлены 4 заявки на изобретение, 9 рационализаторских предложений. Получено положительное решение ГоскомизобретениЙ от 28 июня 1990 г. по заявке 5 4652751/30-14 "Способ диагностики аутоиммунного поражения печени".

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на П7 страницах машинописного текста и "состоит из введения, - обзора литературы, четырех глав собствен-

G

ных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 180 источников (в том числе 119 отечественных и 61 иностранных авторов). Диссертационная работа иллюстрирована 16 таблицами и Ю рисунками.

Положения, выносимые на защиту.

1. Характер изменений, происходящих в ткани печени и системе клеточного иммунитета при острой и хронической обтурации внепеченоч-ных желчных путей неоднозначен. При хронической обтурации ведущей причиной гепатопатии является аутоиммунная агрессия, ведущую роль

в развитии которой играет длительный цитолиз печеночных клеток. При острой механической желтухе наблюдаются эндотоксикоз и неспецифическая гепатопатия на фоне выраженного угнетения цеспецифической резистентности организма.

2. Ведущей причиной развития послеоперационных гнойных осложнений при хронической рецидивирующей механической желтухе является переориентация нммунокомдетентных клеток с обеспечения неспецифической резистентности организма на участие е аутоиммунных процессах.

3. Необходим дифференцированный подход к икиуношцуляции у больных с острой и хронической рецидивирующей механической желтухой неопухолевой этиологии. При острой обтурации внепеченочных желч-г ных путей необходима имцунокоррекцкя, направленная на стимуляцию неспецифической резистентности организма. При хронической необходима комплексная иммукомоцуляция, представляющая сочетание стимуляции неспехифпческой резистентности и угнетения клеточных аутои?.ь мушшх реакпяС.

4. Разработанная комплексная диагностическая программа обеспечивает Еисокув эффективность выявления и оценки уровня активности аутоиммунных гепатопатий у больных мехакичоксой -оягухой s

позволяет определять показания и направления комплексной шлдуно-

модуляция.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем з иетотаки ясслетовакля. Исследование проведено.? 113 бодьншс «ехапзческой желтухой, вызванной доброкачвственшзкг саболоззжягта вкзлаченочянх желтак: путей (холзцохолптлаз, стеноз болкгаго дуоденального сосочка, хронический индуративный панкреатит со сдавленней пнтрапаякргатзческой частя общего желчного протока, рубцовке стриктуры обцего желчного протока)« По характеру течения механической желтухи обследованные больные были яа-гз раздеяепч на 2 группы: болькно с острой механической желтухой (60 человек) н больные с хронической рецидивирующей желтухой (58 человек), у которых светлые бззквлтукныз периоды чередовались с пергодаш 1;ипербзллрубинемин, Длительность острой кел-тухи была от 3 до 39 .дней, средний показатель составил 21 день. Длительность периода заболевания у больных хронической желтухой шла от 8 до 42 месяцев, среднвй показатель составил 25 месяцев. Количество приступов, сопровождавшихся пелзуипнм окрашваниея

з склер, у больных хронической реетдивярузщей.желтухой колебалось от 4 до 12, длительность каждого из них составила от 4 ко II дней.

В комплекс предоперационного обследования входили: ультразвуковая томография, внутрзвепнач-холецистохолангиография, чрез-когная чрэзпечеяочпая Еункцаоняая яолапгиогра$яя под контролем ультразвуковой томографии, р-злаксацпоняая зоддовая дуоденогра-фхя. Во время операдин при ревизии Енепеченочных гелчних путей ешпляли причину обтурациокзоЭ яеятута, палетке острого холев-гита. Изучены частота разлития и тяг есть послеоперационных ос-логвенвй, длительность' послеоперационного периода, летальность.

Обследованным больным выполнены сле.щщще оперативные вве-шательства: холецистэктомия, трансдуоденальная транспапиллярная холедохо.щгоденостомия с наружным дренированием холедоха - 90 больных, холедохолитотомия с наружным .дренированием холедоха -16 больных, супрадуоденальная холедоходуоденостомия - 4 боль-. ных, холецистоеюностомия с межкишечным анастомозом по Брауну и заглушкой приводящей петли - 3 больных, холедохо- и бигепатико-еюностомия на изолированной петле по Ру - 5 больных. В послеопе рационном периоде обследованным больным проводилась комплексная кн$узиокная, дезинтоксикационная, гепатотропная и антибактериальная терапия, выполненная по общепринятым принципам, которая при необходимости дополнялась экстракорпоральной детоксикацией (гемосорбция, обменный плазмаферез) и гипербарической оксигенаг дней.

