Врачебная тактика при осложненной форме климактерического синдрома у женщин в перименопаузе

Бесман, Ирина Владимировна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Врачебная тактика при осложненной форме климактерического синдрома у женщин в перименопаузе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бесман, Ирина Владимировна Омск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Врачебная тактика при осложненной форме климактерического синдрома у женщин в перименопаузе

И04610372

На правах рукописи

БЕСМАН Ирина Владимировна

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ФОРМЕ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2010

1 4 ОКТ 20Ю

004610372

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рудакова Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Клинышкова Татьяна Владимировна

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

доктор медицинских наук, профессор Обоскалова Татьяна Анатольевна

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»

Ведущая организация: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится ^■ _2010 года в ^^^часов

на заседании диссертационного совета Д.208.065.01 при ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12, а с авторефератом на сайте академии www.omsk-omgma.ru

Автореферат разослан _ ___2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета ,

доктор медицинских наук, профессор в.К. Федотов

Актуальность исследования. Прогрессивное увеличение средней продолжительности жизни женщин, высокая частота (60-80%) климактерических расстройств, вызванных возрастным снижением уровня половых гормонов, обусловливают рост социально-экономических и медицинских проблем у женщин пери- и постменопаузального периода, что проявляется снижением качества жизни на фоне климактерического синдрома, а в ряде случаев - утратой трудоспособности [Н.Яо2епЬаит,1998, О.Р.Григорян, 2004, М.Е.Мепёекопе, 2005, Я.З.Зайдиева, 2007, В.П.Сметник, В.И.Кулаков, 2007]. Ряд отечественных авторов выделяют различные формы климактерического синдрома: типичная, осложненная, атипичная [В.Н.Серов, 1998, Л.В.Аккер, 2007]. В литературе представлены многочисленные данные о возможных клинических проявлениях типичной формы климактерического синдрома [Г.М.Савельева, 1996; Е.М.Вихляева, 1999; В.П.Сметник и др., 2001]. Однако, крайне мало информации, касающейся частоты встречаемости и особенностей клиники достаточно широко распространенной в настоящее время осложненной формы климактерического синдрома, при которой значительно снижаются показатели качества жизни женщин на фоне негативного влияния экстрагенитальной патологии на выраженность всего комплекса климактерических симптомов [В.И.Подзолков, 2004, М.А.Геворкян, И.Б.Манухин, 2006, О.Р.Григорян, 2006, Я.З.Зайдиева, 2007]. Интерес к осложненной форме климактерического синдрома связан с ростом общей заболеваемости женского населения во всех возрастных группах, в том числе, в перименопаузе и утяжелением симптомов, как климактерического синдрома, так и основного заболевания [В.Е.Балан, 2004, Л.В.Аккер, 2007, В.П.Сметник, 2007].

Большинство авторов считают, что восполнение дефицита яичниковых гормонов является единственным патогенетически обоснованным методом лечения женщин с климактерическим синдромом, однако возможности использования аналогов стероидных гормонов яичников у женщин с осложненной формой климактерического синдрома изучены недостаточно и в настоящее время считаются ограниченными [1У.011 е1 а1., 2002, М.К.КаЦвЬ е1 а1., 2003, О.Ковапо, 2003, К.К. КоЬ, 2004, М.Е.МепсМвопе, 2005, \¥.В.\У1те е1 а!., 2006, В.П.Сметник, 2007, О. Не155 е1 а1., 2008]. В лучшем случае таким пациенткам назначается фитотерапия, которая не всегда достаточно эффективна, в то же время адекватная заместительная гормональная терапия врачами акушерами-гинекологами назначается редко [В.Е.Балан, 2004]. Все это обусловливает необходимость выработки дифференцированного подхода к назначению терапии с учетом противопоказаний, нозологической формы, степени тяжести экстрагенитальной патологии.

рассматривающееся сегодня как наиболее объективный критерий эффективности любого вида лечения [С.Е. Ferrans, 1996, W.H. Utian et al., 2002, Kritz-Silverstein et al., 2003, A. Sherman et al., 2003, A.A. Новик, Т.И. Ионова, 2004]. Однако, эти исследования единичны.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения женщин с осложненной формой климактерического синдрома в перименопаузе на основе дифференцированного подхода с учетом параметров качества жизни.

Задачи исследования.

1. Определить частоту встречаемости климактерического синдрома, в том числе осложненной формы у женщин перименопаузапьного возраста г. Омска и выяснить причины необращаемости за медицинской помощью.

2. Провести анализ назначаемой терапии женщинам с проявлениями климактерического синдрома врачами-гинекологами женских консультаций и специализированного приема, а также приверженности женщин к лечению.

3. Уточнить особенности клинических проявлений и качества жизни женщин с осложненной формой климактерического синдрома.

4. Оценить клинико-лабораторную эффективность лечения, частоту побочных реакций и динамику параметров качества жизни у женщин с осложненной формой климактерического синдрома в перименопаузе, применяющих заместительную гормональную терапию и фито-селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.

5. На основании проведенных исследований обосновать дифференцированный подход к ведению женщин с осложненной формой климактерического синдрома в перименопаузе и оценить его медико-социальную эффективность.

Научная новизна работы. Получены новые данные о частоте климактерического синдрома, в том числе осложненной формы, у женщин перименопаузального возраста и назначении терапии при этой патологии врачами гинекологами в условиях крупного промышленного центра Сибири. Определены критерии назначения препаратов заместительной гормональной терапии и фито-селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов в перименопаузе. Уточнены особенности клинко-лабораторных проявлений и качества жизни у женщин с осложненной формой климактерического синдрома. На основании сравнительной оценки эффективности лечения осложненной формы климактерического синдрома с учетом параметров качества жизни препаратами заместительной гормональной терапии и фито-селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов показана возможность дифференцированного подхода к лечебным мероприятиям.

Практическая значимость работы. Выяснены основные причины необращаемости женщин за медицинской помощью при проявлениях климактерического синдрома. Оценена клинико-лабораторная эффективность лечения, параметры качества жизни у женщин с осложненной формой климактерического синдрома в перименопаузе, что позволяет врачам более смело назначать заместительную гормональную терапию данной группе женщин. Предложен эффективный дифференцированный подход к ведению

пациенток с осложненной формой климактерического синдрома, позволивший улучшить результаты лечения.

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенной работы внедрены в практическую деятельность врачей акушеров-гинекологов женских консультаций г.Омска и Омской области.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Климактерический синдром в перименопаузе встречается более чем у половины женщин, при этом в 2/3 случаев выявляется осложненная форма климактерического синдрома. При наличии сопутствующей соматической патологии тяжесть проявлений климактерического синдрома выражена больше, чем при ее отсутствии.

2. Адекватная заместительная гормональная терапия при осложненной форме климактерического синдрома врачами акушерами-гинекологами назначается реже, чем при типичной форме. Предложенный дифференцированный подход к лечению осложненной формы климактерического синдрома в зависимости от степени его выраженности на основе параметров качества жизни позволяет более широко применять заместительную гормональную терапию, значительно улучшающую качество жизни и снижающую медикаментозную нагрузку у женщин в перименопаузе.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VII российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения» (Омск, 2005г.), заседании Омского научного общества акушеров-гинекологов «Возможности ЗГТ при лечении осложненных форм климактерического синдрома в перименопаузе» (Омск, 2008г.), расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ПДО, ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии (Омск, 2009г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, содержит 66 таблиц и 40 рисунков. Указатель литературы включает 160 работ отечественных и 129 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: Работа выполнена на базе МУЗ родильного дома №2 женской консультации №1 (гл.врач - Н.М.Новосельцева), Центра планирования семьи и репродукции (заведующая - В.ВШаталова)

Схема этапов работы, отражающая дизайн исследования представлена на рисунке 1.

I. ОДНОМОМЕНТНОЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Опрос женщин в возрасте 40-55 лет (п=910)

ВЫВОДЫ: распространенность КС, доля осложненной формы КС, обращаемость за мед. помощью и частота назначения ЗГТ

II. РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Женщины, обратившиеся за мед. помощью на специализированный прием по проблемам климактерия (п=387)

ВЫВОДЫ: частота и структура назначаемой терапии,

III. ПРОСПЕКТИВНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследовательские точки

В" О н

S s

S *

^t ее

I §

а «

•!• о

5? и а

Ü ¡| 5 S*

г* Ю

Женщины с осложненной формой КС (п=100)

1 .Общеклиническое, гинекологическое обследование, сбор анамнеза, жалоб, осмотр узких специалистов.

2. Определение степени тяжести КС (ММИ).

3. Инструментальные исследования: УЗИ малого таза, ЭКГ, УЗИ молочных желез или маммография.

4. Лабораторные методы исследования: разверн.ан.крови, биохш ан.крови, гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, ТТГ), липидный профиль, коагулограмма, агрегатограмма.

5. Цитология шейки матхи, биопсия эндометрия (при необход.)

6. Исследование КЖ (опросник MOS SF-36).

ПОСЛЕДОВА ТЕЛЬНЫЙ РАНДОМИЗИРОВАННЫЙ ОТБОР JL__31_

Женщины с осложненной формой КС, получающие ЗГТ (п=50)

Женщины с осложненной формой КС, получающие фито-СЭРМ (п=50)

Обследование через 3,6,12 месяцев:

1.Общеклиническое, гинекологическое обследование, сбор анамнеза, жалоб, осмотр узких специалистов.

2. Определение степени тяжести КС (ММИ).

3. Инструментальные исследования: УЗИ малого таза, ЭКГ, УЗИ молочных желез или маммография, цитология шейки матки (только через 12 же.).

4. Лабораторные методы исследования: разверн.ан.крови, биохим.ан.крови, гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, ТТГ), липидный профиль, коагулограмма, агрегатограмма.

5. Биопсия эндометрия (при необходимости)

6. Исследование КЖ (опросник MOS SF-36)._

Женщин без КС контрольн группа

(11=48)

Исследование (опросник SF

ВЫВОДЫ

Разработка АЛГОРИТМА ВРАЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ

VI.

АППРОБАЦИЯ АЛГОРИТМА ВРАЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ на группе женщп с осложненной формой КС (п=4! получающих ране симптоматическу: или несистемную ЗГТ и фитотераш

Рис.1. Дизайн исследования.

