Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндобилиарная озонотерапия в косплексном лечении больных механической желтухой и холангитом при холедохолитиазе

Коржева Ирина Юрьсвпа

ЭНДОБИЛИАРНАЯ ОЗОНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ И ХОЛАНГИТОМ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена на базе Городской клинической больницы им.С.П.Боткина

Научный руководитель:

доктор медицинских паук, профессор ЧЕРНЕХОВСКАЯ Н.Б. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БАЛАЛЫКИН A.C. доктор медицинских наук, профессор ГУЛЯЕВ A.A.

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет Защита состоится fDuM^k-.2002 г. в

На заседании диссертационного совета Д 215.009.01 в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: 107392, г Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент Писаренко Л.В.

Р'/Я. SZO, ЗГ6- S*ro

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема лечения больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) на фотяжении последних десятилетий является актуальной как вследствие пирокого распространения заболевания, так и в связи с его тяжёлыми >сложнениями.

В настоящее время ЖКБ страдают почти каждая пятая женщина и каждый ксятый мужчина (Шкроб О.С., Ветшев П.С., 1996). ЖКБ встречается в 6 - 29% icex аутопсий. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения :тарше 70 лет имеют желчные камни (Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., 1996).

По данным статистики Западной Европы, 10% всего населения имеют :амни в желчных протоках (Королёв П.А., Пиковский Д.Л., 1990). Результаты ^следований отечественных авторов свидетельствуют о том, что число больных ККБ за каждые последующие 10 лет увеличивается почти в 2 раза (Кузин М.И. [ соавт., 1995). В последние годы отмечен рост заболеваемости ЖКБ среди [иц молодого возраста и у мужчин, хотя женщины по-прежнему болеют начительно чаще (примерно в 2-6 раз) (Затевахин И.И., Данилов М.В., 1991). У аждого четвёртого пациента, имеющего камни в желчном пузыре, выявляются и амни в общем желчном протоке, у каждого второго из них холедохолитиаз риводит к тяжёлым осложненияу - механической желтухе и холангиту Гальперин Э.И., 1993; Родионов В.В., 1991).

Нарушение желчеотгока ведёт к развитию холангита в 18 - 83% случаев Ибадильдин A.C., Сартаев Е.А., 1998). У 30 - 85% больных холангит развивается а фоне холедохолитиаза (Гальперин Э.И., 1983; Родионов В.В.,1991; Иванов !.В., Голиков A.B., 1999.). Основную роль в патогенезе холангита играют острые хронические нарушения проходимости внепечёночных желчных протоков, риводящие к желчной гипертензии и инфицированию застойной желчи.

Одним из основных направлений в лечении больных механической желтухой холангитом, обусловленными ЖКБ, является декомпрессия желчевыводящих

протоков. С этой целью на дооперационном этапе лечения используют малоинвазивные методы: эндоскопическую папиллосфинктеротомию, при необходимости дополненную литоэкстракцией и назобилиарным дренированием (Розиков Ю.Ш., 1980; Ерамишанцев А.К., Крендель А.П., 1999; F.Hagenmulleur, 1984; P.Coollon, 1991), чрезкожную чреспечёночную микрохолецистостомию или чрезкожную чреспечёночную холангиостомию под УЗ-контролем (Дадвани С.А., Шкроб О.С., Лотов А.Н. 1999; Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., 2000; Huang M.N., Ker C.G., 1991), лапароскопическую холецистостомию (Кондратенко П.Г., Эмин А.Ф., 1998; Lezoche Е., Paqanini, 1996). Однако снятие желчной гипертензии не решает всех проблем лечения больных гнойным холангитом. Необходимо также проведение комплексной антибактериальной терапии, включающей в себя не только антибиотики широкого спектра действия, но и различные антисептики. Кроме того, лечение гнойного холангита и механической желтухи включает детоксикационную терапию и коррекцию водно-электролитных нарушений. Обязательно проводится санация билиарного тракта растворами антисептиков и сорбентов (Кондратенко П.Г., Эмин А.Ф., 1999).

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении больных гнойным холангитом, частота развития печёночной недостаточности остается достаточно высокой и летальность достигает 9,7-12,8% (Цацаниди К.Н. и соавт., 1995; Saik R.P.et al., 1995; Гальперин Э.И., 1999).

Применение антибиотикотерапии ограничено в связи с отсутствием посева желчи на чувствительность флоры, а также значительную дороговизну современных и наиболее эффективных препаратов.

Всё это заставляет искать новые антисептические препараты, воздействующие как на патогенную флору, так и на организм в целом.

Одним из таких средств является озон, который с успехом все шире применяется в различных областях практической медицины.

Однако, несмотря на все известные положительные его свойства, нет единого мнения о показаниях, сроках и последовательности применения озона в комплексном лечении ЖКБ в зависимости от характера осложнений, поражений гепатохоледоха и тяжести состояния больного.

Кроме того, остаётся открытым вопрос о влиянии озона на местный иммунитет при гнойном холангите и нет объективной оценки эффективности влияния эндобилиарной озонотерапии на организм в целом.

Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных гнойным холангитом и механической желтухой, обусловленных холедохолитиазом, за :чёт использования комплексной диагностики и лечения, включающего эндобилиарную озонотерапию.

Цля достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможности эндоскопических способов диагностики причины механической желтухи.

2. Определить наиболее рациональные сроки и способы санации желчных тротоков с использованием озонированного раствора хлорида натрия.

3. Изучить иммунный ответ пристеночных лимфоцитов гепатохоледоха на зведение озонированного раствора хлорида натрия.

4. Определить изменения иммунного статуса у больных механической келтухой и холангитом, обусловленными холедохолитиазом, на фоне нщобилиарной озонотерапии.

5. Оценить эффективность эндобилиарной озонотерапии у больных келчнокаменной болезнью, осложнённой механической желтухой и холангитом.

Научная новизна

Впервые для лечения больных ЖКБ, осложнённой механической желтухой и ■нойным холангитом, использован озонированный физиологический раствор с юнцентрацией озона 5 мг/л.

Высокая эффективность данного метода доказана в опытах на жспериментальных животных с гистологическими и ультраструктурными гсследованиями эндотелия печени, желчевыводящих протоков и регионарных [имфатических узлов.

выработаны показания к проведению эндобилиарной озонотерапии.

Разработаны оптимальные схемы лечения больных ЖКБ, осложнённой механической желтухой и гнойным холангитом.

Теоретическая и практическая значимость

Метод эндобилиарной озонотерапии рекомендуется включать в лечение больных осложнёнными формами ЖКБ до операции, во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

Использование предложенного алгоритма эндобилиарной озонотерапии в комплексном лечении больных механической желтухой и холангитом, обусловленных холедохолитиазом, позволяет улучшить непосредственные и отдалённые результаты лечения осложнённых форм ЖКБ, а также значительно снизить послеоперационную и общую летальность при этом заболевании.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу эндоскопического и хирургических отделений ГКБ им. С.П.Боткина, а также клинической больницы скорой помощи г. Краснодара. Материалы диссертации используются для чтения лекций на кафедре эндоскопии и 1-й кафедре хирургии РМАПО.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:

на 3-ем Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (1999);

на 4-ом Московском международном конгрессе по

эндоскопической хирургии (2000);

на 5-ом Московском международном конгрессе по

эндоскопической хирургии (2001);

на научно-практической конференции, посвящённой 90-летию ГКБ им.С.П.Боткина ( 2000);

на совместной научно-практической конференции 1-й кафедры хирургии с курсами лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО и кафедры эндоскопии РМАПО, хирургических и эндоскопического отделений ГКБ им.С.П.Боткина от 19 апреля 2002г.

Работа проводилась на базе Городской клинической больницы им. С.П.Боткина (гл. врач - профессор В.Н.Яковлев).

Экспериментальная часть работы выполнена в лаборатории средств коррекции нарушений метаболизма (зав. лабораторией - кандидат биологических наук Л.А. Радкевич) Всероссийского научного центра по безопасности биологически активных веществ.

Иммунохимические и иммуногистологические исследования выполнялись в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования (зав. отделом - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Ю.Е. Выренков).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе глава в монографии Н.А.Ефименко, Н.Е.Чернеховской «Озонотерапия в хирургической клинике» и получен патент на изобретение «Способ лечения холангита» № 2157660.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 126 работ на русском и 52 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 12 рисунками, 1 схемой.

Положения, выносимые на защиту:

1. На основании изучения действия озонированного физиологического раствора на состав и свойства желчи стало возможным использование его не только для механической санации желчных протоков, но и с целью улучшения пассажа желчи по билиарному тракту при различных формах холангита.

2. Полученные в эксперименте данные о воздействии озонированного физиологического раствора на эндотелий гепатоцитов, желчевыводящих протоков и регионарные лимфатические узлы позволяют использовать его в клинике для улучшения регенерации эндотелия желчных протоков в условиях холангита.

3. Благодаря применению эндобилиарной озонотерапии в комплексном хирургическом лечении больных механической желтухой и холангитом удаётся снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность за счёт повышения местного и гуморального иммунитета макроорганизма .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

Нами проанализирован опыт комплексной диагностики и лечения 140 больных желчнокаменной болезнью, осложнившейся механической желтухой и гнойным холангитом, находившихся на стационарном лечении в ГКБ им.С.П. Боткина за период с сентября 1999 г. по февраль 2002 г. Основную группу составили 87 пациентов, которым на разных этапах комплексного лечения была проведена эндобилиарная озонотерапия. В группу сравнения вошли 53 пациента, лечение которых велось традиционным способом (без применения озонотерапии). Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Всего Возраст в годах

больных 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61 год и старше

Пол осн. гр. Гр. сравне ния осн. гр. гр. сравне ния осн. гр. гр. сравне ния осн. гр. гр. сравне ния осн. гр. гр. сравн ения

Муж. 28 18 5 2 10 11 12 2 1 0

Жен. 59 35 7 5 36 28 13 3 3 2

Всего 87 53 12 7 46 39 25 5 4 2

Мы разделили всех больных на 4 клинические группы, основываясь на анамнезе, клинической картине и преобладающей симптоматике желчнокаменной болезни, придерживаясь при этом клинической классификации холедохолитиаза, предложенной Родионовым В.В. в 1991 г. (табл. 2).