Функциональное состояние печени больных оценивалось по следующим биохимическим показателям: общий билирубин сыворотки крови, прямой и непрямой. ( по методу Иендрашика), активность АлАТ сыворотки крови (по методу Райтмана и Френкеля), проба тимолового помутнения (по мето.ду Хуэрго и Поппера), общий белок сыворотки крови, содержание альбуминов, глобудиновых фракций (электрофэретичееккм методом). Комплексное биохимическое исследование производилось до оперативного вмешательства, в 1-е, 7-е и 14-е сутки послеоперационного периода.

Оценка функционального состояния мононуклзарно-срагоцитар-кой системы и системы Т-лимфоцитов произво.пдлась по следунцим параметрам:

I/ развернутый клинический анализ крови с лейкоцитарной йор.гулой, определением количества лейкоцитов, относительного ко- ллчества лимфоцитов и моноцитов;

2/ определение количества'Т-лимфоцитов по метопу спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана СЕРОК) по микрометоду Jomc/aL етл1. (1972 г.) в модификации Е. Ф. Чернушенко а Л. С, Когосовой (1978 г.);

3/ определение способности лимфоцитов периферической крови к бдаеттраясфорнацая под действием н'еспецифяческнх мнтогенов (лимфоцнтарного митогена).по микрометоду Вас//, HiRscHofíM (1963 г.) в модификации U. П. Григорьевой и И. И. Копелян (1972 г.);

4/ определение способности мононуклеарннх фагоцитоз периферической. крови к трансформации в макрофаги в результате их адгезии я стеклянной поверхности по методике Н. А. Осна, Т. П. Плетневой, Р. Г. Чарной (1985 г.);

5/ определение фагоцитарной активности мононуклеарных фагоцитоз периферической крови по методу В. А. Хллько, А. Н. Усанова, А. Н. Хлуновсгого, Т. X. Гизатуллина, Е. X. Умерова (1985 г.);

6/ определение уровня оксилительно-восстановительного метаболизма макрофагов периферической крови по их способности к восстановлению нитросинего тетранитротетразолия (НСТ) по методике В. А. Чеснокова, А. М. Воскресенского, Л. П. Свиридова (1985 г.).

Оценка функционального состояния циркулирующих элементов монопуклеарно-фагоцзтарноЯ системы и системы Т-лиыфоцитов по изложенным методикам производилась до оперативного вмешательства, в 1-е, 7-е, и 14-е сутки послеоперационного периода.

Комплексная оценка активности системы клеточного иммунитета ч аутоимлуяных процессах, направленных против ткани аутоло-гичной печени, произведена по следующим параметрам:

I/ определение количества Т-лиыфоцитов по методу спонтан-

го

лого розеткообразования с эритроцитами барана (ЕРОКант.) поело предварительного инкубирования взвеси лимфоцитов в среде, содержащей водно-солевой антиген ткани аутологичной печени по мето-..ду X. М. Векслера, Ю. Ф. Руденса, Р. Г. Чарной (1964 г.);

2/ определение способности к восстановлению НСТ у макрофагов, активированных к участию в аутоиммунных процессах, направленных против ткани аутологичной печени по разработанной нами методике (заявка на изобретение й 4653518/14(028403), зарегистрирована в ВШИГПЭ 14 февраля 1989 г., удостоверение на рационализаторское предложение й 275, вцдано отделом здравоохранения Вороииловградского облисполкома 24 ноября 1989 г.); .

