Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Механические желтухи паразитарной природы

^ ц «В«

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЦХАЙ

Валентина Федоровна

УДК 616.36-008.51-06:616.99

Механические желтухи паразитарной природы

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Л

с. *

Томск - 1993

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском

университете

Научный консультант — заслуженный деятель науки Российской Федерации, Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Б. И. Альперович.

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор Г. Ц. Дамбаез, доктор медицинских наук, профессор А. К. Ревской,

доктор медицинских наук, профессор Г. К. Жерлов.

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В.Вишневскогс

(г. Москва

Защита состоится „ "_и _1993 г.

„_" час. на заседании специализированного Совета Д.084.28.02

Сибирского государственного медицинского университета (634050 г. Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Спбир ского государственного медицинского университета (634050 г. Томсь пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан , ^ ' _1993 г.

Учений секретарь специализированного Совета доктор л»? 0. наук, про/усссор

Т. С. ФЕДОРОВА

ОЕУ-Я ХАРАКТЕРИСТИКА РЛЕО-Ш.

Аитуалыюеть ггройлмлА Проблема своевременной диагностик!! и лечения механических желтух в связи с большим количеством больных, высокой послеоперационной летальностью остаются в центре внимания хирургов. Значительную часть среди огаипозий желчных путей составляют те, которые развиваются на почве паразитарных заболеваний печени. При альвеококкозе механическая желтуха наблюдается в 7,5-30,6 % (Брегадзе ПЛ., 1968; Альперович Б. И. , 1983; Шкхман С. М.. 1985),-при эхинококкозе - в 6-11,8 X (Аскерханов Р. Е. Гиреев Г.И.. 1964; Мовчун А. А. с соавт., 1981; Каримов Е И. с соавт. , 1991; Мазза11о11 N. а1.. 1989), при осложнениях описторхоза - в 41,6 X (Бражнико-ва Н. А. , 1989). С учетом распространенности названных заболеваний количество Сольных с этим серьезным осложнением достигает внуга-тельных цифр.

Вопросы диагностики, лечебной тактики при механических зпвдту-хах келчекаменного, опухолевого генеза, как наиболее часто встречающихся, разработаны детально (Хачатрян Р. Г., 1990; Шихыан КС., 1993; Ьаи V. У. еЬ а1.. 1990; Тзигик! Т. е( а1. , 1990). Этого нельзя сказать о холестазах паразитарного происхождения. Они рассыатриЕе-ются обычно с точки зрения осложнений основного процесса в соответствующих главах монографий,. посвяденных альвеококкозу (Альперович Б. И. , 1972, 1983), эхинококкозу (ДеЯнека И. Я , 1968; Петровскн.1 Б.К с соазт., 1385), описторхозу (Альперович Б.И. с соавт., 1990). В журнальных статьях о механических зязлтухах паразитарного генеза упоминают чашэ всего под рубритай доброкачественных заболеваний Сн-лиарного тракта. Исключением является непроходимость желчных путей на почве альвеококкоза, вопросы которой нзучэны в работах Цедентъ-евойЛЕ (1972), Дедерера Ю. !1 с соьвт. (1981), Кааанцева !1 Я

С1034), Шихмана С. М. (1986), однако, они не охватывают всех сторон этой темы. Наблюдения свидетельствуют, что желтухам паразитарной природы свойственен ряд особенностей, позволяющих объединить их в отдельную проблему. Клиническая картина обструкций желчных путей вследствие паразитарных заболеваний представляет сложный симптомо-комплекс, состоящий из признаков, характерных для 1)основного заболевания, 2)механического холестаэа, 3)паразитарного характера процесса. Развиваются они, как правило, на фоне уже имеющихся серьезных осложнений основного заболевания. Перечисленные моменты не могут не отразиться на диагностике, врачебной тактике.

Публикаций, посвященных механическим желтухам паразитарного генеза как отдельной проблеме, нет. Не изучены в полной мере клиника их, особенности клинического течения, вопросы диагностики. Нет четких рекомендаций по ведению дооперационного периода, методам хирургической коррекции и ведению послеоперационного периода.

В связи с этим была определена цель настоящей работы - с учетом особенностей механических желтух паразитарной природы разработать принципы эффективной диагностики их и оптимальной лечебной тактики.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить клиническую симптоматику механических желтух паразитарного происхождения.

2. Выявить особенности клинического течения паразитарных желтух.

3. Исследопать функциональное состояние печени при'механическом холеотазе на почве паразитарных процессов.

4. Изучить состояние некоторые показателей иммунологической реактивности организма и определить их значение в прогнозировании тядасти течения послеоперационного периода.

5. Изучить патоморфологические изменения в ткани печени при,

механических желтухах паразитарной природы.

6. Определить эффективность современных методов исследования в до- и послеоперационной диагностике их, разработать рациональную схему-алгоритм обследования больных.

7. Разработать и обосновать принципы и оптимальные сроки предоперационной подготовки больных с механической желтухой паразитарной этиологии.

8. Обосновать принципы хирургической коррекции холестааа на почве паразитарных процессов.

9. Выяснить причины , структуру послеоперационных осложнения после вмешательств по поводу механических желтух паразитарного ге-неза, предложить методы профилактики и лечения их.

10. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с механическими желтухами паразитарной природы.

Научная иовкзиа работы определяется комплексным подходом к изучению темы механических желтух паразитарного генеза как отдельной проблемы.

На большом клиническом материале изучены варианты и особенности клинического течения паразитарных желтух, предложена классификация их.

Исследованы функциональное состояние печени, ее патоиорфологгл и некоторые показатели иммунологической реактивности при кагдоц паразитарном процессе в сравнении друг с другом, предложены иммунологические критерии для диагностики механических гзлтух паразитарной природы и прогнозирования осложнений послеоперационного периода. Разработаны прогностические критерии вероятности развития печеночной недостаточности в до- и послеоперационном периоде, глсйнщ осложнений, летальных исходов б зависимости от илиншсо-лабораторних

показателей.

Определена диагностическая значимость современных методов исследования. С учетом этого предложена рациональная схема-алгоритм обследования больных.

Определены особенности предоперационной подготовки больных с паразитарными желтухами, разработаны программы инфузионной терапии. Обоснованы принципы хирургической коррекции обструкций желчных путей вследствие паразитарных заболеваний, предложен метод фистулоэн-теростомии при желчных свииах.

Выявлены причины развития и структура послеоперационных осложнений, предложены методы профилактики и лечения их. На основе математических методов анализа разработан метод прогнозирования функционального состояния печенн в послеоперационном периоде.

Практическая цэшюсть раОоггы заключается в том, что предложенные классификация механических желтух паразитарной этиологии и схема-алгоритм обследования больных дают возможность в короткий срок (3-4 дня с момента госпитализации) установить характер желтухи, определить причину и уровень обструкции желчных путей.

Разработанные с учетом особенностей клинического течения паразитарных желтух программы инфузионной терапии позволяют улучшить функциональное состояние печени, а 25,42 больных с холестазом описторхозного генеза купировать желтуху в ходе предоперационной подготовки.

Методы прогнозирования течения послеоперационного периода, функционального состояния печени дают возможность предусмотреть развитие печеночной недостаточности, гнойных осложнений и предпринять меры профилактики их.

Предложенные методы коррекции пагчзитарных желтух, профилактики и лечения послеоперационных осложнений значительно улучшают исходы хирургического лечения больных с этой патологией за счет

- 6 - .

снижения числа осложнений, послеоперационной летальности и процента неудовлетворительных отдаленных результатов.

Реализация результатов работы. Разработанная лечебно-диагностическая тактика, направленная на улучшение результатов хирургического лечений больных с механическими желтухами паразитарной природы, внедрена в клиническую практику в зональном гепатологическои центре Минздрава Российской Федерации г. Томска, хирургических отделениях городской больницы N 3.

Практические рекомендации по диагностике механических желтух паразитарного генеза с использованием схеш-алгоритма, ведению до-и послеоперационного периодов, хирургическому лечению применяются в лечебно-профилактических учреждениях г.Томска и Томской области.

Для более широкого внедрения результатов исследований в лечебную практику на тему работы написана и сдана в печать монография "Мэханическая желтуха паразитарного происхождения".

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней M 2 и для подготовки врачей-интернов.

Подана заявка на изобретение по способу прогнозирования тяжести тяжести течения послеоперационного периода у больных с очаговыми поражениями печени С приоритетная справка N 6065791 от 5.08.92 г.).

Ащюйацкп рзйота Основные положения работы доложены на заседаниях научно-практичесгаго общества хирургов Томской области (1992), на научных конференциях хирургов "Актуальна вопроси реконструктивной и восстановительной хирургии" (Иркутск, 1984,1957,1991), на Всесоюзной научней конференции "Нзйрогумсраль-ные механизмы регуляции висцеральных органов и систем" (Т01.юк, 1989), на Вгероссийстой конференции хирургов "Диагностика и лечение ваболеваний печени, поджелудочной »м&кн, «.одзекки и дветдч&ти-

перстной кишки" (Тюмень, 1990), на научно-практической конференции по проблеме "Актуальные проблемы описторхоза" (Томск, 1986) и юбилейной конференции "Описторхоз. Современное состояние проблемы, перспективы развития" (Томск, 1991), на Всероссийской конференции хирургов "Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков" (Тула, 1991), на Всероссийской конференции хирургов "Отдаленные результаты лечения заболеваний органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны и грыж брюшной стенки" (Тюмень, 1992).

