Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние дефицита половых стероидов и его коррекции препаратами заместительной гормональной терапии на качество жизни с учетом состояния опорно-двигательного аппарата у женщин.

•*ооои/3

ЛШ1ЛЛВК Надежда Алексеевна

ВЛИЯНИЕ ДЕФПЦПТАПрЛОВЫХ СТЕРОИДОВ II ЕГО КОРРЕКЦИИ ПРЕПАРАТАМИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ЖЕНЩИН

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2011

2 4 0:в

4856073

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Звычайный Максим Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ПДО Омской государственной медицинской академии Клинышкова Татьяна Владимировна,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Кировской государственной медицинской академии Дворянский Сергей Афанасьевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 11 марта 2011 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.065.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644043, Россия, г.Омск, ул. Ленина, 12 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644043, Россия, г.Омск, ул. Ленина, 12 )

Автореферат разослан 5 февраля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Климактерический период, или климакс - переходный период в жизни женщины от репродуктивного периода к состоянию функционального покоя репродуктивной системы,

сопровождающегося стойким дефицитом половых стероидов (ДПС).

Климактерический синдром (КС) - симптомокомплекс нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных нарушений, развивающихся на фоне угасания репродуктивной системы и в процессе общей инволюции женского организма, возникающий у 40-70% женщин.

Постовариоэктомический синдром (ПОЭС) - комплекс нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов, возникающих после тотальной или субтотальной овариоэктомии в сочетании с удалением матки пли без нее. Частота ПОЭС составляет практически 100% среди оперированных женщин.

С другой стороны известно, что ДПС - снижение или прекращение выработки половых гормонов, может привести к ранней и (или) ускоренной инволюции не только половых желез, но и отдельных систем, неразрывно связанных с состоянием репродуктивной системы, в том числе, опорно-двигательного аппарата (ОДА), являющегося третьим «органом-мишенью» для воздействия половых стероидов.

Одна из главных проблем современного общества - это способность человека вести "независимую жизнь", которая особенно тесно связана со способностью к движению, обеспечивающему возможность самообслуживания. Вероятно, одним из первых клинических признаков нарушения состояния ОДА на фоне ДПС может являться боль в позвоночнике и периферических костях.

Среди патологии ОДА одно из ведущих мест занимают заболевания, связанные с дегенеративно-дистрофическими и метаболическими изменениями в костно-мышечной системе и соединительной ткани, часто сопровождающиеся развитием костно-болевых синдромов в спине и конечностях различной степени выраженности: такие как остеопороз (ОП) и остеохондроз (ОХ).

ОП - системное заболевание скелета, характерные проявления которого - снижение массы костной ткани и нарушение ее архитектоники - обусловливают снижение прочности кости и повышенный риск переломов [Сметник В.П.,2001; Звычайный М.А.,2005; Б1а(1Ьег§ Е., 2000]. ОХ является дегенеративно-дистрофическим поражением межпозвоночных дисков и других тканей позвоночника, что, в свою очередь, сопровождается развитием неврологических расстройств и появлением болевого синдрома (БС) в позвоночнике и периферических костях различной интенсивности [Беневоленская Л.И.,2003; Рожинская Л.Я., 2002]. Возможно, возникающий у женщин БС в позвоночнике и периферических костях

з

обусловлен не только снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), но и поражением межпозвоночных дисков при ОХ или сочетанием ОП и ОХ, что не освещено в доступной литературе. БС в позвоночнике и периферических костях может существенно снижать качество жизни женщин (КЖ). Под понятием «качество жизни» согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), следует понимать «оптимальное состояние организма, при котором физические, эмоциональные и социальные аспекты жизни человека не подвержены влиянию какого-либо заболевания или его лечения». Однако, КЖ женщин при различных формах ДПС в зависимости от изменений в состоянии ОДА на сегодня не изучено.

Известно, что гормональная терапия является единственным патогенетически обоснованным методом лечения и профилактики ДПС, т.к. восстанавливает возрастной гормональный гомеостаз, нормализуя функции не только репродуктивной системы, но и других систем организма, в том числе и ОДА (как костной ткани, так и соединительно тканых структур) и, таким образом, значительно улучшает КЖ женщин. Поэтому, необходимость в гормональной коррекции возникает почти у каждой пациентки с КС и у всех пациенток репродуктивного возраста с ПОЭС, при отсутствии у них противопоказаний к назначению гормональных препаратов. Однако, в современной литературе данные по влиянию длительной ЗГТ на состояние костной ткани единичны и противоречивы, а по влиянию на соединительную ткань - отсутствуют вообще. Более того, не проводилось анализа влияния ЗГТ на БС в позвоночнике и периферических костях, являющийся первопричиной ухудшения КЖ у данного контингента пациенток.

Таким образом, из вышеизложенного становится очевидно, что детальное изучение выраженности инволюционно-дегенеративных процессов как в костной ткани, так и в соединительно-тканых структурах, а также оценка влияния БС в позвоночнике и периферических костях на КЖ у женщин при различных вариантах развития ДПС и на фоне проведения ЗГТ препаратами, имеющимися на отечественном фармацевтическом рынке имеет неоспоримый интерес в теоретическом плане и стратегическую значимость для практического здравоохранения.

Цель исследования: улучшить качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов препаратами заместительной гормональной терапии.

Задачи исследования

1.Изучить качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин при физиологически протекающем климаксе.

2.Охарактеризовать качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин при патологическом климактерии.

3. Исследовать качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин репродуктивного возраста после двухсторонней овариоэктомии.

4. Оценить возможности заместительной гормональной терапии по влиянию на качество жизни с учетом состояния опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов.

Научная новизна исследования

На основании полученных нами результатов было сформулировано представление о влиянии различных вариантов ДПС на состояние ОДА у женщин.

В ходе исследования выявлены характерные особенности состояния ОДА и степень их выраженности при физиологическом, патологическом течении климактерия, а так же при ПОЭС в репродуктивном возрасте. При проведении исследования установлено, что выявленные особенности состояния ОДА, отражающие выраженность его дегенеративных изменений, зависят от варианта ДПС, тесно взаимосвязаны с выраженностью инволюционных отклонений в репродуктивной системе (и в первую очередь, с нарушениями гормонального гомеостаза) и оказывают влияние на КЖ женщин за счет возникновения БС в позвоночнике и костях периферического скелета. Кроме того, нами выявлено, что БС в позвоночнике и периферических костях обусловлен дегенеративными изменениями костных структур (остеопения и ОП) и дегенеративными изменениями соединительной ткани (ОХ), происходящими параллельно и взаимно отягощающими друг друга. В процессе работы впервые изучено влияние БС в позвоночнике и периферических костях на КЖ у женщин при различных вариантах ДПС. Кроме того, научно обоснована необходимость применения ЗГТ при коррекции состояния ОДА.

На основании полученных нами результатов сформулированы основополагающие принципы патогенетической терапии и профилактики ранних и ускоренных дегенеративных и метаболических изменений ОДА, направленной на улучшение КЖ у женщин с различными вариантами ДПС.

Практическая значимость исследования

При выполнении данной работы на обширном клиническом материале в течение пяти лет исследованы и проанализированы результаты применения у женщин при ДПС большинства из препаратов ЗГТ (Эстрпмакс, Эстрожель, Климен, Климонорм,Фемостон 2/10, Фемостон 1/5, Паузогест, Ливиал), наиболее распространенных на отечественном фармацевтическом рынке. В ходе исследования изучена эффективность каждого препарата по коррекции состояния ОДА, влиянию на интенсивность и частоту рецидивирования БС в позвоночнике и периферических костях, улучшению КЖ пациенток.

Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения ЗГТ у женщин с различными вариантами ДПС дает возможность найти индивидуальный и рациональный подход в каждой конкретной клинической ситуации, достичь оптимальных результатов и избежать побочных эффектов и осложнений, а также медикаментозной и немедикаментозной полипрагмазии, что позволяет рекомендовать его для практического здравоохранения.

Внедрение результатов исследования в практику

Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения ЗГТ у женщин с различными вариантами ДПС внедрен в практику Городского эндокринологического центра г. Екатеринбурга. Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета ГОУ ВПО УГМА РОСЗДРАВА.

Положения, выносимые на защиту

1.Изменения в состоянии опорно-двигательного аппарата при дефиците половых стероидов у женщин однонаправлены и обусловлены, в первую очередь, вариантом развития дефицита половых стероидов; они негативно влияют на качество жизни пациенток за счет возникновения, постепенного нарастания интенсивности и увеличения частоты рецидивирования болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета.

2. Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения заместительной гормональной терапии у женщин с различными вариантами дефицита половых стероидов способствует восстановлению структуры костной ткани, эффективно купирует болевой синдром в позвоночнике и костях периферического скелета, тем самым улучшая качество жизни пациенток.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II Российском конгрессе по остеопорозу (г.Ярославль, октябрь 2005г.), ежегодных итоговых заседаниях Научного общества молодых ученых и студентов ГОУ ВПО УГМА (г.Екатеринбург, 2006,2007,2008,2009 г.г).

Результаты диссертационной работы отражены в 11 печатных работах (из них - 4 в центральной печати).

Структура и объем диссертации

Работа написана на русском языке, на 197 страницах текста,

набранного на компьютере, в текстовом редакторе Microsoft Word и

состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух

глав собственных исследований, обсуждения полученных

результатов, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы. Диссертация иллюстрирована рисунками, схемами,

таблицами и содержит приложение, включающее таблицы. В

б

библиографический указатель включено 234 источник литературы, из которых - 167 отечественных и 67 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы п методы исследования

Па протяжении пяти лет нами проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование и наблюдение 303 жительниц г.Екатеринбурга и Свердловской области. В контрольную группу вошли 30 практически здоровых (Ib группа по ВОЗ) женщин репродуктивного возраста (25-35 лет), у которых были исключены: ДПС (по содержанию яичниковых стероидов и гонадотропных гормонов в сыворотке крови), выраженные острые и (или) хронические гинекологические и экстрагенитальные заболевания. Остальные обследуемые (273 пациентки) с ДПС (установленным при гормональном обследовании), у которых отсутствовали воспалительные и опухолевые гинекологические заболевания, дисфункциональные маточные кровотечения и острая соматическая патология, в зависимости от варианта развития ДПС были распределены в следующие группы: I группа - 22 женщины в возрасте 45-60 лег (в пре- и постменопаузе) с физиологически протекающим климактерием (отсутствие в анамнезе и в период обследования клинических проявлений патологического климактерия);11 группа - 143 женщины в возрасте 45-60 лет (из них: 92 - в пре- или постменопаузе и 51 - с хирургической менопаузой, перенесшая гистерэктомию в связи с осложненным течением фибромиомы), имеющих клинические проявления типичной формы (по Е.М.Вихляевой, 1966г.) КС. Длительность периода от момента появления клинических симптомов до начала нашего наблюдения в среднем составила 4,3 года; III группа - 108 женщин репродуктивного возраста (26-34 года), перенесших двухстороннюю оварио- или аднексэктомию (по поводу гнойно-воспалительных заболеваний придатков, внематочной беременности и/или доброкачественных опухолей - простые серозные цнстаденомы, мелкокистозная дегенерация яичников, фиброма яичника) с гистерэктомией или без нее; время от операции до первичного осмотра оказалось 4,6±2,38 года; возраст, в котором была произведена операция, составил 24,7+4,03 года. Женщинам II и III групп была назначена ЗГТ [Схема 1].

У всех пациенток перед назначением ЗГТ было получено письменное информированное согласие на прием гормональных препаратов и наблюдение в течение пяти лет.

Ни одна из женщин до начала исследования не получала каких-либо препаратов ЗГТ. Во время нашего наблюдения исключался систематический прием других лекарственных средств.

По виду индивидуально подобранной нами ЗГТ пациентки II и III групп подразделились следующим образом: Эстримакс получали 18 женщин, Эстрожель - 37, Климен - 31, Климонорм - 30,Фемостон 2/10 -17, Фемостон 1/5- 21, Паузогест- 33 и Ливиал- 35 пациенток.

У 51 больной ЗГТ не проводилась в связи с их отрицательным отношением к гормонотерапии, и они составили группу сравнения.

Таким образом, наше исследование характеризовалось как клиническое, долгосрочное, открытое, нерандомизированное, контролируемое и проспективное.

Всем пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование на базе консультативно -диагностической поликлиники МУ ГКБ № 40 (главврач - к.м.н., Степанов А.И., заведующий поликлиникой - к.м.н., Трофимов A.A.), включавшее: общепринятые методы; методы, необходимые для назначения препаратов ЗГТ; специальные методы для исследования состояния ОДА и комплексную оценку ЮК. Обследование начиналось со сбора анамнестических данных, которые регистрировались в статистической карте, разработанной для компьютерной обработки полученной информации. Общеклиническое обследование состояло из гинекологического осмотра, который дополнялся мазками на микрофлору и онкоцитологию. Для окончательного выяснения состояния генитального аппарата проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с измерением толщины эндометрия (Федотовских И.В. - врач УЗ-диагностики высшей категории). Консультация маммолога (к.м.н. Ханафиев Г.Х.) с проведением УЗИ молочных желез и (или) маммографии (Зотова Г.Ф.-врач высшей категории). Оценка менструальной функции проводилась нами при изучении основных характеристик менструального цикла: продолжительности и объема менструального кровотечения, а также длительности межменструального интервала. Содержание гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, ПРЛ), стероидных гормонов (Ег, П, Т) в сыворотке крови определялось на хемилюминесцентном анализаторе «ADVIA Centaur» фирмы «Bayer» (Германия) с использованием диагностических наборов этой же фирмы. Данные исследования были выполнены в лаборатории Диагностического центра (лабораторной диагностики ВИЧ, инфекционной патологии и болезней матери и ребенка, заведующий-к.м.н., Бейкин Я.Б., врач-лаборант - Изотова A.C.). Выраженность основных клинических проявлений ДПС (нейро-вегетативных нарушений, обменно-эндокринных расстройств и психоэмоциональной симптоматики) и тяжесть общего состояния оценивались по менопаузальному индексу (ММИ) Kupperman'a в модификации Е.В.Уваровой (в баллах). Для оценки состояния ОДА использовались следующие методы: выявление факторов риска ОП, комплексная характеристика БС (субъективная и объективная) в позвоночнике и периферических костях скелета, выяснение степени

8

Схема 1. Дифференцированное назначение препаратов заместительной гормональной терапии ч<->> —отсутствие С 3 - монотонный режим приема препарата