Для изучения распространенности климактерического синдрома (КС) и применения препаратов заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин перименопаузального возраста, было проведено одномоментное эпидемиологическое исследование популяции женщин 41-55 лет методом опроса (п=910). Опрос проводился врачом, использовавшим специально разработанный опросник, на предприятиях, преимущественно инженерно-технического профиля без выраженных профессиональных вредностей, в высших и средних учебных заведениях и лечебно-профилактических учреждениях общего профиля.

Для проведения анализа назначаемой терапии женщинам с проявлениями КС врачами-гинекологами спец.приема, а также обоснованности врачебных назначений и приверженности пациенток к лечению, был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациенток спец.приема по проблемам климактерия Центра планирования семьи и репродукции (п=387). Объем необходимой выборки для этих этапов исследования был рассчитан с помощью приложения Б1а1Са1с программы ЕрНпй).

Для уточнения особенностей клинических проявлений и качества жизни (КЖ) женщин с осложненной формой КС в зависимости от тяжести экстрагенитальной патологии, было обследовано 100 женщин, обратившихся за медицинской помощью в женскую консультацию №1 родильного дома №2, которые были рандомизированы на 2 группы при помощи таблицы случайных чисел: I (основную) группу составили женщины, получающие ЗГТ препаратом фемостон 1/10 (п=50); П группу (сравнения) составили женщины, получающие терапию КС препаратом группы фито-селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (фито-СЭРМ) - климадинон (п=50). Контрольную (Ш) группу составили 48 женщин в возрасте 41-55 лет без признаков КС и экстрагенитальной патологии тяжелой степени или в стадии обострения, а также с интактными маткой и яичниками.

Критерии включения женщин в I и II исследуемые группы: возраст 41-55лет; наличие осложненной формы КС; давность наступления менопаузы не более 1 года; отсутствие приема в настоящий момент или в анамнезе препаратов для лечения КС (ЗГТ, фито-СЭРМ, гомеопатических); наличие добровольного информированного согласия для участия в исследовании. Критерий исключения для I и II групп: наличие противопоказаний к проведению ЗГТ (в связи с тем, что рандомизация по группам получение ЗГТ или фито-СЭРМ производилась случайным образом).

Для проверки эффективности разработанного алгоритма врачебных действий, было обследовано 45 женщин с осложненной формой КС, получавших ранее симптоматическую или несистемную ЗГТ и фитотерапию (критерий включения). Ведение данных женщин производилось согласно разработанному алгоритму с последующей оценкой эффективности лечения.

В работе применялись следующие методы исследования:

1. Клинико-анамнестический метод.

2. Гинекологический осмотр

3. Осмотр молочных желез с обязательным проведением маммографии -

исследование выполнялось на аппарате Planmed Sophie Classik (Финляндия) в двух проекциях (прямой и боковой) с разовой дозовой нагрузкой 0,15-0,2 мЗв

4. УЗИ органов малого таза с измерением толщины эндометрия на аппарате "Aloka SSD 3500".

5. Степень тяжести КС определялась по менопаузальному индексу Куппер-мана в модификации Е.В.Уваровой (ММИ).

6. КЖ женщин оценивалось при помощи общего опросника MOS-SF36 (переведенного на русский язык и апробированного Межнациональным центром исследования качества жизни г. Санкт-Петербург)

7. Цитологическое исследование шейки матки. Забор материала проводился по стандартной методике с окраской по Папаниколау (РАР-тест). Трактовка результатов осуществлялась в соответствии с классификацией Бетесда (2001 г.).

8. Методы лабораторной диагностики. Исследования проводились в Центральной научно-исследовательской лаборатории ОмГМА (заведующая -д.м.н., проф. Т.Н. Долгих)

Гематологические показатели (концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу крови) определяли с помощью автоматического гематологического анализатора «EXCELL 22» (Drew Scientific, США).

Измерение биохимических показателей (количество глюкозы, общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ)) проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab-20» (Финляндия) при помощи стандартных наборов реактивов фирмы «Human GmbH» (Германия). Для контроля качества исследований использовали контрольные сыворотки «Serodos» и «Serados plus» этой же фирмы. Индекс атерогенности (ИА) рассчитывался по формуле: ИА= ОХС - ЛПВП/ЛПВП.

Определение гормонов крови (фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), тиреотропный гормон (ТТГ)) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (тест-система компании «Алкор-Био») с помощью иммуноферментного анализатора «Elisys Quattro» («Human GmbH», Германия). Количество анализируемого метаболита выражали в мМЕ/мл.

Исследование системы гемостаза проводили с помощью следующих методов: определение тромбинового времени, фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), протромбинового индекса (ПТИ) -клотинговым методом с механическим и оптическим способами детектирования. Количество антитромбина Ш - хромогенным методом. Измерения вышеперечисленных показателей проводили на селективном коагулометре-автомате «АМАХ DESTINY plus» (Ирландия) при помощи стандартных наборов реактивов фирмы «Human GmbH» (Германия). Измерение агрегации тромбоцитов проводилось на агрегометре «Biola» с использованием реактивов фирмы НПО "Ренам".

9. Статистические методы исследования. Математическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и

программы «Биостатистика». Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М+5Е, где М - среднее выборочное, 5Е - стандартная ошибка среднего. Для расчета достоверности различий применялись непараметрические критерии (Манна-Уитни, Вилкоксона, Хи-квадрат, точный критерий Фишера, информационная статистика Кульбака, ранговый критерий Краскелла-Уоллеса). Направление и силу связи между явлениями определяли с помощью коэффициента Спирмена. Расчет объема выборки произведен с использованием номограммы Альтмана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные нами данные о частоте распространенности КС на территории г. Омска (57,6+1,64%) соответствуют общероссийским. Осложненная форма КС нами выявлена в 65,1+2,08% случаев.

Из экстрагенитальных заболеваний чаще всего встречаются: артериальная гипертензия (22,0+1,81%), заболевания щитовидной железы (21,1+1,78%), ожирение (8,0+1,19%), сахарный диабет (1,5+0,53%).

При оценке влияния экстрагенитальной патологии на течение КС в группах женщин с типичной и осложненной формами КС выявлены отличия как по суммарной шкале ММИ (у женщин с осложненной формой КС 14,3+0,25 баллов, с типичной 12,4±0,27 баллов, р=0,00) так и по составляющим шкалам: нейровегетативные симптомы (НВС) - у женщин с осложненной формой КС 9,3+0,16 баллов, с типичной формой 8,6+0,18 баллов, р=0,02; метаболически-эндокринные симптомы (МЭС) - при наличии экстрагенитальной патологии 1,7+0,06 баллов, при её отсутствии 1,0+0,07 балл, р=0,00; психоэмоциональные симптомы (ПЭС) - при осложненной форме КС 3,2±0,12 балла, при типичной форме КС 2,8+0,14 балла, р=0,04.

С клиническими проявлениями КС обращаются за медицинской помощью 62,4+2,12% женщин, из них к гинекологу женских консультаций только 30,6+2,01%. Основными причинами необращаемости за медицинской помощью являются: ожидание, что симптомы пройдут самостоятельно (34,0±2,07%), неуверенность в успехе лечения (21,8+1,8%), отсутствие материальных средств на обследование (18,8+1,71%), незнание к какому специалисту обратиться (16,8+1,63%).

Женщинам с КС, обратившимся к гинекологам общей лечебной сети, лечение назначается в 54,4±2,18% случаев, при этом патогенетическое (ЗГТ) было назначено только 5,9±1,03%, остальным женщинам - лечение по основному заболеванию (6,3±1,06%) и симптоматическое (42,2+2,16%).

Помимо общей крайне низкой частоты назначения гормональных препаратов, важно отметить, что при сравнении женщин с типичной и осложненной формой КС выявлено, что врачи реже назначают ЗГТ женщинам с экстрагенитальной патологией (4,4+0,90%), чем без неё (9,8±1,30%), р=0,02. Это можно объяснить опасением врачей назначать гормональные препараты в связи с недостаточной информированностью о безопасности применения ЗГТ женщинам с осложненной формой КС.

Гинекологи спец.приема чаще назначают ЗГТ по сравнению с врачами общей лечебной сети - в 31,1+2,84% случаев (р=0,00), при этом остальным женщинам лечение не назначается по причине отказа от приема препаратов или отсутствия повторных явок для дообследования.

В связи с выявленной нами высокой распространенностью осложненной формы КС и неадекватностью назначаемого лечения, в проспективном исследовании были изучены особенности клинических проявлений и КЖ при осложненной форме КС с дальнейшей выработкой дифференцированного подхода к назначению терапии. Для выбора оптимально эффективного и безопасного метода лечения сравнивались препараты ЗГТ и фито-СЭРМ.

При детальном обследовании женщин с осложненной формой КС были выявлены следующие изменения:

1. При оценке липидного спектра крови выявлено некоторое повышение ОХС (5,2+0,18 моль/л в I группе и 5,3+0,19 моль/л во П, р=0,93), а также ЛПНП (3,4+0,09 моль/л и 3,3+0,18 моль/л соответственно, р=0,06). В связи с изменением фракции ЛПНП наблюдалось изменение ИА в сторону повышения: I группа 3,2+0,13 ед., П - 3,1+0,13 ед„ (р=0,33).

2. Тяжесть КС у женщин в исследуемых группах по НВС и МЭС соответствует легкой степени, тогда как ПЭС имели большую выраженность и соответствовали средней степени тяжести (10,7+0,38 баллов, 10,7+0,32 баллов соответственно, р=0,79). Суммарно балл ММИ в обеих группах находился на верхней границе легкой степени КС (34,9+0,83 баллов для I группы и 32,8+1,02 баллов для П группы, р=0,10).

