Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гнойный холангит: клинические формы, определение тяжести течения, дифференцированное лечение (Клиническое и экспериментальное исследование)

Министерство зравоохранения РФ Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

На правах рукописи

Ахаладзе Гурам Германович

ГНОЙНЫЙ ХОЛЙНГИТ: КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ Т91ЕСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Клиническое и экспериментальное исследование)

14,00.2? (Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1994 г

- г -

Работа выполнена: в Московской медицинской академии им. И. М. Сече!: в институте иммунологии МЗ Российской Федера в Тбилисском Государственном медицинском верситете.

Научные консультанты:

профессор Э. И. Гальперин профессор Г. Г. Татишвили член-корреспондент РАМН, профессор Р. М. Хаитов

Официальные опоненты: доктор медицинских наук,

профессор аы. Буянов, доктор медицинских наук, профессор Е М. Кузин доктор медицинских наук, профессор А. К. Ерамишанцев,

Защита диссертации состоится " 1994 г- > в 14.00 ч. 1:

заседании специализированного совета Д. 074.05. 02 Московской мех цинской академии им И. М. Сеченова (Москва, Б. Пироговская д. , 2/

Ознакомиться с диссертацией можно в библиотеке Московской Мел цинской академии (Зубовская пл., д. 1). Автореферат разослан " ) > " Ученый секретарь, профессор

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Холангит является одним из частых осложнений нарушения проходимости желчных путей. Это гнойное заболевание, поражает большую поверхность мельчайших желчных протоков, что обуславливает тяжесть состояния. Летальность при гнойном холангите колеблется в пределах от 4. 7% до 80% и в среднем, по данным различных авторов, составляет 22. 7%. Об актуальности этой проблемы свидетельствует тот факт, что I Всесоюзная конференция по хирургии печени и желчных путей, состоявшаяся в 1991 г в Ташкенте, была посвящена диагностике и лечению холангита.

Существует много противоречивых мнений как в вопросах патогенеза, так и в диагностике, в оценке тяжести состояния больных и в выборе тактики лечения.

Спорным остается вопрос о путях возникновения бактериоби-лии и о ее роли в патогенезе холангита. вопрос о роли эндотоксина и ретикуло-эндотолиальной системы, иммунных клеток и их медиаторов в развитии септических осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, не ясна природа наиболее характерных для холангита ознобов с лихорадкой. Несмотря на большой выбор малоинвазивных и хирургических методов разрешения холестаза, нет дифференцированной тактики лечения, основанной на оценке тяжести состояния больного, состояния функции печени, почек, сердечно-сосудистой и иммуннои систем. Нет также ясности в вопросе применения антибиотиков, так как только небольшая их часть влияет на микроон.ую Флору при холангите, а исследование иммунной системы показали, что некоторые антибиотики вызывают подавление иммунитета. Нет исследований, посвященных детоксикации и иммунокорр'.-кции.

Цель и задачи работы. Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения гнойного холангита.

Для достижения цели диссертационной работы были поставлены следующие задачи:

1. Выявить основные клинические синдромы, которые формируют клиническую картину холангита.

2. Изучить роль эндотоксемии и микроциркуляторных расстройств при холангите в развитии нарушения функции печени и других органов и систем организма.

3. Изучить причины, патофизиологические механизмы и морфологические основы иммунологических расстройств при холангите.

4. Оценить эффективность существующих и определить новые более эффективные способы оценки тяжести состояния больного холангитом.

5. Оценить влияние хирургических и малоинвазивных методов лечения на тяжесть состояния больного и разработать схему более оптимального лечения гнойного холангита.

Научная новизна. Впервые выявлена и охарактеризована роль эндотоксина кишечной палочки в развитии микроциркуляторных нарушений печени при холангите.

Изучены функциональные и морфологические изменения иммунной системы при холангите. Выявлен феномен увеличения количества рецепторов моноклоналъных антител на поверхности лимфоцитов в результате их перемещения из плазмы больного холангитом в нейтральную среду.

Впервые детально изучены и охарактеризованы изменения центральной гемодинамики и кровотока по воротной вене и печеночной артерии при холангите. Изучены типы нарушения кровотока

по воротной вене в зависимости от стадий развития функциональной недостаточности печени и изучен функциональный резерв печени с использованием нагрузки.

Выявлены критические значения гемодинамических и иммунологических показателей при холангите.

Впервые выявлен и описан тромбоз воротной вены, как осложнение холангита.

Практическая ценность. Выделены новые наиболее информативные анамнестические и клинические признаки, гемодинами-ческие и иммунологические показатели, а тают способы быстрой скринингоЕОй оценки тяжести состояния больного с холангитом.

Летально разработан метол ■..'Ц'.'нки функционального резерва печени и диагностики скрытых форм печеночной недостаточности.

Усовершенствованы и разработаны новые безопасные малоин-вазивные методы декомпрессии при холестазе. Систематизированы показания и тактика их применения.

Разработаны способы коррекции микроциркуляторных нарушений при холангите.

Разработаны методы иммунокоррекции при холангите. Разработан и впервые применен метод экстракорпоральной иммунофарма-котерапии при холангите.

Создан алгоритм действий при выборе диагностических и лечебных процедур при холангите.

На. защиту выносятся следующие основные положения диссертации:

- концепция о связи микроциркуляторных и иммунологических нарушений при холангите с повышенным всасыванием эндотоксина из кишечника в кровь в условиях ахолии и поражения функции

Купферовских клеток;

- концепция о влиянии плазмы больного холангитом и механической желтухой на активность рецепторов моноклональных антител;

- концепция о функциональной нагрузке и типах нарушения кровотока по воротной вене при поражениях печени;

- использование показателей центральной гемодинамики, кровотока по воротной вене, иммунитета а также ответа желтухи на декомпрессию для оценки тяжести состояния больного при хо-лангите и выбора оптимального комплекса лечения;

- способ микрохолецистостомии под контролем ультразвукового исследования, как метод декомпрессии;

- концепция об оптимизации лечения нарушений функции печени с помощью коррекции микроциркуляции при холангите;

- способы коррекции иммунитета при холангите.

Апробация работы. Материалы, основные положения и выводы

диссертации доложены и легли в основу резолюции I Всесоюзной конференции по хирургии желчных путей в Ташкенте в 1991г., на I Всемирном конгрессе международного клуба хирургов-гастроен-терологов'в Афинах в 1990г., на П-м и 1У-м Всемирных конгрессах гепато-панкреато-билиарной хирургии в Лондоне (1990г), на международном симпозиуме по проблемам хирургии органов, брюшной полости в Москве в 1988 г. , на VII Всероссийском съезде хирургов в Ленинграде в 1990 г. , на мевдународном семинаре по проблемам холангита в Москве в 1990 г. , на научно-практических конференциях хирургов г. Ульяновска, в 1989 и в 1991 гг. , на 2298-м заседании общества хирургов Москвы и Московской области в 1990 г. , на XX Республиканской научно-практической конференции в Бакуриани в 1991 г, на межрегиональной конферен-

- 7 -

ции "Механическая желтуха" в Москве, 1993г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 работ в отечественной и зарубежной печати.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 245 страницах машинописи, состоит из введения, б глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 49 таблиц и 45 рисунков. Список литературы включает 216 иностранных и 78 отечественных источников.

Содержание работы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлен опыт исследования и лечения 248 больных с различными формами холангита и 20 больных с механической желтухой без холангита, всего - 274 больных (302 наблюдений) средний возраст которых, составлял Ьо. 9 ±14.4 лет с колебанием в пределах от 21 года до 88 лет. Женщин было 159 (64.1%), мужчин - 89(35.9%).

Распределяя больных по формам холангита мы выделяли острый гнойный (29), рецидивирующий (93) и хронический холагнгит (126).

У 125 (50.4%) больных при поступлении отмечались осложнения: сепсис, эндотоксический шок, недостаточность органов или систем, абсцесс печени, цирроз печени, тромбоз воротной вены. Такие больные были отнесены к тяжелой группе. Остальные (124) больные отнесены - к нетяжелой группе.

Всем больным проводили общий анализ крови и мочи, биохимический анализ сыворотки крови (общий билирубин-по методу Ен-драссика - Графа, общий белок-по биуретовому методу, мочеви-на-по диацетилмонооксимному методу, креатинин крови-методом,

основанном на реакции Яффе, холестерин - по реакции с уксусным ангидридом, щелочная фосфатаза - с субстратом п-нитрофенил-фосфата, аслартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза -спектрофотометрическим методом, гамма-глутамилтрансфераза - с субстратом Ь-гамма-глутамил-п-нитроанилидом, глюкоза - методом Хагедорна-Йенсена.