Публикации. По теме диссертации опубликована 31 научная работа.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 32Х страницах основного текста, состоит из введения, обзора литературы,7 глав собственных исследований, заключения, выводов, пракических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 99 рисунками, 38 таблицами, 26 выписками из историй болезней. Указатель литературы содержит 368 наименований работ (254.отечественных и 114 иностранных авторов).

Осткныа положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина механических желтух паразитарной этиологии характеризуется большой вариабельностью, обусловленной многообразием причин и механизмов холестаза.

2. Механические желтухи паразитарного генеза отлич^ся рядом общих особенностей, которыми являются большая длительность холестаза, отсутствие выраженного болевого синдрома, наличие других осложнений основного процесса, на фоне которых развивается холеотаз, повышенная сенсибилизация организма, высокий процент холангитов.

3. У больных с механической жрлтухой паразитарного происходя? ■

ния уже в ранние сроки холестаза отмечаются индикаторы печеноч-но-клеточной недостаточнсоти, что обусловливает высокий процент до-и послеоперационной печеночной недостаточности.

4. При механической желтухе паразитарной этиологии отмечаются более грубые по сравнению с желтухами желчекаменного генеза нарушения показателей иммунологической реактивности организма, что диктует необходимость иммуностимулирующей и иммунокорригирукмцей терапии.

5. Клиническая диагностика механических желтух паразитарной природы затруднена. Решающее значение имеют инструментальные методы исследования, среди которых наиболее информативны ультразвуковое сканирование, интраоперационная холангиография и холедохоскопия.

6. Объем предоперационной подготовки зависит от длительности и степени холестаза, наличия других осложнений основного заболевания. Основная роль принадлежит инфузиониой терапии, дооперационная декомпрессия желчных путей при механической желтухе паразитарного происхождения неприемлема.

7. При механической желтухе на почве альЕеококкоза печени у неоперабельных больных методом выбора может быть наружное дренирование желчных путей любым методом в сочетании с воздействием на^ паразитарный узел и последующей пересадкой желчного свища в кишечник.

8. При механической желтухе на почве эхннококкоза печени показана закрытая эхинококкотомия в' сочетании с билиодигестивныш анастомозами при стенозе БДС.

9. При механической желтухе рписторхозного генеза объем вмешательства зависит от степени проходимости холедоха, при абсолютном стенозе показана холецистэктомия, холедоходуоденостомия с нада-настомозным дренированием, при относительном - холецистэктомия с обязательным наружным дренированием и послеоперационной санишей желчных путей.

10. Самым частым и неблагоприятным го исходам ппслеопегацнон-

ним осложнением является печеночная недостаточность, в профилактике и лечении ее решающее значение имеют внутрипортальные инфуэии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на материалах клинического наблюдения и анализах результатов 238 оперативных вмешательств по поводу механических желтух паразитарной природы, которые выполнены в клинике хирургических болезней N 2 Сибирского государственного медицинского университета и в Томском зональном гепатологическом центре Минздрава Российской Федерации с 1568 по 1991 год. •

Возраст больных колебался от 1С до 00 лет, женщин было в 2 раза больше,чем мужчин. Наиболее часто желтуха наблюдалась в возрасте от 30 до 60 лет (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных с механической желтухой паразитарной этиологии по возрасту и полу.

1 | ВОЗРАСТ 1 1 1 1 1 1 11 1 |до 20|21-30|31-40141-50|Б1-60161-70|71 -80181-90| 1 лет | || | | | | | 111111111

I ЖЕНЩИНЫ 1 з 1 18 1 | 38 1 11 1 1 I I I ЗЯ 39 | 22 | 8 | 1 | 1 1 1 1 I I

| МУЖЧИНЫ 1 1 -1 3 1 I 12 1 111111 I 19 | 21 | 14 | 2 | - | 11111!

1 ВСЕГО г 1 1 3 1 21 1 I 50 1 111111 1 Г,7 | 00 | 36 | 10 | 1 | 111111

У 89 больных ( 37,4% ) при обследовании выявлены различные сопутствующие заболевания, в основном со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем. У двух человек с альвеококкозом и одного с эхинококковом обнаружен еще и описторхоз.

По поводу механической желтухи на почве альвеококкоза печени оперировано 29 человек ( 13,1% ко всем оперированным с этим заболеванием). Большинство больных поступило из эндемичных местностей. Давность заболевания составила от 1 года до 25 лет. 17 человек уже были ранее оперированы в различных стационарах страны. 5 из них -дважды.

Длительность желтухи была значительной : от 1 месяца до 3 лет. Причиной хйлестаза являлось распространение паразитарного процесса из правой или левой доли на область ворот печени С 20 больных ), сдавление и прорастание протоков узлами, локализующимися в зоне ворот (4), в задних отделах правой доли (15).

У 15 человек желтуха.развилась на фоне других серьезных осложнений альвеококкоза (распад узлов - 8, метастазы в другие органы -5, прорастание соседних органов - 4, портальная гипертензия - 4, диссеминация процесса по брюшине - 1).

С желтухой вследствие эхинококкоза оперировано 7 человек (13,7% по отношению к оперированным с этим заболеванием). Возраст больных составил от 20 до 60 лет, длительность заболевания - от 2,5 до 23 лет. 4 человека уже были ранее оперированы . и неоднократно. Длителънбсть желтухи колебалась от 3 до 9 месяцев. У 2 человек она была вызвана перфорацией кист в желчные пути и обтурацией их до-юр-

ними пузырями, хитиновыми оболочками, у 4 - сдавлением протоков ги-датидами, расположенными в центральных отделах печени.

Механическая желтуха вследствие осложнении описторхоза развилась у 202 человек (29,82 по отношению к оперированным с этим заболеванием). Возраст Сольных варьировал от 17 до 90 лет. Длительность инвазии составила от 3 до 39 лет, длительность желтухи колебалась от нескольких часов до 10 лет. У 74,32 больных желтуха воаникла на фоне других осложнений заболевания (острый и хронический холецистит. гепатит, цирроз печени). Механический холестаз явился следствием стриктуры БДС и холедоха (101 человек), описторхозного панкреатита (40), обтурации желчных путей описторхисами и их детритом (35), склерозирувдего холангита (10), лерихоледохеального лимфаденита (9), сдавления холедоха инфильтратом желчного пузыря (6), описторхозной кистой печени (1). Разделение на причины холестаза осуществлено по основному препятствию для оттока каглчи, у 67,3% больных наблюдалось сочетание нескольких причин, усугубляющих друг друга. В 73,32 наблюдений описторхоа сочетался с желчекаменной Со-, лезнью, у 16,32 имел место холедохолитиаз.

Для диагностики механических желтух паразитарного генеза, изучения функционального состояния органов й систем применялись основные группы методов исследования : 1)общеклинические - опрос, осмотр, физикальное обследование, 2)лабораторные, 3)специальные методы исследования. При физикальном обследовании особое внимание уделяли состоянию кожных покровов, печени, желчного пузыря. Из лабораторных исследований кроме .клинических анализов крови, мочи, кала и общепринятых биохимических проводилось изучение содержания молекул среднрй массы по Габриэлян Н. К. (1083), отражающих степень эндогенной интоксикации. Помимо этого у 64 больных опредчл^нн нега-

торые показатели неспецифической резистентности организма : содержание Т-лимфоцитов и их популяция, В-лимфоцитов по Петрову Р. Е с соавторами (1984), фагоцитарная реакция лейкоцитов по Берману ЕМ. и Славской Е. Ы. (1958), уровень иммуноглобулинов по Мапс1п1 У. о соавторами (1966), комплемента сыворотки крови по Резниковой Л С. (1967). Дня диагностики альвеококкоаа и эхинококкоза прибегали к реакции Казони с жидкостью иа эхинококковых пузырей. При подозрении на описторхоз осуществляли дуоденальное зондирование. Всем больным проводилось бактериологическое исследование желчи с определением чувствительности флоры к антибиотикам.

Из специальных методов исследования широко использовались различные рентгенологические методы - обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости, обзорная гепатография и гепатография в условиях пневмоперитонеума, рентгенография желудочно-кишечного тракта с контрастом, дуоденография в условиях релаксации ДПК, холе-цистохолангиография, ангиография, фистулография.

Из радионуклидных методов применяли сканирование печени Аи или сцинтиграфию препаратом ХИДа Тс из набора ТСК -15 (Франция) с помощью сцинтилляционной гамма-камеры ЛЮВ (фирмы "Нуклеар" - Чикаго) с ЭВМ "Сцинтивью".

Реографию печени проводили методом топографической реогепатог-рафии по Назарко О. А. (1977).

Ультразвуковое сканирование органов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны осуществлялось на аппарате фирмы "АЬОКА" (Япония), марки 530-266, работающем в реальном масштабе времени.

Интраоперационное обследование включало в себя осмотр, пальпацию, холангиографию, зондирование протоков, фиброхоледохоскопию аппаратом СИР - взя фирш "011 приз" (Япония).

Патоморфологические изменения в ткани печени при механических желтухах паразитарного происхождения изучены на се и тонных гистоло-

гических препаратах печени умерших больных и биопсийном операционном материале.

Для обработки лабораторных данных из методов прикладной статистики использовался метод вариационной статистики с определением средней арифметической вариационного ряда, средней арифметической ошибки при помощи специальных программ на 1ВМ - РС / 380/ . Достоверность вычислялась по таблицам , достоверным считали различие при Р < 0,05. Изучение частоты симптомов, частоты осложнений, летальных исходов в различных группах больных проведено методом сравнения долей по Фишеру. Определение прогностических критериев осуществлялось с помощью факторного анализа с применением, таблиц сопряженности 2x2 . ( по Айвазян С. Д., 1983, 1985).