1. Желтушно-болевая форма (60,9% больных из основной группы и 69,8% - из группы сравнения).

2. Желтушно-панкреатическая (9,2 %-основная группа и 9,4 %- группа сравнения).

3. Желушно-холециститная (27,6 % больных из основной группы и 17 %- из группы сравнения).

4. Желтушно-безболевая (2,3%-основная группа и 3,8 %- группа сравнения).

Преобладали больные с желтушно-болевой формой ЖКБ - 53 больных (60,9%)

в основной группе и 37 пациентов (69,8%) из группы сравнения.

Таблица 2

Основные клинические симптомы, наблюдаемые у обследованных

больных

№№ Клинические проявления Число больных %

Осн.гр. Гр. Сравне ния Осн.гр. Гр. сравне ния

1. Боли в правом подреберье и эпигастрии 85 51 97,7 96,2

2. Тошнота, рвота 85 49 97,7 92,4

3. Лихорадка до 38° С 80 39 91,9 73,6

4. Озноб 71 31 81,6 58,5

5. Желтуха 87 53 100 100

6. Изменение окраски мочи, кала 87 53 100 100

Всего: 87 53 100 100

Методы исследований и лечения

Для установления характера и причины желтухи мы использовали следующие инструментальные методы диагностики:

- сканирующие: ультразвуковое исследование (УЗИ);

- эндоскопические: гастродуоденоскопия, лапароскопия, интраоперационная фиброхоледохоскопия;

- рентгенологические: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография, чрезкожная чреспечёночная холангиография (ЧЧХ), интраоперационная холангиография, компьютерная томография (КТ).

140 больным с диагностической целью выполнено 782 инструментальных исследования, причём 508 из них были произведены первично на дооперационном этапе, а 274 нос или повторный характер (табл.3).

Таблица 3

Методы диагностики желчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом

Методика проведенного исследования Число больных

Основная группа Группа сравнения

Ультразвуковое исследование 87 53

Эзофагогастродуоденоскопия 87 53

Эндоскопическая ретроградная панреатохолангиография 69 44

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 38 26

Назобилиарное дренирование гепатохоледоха 5 2

Чрезкожное чреспечёночное дренирование 37 32

Лапароскопия 27 15

Лапароскопическая микрохолецистостомия 21 18

Интраоперационная холангиография 17 11

Фиброхоледохохолангиоскопия 87 53

Всего 475 307

Интерпретация данных УЗИ внепечёночных желчных протоков представляла наибольшие трудности в связи с глубоким их расположением и малыми размерами, а также проецированием протоков на воротную вену.

По нашим данным, диагностическая точность УЗИ в выявлении обтурационного характера желтухи составила 97,9% (137 пациентов), а камней внепечёночных желчных протоков и уровня блока — только 68,7 % (96 больных). Трудности диагностики внепечёночного литиаза при остром холецистите были связаны с явлениями воспаления в брюшной полости, следствием которых явился пневматоз петель кишечника, а также проецированием на протоки воротной вены. Информативность УЗИ была значительно снижена при метеоризме кишечника, избыточно развитой подкожной жировой клетчатке. Всё это обусловило необходимость выполнения рентгеноконтрастных методов исследования желчных протоков (ЭРХПГ, ЧЧХ) для уточнения диагноза и выбора лечебной тактики.

ЭРХПГ выполняли всегда после проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), которая в свою очередь была произведена всем 140 больным. При ЭГДС выявить причины внепечёночной обтурации желчных протоков удалось у 34 больных (24,3%) с вколоченным конкрементом в устье БДС. По прямым эндоскопическим признакам (при визуализации камня непосредственно в устье большого дуоденального сосочка) заболевание было диагностировано у 5 пациентов (14,7 %). У 29 больных (85,3 %) диагноз ущемлённого камня в БДС был установлен по косвенным эндоскопическим признакам.

Из 140 больных, которым была выполнена ЭГДС, у ИЗ (80,7 %) впоследствии она сочеталась с ретроградной холангиопанкреатикографией (ЭРХПГ). Контрастирование желчных и панкреатических протоков было достигнуто у 68 больных, селективное контрастирование желчных протоков - у 39 и селективное контрастирование панкреатических протоков - у 3 пациентов. Опыт применения ЭРХПГ показал высокую эффективность метода в выявлении причин механической желтухи, уровня обтурации желчных протоков и оценке анатомо-функционального состояния билиопанкреатической системы. Он позволил установить количество, размеры и степень подвижности конкрементов. Камни преампулярного отдела общего желчного протока были выявлены у 59 больных (74,7 %), камни ретро- и супрадуоденальных отделов желчных протоков - у 20 (25,3 %) пациентов. У 29 (25,7 %) больных с холедохолитиазом удалось контрастировать желчные протоки выше обтурирующего камня и только