«+» - наличие с 3 - циклический режим приема препарата

выраженности ОП (по рентгеноморфометрии и денситометрни - определение МПКТ в проксимальном бедренной кости и поясничном отделе позвоночника) и консультация невролога для диагностирования наличия ОХ и его выраженности (оценка вертебрологического статуса пациенток, рентгенограмма позвоночника в боковой проекции). Наличие факторов риска развития ОП выяснялось нами у всех обследованных при тестировании по специально разработанному опроснику, включающему возможные причины возникновения различных форм вторичного ОП (эндокринного генеза, при ревматических заболеваниях, патологии органов пищеварения, почек и крови, в результате длительного или чрезмерного приема фармацевтических препаратов и так далее). Комплексная характеристика БС в позвоночнике и периферических костях скелета у всех женщин нами проводилась на основании субъективной и объективной оценки боли. Субъективная оценка боли осуществлялась по 5 критериям (локализация, интенсивность, давность, частота возникновения и провоцирующие факторы), после чего в исследуемых группах выяснялось наличие данных критериев (в %) и вычислялась суммарная выраженность болевого синдрома (в баллах). Методом электрометрической регистрации кожного потенциала по А.А.Герасимову (авторское свидетельство №1456089) нами объективно диагностировался БС на поликлиническом приеме, на базе Амбулаторно-консультативного отделения эндокринологического центра МУ ГКБ № 40 (заведующая - Трельская Н.Ю., к.м.н., врач- эндокринолог высшей категории). Электропотенциал измерялся на симметричных участках кожи тела или конечностей. Длительность измерений - 3-4 секунды. Результаты сопоставлялись, и рассчитывался коэффициент асимметрии (КА). Исследование проводили в паравертебральных симметричных участках кожи, в зонах иррадиации боли на теле и в конечностях, в местах наибольшей болезненностн. Полученные величины в симметричных точках "здоровой" и "больной" стороны соотносили друг с другом путем деления и получали КА, в зависимости от которого определялась интенсивность боли, а далее для каждой пациентки рассчитывался средний индекс асимметрии (в баллах): менее 1,2 балла - здоровые лица, 1,2 - 2,0 балла - умеренная интенсивность боли, 2,1 - 4,0 балла - средняя интенсивность боли, более 4,0 баллов - сильная боль. Степень выраженности ОП определялась при рентгеноморфометрическом исследовании грудного и поясничного (ТЬ4-Г4) отделов в боковой проекции на основании изучения глубины и распространенности трех рентгенологических симптомов ОП -соответствующей деформации тел позвонков с учетом ее распространенности, характера и глубины; повышения прозрачности теней тел позвонков; кифоза грудного отдела позвоночника. Проводился полуколичественный учет в баллах (максимальная оценка могла составить 12 баллов) по следующим критериям: степень кифоза, прозрачность, деформация, распространенность. В итоге, по сумме баллов составлялось заключение: 1-6 балл - возрастная остеопения, 7-8 баллов - вероятный ОП, 9-10 баллов - умеренный ОП и 10-12 баллов -выраженный ОП. Данное исследование проводилось врачом-рентгенологом (Ражева И.В., врач высшей категории) на базе рентгенологического отделения амбулаторно-консультативной поликлиники МУ ГКБ № 40. МПКТ выяснялась при проведении денситометрни поясничного отдела позвоночника (Ь2-Ь4) и проксимального отдела бедренной кости на двухэнергетическом рентгеновском

ю

костном денситометре "Lunar" (США) в УрНИИТО (Зельский И.А. - врач-рентгенолог высшей категории). Врачом - неврологом (к.м.н., Гусев В.Г.) первично и при каждом рецидиве БС оценивался вертебрологический статус пациенток и выраженность рентгенологических признаков ОХ при рентгенографии позвоночника в боковой проекции (консультация проводилась базе консультативно-диагностической поликлиники МУ ГКБ № 40).

Для комплексной оценки КЖ обследуемых использовались: опросник "Уровень социальной фрустрированности", разработанный СПбНИПНИ им.В.М.Бехтерева и основанный на самооценке каждой женщиной степени удовлетворенности различными сферами свой жизни (семейным положением, родителями, детьми, родственниками, друзьями, коллегами по работе, администрацией, работой в целом, половой жизнью, материальным положением, жплищно-бытовыми условиями, своими физическим и душевным состояниями - всего 13 критериев) по 5-балльной шкале (1 балл - не удовлетворена, 2 балла - скорее не удовлетворена, 3 балла - трудно сказать, 4 балла - скорее удовлетворена, 5 баллов - удовлетворена полностью). Положительными считались ответы на 4 или 5 баллов, а отрицательными - на 1-3 балла. При этом более высокая сумма баллов означала и более высокое КЖ, низкая - большую степень социальной фрустрированности. Если обследуемые считали какой-либо из представленных факторов незначительным в период проведения опроса и не оказывающим никакого влияния на КЖ, вопрос исключался; специально разработанная шкала «Комплексная оценка степени влияния болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета на качество жизни пациенток», включающая 10 вопросов оцениваемых от 0 до 5 баллов (0 баллов - нет влияния, 1 балл - очень слабое, 2 балла - слабое, 3 балла - умеренное, 4 балла - сильное, 5 баллов - очень сильное). Далее для каждой пациентки рассчитывалась степень влияния БС в спине и костях периферического скелета на КЖ (путем вычисления среднего значения, исходя из ответов в баллах на все предложенные вопросы): 0 баллов -отсутствие влияния, от 0 до 1 балла - очень слабое, от 1 до 2 баллов - слабое, от 2 до 3 баллов - умеренное, от 3 до 4 баллов - сильное, от 4 до 5 баллов - очень сильное. После расчета среднего значения для каждой женщины, с учетом полученных данных, вычислялось среднее значение в каждой группе пациенток.

Статистическая обработка материала производилась по параметрическим критериям на Pentium с помощью лицензионной программной системы SPSS 13.0 for Windows. Вычислялись основные статистические показатели: М - средняя величина, m - ошибка средней величины, о - среднее квадратичное отклонение. Нормальность распределения оценивали по критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Достоверность полученных результатов в случаях нормального распределения определялась по парному критерию Стыодента. Статистически достоверным считался коэффициент, уровень значимости которого был меньше 0,05, что считается достаточным для медицинских исследований. В случаях распределений, не соответствующих нормальному, использовали непараметрический U - критерий Манна- Уитни. За статистически значимые принимались различия по величине р<0,05. Для выяснения направления и силы статистической связи показателей, используемых в работе, проводился

корреляционный анализ, и вычислялся коэффициент парной линейной

и

корреляции и коэффициент Спнрмена, в зависимости от которого и определялась сила корелляционной связи: менее 0,3 - слабая связь, 0,3-0,6 - связь умеренной силы, более 0,6 - сильная связь. При множественных сравнениях применена поправка Бонферрони и увеличена жесткость критерия р-уровня значимости до 0,01.

Результаты исследования и их обсуждение

Как продемонстрировано на Рисунках 1-6, различные варианты ДПС оказывают неравноценное влияние на состояние ОДА, следствием чего является возникновение БС в позвоночнике и периферических костях, значительно ухудшающего КЖ обследованных.

У женщин с физиологическим климактерием обнаружено: отсутствие болевых ощущений в позвоночнике и в периферических костях скелета, состояние костной ткани без каких-либо изменений по результатам рентгеноморфометрии и денситометрии; наличие начальных рентгенологических признаков ОХ при отсутствии БС на момент осмотра и его рецидивов в течение последнего года; наличие удовлетворительного общего состояния (по ММИ); наличие удовлетворенности всеми основными сферами жизни, отсутствие негативного влияния БС в позвоночнике и костях периферического скелета на КЖ.

В группе женщин с КС установлено: наличие выраженного БС в различных отделах позвоночника и в периферических костях скелета, объективное подтверждение БС, локализующегося во всех отделах позвоночника, изменения структуры и формы тел позвонков различной выраженности, являющиеся рентгенологическими признаками остеопении или ОП, наличие дефицита МПКТ в поясничном отделе позвоночника по денситометрии, выраженные рентгенологические признаки распространенного ОХ и высокая частота рецидивов БС; значительное ухудшение общего состояния, отрицательная самооценка большинства из критериев, определяющих КЖ, негативное влияния БС в позвоночнике и костях периферического скелета на КЖ.