3. У женщин с осложненной формой КС отмечено снижение показателей КЖ по всем шкалам опросника М05-8Р 36 в I и П группе по сравнению с группой контроля (р<0,05) - рис. 2. Показатель физического функционирования (РБ) в I и П группах был ниже средних значений (соответственно 37,9+1,09 баллов и 39,3±0,98 баллов, р=0,44), тогда как в контрольной группе уровень баллов по этой шкале был выше (51,3+0,85, р=0,00). Показатель ролевого функционирования (ИР) в группах женщин с КС между собой не отличался (44,1+0,86 баллов в первой группе и 46,1+0,97 баллов во второй, р=0,07), но был ниже, чем у женщин контроля (51,9+0,99 баллов, р=0,00). Баллы по шкалам интенсивность боли (ВР) и общее состояние здоровья (ОН) для I и II группы были ниже, чем для группы контроля (р=0,00). Низкие показатели жизненной активности (УТ) отмечались в группах с КС (I группа 34,3+0,91 баллов, П - 34,5+0,82 баллов, р=0,69), тогда как в контрольной группе баллы по этой шкале были выше (52,4+1,52 баллов, р=0,00). Показатель социального функционирования (БР) в группах женщин с КС не отличался (31,5+0,99 баллов и 33,6+1,03 баллов, р=0,12), но был ниже, чем в группе контроля (43,6+1,64, р=0,00). Показатель ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (ЯЕ) для женщин I и II группы (37,6+1,15 баллов и 39,5±1,07 баллов, р=0,33) отличался от контрольной (47,1+1,26 баллов, р=0,00). Низкие показатели психического здоровья (МН) отмечались у женщин с КС (30,5+0,97 баллов и 30,6+0,94 баллов, р=0,92), тогда как в контрольной группе этот показатель был выше

(44,7+1,50 баллов, р=0,00). Показатель физического компонента здоровья (PCS) в I и II группах (41,6±0,88 баллов и 43,2+0,95 баллов, р=0,10) был ниже, чем в группе контроля (52,1+0,97 баллов, р=0,00). Показатель психологического компонента здоровья (MCS) для женщин с КС был изменен сильнее, чем PCS (31,2+0,97 баллов - первая группа, 31,9±0,86 баллов - вторая группа р=0,56) и был ниже, чем в контрольной группе (44,5±1,54 баллов, р=0,00). Таким образом, наиболее низкие показатели отмечены по шкалам SF, GH, МН, MCS -то есть более выражено изменение по шкалам, характеризующим психологический компонент здоровья.

PCS

МН

- Контроль -Группа 1

- Группа 2

Рис.2. Исходные параметры КЖ женщин 1(ЗГТ) и 2 (фито) и контрольной группы, оцененные с помощью опросника SF-36

При оценке в динамике лечения клинических и лабораторных показателей на исследовательских точках 3, 6 и 12 месяцев по общеклиническим данным, показателям общего анализа крови, белкового и углеводного обмена, агрегатограммы и коагулограммы в процессе лечения не выявлено статистически значимых различий, как при применении препаратов ЗГТ, так и фито-СЭРМ (внутри групп и между группами на всех исследовательских точках - р>0,05).

Часть показателей липидного спектра крови выходила за пределы нормальных величин. ОХС в I группе женщин на всех исследовательских точках колебался около верхней границы нормы: 5,2+0,18 ммоль/л до начала лечения, 5,3+0,19 ммоль/л через 3 месяца (р=0,85), 5,1+0,19 ммоль/л через 6 месяцев (р=0,61), 5,3+0,21ммоль/л через 12 месяцев (р=0,72). ЛПНП во все временные периоды превосходил норму, но этот показатель оставался стабильным и не ухудшился в процессе лечения: 3,4±0,09 ммоль/л на первой исследовательской точке, 3,5±0,10 ммоль/л на второй (р=0,80), 3,4+0,09 ммоль/л на третьей (р=0,81), 3,4±0,11 ммоль/л на четвертой (р=0,68). Уровень ЛПВП и ТГ в процессе лечения не превысил нормальных показателей. ИА в процессе лечения не изменился, но несколько превышал норму: 3,2±0,13 ед. до лечения, 3,1+0,12 ед. через 3 месяца (р=0,74), 3,1±0,11ед. (р=0,59) через 6 месяцев, 3,0+0,12 ед. через 12 месяцев (р=0,39).

Динамику показателей липидного обмена на фоне фитотерапии можно оценить как отрицательную - с исходно выходящих за пределы нормы показателей произошло их дальнейшее ухудшение, особенно на сроке 12 месяцев: ЛПВП с начального показателя 1,7+0,08 ммоль/л уменьшился до 1,3+0,08 ммоль/л (р=0,00), ЛПНП возрос с 3,3+0,18 ммоль/л до 3,8+0,16 ммоль/л (р=0,00), уровень ТГ также увеличился с 1,2+0,06 ммоль/л до 1,6+0,11 ммоль/л (р=0,01). На сроке 12 месяцев лечения были выявлены достоверные различия между группами в показателях липидного спектра с более благоприятной ситуацией в группе, получающей ЗГТ: ЛПВП при приеме ЗГТ был выше (1,6+0,08 ммоль/л), чем при приеме фито-СЭРМ (1,3+0,08 ммоль/л, р=0,02), ЛПНП в I группе был значительно ниже (3,4+0,11 ммоль/л) по сравнению со П группой (3,8+0,16 ммоль/л, р=0,04), уровень ТГ также был ниже при лечении препаратами ЗГТ (1,3+0,11 ммоль/л), чем при фитотерапии (1,6+0,11 ммоль/л, р=0,05).

Таким образом, при анализе лабораторных показателей, можно сделать вывод о протективном влиянии ЗГТ на липидный спектр крови, имеющий тенденцию ухудшаться с нарастанием эстрогенного дефицита. Фито-СЭРМ не предотвращают отрицательную динамику изменения липидного спектра крови.

Для оценки влияния терапии осложненной формы КС препаратами ЗГТ и фито-СЭРМ на тяжесть экстрагенитальной патологии, оценивалось число препаратов, принимаемых женщинами на протяжении лечения. Для каждой женщины в случае уменьшения или увеличения дозировки принимаемого препарата от имеющегося значения соответственно прибавлялось или отнималось 0,5, а в случае назначения дополнительного препарата или его отмены прибавлялась или вычиталась 1.

При лечении препаратами ЗГТ по сравнению с уровнем до лечения (2,1+0,17) отмечалась отчетливая тенденция снижения числа назначаемых препаратов и в каждой исследовательской точке эти отличия были статистически значимы: через 3 месяца 1,6+0,14 (р=0,06), через 6 месяцев 1,5+0,15 (р=0,05), через 12 месяцев 1,4+0,12 (р=0,01).

Противоположная ситуация наблюдалась в группе женщин, принимающих фито-СЭРМ. По сравнению с числом назначений до начала лечения (1,6+0,17), через 3 месяца этот показатель остался на том же уровне (1,6+0,16, р=0,84), а затем произошло повышение количества препаратов: на сроке 6 месяцев еще не отмечалось различий с исходными значениями (1,9+0,17, р=0,28), тогда как через 12 месяцев эти различия появились (2,3±0,15, р=0,03).

При сравнении I и П групп по числу назначений с учетом изменения дозировок препаратов, выявлены различия только для срока 12 месяцев (р=0,00), т.е. в группе женщин принимавших ЗГТ число назначений было меньшим, чем у женщин, получавших фитотерапию. Таким образом, при назначении ЗГТ происходит уменьшение числа назначений препаратов для лечения экстрагенитальных заболеваний.

При анализе степени тяжести КС выявлено, что в I группе отмечается улучшение всех показателей. Балл НВС через 3 месяца лечения с 20,2+0,49 снизился в 2 раза - 9,3+0,45 баллов (р=0,00). На сроке 6 месяцев (6,2+0,55

баллов, р=0,00) и 12 месяцев (7,4+0,32 баллов, р=0,00) этот показатель был еще ниже. В связи с тем, что уровень баллов ниже 10 по шкале НВС расценивается как отсутствие симптомов, можно сделать заключение о том, что после 3 месяцев лечения НВС женщин не беспокоили. Балл МЭС также снизился: с 3,9+0,24 баллов до начала лечения до 2,5+0,22 баллов (р=0,00) на сроке 3 месяца, с дальнейшим снижением через 6 и 12 месяцев (2,3+0,24 баллов, р=0,00, 2,3+0,21, р=0,00). Наиболее значительно снизились баллы ПЭС: до лечения отмечалась средняя степень тяжести (10,7±0,38 баллов), а после начала лечения произошло снижение данного показателя более чем в два раза и баллы ПЭС были оценены как легкой степени (р=0,00). Показатель ММИ в процессе лечения также снижался: до лечения 34,9+0,83 баллов, после 3-х месяцев лечения 15,8+0,70 баллов (р=0,00), 6-и месяцев 11,3+0,89 баллов (р=0,00), 12-и месяцев 12,5+0,51 баллов (р=0,00).

Для группы женщин, принимающих фито-СЭРМ, отчетливой тенденции к снижению показателей по всем шкалам оценки менопаузальных симптомов не наблюдалось. Балл НВС снизился по сравнению с уровнем до лечения (18,6+0,72 баллов): на сроке 3 месяца 12,8+0,78 баллов (р=0,00), 6 месяцев 15,6+1,02 баллов (р=0,03) и 12 месяцев 16,3+0,62 баллов (р=0,02). Балл МЭС ни на одном из сроков лечения значимых отличий не имел. Балл ПЭС с 10,7+0,32 баллов до лечения через 3 месяца несколько снизился (8,0+0,42, р=0,00), но все же продолжал оставаться на уровне умеренной степени тяжести, в других исследовательских точках значимого снижения показателя найдено не было. Баллы ММИ имели различия на всех сроках лечения по сравнению с уровнем до лечения (32,8+1,02 баллов): на сроке 3 месяца 23,8±1,27 баллов (р=0,00), 6 месяцев 27,7+1,68 баллов (р=0,02), 12 месяцев 29,8+0,94 баллов (р=0,03).

Для оценки влияния характера проводимой терапии на степень изменения тяжести КС I и П группа были сравнены попарно на сроках 3, 6 и 12 месяцев. Через 3 месяца лечения в I группе были ниже показатели по шкалам НВС (р=0,00), ПЭС (р=0,00) и суммарным баллам ММИ (р=0,00), по шкале МЭС отличий между группами не наблюдалось (р=0,29). В исследовательских точках 6 и 12 месяцев ситуация была аналогичной.

Таким образом, выявлено более выраженное благоприятное влияние ЗГТ на тяжесть КС, по сравнению с лечением препаратами фито-СЭРМ.

Для выявления изменений уровня КЖ, оцененного при помощи опросника МОБ-ЗРЗб, в группе женщин, получающих ЗГТ и фито-СЭРМ, были проанализированы значения шкал в различных точках исследования и произведено их сравнение с контрольной группой без КС.