С целью объективной оценки ответа желтухи на декомпрессию ш пользовались формулой, предложенной Т. БЫппги и К. УоэЫс^ (1978г.)

1п у - 1п А

Ь -------------

х

где: Ь - ответ желтухи на декомпрессию, А - исходный уровень Оилирубинемии, у - уровень общего билирубина после декомп-ресии, х - количество дней после декомпрессии. Обычно этот параметр имеет отрицательное значение и считается быстрым если Ь

< -0.09, средним, если -0.09< Ь <-0.05, затяжным, если -0.05 <

< Ь -0. 025 и рефрактерным если Ь > -0. 025.

Для оценки функции почек мы использовали пробу Реберга, позволяющую по клиренсу креатинина в суточной моче, оценивать суточный и минутный диурез, концентрационный индекс, уровень клубочковой фильтрации и канальцевой реаСсорбции.

Состояния иммунной системы оценивали путем определения количество лейкоцитов; количество лимфоцитов (абсолютное и в %); фагоцитарный индекс(процент фагоцитов, вступающих в фагоцитоз с частицами латекса, от общего их числа); некоторых субпопуляции Т- и В-лимфоцитов, определяемых методом проточной лазерной цитометрии на лазерном цигометре "ОИТОЗРЕСТШМ"-111 стандартными мышиными моноклональными антителами: СБ11+, С03+,

CD4+, CD8+, CD7+.

Для исследования печени, желчных путей, оценки центральной гемодинамики и кровотока по воротной вене пользовались ультразвуковым аппаратом "ЛЮКА" SCD-280 с допплеровской установкой "URG"-23 с линейным и секторным датчиками мощностью 2.5, 3 и 3. 5 МГц и австрийским аппаратом "Kombison"-300-5 с допплеровской установкой и секторным и конвексным датчиками мощностью 2. 5 и 3 МГц.

Нами предложен метод определения функционального резерва печени (авторское свидетельство N 1753419 от 08.4. 92г). Исходя из положения Э. И. Гальперина о том, что кровоток по воротной вене является интегральным показателем функции печени, ее функциональный резерв (у 146 больных с различными формами хо-лангита и 22 практически здоровых лиц контрольная группа) определяли путем измерения кровотока по воротной вене-Q (287 исследований) до и после функциональной нагрузки. В качестве последнего в начале применяли стандартный завтрак. В дальнейшем мы пользовались гистаминовой нагрузкой (О.СИ мл/кг веса 1%-го раствора подкожно за 5-10 мин до исследования).

Экспериментальные исследования были проведены на 445 белых крысах самцах весом 250-330г. Проведено 13 серий опытов:

1. I контрольная группа - вскрытие брюшной полости, выделение холедоха, ушивание стенки живота.

2. 11 котрольная группа - та же манипуляция + введение в верхнюю брыжеечную Еену 0.1 мл физиологического раствора.

3. III контрольная группа - та же манипуляция + введение в просвет тощей кишки 2. О х 10 г LPS В-4 (USA).

4. Механическая желтуха - при моделировании белым крысам перевязывали внепанкреатический участок общего желчного прото-

ка с предварительным введением в него, в проксимальном направлении, тонкого полиэтиленового катетера с запаянным концом.

5. Острый обтурационный гнойный холангит - производили ту же манипуляцию, но перед запаиванием катетера через него в холедох вводилась взвесь Е. coli штамм No 196 в концентрации 0.95 х 105КОЕ в 1 мл (0.4 мл/кг веса).

6. Эндотоксемия в системе воротной вены - в верхнюю брыжеечную вену интактным животным вводили препарат бактериального эндотоксина липополисахарид LPS В-4 в количестве 0. 5 х 10 10г.

7. Влияние механической желтухи на всасываемость LPS из

кишечника - в 2-х группах животных (с механичкской желтухой

1-дневной давности и интактных) LPS вводился в просвет тощей

-9

кишки в количестве 2. О х 10 г.

8. Выключение функции Купферовских клеток - этого добивались путем введения интактным животным в верхнюю брыжеечную ьену 0.1 мл 10 % суспензии туши (с запредельной перегрузкой или исчерпанием фагоцитирующей функции этих клеток).

9. Декомпрессия желчных путей - наружное дренирование производили путем отсечения кончика введенного в холедох катетера (сроки: 3.6,9 суток после моделирования).

10. Внутреннее дренирование -соединяли кончики двух катетеров, введенных в проксимальный и дистальный концы пересеченного холедоха.

11. Декомпрессия + коррекция микроциркуляции -сразу после декомпрессии животным вводили: продектин (28мг/кг), контрикал (142 ЕД/кг). аскорутин (4,3 мг/кг), ксантинола никотинат (2,15 мг/кг), гепарин (572 ЕД/кг), трентал (1,4 мг/кг), курантил(0.7 мг/кг) аспирин (0,7 мг/кг), реополиглюкин (10 мл/кг).

12. Декомпрессия + гемодилюция - острой нормоволемической

гемодилюции добивались путем перглииания раствора Рингера-Лок-ка в количестве 4 мл/кг в/в после предварительной эксфузии равного количества крови до достижения гематокрита 30%.

13. Декомпрессия + энтеросорбция - с целью снижения эндо-токсэмии в воротной вене животным через зонд вводили 2 мл водной взвеси 0. 5 г косточкового активированного угля (КАЛ.

Состояние микроциркуляции печени оценивали путем измерения объемной скорости локального кровотока (ОСЛК) по определению клиренсу водорода полярографическим способом. Исследования проводились на 3,6,9-е сутки после моделирования и на 2, 4, 6, 8, 10-е сутки после декомпрессии.

В каждой серии и группе и на каждый срок исследовалось по 7-12 животных. Часть животных погибло при освоении методики и выработке оптимальных доз анестезии, а также микробных штаммов, LPS, туши при создании моделей холангита и эндотоксемии.

Кровь для иммунологических исследований брали из нижней полой вены. Исследовали количество лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, фагоцитарную активность лейкоцитов латексом. Для определения активности перитонеальных макрофагов использовался спонтанный и индуцированный зимозаном тест восстановления нитросинего тетразолия (НОТ). Для оценки функционального резерва вычислялся индекс стимуляции (ИС НСТ), соответствующий отношению значений после стимуляции к спонтанным. Определялась также адгезия перитонеальых макрофагов на пластик, отражающая функциональную активность клеток.

Концентрацию парентерально введенных антибиотиков в крови и желчи определяли методом серийных разведений и но соотношению полученных данных судили о выделительной функции печени.

Для морфологических исследований от каждого животного

брали два участка печени, тимус и селезенку. Органы взвешивали, фиксировали в жидкости Буэна, парафиновые срезы окрашивали гематоксилином-эозином, азуром - 2 и эозином.

Клинические и экспериментальные данные были введены в IBM-совместимый персональный компьютер. База данных создана и обработана в программе dBASE 3+; статистическая обработка произведена с помощью программы SPSS - коэффициент корреляции, достоверность (по формуле Student, Man-Whitney, Fisher), пределы колебания и средние величины, регрессии). Иллюстрации (графики, гистограммы) созданы с помощью программы Harvard Graphics.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть. Результаты исследования показали (рис. 1), что уже к исходу 3-х суток при механической желтухе снижение ОСЛК составляет 21.7%. его показателя в контрольной группе (разница статистически достоверна). К 6-м и 9-м суткам ОСЛК снижается на 46. 3Z и 66.7%. При моделировании острого гнойного холангита во все сроки наблюдения происходит еще более резкое снижение ОСЛК: так к 3-м суткам - на 36. QZ, на 6-е сутки - на 60. 4Z, а на 9-е сутки - на 80. 8%.

Прогрессивное нарушение микроциркуляции печени подтверждаются морфологическими данными в виде выраженного стаза в микрососудах печени и поражения гепатоцитов, с замещением паренхимы соединительной тканью.

Морфологические исследования указывают также на возбуждение Купферовских клеток особенно при холангите.

