Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Механическая желтуха неопухолевого генеза: состояние иммунитета и методы коррекции

На правах рукописи

ДЯБКИН ЕВГЕНИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА НЕОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА: СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о ИЮН 2011

Красноярск - 2011

4849506

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Дунаевская Светлана Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ковалёв Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор Сухоруков Александр Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в_часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел. 8 (391) 228-08-60).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

(660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Кочетова

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

AJI - абсолютный лимфоцитоз

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ГГТ - гаммаглугаминтранспептидаза

ГПДЗ - гепатопанкреатодуоденальная зона

ИГП - интегральные гематологические показатели

ИЛГ - индекс соотношения лимфоцитов к гранулоцитам

ИЛСОЭ - индекс соотношения лимфоцитов к скорости оседания эритроцитов

ИС - индекс стресса

ИСЛ - индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам

ИСЛМ - индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам

ИСЛЭ - индекс соотношения лимфоцитов к эозинофилам

ИСНЛ - индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам

ИСНМ - индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛИИ1 - лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу

ЛИИ2 - лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому

МЖ - механическая желтуха

НСТ-тест - нитросиний тетразолий

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс

Щф - щелочная фосфатаза

ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭМЛЭ - эндоскопическая механическая литоэкстракция

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

IgA - иммуноглобулин А

IgE - иммуноглобулин Е

IgG - иммуноглобулин G

JgM - иммуноглобулин М

Актуальность проблемы

Проблема эффективного лечения механической желтухи неопухолевого генеза (МЖ) до настоящего времени остается одной из самых актуальных и трудноразрешимых (Р.Б. Алиханов с соавт., 2006; В.Т. Ивашкин, 2002; N.G. Venneman et al., 2005). Несмотря на значительные достижения современной хирургии, интенсивной терапии, летальность при МЖ, по данным разных авторов, колеблется от 15% до 45% (Б.И. Альперович, 2009; Э.И. Гальперин, 2006; Ю.А. Нестеренко с соавт., 2007; Р.А. Пахомова с соавт., 2009).

Причиной развития МЖ доброкачественного генеза являются желчнокаменная болезнь и развитие рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. Сегодня имеются все основания утверждать, что в основе неблагоприятного исхода лечения МЖ и увеличения структуры осложнений лежит формирование печеночно-клеточной недостаточности и вторичного иммунодефицитного состояния, обусловленного снижением специфической и неспецифической реактивности организма (Е.А. Ермаков с соавт., 2003; А.Н. Плеханов с соавт., 2007; С.П. Чикотаев с соавт., 2003).

Несомненно, важная роль в диагностике и профилактике осложнений в ургентной хирургии отводится иммунологическим исследованиям, что связано с увеличением хирургических больных с иммунной недостаточностью, и постоянным повышением резистентности микрофлоры к антибактериальным препаратам (Т.А. Короленко с соавт., 2008; А.С. Логинов с соавт., 1983; Ю.А. Попова, 2008; A.M. Sarac et al., 1999).

В настоящее время доказано, что изменения в иммунном статусе у пациентов МЖ могут варьировать в достаточно широких пределах. Неспецифическая составляющая иммунного ответа характеризуется снижением фагоцитарной активности и дисбалансом гематологических индексов. Адаптивный иммунитет определяется активацией гуморального и депрессией клеточного звеньев иммуногенеза (А.А. Копейкин с соавт., 2001; И.П. Назаров с соавт., 2006; F.J. Padillo et al., 1999).

Иммунные реакции, обусловленные клеточными и гуморальными факторами, при поражении печени коррелируют в большинстве случаев с биохимическими показателями активности процесса, такими как увеличение щелочной фосфатазы, повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбумина и могут служить критериями печеночной недостаточности (Л.С. Колесниченко с соавт., 2006; В.М. Котельникова с соавт., 1987; М.А. Нартайлаков с соавт., 2009; В.М. Gulluoglu et al., 2001).

С этих позиций восстановление метаболического иммунодефицита является необходимым и обоснованным компонентом патогенетической терапии МЖ неопухолевого генеза. По нашему мнению, для этого целесообразно применение современного отечественного синтетического иммуномодулятора глутоксима.

Одним из методов, влияющих на активность системы иммуногенеза, является экстракорпоральный способ иммунокоррекции. Накоплен значительный экспериментальный и клинический материал по использованию этого метода в лечении хирургической патологии (Я.В.

Белова с соавт., 2009; М.Д. Василюк с соавт., 1998; И.В. Верзакова с соавт., 2008; Ю.М. Стойко с соавт., 2008; А.Э Данович с соавт., 2004).

Таким образом, комплексное лечение больных механической желтухой в сочетании с иммунокоррегирующей терапией, позволяет снизить число послеоперационных осложнений, сократить сроки предоперационной подготовки, уменьшить риск радикальной операции и время пребывания больных в стационаре (В.Л. Асташов с соавт., 2006; В.Г. Радченко с соавт., 2005).

Цель исследования

Изучить изменения иммунного статуса и интегральных гематологических показателей у больных механической желтухой на фоне желчнокаменной болезни и разработать метод иммунокоррегирующей терапии.

Задачи исследования

1. Исследовать интегральные гематологические показатели у больных механической желтухой неопухолевого генеза с учётом возраста, сроков от начала заболевания, вида оперативного вмешательства и уровня билирубинемии при ретроспективном анализе историй болезни.

2. Разработать способ оценки степени тяжести состояния больных механической желтухой неопухолевого генеза по изменению интегральных гематологических показателей.

3. Изучить динамику ферментов печени у больных механической желтухой неопухолевого генеза в зависимости от периода заболевания и тяжести патологического процесса.

4. Выявить особенности изменения иммунного статуса у больных механической желтухой доброкачественного генеза в зависимости от тяжести течения заболевания.

5. Обосновать целесообразность экстракорпорального применения метаболического иммунокорректора глутоксима при механической желтухе неопухолевого генеза.

Научная новизна работы

Впервые исследованы интегральные гематологические показатели и иммунный статус больных механической желтухой неопухолевого генеза в зависимости от пола, возраста, вида операции и. сроков поступления в стационар.

С учётом выявленных особенностей интегральных гематологических показателей и иммунного статуса определены дифференциально-диагностические критерии тяжести заболевания.

Предложен оригинальный метод экстракорпоральной метаболической иммунокоррекции глутоксимом для лечения больных механической желтухой неопухолевого генеза.

Практическая значимость

Выявленные изменения показателей иммунного статуса и интегральных гематологических показателей дополняют представление об иммунодепрессии при механической желтухе у больных желчнокаменной

болезнью и механизмах формирования вторичной иммунной недостаточности.

Результаты работы теоретически обосновывают целесообразность клинического использования экстракорпоральной иммунокоррекции у больных механической желтухой.

Доказана необходимость лабораторного обследования с определением иммунного статуса, интегральных гематологических показателей и ферментов печени у больных механической желтухой неопухолевого генеза, что позволяет объективно оценить степень тяжести воспалительного процесса, а также контролировать эффективность проводимой терапии и прогнозировать течение и исход заболевания.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение

Результаты исследования нашли применение при лечении больных механической желтухой на фоне желчнокаменной болезни в хирургических отделениях НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД».

Отдельные фундаментальные и прикладные положения работы включены в учебную программу кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных МЖ неопухолевого генеза к основным причинам развития иммунодефицитного состояния следует отнести дисбаланс иммунорегуляторных индексов, снижение фагоцитарной активности и депрессию клеточного звена иммунитета.

2. Изменение интегральных гематологических показателей, иммунного статуса и ферментов печени отражают тяжесть течения при механической желтухе на фоне желчнокаменной болезни и могут использоваться для определения степени тяжести патологического процесса.

3. Иммунотерапия глутоксимом стабилизирует интегральные гематологические индексы, ферменты печеночно-клеточной недостаточности в ранние сроки заболевания, нормализует иммунореактивность макроорганизма.

4. Иммунофармакотерапия инкубированным глутоксимом у больных механической желтухой неопухолевого генеза позволяет снизить процент развития осложнений в структуре заболевания и уменьшить койко-день.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодёжь и наука -третье тысячелетие» (Красноярск, 2007 г.); Конкурсе молодых учёных и студентов на премию имени профессора В.К. Сологуба «Молодой организатор здравоохранения» (Красноярск, 2007 г.); Красноярском краевом

научно-практическом обществе хирургов (Красноярск, 2008-2011г.г.); Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Красноярский край, Железногорск, 2008 г.); III Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009 г.); V Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 90-летию ВГМА (Воронеж, 2009 г.); II Межрегиональной научной конференции аспирантов и докторантов «Актуальные проблемы современной науки и пути их решения» (Красноярск, 2009 г.); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии, посвящённая 100-летию со дня рождения профессора A.A. Русанова (Санкт-Петербург, 2009 г.); 44-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2010 г.); II Международной научно-практической конференции «Наука в современном мире» (Таганрог, 2010 г.); Конкурсе студенческих научных работ, посвященный 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Красноярск, 2010 г.); Аспирантских чтениях -2010. Всероссийская конференция «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2010 г.); XIV Съезде хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (г. Витебск, Белоруссия, 2010 г.); Всероссийской конференции хирургов XVII Съезде хирургов Дагестана, посвящённые 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РФ и РД, профессора Р.П. Аскерханова (г. Махачкала, Республика Дагестан, 2010 г.); Всероссийской научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия», посвященной 120-летию со дня основания НИИЭМ СЗО РАМН (Санкт-Петербург, 2010 г.); XV Международном медицинском конгрессе студентов и молодых учёных (Тернополь, Украина, 2011 г.) - награждён дипломом 2 степени.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 научных работ, из них 12 в моноавторстве, 5 статей в журналах рецензируемых ВАК. Получены патенты РФ на изобретение: 1) Патент РФ № 2364867 «Способ определения степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза» от 20.08.2009г., заявка на изобретение № 2008129839, приоритет от 18.07.2008г; 2) Патент РФ № 2414892 «Способ коррекции иммунной недостаточности у больных механической желтухой неопухолевого генеза» от 27.03.2011г., заявка на изобретение № 2009122799, приоритет от 05.06.2009г.