3/ определение способности к фагоцитозу микробных клеток у макрофагов, активированных к участию в аутоиммунных реакциях, направленных против ткани аутологичной печени по разработанному нами способу (заявка на изобретение № 4657912/34.(028407), зарегистрирована' в ВШИГПЭ 14 февраля 1989 года, удостоверение на рационализаторское предложение # 276, выдано отделом здравоохра- -кения Ворошловградского облисполкома 24 ноября 1939 г.);

4/ определение интенсивности контактного межклеточного взаимодействия между макрофагами^и лимфоцитами периферической крови по разработанной на® методике (заявка на ¡£зобре;ение й 4652750/28-14 (027299), зарегистрирована в ШЖПЭ 21 февраля 1989 г., удостоверение на рационализаторское предложение $ 270, выдано отделом здравоохранения Борошшювградского облисполкома 24 ноября 1989 г.);

5/ определение интенсивности контактного взаимодействия между лимфоцитами и макрофагами, активированными к аутоиммунным реакциям, направленным против ткани аутологичной пзчени, по - разработанному нами способу (положительное решение Государствен-

n

ной научно-технической экспертизы изобретений от 28 июня 1990 г. по заявке № 4652751/30-14, удостоверение на рационализаторское предложение й 277, выдано отделом здравоохранения Ворошловград-ского облисполкома 21 ноября 1989 г.).

Исследование функциональной активности системы клеточного иммунитета, направленной против ткани аутологачной печени, по прп-ведзкпыгд параметрам произведзно у больных механической делтухой 2 1-е, 7-е и 14-е сутки послеоперационного периода, у больных контрольной группы в 1-е н 7-е сутки.

Изучено 46 бкоптатов ткани печени больных механической лс-лззхой я 14 биоптатов больных контрольной группы, полученных при иятраоперзхщокной краевой биопсии печени, 22 биоптата, полученных при яоятмлгкой пункционяей биопсии печени у больных механической -еятухой на 14-о супа после восстановления пелчеоттока. Изучение кор&2уицнспалького состояния гепатоцитоэ проводили путем ., еярзделвппя дасмегров их ядер, подсчета количества митозов е дгухядерных клеток на 1000 гепатоцитов. Выраженность местных клеточных шд^нннх реакцнЗ оценивали по выраженности димфондноклеточ-ноЭ инфильтрации печеночной ткани з количественному соотнопенив в шфзяьтратзх моиокуклеарных и езгментоядерпых клеток.

йор^£якпиочая?>яое состояние ткани печени и системы клеточного, а^яитета у болт.птк с острой мехавичепкой желтухой до -л после докомпсессяя яелчкнх. путей. Осгроа нарушите яел^эогтопа приводят к резкому .дисбалансу патаншего обмена,, достоверному повышению активности цитолиза гепатоцзтоэ, появлении признаков депрэссан белкозосинтезирущей (ЙТН-Цпи печени. Гистологические изменения характеризуется развитием комплексной .дистрофии гепатецитоа: мутным набуханием кле-

ток, их зернистой дистрофией, явлениями некроза и некробиоза, достоверным уменьшением содержания внутриклеточного гликогена. По мере увеличения .длительности периода острой обтурацш .дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов прогрессируют, к нам присоединяются явления .диффузного и перипортального фиброза, приводя к грубым нарушениям морфологической структуры.

Вызванный острой обтурацией эндотокспкоз приводит к значительному угнетению системы клеточного иммунитета. Достоверно снижается Функциональная активность циркулирующих элементов мо-нонуклеарно-фагоцитарной системы: их способность к трансформации в функционально зрелые макрофаги, депрессия их окислительно-восстановительного метаболизма, нарушение их способности к фагоцитозу микробных клеток. Достоверно снижается количество Т-лим-фоцитов в периферической крови, нарушается их способность к трансформации в активные бластные клетки. Значительные изменения происходят в системе местного иммунитета: появляются диффузные внутридольковые и перидуктальние воспалительные инфильтраты, состоящие на 90-95 % из кейтрофилов, снижается число клеток Купфера, в них наблюдаются дистрофические и некробиотические изменения. Депрессия иммунной системы при острой обтурации приводит к высокой частота развития острого гнойного холангита (до 25 %), послеоперационных гнойных осложнений (до 5,5 %), средняя .длительность' стационарного лечения этих больных сос- '' тавляет 18,6 койко-дней, послеоперационная летальность - 1,2 %. Декомпрессия дблчнш' путей и комплексная послеоперационная интенсивная терапия у больных с острой обтурацией приводят к отчетливым пологштелькш сдвигам. Уже с первых суток послеоперационного периода достоверно снижаются показатели пигментного обмена, стабилизируются явления цитолиза гепатоцнтоЕ. Воеста-