Моделирование эндотоксемии воротной вены с помощью введения LPS в мезентериальную вену и в просвет тощей кишки показа-

рис.1

ослк печени при желтухе и холангите

а

дни

рис.3 ослк печени

после декомпрессии ослк "(9 сут. модели хэлгнгитз)

г 4 в В 10 12

дай

рис.2 влияние эт и туши на ослк печени

ОСЛК

рис.4 ослк печени

после декомпрессии ослк (Э сут. модели холангита)

2 * в « 10

ДНИ

ли (рис.2), что на 30-60 мин, у животных с 1 дневным хо-лестазом до заметного снижения ОСЛК печени, наступало резкое его снижение. Такое же явление отмечали у интактных животных, которым с целью повреждения Купферовских клеток, перед введением LPS в просвет мезентериальной вены вводилась тушь. У животных без механической желтухи и при введении вместо туши такого же количества физиологическога раствора введение LPS в просвет кишки подобных изменений ОСЛК не было.

Таким образом, наши данные подтверждают оба возможных пути влияния эндотоксина на микроциркуляцию печени: как при ахолии, когда из-за отсутствия в просвете кишечника желчи увеличивается всасываемость эндотоксина в кровь воротной системы, так и при холестазе, когда внутрипротоковое давление и холемия вызывают нарушение барьерной функции Купферовских клеток.

Исследование выделительной функции печени с помощью динамического определения концентрация в желчи и крови парентерально введенного ампициллина показало, что к 9 суткам моделирования холангита параллельно со снижением ОСЛК выделение ампициллина е желчь снижалось с 46. 7+6. 5 мкг/мл до 0. 54+0. 35 мкг/мл%, при ее постоянной концентрации в крови на уровне 2. 29 ± 0.15 мкг/мл. Это свидетельствовало о нарушении выделительной функции печени.

Морфологические исследования показали грубые изменения в главных органах иммунитета: отмечалась атрофия тимуса, изменение соотношения площадей коры и мозгового вещества. В селезенке отмечалось подавление образования В-клеток и плазматических клеток, появлялись признаки дефицита Т-супрессоров.

При анализе данных 9-й серии эксперимента выяснилось (рис. 3), что декомпрессия желчных путей приводит к постепенной

нормализации микроциркуляции печени. В поздних сроках (Эсуток) это восстановление значительно замедленно. Однако, при внутреннем дренировании восстановление происходит раньше чем при наружном. Сравнение результатов, полученных в 6,7,8 и 9-й сериях опытов показало,что применение Фармакологической коррекции микроциркуляции, гемодилюции и энтеросорбции приводит к более быстрому восстановлению микроциркуляции печени (рис. 3.4).

Результаты морфологических исследований показали, что одновременно с коррекцией микроциркуляции, происходит соответствующее нормализация функции тимуса и селезенки. Наиболее эффективной, в этом отношении, оказалось дополнение декомпрессии медикаментозной коррекцией микроциркуляции и энте-росорбцией, т. е. детоксикацией.

Клиническая часть.

Мы выделили несколько синдромов, различная степень выраженности и соотношения которых,формируют клиническую картину различных форм холангита.

1. Холестаз. Этот синдром при различных формах холангита выражен в разной степени (таблица 1).

Степень проявления холестаза определялась по показателям биохимического исследования функций печени. Однако, полученные данные оказались малоинформативными. Только уровень билирубина, мочевины и гамма-глутамилтрансферазы сыворотки крови оказались достоверно разными в группах не тяжелых (билирубин=75.б А 42.5 ммоль/л, мочевина=7. 5 £ 3. 2 ммоль/л, ГГТ=294.5 £ 122.5 МЕ) и тяжелых больных (билирубин=292.О j_142.fi ммоль/л, р<0. 05, мо-чевина=24.9 ± 7.0 ммоль/л, р<0.05. 1ТТ=Ь98. 1 ± 132.8 МЕ, р<0.05) и они не отражали глубины нарушения функции печени.

2. Функциональная недостаточность печени. Для оценки сте-

пени нарушения функционального состояния печени мы использовали следующие показатели: суточная экскреция желчи (СЭЖ) у 86 больных колебалась в пределах от 30 до 800 мл/сутки. В группе не тяжелых больных (п - 44) СЭЖ составляла 573. 2+171. 9мл/сут-ки, в группе тяжелых (п=26)- 307.8+101.3 мл/сутки а в группе умерших (п-16) - 215.0 + 130.7 мл/сутки. Статистически достоверная разница получена между группами не тяжелых и умерших (р<0.05). Таким образом, по суточной экскреции желчи можно грубо судить о тяжести больного. Однако оценивать этот параметр можно было только при наличии полного наружного свища (34), после чрескожной холангиостомии (34) или холецистостомии (18).

Из функциональных тестов мы исследовали ответ желтухи на декомпрессию у 185 больных. Средний уровень составил -0.126 + 0.021 (рефрактерный), максимальный 0.5, а минимальный - 1.825. В 56% наблюдений b составлял >-0.05 т.е. был затяжным, что позволяло думать о нарушенной функции печени. Корреляционный анализ между показателями ответа желтухи на декомпрессию и суточной экскрецией желчи показал отрицательную сильную связь между ними (г—0.6, р<0. 02).

Распределение показателей кровотока по воротной вене до и после нагрузки в группе больных с холангитом позволило выделить 5 типов кровотоков. К нулевому типу мы отнесли контрольную группу здоровых лиц (n-22) у которых среднее значение ба-зального кровотока до нагрузки (Q) было 851.8+46.3 мл/мин, а после нагрузки кровоток увеличивался в 2.15+0.4 раза (р<0. 02). В группе больных с острым холангитом мы наблюдали достоверное снижение базального кровотока по воротной вене до 438.2+21.3 мл/мин (р<0.01) без изменения функционального резерва

Ind-2. 12iO. 3 (p>0. 05)-I тип (n=18). В группе больных с хрони ческим холангитом кровоток до нагрузки достоверно не отличался от контрольной группы: 886.7+46.2 мл/мин (р>0. 05), однако, отмечалось достоверное снижение функционального резерва печени ( Ind=l. 41±0. 3, р<0. 05) -11 тип (. п=-88). Сочетание хронического холангита с вторичным билиарным циррозом печени характеризуется повышенным базальным кровотоком (1280.5±53. 4 мл/мин р<0.02) и снижением кровотока после нагрузки по сравнению с исходным. Функциональный резерв отсутствовал ind=0.71±0. 12 (р<0. 01) - III тип (п=24). Присоединение печеночной недостаточности холангиту наиболее неблагоприятно сказывалось на показателях гемодинамики воротной вены. Это выражалось в значительном достоверном снижении кровотока до нагрузки 439,0±15.6 мл/мин (р<0. 01) и в низком, либо отсутствующем функциональном резерве 1.07Ю. 08 (р--0.001) - IV тип (п=16).

Уровень кровотока по воротной вене у 12 больных с манифестированной клинической картиной печеночной недостаточности составил 420.2 ± 105.4 мл/мин. а у 124 больных без печеночной недостаточности 1218 ± 428,5 мл/мин (р<0. 02). Поэтому, уровень кровотока по воротной вене, соответствующий 420 мл/мин, в дальнейшем мы считали критическим.

Динамическое наблюдение 10 больных с печеночной недостаточностью показало, что развитию IV типа кровотока по воротной вене предшествовала картина, аналогичная II-П1-му типам гемодинамики. Это позволило нам сформулировать гипотезу, что типы нарушения портальной гемодинамики соответствуют стадиям нарушения функционального состояния печени и выделить 4 стадии развития печеночной недостаточности.

В первой стадии заболевания, при достаточно сохраненных

компенсаторных механизмах, печень реагирует на агрессию защитной реакцией в виде снижения базального кровотока. Однако, при этом сохраняется способность увеличивать кровоток при нагруз-ке( 1пс1=2.12) т. е. имеется хороший функциональный резерв (I тип). Во второй стадии, при хронизации процесса, нормализуется базальный кровоток (866+44. Змл/мин) однако, снижается функциональный резерве 1псМ. 34 ± 0.14 - II тип). В третьей стадии, при длительном течении хронического процесса и развитии вторичного билиарного цирроза увеличивается базальный кровоток (1218+30.7 мл/ мин). Возможно, это явление отражает шунтирование крови по внутрипеченочным порто-кавальным шунтам. При этой стадии функциональный резерв печени снижен (1пс1—1. 29±0.21) а в тяжелых случаях отсутствует (1пс1=0.76+0. 07). В последней IV стадии при манифестированной печеночной недостаточности, наблюдается картина соответствующая IV типу кровотока со сниженным базальным кровотоком и сниженным или отсутствующим функциональным резервом.