Личный вклад автора состоит в разработке структуры и последовательности исследования, непосредственного участия на всех этапах работы, выполнении лечебно-диагностических мероприятий у больных механической желтухой неопухолевого генеза, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, примечания, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В конце диссертации приводится список используемых в работе сокращений. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами, 28 рисунками. Библиографический указатель включает 167 источников отечественной и 59 зарубежной литературы.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (заведующий кафедрой - д.м.н., проф. Ю.С. Винник) на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на ретроспективном анализе 105 историй болезни пациентов с механической желтухой неопухолевого генеза, проходивших лечение на базе 1-го хирургического отделения и отделения интенсивной терапии и реанимации НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск ОАО «РЖД» за период с 2003 по 2007 годы. Исследуемую группу составили 60 больных. Из исследования были исключены больные с объемными образованиями ворот печени, головки поджелудочной железы, паразитарными заболеваниями печени, циррозами печени и вирусными гепатитами. Диагноз ставился на основании жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов осмотра и ультразвукового исследования.

Соотношение мужчин и женщин в ретроспективном анализе составило 1:2,2. Возраст больных МЖ колебался от 20,3±2,5 до 78,2±3,4 лет. Наибольшее количество больных приходится на возраст 61 год и старше (75,2%).

С 2003 по 2007 год в первом хирургическом отделении ДКБ с диагнозом МЖ было оперировано 105 больных, из которых 64,8% (68 больных) оперированы открытым методом (лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, при непроходимости желчных путей - наложение билиодигистивного анастомоза) и 35,2% (37 больным) были выполнены эндоскопические вмешательства (ЭРХПГ+ЭПСТ) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства

Год Эндоскопические вмешательства Открытые операции Всего операций

2003 6 (26,0%) 17(74,0%) 23 (100%)

2004 7 (29,2%) 17(70,8%) 24 (100%)

2005 6(31,6%) 13 (68,4%) 19 (100%)

2006 9 (40,9%) 13 (59,1%) 22 (100%)

2007 9 (52,9%) 8 (47,1%) 17 (100%)

Всего: 37 (35,2%) 68 (64,8%) 105 (100%)

Средний срок пребывания больного МЖ колебался от 20,6±0,6 до 28,1±0,5.

Средний койко-день после наложения билиодигистивного анастамоза или дренирования холедоха составил 35,14±1,5. Продолжительность пребывания в стационаре после эндоскопических вмешательств составила 7,08±0,5 дня.

После эндоскопических вмешательств среди больных МЖ летальных исходов не было. У больных, оперированных открытым методом, летальность составила 15,2%. Минимальной послеоперационная летальность была в 2003 и 2007 годах - 4,4% и 5,9% соответственно, максимальная в 2004 -29,2% (табл. 2).

Таблица 2

Показатели послеоперационной летальности__

Год После После операций Общее количество

эндоскопического открытым методом умерших больных

вмешательства

2003 - 1 (5,9%) 1 (4,4%)

2004 - 7(41,2%) 7 (29,2%)

2005 - 2(15,4%) 2 (10,5%)

2006 - 5 (38,5%) 5 (22,7%)

2007 - 1 (12,5%) 1 (5,9%)

Всего: - 16 (23,5%) 16(15,2%)

Причиной летальных исходов было: печёночная недостаточность (46,7%), двусторонняя пневмония (33,3%), несостоятельность холедоходуаденоанастомоза (20%) и гнойный холангит (9%).

В клиническую группу включено 60 пациентов механической желтухой неопухолевого генеза, проходивших лечение на базе 1-го хирургического отделения и отделения интенсивной терапии и реанимации ДКБ за период с 2008 по 2010 годы.

Наибольшее число больных было в 2009 году и составило 46,7% от их общего количества, а наименьшее - в 2010 году, 21,7%. Распределение больных по половому признаку показало, что женщины составили 71,3%, а мужчины - 28,7%. Возраст больных механической желтухой колебался от 20,7±3,1 до 77,6±3,7 лет.

Всем пациентам выполнялись оперативные вмешательства, из которых 45% (27 больных) оперированы открытым методом (лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, при непроходимости желчных путей - наложение билиодигистивного анастомоза) и 55% (33 больных) были выполнены эндоскопические вмешательства (ЭРХПГ + ЭПСТ).

В лечении больных МЖ в течение первых суток применялась активно выжидательная тактика. Проводилась интенсивная консервативная терапия, которая включала в себя создание физиологического покоя, коррекцию гиповолемии (коллоиды, кристаллоиды, инфукол), трансфузию альбумина, улучшение микроциркулляции - пентоксифиллин (трентал); коррекцию процессов катаболизма (аминокислоты 1,5 г/кг/сут, углеводы 5 г/кг/сут,

спазмолитики (дротоверин, папаверин), форсированный диурез. Всем больным при поступлении парентерально вводились антибиотики широкого спектра действия в режиме деэскалации (например, цефалоспорины III поколения или фторхинолоны в комбинации с метронидазолом и флуконазолом). После получения результатов бактериологического исследования антибиотикотерапия корректировалась (назначались препараты направленного действия).

Все больные при поступлении были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести состояния (лёгкая, средняя и тяжёлая), оцененной с помощью интегральных гематологических показателей. Пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и длительности желтухи.

В зависимости от схемы лечения больные средней степенью тяжести были разделены на 3 подгруппы. Первую группу (А) (20 больных) составили пациенты, получавшие в послеоперационном периоде традиционную интенсивную терапию. Во вторую группу (Б) (20 больных) вошли пациенты, которые на фоне традиционной терапии получали глутоксим 1%-ый 1мл внутривенно, и ещё 20 больных (третья клиническая группа В), дополнительно получали глутоксим 1%-ый 1мл внутривенно, но предварительно инкубированный с 20 мл цельной аутокрови в течение 30 минут, один раз в день (5 сеансов) (табл. 3)

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от схемы лечения _

Клинические группы А (п=20) Б (п=20) В (п=20)

Традиционное лечение + + +

Традиционное лечение, в сочетании с внутривенным введением глутоксима - + -

Традиционное лечение, в сочетании с инкубированным глутоксимом ■ ■ Т

Примечание: + использование данного вида лечения;

- отсутствие данного вида лечения. Клинические и лабораторные методы исследования У всех больных производился забор крови для развёрнутого гематологического анализа с подсчётом количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и определения скорости оседания эритроцитов.

По результатам развёрнутого анализа крови рассчитывались ИГП, которые вычисляли по следующим формулам: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ1) по Я.Я. Кальф-Калифу; лейкоцитарный индекс интоксикации по В.К. Островскому (ЛИИ2); абсолютный лимфоцитоз (АЛ): лейкоцитыхлимфоциты; индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам (ИСНМ); индекс стресса (ИС): лимфоциты/сегментоядерные нейтрофилы; индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам (ИСЛ);

индекс соотношения лимфоцитов к скорости оседания эритроцитов (ИЛСОЭ); индекс соотношения лимфоцитов к гранулоцитам (ИЛГ); индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (ИСНЛ); индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам (ИСЛМ); индекс соотношения лимфоцитов к эозинофилам (ИСЛЭ).

Кроме этого, у всех больных определяли уровень энзимных маркёров печёночной недостаточности: билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы,

гаммаглутаминтранспептидазы, лактатдегидрогеназы.

Анализы крови производились за 1 сутки до операции, в первые, третьи, пятые и седьмые сутки после операции и перед выпиской.

Для оценки иммунного статуса больных использовались показатели лейкограммы, клеточного, гуморального звеньев иммунитета, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и активности фагоцитоза.

Фенотипирование лимфоцитов осуществлялось методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител. В работе использовались мышиные моноклональные антитела ЗАО «Сорбент» к CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD 19 (В-лимфоциты), меченные FITC.

Количество B-лимфоцитов определяли по экспрессии рецепторов СД-19 в реакции непрямой иммунофлюоресценции. Функциональная активность B-лимфоцитов подсчитывалась по уровню основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови - IgA, IgM, IgG, IgE.

Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования включали обзорную ультрасонографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Logiq-700, США; Acuson-512, США), ФЭГДС, обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полости. На конечном этапе верификации диагноза использовали эндоскопическую ретроградную

холангиопанкреатографию (Olimpus, Япония).

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка материала производилась с использованием прикладного пакета статистических программ «STATISTICA 6» фирмы StatSoft Inc. (2003).