новлениа адекватного желчеоттока приводит к положительным сдвигам морфофункдаоналького состояния печени. К 14-м суткам декомпрессия наблюдается постепенное восстановление нормальной гистологической структуры, стабилизация и обратное разшгам дистрофических и некробиотических процессов в гепатоцитах, возрастание содержания внутриклеточного гликогена. На фоне декомпрессии достоверно улучшаются показатели функциональной активности циркулирующих элементов мононуклеарно-фагоцитарной системы, восстанавливается число Т-лшфоцитов периферической крови, их способность к бласгтрансформации. К 14-м суткам послеоперационного периода функциональная активность мононуклеарно-фагопитарной системы и системы Т-лимфоцитов у подавляющего большинства больных с острой желтухой достоверно не отличаются от показателей контрольной группы. Б ткани печени к 14-м суткам декомпрессии достоверно снижается количество полиморфноядерных воспалительных инфильтрат тов. отмечено начало инволюции диффузного н перипортального фкб-.роза, достоверно увеличивается количество функционально активных клеток Хупфера.

''оРоофункциональное состояние ткани печени и системы клеточного иммунитета У больных хронической обтурашснной желтухой до а.после декомпрессии желчных путей.

Хроническая сбтурацдя вяепзченочных желчных путей по всем изученным нами параметрам обладает радом существенных особенностей. До восстановления желчеоттока при значительно более низких, чем при острой желтухе, показателям пнпгентного обмена, активность цитолиза гепатоцитоз при хронической сбтурацнл оказывается достоверно болвпзЗ. Наблюдаются резко выраженные нарушения бел-ковосинтезирующей функции печени - гЕПоажиЗумиыаая в сочетании - со значительной гаяергзкгагдебулннзцязй. Явления белковой и ни-

ровсй дистрофви геаатоцнтов выражены достоверно больше, чей при острой обтурации, содержание гликогена в них значительно меньше. Достоверно сниасп индекс регенерации, наблюдается значительное количество шогоадэршс гедатоцитов, фориирувдгх Зушшвонально неполноценные логине дольки с патологической архитектоникой. Достоверно большей, по сравнению с острой обтурацгей, сказались патологические кз^ззения в система клеточного иммунитета. Депрессия ёуятасоЕального состояния дар^ладстщх элементов мококуклг-арно-фагоцлтарной системы проявляется в резко выраженном снижении скЕслнтельно-восстаноштельЕого метаболизма циркулирующих макрофагов, ех способности к <£агоцатозу микробных клеток, значительно снижена способность ьгопсдятоз периферической крови к трансфор.а- -сии в функционально зрелые макрофаги. Количество Т-лпм^оцитов периферической крови црз хронической сбтурацкп достоверно низе, чех др^ острой. Аналогична кзх--гпекня обд&р^геян шая и срс следогзггн способности с^фодлтсз к бласттгшсформацип под действием неслецЕфэтзскЕХ штогейов. Местные клеточные иммунные ре-аэдш характеризуются качественно шшглз, чем при острой обтура-е-г, процессам: количество дпфгузннх и перплортальных воспалительных инфильтратов достоверно выпз. В их составе' со 85 % гаиуно-. Еошштезтзых слеток относится к ьокро^агсм к лимфоцитам. Еабл»-дзвгся очаговые сксдлшкя кояокукдезрныг 'кщунпых клеток вокруг клеток Кусфера, количество которых достоверно визе, чем при остро! обтурации. Деко1шроссия ислчшгх путей н комплексная пссле-ояерациояйая гнтенснвяая терапия прл хронической реяидивпргтщей салтухе ео обеслечшеазт адекватного восстановления параметров голэостаза, функцсодального состоязея тине печени и сзстемн клеточного иммунитета. В первые сутки послеоперационного, верио--да показатели хшиелхного обмана и ахтгЕНость токсического дате-