По нашему представлению подобное разделение стадий печеночной недостаточности по типам кровотока может иметь значение при выделении "групп риска" при выборе тактики лечения, функциональная нагрузка и ответ портального кровотока на нее помогает представить возможное развитие ситуации, планировать адекватное лечения с учетом исходного функционального состояния печени, тяжести и прогноза состояния больного. Значения базального кровотока < 420 мл/мин и функциональной нагрузки < < 1.0 мы считали критическими и при их наличии принимали необходимые меры по восстановлению функции печени и воздерживались от травматичных вмешательств на печени.

- 18 -

Полиорганная недостаточность.

Одним из проявлений гнойного холангита, сопровождаемого эндотоксемией, является нарушение Функции различных органов, а нарушение центральной гемодинамики, по сути дела, - ранним признаком проявления полиорганной недостаточности. Сведения о нарушении функции сердечно-сосудистой системы, в виде падения артериального давления в анамнезе, мы отметили у 56 больных.

При остром гнойном холангите было отмечено повышение сердечного выброса (СЕМЗ.5+2.1 л/мин) и снижение общего периферического сосудистого сопротивления (01Ю0985. О 311.5 дин/см / /сей", т.е имелось гиперкинетическое состояние центральной гемодинамики. При хроническом холангите эти показатели (СВ-6. 2± 2.1л/мин и 0ПСС=1157.8+404. 1) приближались к показателям в контролоной группе (СВ=4. 7+1.3 л/мин, ОПСС-1125. 8+120. б дин/см /секГ п-22). Наши исследования показали, что при значениях

сердечного выброса выше > 8. 7 л/мин и общего периферического

-у

сосудистого сопротивления <600 дин/см/сек из 22 больных умерло И, а у наиболее тяжелых больных, с манифестированными признаками нарушения центральной гемодинамики (эпизоды падения артериального давления ниже 90 мм Нк, п-И, умерло 8 больных) сердечный выброс составил 11.2 _± 1.5 л/мин,- а общее периферическое сосудистое сопротивление 573. У + 126.6 дин/см/сек.5 В дальнейшем, показатели центральной гемодинамики: СВ>8.7л/мин и 0ПСС<600 дин/см/сек^мы считали критическими, а больных с такими значениями вводили в "угрожаемую группу".

Почечная недостаточность, у 70 (31.5%) были выраженные явления почечной недостаточности со значительным снижением диуреза, повышением уровня мочевины сыворотки крови выше 9.0 ммоль/л и снижением гломерулярной фильтрации ниже 40 мл/мин.

Умерло 22 (28.2%).

Из факторов, способствующих нарушению функции почек, на первом месте оказалась эндотоксемия (34 больных), далее - наружный желчный свищ (11), холангиогенные абсцессы печени (11), цирроз печени(9) пиелонефрит (9), травматические операции (7) и кровотечения (4).

Нарушение иммунитета

Анализ субпопуляций лимфоцитов у 28 больных с различными формами холангита показало, что при выраженной эндотоксемми уровень экспрессии рецепторов моноклональных антител на поверхности лимфоцитов различных субпопуляций в плазме больного (С011+ - 61.9+15.3, СБ4+ - 18.5±3.1, С08+ - 10.3±5.1) увеличивалось при исследовании крови этого же больного в нейтральной среде - бычьем сывороточном альбумине (С011+ - 83.119. 3, СБ4+ - 32. 3±5. 8, р<0. 05, СБ8+ - 49.1+8.2, р<0.05). По-видимому, накопившиеся в сыворотке крови эндотоксин и другие активные факторы (цитокины, циркулиующие иммунокомплексы) снижают или экранируют экспрессию антител на поверхности лимфоцитов.

Анализ иммунограмм 78 больных показал, что если при остром холангите преобладает концентрация субпопуляций лимфоцитов носящих индукторно хелперную функцию (СВ4+), то при хроническом холангите, с длительным течением гнойного процесса, наступает вторичное иммунодефицитное состояние: падает количество всех субпопуляций, но преобладает количество субпопуляции супрессорного свойства (С08+).

Желудочно-кишечное кровотечение, было обнаружено у 9 больных с холангитом. Источниками кровотечения были острые язвы желудочно-кишечного тракта (8) и варикозное расширенные вен пищевода (1) при вторичном билиарном циррозе печени. Все боль-

ные были в тяжелом состоянии, что было обусловлено Абсцессом печени (4), эндотоксическим шоком (3), сепсисом (2), циррозом печени (2), почечной недостаточностью (2). полиорганной недостаточностью (5). Умерло 5 больных. Желудочно-кишечное кровотечение, при холангите, является уделом самых тяжелых больных и часто является проявлением полиорганной недостаточности.

У всех больных с полиорганной недостаточностью была выраженная эндотоксемия и отмечалась почечная недостаточность. Кроме того, определялся респираторный дистресс синдром (6), тромботические осложнения (6) в виде тромбоза воротной вены, тромбоза легочной артерии или тромбоза подключичной артерии. У двух больных с полиорганной недостаточностью мы отметили выраженные явления динамической кишечной непроходимости.

Интересно отметить, у всех больных с острым холангитом в клинике полиорагннной недостаточности преобладал эндотокси-ческий шок. По нашему мнению, это указывает на то, что стремительном течении болезни признаки печеночной и желудочно-кишечной недостаточности не успевают проявиться.

Из 15 больных с недостаточность двух и более органов или систем все умерли.

Формы холангита

Распределение основных синдромов по формам холангита представлена в таблице 1.

Из таблицы видно, что что основные синдромы, составляющие клиническую картину холангита: холестаз, нарушение функции печени, почек, нарушение центральной гемодинамики и изменения иммуннитета встречаются в каждой форме этой болезни. Отличия имеются только в степени их выраженности и характере. Поэтому, разделение больных по формам холангита нечеткое и условное.

- 21 -

Распределение некоторых основных синдромов по формам хо-лангита.

Таблица 1

Синдромы

1. Холестаз

Острый Рецидивирующий Хронический холангит холангит холангит

(п-29) (п-93) (п-126)

100%

82. 7%

40. 2%

2. Печеночная 51.7% 10.8% 11.1% недостаточность

3. Нарушение централь- 20.7% - 8.7% ной гемодинамики

4. Почечная 51.7% 15.1% 12.7% недостаточность

Острый холангит был отмечен у 29 больных (35 наблюдений). Самой частой причиной этой формы холангита являлся холе-дохолитиаз (29 наблюдений). У больных острым холангитом няблю-дались тяжелые септические осложнения: отек легких (11), сепсис (7), абсцесс печени (6)), и была высокая летальность -умерло 10 (34.5%) больных.

Острая полная непроходимость желчных протоков являлась главным пусковым механизмом развития бурной клинической картины острого гнойного холангита. У больных с острым холагитом отмечалось расширение общего желчного протока, диаметр которого, по данным ультразвукового исследования был равен 19. 3+2.4 см.

Поданным литературы (Н. КШоБЬ^а et а1.) эндотоксемия,

развивающаяся вследствие билио-венозного рофлюкса при высоком внутрипротоковом давлении, является причиной падения артериального давления при остром гнойном холангите. У 15 больных имелось гиперкинетическое состояние центральной гемодинамики с повышением сердечного выброса (в среднем до 8.5+2.1 л/мин) и снижением общего периферического сосудистого сопротивления (в среднем до 985.0 ± 315.5 дин/с/сек*).

Почечная недостаточность являлась второй наиболее частой составной частью острого гнойного холангита (15 больных). Частым проявлением синдрома (6 больных) была олигурия - суточный диурез составил менее 500 мл. отсутствовала корреляция между суточным диурезом и клубочковой фильтрацией (9 больных). Этим объясняется тот факт, что у нашего больного с суточным диурезом 50 мл клубочковая фильтрация была на уровне 131. 1. Коррекция волемии привело к резкому увеличению суточного диуреза и последний составил 3700-3100-2700 мл.

Допплеровское исследование кровотока по воротной вене показало, что у 15 больных имелось снижение как базального кровотока (500.0+75.5 мл/мин), так и индекса функциональной нагрузки (1пс1=0. 9Ю. 2). Это свидетельствало о наличии у больных печеночной недостаточности. У 9 больных, в начальной стадии заболевания мы наблюдяли I тип портального кровообращения, когда был снижен базальный кровоток, но сохранен функциональный резерв печени. О нарушении Функции печени свидетельствует и рефрактерный ответ желтухи на декомпрессию (-0.272+0.28 у 22 больных).