При описании подгрупп анализ вида распределения признака выполнялся отдельно для каждой группы. Данные в выборках оценивались на нормальность распределения по методу Шапиро-Уилкса. В случае нормального распределения и подтверждения равенства дисперсии определение статистической значимости различий осуществлялось с помощью t-критерия Стьюдента при гауссовом распределении признака. Полученные данные представлены в виде М±т, где М - среднее значение показателя, m - среднее квадратическое отклонение. Для работы с распределением, отличающимся от нормального, применялись непараметрические методы статистического анализа, в частности критерий

Вилкоксона (Т) (для связанных) и Манна-Уитни (и) (для несвязанных) выборок. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изменение интегральных гематологических показателей при механической желтухе неопухолевого генеза

В зависимости от времени поступления в стационар от начала заболевания больные были разделены на три группы: 1 группа - до 6 часов от начала заболевания, 2 группа - от 6 до 24 часов и 3 - более 24 часов.

Динамика изменения ЛИИ1. В 1-е сутки во всех исследуемых группах отмечено достоверное повышение ЛИИ1. Наиболее значительные изменения выявлены в третьей группе, где ЛИИ1 возрос на 53,5%. К моменту выписки показатели ЛИИ1 во всех трёх группах, приближались к нормальным, хотя статистически достоверных различий между группами сравнения не было вьивлено.

Возраст пациентов также оказывал влияние на показатели лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу. Деление больных по возрасту осуществлялось в соответствии с классификацией ВОЗ следующим образом: молодой возраст - 21-40 лет (1-я группа), зрелый возраст - 41 - 60 (2-я группа), пожилой возраст - 61 и более лет (3-я группа). При поступлении ЛИИ1 превышал норму в 2 раза в группе больных от 41 до 60 лет и в три раза - после 60 лет. На третьи, пятые, седьмые сутки после операции и к моменту выписки происходило заметное снижение палочкоядерных нейтрофилов и увеличение количества лимфоцитов, за счёт чего уровень лейкоцитарного индекса интоксикации по ЯЛ. Кальф-Калифу снижался.

Общее количество оперированных больных с 2003 по 2007 год, составило 105 человек, из которых 64,8% (68 больных) были оперированы открытым методом и вошли в 1 группу, 37 (35,2%) было выполнено ЭРХПГ + ЭПСТ-2 группа.

На фоне проводимого консервативного лечения в предоперационном периоде была выявлена положительная динамика: в первой группе ЛИИ1 снизился в 1,2 раза, во второй группе - в 1,5 раза, что сопровождалось уменьшением болевого и интоксикационного синдромов. На пятые и седьмые сутки после операции, а так же к моменту выписки, достоверных различий не было, уровень ЛИИ1 соответствовал норме.

Больные, в зависимости от уровня билирубина сыворотки крови в момент поступления были разделены на три группы. В первую группу вошло 30 больных, у которых при поступлении общий билирубин не превышал 100 мкмоль/л (20 женщины и 10 мужчин). Во вторую группу вошли 22 больных с МЖ неопухолевого генеза, у которых при поступлении общий билирубин колебался в пределах от 101 до 200 мкмоль/л. В третью группу вошло 8 больных, у которых при поступлении общий билирубин был выше 201 мкмоль/л (6 женщин и 2 мужчин).

В момент поступления, за сутки до операции, на 1,3,5 и 7 сутки после операции ЛИИ1 корригировал с исходным уровнем билирубина. При выписке достоверных различий по этому показателю не выявлено. При поступлении уровень ЛИИ1 в первой группе составил 2,05±0,14, во второй -3,38±0,22 и в третьей - 4,96±0,46.В первые сутки после операции отмечается резкий подъём ЛИИ1 во всех трёх группах, что связано с операционным стрессом. К моменту выписки во всех трёх группах показатели ЛИИ1 снизились до нормы.

Динамика изменения ЛИИ2.

В момент поступления во всех исследуемых группах отмечено достоверное повышение ЛИИ2. На фоне консервативного лечения, ЛИИ2 достоверно снизился во всех группах: в первой - на 21,2%, во второй - на 9,2% и в третьей - на 5,1%. К моменту выписки ЛИИ2 приближался к нормальным показателям.

У больных старше 61 года ЛИИ2 увеличился в 2,5 раза. В первые сутки после операции было отмечено достоверное повышение ЛИИ2.

В зависимости от вида оперативного пособия, при поступлении ЛИИ2 в первой группе составил 2,56±0,21, а во второй - 2,18±0,26, при этом достоверных различий между группами сравнения отмечено не было.

К моменту поступления, за сутки до операции, на 1,3,5 и 7 сутки после операции ЛИИ2 достоверно различался во всех исследуемых группах в зависимости от исходного уровня билирубина. При поступлении ЛИИ2 достоверно отличается от нормальных показателей. На первые сутки после операции уровень ЛИИ2 резко возрастает во всех группах, что связано с активными катаболическими процессами в раннем послеоперационным периоде. К моменту выписки во всех группах ЛИИ2 постепенно приближается к нормальным значениям.

Динамика изменения индекса стресса.

При поступлении ИС превышал норму в два раза в группах больных от 41 до 60 лет и старше 61 года. В предоперационном периоде на фоне консервативного лечения достоверного снижения ИС ни в одной из возрастных групп не выявлено. На первые сутки после операции было отмечено достоверное повышение ИС во всех трёх группах. На третьи сутки данный показатель снизился на 19,4% в первой группе, во второй - на 9,7% и в третьей - на 10,3%. Достоверное снижение данного показателя продолжалось на пятые и седьмые сутки послеоперационного периода. На момент выписки во всех трёх группах показатели ИС приблизились практически к абсолютной норме.

В зависимости от вида операции, при поступлении статистически достоверных изменений показателей ИС между двумя группами не отмечалось. На первые сутки после операции в обеих группах ИС достоверно отличался от нормальных показателей. В группе больных, подвергшихся открытому оперативному доступу, ИС составил 1,23±0,05, в то время как после эндоскопических вмешательств, ИС увеличился до 0,93±0,12. На

третьи сутки после операции ИС в первой группе снизился на 21,1%, во второй - на 21,5%. На пятые и седьмые сутки ИС продолжал снижаться. В момент выписки показатели ИС максимально приблизились к нормальным величинам в обеих группах исследования.

В момент поступления ИС достоверно отличался во всех группах, разделённых в зависимости от исходного уровня билирубина. При поступлении ИС в первой группе был выше своего нормального значения в 2 раза, во второй - в 3 раза и в третьей - в 5,5 раз. На фоне проведения консервативной предоперационной терапии показатели ИС незначительно снизились. На первые сутки после операции уровень ИС резко возрос во всех трёх группах. На третьи сутки показатели ИС снижаются: в первой группе на 28,7%, во второй - на 20,5% и в третьей - на 17,6%. На пятые и седьмые сутки продолжается постепенное снижение показателей ИС. К выписке во всех исследуемых группах ИС приблизился к нормальным значениям, хотя достоверных различий по данному показателю среди групп сравнения не выявлено.

Динамика изменения ИСЛ и ИСНЛ.

В зависимости от возраста больных, при поступлении в стационар достоверные отличия от нормальных показателей отмечались только для пациентов старше 61 года. В предоперационном периоде на фоне консервативного лечения достоверного снижения показателей ИСЛ и ИСНЛ не произошло ни в одной из трёх групп. В первые сутки после операции было отмечено достоверное повышение ИСНЛ во всех исследуемых группах, причем наиболее существенным оно было у лиц старше 61 года (19,77±1,52). На 3-е сутки после операции отмечалось достоверное снижение ИСНЛ во всех трёх группах, так в первой группе он снизился на 9,2%, во второй - на 17,5% и в третьей - на 11,2%. На 5-е и 7-е сутки продолжается достоверное снижение ИСЛ и ИСНЛ.

К моменту выписки показатель соотношения нейтрофилов к лимфоцитам в первой группе снизился на 9,5%, во второй - на 10,3% и в третьей - на 9,7%.

В зависимости от уровня билирубина ИСЛ и ИСНЛ при поступлении во всех группах достоверно отличаются от нормальных показателей и между собой. В предоперационном периоде на фоне проводимой дезинтоксикационной терапии показатели ИСЛ снижались, так в первой группе он уменьшился на 16,4%, во второй - на 14,4% и в третьей - на 30,4%. На первые сутки после операции отмечается подъём ИСЛ в 1,7 раза во всех группах сравнения. На 3-е, 5-е и 7-е сутки он постепенно снижается. К моменту выписки во всех группах ИСЛ и ИСНЛ приближается к нормальным значениям.

Динамика изменения ИСЛЭ.

В момент поступления, в зависимости от сроков госпитализации больных, во всех исследуемых группах происходило достоверное повышение ИСЛЭ. После проведенного консервативного лечения ИСЛЭ достоверно

снизился во всех группах: в первой - на 14,9%, во второй - на 22,9% и в третьей - на 17,9%. В первые сутки ИСЛЭ во всех группах возрос в 2 раза. На третьи сутки отмечается его снижение, которое отчётливо выявляется на седьмой день после операции. К моменту выписки показатели ИСЛЭ во всех трёх группах приближаются к нормальным значениям.