У пациенток с ПОЭС выявлено: наличие БС в позвоночнике и в периферических костях скелета, не резко выраженного, но имеющего склонность к генерализации, нарастанию интенсивности и частоты возникновения, негативному его влиянию на общее состояние и трудоспособность больных, что нетипично для женщин в молодом возрасте, объективный БС в позвоночнике и костях периферического скелета, с тенденцией к нарастанию интенсивности, генерализации, рентгенологическая картина с наличием грубых отклонений в состоянии позвонков поясничного и грудного отделов позвоночника, резкое снижение МПКТ, безусловно выходящее за рамки и среднепопуляционных и индивидуальных нормативных показателей, имеющее агрессивный характер (вплоть до тяжелого ОП) и склонность к генерализации, рентгенологически распространенный ОХ у большинства женщин с ПОЭС, не характерный для данного возраста и наличие частых обострений БС в течение года; тяжелое или средней степени тяжести общее состояния, неудовлетворенность практически всеми сферами своей жизни, выраженное негативное влияния БС в позвоночнике и костях периферического скелета на КЖ.

контрольная группа

физиологический климактерий

Рисунок I

Суммарная выраженность интенсивности болевого синдрома у женщин с различными вариантами дефицита половых стероидов (в баллах) Примечание (наличие достоверных различии с контрольной группой): N8 - р>0.05 (отсутствие достоверных различий): * - р<0,05: ** - р<0.01; *** - р<0.001

контрольная группа

физиологический климактерий

100%

КС

8,7% 7,4%

15,7%

61,3%

И о тс уте 1 в и е п I м с и с и и и

костной I кап и ЕЭ о с I с о п с к и п (I -6 б а.и о в)

□ вероятным ОП (7-8 баллов)

□ у мере п н ы и О П (9-1 О б ал лов)

□ выраженный О П (10-12 баллов)

7,0%

100%

иоэс

28,8 %

36,7 %

Рисунок 2

Рентгенологическая выраженность ОП в грудном и в поясничном отделе

позвоночника у женщин с различными вариантами дефишпа половых стероидов (в

%)

контрольная группа

физиологический климактерии

3 остеопения

С] остеопороз □ тяжелый остеопорз

22,2%

53,2%

О

Рисунок 3

МПКТ в поясничном отделе позвоночника у женщин с различными вариантами дефицита половых стероидов (в °/о)

контрольная группа

Кв. 1 Кв. 2 Кв. 3 Кв. 4 КС

ШОХ ГОХ ПОХ Распр ОХ

Рисунок 4

Частота выявления остеохондроза разлнч половых стероидов (в %)

Физиологический

климактерии

ШОХ ГОХ ПОХ Распр ОХ

поэс

ШОХ ГОХ ПОХ Распр ОХ

и локализации у женщин с дефицитом

г

Иотсутсвует □ очень слабое □ слабое 0 умеренное □сильное

Ш отсутствует □ очень слабое □ слабое

¡3 умеренное □ сильное

Рисунок 6

Степень влияния болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях на качество жизни женщин с дефицитом половых стероидов (в %)

Контрольная группа Физиологический климактерий

И отсутствие □ очень слабое □ слабое | | И отсутствие □ очень слабое □ слабое Шумеренное

КС поэс

Рисунок 5

Средннй общин показатель качества жизни у женщии с различными вариантами дефицита половых стероидов (в баллах)

Примечание (наличие достоверных различий с контрольной группой): ЫБ - р>0,05 (отсутствие достоверных различий); * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

контрольная группа физиологический КС ПОЭС

климактерий

Полученные результаты корелляционного анализа позволили выявить тесные взаимосвязи параметров, определяющих выраженность метаболических изменений костной и соединительной ткани с выраженностью и с интенсивностью и с частотой рецидивирования БС в позвоночнике и периферических костях, кроме того обнаружена положительная корелляция между состоянием костной и соединительной ткани, что может свидетельствовать о взаимном отягощении ОП и ОХ. Обнаружены статистически убедительные взаимосвязи особенностей БС оцениваемого по субъективным данным и объективно (методом регистрации кожного потенциала) с показателями, характеризующими структурное состояние позвоночника (при рентгеноморфометрии - оценка наличия и выраженности ОХ и ОП и денситометрии - оценка потери костной массы), уровнем гормонов крови и КЖ (общим и отдельными его показателями).

На основании полученных нами результатов, результатов корелляционного анализа и данных других авторов был сформулировано представление о влиянии различных вариантов ДПС на состояние ОДА и КЖ.

Аспекты возрастной инволюции ОДА у женщин при физиологическом климактерии [Схема 2]\ Благодаря тому, что у женщин при физиологическом течении климактерия иволютивные изменения репродуктивной системы заключаются в плавной трансформации ее центральных и периферических звеньев, защитно-адаптационные механизмы организма способны к ним приспособиться. Вследствие этого, в данной группе пациенток: во-первых, в органах и тканях, являющихся мишенями для половых гормонов, имеют место лишь начальные проявления закономерной возрастной инволюции, в частности, в ОДА - начальные проявления локального ОХ, чаще в шейном отделе (у 42,8%) и нормальная МПКТ у 100% (у некоторых женщин -незначительное снижение в пределах возрастной нормы);во-вторых, закономерные возрастные иволютивные изменения, возникающие в структуре ОДА, не имея каких-либо клинических проявлений (практически полное или полное отсутствие болевых ощущений в позвоночнике и периферических костях), существенно не отражаются на самочувствии женщин и на критериях качества их жизни; в-третьих, при физиологическом климактерии отсутствуют клинические проявления ДПС, что, в свою очередь, также не нарушает общее состояние женщин и не снижает их КЖ.

Аспекты ускоренной инволюции ОДА у женщин при КС [СхемаЗ]: неблагоприятный преморбидный фон, воздействуя на женский организм на разных этапах онтогенеза, разлаживает стройность регуляторных механизмов репродуктивной системы, истощает ее адаптационные возможности. Следствием этого являются: как правило, преждевременное угасание менструальной функции, а также быстро прогрессирующее снижение стероидной функции яичников, что проявляется: во-первых, развитием у женщин с КС ускоренных инволюционно-дегенеративных изменений в ОДА - рентгенологически подтвержденный (у 100%) ОХ различных отделов позвоночника или распространенный (у 36,4%) и снижение плотности костной ткани, превосходящее возрастные нормы, вплоть до остеопении и ОП; во-вторых, потеря костной массы и, в большей степени, усиление дегенеративно-дистрофических процессов в соединительной ткани ОДА, приводит к появлению выраженного БС в позвоночнике и периферических

16

костях скелета с частыми рецидивами (у 99,1%) уже на стадии понижения плотности костной ткани до нормативных значений, что ухудшает самочувствие пациенток, снижая качество их жизни; в-третьих, наличием клинических проявлений ДПС и изменением общего состояния, еще больше нарушающих КЖ пациенток.

Аспекты ранней и/или ускоренной инволюции ОДА у женщин при ПОЭС [Схема 4]: двухсторонняя овариоэктомия, произведенная у женщин в репродуктивном возрасте, в результате полного выключения одного из ведущих звеньев регуляции репродуктивной системы обуславливает срыв защитно-адаптационных возможностей регуляторных механизмов репродуктивной системы. В связи с чем, инволюционно-дегенеративные изменения у женщин с ПОЭС, носят ускоренный и преждевременный характер, достигают резкой выраженности. В данной группе пациенток: во-первых, в состоянии ОДА, регистрируются грубые инволюционно-дегенеративные отклонения, отличающиеся, безусловно, ранним для данной возрастной группы характером и ускоренным течением: деструктивные нарушения, затрагивающие соединительно-тканные структуры (генерализованный ОХ - у 65,7%) и, в большей степени, костную ткань (у 97,1%) - вплоть до тяжелого ОП (у 23,7%); во-вторых, грубые и быстро возникающие отклонения в состоянии ОДА вследствие выраженного БС в позвоночнике и периферических костях, негативно сказываются на общем состоянии женщин и на их КЖ; в-третьих, резко выраженные клинические проявления ДПС, также в свою очередь, ухудшают общее самочувствие женщин и их КЖ.