РЕЗУЛЬТАТ!! ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Пахоморфологмческие изменения в ткани печени при механических желтухах параз!/гарного генеза изучены по биэпсийному материалу (альвеококкоз - 10 человек, эхинококков - 4, описторхоз - 20) и секционным гистологическим препаратам печени 18 умерших больных (альвеококкоз - б, эхинококков - 1, описторхоз - 11). Они характеризовались как общими для всех холестазов признаками, так и специфическими для каждого заболевания.

К общим признакам относится резкий внепеченочный холестаз, связанный с нарушением оттока желчи. Имеет место стаз желчи в желчных капиллярах, наиболее выраженный в зонах циркулягорной периферии ацинусов, с прогрессирующей конденсацией желчи и формированием "желчных тромбов", с расширением капилляров. При длительном хо-лестаэе отмечается разрыв последних и вытекание желчи в межклеточные пространства с образованием "желчных озер". Выраюнногть а тих

- м -

изменений определялась длительностью и степенью холеетаза. В ранние сроки (перь-.я неделя после скклизин .чилчиих путей) скопления желчи встречаются в кяиаяыдо трет;,ей зоны, лишь отдельные гепатошггы им-Оибпроьэды желчью. Однако в ато вреш уже отмечается ацидофильная, гидрспичеекам дистрофия гепатоцитон. В более поздние сроют холестаз распространяется не только на вторую, но и на первую зону ацинуса, всюду ы,(ражены дистрофические и некротические изменения печеночных клеток, отмечаются желчные экстравазаты, округленные макрофагами. У всех Сольных наблюдаются проявления холангита : нейтрсфильная инфильтрация портальных трактов, а при длительных холестазах - стенок желчных протоков и их просветов.

При опнсторхозе механическая желтуха развивается при длительной инвазии (более 5 лет), когда в печени уже имеет место характерный для этого заболевания иролифорагмвний холангиг с аденоматозсм, холангиозктазами. Отмечается интенсивная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация стенок желчных протоков, местами с обилием зозинофилон. В гепатоцитах имеют место резко выраженные дистрофические и некротические изменения с желчной имбибицией, преимущественно в центральных отделах долек. Наблюдается склерозирование внутрипеченочных желчных протоков, пузырного протока, а также большого дуоденального соска, причем разрастание плотной фиброзной ткани распространяется с него на терминальный отдел холедоха. Подобные изменения нередко отмечаются по ходу всего общего желчного протаса. Выраженность склеротических процессов находится в прямой зависимости от степени огшсторхозпой инвазии.

При альвеококкозе и эхннокоскоэе холестаз был вызван сдазлени-ем и прорастанием желчных протоков, характеризовался большой длительностью. Наблюдаются отложения холестерола и других липидор в макрофагах с образованием ксантомных кл;тгк, Такие ха явления найдены б гепатоцитах, ь зпптел.ш протокой. и.круг паразитарчьх узлов

»н7&-йвна пролиферация желчных протоков. Ълесаэз отмечается во всех трех зонах ацинусов с реэчайшими дистрофическими и некротическими изменениями гепатоцитов, с желчными инфарктами. № периферии узлов и кист наблюдаются мезенхималыше реакции в виде отека стромы, инфильтрации ее клетками лимфоидного ряда, эозинофилами, макрофотами, нейтрофилами. В отдалении от паразитарных очагов дистрофические изменения гепатоцитов выражены в меньшей степени, в непораженных от-делчх преобладает регенерация их.

Клиническая картина »»ханичесюя: колтух паразит ар;гого гокеза характеризовалась вариабельностью, обусловленной многообразием причин и механизмов холестапа, наличием других осложнений основного процесса.

При альвеококкозе выделено 3 варианта течения желтух. Первый отмечался при локализации паразитарного узла в одной из долей' печени с распространением на зону ворот. Холестаз развивался постепенно, интенсивность его возрастала по мере сдавления или прорастания протоков (13 человек). Второй был xapairrepeu для расположения узла р центральных отделах печени, лгбо .при метаст-'зировании в область ворот (10 человек), й.'лтуха отличалась быстро прогрессирующим течениям, высокой гипербилирубинемией. Третий вариант наблюдался у больных с желчными свищами, сформировавшимися после >илчеотводящих операций (6 человек). Холестаз у них объяснялся затруднением оттока ¡•алчи вследствие узкого извилистого свищевого хода, периодического закрытия его грануляциями. Он Пыл незначительным по интенсивности, но длительным по времени.

Непроходимость «элчннх путей при эхинококкоае была обусловлена лгуна причинами : (¡давлением протокол кистами, расположенными в зо-рс. ворот (ij человик) и прорывом гидатид в желчные пути (г человека). При норп'гч гприлнго хода стоя хпрокт«р1п>огллся Лольоой длптель-»! -ri ».-, но гс-птиглл» !!•-.£) пг'РМ^Р'-ностьп. Гй>п втором он развивался

быстро, гипйрбилирубпнймия достигала значительного уровня.

Механическая желтуха при олисторхозе явилась следствием следующих осложнений его : стеноз НДС и стриктуры холедоха (602). описторхозный панкреатит (19,8%), обтурация протоков телами описторхисов и их детритом (17,31), склерозирующий холангит (4,92), перихоледохеалышй лимфаденит (4,45%.), инфильтрат лэлчного пузыря (2,9%), описторхозная киста печени (0,5%). Клиническая картина зависела от причины обструкции желчных путей и наличия острого холецистита и панкреатита. Наиболее длительным и интенсивнш холестаз был при стриктурах холедоха и стенозах ВДС, склерозирующих панкреатитах, особенно при склерозирующих холангитах, что и обусловило тяжесть состояния больных, большую частоту печеночной недостаточности. При наличии острого холецистита, панкреатита клиническую картину определяли симптомы этих заболеваний.

Выявлены общие для всех механических желтух паразитарного генеза особенности. К ним следует отнести отсутствие выраженного болевого синдрома, предшествующего появлению аелтухи. Последний был характерен в основном для тех больных, у которых холестаз развивался на фоне острого воспалительного процесса в желчном пузыре или поджелудочной железе.

Вариабельность клинической картины, отсутствие выраженного болевого синдрома затрудняло диагностику паразитарных желтух, следствием чего явилась ошибочная госпитализация 30,3% больных в инфекционные стационары с диагнозом "Болезнь Боткина", онкологический диспансер с подозрением на опухоль гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны. Другой причиной большой длительности желтух до поступления в клинику было отсутствие возможности сказать больным адекватную помощь по месту жительства.

У 71,82 больных холестаз развился ¡м фонь других серьезных осложнений паразитарных процессов (нгсно-л.и: ах!-нг.кокк.^ыж чист и

полостей распада альвеококкогих узлов, прорастание паразитарной Т1япыо других органов, портальная гипертенэия, цирроз печени, острый холецистит и панкреатит, хроническая печеночная недостаточность), что значительно осложняло диагностику, предоперационную подготовку. Наличие их приходилось учитывать при определении объема

ПМРЕаТСЛЕСТВ.

Оледуюцей особенностью механических желтух паразитарного генеза был высокий процент холмнгитов. Различной степени выраженности он наблюдался у 85,22 больных, бактериальная загрязненность желчи доказана в 942 наблюдений. Наиболее частые возбудители - стафилококк (при эхинококковой болезни), грамотрицательная и грамположи-тельная палочка (при описторчоь?}. больных о холангитом выявлены более глубокие (статистически достоверные) нарушения показателей краеюй крови, лейкоцитов, СОЭ, индикаторов гепатодепрессии, некоторых Докторов защиты организма (содержание 'Т-лимонитов, фагоцитоз). Недостаточность печени при холангитах наблюдалась в 33,9% против 6,7% у тех, у кого он отсутствовал (Р, 0,001). Различные послеоперационные осложнения вознит-яли у больных с холангитом в 00,92. при отсутствии его - в 14,32 (Р( 0.003). Летальность при холангитах составила 8,92. Среди больных, у которых он отсутствовал, летальных исходов не было.

Польша длительность заболевания и холестпла. наличие других г'сложений паразитарного процесса, большая частота холангитов явились причиной того, что у 30,77. больных при поступлении наблюдалась клиника печеночной недостаточности (хроническая - 4В наблюдений, острая - £5). Малая печеночная недостаточность (по Хазанову А. И. , 1008), когда имелись только биохимп'-еекко признаки гепптодепрессии IVу карупэния эмоционально--психической сферы, констатированы у 91,72, причем уж« на ранних стадиях холестчла. Голыше первой группы отличались от второй Сор"? гг'У-гми (статистически достог/рними)

нарушениями ь^-.-х ¡:оказат.»псй к!«/ьи. нрйад« исиго индикаторов гвпн-

Г О л г • 11) ■ (=! П 01; О ГI > 1?И11Д)мМ.1.

Нгхгши'кмг'ш ьелтуха при ш-ц..т;»итарш«: ааболеьшшлх раявиваяась на свог-обрг«нгои фоне, обусловленном сенсибилизшдавй организма продуктами обийнн и распаде* паразитов. Наиболее чдотша проявлениями ее явилась зозинояшия (у 68?«), зуд кожпм;; покровов, кожные выснпа-ния. У 302 больных отмечались различные аллергические реакции на лекарственные препараты, особенно белкового происхождения, что затрудняло инфузионную терапию.