В зависимости от вида операции, при поступлении статистически достоверных изменений показателей ИСЛЭ между двумя группами не отмечалось. На фоне проводимой консервативной терапии достоверных изменений ИСЛЭ не произошло. На первые сутки после операции в обеих группах ИСЛЭ достоверно отличался от нормальных показателей. В группе больных, подвергшихся открытому оперативному доступу, ИСЛЭ составил 15,64±0,76, в то время как после эндоскопических вмешательств, ИСЛЭ увеличился в 2,7 раз. На третьи сутки после операции ИСЛЭ в первой группе снизился на 20,4%, во второй - на 12,2%. На пятые и седьмые сутки ИСЛЭ продолжал снижаться. К моменту выписки показатели ИСЛЭ максимально приблизились к нормальным величинам.

На основании проведённого анализа одиннадцати ИГП (ЛИИ1, ЛИИ2, АЛ, ИСНМ, ИС, ИСЛ, ИЛСОЭ, ИЛГ, ИСНЛ, ИСЛМ, ИСЛЭ), следующие показатели: АЛ, ИЛСОЭ, ИЛГ, ИСНМ, ИСЛМ - были исключены из исследования, так как не представляют практической значимости. Их значения не отличались от нормы, и в динамики не отмечалось достоверных изменений данных показателей от вышеуказанных факторов. В зависимости от показателей ЛИИ1, ЛИИ2, ИС, ИСЛ, ИСНЛ, ИСЛЭ все больные были разделены на три степени тяжести МЖ неопухолевого генеза: легкая, средняя и тяжелая (табл. 4).

Таблица 4

Степень тяжести механической желтухи неопухолевого генеза

Показатель Норма Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

ЛИИ1 0,9 = 2,5 2,6-4,5 >4,5

ЛИИ2 1,5 = 2,75 2,76-5,0 >5,0

ИС 0,5 = 1,0 1,1-2,0 >2,0

ИСЛ 5,0 = 7,0 7,1-10,0 > 10,0

ИСНЛ 8,0 = 12,0 12,1-16,0 >16,0

ИСЛЭ 10,0 = 18,0 18,1-22,0 >22,0

Таким образом, анализ изменений интегральных гематологических показателей при механической желтухе неопухолевого генеза выявил следующие закономерности: при поступлении происходит достоверное увеличение большинства показателей, на первые сутки после операции регистрируется пикообразный подъем индексов, нормализация показателей происходит к моменту выписки из стационара и зависит от степени тяжести патологического процесса. Динамика изменений ИГП наиболее чувствительна к уровню эндотоксемии и билирубинемии. Разработанный способ определения степени тяжести в зависимости от ИГП, позволяет оценить состояние больного на ранней стадии заболевания и определить уровень стартовой терапии.

Изменение ферментов печени при механической желтухе неопухолевого генеза в зависимости от степени тяжести состояния

больных

Исходя из ранее полученных нами результатов, все больные при поступлении были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести состояния (лёгкая, средняя и тяжёлая), оцененной с помощью ИГП. Пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и длительности желтухи.

У больных легкой степени тяжести, уровень билирубина при поступлении в 1,4 раза был выше его нормального значения, в то время как у больных средней тяжести и тяжелой этот показатель был увеличен в 7,7 и 11 раз соответственно. Стабильно высокий уровень билирубина в группе больных с тяжёлой степенью свидетельствует о воспалительном процессе и о развитии печёночной недостаточности.

Уровень АЛТ при поступлении в первой группе в 2 раза был выше нормы, во второй - в 3,4 и третьей - в 3,7 раза. На пятые и седьмые сутки происходит снижение уровня АЛТ во всех группах, при этом в первой группе на 7 сутки он достигает нормы.

Изменение уровня ACT при данной патологии, во многом сходна с

АЛТ.

При поступлении уровень ЩФ в первой и второй группах превышал норму в 2 раза, в третьей - в 4 раза. На 5 и 7 сутки происходит снижение уровня данного фермента во всех трех группах.

При поступлении во всех трёх группах отмечалось значительное повышение ГГТ. В первой группе он был в 6 раз выше нормы, во второй группе - в 7, а в третьей - в 26 раз. На третьи, пятые и седьмые сутки происходит постепенное снижение ГТТ в первой и во второй группах. В третьей группе величина данного фермента остается стабильно высокой.

Уровень ЛДГ при поступлении во всех группах в 1,5 раза был выше его нормального значения. Статистически достоверного отличия данного показателя между группами сравнения выявлено не было.

На 3 сутки происходит снижение ЛДГ в первой группе на 15,7%. Во второй и третьей группах его уровень достоверно не изменяется. На 5 и 7 сутки отмечается снижение данного фермента во всех группах, но его нормализации не происходит.

Таким образом, на основании проведенного исследования доказано достоверное изменение печеночных ферментов у больных МЖ неопухолевого генеза, уровень которых повышается в острый период заболевания и снижается по мере стихания воспалительного процесса. Важную роль в оценке степени тяжести играет уровень билирубина сыворотки крови, трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Изменение иммунного статуса при механической желтухе неопухолевого генеза

Регистрируемые показатели при лёгкой, средней и тяжёлой степенях статистически достоверно различались по уровню лейкоцитов в периферической крови - в группе больных с лёгкой степенью тяжести на высоте интоксикации отмечалась лейкопения, во второй и третьей группах, напротив, лейкоцитоз. У всех больных МЖ неопухолевого генеза наблюдалась лимфопения (табл. 5).

Таблица 5

Показатели клинического анализа крови больных механической желтухой неопухолевого генеза при поступлении в стационар

Показатели Группа контроля (п=20) Больные МЖ неопухолевого генеза (п=60)

лёгкая степень (п=20) средняя степень (п=20) тяжёлая степень (п=20)

СОЭ, мм/ч 8,56±0,56 17,80±3,85* 41,20±6,35*1 45,90±4,8б*1

Лейкоциты * 10™ 6,31±0,16 7,12±1,06 11,20±1,15*' 18,33±3,14*и

П\я,% 1,15±0,15 16,30±2,40* 21,40±2,82* 20,70±2,56*

С\я,% 59,57±0,81 64,80±6,09 68,50±5,60* 64,90±8,74

Лимф.,% 33,15±0,71 17,30±2,56* 11,80±1,47*1 11,7(^1,14*'

Эозин.,% 1,31±0,1б 0,30±0,05* 0,85±0,08*' 0,75±0,05*'

Моноц.,% 5,12±0,2б 6,80±0,98* 8,56±1,23* | 9,76±1,62*1

Примечание:

* - достоверность отличия от группы контроля;

1 - достоверность отличия от показателей больных с лёгкой степенью тяжести;

2 - достоверность отличия от показателей больных со средней степенью тяжести.

У всех больных МЖ при поступлении и до операции выявлены нарушения иммунной системы, а именно дефицит количества Т-лимфоцитов и снижение их функциональной активности. В иммунном статусе при МЖ неопухолевого генеза было отмечено снижение количества Т-хелперов и повышение количества Т-супрессоров при тяжёлой степени МЖ с параллельным уменьшением хелпер/супрессорного соотношения.

Со стороны гуморального звена иммунитета при МЖ в острый период заболевания концентрация иммуноглобулинов классов А и М (была достоверно более высокой, чем у здоровых людей, а показатели достоверно не отличались от нормы. Такая ситуация характерна для обострения процесса. Показатели МК-клеток, фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа, НСТ-теста и ЦИК достоверно не отличались от показателей здоровых людей (табл. 6).

Таблица 6

Показатели иммунного статуса больных механической желтухой неопухолевого генеза при поступлении

Показатель Контрольная группа (п=20) Больные МЖ неопухолевого генеза (п=60)

лёгкая степень (п=20) средняя степень (п=20) тяжёлая степень (п=20)

Т-лимфоциты, CD3, абсол. 0,97±0,03 0,69±0,09* 0,58±0,07* 0,52±0,05*1

Т-лимфоциты, CD3,% 48,40±1,40 36,70±3,2* 25,40±2,16*' 23,20±2,15*'

Т-хелперы, CD4,% 31,94±1,40 20,30±1,84* 15,80±0,95*' 15,30±1,74*'

Т-супрессоры, CD8,% 30,51±1,10 23,54±2,23* 19,50±1,63*1 27,15±2,09*2

NK-клетки, CD 16,% 16,84±0,83 15,36±1,08 14,75±0,95* 16,85±1,142

ИРИ 1,07±0,05 0,92±0,04* 0,85±0,03* 0,56±0,04*12

ФИ 68,23±5,08 56,20±5,72* 75,84±7,08' 61,36±3,842

ФЧ 9,38±0,8б 7,3б±0,82* 6,70±0,72* 7,78±1,06

НСТ-тест . 8,76±0,93 6,74±1,16* 12,45±2,12*' 9,74±1,52'

ЦИК 26,17±2,61 22,60±3,57 24,45±3,16 23,14±2,30

IgA, г\л 1,51±0,09 1,90±0,61 2,10±0,58 2,60±0,89

IgG, г\л 10,33±0,36 12,60±1,95 11,30±1,05 11,20±1,48

IgM, г\л 1,20±0,06 1,20±0,36 1,25±0,44 1,54±0,33

Примечание: - достоверность отличия от группы контроля;

1 - достоверность отличия от показателей больных с лёгкой степенью тяжести;

2 - достоверность отличия от показателей больных со средней степенью тяжести.