Нарушение иммунной системы было определено у 12 больных. Характерным было увеличение количества субпопуляции лимфоцитов СР4+( 1160. 0±187. 6, при 832.0+106.0 у 20 здоровых лиц в конт-

рольной группе), при этом соотношение С04+/С08+составило более 2. 3+0. 6(1. 5±0. 4 в контрольной группе).

Таким образом острый гнойный холангит объединяет несколько тяжелых синдромов: холестаз, нарушение центральной гемодинамики, печеночную, почечную недостаточность, нарушение иммунитета, что влекло за собой большое число гнойно-септических осложнений и высокую летальность.

Рецидивирующий холангит отмечен у 93 больных (103 наблюдений). Основные причины были: холедохолитиаз (65) и опухоли билио-панкреато-дуоденальной зоны (29). Длительность болезни составила 30. 2 ± 9.1 недель, в то время, как при остром холан-гите - 1.9 ± 1.7 недель (р<0.001). 34 (33%) больных поступило в тяжелом состоянии, что было вызвано: абсцессами печени (15), эндотоксическим шоком (10), почечной (14) и легочной недостаточностью (18), острыми язвами желудка с кровотечением (9). Умерло 13 (14%).

Синдром холестаза при рецидивирующем холангите был также выражен (уровень билирубинеэмии составил 117.5±139. 5 ммоль/л), но, патологический процесс развивается медленнее, длительно и изменения функции печени носили более глубокий характер. Ответ желтухи на декомпрессию у 14 больных оказался -0. 242 ± 0. 098, причем, у 7 больных он составил -0.065, т. е. был средним.

При рецидивирующем холангите характерен I тип нарушения кровотока по воротной вене, когда снижен базальный кровоток (702.8+340.4), но сохранен функциональный резерв (1.17+0.52).

Мы не нашли достоверной разницы между показателями центральной гемодинамики при остром гнойном и рецидивирующем холангите (СВ=7. 6±2. 2 л/мин п-75, 0ПСС-1061.9±368.3 дин/см/с^" п-59). Однако, грубые нарушения в виде гиперкинетического

состояния центральной гемодинамики, в основном, наступали при развитии обострения.

Хронический холангит мы наблюдали у 126 больных (164 наблюдений). Основной причиной хронического холангита являлись посттравматические стриктуры желчных протоков (97 больных). Из таблице 1 видно, что по составу и по частоте проявления'патологических синдромов хронический холангит несколько отличается от других форм холангита. Основными осложнениями были: вторичный билиарный цирроз (25) и абсцессы (26) печени. Этому способствовали длительный холестаз и инфекция, являющиеся постоянными компонентами хронического холангита. Встречался, также тромбоз воротной вены (7), почечная (16), печеночная (18) недостаточность. Умерло 13 (10.5%) больных.

Как и при других формах холангита при хроническом холангите наиболее постоянным синдромом был холестаз (общий билирубин сыворотки крови - 76.9+61.8 ммоль/л с относительно высоким удельным весом прямой его фракции - 65. 0+58. 4 ммоль/л). Ответ желтухи на декомпрессию составил в среднем - 0. 028+0. 08 т. е. колебался в пределах от затяжного до рефрактерного. Нарушение кровотока по воротной вене II-III типов наблюдалось у 95 больных т.е. относительно высокий кровоток по воротной вене (1895.5 ± 986.7 мл/мин) сопровождался низким функциональным резервом печени (в тяжелых случаях IND составил 0.76 +0.07). Эти показатели свидетельствуют о нарушении функции печени у больных с хроническим холангитом.

При хроническом холангите процесс протекал длительно (от 10 недель до 10 лет) и функции многих систем организма не были изменены: не отмечалось грубых нарушений центральной гемодинамики (СВ=6.1+2. 1 л/мин,п-143, ОПСС-1157. 0+404. 1 дин/см/с^п-104).

При хроническом холангите отмечалось достоверное снижение количества лейкоцитов, лимфоцитов и их субпопуляций (СШ1+, С03+,С04+). Особенно резко снижалась субпопуляция СБ4+ (180.7 + 29.1 по сравнению с 832. 0+106. О-в контрольной группе) и повышалась субпопуляция СБ8+ (380. 5±74.1, при 623. О + 110.0 в контрольной группе), за счет чего соотношение С04+/СБ8+ снижалось и становилось меньше 1.0. Оказалось, что у 8 больных с билиарным сепсисом этот показатель ниже 0. 47+0.17, а фагоцитарный индекс уменьшался в 2. 5 раза. Снижение показателя ТИ+-ТЗ+ свидетельствовало о нарушении созревание и дифференциация лимфоцитов, т. е. имело место выраженная депрессия иммунной системы.

Осложнения холангита

Холангиогенные абсцессы печени, мы наблюдали у 47~(15.6%) больных с различными формами холангита У 6 был острый гнойный, у 15 - рецидивирующий и у 26 - хронический холангит. Все больные поступили в тяжелом состоянии, которое усугублялось сепсисом (20), печено-почечной недостаточностью (21) и сопровождался эндотоксическим шоком у 18. Умерло 18 (38.3%).

Наиболее частой причиной абсцедирования была стриктура желчных протоков (20 - 42. 7%). У 9 больных с опухолями желчных путей абсцессы образовывались только после их наружного дренирования. У 29 (61.7%) были солитарные, а у 18 (38.3%) - множественные холангиогенные абсцессы печени (18 -38.3%). Последние трудно диагностируются и, в основном, обнаруживаются на операции или на патологанатомическом вскрытии в виде мелких просовидных пузырьков на всей поверхности печени.

Сравнивая данные исследования кровотока по воротной вене у больных с солитарными и множественными абсцессами печени ока-

залось, что базальный кровоток в обеих группах одинаково умеренно снижен и составляет 967.4 ± 437. 1 мл/мин и 960.5 ,± 415.7 мл/мин соответственно (р<0.05). Однако, исследование кровотока после функциональной нагрузки показало, что при солитар-ных абсцессах печени индекс составляет 1.56 + 0.47, а при множественных - 0.94 ±0.01 (р<0.01) т.е. имеется достоверное снижение функционального резерва печени. По нашему мнению это означает, что, если при солитарных абсцессах непораженные участки печени сохраняют' функциональную активность, то при множественных мелких абсцессах, распространившихся диффузно, страдает функция всей печени.

Следующим осложнением холангита был тромбоз воротной вены обнаруженный у 13 больных, чаще встречающийся при хроническом холангите. Наиболее вероятной причиной тромбоза воротной вены был длительный воспалительный процесс в желчных протоках сопровождаемый эндотоксемией, и связанным с этим, на рушением ко-агулологических и реологических свойств крови. Еще одной причиной тромбоза воротной вены может быть пилеФлебит. Характерным клиническим проявлением была сллнном«галия (13) и асцит (6). У 12 больных тромбоз выявлялся при ультразвуковом исследовании в виде гинерэхогенного пристеночного образования проксимальнее которого, при допплероьском исследовании, определяется турбулентный кровоток.

Дифференцированное лечение гнойного ход; шгита

Основным, ключевым моментом в лечении холангита является декомпрессия желчных путей. При этом, выбор метода декомпрессии должен осуществляться индивидульно, с учетом характера обтурации, тяжести больного и функционального состояния раз-

личных органов и систем.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия применена у 205 больных. Рассекали большой дуоденальный сосочек, что само собой является условием для самопроизвольного отхождения небольших конкремнетов в кишечник. С помощью корзинки Дормиа через папиллотомическое отверстие полного удаления камней добивались в 71.1%.

При больших фиксированных конкрементах проксимальнее него вводили тонкий назо-билиарного дренаж (91). После снижения внутрипротокового давления и ликвидации явлений эндотоксемии для полного удаления фиксированных конкрементов больным (3) проводили сеансы ударноволновой экстракорпоральной литот-рипсии. Фрагментированные конкременты удалялись в дальнейшем эндоскопически корзинкой Дормиа. У 1 больного, при неудачной экстракорпоральной литотрипсии, с успехом выполнили эндоскопическую контактную лазерную литотрипсию.