Показатель РБ в процессе лечения ЗГТ увеличивался на всех исследовательских точках (р=0,00) (рис.3), т.е. физическая активность женщин в процессе лечения улучшилась. Исходя из положительной динамики изменения баллов шкалы ИР (до лечения - 44,0+0,86 баллов, через 3 месяца -49,9+0,72, р=0,00, через 6 месяцев - 50,9+0,74, р=0,00, через 12 месяцев -52,5+0,64, р=0,00), можно сделать заключение о том, что повседневная деятельность женщин стала меньше ограничиваться их физическим состоянием. Повышение уровня баллов по шкале ВР (с 41,2+1,07 балла на

начальном этапе исследования до 46,8+0,98 баллов через 3 месяца лечения, р=0,00, 48,1±0,74 баллов через 6 месяцев, р=0,00, 49,3±0,65 баллов через 12 месяцев, р=0,00), говорило об уменьшении ограничения болью активности пациенток. Динамика изменения вН была положительной на всех исследовательских точках (р=0,00). По шкале УТ уровень баллов значимо возрос: 34,3±0,91 баллов до начала лечения, 50,1 ±0,93 баллов через 3 месяца (р=0,00), 52,4+0,69 баллов через 6 месяцев (р=0,00), 53,7±0,48 баллов через 12 месяцев (р=0,00). Повышение баллов по шкале ББ (с 31,5+0,99 баллов до 43,3+1,01 на сроке 3 месяца, р=0,00,44,5±0,68 на сроке 6 месяцев, р=0,00 и 45,9±0,71 баллов через 12 месяцев лечения, р=0,00) свидетельствовало о повышении уровня социальных контактов. Положительная динамика показателя по шкале ИЕ была выражена настолько, что превысила показатель контрольной группы (р=0,00), что говорит в пользу уменьшения ограничения эмоциональным состоянием выполнения повседневной работы. По шкале МН уровень баллов также возрос (р=0,00). В группе женщин, принимающих ЗГТ, по сравнению с группой контроля (51,3±0,85 баллов) уровень баллов по РР на всех временных промежутках был статистически значимо ниже (р=0,00). По шкале КР значимые различия с группой контроля отмечались только на сроке 3 месяца лечения (р=0,00), тогда как через 6 месяцев (р=0,06) и 12 месяцев (р=0,55) значимых отличий найдено не было. Показатель ВР также значимо отличался только через 3 месяца лечения (р=0,04). Показатель вН хотя и улучшился в процессе лечения, но ни в одной из исследовательских точек не РР

МСЭ^—"" > -.ИР

он

0~Котпроль

-До лечения

СрокЗ —Срок б •□-Срок 12

ЙР

Рис.3. Показатели КЖ в группе 1 (ЗГТ) в исследовательских точках 0,3,6,12 месяцев и контрольной группе.

достиг уровня контроля (45,3+1,59 баллов) и значимо от него отличался (р=0,00). Параметр \ГГ уже через 3 месяца достиг соответственного показателя контрольной группы (р=0,11) и на других временных этапах также значимо от него не отличался (р=0,67 через 6 месяцев, р=0,66 через 12). По шкале ББ наблюдалась схожая ситуация: после начала лечения показатель по этой шкале достиг уровня контроля (через 3 месяца р=0,65, через 6 месяцев р=0,81, через 12 месяцев р=0,54). НЕ через 6 месяцев лечения (52,5+0,59 баллов) стал значимо выше, чем в группе контроля (р=0,00), на сроке 12 месяцев (53,5+0,4

баллов) сохранялась аналогичная ситуация (р=0,00). МН после начала лечения препаратами ЗГТ достиг уровня контроля уже через 3 месяца и оставался стабильным (р=0,09). В динамике лечения препаратами ЗГТ изменения по общим шкалам PCS и MCS несколько различались. По шкале PCS общая динамика изменения показателя была положительной: по сравнению с уровнем до начала лечения (41,6+0,88 баллов), показатель значимо повысился -44,4±0,96 баллов через 3 месяца лечения (р=0,02), через 6 месяцев 44,8+0,86 баллов (р=0,00), через 12 месяцев 46,8+0,77 (р=0,00). Но все же, ни в одной исследовательской точке уровень баллов по этой шкаф не достиг показателя контрольной группы (р=0,00). Повышение баллов по шкале MCS было более значительным (с 31,2+0,97 баллов на первой исследовательской точке до 47,7+0,83 баллов через 3 месяца, р=0,00, 50,0+0,88 баллов через 6 месяцев, р=0,00, 51,4+0,55 балл через 12 месяцев, р=0,00), что позволило на сроке 3 месяца лечения достигнуть уровня контроля (р=0,83), а на сроках 6 и 12 месяцев его значимо превысить (р=0,00).

Таким образом, как видно из рисунка 3, показатели КЖ по всем шкалам опросника в группе женщин, получающих ЗГТ, в динамике лечения статистически значимо улучшились, но более значимые изменения были по шкалам, составляющим психологический компонент здоровья.

В группе женщин, получающих терапию КС препаратами фито-СЭРМ (рис.4), КЖ улучшилось лишь временно (на сроке 3 месяца лечения) и только PF

55,0..

PCS

МН

О—Контроль

-До лечения

♦-Срок 3 А—Срок б D—Срок 12

RE-......

Рис.4. Показатели КЖ в группе 2 (фито) в исследовательских точках 0,3,6,12 месяцев и контрольной группе.

по шкалам: УТ - с 34,5+0,82 баллов на первой исследовательской точке до 39,3±0,87 баллов на 3-ем месяце лечения (р=0,00), - с 33,6+1,03 баллов до 36,7+0,89 баллов (р=0,02), ЯЕ - с 39,5±1,07 баллов до 43,3+1,11 баллов (р=0,02), МН - с 30,6±0,94 баллов до 35,9±0,75 баллов (р=0,00). По перечисленным выше шкалам на других исследовательских точках уровень КЖ значимо не отличался от исходного уровня. По другим шкалам: РР, ЯР, ВР, ОН, ни на одном из анализированных временных периодов после начала лечения не было значимых различий по сравнению с уровнем до начала терапии (р>0,05).

При сравнении уровня КЖ в динамике лечения фито-СЭРМ с группой контроля, по всем шкалам и во всех исследовательских точках показатели были ниже, чем в контрольной группе (р>0,05). Динамика по общим шкалам PCS и MCS соответствовала изменениям по вышеперечисленным 8-ми шкалам. По шкале PCS на всех исследовательских точках значимых различий не наблюдалось (р=0,74). По шкале MCS положительная динамика наблюдалась только через 3 месяца лечения: с 32,0+0,86 баллов произошел подъем до 37,0+0,95 баллов (р=0,00), но этот эффект был кратковременным, и уже на сроке лечения 6 месяцев (р=0,11) он отсутствовал. Следует отметить, что даже это кратковременное повышение показателя на сроке 3 месяца не позволило в дальнейшем достигнуть уровня контрольной группы (р=0,00).

На рис. 4 показано отсутствие положительного влияния препаратов фито-СЭРМ на КЖ женщин с КС, что проявляется в значительных отличиях с группой контроля, т.е. происходит кратковременное улучшение КЖ с отсутствием дальнейшей положительной тенденции.

Для выявления изменения уровня КЖ в зависимости от вида проводимой терапии (ЗГТ или фито-СЭРМ) было произведено сравнение показателей КЖ в исследуемых группах в различные временные периоды (табл.1-3).

Через 3 месяца лечения (табл.1) в группе женщин, получающих ЗГТ, показатели КЖ по шкалам GH, VT, SF, RE, МН отличались от показателей группы женщин, лечившихся препаратами фито-СЭРМ (р=0,00). В связи с тем, что на данном сроке лечения достоверные различия были преимущественно по

Таблица 1

Сравнение показателей КЖ в группе 1 (ЗГТ) и группе 2 (фито) через 3 _ месяца лечения (Ц-критерий Манна-Уитни)_

Показатель Группа 1 (ЗГТ) Группа 2 (фиго) Статистическая значимость различий

M SE M SE и Р

РР 42,7 1,11 41,6 1,00 895,5 0,44

RP 49,9 0,72 48,2 0,75 834,0 0,20

BP 46,8 0,98 45,7 0,91 885,5 0,39

GH 39,0 1,36 34,3 0,98 640,5 0,00

VT 50,1 0,93 39,3 0,87 212,0 0,00

SF 43,3 1,01 36,7 0,89 388,0 0,00

RE 50,8 0,84 43,3 1,11 429,0 0,00

МН 43,5 0,85 35,9 0,75 278,5 0,00

PCS 44,4 0,96 44,6 0,78 984,5 0,97

MCS 47,7 0,83 37,0 0,95 193,5 0,00

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые связи (р<0,05)

шкалам, являющимися составляющими психологического компонента здоровья, соответственно и по показателям самой шкалы MCS первая группа достоверно превосходила вторую (р=0,00). По данным шкалы PCS статистически значимых различий между группами не было (р=0,97).

Через 6 месяцев лечения различия между группами в уровне КЖ стали еще более значимыми (табл.2). Помимо шкал GH, VT, SF, RE, МН, по которым различия продолжали оставаться (р=0,00), значимые различия появились также

Таблица 2

Сравнение показателей ЮК в группе 1 (ЗГТ) и группе 2 (фито) через 6 _месяцев (U-критерий Манна-Уитни)_

Показатель Группа 1 (ЗГТ) Груши 2 (фито) Статистическая значимость различий

М SE м SE и Р

PF 43,0 1,08 39,3 0,95 673,0 0,01

RP 50,9 0,74 47,1 0,77 543,5 0,00

BP 48,1 0,74 43,0 1,03 520,0 0,00

GH 41,2 1,14 31,4 0,96 306,5 0,00

VT 52.4 0,69 35,3 0,78 44,5 0,00

SF 44,5 0,68 33,6 0,94 136,0 0,00

RE 52,5 0,59 37,8 1,13 95,5 0,00

МН 47,0 0,70 32,0 0.96 83,0 0,00

PCS 44,8 0,86 43,6 0,86 799,0 0,16

MCS 50,0 0,88 31,9 1,05 87,5 0,00

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые связи (р<0,05) по шкалам PF (р=0,01), RP (р=0,00), BP (р=0,00). По суммарной шкале MCS разрыв межу группами стал еще большим (р-0,00), хотя по баллам PCS группы статистически значимо не различались (р=0,16).

После 12 месяцев лечения было продемонстрировано явное преимущество положительного влияния ЗГТ на уровень КЖ, по сравнению с терапией фито-СЭРМ (табл.3). Показатели КЖ в I группе как по основным, так и по общим шкалам, превосходили уровень баллов во II группе (р=0,00).