В ходе проведения исследования нами выявлено, что при дифференцированном применении у женщин с ДПС все изученные нами современные препараты ЗГТ (Эстримакс, Эстрожель, Климонорм, Климен,Фемостон 1/5, Фемостон 2/10, Паузогест,Ливиал) существенно улучшают состояние ОДА (препятствуют дальнейшему прогрессированию потери костной ткани и даже восстанавливают уже утраченную костную массу(р<0,001), уменьшают интесивность боли(р<0,001), способствуют снижению частоты рецидивов БС в позвоночнике и периферических костях (р<0,001)) и повышают КЖ за счет не только купирования основных клинических проявлений ДПС, но и за счет уменьшения влияния БС в позвоночнике и периферических костях (р<0,001).

Исходя из вышеизложенных патогенетических механизмов инволюции ОДА при различных вариантах ДПС- с одной стороны и выявленных в ходе работы возможностей дифференцированного применения современных препаратов ЗГТ -с другой, нами были сформулированы основополагающие принципы патогенетической терапии и профилактики ранних и ускоренных дегенеративных и метаболических изменений ОДА, направленной на улучшение КЖ у женщин с различными вариантами ДПС.

При индивидуальном подходе и дифференцированном подборе, гарантируя отсутствие осложнений и минимальную частоту побочных действий, терапия и профилактика ранних и/или ускоренных дегенеративных и метаболических изменений ОДА у женщин при ДПС должна:

1. Восстанавливать и поддерживать на возрастном уровне гормональный гомеостаз, нормализовывать клинико-функциональное состояние репродуктивной

17

системы и оказывать полноценную профилактику ранней и/или ускоренной ее инволюции, при этом обязательно предупреждая как прогрессирование, так и возникновение гиперпластических процессов яичников, эндо- и миометрия.

2. Предупреждать развитие ранних и/или ускоренных инволюционно-дегенеративных изменений в ОДА и, по возможности, корригировать уже имеющиеся отклонения в его состоянии (предотвращать дальнейшую потерю костной массы, восстанавливать уже утраченную МПКТ и, по возможности, микроархитектонику кости; нормализовывать состояние межпозвоночных дисков за счет усиления регидратации и синтеза коллагена).

3. Улучшать КЖ пациенток за счет купирования БС в позвоночнике и периферических костях скелета на фоне быстрой и эффективной коррекции нейро-вегетативных, обменно-эндокринных и психо-эмоционапьных проявлений ДПС.

Продолжительность ЗГТ должна составлять не менее:

- 12 месяцев -для остановки дегенеративно-метаболических нарушений костной ткани и соединительно-тканых структур позвоночника и периферического скелета;

- 1,5-2 лет-для коррекции БС и улучшения КЖ;

- 3 лет- для восстановления микроархитектоннки костной ткани и нормализации соединительно-тканых структур.

Для контроля эффективности проводимой гормональной коррекции, своевременного выявления и предупреждения побочных эффектов и осложнений необходимо динамическое наблюдение пациенток: общий осмотр с обследованием МЖ, детализированный генитальный статус с тестами функциональной диагностики, онкоцитология, УЗИ органов малого таза, консультация онкомаммолога - каждые 6 месяцев; комплексная оценка костно-болевого синдрома: субъективная и объективная - первый контроль через 3 месяца от начала лечения, а затем - 1 раз в 6 месяцев; оценка выраженности ОП по результатам денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости - каждые 12 месяцев; консультация невролога для диагностирования наличия и распространенности ОХ- 1 раз в 12 месяцев или при каждом рецидиве БС в позвоночнике и периферических коотях; оценка КЖ пациенток (опросник «Уровень социальной фрустрированности» и шкала «Комплексная оценка степени влияния болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета на качество жизни пациенток») - 1 раз в 3 месяца в первый год наблюдения, далее - ежегодно.

ЗГТ должна быть незамедлительно прекращена при возникновении печеночных симптомов. При увеличении размеров матки и ациклическом маточном кровотечении, кроме отмены гормонотерапии, следует также произвести УЗИ (с определением толщины эндометрия) и диагностическое выскабливание. Появление других побочных эффектов и нежелательных эффектов ЗГТ (нагрубание МЖ, задержка жидкости в организме, снижение или увеличение массы тела, диспептические расстройства, тяжесть внизу живота, головные боли, кожный зуд, отеки и прочее), длящихся более 1 месяца от начала лечения, диктует необходимость пересмотра дозового режима применяемой гормональной коррекции или подбор другого препарата ЗГТ.

закономерные возрастные инволютивные изменения репродуктивной системы 1 ! напряжение и приспособление защитно-адаптационных механизмов плавная трансформация центральных и периферических звеньев репродуктивной системы пременопауза своевременная менопауза 1 постменопауза

повышение гонадотропной функции гипофиза

медленно нарастающий ДПС

1 1

Удовлетворительное общее состояние

Хорошее качество жизни

Практически полное или полное отсутствие болевых ощущений в позвоночнике и периферических костях

/ ч

органы-мишени (рецепторный аппарат) в том числе, опорно-двигательный аппарат

Костная ткань Соединительная ткань

закономерные возрастные инволютивные изменения

Отсутствие клинических проявлений дефицита половых стероидов: нейро-вегетативных, обменно-эндокринных и психо-эмоциональных симптомокомплексов снижение минеральной плотности кости в пределах возрастной нормы остеохондроз, чаше в шейном отделе, крайне редко распространенный

Схема 2

АСПЕКТЫ ВОЗРАСТНОЙ ИНВОЛЮЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ЖЕНЩИН ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ КЛИМАКТЕРИИ

неблагоприятный преморбидный фон

ускоренные инволюционно-дегенеративные изменения репродуктивной системы 1 1 напряжение и истощение защитно-адаптационных механизмов рассогласованность центральных и периферических звеньев репродуктивной системы пременопауза ранняя менопауза постменопауза

повышение гонадотропной функции гипофиза

быстро прогрессирующий ДПС

Ч

Плохое

общее

состояние

Неудовлетворительное качество жизни

Выраженный болевой синдром в позвоночнике и периферических костях

Органы-мишени (рецепторный аппарат) в том числе, опорно-двигательный аппарат

Костная ткань Соединительная ткань

4, 1

ускоренные инволюционно-дегенеративные изменения опорно двигательного аппарата

Клинические проявления дефицита половых \ стероидов:нейро-вегетативные, обменно-эндокринные и психо-эмоционапьные симптомокомплексы Снижение МПКТ, Остеопения, Остеопороз Локализованный остеохондроз, распространенный остеохондроз

Схема 3

АСПЕКТЫ УСКОРЕННОЙ ИНВОЛЮЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ЖЕНЩИН ПРИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

овариоэктомия в репродуктивном возрасте

ранние и ускоренные инволюционно-дегенеративные изменения репродуктивной системы

срыв защитно-адаптационных механизмов

выключение одного из звеньев регуляции репродуктивной системы 1 внезапная, хирургическая менопауза