С учетом многообразия причин механических желтух паразитарной этиологии и вариантов клинического течения предлагаем следующую клинико--анатомическую классификацию их, помогающую в выборе диагностических мероприятий, в определении лечебной тактики.

По этиологии:

1.на почве альвеококкоза

2. на почве эхинококкоза

3.на почве описторхоза

По характеру прачии холост аза:

1. воспалительного характера

2. органического хараггера

3. смешанного характера

По стопони обтурацна

желчных путей:

1. полная

2. частичная

По урошгэ обтурацкм:

1. высокая - на уровне ворот

2. низкая - на уровне терминального отдела холедоха

3. на протяжении всего билиарного тракта (склерозкрующий холангит)

По клинической картшш:

1.с предшествующим болевым синдромом

- 10

2. болевой синдром выражен од.чПо

3. болевой синдром отеутт рует

По течению

1. острая

а) быстро прогрессируй.™

б)медленно прогрессирующая

в) стабилизировавшаяся

г)регрессирующая

По фоновому СОСТОЯНИИ:

1. рапииваквдяся на Фоне ;и>уги

2. другие осложнения основного

2. хроническая

а)медленно прогрессирующая

б)стабилизировавшаяся в^ремигтирукдая

: осложнений основного заболевания заболевания отсутствуют

По наличию осложнений холестаза:

1. осложненная холангитом, абсцессами печени, печеночной и пече-ночно-почечной недостаточностью

2. осложнения голйотааа отсутствуют ,

Диагностика механических желтух паразитарной природы разделяется на несколько этапов. Цель первого - установит/, механический характер холестаза, последующих - определить причину и уровень сбструкции желчных путей.

Лабораторные исследования выявили нарушения как со-стороны клинического, так и биохимического диализов крови. Найдены статистически достоверные но сравнению с конгро.пмюй группой здоров!« лиц (Р <• 0,02) умеренное снижение количества оритроцитов и концентрации гемоглобина (соответственно 4,310,1 • 10й /л и 127,3+2,8 г/л) ,пе:.начигелышй лойкоцитол (Я, 7Н>, 4<1*10*/л). повышенное в 0-7 раа содержание -ii'.'.uiiiO'jiU'^i! (7,i".t 0,.".-Я ),per,коп увеличение (в 4 - 5

- ;:о -

раз) скорости оседаний эритроцитов (39,3 1 2,56ш/чае).

В биохимическом анализе крови выявлена характерная для паразитарных процессов гиперпротеииемия (73,812,0 г/л) с нарушением соотношения белковых Фракций в сторону снижения концентрации альбуминов (42,1+ 1,45% ) и увеличения грубодиеиерсных фракций, в основном 8а счет гамма-глобулинов ( 2-1,4+1,142; ). Наряду с высокими показателями холестаза ( общий билирубин - 99,5+14,40, прямой - 58,319,98 мкмоль/л, холестерин - 8,8+1,94 ммоль/л) отмечались тесты печеноч-но-клеточной недостаточности. На гепатодепрессию называли повышение уровня непрямого билирубина (41,2+6,88 мкмоль/л), снижение концентрации альбуминов, протромбинового индекса (86,7+2,49 %).0 нарушениях в структуре гепатоцитов свидетельствовала высокая активность трансаминаз АсАТ и АлАТ, превышающая контрольный уровень в 4-5 раза У всех больных выявлены патологические результаты сулемовой и тимоловой проб ( соответственно 1,5 + 0,19 мл и 16.9 + 2,70 ед). О значительной эндогенной интоксикации говорило высокое содержание молекул средней массы (0,325+ 0,03). Все перечисленные показатели были статистически достоверны в сравнении с контрольной группой (Р < 0,02).

Найденные нарушения были однотипны для всех трех паразитарных заболеваний, но отличались степенью выраженности. Более глубокие изменения имели место у больных с альвеококкозом, у которых отмечались статистически значимые различия в концентрация гемоглобина, в содержании эритроцитов, величине СОЭ, в содержании билирубина и его фракций, общего белка и его компонентов.

Исследования показали, что картина крови у Сольных с механической желтухой паразитарного генеза зависит прежде всего от длительности и интенсивности холестаза. С возрастанием их углублялась анемия, увеличивалась СОЭ, снижалась еще более концентрация альбуминов. но повышалась - гамма-глобулинов. развитие печеночной не-

достаточности уютнрчди даль к .;1сгго n;¡; :.>¡¡r.o протрокбинового кн-дзгаа. «овншйние уровня мочевины, ухудшение сулсмовой и тимоловой проб, диссоциация м-'зду высоким уровнем' билирубина и начинающей снижаться активностью трансаминаз. Как индикатор нарастающей эндогенной интоксикации увеличиваюсь содержание молекул средней массы.

Наличие высоких показателей индикаторов гепатодепрессии, цитолиза, мезегшшагсыю-гюспалителыгого синдрома затрудняло определение характера желтух. У трети больных возникала необходимость в дифференциальной диагностике с гепатитами, протекающими с холестати-ческим компонентом. В связи с этим возрастала роль специальных методов обследования.

О учетом потаенного содержания эоэинофилов, резко повышенной СОЛ, гиперпротеин^мии лабораторные данные позволяли заподозрить паразитарный характер основного заболевания. Но дифференциальный диагноз их меаду собой из-за однотипности нарушения показателей крови был несостоятелен.

Большее значение имели лабораторные исследования для оценки функционального состояния печени и прогиозироьания тяжести течения послеоперационного периода. С помощью методов корреляционного анализа определены прогностические критерии вероятности развития наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений в зависимости от клинико-лабораторных показателей.

Для печеночной недостаточности статистически значимыми факторами риска являются: 1) длительность желтухи более 30 дней, 2) сопутствующие околевания, 3) другие осложнения основного процесса, <:; гиойг'мй холаигит. Иа лабораторных показателей такими критериями

г-мчи: 1) сникчт; концентрации геког-оОина [»'.?■: 110 г/л и сод->р.ча-

12

i'.y чратг-.мг.тгм- i.vti») 3,Я-10 /;;, ;:) пгашпекие уровня ollero билиру-' нп.ч fl'vw lOfi.O гкчолт.'л. ii.>np«two билирубина более г,о,0 ыкмоль/л i га^-аптанп'-м уровня статиетпа-еки доотор-'рно возрастает ото-

¡

пень риска), 3) снижение концентрации альбуминов менее 42,0% и повышения гамма-глобулинов более 28%, 4) снижение протромбинового индекса ниже 80% ( с уменьшением индекса резко возрастает степень риска, наиболее она высока при величине ниже 60%). Вероятность развития недостаточности печени возникает при значении сулемовой пробы ниже 1,0 мл и тимоловой более 20,0 ед. Из показателей, характеризующих интоксикацию организма, критическими являются повышение уровня мочевины выше 8,3 ммоль/л и содержания молекул средней массы более 0,330 единиц.

Возможность развития гнойных осложнений статистически достоверно возникает при 1) концентрации гемоглобина ниже 120,0 г/л, 2) повышении уровня общего билирубина выше 120,0 мкмоль/л, 3) снигепии содержания альбуминов ниже 46,0%, 4) значении тимоловой пробы выше 15,0 ед.

Статистически значимыми факторами риска, определяющими неблагоприятный исход оперативных вмешательств, являются 1) длительность желтухи более 60 дней, 2) наличие послеоперационной печеночной недостаточности и гнойных осложнений, 3) содержание общего билирубина более 200,0 мкмоль/л, а непрямого - более 70,0 мкмоль/л (с возрастанием этих показателей достоверно возрастает и степень риска), 4) снижение уровня альбуминов ниже 40,0%,- 5) повышение содержания мочевины выше 9,6 ммоль/л, б) повышение активности трансаминазы АсАТ более 2,6 ммоль/(ч-л), АлАТ Солее 3,0 ммоль/(ч-л).

Исследования мочи имели значение для диагностики желтух: при неполной обтурации желчных путей в ней определялись и желчные пигменты, и уробилин, при полной - только желчные пигменты. При печеночной недостаточности находили снижение диуреза, удельного веса, наличие белка, зернистых и гиалиновых цилиндров. При описторхо^ных панкреатитах отмечалось повышение уровня диастолы.

Положительную роль в распознавании описторхоэа играло исследо-

вание дуоденального содержимого и кала, но у 29% больных при полном бло!се желчных путей оно было бесполезным. Определение стеркобилина в кале имело значение для определения степени обтурации билиарного тракта.

Бактериологический анализ желчи, взятой из протоков, выявил наличие флоры у 947. больных. С учетом чувствительности ее к антибиотикам строилась противовоспалительная терапия. Микроскопическое исследование желчи позволяло верифицировать диагноз описторхоза, определить степень инвазии и контролировать эффективность антигель-минтного лечения.

Иммунологические исследования при механической желтухе проведены у 19 больных с альвсококкозом, у 7 - с эхинококкозом, у 33 - с описторхозом печени. Выявлены значительные нарушения как в клеточном, так и в гуморальном звене защиты организма. Они также носили однотипный для всех паразитарных заболеваний характер, отличались только глубиной поражения. Более грубые изменения показателей реактивности имели место при альвеококкозе и описторхозе (Р < 0,02). .