при вколоченных в просвет общего желчного протока камнях у 5 больных отмечалось контрастирование желчных протоков до места закупорки. В 5 случаях (4,4 %) при проведении ЭРХПГ канюляция БДС была затруднена из-за вклиненного в папиллу камня, а в 3 случаях (2,7 %) канюляцию БДС выполнить не удалось ввиду нахождения последнего в парапапиллярном дивертикуле. Осложнений после проведения ЭРХПГ не отмечено. С целью профилактики острого панкреатита мы заканчивали ЭРХПГ аспирацией контрастного вещества из просвета общего желчного протока.

По окончании ЭРПХГ с целью декомпрессии желчных протоков, ревизии гепатохоледоха и в некоторых случаях (7 больных) для выполнения назобилиарного дренирования (НБД) при удобном расположении и обычной форме большого дуоденального сосочка (БДС) у 64 из 113 больных (56,6 %) была произведена эндоскопическая папиллосфинкгеротомия (ЭПСТ). Причем ЭПСТ по стандартной (канюляционной) методике мы выполнили у 59 больных (92,2 %), а у 5 (7,8 %) пациентов ЭПСТ произведена интраоперационно при холангиоскопии, когда папиллотом проводили из общего желчного протока в 12-перстную кишку под контролем дуоденоскопа. После ЭПСТ у 42 больных (65,6 %) была успешно выполнена механическая экстракция конкрементов общего желчного протока эндоскопическим способом с помощью корзинки Дормиа через биопсионный канал дуоденоскопа. У 17 больных (26,6 %) возникли осложнения в виде незначительного по интенсивности кровотечения из слизистой БДС, во всех случаях остановленного диатермокоагуляцией.

С целью декомпрессии желчевыводящих протоков 7 больным (5%), у которых после проведенной ЭПСТ и ревизии гепатохоледоха корзинкой Дормиа не удалось удалить конкременты, было выполнено назобилиарное дренирование гепатикохоледоха (НБД) по стандартной методике с установкой дренажа выше места обтурации просвета гепатохоледоха камнем. Осложнений не было. Однако у 2 больных из 7 (28,6 %) на 4-е сутки отмечено выпадение дренажа из дисталыюй части ОЖП в просвет 12-типерстной кишки, а у 1 больного (14,3%) дренаж не функционировал из-за обтурации его просвета желчной "замазкой".

При невозможности технически выполнить ЭРХПГ или при получении неполной информации о состоянии вне- и внутрипечёночных желчных протоков на основании других методов исследования 27 больным произведена чрезкожная чреспечёночная холангиография (ЧЧХ), причём у 25 из них (92,6 %) она была первым методом контрастного исследования, а у 2 (7,4 %) - сочеталась с ЭРХПГ. У всех больных ЧЧХ, выполняемая под УЗ контролем, была завершена наружным билиарным дренированием. Достоверность этого метода диагностики холедохолитиаза составила 95,7%. Причинами неудач при выполнении ЧЧД явились осложнения, которые возникли у 3 больных (4,3 %). У 2 из этих пациентов возникло желчеистечение в брюшную полость из-за травмы желчного пузыря, расположенного внутрипечёночно, и у 1 больного было отмечено внутрибрюшное кровотечение, вызванное травмой одного из крупных венозных сосудов правой доли печени. Всем больным была произведена лапаротомия с ушиванием дефектов стенки желчного пузыря (2 пациентам) и паренхимы печени с краевым ушиванием одной из ветвей правой печёночной вены (1 больному). Летальных исходов не было.

Лапароскопия была применена в тех случаях, когда по данным клинико-лабораторных и инструментальных малоинвазивных методов исследования (УЗИ, ЭГДС с ЭРХПГ) характер желтухи оставался неясным и не было другой возможности установить природу желтухи, а также в экстренных ситуациях, когда нельзя было исключить другую острую патологию органов брюшной полости. Необходимость в применении лапароскопии с диагностической целью у нас возникла у. 42 больных (30 %), причём у 14 пациентов из этого числа (33,3 %) имелось подозрение на опухолевую природу желтухи.

Лапароскопия сыграла важную роль в диагностике у 28 из 42 больных (66,7 %), поступивших с диагнозом острый холецистит (22 пациента) и острый панкреатит (6 больных). В этих случаях клиническая картина основного заболевания протекала в стёртой форме и на фоне желтухи, в связи с чем сложно было судить о тяжести и характере патологического процесса. Лапароскопия позволила определить характер заболевания и распространённость воспалительного процесса в брюшной полости, что было очень ценно для

обоснования тактики лечения: в дообследовании и консервативной терапии нуждалось 25 больных (89,3%), абсолютные показания к срочной операции установлены у 3 пациентов (10,7 %).