3 больным с Рубцовым сужением ходедоходуодено- или гепа-тикодуоденоанастомоза проводилось эндоскопическое рассечение и балонная дилятация анастомоза. При этом у 1 больного был использован доступ через расширенную еюностому. Осложнения, после эндоскопических вмешательств (в виде эндотоксического шока) встречались у 18 (91) больных. Умерли 9 (4.3%).

Внедрение эндоскопических методов привело к резкому снижению количества холедохотомий: так если в 1986 г. было выполнено 89 холедохотомий и 9 эндоскопических папиллосфинктерото-мий, то в 1991 г - 8 холедохотомий и 52 эндоскопических па-пиллосфинктеротомий.

Чрескожно-чреспеченочная холангиостомию применялась у больных (34),- когда другого доступа к внутрипеченочным протокам

не было. После формирования гепатоетоми'к'ского канала выполняли внутрипротоковые манипуляции: будирование стриктур (4), ба-лонную дилятацию стенозироЕанных анастомозов ("), зндопротези-ровние (3), удаление внутрипеченочных камней (2). внутрипрото-ковый электрофорез (3).

Наиболее частой причиной осложнений чрескожно-чреспече-ночной холангиостомии являлось развитие эндотоксемии вследствие повышения давления при введении контрастного вещества в замкнутое пространство внутрипеченочных протоков, что приводило к билио-венозному рефлюксу (26.5%). Умерло 5 больных: 3 на фоне эндотоксического шока и 2 от печеночной недостаточности.

Больным с непроходимостью большого дуоденального сосочка, вызванного вколоченным камнем (8) или опухолью (10), когда невозможна эндоскопическая канкшшия большого дуоденального сосочка, выполнялась чрескожно-чреспеченочнаи микрохолецисгосто-мия под контролем ультразвукового исследования (18). Эта процедура имеет преимущество перед лапароскопической холецисто-стомией, заключающееся в простоте и в безопасности прохождения иглы через печень в просвет дренируемого желчного пузыря. Она носит палиативный характер и выполняет главную роль - декомпрессию желчных путей. Для полной ликвидации причины обтурации, как правило, в дальнейшем выполнялась хирургическая или эндоскопическая коррекция. Из осложнений были отмечены: подтекание желчи в брюшную полость (5) и эндотоксемия (4). Умер 1 больной острым холангитом с расстройством центральной гемодинамики.

Чрескожно-чреспеченочно производились также пункции (16) и дренирования (18) абсцессов печени. Эти процедуры выполнялись под контролем ультразвукового исследования, что позволяло безопасно вводить иглу или катетер в полость гнойника без пов-

реждения сосудов. Производили санацию, обработку гнойной полости низкочастотным ультразвуком и антисептическими растворами.

Хирургические операций с целью декомпрессии при холангите производились лишь по поводу больших, эндоскопически неудали-мых конкрементов (30). Нам ни разу не приходилось производить дуоденотомию для выполнения трансдуоденальной папиллосфинкте-ротомии, так как стенозированный большой дуоденальный сосочек всегда рассекался эндоскопически.

При высоких посттравматических стриктурах желчных протоков выполняли реконструктивные операции (71). Эти операции отличались сложностью, длительностью, травматичностыо, так как выполнялись у длительно страдающих больных уже перенесших по несколько операций.

У 2-х больных во время реконструктивных операций было произведено иссечение тромба. В обеих случаях больные выписались в улучшенном состоянии.

Сравнивая хирургические и малоинвазивные методы декомпрессии трудно определить критерии оценки, так как для хирургических операций, как и для малоинвазивных методов характерны специфические осложнения, делающие эти группы несравнимыми. Однако, сравнивая, ответ желтухи на декомпрессию после применения различных методов, выяснилось, что этот параметр был значительно выше после эндоскопической папиллосфинктеротомии и достоверно отличался в группе больных перенесших малоинвазивные методы декомпрессии (ЧЧХС, ЭПСТ и микрохолецистостомию) от данных этого показателя у больных, перенесших хирургическую декомпрессию. Полученные данные представлены в таблице 2.

Ч ■ .. >.' < ... ■"• » : - . - '

- 00 -

Ответ желтухи на декомпрессию при различных методах декомпрессии

Таблица 2

Метод декомпрессии Ответ желтухи на декомпрессию

(Mi'n, n, р)

ЧЧХС -0. 155+0.037 п=20

Микрохолецистостомия -0. 134±0.016 п=18

ЭПСТ -0.207±0.029 п-60

р<0. 05

Хирургическая операция -0. 09210.012 п-32

Мы также сравнили влияние малоинвазивных (ЧЧХС, микрохо-лецистостомию и ЭПСТ) и хирургических методов декомпрессии на динамику восстановления различных типов нарушения кровотока по воротной вене (рис 5,6). Рисунки показывают, что при 0 типе (в начальных стадиях болезни без видимых нарушений кровотока) кровток не меняется ни при хирургических ни при малоинвазивных методах декомпрессии. При I тине.сами манипуляции не оказывают влияния на кровоток по воротной вене, однако восстановление кровотока при малоинвазивных методах происходит более быстро, чем при хирургических вмешательствах. При II и III типах под влиянием хирургического вмешательства происходит снижение ба-зального кровотока. Причем, у 6 больных развился IV тип нарушения кровотока, а клинически проявились явные признаки недостаточности печени. При IV типе хирургические операции не

Елияние хирургической Эекомпрессии на псрлчслоно: кроЬстс* при различюх типах ее нарушения

рис 5

операция

„ сутки, после " спероции

Влияние малойнЬозибиса векомпрессии но псртальтой крсботок гри различиях типах ее нсру-иения

рис 6

О ф 1 3

векомпрессия

сутки после 12 векомпрессии

Динамика босстоно&ления КВВ (3 тип) при рис 7 Эекомпрессии с Эетоксикациео и без нее

КВВ мл/мин

рис 8

Диномико Ьосслгонобления КВВ (4 тип) при декомпрессии с детокси«зциеа и без нее

'íymKj после

Ллблчп^Ат MI

- -

производили.

При малоинвазивных методах декомпрессии мы наблюдали умеренное снижение базальго кровотока в группе больных с III типом нарушения кровотока по воротной вене. Однако, происходило медленное восстановление кровотока у больных как с II 1-м типом так и с IV типами. Применение дозированной декомпрессии (мик-рохолецистостомия с периодическим пережатием дренажной трубки в течение 3-6 часов) у 4 больных с III типом нарушения ковото-ка по воротной вене, позволило избежать падения базального кровотока. Динамика восстановления кровотока у этих больных отличалась от таковой у 14 больных с тем же типом нарушения кровотока перенесших недозированную декомпрессию.

С целью детоксикации, сразу после декомпрессии мы апробировали неспецифические средства детоксикации: нлазмаферез (31) и энтеросорбцию (17). Каждому из этих методов придавали свое значение в связи с различным механизмом и местом действия. После 2-3 сеансов плазмафереза у больных отмечалось купирование ознобов (12), снижение температуры тела (5), стабилизация центральной гемодинамики (И) и снижение билирубинемии (17).

Сравнительная оценка влияния комбинированного применения методов детоксикации после декомпрессии на динамику восстановления базального кровотока по воротной вене при различных ее типах показала, что при О, I и II типах детоксикация не оказывает существенного влияния на темп восстановления кровотока по воротной вене. А при III и IV типах применение детоксикации вызывает сокращение срока восстановления базального кровотока (рис. 7,8).

Наши эксперименталные исследования полностью подтвердили мнение в отношении того, что в условиях холестаза выделение X

антибиотиков в желчи снижено на 98. 8%. Поэтому любая антибактериальная терапия становится эффективной только после декомпрессии желчных путей. Мы обнаружили, что применение полусинтетических пенициллинов в течение 5-7 суток оказывает подавляющее действие на субпопуляцию СБ4+ ( у 8 больных с 986.3+106.0 их абсолютное количество снижалось до 507. 0±16.9 р<0.05), а применение цефалоспоринов - на субпопуляцию СБ8+ (у 7 больных с 622. 5±110. 6 их количество уменьшалось до 371.8И4. 3, р<0. 05). Это позволяет нам считать, что применение пенициллинов более оправдано при остром холагите, когда эффективность иммунитета нарушена из-за преобладания СБ4+ субпопуляции, а при хроническом холагите, когда имеется резкое снижение концентрации этой субпопуляции, их применение может привести к дальнейшему подавлению иммунитета. А цефалоспорины, наоборот, могут быть эффективными при хроническом холагите, подавляя субпопуляцию С08+, и могут вызвать иммуносупрессирующее действие при остром холангите.