Таблица 3

Сравнение показателей КЖ в группе 1 (ЗГТ) и группе 2 (фито) через 12

месяцев (U-критерий Манна-Уитни)

Показатель Группа 1 (ЗГТ) Группа 2 (фито) Статистическая значимость различий

M SE М SE и Р

PF 44,8 1,03 39,93 1,12 517,5 0,00

RP 52.5 0,64 46,26 0,86 301,0 0,00

BP 49,3 0,65 41,92 0,92 281,0 0,00

GH 43,6 0,91 30,06 0,93 110,5 0,00

VT 53,7 0,48 33,93 0,87 30,0 0,00

SF 45,9 0,71 33,07 1,03 109,5 0,00

RE 53.5 0.48 36.24 1.29 58,0 0,00

MH 48,0 0,57 31,67 0,97 52.0 0,00

PCS 46,8 0,77 43,23 0,82 517,5 0,00

MCS 51,4 0,55 30,65 1,13 43,0 0,00

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые связи (р<0,05) Таким образом, при сравнении эффективности препаратов фито-СЭРМ и ЗГТ при лечении осложненной формы КС было выявлено преимущество последней. Важно подчеркнуть не только клиническую, но и фрамакоэкономичесую эффективность ЗГТ. В данном случае не требуется анализа «затраты-эффективность» в связи с практически одинаковым ценовым диапазоном препаратов фито-СЭРМ и ЗГТ, клиническим преимуществом последней и дополнительным уменьшением затрат на лечение сопутствующей патологии путем уменьшения числа и дозировок препаратов.

Несмотря на лучший клинический эффект ЗГТ (положительное влияние на тяжесть КС, уровень КЖ, липидный профиль, снижение количества назначений по сопутствующей патологии), по сравнению с терапией фито-СЭРМ, необходима также оценка побочных реакций ЗГТ, в связи с тем, что это может перевесить положительные эффекты гормонотерапии.

Единственным побочным эффектом, достоверно чаще встречающимся в первой группе женщин на всех исследовательских точках, было нагрубание молочных желез (р<0,05) (через 3 месяца лечения нагрубание молочных желез встречалось в I группе в 33,3+6,80% случаев, тогда как во II реже 12,8+4,87%, на сроке 6 и 12 месяцев лечения данный побочный эффект отмечался только у женщин, принимающих ЗГТ -11,1+4,68% и 18,2±5,82% соответственно).

В связи с тем, что наиболее опасной побочной реакцией при приеме препаратов ЗГТ является возможность возникновения онкологических процессов в органах-мишенях (матке и молочной железе), была произведена оценка результатов ультразвукового исследования органов малого таза, маммографии и цитологии шейки матки через 12 месяцев лечения, при которой не было выявлено выраженных побочных реакций, требующих отмены терапии. В то же время всем женщинам при продолжении приема препаратов настоятельно рекомендовалось проходить регулярное обследование для решения вопроса о допустимости продолжения лечения.

Для возможности рекомендовать к использованию в клинической практике опросник МС^-БЕ 36 для оценки КЖ у женщин с КС, была оценена его конструктивная валидность. Для этого был проведен анализ корреляционной связи между шкалами опросника и балами оценки тяжести КС (табл.4).

Таблица 4

Результаты корреляционного анализа баллов КЖ и шкалы оценки тяжести

КС (по Спирмену)

Показатель Балл НВС БаллМЭС Балл ПЭС Баллы ММИ

РИ -032 -0,21 -0,26 -озз

ИР -0,43 -0,22 -0,40 -0,44

ВР -035 -0,19 -озз -035

вн -037 -030 -озз -0,59

УГ -0,66 -0,29 -0,71 -0,71

БИ -0,64 -0,22 -0,62 -0,65

ИЕ -0,61 -0,29 -0,65 -0,66

мн -0,66 -0,28 -0,71 -0,71

РСХ -0,27 -0,16 -0,18 -0,27

мех -0,67 -030 -0,72 -0,72

Примечание: жирным шрифтом выделены величины коэффициентов корреляции, при

которых р>0,05

г, от 0 до 0,3 - слабая сила корреляционной связи г5 от 0,31 до 0,7- средней силы корреляционная связь г1 от 0,71 до 1,0- сильная корреляционная связь.

Было выявлено, что корреляция большинства шкал опросника с баллами КС была достоверной и обратной силы - т.е. чем тяжелее был КС, тем ниже были баллы КЖ. То есть, предполагается хорошая чувствительность опросника к колебаниям климактерических симптомов. На основании проведенного иссле-

дования был разработан алгоритм врачебных действий (рисунок 5).

ОБСЛЕДОВАНИЕ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ:

Л.Общеклиническое, гинекологическое обследование, сбор жалоб, консультация смежных специалистов.

2. Определение степени тяжести КС (ММИ).

3. Лабораторные методы исследования: разверн.ан.крови, биохим.ан. крови, гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, ТТГ), липидный профиль, коагулограмма, агрегатограмма. ;4. Исследование КЖ (опросник MOS SF-36).

15. Инструментальные исследования: УЗИ малого таза, ЭКГ, УЗИ молочных желез, или 1 маммография.

Lö. Цитология шейки матки, биопсия эндометрия при необходимости.

Рис.5. Алгоритм врачебных действий при ведении женщин с осложненной формой КС

раз в 6 месяцев

раз в 12 месяцев

Для оценки эффективности разработанного алгоритма врачебных действий, было обследовано 45 женщин с осложненной формой КС. Ведение данных женщин производилось согласно разработанному алгоритму. Из 45 женщин у 3 были выявлены противопоказания к ЗГТ (у 2 - некомпенсированная артериальная гипертензия, у 1 - венозная тромбоэмболия в анамнезе) - им был назначен препарат фито-СЭРМ. Из 42 женщин без противопоказаний к ЗГТ 6 отказались от неё - им также был назначен фито-СЭРМ, оставшимся 36 была назначена ЗГТ. Таким образом, 9 женщин принимали препараты фито-СЭРМ и 36 - ЗГТ. Через 3 месяца лечения у 9 женщин, принимавших ЗГТ, не отмечалось положительной динамики по шкале PCS и у 1 по MCS. После дообследования было выявлено, что им была необходима коррекция лечения экстрагенитальной патологии. Одной женщине была произведена смена препарата. На следующих исследовательских точках у всех женщин произошло улучшение по вышеуказанным шкалам КЖ.

Эффективность алгоритма была оценена по следующим параметрам: тяжесть КС, уровень КЖ, число назначений по сопутствующей патологии, толщина эндометрия по УЗИ и данные маммографии. После начала лечения произошло уменьшение тяжести КС по всем шкалам (НВС, МЭС, ПЭС, ММИ), р<0,05 -рис.6.

40 .,.-------------------------------------------

■ Срок 0 • Срок 3 в Срокб а Срок 12

Калл НВС Балл МЭС Балл ПЭС Калльт ММИ

Рис.6. Показатели шкалы оценки тяжести КС до начала исследования и на сроке 3,6,12 мес.

Количество назначений для лечения экстрагенитальной патологии уменьшилось: до начала лечения 1,8+0,20, через 3 месяца 1,4+0,15 (р=0,00), через 6 месяцев 1,5+0, (р=0,01), через 12 месяцев 1,5+0,13 (р=0,03).

В целом для всей исследуемой группы произошло значимое улучшение КЖ (по всем шкалам), р<0,05 (рис.7).

Изменения толщины эндометрия на фоне лечения не наблюдалось (р>0,05). Патологического действия на молочные железы также выявлено не было. Значимых различий в результатах маммографии до начала исследования и через год лечения найдено не было (р>0,05).

Таким образом, была продемонстрирована высокая эффективность и безопасность предложенного алгоритма врачебных действий при ведении женщин с осложненной формой КС.

Рис.7. Показатели КЖ в исследовательских точках 0,3,6,12 месяцев Выводы.

1. Частота КС на территории г. Омска соответствует общероссийским данным и составляет 57,6± 1,64%, при этом осложненная форма встречается в 65,1+2,08% случаев. С клиническими проявлениями КС обращаются за медицинской помощью 62,4+2,12% женщин, из них к гинекологу женских консультаций 30,6+2,01%. Основными причинами необращаемости за медицинской помощью являются: ожидание, что симптомы пройдут самостоятельно (34,0+2,07%), неуверенность в успехе лечения (21,8+1,8%), отсутствие материальных средств на обследование (18,8±1,71%), незнание к какому специалисту обратиться (16,8+1,63%).

2. Из обратившихся женщин к врачам гинекологам общей лечебной сети лечение назначается в 54,4+2,18% случаев, при этом патогенетическое (ЗГТ) только 5,9+1,03%, остальным женщинам назначается лечение по основному заболеванию (6,3+1,06%) и симптоматическое (42,2±2,16%). Гинекологи спец.приема назначают ЗГТ чаще-в 34,8±3,18% случаев (р<0,05), при этом остальным женщинам лечение не назначается по причине отказа от приема препаратов или отсутствия повторных явок для дообследования.

3. У женщин с осложненной формой КС отмечается более выраженное проявление климактерических симптомов (ММИ-14,3+0,25), по сравнению с типичной формой (12,4+0,27) (р<0,05). Максимально значимые отличия выявлены в группе женщин с метаболически-эндокринными нарушениями.

4. Показатели КЖ по всем шкалам опросника МОБ-БР 36 у женщин с осложненной формой КС значительно ниже по сравнению с группой контроля (р<0,05).

5. Клиническая эффективность применения ЗГТ в комплексном лечении осложненной формы КС наблюдается уже через 3 месяца и проявляется в снижении ММИ и его составляющих (р<0,05), улучшении КЖ по всем шкалам опросника М08-5Р 36 (р<0,05), снижении числа назначаемых препаратов по сопутствующим заболеваниям (р<0,05). Выраженность положительного клинического эффекта при применении фито-СЭРМ достоверно ниже: отмечается меньшее положительное влияние как на ММИ, так и на КЖ (достоверные отличия по всем параметрам после 12 месяцев лечения по сравнению с группой, принимавшей ЗГТ (р<0,05)

6. Обоснованный дифференцированный подход к ведению пациенток с осложненной формой КС даёт достоверное ослабление выраженности климактерических симптомов, улучшение КЖ и уменьшение числа назначений для лечения экстрагенитальной патологии. Практические рекомендации.