Таким образом, в ходе проведенного исследования нами выявлена

иммунная недостаточность у больных МЖ неопухолевого генеза, причем основные изменения происходили в клеточном звене иммунитета. Была установлена определенная зависимость между степенью тяжести процесса, глубиной поражения и снижением показателей клеточного звена иммунной системы.

Более выраженные проявления Т-иммунодефицита и изменения показателей лейкограммы выявлено у больных механической желтухой тяжёлой степени тяжести.

Клиническую группу составили 60 пациентов. Согласно предложенной нами шкалы оценки степени тяжести больных механической желтухой

неопухолевого генеза у всех пациентов диагностирована средняя степень тяжести.

В первую группу (А) вошли 20 больных механической желтухой на фоне желчнокаменной болезни, которые до операции и в послеоперационном периоде получали традиционное лечение. Изменения в иммунном статусе у этих больных позволило выделить их в группу сравнения (А) и провести сравнительный анализ изменений интегральных гематологических показателей, ферментов печени и иммунного статуса с пациентами, которые наряду с традиционной терапией в до- и послеоперационном периоде получали иммунокорректор - глутоксим, вводимый внутривенно или после экстракорпоральной инкубации.

На фоне традиционной терапии 20 больных, которые составили вторую группу сравнения (Б). Они получали 1%-ый глутоксим в дозе 1 мл, внутривенно, один раз в день, в течение 5 дней. Больным третьей группы (группа В) вводили внутривенно глутоксим 1%-ый 1мл, предварительно инкубированный с 20 мл цельной аутокрови в течение 30 минут, один раз в день, курс терапии - 5 сеансов.

В результате проведения сравнительного анализа изменений интегральных гематологических показателей в трёх группах больных, получены следующие данные. В 1-е сутки после операции у больных всех групп отмечается резкое повышение ИГЛ, что, безусловно, связано с операционным стрессом.

На пятые сутки после операции отмечается постепенное снижение ИГЛ во всех группах. Максимальная скорость снижения гематологических показателей выявлено у больных третьей группы. Особенно это проявилось в снижении ЛИИ2 и индекса стресса, показатели которых уменьшились в 5 раз.

У больных группы В интегральные гематологические показатели были так же выше нормальных величин, но имелось достоверное различие между показателями первой и третьей групп. В третьей группе уровень ЛИИ1, ЛИИ2, ИСЛ был в 2 раза был ниже, чем у больных, которым проводилась только традиционная терапия. Индекс стресса был ниже в 3 раза. Следует отметить, что достоверного различия между нормальными значениями ЛИИ2, ИС, ИСЛ, ИСНЛ, ИСЛЭ и уровнем этих показателей в группе В не отмечено (табл. 7).

К моменту выписки все гематологические показатели в группе В практически приблизились к нормальным значениям. У больных в группах А и Б, также отмечалась тенденция к снижению интегральных гематологических индексов. Следует отметить, что показатели во всех группах достоверно не различались между собой и соответствовали нормальным значениям. Исключение составил ИСЛЭ, в группе А, который в 1,4 раза выше нормы.

Таблица 7

Изменение интегральных гематологических показателей у больных механической желтухой в зависимости от схемы лечения на 5-е сутки после _операции__

игп Нормальные показатели Группы сравнения (п=60)

А (п=20) Б (п=20) В (п=20)

ЛИИ1 0,90±0,34 5,06±0,45* 4,06±0,38*' 2,24±0,19*и

ЛИИ2 1,50±0,62 4,05±0,21* 3,92±0,36* 1,64±0,1812

ис 0,50±0,23 2,01±0,02* 1,85±0,08* 0,72±0,2112

исл 5,00±1,27 9,45±2,41* 8,17±0,34* 5,36*0,52"

иснл 8,00±2,12 15,87±2,42* 14,87±1,20* 10,56±0,74"

ислэ 10,00±2,17 18,36±2,53* 17,37±1,75* 12,36±2,8612

Примечание:

* - достоверность отличия от нормальных показателей; ' - достоверность отличия от показателей группы А; 2 - достоверность отличия от показателей группы Б.

Таким образом, включение иммунокоррегирующей терапии в комплексное лечение больных механической желтухой неопухолевого генеза, обеспечивает более быстрое снижение интегральных гематологических показателей, что, в свою очередь, способствует устранению эндотоксикоза и дисбаланса в системе неспецифической иммунореактивности организма.

Наряду с интегральными гематологическими показателями, нами изучена динамика изменения печёночных ферментов.

В 1-е сутки после операции у больных всех трёх групп отмечалось резкое повышение исследуемых печёночных ферментов, что связано с холестазом и высоким уровнем цитолиза гепатоцитов. Достоверных различий между показателями исследуемых групп нами не выявлено. Следует отметить, что показатели ферментной активности у больных группы В были незначительно выше, чем у больных первой и второй групп.

На пятые сутки после операции во всех группах отмечается постепенное снижение ферментов печени. В группе А уровень билирубина уменьшился в 3,5 раза и составил 87,03±6,89 мкмоль/л; у больных, получавших глутоксим внутривенно, уровень билирубина снизился в 4 раза; у пациентов третьей группы уровень сывороточного билирубина снизился в 5 раз. Наиболее значительное снижение активности трансаминаз наблюдалось в группе В: АЛТ уменьшилось в 2,2 раза, показатель ACT снизился в 3,5 раза. Повышение степени активности маркёров холестаза - щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы - отмечено во всех группах, но уровень их снижения достоверно был различным. Активность ЛДГ на пятые сутки после операции во всех группах снизилась одинаково (табл. 8).

Таблица 8

Изменение ферментов печени у больных механической желтухой в зависимости от схемы лечения на 5-е сутки после операции_

Ферменты Нормальные показатели Группы сравнения (п=60)

А (п=20) Б (п=20) В (п=20)

Билирубин 20,50±3,46 мкмоль/л 87,03±6,89* 78,45±9,96* 64,72±17,08*

АЛТ if Vi 157,46±7,95* 157,46±27,55* 107,14*5,46*"

ACT 40,18±4,13 Ед/л 66,27±8,46* 52,35±8,62 48,74± 14,09

ЩФ 117,0±9,14 Ед/л 163,17±13,75* 120,74±38,35 109,33±19,75'

ГГТ 55,07±17,16 Ед/л 322,50±58,25* 328,66±58,16* 280,12±58,60*

ЛДГ 248,03±25,07 Ед/л 325,17±49,45* 364,35±78,40* 290,74±16,59*

Примечание:

- достоверность отличия от нормальных показателей;

1 - достоверность отличия от показателей группы А;

2 - достоверность отличия от показателей группы Б.

К моменту выписки уровень билирубина в группах Б и В находился практически на верхней границе нормы, составив 23,67±4,14 мкмоль/л и 23,31 ±5,14 мкмоль/л соответственно. У больных первой группы уровень билирубинемии снижался, но нормальных показателей не достиг, составив при этом 54,01±3,24. Показатели AJIT, ACT, ЩФ и ЛДГ у больных второй и третьей группы к моменту выписки находились в пределах нормы. Уровень ГТТ на 10-14 день послеоперационного периода во всех трёх группах не достиг нормальных значений, хотя стоит отметить, что наиболее стремительно этот показатель снижался у больных группы В.

При исследовании иммунного статуса, обращает на себя внимание низкий уровень Т-лимфоцитов в первой группе больных и относительно высокий уровень этого показателя в группе В.

На пятые сутки после оперативного вмешательства в иммунном статусе во всех группах количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов возросло на 13%, причем, уровень этого показателя в группе А не достиг нормальных величин, во второй группе количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов приблизилось к норме. В результате снижения Т-супрессоров, в третьей группе ИРИ увеличился до 1,16±0,04. Обращает на себя внимание то, что уровень Т-супрессоров в группе А возрос на 25%, а в группе Б только на 5%. В результате этого, ИРИ в первой группе увеличился лишь до 0,95±0,08. Во второй группе этот показатель достиг верхней границы нормы. Не вызывает сомнений, что это связано со снижением защитных свойств организма на фоне продолжающейся эндогенной интоксикации. На проведение

иммунокоррегирующей терапии показатели гуморального звена достоверно не изменялись. Существенного изменения в показателях СБ 16, ФИ, ФЧ, НСТ-тест и ЦИК, так же нами не было обнаружено (табл. 9).

Таблица 9

Изменение иммунного статуса больных механической желтухой в зависимости от схемы лечения на 5-е сутки после операции

Показатели Нормальные показатели Группы сравнения (п=60)

А (п=20) Б (п=20) В (п=20)

Т- лимфоциты.СБЗ, абсол. 0,97±0,03 0,71±0,05* 0,86±0,08' 1,16±0,06*12

Т-лимфоциты, CD3,% 48,40±1,40 35,18±4,30* 48,57±0,86' б3,06±3,52*|:г

Т-хелперы, CD4,% 31,94±1,40 24,36±2,24* 32,51±1,95' 37,26±1,25*12

Т-супрессоры, CD8,% 30,51±1,10 26,35±3,82 26,84±2,68 25,04±4,89

NK-клетки, CD 16,% 16,84±0,83 15,60±1,08 15,54±1,28 17,27±0,58'

ИРИ 1,07±0,05 0,95±0,08 1,05±0,05 1,16±0,06и

ФИ 68,23±5,08 69,32±5,85 60,31±3,64 61,46±3,09

ФЧ 9,38±0,86 8,76±1,09 10,36±0,58' 9,74±0,59

НСТ-тест 8,76±0,93 8,68±1,26 9,16±0,63 9,98±0,74

ЦИК 26,17±2,61 27,38±3,30 20,14±1,74*' 22,16±0,75*'

IgA, г\л 1,51±0,09 2,58±0,85* 2,54±0,06* 1,69±0,12и

IgG, г\л 10,33±0,36 10,16±1,35 10,18±0,38 9,74±0,55

IgM, г\л 1,20±0,0б 1,36±0,48 1,42±0,09* 1,32±0,16

Примечание: - достоверность отличия от нормальных показателей;

1 - достоверность отличия от показателей группы А;

2 - достоверность отличия от показателей группы Б.