Больным с механической желтухой паразитарной природы было, свойственно статистически достоверное (Р < 0,05) резкое снижение количества Т-лимфоцитов (30,7+1,082; против 53,5+3,8? в контрольной группе) с дисбалансом их популяций в сторону угнетения Т-хелперов (13,0+3,041 против 38,9+4,32) и активизации' Т-супрессоров (19,9+3,052 против 14,3+2-,82). Число В-лимфоцитов также оказалось сниженным (18,2+3,1% против 21,0+3,4 )

При анализе фагоцитарной функции лейкоцитов обнаружено угнете-шр обеих фаз фагоцитоза. Отмечалось снижение фагоцитарной активности нейтрофилов ( 79,5+2,72 против 37,2+3,82 ) и поглотительной способности их ( 9,1+1,22 против 11,612,42 ). Однако больше страдала г-торая, завершающая фаза: показатель завершенности фагоцитоза г.иптприл 40,51-?,57. протш. Г.9,2+3,(32 (Г < 0,05).

Со сторон» гуморальных факторов найдено увеличение содержания иммуноглобулинов А, М, 6 (статистически достоверное для иммуноглобулина А, Р < 0,05) и статистически достоверное снижение комплементарной активности сыворотки крови ( 47,7±4,б ед СН против 57,314,5 у лиц контрольной группы).

Выявленные нарушения показателей иммунореактивности по своей глубине и характеру отличались от холестаза на почве желчекаменной болезни, при котором не страдали фагоцитарная функция лейкоцитов, активность комплемента, содержание В-лимфоцитов. Разница в показателях была статистически значимой, поэтому определение этих показателей можно использовать в совокупности с инструментальными методами исследования в диагностике паразитарных желтух.

Иммунологические исследования имели значение и в прогнозировании тяжести течения послеоперационного периода. Резкое снижение показателя завершенности фагоцитоза (ниже 30%) и количества Т-клеток (ниже 20Х) являются факторами риска в плане развития гнойных осложнений и неблагоприятных исходов оперативных вмешательств.

Реитгенологнческко иетоды исследования в том или ином объеме применялись у всех больных. Наиболее информативной в диагностике альвеококкоза и эхинококкоза были гепатография в условиях пневоопе-ритонеума, позволяющая выявить очаги обызвествления, размеры печени, изменение ее контуров, и транс'умбиликальная портогепатография. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта, дуоде-нография в условиях гипотонии лишь в единичных случаях выявили косвенные признаки увеличения печени и поджелудочной железы.

Внутривенная инфузионная холецистохолангиография проводилась у Сольных с механической желтухой описторхозного генеза после купирования ее, но ни в одном наблюдении не получено визуализации жехчных протоков.

Фиотулография проводилась при поступлении у больных с уллчшлм

свищами и в послеоперационном периоде у всех больных с наружными дренажами желчных путей. Она позволяла контролировать положение дренажей, оценивать проходимость БДС, функцию наложенных билиоди-гестивных анастомозов, выявлять "забытые" камни холедоха (у 4 человек) .

СщаггкградЬш печени при механических желтухах осуществлена у 25 больных с альвеококкозом, у 5 - с эхинококковом, у 11 - с описторхозом. Она позволяла дифференцировать диффузное поражение печени от очаговых, не уточняя характера последних.

Реогепатографа проведена у 8 больных с альвеококкозом, у 2 -с эхинококковом, у 10 - с описторхозом. По виду географических кривых можно было дифференцировать очаговые и диффузные процессы, но в большей степени метод полезен для оценки функционального состояния печени.

Эндоскопические исследования при механической желтухе паразитарного генеза вылонены у 185 больных.

Гастродуоденоскопия проведена при эхинококковой болезни у ,16 человек (альвеококкоэ - 12, эхинококгаз - 4). Ь 10 наблюдениях она выявила косвенные признаки увеличения печени (сдавление просвета желудка). При желтухе описторхозного происхождения, она применена у 128 человек. При этом в 70,3% случаев найдены косвенные доказательства этого заболевания - эрозивно-геморрагические гастродуоде-ниты, феномен "манной крупы", дуодено-гастральный рефлюкс, дуоде-ностаз, папиллит. С помощью нее контролировали состояние холедохо-дуоденоанастомозов. Гастродуоденоскопия была более информативной по сравнению с дуоденографией в диагностике описторхозных панкреатитов.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) в диагностике механических желтух описторхоэной этиологии предпринято у 15 человек, у 5 больных заканюлировать НДС не удалось из-за

резко выраженных Рубцовых изменений. У остальных получено изображение расширенных внутрипеченочинх протоков и холедоха с характерным сужением дистального отдела в виде "писчего пера". На операции диагноз стеноза БЛС подтвержден холангиографией и холедохоскопией. При альвеококкозе ЭРХПГ проведена у одного больного, при этом констатирован блок на уровне ворот печени.

Лапароскопия осуществлена у б больных с альвеококкоэом, у 1 -с эхинококкозом, у 18 - с описторхозом. Метод очень информативен в диагностике паразитарных процессов печени благодаря характерному виду альвеококковых узлов и эхинококковых кист, патогномоничным для описторхоза холангиоэктазам. Правильно определен у всех больных и механический характер холестаза.

Ультразвуковое исследовшпго проведено у 10 больных с желтухой на почве альвеококкоза, у 4 - с эхинококкозом, у 123 - с описторхозом. При эхинококковой болезни эффективность его в диагностике характера очагового процесса и характера желтухи составила 100£. При альвеококкозе визуализировались образования неправильной формы, четких контуров, по плотности превосходящие печеночную ткань, вплоть до "каменистой", внутри этих образований иногда наблюдались полости распада. Внутрипеченочные протоки были равномерно расширены от периферии к центру. При эхинококкозе найдены полостные образования округлой формы с характерной перегородчатостью внутри, внутри-печеночные желчные протоки также были равномерно расширена.

Эффективность УЗИ в диагностике описторхоза была ниже. У 78,97. больных выявлены характерные для этого заболевания признаки: холангиоэктазы, перипортальный и перидустальный фиброз, увеличение желчного пузыря. Информативность в диагностике описторхозных Панкреатитов составила 08,7%. Признаками острого воспаления были увеличение размеров всей железы, чередование участков повышенной и пор мальной эхогенности, неровность и размытость контуров. Хронические

иаькреатиты характеризовались увеличением размеров головки железы, диффузным или неравномерным уплотнением эхоструктуры, расширением и извилистостью Вирсунгова протока.

Характерное для механического холестаза расширение протоковой системы у больных с желтухой описторхозного генеза при поступлении, выявлено у 65,82 больных. Средняя длительность желтухи у них составила 8,6Ц,2 дня. Дилатация протоков отсутствовала у 34,1% больных, длительность желтухи была равна 5,2+1,1 дня. При повторном исследовании через 2-3 суток расширение протоков обнаружено уже у 76,4% человек. Так как для описторхоза характерен в основном низкий блок желчных путей, то дилатации подвергалась вся протоковая система. Внутрилеченочные протоки из-за склероза стенок прослеживались до самой капсулы печени, при значительном холестаае они иногда выглядели в виде кистоподобных зон. При полном и внезапно развившемся блоке расширение протоков определялось через 6,0+1,1 дня, при неполном - через 9,6+1,3 дня (Р < 0,05). Ширина холедоха зависела от причины обструкции: при стенозе БДС, склероэирувдзм панкреатите она была равна 1,9+0,3 см против 1,2+0,2 см при других, причинах холестаза (Р < 0,05)..

Для ускорения диагностического процесса в клинике применяется схема-алгоритм обследования больных, в которой учтены особенности клинического течения и диагностики желтух паразитарного происховдения Она позволяет установить характер и причину желтухи в течение 4-6 суток (рис.1).

Комплексное использование перечисленных методов обследования позволило установить характер и причину холестаза 86,32 больных.

Интраопсрационное обследование явлчшк путей - необходимый этап хирургического вмешательства по поводу механической желтухи. Основную роль.отводили холангиографии. При альвеококкозе и эхино-кокксае она позволяла установить уровень блока желчных путей, связь

Анамнез. Объективный осмотр. Лабораторные исследования (включая иммунологические). Реакция Казони.

I----------1----

\|/ ф -I/

Механическая Неясный диагноз Паренхиматозная

желтуха ф желтуха

Ультразвуковое исследование

I

Расширенные протоки 14

I

пгдс и эрхпг I

Ф

Операция

Неубедительные данные I

Ф

Повторное УЗИ

I

__I_

-т

Ф

Неясный диагноз

_——| Ф

Нерасширенные

протоки *

I

Ф

Сцинтигр фия Лапароскопия

Лапароскопия Н* Лапароскопическая холецистохол' Компьютерна;! томография

"и^графия

Рис. 1. Схема обследования больных с механической желтухой.

полостей кист и полостей распада с протоками. Особенно информативна холангиография при холестазе описторхозного генеза, где она дает возможность по характерному виду внутрипеченочних желчных протоков, доходящих до капсулы печени, по наличию холангиозктазов поставить у 88,82 больных диагноз и определить причину холестаза Для стенозов ЕЛО было характерно сужение дистального отдела расширенного холедо-ха в виде "писчего пера". При стенозах БДС и дистального отдела хо-ледоха оно отличалось большей протяженностью. Описторхозные склеро-Бирующиа панкреатиты вызывали резкое туОулярное сужение ретродуоде-нального отрезка общего желчного протока. При остром панкреатите оно выглядело в виде конуса. Перихоледохеальный лимфаденит за счет сдавления обаэго желчного протока увеличенными лимфоузлами придавал латеральному краю его "волнистость". При склерозирующем холангите просвет холедоха не превышал 0,3-0,4 см, внутрипеченочные желчные протоки выглядели в виде "ниточек". За счет скопления в протоках описторхозного детрита часто наблюдались дефекты наполнения с нечеткими контурами, что приводило к гипердиагностике холедохолитиа-ва

Зондирование протоков проводили с целью определения степени стенозирования БДС. Показанием для хирургической коррекции служило отсутствие проходимости большого дуоденального соска для трехмиллиметрового зонда.