1. Для реализации дифференцированного подхода к лечению женщин с осложненной формой КС после полного общеклинического, гинекологического, лабораторного и инструментального обследования, оценки исходного уровня КЖ, необходимо определить наличие противопоказаний к ЗГТ, в случае их выявления рекомендуется назначение препаратов фито-СЭРМ.

2. С теми женщинами, кому ЗГТ не противопоказана, необходимо обсудить все преимущества и нежелательные эффекты препаратов. В случае отказа женщины от ЗГТ, рекомендуется назначение препаратов фито-СЭРМ. При наличии согласия на прием ЗГТ производится индивидуальный подбор препарата.

3. В динамике лечения рекомендуется регулярное обследование с обязательной оценкой изменения параметров КЖ. В случае отсутствия положительной динамики КЖ, рекомендуется дообследование у смежных специалистов: при выявлении декомпенсации соматической патологии производится её коррекция, а при отсутствии - смена препарата. Также необходимо следить за появлением нежелательных эффектов ЗГТ и при необходимости рекомендуется отмена препарата с переходом на фито-СЭРМ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бесман И.В. Заместительная гормональная терапия: выбор пациента / И.В. Бесман, Е.Б. Рудакова // Вестник Уральской Медицинской Академической Науки №2 (20). - Екатеринбург, 2008. - С. 33-34.

2. Бесман И.В. Врачебная тактика при осложненной форме климактерического синдрома у женщин в перименопаузе / И.В. Бесман, Е.Б. Рудакова // Омский научный вестник №1 (94) - Омск, 2010. - С. 10-13.

3. Рудакова Е.Б. Возможности улучшения качества жизни у женщин с эстрогендефицитными состояниями / Е.Б. Рудакова, Т.Ю. Кочеткова, И.В.Бесман // Материалы научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения», посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы - Омск 2005. - С. 587- 589.

4. Рудакова Е.Б. / Использование препарата Климадинон для лечения осложненной формы климактерического синдрома у женщин в перименопаузе / Е.Б. Рудакова, И.В. Бесман // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск 2006. - С. 479 - 484.

5. Рудакова Е.Б. / Медико - социальные аспекты климактерия у жительниц г.Омска / Е.Б. Рудакова, И.В. Бесман, A.B. Дюкова // Материалы VII Российского Форума «Мать и Дитя» - М., 2005 - 728 с.

6. Рудакова Е.Б. / Качество жизни как критерий эффективности лечения климактерического синдрома / Е.Б. Рудакова, И.В. Бесман // Омский научный вестник № 1 (65) - Омск, 2008. - С. 81-84.

На правах рукописи

БЕСМАН Ирина Владимировна

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ФОРМЕ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Омск-2010

Подписано в печать 20.09.2010 Формат А5 (105x148 мм) Бумага офсетная П. л. -1,0 Способ печати - цветная лазерная

Тираж 100 ООО «Печатный двор ФИЛИПП» 644024, г.Омск, ул. Ленина, 22

Оглавление диссертации Бесман, Ирина Владимировна :: 2010 :: Омск

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН В

ПЕРИМЕНОПАУЗЕ (обзор литературы).

1.1. Терминология, классификация, эпидемиологические аспекты климактерического синдрома.

1. 2. Клинико-лабораторные проявления у женщин с климактерическим синдромом в перименопаузе.

1.3. Современные представления о лечении климактерического синдрома.

1. 4. Возможности и безопасность применения препаратов заместительной гормональной терапии при лечении женщин с климактерическим синдромом.

1.5 Качество жизни, как основной объективный показатель, определяющий самочувствие женщин с климактерическим синдромом.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПРИНЦИПЫ ГРУППИРОВКИ

МАТЕРИАЛА.

Глава 3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 Общеклинические и специальные методы.

3.2 Ультразвуковое исследование органов малого таза.

3.3. Рентгенологическое исследование молочных желез.

3.4 Лабораторные исследования.

3.5 Цитологическое исследование шейки матки.

3.6 Методы оценки качества жизни.

3.7 Оценка степени тяжести климактерического синдрома

3.8 Методы статистической обработки данных.

Глава 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ НА ТЕРРИТОРИИ

Г.ОМСКА.

4.1 Частота встречаемости климактерического синдрома, особенности течения и применение препаратов заместительной гормональной терапии у женщин в перименопаузе (эпидемиологическое популяционное исследование).

4.2. Результаты анализа назначаемой терапии женщинам с климактерическим синдромом врачами специализированного приема.

Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И ПРИЕПАРАТОВ ФИТО-СЕЛЕКТИВНЫХ МОДУЛЯТОРОВ ЭСТРОГЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ У ЖЕНЩИН С ОСЛОЖНЕННОЙ ФОРМОЙ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ.

5.1 Проверка на однородность и общая характеристика исследуемых групп.

5.2 Результаты сравнения исследуемых групп по общеклиническим данным в динамике лечения.

5.3 Результаты сравнения исследуемых групп по лабораторным данным в динамике лечения.

5.4 Результаты сравнения исследуемых групп по количеству назначений в динамике лечения.

5.5 Результаты сравнения исследуемых групп по тяжести климактерического синдрома в динамике лечения.

5.6 Результаты сравнения исследуемых групп по уровню качества жизни в динамике лечения.

5.7 Побочные реакции и безопасность применение препаратов заместительной гормональной терапии и фито-селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов у женщин с осложненной формой климактерического синдрома.

5.8. Результаты оценки конструктивной валидности опросника MOS SF 36 для женщин с климактерическим синдромом.

Глава 6. АЛГОРИТМ ВРАЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ВЕДЕНИИ ЖЕНЩИН С ОСЛОЖНЕННОЙ ФОРМОЙ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ И ОЦЕНКА ЕГО

ЭФФЕКТИВНОСТИ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Бесман, Ирина Владимировна, автореферат

Актуальность исследования

Прогрессивное увеличение средней продолжительности жизни женщин, высокая частота (60 - 80%) климактерических расстройств, вызванных возрастным снижением уровня половых гормонов, обусловливают рост социально-экономических и медицинских проблем у женщин пери- и постменопаузального периода, что проявляется снижением качества жизни на фоне климактерического синдрома, а в ряде случаев - утратой трудоспособности (Н.11о2епЬаит,1998, О.Р.Григорян, 2004, М.Е.МепёеЬопе, 2005, Я.З.Зайдиева, 2007, В.П.Сметник, В.И.Кулаков, 2007). Ряд отечественных авторов выделяют различные формы климактерического синдрома: типичная, осложненная, атипичная (В.Н.Серов, 1998, Л.В.Аккер, 2007)

В литературе представлены многочисленные данные о возможных клинических проявлениях типичной формы климактерического синдрома (Г.М.Савельева. 1996; Е.М. Вихляева, 1999; В.П.Сметник, 2001 и др.). Однако, крайне мало информации, касающейся частоты встречаемости и особенностей клиники достаточно широко распространенной в настоящее время осложненной формы климактерического синдрома, при которой значительно снижаются показатели качества жизни женщин на фоне негативного влияния экстрагенитальной патологии на выраженность всего комплекса климактерических симптомов (О.Р.Григорян, 2006, Я.З.Зайдиева, 2007). Интерес к осложненной форме климактерического синдрома связан с ростом общей заболеваемости женского населения во всех возрастных группах, в том числе, в перименопаузе и утяжелением симптомов, как климактерического синдрома, так и основного заболевания (В.Е.Балан, 2004, Л.В.Аккер, 2007, В.П.Сметник, 2007).

Большинство авторов считают, что восполнение дефицита яичниковых гормонов является единственным патогенетически обоснованным методом лечения женщин с климактерическим синдромом, однако возможности использования аналогов стероидных гормонов яичников у женщин с осложненной формой климактерического синдрома изучены недостаточно и в настоящее время считаются ограниченными (J.Y. Oh et al., 2002, М.К. Kalish et al., 2003, G. Rosano, 2003, K.K. Koh, 2004, M.E. Mendelsone, 2005, W.B. White et al., 2006, В.П.Сметник 2007, G. Heiss et al.,2008). В лучшем случае таким женщинам назначается фитотерапия, которая не всегда достаточно эффективна, в то же время адекватная заместительная гормональная терапия врачами акушерами-гинекологами назначается редко (В.Е.Балан 2004). Все это обусловливает необходимость выработки дифференцированного подхода к назначению терапии с учетом противопоказаний, нозологической формы, степени тяжести экстрагенитальной патологии.

Эффективность проводимого лечения по данным большинства авторов оценивается снижением или исчезновением клинических симптомов по менопаузальному индексу Куппермана в модификации Уваровой. Но есть и другая точка зрения, при которой оценка проводимой терапии должна основываться и на других параметрах, одним из которых является качество жизни, определяющее приверженность женщин к назначенной терапии, и рассматривающееся сегодня как наиболее объективный критерий эффективности любого вида лечения [С.Е. Ferrans, 1996, W.H. Utian et al., 2002, Kritz-Silverstein et al., 2003, A. Sherman et al., 2003, A.A. Новик, Т.И. Ионова, 2004]. Однако, эти исследования единичны.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения женщин с осложненной формой климактерического синдрома в перименопаузе на основе дифференцированного подхода с учетом параметров качества жизни.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости климактерического синдрома, в том числе осложненной формы у женщин перименопаузального возраста г.Омска и выяснить причины необращаемости за медицинской помощью.

Научная новизна

Получены новые данные о частоте климактерического синдрома, в том числе осложненной формы, у женщин перименопаузального возраста и назначении терапии при этой патологии врачами гинекологами в условиях крупного промышленного центра Сибири. Определены критерии назначения препаратов заместительной гормональной терапии и фито-селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов в перименопаузе. Уточнены особенности клинико-лабораторных проявлений и качества жизни у женщин с осложненной формой климактерического синдрома. На основании сравнительной оценки эффективности лечения осложненной формы климактерического синдрома с учетом параметров качества жизни препаратами заместительной гормональной терапии и фито-селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов показана возможность дифференцированного подхода к лечебным мероприятиям.

Практическая значимость работы

Выяснены основные причины необращаемости женщин за медицинской помощью при проявлениях климактерического синдрома. Оценена клинико-лабораторная эффективность лечения, параметры качества жизни у женщин с осложненной формой климактерического синдрома в перименопаузе, что позволяет врачам более смело назначать заместительную гормональную терапию данной группе женщин. Предложен эффективный дифференцированный подход к ведению пациенток с осложненной формой климактерического синдрома, позволивший улучшить результаты лечения.