У 39 из 42 больных (92,8 %) лапароскопия носила одновременно и лечебный характер, так как после визуальной оценки состояния желчного пузыря нами выполнено наложение микрохолецистостомы с целью устранения желчной гипертензии и купирования воспалительного процесса в тканях желчного пузыря и околопузырной клетчатки. Лапароскопическое дренирование желчного пузыря позволило у 35 больных (83,3%) отодвинуть сроки операции и выполнить её в «холодном» периоде. У 4 пациентов (16,7 %) при выполнении лапароскопической микрохолецистостомии возникло осложнение - желчеистечение из просвета желчного пузыря, явившееся результатом перфорации его противоположной стенки. Этим больным выполнена лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия с наружным желчеотведением. Летальных исходов не было.

Информативность лечебно-диагностической лапароскопии при установлении диагноза холедохолитиаза составила 25% (35 больных) - это те больные, которым после наложения микрохолецистостомы выполнялась фистулография, при которой были установлены причина и уровень механической желтухи.

Необходимо отметить, что клиническая форма заболевания существенно не влияет на алгоритм проведения дооперационного диагностического поиска причины механической желтухи. Однако надо учитывать, что при желтушно-панкреатической форме ЖКБ не рекомендуется применять ЭРПХГ во избежании развития такого осложнения, как острый панкреатит, а предпочтительнее выполнить ЧЧХ или лечебно-диагностическую лапароскопию с наложением микрохолецистостомы. При желтушно-холециститной форме ЖКБ с преобладанием клиники острого холецистита, когда сложно исключить другую ургентную патологию со стороны органов брюшной полости, обязательно выполнение лапароскопии.

После проведения дооперационного комплексного обследования больных механической желтухой в 98,7% случаев удаётся установить характер, причину

желтухи, а также выявить уровень обтурации желчных протоков. Однако окончательно причина желтухи устанавливается интраоперационно.

Для этой цели мы применяли следующие методы исследования: интраоперационную холангиографию (28 больных) или интраоперационную фиброхоледохохолангиоскопию (140 пациентов).

Показаниями для проведения интраоперационной холангиографии с зондированием желчным протоков явились: широкий пузырный проток с наличием в нём мелких конкрементов (11 больных), мелкие конкременты в нерасширенных внепечёночных желчных протоках (9 больных), трудности интерпретации строения желчевыводящих протоков (3 пациента) и неинформативность дооперационно выполненной ЭРХПГ при вклиненном камне в БДС, когда конграстировался лишь фрагмент общего желчного протока до уровня его обтурации (5 больных). Диагностическая точность этого метода в наших наблюдениях составила 96,4 % (27 больных). В 1 случае имела место гипердиагностика. Осложнений не было.

От интраоперационной холангиографии можно обоснованно отказаться при несомненно выявленных камнях в протоках по УЗИ; у больных с узким гепатохоледохом, когда пальпаторно и с помощью зондирования конкременты не определяются; при однозначных сведениях, полученных при дооперационно выполненных ЭРХПГ и ЧЧХ.

Интраоперационную фиброхолангиоскопию (ФХС), как с диагностической, так и с лечебной целью мы применили у всех 140 больных механической желтухой, причём у 115 больных (82,2 %) из них этот метод был использован при плановых, а у 25 пациентов (17,8 %) -при экстренных оперативных вмешательствах. Из 140 больных, которым было произведено исследование, камни в желчных протоках обнаружены у 97 больных (69,4 %), у 73 (75,3 %) из них камни были множественные, а у 24 пациентов (24,7 %) - одиночные. У 43 больных (30,6%) камни были удалены ранее при эндоскопических малоинвазивных вмешательствах на дооперационном этапе. С помощью эндоскопического исследования представилось возможным выявить не только крупные камни, но и мелкие - диаметром не более 2-3 мм, а также замазкообразный детрит.

Фиброхоледохохолангиоскопия позволила у 5 больных (5, 2 %) обнаружить конкременты во внепечёночных желчных протоках, когда они не определялись другими диагностическими методами, а у 7 пациентов (7,1%) холедохолитиаз оказался множественным (в предоперационном периоде этим больным после ЭПСТ уже производили удаление конкрементов). У 43 больных (30,7%) ФХС дала возможность исключить конкременты в желчных протоках после выполненной хирургами литоэкстракции. Признаки холангита были выявлены у всех 140 больных механической желтухой. При этом катаральная форма холангита отмечена у 45 пациентов (32%) с холедохолитиазом, фибринозная - у 84 (60 %), фибринозно-язвенная - у 11 больных (8 %).

Таким образом, подводя итог всему вышесказанному, можно сделать вывод о том, что в диагностическом алгоритме поиска причин механической желтухи следует применять ЭГДС с ЭРХПГ, ЧЧХГ и интраоперационные ХГ и ФХС. В случае их последовательного применения возможно в короткий срок и максимально точно установить правильный диагноз. Алгоритм диагностического поиска причин механической желтухи представлен на схеме 1.