Самым информативным методом иятраоперационной диагностики была холедохоскопия. Она осуществлена у 62 Сольных. Достоинство ее заключается в том, что она позволяет установить причину холестааа, диагностировать камни холедоха, не выявленные холангиографией. Ш с другой стороны, существует опасность просмотреть их иа-ва скопления описторхозного детрита. Оиброхоледохоскопия давала возможность диагностировать холангиты. которые носили в основном деструктивный

£.->("«тор, и угд по грллл опорлцчл сонирспать ггмгопнэ пути.

Х1!Р1ТПГ!ШЮЙ ЛЯШЗ НЕШПРГСОТЯ ЯЖТКЗ! ПДРАСИТЛГИОЯ ппачкя

Ррэяопчрэдиоягпя подгстопяа больных строилась с учетом этиологии, длительности и интенсивности желтухи, характера ее развития, наличия осложнений основного процесса и холестаэа. В зависимости от вариантов течения желтухи применялось несколько программ, которые отличались по длительности и интенсивности. Рыли обязательны следующие группы мероприятий :

1) Мероприятия, направленные на детоксикацню организма.

С этой целью применяли инфузии гемодеза и других препаратов, способствующих связыванию и выведению токсинов. При длительном хо-лестазе прибегали к управляемой гемодилщии с форсированным' диурезом, при печеночной недостаточности - к гемосорбции, лимфосорбции.

2) Мероприятия, направленные на улучшение Функции гепатоцитсв. Сюда входили инъекции витаминов, АТФ. глюкозы, эссенциале,

глютаминовой кислоты, сирепара. Для улучшения микроциркуляшш паренхимы печени применяли реополиглюкин. Важным звеном являлась коррекция белковой недостаточности путем введения альбумина. Гормоны применяли в исключительных случаях, при выраженной печеночной недостаточности.

Г'.) Мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией. Учитывая высокий пропент холангитов при механической .'(Л-чту:^ паразитарного геноза. считали нроОходимнм прободение доопсраци'мшсй ."Л!тиба:с:'',р!1а"ьноП терапии у ссех боль!!«х. Лргешгали ггит-'.'-тоши, со:'Ц''|г;";л(! гчх>чу» кочц* ьтгацню в тк-.тях, годсраотгор;!!".:" су.':; ¡пни

■П 1*>рспркяткд. тпрзддоти? на С-\ьбу с крсгототл'—тьч

Обычно вводили викасол, свежую замороженную плазму. Для снижения фибринолитической активности сыворотки крови назначали амшю-капроновую кислоту, контрикал. Коррекцию проводили под строгим контролем показателей, так как у некоторых больных отмечалась склонность к гиперкоагуляции.

б) Мероприятия, направленные на стимуляцию репаративных процессов и реактивности организма.

Необходимость их диктуется нарушениями факторов защиты организма, выявленными у больных. Назначали такие препараты, как пен-токсил, метилурацил, анаболические гормоны. Под контролем иммуног-рамм применяли и иммунокорригирующие средства. При недостаточности Т-ввена иммунитета использовали левамизол по 150 мг 1 раз в день в течение 3 дней, тималин по 10 мг в течение 5-7 дней, при недостаточности В-звена - стафилококковый анатоксин по 0,5 мл черев 3 дня, гипериммунную плазму, гамма-глобулин по 5,0 мл внутримышечно в течение 5 дней. Для стимуляции фагоцитоза применяли продигиозан по 1,0 мл с интервалом через З-б дней (3-4 иньекции).

Помимо названных мероприятий занимались коррекцией нарушений гомеостаза. При необходимости прибегали к переливанию крови ва исключением случаев выраженной печеночной недостаточности.

Предоперационная подготовка приводила к улучшению состояния больных - несколько уменьшалась желтуха, зуд кожных покровов. Отмечалась положительная динамика практически всех показателей. У 25,ZX Сольных с холестазом на почве описторхоза купировалась желтуха.

Вопрос о длительности предоперационной подготовки решался индивидуально. При стабилизировавшейся желтухе ее проводили в течение 5-7 суток, совмещая по времени с обследованием. При быстро прогрессирующей гипербилирубинемии, гнойном холангите подготовку сокращали до 3-4 дней. При регрессирующей желтухе больных оперировали в плановом порядке через 7-10 суток после купирования ее и восстанов-

ления показателей крови. Предоперационная подготовка больных с желтухой описторхозного генева, развивающейся на фоне острых холециститов, панкреатитов, ограничивалась 1-3 сутками, при перитоните - 1-2 часами.

Из-за повышенной сенсибилизации для предупреждения различных аллергических реакций на введение лекарственных средств назначали антигистаминные препараты.

Дооперационную декомпрессию желчных путей при механических желтухах паразитарной этиологии не применяли. При альвеококкозе в силу запущенности процесса даже во время операции было сложно отыскать долевые протоки, а дренирование поверхностных не обеспечивает в должной степени разгрузку желчных путей. При зхинококкозе различные чрескожные пункции являются противопоказанными. Для описторхоза характерен низкий блок желчных путей, в основном за счет стенозов БДС. Но поскольку они носят протяженный характер, па-пиллосфинктеротомия с целью декомпрессии чревата развитием опасных для жизни осложнений, Лапароскопическая холецистостомия из-за стриктур пузырного протока тшсже не может обеспечить адекватный цренаж желчного дерева.

Наличие функциональных нарушений печени практически у всех 5олышх с механической желтухой паразитарного происхождения опреде-шет повышенный анестезиологический риск. Методом выбора считали ¡балансированную анестезию и нейролентаналгезию.

Хирургическая коррекция обструкций долчнья путей при альвео-:оккозо трудна, так как желтуха является Финалом заболевания, тогда ольшзя часть органа уже поражена паразитом. Целью операций была иквидация холестаза путем восстановления пассажа желчи в желудоч-о-китечный тракт, либо отведения ее наружу с последухией перосад-эй желчного свииа В кишечник. При возможности считали необходимым эздейстпие на паразитарный узел.

Для вь.ешатольстьа на правой половине печени, е ионе ворот прикопили скобовидний доступ Б. К. Альперовича, на левой половине - срединную лапаротомли.

Осуществить внутреннее дренирование удалось только 2 больнш,'.. Остальным из-за распространенности процесса, тяжести состояния'выполнено наружное отведение желчи различными методами: транспеченочное дренирование по Сейполу (б), дренирование печеночных протоков (4). операция Прадери (£), гелатостомия (2). У б человек эти вмешательства дополнены воздействием на паразитарный узел: криодеструк-цией узлов при Ь - 190 С (4), ыарсупиализацией полости распада (2). Криодеструкция вызывала гибель паразита с формированием полостей распада и отторжением его через рану.

У 6 больных из-за тотального поражения печени использовать печеночные протоки для отведения желчи не представилось возможным. Операция у них ограничилась вмешательством на паразитарном узле -марсупиализация (2), марсупиализация в сочетании с криодеструкцией (3), криодеструкция (1). У всех больных после операции сформировались желчные свищи, приведшие к купированию желтухи. Трем больным с полными желчными свицами произведена трансплантация их в кишечник. Эта же операция через 2-3 месяца после наружного отведения желчи и купирования желтухи осуществлена еще Б больным. В клинике применяется подкожная фистулоэнтеростомия с формированием анастомоза на пучке хлорвиниловых дренажей. Преимущество этой модификации заключается в том, что 1)обтурация солями одного из дренажей не вызывает желчной гипертензии, хлорвиниловые дренажи значительно мягче по сравнении с трубкой большого диаметра и не вызывают пролежней, 3)отторжение их в кишечник происходит неодновременно, поэтому дольше сохраняется каркас, на котором формируется анастомоз. Во избежание забрасывания в желчные пути кишечного содержимого используем мобилизованную по Ру-Герцену петлю тощей кишки не менее 40-50 см.

Четырем болми.1м при крайне запущенном процессе произведет только диагностические лэпаротомии.

¡Соррекцто механических желтух при зхи:ге:;о;яюзо преследовал^ две цели: 1) обеспечить нормальный пассаж желчи в кишечник. 2) воздействовать на зхшюксжковуто кисту. Операцией выбора была одномо ментная закрытая эхннококкотомия, которая осуществлена 2 больным. При кистах, осложненных нагноением, прибегали к опертой эхинскок-котомии (2), марсупиализации (2). В одном наблюдении произведена криоультразвуковая резекция сегмента печени.

Необходимым условием вмешательств считали цистографию для исключения сообщения полости кисты с протоками и холангиографи» для контроля проходимости БДС. При перфорации гатст в протоки выполняли холедохотомню для ревизии обпрго желчного протока и удаления из него дочерних пузырей. В случае непроходимости БДС прибегали к билио-дигестивныч соустьям: холецпстознтеростомии (1), холедоходуоде-ностомии (1).