Коррекцию микроциркуляции проводили 96 больным с холан-гитом. У 61 из них была механи ческая желтуха, у 13 - сепсис, у 18 абсцесс печени, у 18 выраженные явления печеночной недостаточности. Эффективность коррекции микроциркуляции мы оценивали на 4-6-е сутки после декомпрессии желчных путей в двух группах больных с холангитом, в одной из которых (п-12) сразу после декомпрессии проводили коррекцию микроциркуляции, в другой (п=12) подобная коррекция не проводилась. Результаты представлены в таблице 3.

Биохимические и гемодинамичнокие показатели на 4-6 сутки после декомпрессии с коррекции микроииркулиции и без нее.

Таблица О

Параматры

Без коррекции микроциркуляции М i m

Общий билиру- 56.8 1 (I 1 бин(ммоль/л)

Ответ желтухи -0.08 ± 0.009 на декомпрессию Суточная экере- 405. О 75. 5 ция желчи(мл)

О (мл/мин) 750.7 1 11». 8 ШБ 1.05 + 0.09

гьол" коррекции МИКрециркуляНИИ

М J. П! Р

4-1. •.! JL 7.0 '• 0. 05

<: J. 0. 0<?" <0.05

5. О ± 110. О -.0.05

1 ¡i"), f. í L'fiñ. Ü -.0. 05

i. 51 i 0.04 <0.05

Таким образом, медикаментозная коррекция микроциркуляции приводит к достоверному улучшению показателей 'функции печени и печеночной гемодинамики.

Результаты наших нсследоьодий показали. что в тяжелых случаях, когда имеется вторичное иммунолсФишггное состояние, одной декомпрессии недостаточно дли восстановления эффективного функционирования иммунной системы и возникает необходимость в иммунокоррекции.

Коррекцию иммунитета при вторичном иммунодефицитном состоянии проводили 22 больным о помощью миелопида (В-активи-на), являющегося иммуномодуляторои. «•потоонш инивать стимуляцию CD4t-, инверсию соотношения CD4-» * Т-г< и стимуляцию фагоцитоза. Влияние иммунокоррекции при остром холангите после де •

компрессии заключалось в более быстрой нормализации уровня субпопуляций лимфоцитов по сравнению с группой больных без им-мунокоррекции. Так, в исследуемой группе (п=8) уровень СБ8+ и соотношение С04+/СЮ8+ нормализовалась на 5-7 сутки, в то время как, в контрольной группе (п=5)эти же показатели нормализовались лишь к 14-м суткам.

При хроническом и рецидивирующем холангите декомпрессия без иммунокоррекции (п=12) не оказывало существенного влияния на соотношение С04+/С08+, в то время, как применение миелопида в такой же группе больных (п=11) вызывало достоверное увеличение количества субпопуляции лимфоцитов СБ4+ (с 192. 0±48. 4 до 312. 9±55. 3, р<0. 05) с возрастанием соотношения С04+/С08+ уже к 3-м суткам и достигало оптимальных величин к 10-14 суткам.

Для коррекции глубоких иммунных нарушений у 8 больных с хроническим холангитом мы применили, разработанный в институте иммунологии МЗ РФ, метод зкскстракорпоральной иммунофар-макотерапии,включающий в себя плазмаферез и экстракорпоральную стимуляцию иммунокомлетентных клеток. Метод позволяет вывести иммунокомпетентные клетки из под воздействия токсических факторов плазмы, активировать их экстракорпорально высокими дозами иммуномодулятора диуцифона и,отмыв, реинфузировать больному.

Анализ результатов применения этого метода у больных с

\

хроническим холагитом показал нормализацию абсолютного числа лимфоцитов с (12.5 до 20.9), числа субпопуляции СБ4+(с 31.0 до 38.1) у 3 из 6 больных, СБ8+(с 41.2 до 28.6) у 3 из 6 больных) и нормализацию соотношения С04+/С08+ (с 0.7 до 1.3) у 5 из 6 больных. Эти явления совпадали с улучшением клинического течения холангита: у одного полностью прекратились приступы холан-гита, а у 3 пациентов увеличился период ремиссии до 6 месяцев.

Послеоперационый период у 3 больных протекая без септических осложнений, в то время как предыдущие операции у них сопровождались тяжелыми гнойными осложнениями.

Опыт лечения различных форм холангита в сочетании и без осложнений и сопутствующих болезней показал, что важное значение при этом имеет выбор оптимальной комплексной дифференцированной тактики лечения холангита. При этом, руководствовались данными исследования больного, что позволило составить алгоритм действий в составлении плана исследования и лечения. Так, выше было доказано, что важнейшее и первостепенное значение в лечении холангита придается декомпрессии желчных путей. Однако, уже при осмотре и ознакомлении с больным можно определить наличие нарушения сознания, сокращение количества выделяемой мочи, артериальную гипотонию, эпизоды потери сознания, что дает повод заподозрить наличие гиповолемии.эндотоксемических ге-модинамических нарушений и функциональной почечной недостаточности. Таких больных следует помещать в реанимационное отделение катетеризировать центральную вену и мочевой пузырь и путем интенсивных внутривенных вливаний глюкозо-инсулинокалиевой смеси восстановить нормоволемию, добиться перфузии почек и восстановления диуреза. При отсутствии эффекта включить концентрированную смесь глюкозы, инсулина и хлористого калия. Сразу после стабилизации гемодинамических показателей больному следует провести ультразвуковое исследование, определить характер, степень и уровень холестаза, состояние печени, наличие или отсутствие его очаговых поражений (абсцесс, опухоль). Тут же, при эхокардиографии (за 5-10 мин), можно определить показатели центральной гемодинамики (сердечный выброс, общее периферическое сопротивление), что позволяет определить дальнейший ин-

фузионный режим. При наличии желчекаменной болезни, холедохо-литиаза и дистального блока холедоха больному следует провести срочную декомпрессию путем эндоскопической папиллосфинктерото-мии, супралапиллярной холедоходуоденостомии или назо-билиарно-го дренирования. При этом не обязательно добиваться удаления камней - главное добиться декомпрессии желчных путей. При высоком блоке гепатикохоледоха (опухоль, стриктура) больному проводится чрескожно-чреспеченоаня гепатостомия. По характеру и количеству полученного после декомпрессии желчи или гноя, можно предположить наличие печеночной недостаточности ("белая" желчь, прекращение его выделения после первой порции густого гноя под давлением). Эти-данные, еще до получения ответа биохимического исследования с^оротки крови, дают основание включить в комплекс лечения мероприятия .по восстановлению функциональной недостаточности печени,объективизировать которую можно с помощью ультразвукового допплеровского исследования (определяется степень нарушения функции печени и ее функциональный резерв). При О , 1 и II типах портальной гемодинамики восстановление функции печени происходит самостоятельно, а при III и IV типах кровотока по воротной вене, а также при затяжном и рефрактерном ответе желтухи на декомпрессию, с целью оптимизации сроков восстановления функции печени, после стабилизации центральной гемодинамики и функции почек, в комплекс лечения следует включить методы детоксикации - больному начинают проводить плазмаферез и энтеросорбцию. В этих же стадиях целесообразно проводить мероприятия по восстановлению нарушенной микроциркуляции. В дальнейшем, после относительной стабилизации показателей центральной и портальной гемодинамики, функции печени, почек, при выборе оптимальных сроком для выполнения

травматических хирургических опер-тип. следует учитывать состояние функционального резерва печени. Выполнение этих вмешательств при III и IV типах, когда практически отсутствует функциональный резерв печени, может пригнети к переходу компенсированных Форм печеночной недостаточности и ее декомпенси-роьанную форму с ее клинической манифестации-).

С целью подтверждения спрак^л.л::т-.-;ч"Г!1 используемой нами комплексной дифференцированной тактики лечения 1'нойного холангита мы сравнили летальность при лечении различных форм холангита за два периода времени: ГЛУО-Я;; п\ когда основные положения не были внедрены, и 1989-НЧН п'. R первом периоде летальность составила 16. УХ, а ви i/ги-ом

в ы в о л и

1. Холангит является частым осложнением нарушения проходимости желчных путей различного генеза. который сопровождается функциональной недостаточностью различных органов и систем, высокой летальностью (общая летальность 14.9%. при остром гнойном холангите - 34.5%). Основными клиническими синдромами. различное соотношение и выраженность которых определяет клиническую картину и тяжесть течения холангита. являются: хо-лестаз, нарушения функции печени и проявления полиорганной недостаточности (нарушение центральной гемодинамики, почечная недостаточность, желудочно-кишечные кророт'-'ч^ния и нарушения иммунитета).