К моменту выписки в иммунограмме больных группы А оставалось сниженным количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов, уровень СБЗ и СБ4 в группы Б достиг нормальных показателей, содержание Т-лимфоцитов и Т-хелперов у больных группы В была высокая. К моменту выписки у больных А и В групп количество Т-супрессоров увеличилось на 10%, а в группе Б их стало меньше на 3%. В результате этого, иммунорегуляторный индекс у больных, получавших экстрокорпорально инкубированный глутоксим, оказался выше, что ещё раз подтверждает повышенную активность иммунной системы. В гуморальном звене изменений не наблюдалось. Существенных колебаний в показателях СБ 16, ФИ, ФЧ, НСТ-тест и ЦИК, так же нами не обнаружено (табл. 10).

Таблица 10

Изменение иммунного статуса больных механической желтухой в _ зависимости от схемы лечения на 10-14 сутки_

Показатели Нормальные показатели Группы сравнения (п=60)

А (п=20) Б (п=20) В (п=20)

Т- лимфоциты,СОЗ, абсол. 0,97±0,03 0,82±0,06* 0,98±0,04' 1,12±0,05*12

Т-лимфоциты, CD3,% 48,40±1,40 47,80±5,60 49,19±0,84 75,96±3,74*и

Т-хелперы, CD4,% 31,94±1,40 29,70±5,08 36,77±1,82"1 46,45±0,96*"

Т-супрессоры, CD8,% 30,51±1,10 32,45±5,78 25,35±1,23*1 26,41±3,08

NK-клетки, CD 16,% 16,84±0,83 14,30±0,65* 15,41±1,15 16,12±1,96

ИРИ 1,07±0,05 1,01±0,26 1,19±0,06* \,62±0,\2*и

ФИ 68,23±5,08 67,3б±5,02 52,66±2,06*1 54,07±1,45*'

ФЧ 9,38±0,86 6,25±0,58* 8,75±0,45' 8,91±0,15'

НСТ-тест 8,7б±0,93 7,62±0,60 6,31 ±0,24*' 8,17±0,14'!

ЦИК 2б,17±2,61 22,70±1,97 20,34±2,36* 21,76±0,73*

IgA, г\л 1,51±0,09 2,15±0,64 1,56±0,09 1,54±0,07

IgG, г\л 10,33±0,36 11,70±1,56 10,76±0,42 9,98±0,72

IgM, г\л 1,20±0,06 1,45±0,62 1,16±0,09 1,23±0,05

Примечание:

- достоверность отличия от нормальных показателей;

1 - достоверность отличия от показателей группы А;

2 - достоверность отличия от показателей группы Б.

Таким образом, в результате включения иммунокоррегирующей терапии в комплексное лечение больных механической желтухой неопухолевого генеза, путём введения инкубированного глутоксима, приводит к более быстрому снижению интегральных гематологических показателей, уменьшению активности ферментов печени и сокращению длительности процесса цитолиза гепатоцитов. Благодаря этому, быстрее устраняется эндотоксикоз и дисбаланс в системе неспецифической иммунореактивности организма.

ВЫВОДЫ

1. Интегральные гематологические индексы позволяют оценить уровень эндотоксемии при механической желтухе неопухолевого генеза и состояние неспецифической резистентности макроорганизма. Наиболее значительные изменения регистрируются у пациентов пожилого и старческого возраста, а также выявлена прямо-пропорциональная зависимость между степенью аутоинтоксикации и сроками поступления больных в хирургический стационар.

2. Способ определения степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза с использованием интегральных гематологических

показателей позволяет провести скрининг-диагностику патологического процесса и определить уровень стартовой терапии.

3. Развитие печеночно-клеточной недостаточности на фоне механической желтухи неопухолевого генеза проявляется повышением уровня ферментов цитолиза гепатоцитов и нарастанием их концентрации в раннем послеоперационном периоде, с постепенной стабилизацией этого синдрома на фоне проводимой патогенетической терапии.

4. Состояние иммунитета у больных механической желтухой неопухолевого генеза связано с вторичным иммунодефицитом, который проявляется уменьшением количества иммунокомпетентных клеток, их функциональным дисбалансом и незначительным снижением уровня гуморального звена иммунитета. Глубина этих расстройств зависит от степени тяжести механической желтухи.

5. Использование в комплексном лечении патогенетически обоснованной коррекции иммуномодулятором глутоксимом способствует восстановлению нормальных показателей иммунной системы и позволяет снизить возникновение осложнений на 20%, а койко-день на 9 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести состояния больных механической желтухой неопухолевого генеза целесообразно использовать шкалу тяжести состояния пациентов с использованием интегральных гематологических показателей.

2. У больных с механической желтухой доброкачественного генеза при исследовании иммунного статуса наиболее информативно определение уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров и иммунорегуляторного индекса.

3. С целью иммунокоррекции больным механической желтухой неопухолевого генеза совместно с традиционной терапией целесообразно использовать иммунокорректор глутоксим 1%-ый 1мл, вводимый внутривенно, один раз в день, курс терапии - 5 сеансов.

4. С целью повышения качества и эффективности лечения показана экстракорпоральная иммунокоррекция путем внутривенного введения глутоксима 1%-ый 1мл, предварительно инкубированного с 20 мл цельной аутокрови в течение 30 минут, один раз в день, курс терапии - 5 сеансов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дябкин, Е.В. Этиология заболеваемости механической желтухой (анализ данных по ДКБ на ст. Красноярск) / Е.В. Дябкин, С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева // Всероссийская научная конференция «Молодежь и наука - третье тысячелетие»: сб. тр. конф. - Красноярск, 2007. - С. 353-355.

2. Дунаевская, С.С. Показатели заболеваемости механической желтухой (анализ данных по ДКБ на ст. Красноярск) / С.С. Дунаевская, Л.В. Кочетова,

E.B. Дябкин // Краевая научно практическая конференция «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины»: сб. тр. конф. - Красноярск, 2007. - С. 163-165.

3. Дябкин, Е.В. Структура заболеваемости механической желтухой (анализ данных по ДКБ на ст. Красноярск) / Е.В. Дябкин // Всероссийская научная конференция, посвященная памяти проф. В.К. Сологуба «Молодой организатор здравоохранения»: сб. тр. конф. - Красноярск, 2007. - С. 61-65.

4. Дябкин, Е.В. Интегральные гематологические показатели у больных механической желтухой неопухолевого генеза / Е.В. Дябкин, С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева // 72-ая итоговая студенческая научно-практическая конференция с международным участием имени профессора

B.Ф. Войно-Ясенецкого, посвященная 100-летию со дня рождения профессора П.Г. Подзолкова: сб. тр. конф. - Красноярск, 2008. - С. 29-33.

5. Дунаевская, С.С. Анализ экономической эффективности лечения больных с механической желтухой (данные по НУЗ ДКБ на ст. Красноярск) /

C.С. Дунаевская, JI.B. Кочетова, Е.В. Дябкин // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 60-летию со дня рождения проф. Ю.С. Винника «Актуальные вопросы современной хирургии»: сб. тр. конф. -Москва, Красноярск, 2008. - С. 155-158.

6. Дябкин, Е.В. Возможности использования интегральных гематологических показателей у больных механической желтухой / Е.В. Дябкин // Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: сб. тр. конф. - Железногорск, 2008.-С. 125-127.

7. Дунаевская, С.С. Интегральные гематологические показатели при механической желтухе / С.С. Дунаевская, Е.В. Дябкин, Д.А. Антюфриева // Сибирское медицинское обозрение. - 2008. -№6. - С. 37-41.

8. Дябкин, Е.В. Комплексная оценка структуры заболеваемости механической желтухой неопухолевого генеза / Е.В. Дябкин // Всероссийская научная конференция, посвященная памяти проф. В.К. Сологуба «Молодой организатор здравоохранения»: сб. тр. конф. - Красноярск, 2008. - С. 87-92.

9. Дунаевская, С.С. Взгляд на проблему лечения больных механической желтухой неопухолевого генеза / С.С. Дунаевская, Ю.С. Винник, Е.В. Дябкин // Сибирский медицинский журнал. — 2008. - №4. - С. 35-39.

10. Дябкин, Е.В. Ранняя диагностика определения степени тяжести механической желтухи с помощью интегральных гематологических показателей / Е.В. Дябкин, Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т.14, Приложение 1. - С. 9-10.

11. Роль интегральных гематологических показателей в оценке тяжести состояния больных механической желтухой / Д.А. Антюфриева, Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская, Е.В. Дябкин // V Всероссийская Бурденковская студенческая научная конференция, посвящённая 90-летию ВГМА им. H.H. Бурденко: сб. тр. конф., Т. 2. - Воронеж, 2009. - С. 6-11.