!1етоди Х!!рургическоЯ корреквдм яолтух пр:! сггссторхосэ определялись причиной холесгаяа и степенью нарушения проходимости холедо-ха. Задачи вмешательств были следующие: 1)удаление желчного пузыря, 2)тшзтольная ревизия желчных путей, 3) лшевидация желчней гипертен-зии путем создания билнодигестивных анастомозов или временного отведения желчи, 4)наружное дренирования желчных путей, 5)кпнмлирова-ние пупочной гены. Холенистэктомня показана из-за стриктур пузнрно-го протока, приводящих к обтургщпонкым холециститам, водянкам, эмпиемам и из-за частого сочетания с желчоклменной болезнью. Нц-ухюе дренирование считпем необходимым для 1)декомпрессии желчных гутеА. 2)борьбы с инфекцией, ГОантигельмннтпсЯ т°рапии, -Ппосл^он^р-пг,'энного контроля проходимости я?дчшх путей и функции Силтднгестнг.тах пнаотомолоп. Применяли наиболее простой п техническом испо/ночии метол ••миропания культю пу?1фнсгг> проггкп по Хилст".-,)- Пи •

ковскому (175). При полной облитерации пузырного протока и невозможности разбужировать его прибегали к другим методам. Для профилактики желчеистечения в брюшную полость при превдевременном случайном удалении дренажа его помещали внутрь дополнительной трубки большего диаметра, проксимальный конец которой подводили к культе пувырного протока, а дистальный выводили наружу через контрапертуру. При необходимости к этой страховочной трубке может Сыть подключен вакуум-аспиратор.

Канюлирование пупочной вены при длительной желтухе осуществляли для борьбы с печеночной недостаточностью. Внутрипортальные инфу-зии начинали уже на операционном столе и продолжали в послеоперационном периоде. Они приводили к более быстрому восстановлению биохимических показателей. Из 73 больных с дооперационной печеночной недостаточностью пупочная вена была канюлирована у 40 больных, послеоперационная печеночная недостаточность отмечена у 15 (37,5Х). В 33 наблюдениях вену разбужировать не удалось, печеночная недостаточность после операции здесь имела место у 20 человек (60,62), Рч 0,02 .

При абсолютном отеноае БДС, когда он бил непроходим для трехмиллиметрового вонда, восстановление пассажа желчи в кишечник осу-щзствляли наложением супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза по методу клиники с обязательным наданастомоэным дренированием (61). При высоких стриктурах холедоха прибегали к гепатикодуоде-ностомии (2), гепатикоеюностомии на транспеченочном дренаже (2). В остальных случаях ограничивались холецистзктомией с временным наружным дренированием. Противовоспалительная и антигельминтная терапия в послеоперационном периоде приводила к купированию папиллитов и восстановлению проходимости БДС. При наличии вторичного поражения поджелудочной железы операцию дополняли вмешательством на ней в зависимости 'от форш панкреатита (блокада лелези - 6, оментопанкреа-

тспексия - 3, абдомипизация - 1). Келчный пузырь для отведения желчи при стенозах РДС использовать нецелесообразно в связи с нарушением его дренажной Функции из-за стриктур пузырного протока.

При механической желтухе на почве описторхозных панкреатитов обтем операции определялся степенью нарушения проходимости холедо-ха. При полном блоке его осуществляли билиодигестивные анастомозы (3). В остальных случаях считали достаточным холецистэктомию с наружным дренированием холедоха, которую дополняли вмешательством на поджелудочной железе в зависимости от формы панкреатита.

При холестазе на почве обтурнции протоков паразитами, сдавле-иия холедоха перихоледохеальными узлами, увеличенным желчным пузырем производили холецистэктомию с наружным дренированием холедоха

При желтухах вследствие склерозируюших холангитов при проходи-•гости БДС считали показанной холецистэктомию с длительным наружным дренированием холедоха. При стенозировгшии БДС двум больным наложен (олецистоэнтероанастомоз, у 4 человек из-за крайне тяжелого состоя-шя осуществлено тольга наружное дренирование.

Для предупреждения эвонтрации брюганую стенку ушивали о приме-[ением провизорных ивов через все слои за исключением брюшины, ко-срые снимали позднее обычных - на 10-12 сутки.

Водонт послеоперационного периода после вмешательств по пого-у паразитарных желтух имеет свои особенности. Исследование биотических показателей крови выявило значительное ухудшние их по равнению с дооперчционнкм уровнем в пергые 3-Г> дней. Депрессия им-унологических показателей после вмешательств сохранялась длитоль-ее время, дажо при выписке они не достигали нормального уровни. Погону крайне клтм было усиление печеночной и дезпнтоксикациенной •р-'янш г. керше дни поел.! операции. Предпочтительнее внутрипор-V:' путь гв°дс'чия пглпяр9тсв, у Солмчгс отм"чаюсь сол^с- рян* -е посстиртпл-чнрт индикаторов хол-"стааа, г?ттод<ч;гессин, шпчли.'ч

- в среднем на 6,711,1 дня (Р < 0.05). Продолжали иммуностимулирующую терапию, что благоприятно сказывалось на динамике иммунологических показателей, способствовало уменьшению гнойных осложнений.

Проводили антибактериальную терапию холангитов путем введения в ¡¡^лчние протоки антибиотиков и антисептиков. У бальных с желтухой описторхозного генеза с целью антигельмннтной терапии промывали желчные протоки раствором йодинола под контролем микроскопического анализа желчи на содержание яиц гельминтов.

При длительной и массивной потере желчи у больных с альвеокок-коаом печени осуществляли профилактику ахолической болезни.

Длительное нахождение дренажей в поддиафрагыалыюм пространстве способствовало возникновению различных легочных осложнений. Для своевременной диагностики плевритов, а также гнойников поддиаф-рагиального пространства широко применяли ультразвуковое сканирование. Под.контролем сканера производили и пункцию плевры, гнойников, остаточных полостей и полостей распада паразитарных узлов.

Послаопврацжмшда осложнения наблюдались у 78 больных (32,7%). На первом месте по частоте и неблагоприятным исходам была печеночная и печеночно-почечная недостаточность. Она возникла у 55 человек (23,12) на фоне уже имеющихся клинических и биохимических признаков нарушения функций печени. Способствовали ее развитию холангиты, гнойные осложнения. Основную роль в лечении отводили внутрипорталь-иш инфузиям. Из 55 человек они применялись у 21 больного, умерло 2 человека (9,52). У 34 больных внутрипортальные инфузии не проводились, летальный исход наступил у 13 человек (33,22, В,0.006).

На втором месте были осложнения гнойно-воспалительного характера, приведшие к летальному исходу двух больных. Лечение их проводила по общепринятым принципам, б профилактике придавали значение Бнутриноргальниы инфузиям и имыуностимулирукл^й терапии.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТЫ ВМЕВМТЕЛЬСГВ ПО ПОВОДУ ГКЛТУХ ПАРАЗИТАР1ЮЯ ПРНРОДЦ.

От развившихся в послеоперационном периоде осложнений умерло 18 человек (7,6%). Из 220 больных, поправившихся после операции, желтуха купирована полностью у 211 (88,6%), практически купирована - у 5 (2,1%), осталась прежней у 4 (1.7Х-) больных, которым произведена только диагностическая лапаротомия.

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 года до 22 лет у 197 человек. Из 22 больных после жвлчеотводяших операций при альве-ококкозе печени, трое умерло в первые 1,5 года от печеночной недостаточности. Продолжительность жизни остальных составила 4,5+0,2 года. Лучшие результаты отмечены у тех, у кого желчеотток был восстановлен сразу или путем фистулознтеросгомии.

Результаты вмешательств по поводу желтух на почве эхинококкоза были лучше. Рецидивов желтухи и эхинококкоза не наблюдалось. Один бальной умер через 22 года после операции от цирроза печени.

Отдаленные результаты операций по поводу механической желтухи описторхозного генеза изучены у 171 человека. Они зависели от характера осложнения, вызвавшего желтуху, и метода санации аелчных путей. Самые худшие результаты отмечены у Сольных со склерозируювдм холангитом: ' двое умерли в блигайшие G месяцев от гнойного холанги-•т, один - через 4 года от цирроза печени.

Повторно оперированы в связи с рецидивом желтухи, обусловленным особенностями течения опистсрхоза, 3 человека

Состояние здоровья 156 больных изучены путем анкетирования с последупшм обследованием. Хорошие результаты отмечены у 1 Ов чело-лек удовлетворительные - у 34 ("1.8%), П"удовлетворитель-

'ные (наблюдались кратковременные рецидивы желтухи) - у 14 больных ( 9,01 ). Лучшие результаты получены у больных, у которых достигнута в послеоперационном периоде дегельминтизация йо;,ино-лом.

выводи.

1. Механические »злтухи при эхинококковой болезни обусловлены прорастанием .и сдавлением протоков либо прорывом паразитарных каверн и кист в желчные пути, при описторхозе - преимущественно склеротическими изменениями желчеввделительной и панкреатической систем.

2. Холестаэ при паразитарных заболеваниях сопровождается дистрофическими и некротическими изменениями в гепатоцитах, выраженность которых зависит от длительности и интенсивности холестаза, характера,,паразитарного процесса.

3. Паразитарные желтухи отличаются вариабельностью клиники, длительностью, отсутствием болевого синдрома ( 66,4 X ), повышенной сенсибилизацией , организма, высокой частотой гнойных холангатов ( 86,3 X ) и печеночной недостаточности ( 30.7 X ).

4. У 01,7 X больных с механическими желтухами паразитарного генеза отмечаются нарушения биохимических показателей, характеризующих . гепатодепрессию , цитолив, меэенхимально-воспа-ипельный синдром. Степень их вависит от длительности и интенсивности холестааа.

5. Вольным с паразитарными желтухами свойственны уменьшение количества Т- лимфоцитов с дисбалансом их популяций

В сторону угнетения Т -хелперов, уменьшение содержания В-лим-

фоцитов , угнетение обеих фаз фагоцитоза, снижение комплементарной активности сыворотки крови. Определение содержания Т- лимфоцитов и показателя завершенности фагоцитоза позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода

6. В дооперационной диагностике механических желтух паразитарной этиологии наиболее информативны ультразвуковое сканирование и эндоскопические методы исследования, в интраопераци-онной - холангиография, фиброхоледохоскопкя.