лиза гепатоцитов не скслются, а достоверно возрастают, по сравнения с данными предоперационного обследования. Проваленный анализ показал, что интенсивность улучшения показателей функционального состояния печени у больншс с хронической обтурацией достоверно ииге, чад при острой. В течение всех 14 суток после- ■ операционного периода при хронической обту рации сохраняется выраженная диспротеинемяя: гнлоадьбуыанеиня в сочетания с гипергам-маглобулинеиией. На фоне декомпрессии у большинства больных с хронической обтурацией сохраняются дегенеративные я дистрофические процессы з строме и паренхиме печени: белковая и зировая .дистрофия гепатоцитов, значительное снижение содержания внутриклеточного гликогена. Не снижается число многодцерных функционально неполноценных гепатоцатов, остается стабильно низким индекс регенерации, продолжается формирование ложных долек, прогрессируют явления диффузного л перипортального фиброза. Супестзгншг положительны:: сдвигов не происходит и в спстемз иммунного го. меостаза. Сохраняются ново- и лимфе гзгопепия, угнотснзэ окзо-лительпо-зссстгкогагояьпого метаболизм иакрофагоз, их способности к фагоцитозу я трансфоргящзл в функсгеналвио зсслггэ клетки. Стабильно низким остается число Т-гзгфоютсз, угнетена их способность к традсфорзацзз в блаотлпе клетки. К 14-м суткза декомпрессии see показатели флгапензлгпого сссголезз систра клеточного иммунитета оказывается дсстозгрко nxze, zai у бсль-кнх с острой обтурацией. В с::стсг:э костного тн^нсгсго пг^упи-тета пололятельнал дина-ока на фспо дспс'зроссии такта отсутствует. Сохранятся массивные даффузнаэ и ¿ссппортальниэ гхсспук-леэрные инфильтраты, достоверно гзсозпу остается число акпгннх клеток Купюра с локальнез скоплениями лиг-феиддих клеток еск-■ руг них. Сохраняться на фояо деказрасеиз зелчпкг путей вира-

венная депрессия системы клеточного иммунитета приводит к более высокой (до 32,14 %), чем при острой обтурадаи, частоте развитая ' послеоперационных гнойных осложнений, более высокой детальности (2,4 %), значительно более высокий показателям .длительности стационарного лечения (29,8 койко-дней).

Результата опенки уровня активности аутоиммунных клеточных реакггий, направленных против ткани аутологичной печени, у болг-шлс острой и хронической механической желтухой до и после декот^п-РЗССЗ?.желчных путей.

При острой обтуращш аутоиммунная активность системы клеточного вгцунктета, направленная против аутологичных гепатоцнтов, отсутствует в течение всего послеоперационного периода. Это по.д-тверздазтся отсутствием достоверно значимого влияния еодно-содзеого антигена ткани аутологичяой печени па число Т-лпмфоца-тоб, 12 способность к бласттрансфорыации, функциональную активность цирку лиру ищи макрофагов. В гистологических препаратах иятраоперациопных п контрольных пункционных блоптатов ткани печени преобладание полиаюрфпоааеркых клеточных инфильтратов подтверждал ноепецифтаеский воспалительный характер происходящих патологических процессов.

Цри хронической обтурации выявлены качественно иные измэ-нзеия. В точение всех 14 суток послеоперационного периода отмечена значительная активация систшы клеточного иммунитета, направленная против аутолопгчной печенн. В присутствии аутоавти-гена наблюдается ускорение даф$еренцировки О-клеток до функционально зрелых Т-лимфоцитов, достоверно возрастает их способность к бдасттрансфорыацки. Значительные изменения происходят в моно-