12. Антюфриева, Д.А. Определение уровня биохимических маркёров

печёночной недостаточности и интегральных гематологических показателей при механической желтухе неопухолевого генеза / Д.А. Антюфриева, С.С. Дунаевская, Е.В. Дябкин // 73-ая итоговая студенческая научно-практическая конференция с международным участием имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, посвященная 100-летию со дня рождения академика Л.В. Киренского: сб. тр. конф. - Красноярск, 2009. - С. 22-24.

13. Дябкин, Е.В. Структурно-экономический анализ лечения холедохолитиаза / Е.В. Дябкин // Всероссийская научная конференция, посвящённая памяти проф. В.К. Сологуба «Молодой организатор здравоохранения»: сб. тр. конф. - Красноярск, 2009. - С. 60-65.

14. Дябкин, Е.В. Сравнительный анализ лечения больных механической желтухой неопухолевого генеза / Е.В. Дябкин // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2009 им. акад. Б.С. Гракова: сб. тр. конф. - Красноярск, 2009. - С. 84-90.

15. Дябкин, Е.В. Социально-экономическая оценка и пути оптимизации хирургического лечения механической желтухи доброкачественного генеза / Е.В. Дябкин // II Межрегиональная научная конференция аспирантов и докторантов с международным участием «Актуальные проблемы современной науки и пути их решения»: сб. тр. конф. - Красноярск, 2009. - С. 94-99.

16. Роль энзимных маркёров и интегральных гематологических показателей в оценке степени тяжести печёночной недостаточности при механической желтухе неопухолевого генеза / Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская, Л.В. Кочетова, Е.В. Дябкин // Научно-практическая конференция, посвящённая 100-летию со дня рождения профессора А. А. Русанова «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: сб. тр. конф. - С.-Петербург, 2009. - С. 130-132.

17. Антюфриева, Д. А. Диагностическая и прогностическая значимость интегральных гематологических показателей и ферментов печени при механической желтухе неопухолевого генеза / Д.А. Антюфриева, С.С. Дунаевская, Е.В. Дябкин // Научная конференция с международным участием, посвящённая 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее»: сб. тр. конф. - С.Петербург, 2010. - С. 156.

18. Дябкин, Е.В. Диагностическая ценность определения интегральных гематологических показателей при механической желтухе неопухолевого генеза / Е.В. Дябкин, С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева // Бюллетень Восточно-Сибирского центра Сибирского отделения РАМН. -2010. -№5. - С. 48-51.

19. Дябкин, Е.В. К вопросу об инновационном методе диагностики печёночной недостаточности при механической желтухе / Е.В. Дябкин // П-ая Международная научно-практическая конференция «Наука в современном мире»: сб. тр. конф. - Москва, 2010. - С. 62-65.

20. Дябкин, Е.В. Изучение интегральных гематологических индексов

у больных с механической желтухой доброкачественного генеза / Е.В. Дябкин, С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева // Клинич. лаб. диагностика. -2010. -№8. - С. 42-45

21. Дябкин, Е.В. Коррекция метаболического иммунодефицита у больных механической желтухой неопухолевого генеза с использованием метода экстракорпоральной иммунокоррекции / Е.В. Дябкин, С.С. Дунаевская // Всероссийская конференция хирургов и XVII Съезд хирургов Дагестана с международным участием, посвященные 90-летию заслуженного деятеля науки РФ и Дагестана, проф. Р.П. Аскерханова: сб. тр. конф. - Махачкала, 2010. - С. 145-146.

22. Лабораторная диагностика печеночно-клеточной недостаточности при механической желтухе неопухолевого генеза / Д.А. Антюфриева, Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская, Е.В. Дябкин // 44-я Всероссийская конференция с международным участием студентов и молодых ученых, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации»: сб. тр. конф. - Тюмень, 2010. - С. 266-267.

23. Дябкин, Е.В. Оценка качества лечения механической желтухи на фоне желчнокаменной болезни / Е.В. Дябкин // Всероссийская научная конференция, посвящённая памяти проф. В.К. Сологуба «Молодой организатор здравоохранения»: сб. тр. конф. - Красноярск, 2010. - С. 135141.

24. Дябкин, Е.В. Применение глутоксима в комплексной терапии механической желтухи / Е.В. Дябкин // Всероссийская конференция дипломированных специалистов, посвященная 80-летию клиник Самарского государственного медицинского университета «Молодые учёные -медицине»: сб. тр. конф. - Самара, 2010. - С. 23-28.

25. Применение интегральных гематологических показателей в комплексной оценке печеночной недостаточности при механической желтухе / Д.А. Антюфриева, С.А. Худик, Ю.Ю. Белкина и др. // 74-ая итоговая студенческая научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 100-летию со дня рождения профессора A.M. Дыхно: сб. тр. конф. - Красноярск, 2010. - С. 56-58.

26. Дябкин, Е.В. Применение интегральных гематологических показателей, как скрининг-метода оценки печеночно-клеточной недостаточности при механической желтухе / Е.В. Дябкин, С.С. Дунаевская // XVII Международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»: сб. тр. конф. - Уфа, 2010.-С. 285.

27. Дябкин, Е.В. Применение экстракорпоральной иммунокоррекции глутоксимом в лечении больных механической желтухой доброкачественного генеза // Е.В. Дябкин // Медицинский академический журнал. - 2010. - №5. - С. 138-139.

28. Дябкин, Е.В. Скрининг-диагностика определения степени

тяжести при механической желтухе неопухолевого генеза / Е.В. Дябкин, С.С. Дунаевская // XIV Съезд хирургов Республики Беларусь: сб. тр. конф. -Витебск, 2010. - С. 272-273.

29. Дябкин, Е.В. Экономическая оценка эффективности лечения механической желтухи на фоне холедохолитиаза / Е.В. Дябкин // Академический журнал Западной Сибири. - 2010. - №4. - С. 5-6,

30. Дябкин, Е.В. Экстракорпоральная иммунокоррекция в лечении больных механической желтухой неопухолевого генеза / Е.В. Дябкин II Академический журнал Западной Сибири. - 2010. - №4. - С. 26-27.

31. Дябкин, Е.В. Эффективность применения метаболической и экстракорпоральной иммунокоррекции в лечении больных механической желтухой неопухолевого генеза / Е.В. Дябкин, С.С. Дунаевская // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя»: - сб. тр. конф. -С.-Петербург, 2010. - С. 258-259.

32. Дябкин, Е.В. Состояние иммунной системы при патологии печени / Е.В. Дябкин, С.С. Дунаевская, Ю.С. Винник // Новости хирургии. -2011. -№1. - С. 104-108.

33. A view concerning the problem of treatment among patients with mechanical jaundice of nonneoplastic genesis / Yu.S. Vinnik, E.V. Dyabkin, S.S. Dunaevskaya, D.A. Antyufrieva // European journal of natural history. - 2010. -№4.-P. 4-7.

Патенты, рационализаторские предложения и изобретения

1. Патент РФ № 2364867 «Способ определения степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза» от 20.08.2009г., заявка на изобретение № 2008129839, приоритет от 18.07.2008г;

2. Патент РФ № 2414892 «Способ коррекции иммунной недостаточности у больных механической желтухой неопухолевого генеза» от 27.03.2011г., заявка на изобретение № 2009122799, приоритет от 05.06.2009г.

Заказ № в/^-Г Тираж Щ экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; тел.: (391)226-31-31,226-31-11.

Актуальность проблемы.

Одной из самых сложных проблем ургентной хирургии является лечение больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии. Основным проявлением этих заболеваний является механическая желтуха (МЖ), возникающая вследствие обструкции желчных протоков. Наиболее частыми причинами МЖ являются холедохолитиаз, опухолевые поражения органов панкреатобилиарной зоны, а также рубцовые стриктуры общего желчного протока [45,59,151].

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - весьма распространённая патология. Число больных ЖКБ за каждые последующие десять лет увеличивается в два раза [141,207]. Рост заболеваемости ЖКБ, отмеченный в последние десятилетия, сопровождается ростом и увеличением количества осложнённых форм в виде МЖ. Среди осложнений одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз, который встречается примерно у 15% больных ЖКБ [34,38,181].

Эти пациенты представляют максимально тяжелую в лечебном, диагностическом, социальном и экономическом плане группу больных [3,13,31,161]. Летальность во всём мире при ЖКБ без дифференциации её многообразных клинических форм и стадий составляет 15-45% [60].

В последнее время в хирургии возросла роль иммунологических исследований, что связано с увеличением числа хирургических больных с иммунодефицитами, особенно вторичными, и постоянным повышением резистентности микрофлоры к антибактериальным препаратам [12,18,49,186]. В хирургии иммунология'используется для выбора терапии, предупреждения аллергических реакций, вызванных применением различных лекарственных препаратов, и коррекции вторичной иммунной недостаточности, возникающей при различных хирургических заболеваниях [195,216].

Многие исследователи отмечают, что изменения в иммунном статусе у пациентов, страдающих механической желтухой, могут варьировать в достаточно широких пределах. На это оказывает непосредственное влияние исходное состояние иммунной системы, форма заболевания и генетическая детерминированность иммунного ответа [52, 231].