7. В предоперационной подготовке больных основная роль принадлежит инфузионной терапии, управляемой гемодилюции с форсированным диурезом, при печеночной недостаточности - ге-мосорбции , лимфосорбции. Декомпрессия желчных путей у них затруднена.

8. Операцией выбора при холестазе на почве альвеококкоза является наружное отведение желчи в сочетании с воздействием на Паразитарный узел и последующей подкожной фистулоэнтеростомией на пучке потерянных дренажей.

9. При механической желтухе на почве эхинококкоза печени показана закрытая и открытая ( при нагноении кисты ) эхинокскко-томия.

10. При абсолютном стенозе БДС описторхозного генеза операцией выбора молит быть супрадуодеиальная холедоходуоденостомия с обязательным ■ няданастомоэным дренированием желчных путей, антибактериальной и антигельминтной терапией йодинолом в послеоперационном периоде.

11. Наиболее частыми и серьезными послеоперащюншми осложнениями является острая печеночная недостаточность ( £3,1. % ) 'и гнойно-воспалительные осложнения ( 1С,8 7, ). В профилактика и лечении их эффективны пнутрипортеиыше инФувии и иимунокпрркги-руюсрн терапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЩДДЦКИ.

1. Для улучшения качества диагностики механической желтухи паразитарного генеза необходима хорошо организованная преемственность работы инфекционистов и ¡хирургов. Все Сольные с гепатитами, протекающими с холестатическим компонентом, должны быть осмотрены хирургом и подвергнуты ультразвуковому исследованию

2. При подозрении на механическую желтуху описторхозного гене-эа и отсутствии дилатации внутрипеченочных протоков необходимо ультразвуковое исследование в динамике, так как расширение протоков при описторхозе констатируется через 6-7 дней после появления желтухи.

3. Для унификации и ускорения диагностического процесса целесообразно применение схемы-алгоритма обследования, где ультразвуковая эхолокация является скрининговым методом и при необходимости дополняется ЭРХПГ или лапароскопией. Она позволяет установить уровень и причину обструкции желчных путей в течение 4-Б дней.

4. Обязательными принципами предоперационной подготовки больных с механической желтухой паразитарной природы вне зависимости от .длительности и интенсивности холэстаза должны быть: дезинтоксикация, борьба с инфекцией, улучшение функции гепатоцитов, иммуности-муляция защитных сил организма. Из методов детоксикации показана управляемая гемодилюция с форсированным диурезом, при клинике печеночной недостаточности следует прибегать к лимфосорбции, гемосорб-ции. .

5. Наиболее оптимальными сроками предоперационной подготовки при высокой и стабильной гипербилирубинемии являются 5-7 суток, при гнойном холангите и нарастающей клинике печеночной недостаточности их следует сокращать до 3-4 дней, при регрессирующая желтухе боль-

- 42 -

ннх целесообразно оперировать после купирования ее.

6. В интраоперационной диагностике механических желтух паразитарного генеза необходимо комплексное применение следующих, дополняющих друг друга методов - холангиографии, зондирования протоков, фиброхоледохоскопни.

7. При трансплантации желчных свищей в кишечник целесообразно применять подкожную Фистулоэнтеростомию на пучке дренажей с выключенной по Ру петлей тощей кишки, так как 1) эта методика предохраняет от развития перитонита в случае недостаточности швов, 2) закупорка одного из них солями, замазкой не вызывает «алчной гипертен-зии, 3) реже возникают пролежни, поскольку дренажи меньшего диаметра значительно мягче и эластичнее, чем одна трубка большого диаметра, 4) отторжение дренажей происходит неодновременно, поэтому дольше сохраняется каркас, на котором формируется анастомоз.

8. Для создания лучших условий для заживления холедоходуодено-анастомоза целесообразна временная декомпрессия желчных путей через культю пузырного протока.

9. При длительной механической желтухе необходимо канюлиро-вать пупочную пену для проведения в послеоперационном периоде внутрипортальных иифузий, которые значителыго улучшает исходы вмешательств, уменьшая процент послеоперанной печеночной недостаточности и Других осложнений.

10. В до- и послеоперационном периоде необходимо проводить стимуляцию резистентности организма пиримидиновыми производными и анаболическими гормонами, под контролем иммунограмм - иммунокорри-гирующув терапию. При недостаточности Т-звена иммунитета следует назначать левамипол, тимялин, В-звена - стафилококковый тттоксин, гамма-глобулин, гипериммунную плазму.

11. У больных с механической желтухой описторхо^пого генеза необходимо в послеоперационном периоде проводить санацию протоков

антибиотиками и йодинолом.

ашсш работ, опубликованных ло teue дшжртащш.

Рад. предложения и изобретения. ■

1. Заявка на изобретение "Способ прогнозирования тяжести течения послеоперационного периода у больных с очаговыми поражениями печени". N 5065791 (соавт. Б. И. Альперович, Е.С.Арефьева, Т. С. Федорова). Приоритетная справка от 5.08.552 г.

Статьи.

1. Релапаротомия после операций на печени и желчных путях // Актуальные проблемы патологии в хирургии желчевыводящих путей. -Свердловск, 1974. - С. 189 - 191.

2. Ранняя релапаротомия после операций на печени // Физиология и хирургия печени. - Томск, 1982. - С. 115 - 11?.

3. Иммунологический статус у Сольных с механической желтухой // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов 2 итоговой научной сессии. - Иркутск, 1Q84.-С. 184 - 186.

4. Иммунологический статус у Сольных острым холециститом // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск, 1985. - С. 176 - 178.

б. Осложнения посла резекций печени // Хирургия. - 1086. -б. - С. 106 - 110 с соавт. Б. И. Альперович, А. Т. Резников).

6. Ранняя релапаротомия после операций на органах гепатодуоде-вальной зоны // Тезисы докладов к б съезду хирургов Алтайского края. - Барнаул, 198Ö. - С. 88 - 89.

7. Клиника описторхозного панкреатита // Актуальные проблемы описторхоза. Тезисы докладов. - Томск, 1986. - С. 125 - 126 (соавт. А. Б. Ли, Ф. Г. Лаптаков).

8. Особенности иммунологического статуса у больных альвеокок-козом печени // Клинич. хирургия. - 1987. - N 9. - С. 29-31 (соавт. Б. И. Альперович, И. К Михайлов).

9. Причины летальности после паллиативных операций при альвео-коккозе печени // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1907,- 43,- С. 147 ( соавт. Е Я Казанцев) .

10. Иммунологический статус у больных альвеококкозом печени // Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки. Тезисы докладов зональной конференции хирургов. - Тюмень, 1987. - С. 284 - 286.

И. Осложнения после паллиативных операций при альвеококкозе печени // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1988. - N 3. - С. 78-80 ( соавт. Н. ¡1 Казанцев).

12. Особенности иммунологического статуса у больных альвеокок-козом печени' // Нейрогуморальные механизмы регуляции висцеральных органов и систем. - Томск, 1989. - С. 288 - 289.

13. Механическая желтуха при альвеококкозе и эхинококкозе печени // Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной пэ-леэн, селезенки и двенадцатиперстной кишки. Тезисы докладов конференции хирургов. - Тюмень, 1990. - Т. 1. - С. 114 - 116.

14. Диагностика и лечение послеоперационного панкреатита // Там же. - С. 220 - 227 (соавт. А. Б. Ли).

15. Аномалия наружных желчных путей у Сольного с обратным расположением органов // Клинич. хирургия. - 1990. - N 9. - С. 69.

16. Ультразвук в диагностике и лечении остаточных полостей после операций на печени // Актуальные вопросы реконструктивной и

восстановительной хирургии. - Иркутск, 1930: - 4.2. - С. 268 - 269 (соавт. IL И. Казанцев, Т. Е Ярошкина).

17. Лечение механической желтухи на почве желчекаменной болезни// Tait же. - С. 230 - 231 (соавт. М. П. Портнягин).

18. Хирургическое лечение кист и свищей поджелудочной железы // Хирургия. - 1991. - N 2. - С. 113 - 116 (соавт. Б. И-Альперо-вич).

10. Диагностика и лечение послеоперационного панкреатита // Хирургия. - 1991. - H 2. - С. 122 - 126 (соавт. A.B. Ли).

20. Механическая желтуха паразитарной этиологии // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тезисы докладов конференции хирургов. - Тула, 1991. - С. 119 - 120 (соавт. Б. И. Альперович).

21. Тактика при механической желтухе паразитарного генеза // Описторхов. Современное состояние проблемы, перспективы развития. -Тшень, 1991. - С. 3-5 (соавт. Б. И. Альперович).

22. Причины и пути профилактики послеоперационного перитонита после вмешательств по поводу механической желтухи // Перитонит. Материалы конференции 10-11 октября 1091. - Новосибирск, 1991. -

С. 27 - 28.

23. Тактика при механической желтухе на почве желчекаменной болезни // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тезисы докладов конференции хирургов. - Тула, 1091. - С. 318 - 319.

24.. Гнойно-септические осложнения после операций по поводу механических азлтух паразитарного генева // Товисы конференции хирургов. - Красноярск, 1991.- С. 121 - 123.

; Е5. Ультразвук в диагностике и лечении нагноений остаточных полостей после операций на печени // Актуальные вопросы современной лучевой диагностики. - Томск, 1991. - С. 103 - 106 (соавт.