быстрое повышение гонадотропной функции гипофиза

* рассогласованность центральных и периферических звеньев репродуктивной системы

резкий и абсолютный ДПС

Крайне неудовлетворительное качество жизни

Ярко выраженный болевой синдром в позвоночнике и периферических костях

Органы-мишени (реиепторный аппарат) в том числе, опорно-двигательный аппарат

Костная ткань Соединительная ткань

Т

Выраженные Ранние и ускоренные дегенеративные

клинические проявления и метаболические изменения опорно-

дефицита половых двигательного аппарата

стероидов:

нейро-вегетативные, Быстрое

обменно-эндокринные снижение МПКТ Остеопения Генерализованный остеохондроз

и психо-эмоциональные Остеопороз

симптомокомплексы Переломы

Схема 4

АСПЕКТЫ РАННЕЙ И/ИЛИ УСКОРЕННОЙ ИНВОЛЮЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ ПОСТОВАРИОЭКТОМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

выводы

1. Для женщин с физиологическим климактерием свойственны: начальные проявления закономерной возрастной инволюции в состоянии опорно-двигателыюго аппарата (у всех - нормальная минеральная плотность костной ткани, отсутствует распространенный остеохондроз) и практически полное отсутствие болевых ощущений, как в позвоночнике (68,2%), так и в периферических костях скелета (86,4%) и, следовательно, отсутствие болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях и его влияния на качество жизни (0,7+0,65 баллов, р<0,01);

2. Для больных с климактерием, протекающим патологически, характерно:наличие ускоренных инволюционно-дегенеративных процессов в опорно-двигательном аппарате (снижение плотности костной ткани- у 93,0%, распространенный остеохондроз-64,5%), болевого синдрома (у 99,0% пациенток), преимущественно, сильной или средней интенсивности (25,5+6,5 балла, р<0,001), локализующегося во всех отделах позвоночника, с распространением на пояс и верхних, и нижних конечностей, с частым рецидивированием (у 76,9%), негативно влияющего на качество жизни (2,5±0,84 балла, р<0,001) за счет дискомфорта в позвоночнике во время длительного нахождения в одном положении, возникновения боли в спине и конечностях при ходьбе, и даже во время сна;

3. Для пациенток репродуктивного возраста, подвергнутых хирургическому удалению яичников, типичными является: грубые инволюционно-дегенеративные отклонения в состоянии опорно-двигателыюго аппарата, отличающиеся ранним для данной возрастной группы характером и быстропрогрессирующим течением (снижение минеральной плотности костной ткани вплоть до остеопении и остеопороза - у 96,3%, распространенный ОХ - у 65,7%), болевой синдром (у всех пациенток), имеющий тенденцию, как к нарастанию интенсивности (14,8 балла, р<0,001), так и к генерализации, частое рецидивирование болевого синдрома (до 4-5 раз в год - у 18,5 %), оказывающего постоянное негативное влияние качество жизни (3,8±0,79 балла, р<0,001), за счет возникновения боли при длительной ходьбе, поднятии или спуске по лестнице, появления дискомфорта при длительном нахождении в одном положении, страха падений и переломов;

4. Заместительная гормональная терапия у женщин с дефицитом половых стероидов предупреждает развитие ранних и/или ускоренных метаболических изменений в опорно-двигательном аппарате и способствует коррекции уже имеющихся отклонений в его состоянии: препятствует прогрессированию остеопении, остеопороза и дегенеративно-дистрофических изменений соединительной ткани, восстанавливает уже утраченную минеральную плотность костной ткани, и, кроме того, снижает (р<0,01) количество рецидивов болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях (до 1 рецидива в год у 96,7% пациенток), эффективно уменьшает выраженность болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях, тем самым повышая качество жизни

пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коррекция и профилактика дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата у женщин с климактерическим синдромом и у пациенток репродуктивного возраста, перенесших двустороннюю овариоэктомию является самостоятельным показанием для назначения заместительной гормональной терапии.

2. Препарат заместительной гормональной терапии должен подбираться строго индивидуально и предусматривать выбор наиболее низкой, но обязательно адекватной дозы действующих компонентов для коррекции состояния опорно-двигательного аппарата, что дает возможность найти рациональный подход в каждой конкретной клинической ситуации, достичь оптимальных результатов и избежать побочных эффектов и осложнений, а также медикаментозной и немедикаментозной полипрагмазии.

3. Шкала «Комплексная оценка степени влияния болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях скелета на качество жизни пациенток» проста в применении и информативна как при первичном обследовании, так и для контроля эффективности проводимой терапии.

4. К обследованию всех женщин с дефицитом половых стероидов, имеющих болевые ощущения в позвоночнике и периферических костях необходимо привлечение неврологов.

5. Считаем целесообразным создание государственных программ, обеспечивающих проведение дорогостоящих методов обследования, лечения и профилактики у женщин с болевым синдромом в позвоночнике и периферических костях, особенно у малоимущего контингента.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности современной заместительной гормональной терапии по влиянию на состояние опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов / Лпплавк Н.А.,Судницын P.A., Полянин Д.В., Кожушко П.Г.// Материалы 60 научной конференции молодых ученых и студентов.- Екатеринбург: УГМА, 2005.-С22-23.

2. Современные препараты заместительной гормональной терапии и кальция у женщин с дефицитом половых стероидов в коррекции состояния опорно-двигательного аппарата / Липлавк H.A. // Материалы 61 научной конференции молодых ученых и студентов.- Екатеринбург: УГМА, 2006.-С16-17.

3. Комплексный подход к терапии профилактике остеопороза у женщин с дефицитом половых стероидов / Липлавк H.A. // Материалы 62 научной конференции молодых ученых и тудентов.-Екатеринбург: УГМА, 2007.-С16-17.

4. Современные препараты заместительной гормональной терапии и кальция в коррекции состояния опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом

половых стероидов / Лнплавк H.A., Судницин P.A., Звычайный М.А., Герасимов A.A.// Второй Российский Конгресс по Остеопорозу. Научная программа и тезисы.- Ярославль: Литера, 2005.-С120-121.

5. Индивидуальная заместительная гормональная терапия и современные препараты кальция в коррекции состояния опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов / Звычайный М.А., Воронцова A.B., Лнплавк H.A., Герасимов A.A., Судницын P.A., Бакуринских М.А.// Сборник научных трудов сотрудников МУ «ГКБ № 40»,- Екатеринбург: УГМА, 2005.-С 250-252.

6. Влияние варианта развития дефицита половых стероидов на изменение минеральной плотности костной ткани у женщин / Лнплавк H.A., Судницын P.A., Звычайный М.А., Герасимов A.A., Воронцова A.B.// Актуальные вопросы современной диагностики и лечения (Центральная городская клиническая больница № 24).- Екатеринбург: УГМА, 2006,- С 236-238.

7. Минеральная плотность костной ткани и варианты развития дефицита половых стероидов у женщин / Звычайный М.А., Трельская Н.Ю., Воронцова A.B., Лнплавк H.A., Судницын P.A.// Эфферентная терапия,- Санкт-Петербург, 2007.- т.13, № 1,- с. 97

8. Современные подходы к терапии и профилактике остеопороза, осложняющего дефицит половых стероидов у женщин / Звычайный М.А., Трельская Н.Ю., Воронцова A.B., Лнплавк H.A., Судницын P.A.// Эфферентная терапия.- Санкт-Петербург, 2007.- т. 13, № 1,- с. 97

9. Состояние костной ткани и качество жизни у женщин при различных вариантах дефицита половых стероидов / Лнплавк H.A., Трельская Н.Ю., Звычайный М.А., Воронцова A.B.// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сборник научных трудов.- Киров, 2008.- вып. 4.-С 49-53.

10. Влияние состояния костной тканн на качество жизни у женщин с дефицитом половых стероидов / Лнплавк H.A., Трельская НЛО., Звычайный М.А// Уральский медицинский журнал.- Екатеринбург: УГМА, 2008.- № 8.-С 51-55.