После установления причины механической желтухи и холангита и декомпресии билиарного тракта путём применения различных лечебных рентгено-эндоскопических малоинвазивных методик или холецистэктомии, холедохолитотомии с ревизией желчевыводящих протоков и последующим наружным дренированием общего желчного протока для лечения больных гнойным холангитом нами разработан способ эндобилиарной озонотерапии (патент № 2157660), при котором в качестве антисептика используется озонированный изотонический раствор хлорида натрия с содержанием озона 5 мг/л.

Схема 1

Алгоритм диагностического поиска и лечения механической желтухи и холангита при ЖКБ. Желтуха

I

УЗИ

Механическая желтуха

ЖКБ + холедохолитиаз ЭГДС + ЭРХТТГ

таюзиая

желтуха

Холедохолитиаз

Конкремгентов нет

ЭПСТ + удаление камня *

Холедохолитиаз Камней нет

ЧЧХ + наружное желчеотведение*

Кашгей нет

# Операция с интраоперациопнои ХГ или ФХС (плановая или экстренная)

т

Послеоперационная эндобилиарная озонотерапия

* Иптрахоледохеальная эндобилиарная озонотерапия.

# Холецистэктомия, холсдохолитотомия, дренирование гепатохоледоха (по показаниям), ндобилиарная озонотерапия (интраоперационная).

Экспериментальная часть работы

В эксперименте на белых крысах линии Вистар изучали действие озонированного изотонического раствора хлорида натрия с содержанием озона 5 мг/л на эндотелий печени, желчевыводящих протоков и регионарные лимфатические узлы и получили следующие результаты:

- озонированный физиологический раствор повышает транспорт питательных веществ через эндотелий микрососудов к клеткам и тканям, увеличивает возможность их участия в окислительно-восстановительных процессах, переводя дыхание клеток в аэробные условия (наиболее экономичные в организме); а также накапливает энергоемкость клеточных структур паренхиматозных органов (в частности, эндотелия печени и желчевыводящих протоков) путем усиления пентозофосфатного пути окисления глюкозы;

-озон стимулирует иммунокомпетентные клетки лимфатических узлов к пролиферации, что создает особо благоприятные условия для поддержания иммунного гомеостаза в условиях репаративной регенерации.

Анализ полученных клинических результатов

В клинической практике для лечения гнойного холангита у больных с холедохолитиазом мы разработали 3 методики эндобилиарной озонотерапии:

1. В предоперационном периоде после осуществления декомпрессии билиарного тракта любым из известных способов (НДБ после ЭПСТ либо ЧЧД)

2. Интраоперационно при проведении ФХС

3. В послеоперационном периоде через наружный дренаж, оставленный в общем желчном протоке по окончании ревизии желчных протоков.

После осуществления назобилиарного дренирования в предоперационном периоде у 7 больных, во время проведения интраоперационной ФХС у 87 больных, а также в послеоперационном периоде у 79 пациентов в каждом отдельном случае мы использовали все 3 методики эндобилиарной озонотерапии. Во время проведения каждой из указанных методики эндобилиарной

озонотерапии перед началом санации желчных протоков и перед каждым последующим курсом (в случае до- и послеоперационной) производился забор желчи в объёме 5 мл шприцом в стерильную пробирку для иммуноферментного анализа с целью определения содержания в ней пристеночного ^А.

Согласно результатам иммуноферментного анализа желчи содержание пристеночного иммуноглобулина А в желчи после каждого последующего сеанса эндобилиарной озонотерапии повышалось в 1,5 -2 раза (табл.4).

Таблица 4

Динамика повышения уровня sIgA в процессе проведения эндобилиарной озонотерапии

-Уровень 5 1д А

1 2 3 4 5 Количество курсов

В результате по окончании курса эндобилиарной озонотерапии, проведенного по одной или в сочетании 2-х или 3-х методик, содержание пристеночного секреторного иммуноглобулина А (в^ А), обеспечивающего дезинфицирующий эффект желчи за счёт препятствования прилипанию бактерий к эпителиоцитам слизистой желчных путей, в сравнении с начальным увеличилось в среднем в 5 раз. Этим было достигнуто подавление микробной флоры в инфицированной желчи и улучшение реологических свойств желчи, что в свою очередь

способствовало снижению её литогенности и ускорению пассажа по билиарному тракту.

Анализ имеющегося теоретического и клинического материала дал нам возможность изучить, сравнить и сделать выводы о влиянии озонированного физиологического раствора на результаты и сроки лечения больных с осложнёнными формами ЖКБ.

Критериями эффективности проводимого лечения с использованием методик эндобилиарной озонотерапии явились: клиническая картина состояния больных; показатели, характеризующие тяжесть эндотоксикоза (пульс, температура тела, наличие пареза кишечника), данные иммунологических исследований и конечные результаты лечения больных в основной и группе сравнения (по наличию и количеству послеоперационных осложнений и летальности).

Наиболее достоверно выраженные проявления детоксикационного эффекта озонотерапии в общеклиническом и биохимическом показателях крови наступали на 7-8 сутки лечения после устранения причины механической желтухи.