нуклеарво-фагоцитарной системе: возрастает число функционально

* ^

- активных макрофагов, снижается их способность к фагоцитозу мак-

робных клеток при одновременном повышении уровня окислительно-восстановительного метаболизма, резко увеличивается активность контактного взаимодействия макрофагов и лимфоцитов для передачи антигенной информации и стимуляции аутоиммунной агрессии. В гистологических препаратах интраопорадаснпих и контрольных пункционных биоптатов в составе многочисленных диффузных и по-рипортальных клеточных инфильтратов преобладающее большинство составляют мононуклеарнне клетки, что отражает аутоиммунную направленность происходящих патологических процессов. На фояо декомпрессии желчных путей от первых к седьмым суткам послеоперационного периода активность аутоиммунных клеточных реакций достоверно возрастает, а к 14-м суткам имеет достоверную тенденцию к снижении. В дгаамике наблюдается .достоверная корреляция между сохраняющейся к 14-м суткам декомпрессии высотой аутоиммунной активностью пммунокоыпетентннх клетоз и сохраняющимися в тка,ш печени массивными мононукдеаршглз инфальтратгп, • прогрессирующим: явлениями фиброза, сохраняющимися дегенеративными и .дистрофическая изменением гепатецзтоз, прсдо.ггг^с?.-ся декомпенсацией пигментного и белкового ебмгяоз, шссиим уровнем цитолиза печеночных ялется. Результаты прэгедстпх доследований доказывают, что веззт^у йедторем рззашд аутоиммунной агрессии является прсзсхо.д^пЗ яа фезо хропнчгсясЗ ебтура-цни цитолиз гепатецзтоз, обзепечдгагщдй .длзтелнпД доятадт г^гр-дулируащах нммуксксмпетентннх клетез с ггтоггза. -

Црпведепныз факты дают основадде считать, что одддм из дзгугух факторов болеэ частого, по сравнсгпгз с встрой узхалтесдсй желтухой, розЕнтия послеодерацдспшх гпс^пих сслсг.пс:п!3 у зтих больных является п-зреердззтаг^я г^тясиспетгатгг длзтез

с обеспечения пзспацпфгчесу.ой резистентности организма па участие б еутогдушзой агрессии против аутологнчных гепагоц^тов. Об атом es евддетелъствует впервые выявленное нал достоверное сниеонкс слособяосгн ыонозуклеароз периферической крови к фагоцитозу шл-робзых глоток в лрисутстиш аутоантигека при одновременном резкой поенеснз! тгх огислатеяЗьЕо-восстакоЕзтельвого катаболизма.

ВЫВОДЫ

1. Характер езмзеощй, происходящих в ткани печени и система клегочяого шг^нитета при острой и хронической обтурашш вкеЕэчевочяих гелчисс пути, кэодкезкачен. У больных острой механической гэ.чтухоЕ набляцдэтея выраженная депрессия систе-лы клеточного EKi^HSTOi'a е зздотоксичсская гепатодатия. При хронической рвхщщвпрувдэй обтурдот во.дуцой причиной пораяеккя ткани почэЕИ е дисфункции систем клеточного иммунитета является суто-гзлуункая агрессия.

2. Ваду^е: (cüktoboií в развитии аутоиммунной агрессии является длительный щтолпз печзночннг клеток, Бозкикавднй на соне хронической иехакической гелтухп.

. 3. Декс^шраг.сия келчных путей и киллексвак послеояерашгсн-са ЕйтеЕСНБнгя терапия при острой обтурзвци обеспечивает реа-бглнтацгз функции печени, ез щрфодогачесяого субстрата, восста-вовдеш:е местной и обцей резистентности в течение 14

суток.

4. Декомпрессия гелчпнх путей к комплексная интенсивная Еосл-еолерацноалбя терапия при хронической реэдешаирукдей яелту-Х8 не обеспечивазг восстановления ыорфо^унксЕонального состояния ткалг печопп н несдеци^зческой резистентности организш.., Актив--носхь еутоиьвдгшой агрессии с 1-х по 7-е сутки послеоперационного

периода достоверно возрастает (по сравнению с исходный данными) , а к 14-м суткам имеет достоверную тенденцию к снижению.

5. Одной из ведущих причин развития послеоперационных гнойных осложнений при хронической механической желтухе является переориентация иммунокомпетевтннх клеток с обеспечения нес-пепифзческой резистентности организма на участие в аутоиммунных процессах.

6. Необходима активизация тактики леченая больных обтураця-онной желтухой. Учитывая высокий риск развития аутоитуняой гепатопатии на фоне хронической рецидивирующей желтухи, оперативная декомпрессия желчных путей необходима в возможно болез ранние сроки с момента начала обтурация, восстановление адекватного желчеоттока показано при первом же его нарушении.

7. Необходим дифференцированный подход к туушягодуляют у больных механической желтухой неопухолевой этиологии. При острой обтургляи желчных путей необходима ггмуноноррегшя,

• направленная на стимуляцию неспецифзческой резистентности организма. При хронической рецидивирущоЗ необходима комплексная

иммуромодуляцпя, представляющая собой сочетание сгицуляции не»

специфической резистентности, организма и угнетения клеточных аутоиммунных реакций.