11. Состояние опорно-двигательного аппарата и качество жизни у женщин при различных вариантах дефицита половых стероидов. / Лнплавк H.A., Звычайный М.А. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя».-Москва, 2010.-c.378.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

•и

БС — болевой синдром

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ДПС - дефицит половых стероидов Е2 эстрадиол

ЗГТ — заместительная гормональная терапия

КЖ - качество жизни

КС - климактерический синдром

ЛГ лютеинизирующий гормон

МЖ - молочные железы

ММИ — менопаузальный индекс Куппермана в модификации Е.В. Уваровой

МПКТ- минеральная плотность костной ткани

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОП - остеопороз

ОХ - остеохондроз

П прогестерон

ПОЭС - постовариоэктомический синдром ПРЛ пролактин РС - репродуктивная система Т тестостерон

УЗИ — ультразвуковое исследование ФСГ фолликулостимулируюший гормон

Подписано в печать 04.02.2011 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п.л. Заказ № 4363

Копировальный центр «Таймер», г. Екатеринбург, ул. Луначарского, 136 http://copytimer.ru, тел.:+7 (343) 350-39-03

Климактерический период, или климакс - переходный период в жизни женщины от репродуктивного периода с регулярными овуляторными циклами и соответствующими циклическими изменениями в репродуктивной системе (РС) к состоянию её функционального покоя, сопровождающегося стойким дефицитом половых стероидов (ДПС); представляющий собой закономерный этап жизни женщины, но при этом у 40-70% женщин он протекает патологически.

Климактерический синдром (КС) - симптомокомплекс нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений, развивающихся на фоне инволюции РС и в процессе общей инволюции женского организма.

Постовариоэктомический синдром (ГТОЭС) — симптомокомплекс нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений, возникающих после тотальной или субтотальной овариоэктомии в сочетании с удалением матки или без нее. На сегодняшний день частота ПОЭС составляет практически 100% среди оперированных женщин.

Известно, что ДПС - снижение или прекращение выработки половых гормонов, может дестабилизировать гомеостатический контроль и привести к ранней и (или) ускоренной инволюции не только половых желез, но и отдельных систем, деятельность которых неразрывно связана с состоянием РС, в том числе, опорно-двигательного аппарата (ОДА), являющегося третьим «органом-мишенью» для воздействия половых стероидов [3, 7, 11, 13]. Одна из главных проблем современного общества, которую выделяют многие социологи - это способность человека вести "независимую жизнь". И эта проблема особенно тесно связана со способностью к движению, обеспечивающему возможность самообслуживания [11, 13, 16, 36]. Вероятно, одним из первых клинических признаков нарушения состояния ОДА на фоне ДПС может являться боль в позвоночнике и периферических костях.

Среди патологии ОДА одно из ведущих мест занимают заболевания, связанные с дегенеративно-дистрофическими и метаболическими изменениями в костно-мышечной системе и соединительной ткани, часто сопровождающиеся развитием костно-болевых синдромов в спине и конечностях различной степени выраженности [11, 13, 28]. Такими заболеваниями являются остеопороз (ОП) и остеохондроз (ОХ).

ОП - системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характерные проявления которого- снижение массы костной ткани и нарушение ее архитектоники - обусловливают снижение прочности кости и повышенный риск переломов [13, 15, 16, 36, 41].

ОХ является дегенеративно-дистрофическим поражением межпозвоночных дисков и других тканей позвоночника, что, в свою очередь, сопровождается развитием неврологических расстройств и появлением болевого синдрома (БС) в позвоночнике и периферических костях различной интенсивности [7, 11, 36].

Возможно, возникающий у женщин при ДПС БС в позвоночнике и периферических костях обусловлен не только снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), но и поражением межпозвоночных дисков при ОХ или сочетанием ОП и ОХ, что не освещено в доступной литературе. Кроме того, в современной литературе основное внимания уделяется клиническим проявлениям ДПС, хотя уже только БС в позвоночнике и периферических костях может существенно снижать качество жизни женщин (КЖ). Под понятием «качество жизни» согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), следует понимать «оптимальное состояние организма, при котором физические, эмоциональные и социальные аспекты жизни человека не подвержены влиянию какого-либо заболевания или его лечения» [7, 11, 28]. Однако, КЖ женщин при различных вариантах ДПС и в зависимости от изменений в состоянии ОДА на сегодняшний день детально не изучено.

Известно, что ЗГТ является единственным патогенетически обоснованным методом лечения и профилактики ДПС, т.к. восстанавливает возрастной гормональный гомеостаз, нормализуя функции не только РС, но и других систем организма, в том числе и ОДА и, таким образом, значительно улучшает КЖ женщин. Поэтому, необходимость в гормональной коррекции возникает почти у каждой пациентки с КС и у всех пациенток репродуктивного возраста, перенесших двухстороннюю овариоэктомию, при отсутствии у них противопоказаний к назначению гормональных препаратов. Однако, в современной литературе данные по влиянию длительной ЗГТ на состояние костной ткани единичны и противоречивы, а по влиянию на соединительную ткань - отсутствуют вообще. Более того, не проводилось анализа влияния ЗГТ на БС в позвоночнике и периферических костях, являющийся первопричиной ухудшения КЖ у данного контингента пациенток.

Таким образом, из вышеизложенного становится очевидно, что детальное изучение выраженности инволюционно-дегенеративных процессов как в костной ткани, так и в соединительно-тканых структурах, а также оценка влияния БС в позвоночнике и периферических костях на КЖ у женщин при различных вариантах ДПС и на фоне проведения ЗГТ современными препаратами, имеющимися на отечественном фармацевтическом рынке имеет неоспоримый интерес в теоретическом плане и стратегическую значимость для практического здравоохранения.

Цель работы

Улучшить качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов препаратами заместительной гормональной терапии.

Задачи исследования

1.Изучить качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин при физиологически протекающем климаксе.

2.Охарактеризовать качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин при патологическом климактерии.

3. Исследовать качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин репродуктивного возраста после двухсторонней овариоэктомии.

4. Оценить возможности заместительной гормональной терапии по влиянию на качество жизни с учетом состояния опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов.

Научная новизна ожидаемых результатов

На основании полученных нами результатов было сформулировано представление о влиянии различных вариантов ДПС у женщин на состояние ОДА. В ходе исследования выявлены характерные особенности состояния ОДА и степень их выраженности при физиологическом, при патологическом течении климактерия, а так же при ПОЭС в репродуктивном возрасте. При проведении исследования установлено, что обнаруженные особенности состояния ОДА, отражающие выраженность его дегенеративных изменений, зависят от варианта ДПС, тесно взаимосвязаны с выраженностью инволюционных отклонений в РС (и в первую очередь, с нарушениями гормонального гомеостаза) и оказывают влияние на КЖ женщин за счет возникновения БС в позвоночнике и костях периферического скелета. Кроме того, нами установлено, что БС в позвоночнике и периферических костях обусловлен дегенеративными изменениями костных структур (остеопения и ОП) и дегенеративными изменениями соединительной ткани (ОХ), происходящими параллельно и взаимно отягощающими друг друга. В процессе работы впервые изучено влияние БС в- позвоночнике и периферических костях на качество жизни у женщин при различных вариантах ДПС.

На основании полученных нами результатов научно обоснована необходимость применения ЗГТ при коррекции состояния ОДА и сформулированы основополагающие принципы патогенетической терапии и профилактики ранних и ускоренных дегенеративных и метаболических изменений ОДА, направленной на улучшение КЖ у женщин с различными вариантами ДПС.