Внедрение результатов в практику

Результаты проведенной работы внедрены в практическую деятельность врачей акушеров-гинекологов женских консультаций г.Омска и Омской области.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VII российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения» (Омск, 2005г.), заседании Омского научного общества акушеров-гинекологов «Возможности ЗГТ при лечении осложненных форм климактерического синдрома в перименопаузе» (Омск, 2008г.), расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ПДО, ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии (Омск, 2009г.). Результаты исследования опубликованы в 6 печатных работах, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.

Положения диссертации, выносимые на защиту

Заключение диссертационного исследования на тему "Врачебная тактика при осложненной форме климактерического синдрома у женщин в перименопаузе"

ВЫВОДЫ

1. Частота КС на территории г. Омска соответствует общероссийским данным и составляет 5 7,6± 1,64%, при этом осложненная форма встречается в 65,1±2,08% случаев. С клиническими проявлениями климактерического синдрома обращаются за медицинской помощью 62,4±2Д2% женщин, из них к гинекологу женских консультаций 30,6±2,01%. Основными причинами необращаемости за медицинской помощью являются: ожидание, что симптомы пройдут самостоятельно (34,0±2,07%), неуверенность в успехе лечения (21,8±1,8%), отсутствие материальных средств на обследование (18,8±1,71%), незнание к какому специалисту обратиться (16,8±1,63%).

2. Из обратившихся женщин к врачам гинекологам общей лечебной сети лечение назначается в 54,4±2,18% случаев, при этом патогенетическое (заместительная гормональная терапия) только 5,9±1,03%, остальным женщинам назначается лечение по основному заболеванию (6,3±1,06%) и симптоматическое (42,2±2,16%). Гинекологи специализированного приема назначают заместительную гормональную терапию достоверно чаще — в 34,8±3,18% случаев (р<0,05), при этом остальным женщинам лечение не назначается по причине отказа от приема препаратов или отсутствия повторных явок для дообследования.

3. У женщин с осложненной формой климактерического синдрома отмечается более выраженное проявление климактерических симптомов (модифицированный менопаузальный индекс - 14,3±0,25), по сравнению с типичной формой (12,4±0,27) (р<0,05). Максимально значимые отличия выявлены в группе метаболически-эндокринных нарушений.

4. Показатели качества жизни по всем шкалам опросника МОБ-ЗР 36 у женщин с осложненной формой климактерического синдрома значительно ниже по сравнению с группой контроля (р<0,05).

5. Клиническая эффективность применения заместительной гормональной терапии в комплексном лечении осложненной формы климактерического синдрома наблюдается уже через 3 месяца и проявляется в снижении модифицированного менопаузального индекса и его составляющих (р<0,05), улучшении качества жизни по всем шкалам опросника МОЗ-ББ 36 (р<0,05), снижении числа назначаемых препаратов по сопутствующим заболеваниям (р<0,05). Выраженность положительного клинического эффекта при применении фито-селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов достоверно ниже: отмечается меньшее положительное влияния как на модифицированный менопаузальный индекс, так и на качество жизни (достоверные отличия по всем параметрам после 12 месяцев лечения по сравнению с группой, принимавшей заместительную гормональную терапию -р<0,05.

6. Обоснованный дифференцированный подход к ведению пациенток с осложненной формой климактерического синдрома даёт ослабление выраженности климактерических симптомов (р<0,05), улучшение качества жизни (р<0,05) и уменьшение числа назначений по экстрагенитальной патологии (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для реализации дифференцированного подхода к лечению женщин с осложненной формой климактерического синдрома, после полного общеклинического, гинекологического, лабораторного и инструментального обследования, оценки исходного уровня качества жизни, необходимо определить наличие противопоказаний к заместительной гормональной терапии, в случае их выявления рекомендуется назначение препаратов фито — селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов.

2. С теми женщинами, кому заместительная гормональная терапия не противопоказана, необходимо обсудить все преимущества и нежелательные эффекты препаратов. В случае отказа женщины от заместительной гормональной терапии, рекомендуется назначение препаратов фито-селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов. При наличии согласия на прием заместительной гормональной терапии производится индивидуальный подбор препарата.

3. В динамике лечения рекомендуется регулярное обследование с обязательной оценкой изменения параметров качества жизни. В случае отсутствия положительной динамики качества жизни, рекомендуется дообследование у смежных специалистов: при выявлении декомпенсации экстрагенитальной патологии производится её коррекция, а при отсутствии -смена препарата. Также необходимо следить за появлением нежелательных эффектов заместительной гормональной терапии и при необходимости рекомендуется отмена препарата с переходом на фито - селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Бесман, Ирина Владимировна

1. Аккер Л. В. / Л. В. Аккер, А. И. Гальченко, Т. С. Таранина // Акуш. и гинек. -2004. № 5. - С. 34-35.

2. Аккер Л.В. Клинические и метаболические последствия хирургической и естественной менопаузы и их гормональная коррекция / Л. В. Аккер, А. П. Павлова, А. И. Гальченко // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2007. - № 1. -С.46-51.

3. Акунц К.Б. Менопауза: монография / К. Б. Акунц. М. : Триада-Х, 2004. - 78 с.

4. Байни Р. Л. Клиническое руководство по охране здоровья пожилых женщин. Первичная и профилактическая помощь : пер. с англ. / Р. Л. Байни, Л. Сперов. -М.: Медицина, 2001. 523 с.

5. Балан В. Е. / В. Е. Балан, Я. 3. Зайдиева // Рус. мед. журн. 2000. - Т. 8 , № 3. -С. 56-61.

6. Балан В.Е. Применение фитопрепаратов для лечения климактерических расстройств / В.Е. Балан // Consilium Medicum. 2007.- Т.09, № 6.

7. Барт Б. Я. / Б. Я. Барт, Г. М. Бароненков, В. Ф. Береневская // Рос. кард. журн. -2001.- №5.- С. 69-70.

8. Белозерова С.А. Повышение эффективности заместительной гормонотерапии климактерического синдрома у женщин с заболеваниями щитовидной железы : автореф. дис. . канд. мед. наук / С. А. Белозерова ; Алтайский гос. мед. ун-т. -Барнаул, 2005. 23 с.

9. Беркетова Т.Ю. Заместительная гормональная терапия в пери- и постменопаузе. Комплаентность пациента / Т.Ю. Беркетова // Лечащий врач. 2002. - № 5. - С. 32-35.

10. Брызгалина С.М. К вопросу о влиянии экологии на возраст наступления менопаузы / С.М. Брызгалина, Е.М. Шимотюк, E.H. Лобыкина // Климактерий. -2001. № 3. - С.5.

11. Бурдова М. Результаты заместительной гормональной терапии климонормом с учетом липидного метаболизма / М. Бурдова // Акушерство и гинекология. -1999.-№ 5.- С. 61 -62.

12. Буткевич Н.М. Гормонозаместительная терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях у женщин в климактерическом периоде / Н.М. Буткевич, A.A. Горбаченков // Рос. кардиологический журн. 1999. - № 6. - С. 38-45.

13. Быковченко И. Правда и мифы о заместительной гормональной терапии / И. Быковченко // Российские аптеки. 2004. - № 3. - С.37.

14. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / A.M. Вейн. -М., 2003.-752 с.

15. Верещагин Н.В. Патология вертебро-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения / Н.В. Верещагин. М., 1980. - 311 с.

16. Вихляева Е.М. Опыт применения препарата трисеквенс при климактерическом синдроме / Е.М. Вихляева // Рос. мед. журн. 1999. - № 5. - С. 49-50.

17. Вихляева Е.М. Постменопаузальная терапия / Е.М. Вихляева. М.: МЕДпресс - информ, 2008. - 448 .

18. Власов В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. М.: Медиа Сфера, 2001.-392 с.

19. Влияние заместительной гормонотерапии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и внутрисердечную гемодинамику / А.И. Мартынов и др. // Журн. акушерства и женских болезней. 2000. - № 4. - С. 5557.

20. Влияние препарата фемостон на сердечно сосудистую систему, липидный спектр и гемостаз у женщин в менопаузе / Ю.Н. Новичкова, A.A. Кириченко, И.В.Виноградова, Л.Н.Панчук, Ж.С.Никулина // Проблемы репродукции.2003.-№3.-Р. 73-78.

21. Гальцова И.Е. Применение заместительной гормональной терапии в климактерическом периоде женщин для коррекции антитромбогенной активности сосудистой стенки / И.Е. Гальцова , С.А. Попков, К.Г. Гуревич // Клин, медицина. 2001. - № 7. - С.63-65.

22. Геворкян М.А. / М.А. Геворкян, И.Б. Манухин, В.В. Казенашев, // Эндокринная гинекология . 2007. - Т. 6 , №12. - С. 98-101.

23. Геворкян М.А. Опыт применения гормонотерапии при климактерических расстройствах / М. А. Геворкян, И. Б. Манухин, В. В. Казенашев // Фарматека. -2006. № 2. - С.34-38.

24. Гельцер Б.И. Клинико-функциональные и фармакоэкономические аспекты артериальной гипертензии у женщин в климактерическом периоде / Б.И. Гельцер, В.Н. Котельников, Т.А. Хлудеева // Клин, медицина. 2003. - № 10. - С. 19-24.

25. Герасимович Е. M./ Е. М.Герасимович, О. А. Пересада, Г. П. Хатько, И. В. Тарасюк // Медицинская панорама. 2008. - № 2. - С. 23-26.

26. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц. М. : Практика, 1998.-459 с.

27. Голева О.П. О применении некоторых современных методов статистического анализа результатов научных медицинских исследований / О.П. Голева. Омск: Изд-во ОГМА, 2001. - 82 с.

28. Голота В. Я. Ощнка застасоування гомепатчнного прэпарату юпмактоплан у пащентак з кгпмактэрычным сшдромам / В. Я. Голота // Пед1атрыя, акушэрства i пшкалопя. 2005. - № 1. - С. 69-71.

29. Гормональная коррекция системных изменений в менопаузе : материалы симпоз. фирмы "Орион Корпорейшн" (10 апр. 1997г., Москва, отель "Ренессанс"). М. : МИК, 1997. - 72 с.