Особенность формирования неспецифической составляющей иммунных нарушений является частью естественного развития организма [12,15]. Неспецифический иммунный ответ запускается немедленно после появления в макроорганизме инородного агента, в отличие от специфического, для которого необходимо более длительное время [41]. Важная роль в неспецифическом иммунном ответе принадлежит нейтрофилам, моноцитам, макрофагам и лимфоцитам [48,50,194].

При механической желтухе происходит снижение системного клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитарной способности лейкоцитов, бактерицидности сыворотки крови и других показателей неспецифической резистентности организма [18,52,53].

Иммунные реакции, обусловленные клеточными и гуморальными факторами, при поражении печени коррелируют в большинстве случаев с биохимическими показателями активности процесса, такими как увеличение щелочной фосфатазы, повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбумина и могут служить критериями печеночной недостаточности [65,69,154,165].

На основании особенностей изменения внутриклеточного метаболизма и проявлений иммунодефицитного состояния у больных механической желтухой неопухолевого генеза было сформулировано следующее положение: классическая этиопатогенетическая терапия больных механической желтухой должна проводиться параллельно с их иммунокоррекцией, обязательно включающей в себя метаболические корректоры и иммунотропные препараты [176,216].

Одним из методов, влияющих на активность системы иммуногенеза, является экстракорпоральный способ иммунокоррекции. Накоплен значительный экспериментальный и клинический материал по использованию этого метода в лечении хирургической патологии [15,22,24,28,36].

Таким образом, комплексное лечение больных механической желтухой в сочетании с иммунокоррегирующей терапией, позволяет снизить число послеоперационных осложнений, сократить сроки предоперационной подготовки, уменьшить риск радикальной операции и время пребывания больных в стационаре [12,119].

Цель исследования:

Изучить изменения иммунного статуса и интегральных гематологических показателей у больных механической желтухой на фоне желчнокаменной болезни и разработать метод иммунокоррегирующей терапии.

Задачи исследования.

1. Исследовать интегральные гематологические показатели у больных механической желтухой неопухолевого генеза с учётом возраста, сроков от начала заболевания, вида оперативного вмешательства и уровня билирубинемии при ретроспективном анализе историй болезни.

2. Разработать способ оценки степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза по изменению интегральных гематологических показателей.

3. Изучить динамику ферментов печени у больных механической желтухой неопухолевого генеза в зависимости от периода заболевания и тяжести патологического процесса.

4. Выявить особенности изменения иммунного статуса у больных механической желтухой доброкачественного генеза в зависимости от тяжести течения заболевания.

5. Обосновать целесообразность экстракорпорального применения метаболического иммунокорректора глутоксима при механической желтухе неопухолевого генеза.

Научная новизна работы.

Впервые исследованы интегральные гематологические показатели и иммунный статус больных механической желтухой неопухолевого генеза в зависимости от пола, возраста, вида операции и сроков поступления в стационар.

С учётом выявленных особенностей интегральных гематологических показателей и иммунного статуса определены дифференциально-диагностические критерии тяжести заболевания.

Предложен оригинальный метод экстракорпоральной метаболической иммунокоррекции глутоксимом для лечения больных механической желтухой неопухолевого генеза.

Практическая значимость.

Выявленные изменения показателей иммунного статуса и интегральных гематологических показателей дополняют представление об иммунодепрессии при механической желтухе у больных желчнокаменной болезнью и механизмах формирования вторичной иммунной недостаточности.

Результаты работы теоретически обосновывают целесообразность клинического использования экстракорпоральной иммунокоррекции у больных механической желтухой.

Доказана необходимость лабораторного обследования с определением иммунного статуса, интегральных гематологических показателей и ферментов печени у больных механической желтухой неопухолевого генеза, что позволяет объективно оценить степень тяжести воспалительного процесса, а также контролировать эффективность проводимой терапии и прогнозировать течение и исход заболевания.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования нашли применение при лечении больных механической желтухой на фоне желчнокаменной болезни в хирургических отделениях НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД».

Апробация работы

Результаты работы представлены на:

1. Конкурсе молодых учёных и студентов на премию имени профессора В.К. Сологуба «Молодой организатор здравоохранения», Красноярск, 2007г.

2. Красноярском краевом научно-практическом обществе хирургов, Красноярск, 2008г.

3. Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Красноярский край, Железногорск, 2008г.

4. III Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2009г.

5. V Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 90-летию ВГМА, Воронеж, 2009г.

6. II Межрегиональной научной конференции аспирантов и докторантов «Актуальные проблемы современной науки и пути их решения», Красноярск, 2009.

7. Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии, посвященная 100-летию со дня рождения профессора A.A. Русанова, Санкт-Петербург, 2009г.

8. 44-й Всероссийской научной конференции- с международным участием студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации», Тюмень, 2010г.

9. II Международной научно-практической конференции «Наука в современном мире», Таганрог, 2010г.

10. Конкурсе студенческих научных работ, посвященный 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, Красноярск, 2010г.

11. Аспирантских чтениях - 2010. Всероссийская конференция «Молодые ученые - медицине», Самара, 2010г.

12. XIV Съезде хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии», г. Витебск, Белоруссия, 2010г.

13. Всероссийской конференции хирургов XVII Съезде хирургов Дагестана, посвященные 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РФ и РД, профессора Р.П. Аскерханова, г. Махачкала, Республика Дагестан, 2010г.

14. Всероссийской научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия», посвященной 120-летию со дня основания НИИЭМ СЗО РАМН, Санкт-Петербург, 2010г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 33 научных работ, из них 15 в моноавторстве, 5 статей в. журналах рецензируемых ВАК. Получены два патента РФ на изобретение 1) Патент РФ № 2364867 «Способ определения степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза» от 20.08.2009г., заявка на изобретение № 2008129839, приоритет от 18.07.2008г; 2) Патент РФ № 2414892 «Способ коррекции иммунной недостаточности у больных механической желтухой неопухолевого генеза» от 27.03.2011г., заявка на изобретение № 2009122799, приоритет от 05.06.2009г.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных МЖ неопухолевого генеза к основным причинам развития иммунодефицитного состояния следует отнести дисбаланс иммунорегуляторных индексов, снижение фагоцитарной активности и депрессия клеточного звена иммунитета.

2. Изменение интегральных гематологических показателей, иммунного статуса и ферментов печени отражают тяжесть течения при механической желтухе на фоне желчнокаменной болезни и могут использоваться для определения степени тяжести патологического процесса.

3. Иммунотерапия глутоксимом стабилизирует интегральные гематологические индексы, ферменты печеночно-клеточной недостаточности в ранние сроки заболевания, сопровождается нормализацией иммунореактивности макроорганизма.

4. Иммунофармакотерапия метаболическим корректором глутоксимом у больных механической желтухой неопухолевого генеза является одним из важных компонентов этиопатогенетической терапии.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, примечания, выводов и практических рекомендаций. В конце диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами, 28 рисунками. Библиографический указатель включает 167 источников отечественной и 59 зарубежной литературы.

118 ВЫВОДЫ

1. Интегральные гематологические индексы позволяют оценить уровень эндотоксемии при механической желтухе неопухолевого генеза и состояние неспецифической резистентности макроорганизма. Наиболее значительные изменения регистрируются у пациентов пожилого и старческого возраста, а также выявлена прямо-пропорциональная зависимость между степенью аутоинтоксикации и сроками поступления больных в хирургический стационар.

2. Способ определения степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза с использованием интегральных гематологических показателей позволяет провести скрининг-диагностику патологического процесса и определить уровень стартовой терапии.

3. Важными критериями оценки возможного развития печёночно-клеточной недостаточности у больных механической желтухой неопухолевого генеза являются печёночные ферменты, уровень которых достоверно повышается в острый период заболевания и снижается по мере стихания асептического воспалительного процесса.

4. Состояние иммунитета у больных механической желтухой неопухолевого генеза связано с вторичным иммунодефицитом, который проявляется уменьшением количества иммунокомпетентных клеток клеточного звена, их функциональным дисбалансом и незначительным снижением функции гуморального звена иммунитета. Глубина этих расстройств зависит от степени тяжести механической желтухи.

5. В результате проведенных клинико-иммунологических исследований доказана необходимость проведения иммунокоррегирующей терапии у больных механической желтухой желчнокаменного генеза. Использование в комплексном лечении патогенетически обоснованной коррекции иммуномодулятором глутоксимом способствует восстановлению нормальных показателей иммунной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективности оценки тяжести состояния больных механической желтухой неопухолевого генеза целесообразно использовать шкалу тяжести состояния пациентов с использованием интегральных гематологических показателей.

2. У больных с механической желтухой доброкачественного генеза при исследовании иммунного статуса максимально информативно определение уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров и иммунорегуляторного индекса.

3. С целью иммунокоррекции больным механической желтухой неопухолевого генеза совместно с традиционной терапией целесообразно использование иммунокорректора глутоксим 1%-ый 1мл, вводимый внутривенно, один раз в день, курс терапии - 5 сеансов.

4. Больным механической желтухой желчнокаменного генеза с целью повышения качества и эффективности лечения показано проведение экстракорпоральной иммунокоррекции путем внутривенного введения глутоксима 1%-ый 1мл, предварительно инкубированный с 20 мл цельной аутокрови в течение 30 минут, один раз в день, курс терапии — 5 сеансов.