8. Больные механической желтухой неопухолевой этиологии нуждаются з комплексном пред- и послеолсргсгоннсг обслодоизпя, . проЕодатом з СС0Т2С7СТ2ИЗ с разсйботгЕнет адтостг-хгл, д.п диагностики и опенки уровня акшннссш аутспммткнцх прсцзссон, направленных против ткани аутологичноЯ иэчепа.

К]х1тегта1_иалич1тя| ггаатотат*?? т бог^ггг

;рццу?лг'т\' "'с*'"

I. КлиЕнко-гнсзсстзчоскиа :

- дайедьность заболевания сзызе 12 месяцев с приступами механической saюухи.

2, Бкоттодческне .данные:

- несоответствие иегду относительно низкой пшербилирубин-еьэей (обздй бнлэдубин сыворотки крови менее 59,998 + 5,076 шюль-л, пряной до 41,901 + 3,799 ишоль/л, непрямой до 18,097 + 0,997 шаюль/л) s относительно высоким уровнем цитолиза печеночных клеток (АлАТ сыворотки крови от 2,065 + 0,068 шаюлъ/ч/л к более);

- гзшерггшагдобулинемия от 19,216 + 1,028 % и более).

3. Сценка функциональной активности ивдунокомпетентных ■ клаток:

- сяидение относительного количества Т-лшфопитов до 39,500 + 2,056 % в менее;

- снижение способности лимфоцитов к бласттраясфориации да 27,750 + 1,799 Í и канее;

- снкЕение активности макрофагальной трансфорыаши моноцитов поргфзрдческой крови до 1,254 + 0,176 и менее;

- снижение фагоцитарной активности моноцитов периферической «рова {«.И. до 72,750 + 2,827, ФЛ. до 1,819 + 0.0231, и менее)}

- снижение уровня окислительно-восстановительного метабо-zzsra гакрофагов до 22,0 + 0,771 % ж менее.

3. Выявление к ргункя уровня аутоиммунной активности система клеточного гацушяета:

- пошэание ЕРСКант. более чем на 10 % от контрольных данных;

- потшенго показателей РЕТант. до 20 % ж более;

- Еозвпеназ ЕСТант. tíoxee чем ва 20 % от контрольных дан-

- снижение способности к фагоцитозу микробных клеток более чел на 20 % от контрольных дааа;

- повышение активности контактного взаимодействия мадро-фагов и лимфоцитов периферической крова на 30 % ж более от контрольных данных.

4. Оценка морфофункциояалкюго состояния ткани печени:

- спизспзо диаметров ядер гепатецгггов до 5,02 + 0,089 глот;

- снижение индекса регеиеради до 116,8 + 1,671;

- повышение зщшш песипорталькой соединительной ткани до 28,8 + 2,828 ккм;

- повышение числа клеток Купфера до 84,8 + 1,444 в поле зрения;

- возрастание числа мононуклеаряых клеток в составе восаат-лительных инфильтратов до 82,6 + 4,113 % и бокео.

Внедрение з практику.

1. Доказана необходимость 'активизации т-азтики лечения боль' них обтурацпонной желтухой. Оперативная докоетресетя езлчекх

путей необходима в возможно более ргяниа сроки с цокгята начала обтурапии. 3 связи с возмояностю развития аутсигнукноЗ гепатопа-тии больные, перенесшие обтурздионнуз желтуху с самостоятельно восстановившимся желчеоттском, нуждазтея в обязательной оценке его адекватности и, при необходимости, профилактической его коррекции.

2. Разработан и внедрен комплексный алгоритм диагностики аутоиммунного поражения печени у больных механической желтухой неопухолевой этиологии.

3. Разработаны и вне.дрены новые способы .диагностики и оценки уровня активности аутоиммунных гепатопатий у больных механической

4. Разработаны налрсзлсния пацунонщляцин у больных механической желтухой. При острой обтурацкоЕНой желтухе необходима пидукокоррсидия, направленная на стимуляцию неспецафпческой резистентности организма. При хронической рецидивирующей необхо-хага к&алехспая аглуЕО'.го.гулжпя, прэдстаЕдязвдя собой сочетание схгчудяции неспецифичоской резистентности организма и угнетения суюиэднккх клеточных реакций, направленных против ткани сутслогичаой псчеян. Наибольшей активность проводимой иммуномо-дудяцзи должна быть с 7-х по 14-е сутки послеоперационного периода.