Так, в основной группе СОЭ уменьшалась в 2 раза, а лейкоцитоз (меньше 10 тыс.) был отмечен у 82,9 — 85,2% больных, а в группе сравнения — у 69% пациентов. Клинически это выражалось в нормализации температуры тела, уменьшении частоты сердечных сокращений до нормы, практически у всех больных в обеих группах выслушивалась активная перистальтика кишечника.

К 7-8 суткам от начала применения эндобилиарной озонотерапии в основной группе отмечено снижение уровня билирубина на 24,7 - 21,4% от начальных показателей (в группе сравнения - на 17,8 %), а активность ферментов ЩФ, АсТ и АлТ у больных в основной группе снизилась на 41,3 - 39,7% (в группе сравнения-на 33,9 -32,7%).

В процессе комплексного лечения больных холангитом и механической желтухой, включающего методики озонотерапии, наблюдается достоверная положительная динамика изменений иммунологических показателей крови в сравнении с аналогичными показателями, полученными у больных контрольной группы.

Так, общее содержание Т- и В-лимфоцитов достоверно повышалось в процессе лечения в обеих группах больных, но только в основной группе, где использовались методики эндобилиарной озонотерапии, увеличение популяции лимфоцитов в количественном отношении было в 2-3 раза больше, нежели у больных в контрольной группе, когда для санации желчевыводящих протоков применяли диоксидин или фурацилин. Такая же картина статистически , достоверного повышения показателей в 2 - 2,5 раза наблюдалась и по классам иммуноглобулинов А и О.

Таким образом, под влиянием озонотерапии наблюдаются более быстрые и эффективные изменения в организме пациентов основной группы, выражающиеся в снижении показателей эндотоксикоза в 2-3 раза в более короткие сроки, чем у больных холангитом и механической желтухой из группы сравнения, где в качестве антисептиков для санации билиарного тракта использовали диоксидин . или фурацилин.

Послеоперационные осложнения имели место в обеих группах больных. Однако в основной группе больных, где использовались методики эндобилиарной озонотерапии, они наблюдались в 1,7 раза реже, чем в группе сравнения. К ним относятся: острый панкреатит, вплоть до развития панкреонекроза; желчный перитонит; подпеченочный абсцесс; печеночная недостаточность, а также осложнения, не связанные непосредственно с зоной операции.

Послеоперационная летальность при ЖКБ, осложнённой механической желтухой и гнойным холангитом, в основной группе больных составила 6,9%, в то время как в группе сравнения — 7,5%, несмотря на то, что в основной группе состояние пациентов было несколько тяжелее в связи с проявлениями гнойного холангита.

Сроки лечения больных с холедохолитиазом, следствием которого явились холангит и механическая желтуха, в основной группе составили 16-20 дней от момента госпитализации в стационар, в группе сравнения - 19- 23 дня.

Таким образом, подводя итоги всему вышеизложенному, можно сделать вывод, что проблема хирургического лечения ЖКБ, осложнённой механической желтухой и холангитом, является чрезвычайно актуальной и сложной.

Своевременная и точная диагностика заболевания, правильно выбранная поседовательность лечебных эндоскопических методов, применение по показаниям дооперационных рентгено-эндоскопических вмешательств для декомпрессии желчевыводящих путей, своевременное выполнение оперативного пособия с включением методик эндобилиарной озонотерапии - гарантия лучших результатов лечения больных с механической желтухой и гнойным холангитом неопухолевого происхождения.

ВЫВОДЫ

1. Механическая желтуха и холангит развиваются у 85% больных, страдающих желчнокаменной болезнью, осложнённой холедохолитиазом.

2. Одновременное выполнение дуоденоскопии и ЭРПХГ на дооперационном этапе у 80,7% больных с холедохолитиазом позволяет установить причину и уровень блока в общем желчном протоке.

3. Комплексное применение УЗИ, дуоденоскопии, ЭРХПГ, а при необходимости ЧЧХ и лапароскопии в предоперационном периоде в 98,7 % случаев позволяет установить причину и характер желтухи.

4. Санация желчных протоков озонированным физиологическим раствором интраоперационно после устранения причины механической желтухи и в послеоперационном периоде через дренаж в общем желчном протоке в течение 3-5 дней позволяет устранить явления гнойного холангита у всех больных не только за счёт механического отмывания просвета желчных протоков от гноя и фибрина, но благодаря снижению литогенности желчи и улучшению её пассажа по билиарному тракту, а также за счёт повышения регионарного (местного) и общего иммунитета.

5. Внутрипротоковое введение озонированного физиологического раствора повышает выработку пристеночного секреторного иммуноглобулина А в 5 - 8 раз по сравнению с другими антисептиками (диоксидином, фурацилином), что, в конечном счёте, приводит к быстрому очищению желчных протоков от гноя и фибрина путём улучшения регенерации эндотелия желчных протоков.