2. Важнейшим патофизиологическим звеном холангита являются холестаз и эндотоксемия. определяющие гемодинамические. микроциркуляторные и иммунологические нарушения и являющиеся основой развития функциональной недостаточности сердечно-сосу-

диетой системы, печени, почек, иммунной системы, т. е. развития полиорганной недостаточности.

3. Кровоток по воротной вене отражает функциональное состояние печени. По его ответу на функциональную нагрузку (индекс кровотока) можно объективно судить о функциональном резерве печени. Критическими значениями кровотока по воротной вене, ниже которых отмечалось развитие печеночной недостаточности, являются: базальный кровоток - 420 мл/мин и индекс кровотока - 1.0.

4. Показатели центральной гемодинамики являются одним из показателей тяжести состояния больных холагитом. Критическим порогом являются: сердечный выброс выше 8. 7л/мин и общее периферическое сосудистое сопротивление ниже 573. 9 дин/см/с.

5. Плазма больного механической желтухой и холангитом вызывает снижение экспрессии рецепторов моноклональных антител на поверхности лифоцитов.

6. Показатели субпопуляций лимфоцитов за несколько дней до клинической манифестации отражают опасность развития септических осложнений. Критическими являются значения соотношения субпопуляций лимфоцитов CD4+/CD8+ выше 2. 2 при остром хо-лангите и ниже 0.5 - при хроническом.

7. Восстановление функционального состояния печени после декомпрессии при различных формах холангита, в зависимости от типа нарушения кровотока по воротной вене и ответа желтухи на депкомпрессию, происходит по разному. При О, I и II типах кровотока по воротной вене, а также при быстром и среднем ответе желтухи на декомпрессию восстановление показателей функции печени происходит быстро(в течение 3-6 суток). А при III и IV типах кровотока и затяжном и рефрактерном ответе желтухи на

декомпрессию - медленно (в течение 1Ь) суток. Применение де-токсикации и коррекции микроциркуляцип сокращают сроки восстановления функции и функционального ре;--нива печени.

8. Применение иммуномодулятора миелонида и экстракорпоральной иммунофармакотерапии сокращиет сроки восстановления показателей иммунитета.

9. Использование дифференцированной тактики лечения больных гнойным холангитом, учитывакщеи тяжесть нарушения Функции печени, почек, центральной гемодинамики н иммунитета, применение эндоскопических и чрескожных методов декомрессии желчных путей, а также использование в лечебной практике детокеикации. коррекции микроциркуляции и иммунитета позволило снизить летальность с 16,7% (за 1080-еСгг) до оХ (за 1989-'Jlrr).

Практические [.'екимендацпи:_

1. Применение пищевой или гиетаминовой наргузки позволяет оценить функциональный резерв печении, выявить скрытые Цормы печеночной недостаточности и. моделируя ситуацию, которая может возникнуть после хирургического вмешательства, способствует определеию оптимального метода декомпрессии и комплексной терапии при холангите.

2. При выборе метода декомпрессии желчных путей при холангите следует учитывать функциональное состояние печени. Применение травматических методов декомпрессии при гнччительных нарушениях функции печени (III - IV типы кров-стока по воротной вене) значительно усугубляет гемодинамику печени и создает предпосылки для развития печеночной недостаточности.

3. Плазмаферез обеспечивает наиболее /.фиктивное снижение зндотоксемии. а энтеросорбция обеспечивает связывание эндо-

токсина в кишечнике и ограничение его поступления в кровь воротной вены. Поэтому, эффективным способом детоксикации является их сочетанное применение. Использование детоксикации, после декомпрессии желчных путей у больных с III и IV типами нарушения кровотока по воротной вене и затяжным, рефрактерным ответом желтухи на декомпрессию, сокращает сроки восстановления функции печени.

4. Применение медикаментозной коррекции нарушения микроциркуляции и нормоволемической гемодилюции обеспечивает быстрое восстановление выделительной функции печени и значительное усиление концентрации антибиотиков в желчи.

5. Применение иммунокоррекции приводит к нормализации показателей субпопуляции лимфоцитов и обеспечивает более быстрое восстановление иммунной системы. Без предварительной декомпрессии и детоксикации в условиях сохраняющейся токсемии коррекция иммунитета носит временный характер.

Список публикаций по теме диссертации

1. Актуальные проблемы гнойного холангита-"Хирургия",1988, 10, 21-29;

2. Чрескожные пункции и дренирования желчного пузыря под контролем ультразвукового исследования - Международный симпозиум "Актуальные проблемы хирургии брюшной полости"-тезисы докладов, Москва, институт хирургии им. A.B. Вишневского, 1988г;

3. Ultrasonic-guided Prosedures in Hepato-pancreato-biliary Deseases - Congress of Hepato-pancreato-biliary Surgery Assosiation, Abstracts, London, 1990, N-50221;

4. Критические значения иммунологических показателей при холангите - Научно-практическая конкуренция хирургов, материалы докладов, Ульяновск. 1990 г;

5. Портальный кровоток, как покнкатель Функционального состояния печени - Научно-практическая конкуренция хирургов, материалы докладов, Ульяновск, Í'JOO г;

6. Метод определения функционального состояния печени -Симпозиум рационализаторов и изобр^тат^лий Украинской ССР. Киев, 1990 г;

7. Современные аспекты диагностики и лечени механической желтухи - VII Всероссийских съезд хирургов, Ленинград, 1990г;

8. Возможности манипуляции под контролем ультразвукового исследования в лечении заболевании гепато-панкреато-билиарной зоны - Доклад на 2298-м заседании хирургического общества Москвы и московской области, Москва, институт хирургии им. А. В. Вишневского, 1990 г.

9. Prognostic Value of Immunological and Hemodynamic Indeces at Suppurative Cho i ai nn L i - II Joint Meeting ol International Gastro-Surgí cal üJub. ЛЬ: i гасtя, "Hepato-Gastroenterology". 1990, suppl, N 28 1;

10. Prognostic Value oí" Immunological and Hemodynamic Indeces at Suppurative Cholangi i i:-; - доклад на II объединенном симпозиуме International Gastro-Surgical Club. Афины. 1990 г;

11. Прогностическое значение иммунологических и гемодина-мических показателей в лечении гнойного холангита - доклад на международном семинаре по проблемам гнойного холангита, Москва, НИИ иммунологии МЗ СССР. 1900г;

12. Нарушения органной гемодинамики печени при гнойном холангите и их коррекция - "Хирургия". 1991. 9, 77-01;

13. Influence of' Bacterial Endotoxin on the Liver Microcirculation at Obstructive Jaundice - Abstracts of International Gastro-surgical Club Meeting, Rome, 1991;

14. Influence of Enterosorbtion on the Liver Microcirculation at Obstructive Jaundice and Cholangitis -Abstracts of Gastroenterologie Week of International Gastro-surgical Club, Amsterdam, 1991;

15. Влияние наружного и внутреннего дренирования желчи на микроциркуляцию печени при экспериментальном гнойном холангите - Научно-практическая конференция хирургов, материалы докладов, Ульяновск, 1990 г;

16. Коррекция нарушений микроциркуляции печени при помощи нормоволемической гемодилюции при экспериментальном гнойном холаните - Всесоюзная научно-практическая конференция посвященная актуальным проблемам хирургии желчных путей, материалы тезисов, Тула, 1991 г;

17. Актуальные проблемы гнойного холангита - материалы докладов I Всесоюзной конференции по хирургии желчных путей, Ташкент, 1992 г;

18. Использование пункционных методов под контролем ультразвукового исследования в лечении механической желтухи - материалы докладов I Всесоюзной конференции по хирургии желчных путей, Ташкент, 1992 г;

19. Экспериментальное обоснование роли детоксикации в лечении гнойного холангита - научно-практическая конференция хирургов Липецка, материалы конференции, Липецк, 1991г ;

20. Влияние гемомикроциркуляции печени на концентрацию ампициллина в желчи и в крови при экспериментальной механической желтухе и холангите - Институт научно-исследовательской