Список работ, опубликовании* ко теме дкосептатст.

1. ¿Бзрппл Б. И. Положительное решение Госкомззобретсний со саявдо £• 4852751/20-14 от 28 наш: 1930 г. Способ диагностики суюи^цупиого поражения печени.

2. Авсрсян В. И. Способ оценки контактного взаиыодейстЕия глоток хагдуиной систеш // Тезисы республиканского с-ьез.да зрачей-даборантов УССР. - Луганск, 1983г - С.23.

3. АьэрЕЕН В. II. ¿утоиммупные процессы у больных моханиче-ексШ ЕСД5520И неопухолевой этиологии // Тезисы Всесоззного съезда врачс^-гастроэЕгерологоа. - Цосива, 1930 г. - С.34-36.

4. Авегазщ В. й,, Уузычедко Ю. В. Причины развития послеоперационных геойных осаежаений у больных механической желтухой // Сб. Влияние факторов шешзей среды ва реактивность организма. 1£атерпалы регионарной ппучно-арактической конференции. - Киев -Дуганск, 1990 г. - С.12-14,

5. ¿хзрщдк В. Е. ¿угоимунная геиатопатия при механической желтухе // Сб. Влияние фадторов ЕзагаеЗ среда на реактивность

организма. Материалы регионарной научно-практической конференции. - Каев-Луганск, 1930 г. - С.34-36.

6. Авершин В. П., Шкондин Л. А. Ксмплзхсшхя ультразвуковая агностика объсших образований печена // Сб. Актуальные проблемы организации а пошзсшя качоотга ультразвуковой дазгзсстикя опухолей. Материалы БсгссгзпоЗ копфсрсжп. - иосква, 1990 г.-С.64-66.

7. Азершш В. И. ЫожфЩироЕаяпая игла .для пункпионной биопсии печени // Сборник рационализаторских предложений Луганского областного отдела здравоохранения. - Луганск, 1990 г.-С.2.

8. Авэршн В. И. Способ профилактики Еяутрзбрзгзшх кровотечений после чрезкожяых чрезпеченочных вмешательств под контролем ультразвуковой томографии // Сборник рационализаторских предложений Луганского областного отдела здравоохранения. - Лугглсз, 1990 г. - С.З.

Рационализаторские предложения

Г. Авер=зн В. И. Рац. предложение й 270 от 2I.II.I989 г. Способ оценки активности взаимодействия клеток группой системы.

2. Авергин В. И. Рац. прэддожанпз Л 271 от 21.П. 1989 г. Способ прогнозирования частоты и тяжести послосперационЕШ гнойных осложнений у больных механической желтухой.

3. Авершин В. И., Подольский 0. 0. Рац. прз.д,'сжс~э Л 272 от 21.II.1989 г. Игла .для диагпостдчесдоа пундцгопной бдопезз печени.

4. Авергин В. И., Подольский 0. 0. Рац. предложение Л 273 от 21.II.1989 г. Способ профилактики гзутрибрг^пах кровотечений после чрезкожных чрезпеченочных п^оттольств под контролем ультразвуковой тсмогра&л.

5. Аверсшн В. И. Рас. предложение В 274 от 21.11.1989 г. Способ оценки аутотыунной активности систеш Т-лимфодатов.

6. Аворшш В. И. Рац. предложение & 275 от 21.II.1939 г. Способ определенна аутоишунной активности систем клеточного Еагунктзта у большое цехаякческой желтухой.

7. Аверпш В. И. Рац. предложение £ 276 от 21.II. 1989 г. Способ диагностики аутоиммунных гепатопатий.

8. Аверанп В. И. Рад. предложение £ 277 от 21.II. 1339 г. Способ диагностики аутошзаунннх процессов у большее с хронической диффузной патологией печени.

9. Аверваш В. К., Яровой А. В. Рац. предложение й 278

от 21.11.1989 г. Способ одномоментной чрезкояной чрезпеченочной холанпю1$а?2Е и холангиостоист поя контролем ультразвуковой то-