6. Эндобилиарная озонотерапия повышает защитные силы организма за счёт увеличения популяций Т- и В-лимфоцитов периферической крови в 2 - 2,5 раза, иммуноглобулинов класса А - в 3 - 5 раз и уровня иммуноглобулинов класса в -в 2 - 3 раза, снижая при этом в периферической крови содержание иммуноглобулинов класса М в 1,5 раза.

7. Включение в комплексное лечение больных ЖКБ, осложнённой механической желтухой и холангитом, эндобилиарной озонотерапии позволило снизить частоту послеоперационных осложнений в 1,7 раза и летальность в 1,1 раза, а также сократить сроки пребывания больного в хирургическом стационаре на 3 - 5 дней.

Практические рекомендации

1. Обследование больного с желтухой следует начинать с неинвазивного метода исследования органов брюшной полости - УЗИ, которое в большинстве случаев позволяет установить её генез .

2. При установлении механической природы желтухи необходимо проводить комплексное обследование, включающее в себя: эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ), а при её неэффективности - чрезкожную чреспечёночную холангиографию (ЧЧХ).

3. После устранения причины механической желтухи для лечения больных гнойным холангитом целесообразно как на дооперационном этапе, так во время и после операции применять регионарную эндобилиарную озонотерапию, позволяющую в кратчайшие сроки справиться с явлениями гнойного воспаления в желчных протоках.

4. На дооперационном этапе после декомпрессии желчных протоков целесообразно во время ЭГДС в течение 5 минут вводить в общий желчный проток через катетер с помощью шприца озонированный физиологический раствор в объёме 30-35 мл с концентрацией озона 5 мг/л. Курс эндоскопической интрахоледохеальной озонотерапии должен состоять из 1-3 сеансов в зависимости от соматического состояния больного и интенсивности желтухи.

5. Интраоперационно при выполнении ФХС целесообразно санировать желчные протоки озонированным физиологическим раствором в объёме до 1 литра с концентрацией озона 5 мг/л на режиме постоянной аспирации вводимого раствора через холедохотомную рану.

6. В послеоперационном периоде озонирование следует осуществлять через дренажную трубку, установленную по окончании операции в общем желчном протоке, вводя озонированный физиологический раствор в объёме 30 мл через её дистальный (наружный конец) медленно в течение 5 минут, затем пережимая дренажную трубку на 15 мин. Курс лечения должен составлять 3-5 сеансов озонотерапии, по одному сеансу ежедневно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. «Способ лечения холангита». Патент на изобретение № 2157660 от 20.10.2000. М. Соавт. Чернеховская Н.Е., Мумладзе Р.Б., Сельцовский А.П., Розиков Ю.Ш. и др.

2. «Озонотерапия в комплексном лечении больных с механической желтухой и холангитом вследствие холедохолитиаза». Глава в монографии Н.А.Ефименко, Н.Е.Чернеховской «Озонотерапия в хирургической клинике» М. 2001. С.66 - 79.

3. «Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при лапароскопической холецистэктомии». 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии 21-23 апреля 1999г. М. Сборник тезисов под редакцией проф.Ю.М.Галлингера. С. 189. Соавт.Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Шишло В.К.

4. «Озонотерапия в комплексном лечении больных механической желтухой и холангитом вследствие холедохолитиаза». 4-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии 26-28 апреля 2000. М. Сборник тезисов под редакцией проф. Ю.М.Галлингера. С. 192. Соавт. Мумладзе Р.Б., Чернеховская Н.Е.

5. «Озонотерапия в комплексном лечении больных механической желтухой и холангитом вследствие холедохолитиаза».Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице. Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГКБ им.С.П.Боткина. М. 2000. С. 40. Соавт. Мумладзе Р.Б., Чернеховская Н.Е., Кулиш В. А.

6. «Комплексное лечение больных механической желтухой и холангитом вследствие холедохолитиаза». Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Уфа. 2000. Сборник тезисов. С. 81-82. Соавт. Мумладзе Р.Б., Чернеховкая Н.Е., Кулиш В.А.

7. «Применение фистулофиброхолангиоскопии и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) в лечении резидуального холедохолитиаза и стеноза терминального отдела холедоха».Успехи теоретической и клинической медицины. Вып. 4. М. 2001. С. 206. Соавт. Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш.

8. «Усовершенствование методики эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) у больных с резидуальным холедохолитиазом». Успехи теоретической и клинической медицины. Вып. 4. М. 2001г. С.207. Соавт.Розиков Ю.Ш., Васильев И.Т.

9. «Наложение билиодигестивных соустий под ренттенотелевизионным контролем как способ лечения больных с блоком желчных протоков и механической желтухой на уровне ворот печени». Успехи теоретической и клинической медицины. Вып. 4. М. 2001. С.211. Соавт. Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Шевяков В.В. и др.

10.«Эндобилиарная озонотерапия в комплексном лечении больных механической желтухой и холангитом вследствие холедохолитиаза». 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии 18-20 апреля 2001. М. Сборник тезисов под редакцией проф. Ю.М.Галлингера. С.258. Соавт. Мумладзе Р.Б., Чернеховская Н.Е., Розиков Ю.Ш.