Практическая значимость работы

При выполнении данной работы на обширном клиническом материале в течение пяти лет исследованы и проанализированы результаты применения у женщин при ДПС большинства из препаратов заместительной гормональной терапии (Эстримакс, Эстрожель, Климен, Климонорм, Фемостон 2/10, Фемостон 1/5, Паузогест и Ливиал), наиболее распространенных на современном отечественном фармацевтическом рынке. В ходе исследования изучена эффективность каждого препарата по коррекции состояния ОДА, влиянию на интенсивность и частоту рецидивирования БС в позвоночнике и периферических костях, улучшению КЖ пациенток.

Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения ЗГТ у женщин с различными вариантами ДПС, дает возможность найти индивидуальный и рациональный подход в каждой конкретной клинической ситуации, достичь оптимальных результатов и избежать побочных эффектов и осложнений, а также медикаментозной и немедикаментозной полипрагмазии, что позволяет рекомендовать его для практического здравоохранения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.Изменения в состоянии опорно-двигательного аппарата при дефиците половых стероидов у женщин однонаправлены и обусловлены, в первую очередь, вариантом развития дефицита половых стероидов; они негативно влияют на качество жизни пациенток за счет возникновения, постепенного нарастания интенсивности и увеличения частоты рецидивирования болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета.

2. Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения заместительной гормональной терапии у женщин с различными вариантами дефицита половых стероидов способствует восстановлению 9 структуры костной ткани, эффективно купирует болевой синдром в позвоночнике и костях периферического скелета, тем самым улучшая качество жизни пациенток.

Внедрение результатов работы

Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения ЗГТ у женщин с различными вариантами ДПС внедрен в практику Городского эндокринологического центра г. Екатеринбурга. Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета ГОУ ВПО УГМА РОСЗДРАВА.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II Российском конгрессе по остеопорозу (г.Ярославль, октябрь 2005г.), итоговых сессиях НОМУС (г.Екатеринбург, 2005-2007 гг.). ,

Публикации

Результаты диссертационной работы отражены в 11 печатных работах (из них - 4 в центральной печати).

Объем и структура диссертации

Работа написана на русском языке, на 195 страницах текста, набранного на компьютере, в текстовом редакторе Microsoft Word и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована рисунками, схемами, таблицами и содержит приложение, включающее таблиц. В библиографический указатель включен 234 источник литературы, из которых -167 отечественных и - 67 зарубежных.

выводы

1. Для женщин с физиологическим климактерием свойственны: начальные проявления закономерной возрастной инволюции в состоянии опорно-двигательного аппарата (у всех - нормальная минеральная плотность костной ткани, отсутствует распространенный остеохондроз) и практически полное отсутствие болевых ощущений, как в позвоночнике (68,2%), так и в периферических костях скелета (86,4%) и, следовательно, отсутствие болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях и его влияния на качество жизни (0,7±0,65 баллов, р<0,01);

2. Для больных с климактерием, протекающим патологически, характерно:наличие ускоренных инволюционно-дегенеративных процессов в опорно-двигательном аппарате (снижение плотности костной ткани- у 93,0%, распространенный остеохондроз-64,5%), болевого синдрома (у 99,0% пациенток), преимущественно, сильной или средней интенсивности (25,5±6,5 балла, р<0,001), локализующегося во всех отделах позвоночника, с распространением на пояс и верхних, и нижних конечностей, с частым рецидивированием (у 76,9%), негативно влияющего на качество жизни (2,5±0,84 балла, р<0,001) за счет дискомфорта в позвоночнике во время длительного нахождения в одном положении, возникновения-боли в спине и конечностях при ходьбе, и даже во время сна;

3. Для пациенток репродуктивного возраста, подвергнутых хирургическому удалению яичников, типичными являются: грубые инволюционно-дегенеративные отклонения в состоянии опорно-двигательного аппарата, отличающиеся ранним для данной возрастной группы характером и быстропрогрессирующим течением (снижение минеральной плотности костной ткани вплоть до остеопении и остеопороза -у 96,3%, распространенный ОХ - у 65,7%), болевой синдром (у всех пациенток), имеющий тенденцию, как к нарастанию интенсивности (14,8 балла, р<0,001), так и к генерализации, частое рецидивирование болевого синдрома (до 4-5 раз в год - у 18,5 %), оказывающего постоянное негативное влияние качество жизни (3,8±0,79 балла, р<0,001), за счет возникновения боли при длительной ходьбе, поднятии или спуске по лестнице, появления дискомфорта при длительном нахождении в одном положении, страха падений и переломов;

4. Заместительная гормональная терапия у женщин с дефицитом половых стероидов предупреждает развитие ранних и/или ускоренных метаболических изменений в опорно-двигательном аппарате и способствует коррекции уже имеющихся отклонений в его состоянии: препятствует прогрессированию остеопении, остеопороза и дегенеративно-дистрофических изменений соединительной ткани, восстанавливает уже утраченную минеральную плотность костной ткани, и, кроме того, снижает (р<0,01) количество рецидивов болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях (до 1 рецидива в год у 96,7% пациенток), эффективно уменьшает выраженность болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях, тем самым повышая качество жизни пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неизбежность как дальнейшего развития проявлений дефицита половых стероидов, так и возникновения его осложнений, в том числе, со стороны опорно-двигательного аппарата, ухудшающих качество жизни женщин, настоятельно требует решения вопроса о применении заместительной гормональной терапии у всех больных, имеющих климактерический синдром и у всех пациенток репродуктивного возраста, перенесших двухстороннюю овариоэктомию, при отсутствии у них противопоказаний к назначению гормональных препаратов и соблюдении принципов максимальной онкологической настороженности с полной информированностью врача о состоянии гормон-чувствительных органов-мишеней (прежде всего, эндометрия и молочных желез).

2. Заместительная гормональная терапия при дефиците половых стероидов является единственным патогенетически обоснованным методом коррекции и профилактики дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата (остеопороза и остеохондроза), так как, восстанавливая возрастной гормональный гомеостаз, препятствует потере костной массы, восстанавливая микроархитектуру кости и предотвращает дальнейшее разрушение межпозвоночных дисков за счет восстановления синтеза коллагена и регидратации, значительно улучшает качество жизни за счет снижения интенсивности, частоты рецидивов болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях.

3. Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения заместительной гормональной терапии у женщин с различными вариантами дефицита половых стероидов дает возможность найти индивидуальный и рациональный подход в каждой конкретной клинической ситуации, достичь оптимальных результатов и избежать побочных эффектов и осложнений, а также медикаментозной и немедикаментозной полипрагмазии, что позволяет рекомендовать его для практического здравоохранения.

4. Специально разработанная шкала «Комплексная оценка степени влияния болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета на качество жизни пациенток», апробированная в ходе исследования, позволяет самой пациентке и лечащему врачу на амбулаторном приеме адекватно оценить степень влияния болевого синдрома на качество жизни до лечения и в его динамике, и таким образом, повысить приверженность пациенток к лечению, что позволяет нам рекомендовать ее для использования в практическом здравоохранении.

5. Для повышения качества, эффективности и доступности лечебно-профилактических мероприятий у женщин с дефицитом половых стероидов и нарушениями в состоянии опорно-двигательного аппарата необходимо: во-первых, организация специализированных центров или кабинетов с привлечением необходимых специалистов (гинекологов-эндокринологов, урологов, онкологов и маммологов, терапевтов, эндокринологов, неврологов, травматологов и др.); во-вторых, создание государственных программ, обеспечивающих проведение дорогостоящих методов обследования, лечения и профилактики при болевом синдроме в позвоночнике и периферических костях скелета у малоимущего контингента.