30. Григорян O.P. Гормональная заместительная терапия и контрацепция у женщин, больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в период перименопаузы : автореф. дис. . д-ра мед. наук / О. Р. Григорян ; ГУ Эндокринол. науч. центр Рос. АМН. М.,2004. 44 с.

31. Григорян O.P. Климактерий и заместительная гормональная терапия у женщин с ожирением / О. Р. Григорян, М. Б. Анциферов // Фарматека. 2006. - № 3. - С.26-31.

32. Денисова A.C. Эффективность заместительной гормональной терапии у женщинв перименопаузальном периоде, осложненном артериальной гипертензией : автореф. дис. . канд. мед. наук / A.C. Денисова ; Алтайский гос. мед. ун-т. -Барнаул, 2003. 20 с.

33. Джебашвили М. Значение личностных особенностей при климактерическом синдроме / М. Джебашвили, С. Андгуладзе // Рос. мед. журн. 2001. - № 3. - С. 18-20.

34. Доклад технической группы ВОЗ. Менопауза / Серия технических докладов № 670. Женева. - 1984. - 123 с.

35. Доскина Е. В. Лечение патологического климактерия у женщин / Е. В. Доскина // Лечащий врач. 2005. - № 5. - С. 11-14.

36. Задионченко В. С. / В. С. Задионченко, Т. В. Адашова, А. П. Сандомирская // Рус. мед. журн. 2002. - Т. 10, № 1. - С. 12-18.

37. Зайдиева Я.З. Применение Фемостона у женщин с компенсированным гипотиреозом / Я.З. Зайдиева, С.Г. Ушакова, O.E. Озерова // Рус. мед. журн. -2003.-Т. 11, №6.-С. 355-358.

38. Зайдиева Я.З. Риск развития гипер- и неопластических процессов эндометрия на фоне гормонотерапии в климактерии : обзор лит. / Я.З. Зайдиева // Фарматека. -2008. №1. - С. 155.

39. Зайдиева Я.З. Гормонотерапия у женщин, больных сахарным диабетом в климактерии / Я.З. Зайдиева // Фарматека. 2007. - №14 - С. 148

40. Зайдиева Я.З. Функция эндометрия в перименопаузе, заместительная гормонотерапия /Я.З. Зайдиева // Акуш. и гинек. 2000. - № 3. - С. 8-11.

41. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М.Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин СПб. : «Фолиант», 2006. - 428 с.

42. Закс Л. Статистическое оценивание / Л. Закс. М.: Статистика, 1976. — 598 с.

43. Заместительная гормональная терапия как средство профилактики сердечнососудистых заболеваний: опрометчивое "нет" или взвешенное "да" ? /

44. B. И. Подзолков и др. // Кардиология. 2004. - № 9. - С. 67-72.

45. Заместительная гормональная терапия климактерических расстройств у женщин // Новые медицинские технологии. 2004. - № 4. - С.41-43.

46. Заместительная гормональная терапия у больных с приобретенными пороками сердца / H. М. Подзолкова и др. // Акушерство и гинекология. 2005. - № 1.1. C. 42-46.

47. Заместительная гормональная терапия у женщин с сердечно-сосудистой патологией / Ю.В. Доценко и др. // Акушерство и гинекология. 1999. - № 6. -С. 6-8.

48. Заместительная гормональная терапия. Практическая гинекология : клинические лекции / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. М., 2002. - С. 622-689.

49. Заместительная гормонотерапия и гипотензивная терапия в пери- и постменопаузе у больных с артериальной гипертонией / А. Н. Караченцев и др. // Акушерство и гинекология. 2004. - № 6. - С. 10-14.

50. Заместительная гормонотерапия у женщин с артериальной гипертонией в пери-и постменопаузе: гемодинамические эффекты / М.М. Быстрова и др. // Терапевт, арх. 2001. - № 10. - С.33-38.

51. Занько С. Н. / С. Н. Занько // Медицинские новости. 2007. - № 11. - С. 38-43.

52. Здоровье женщин и менопауза : пер. с англ. М. : Гэотар-мед, 2004. - 526 с.

53. Каменецкая Г. Я. / Г. Я. Каменецкая//Акуш. и гинек. 2005. №3.- С. 37.

54. Карахалис Л.Ю. Шестилетний опыт применения тиболона при лечении климактерических расстройств / Л.Ю. Карахалис, O.K. Федорович // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2003. - № 5. - С.52 - 54.

55. Караченцев А.Н. Выбор оптимального гестагена для комбинированной заместительной гормонотерапии в пери- и постменопаузе / А. Н. Караченцев, Г. А. Мельниченко //Пробл. эндокринологии. 2006. - № 2. - С. 7-16.

56. Караченцев А.Н. Гестагены-норстероиды как оптимальный компонент современной заместительной гормональной терапии в пери- и постменопаузе / А.Н. Караченцев, Г.А. Мельниченко // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2005. -№ 2. - С.10-16.

57. Караченцев А.Н. Терапия эстрогенами при артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде / А.Н. Караченцев, И.В. Кузнецова // Пробл. эндокринологии. 2003. - № 4. - С.51-54.

58. Караченцев Н. Н. / Н. Н. Караченцев, И. В. Кузнецова, Ж. Д. Кабалова // Акуш. и гинек. 2004. - № 6. - С. 20.

59. Катхурия Ю.В. Особенности заместительной гормональной терапии у женщин с эндокринными заболеваниями / Ю.В. Катхурия, М.Ф, Калашникова, Г.А. Мельниченко // Гинекология. 2002. - Т. 4 , №1.

60. Климактерический период и менопауза // Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии : руководство для практ. вр. М., 2005. - Гл. 48. - С. 593 - 603.

61. Климактерический синдром // Акушерство и гинекология 2006 : клин, рекомендации. М., 2006. - Вып. 2. - С. 505-522.

62. Колгушкина Т.Н. Климактерический синдром / Т.Н. Колгушкина // Актуальные вопросы гинекологии. Минск, 2000. - С. 76-96.

63. Комбинация заместительной гормональной терапии с препаратами естественных метаболитов (Глицином и лимонтаром) в лечении менопаузального синдрома / А.В. Древаль и др. // Пробл. эндокринологии. -1999. № 4. - С. 19-24.

64. Комплаентность при заместительной гормональной терапии в перименопаузе (опыт работы образовательной программы"Здоровье женщины старше 45 лет") / Т.Ю. Беркетова и др. // Пробл. эндокринологии. 2000. - № 1. - С. 20-26.

65. Крыжановская И.О. Эффективность заместительной гормональной терапии у женщин с менопаузальном метаболическим синдромом / И. О. Крыжановская, Н. И. Волкова, Н. Б. Лаура // Акуш. и гинек. 2004. - № 5. - С. 44-47.

66. Кузнецова И.В. Влияние препаратов половых стероидных гормонов на углеводный и липидный обмен / И.В.Кузнецова // Consilium Medicum. 2005. -Т.07,№ 9.

67. Курдина М. И. / М. И. Курдина, В. Е. Маликов, Н. Е. Жарикова, А. А. Бурова //Акуш. и гинек. 2005. - №6. - С. 59-61.

68. Кустаров В.Н. Перименопауза, ее осложнения : обзор / В.Н. Кустаров // Клинич. геронтология. 2003. - № 1. - С. 45-49.

69. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С.Н. Лапач, A.B. Чубенко, П.Н. Бабич. Киев : МОРИОН, 2000.-319 с.

70. Лахно Н. В. Инновационные разработки компании Игерниг. АГ в области здравоохранения / Н. В. Лахно // Medicus amicusio 2002. - № 6. - С. 14-15.

71. Лечение фемостоном климактерического синдрома у женщин с заболеваниями печени и желчевыводящих путей / E.H. Кондратьева и др. // Акушерство и гинекология. 2002. - № 1. - С.51-51.

72. Лякишев A.A. Лечение эстрогенами для профилактики повторного инфаркта миокарда у женщин после менопаузы / A.A. Лякишев // Кардиология. 2003. -№ 5. - С.75.

73. Макацария А. Д. Патогенез и профилактика тромботических осложнений при применении заместительной гормональной терапии / А. Д. Макацария, В. О. Бицадзе, С. В. Акиныдина // Акуш. и гинек. — 2007. — № 2. — С. 66-70.

74. Международный бюллетень менопаузы. -2001. -№4. С. 10-17.

75. Менопауза и связанные с ней расстройства / Ф. Kapp и др. // Акушерство, гинекология и здоровье женщины : пер. с англ. М., 2005. - Разд. 12. - С. 156163.

76. Мерков A.M. Санитарная статистика / A.M. Мерков, Л.Е. Поляков. Л.: Медицина, 1974. - 384 с.

77. Морозова С.В. Влияние медикаментозной терапии на течение кохлеовестибулярных расстройств и состояние вегетативной нервной системы у женщин в климактерическом периоде / С. В. Морозова, А.Н. Соболева // Рус. мед. журн. 2005. - № 4. - С. 233 - 236.

78. Москаленко Н.П. Физическая работоспособность у больных с климактерическим синдромом / Н.П. Москаленко // Клин. Мед. 1983.- № 9.- С. 111-116.

79. Некоторые аспекты патологии климактерия : монография / Аккер Л.В., Бело-зерова С.А., Гальченко А.И., Денисова A.C., Евтушенко И.Д., Ельчанинов Д.В.,

80. Новик A.A. Руководство по исследованию качества жизни / A.A. Новик, Ионова Т.И. СПб. : Издательский Дом «Нева»; М. : «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002. - 320с.

81. Новик A.A., Концепция исследования качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд СПб.: « Элби», 1999. - 140с.

82. Новикова О.В. Качество жизни у женщин с хирургической и естественной менопаузой на фоне длительного использования заместительной гормонотерапии / О.В. Новикова // Климактерий. 2002. - №3. - С. 3.

83. О лечении больных постменопаузальным остеопорозом / С.М. Котова, В.З.Алесов, H.A. Карлова и др. // Клин. Мед. 1990. - Т. 68, № 4. - С. 88-92.

84. Омаров С.М.А. Профилактика климактерического синдрома / С.М.А. Омаров, Т.Х.М. Хашаева // Проблемы пери- и постменопаузального периода: мат. симпозиума. М., 1996. - с. 40-41.

85. Официальный статистический сборник за 2006 год С. 6.

86. Павлова А.П. Клинические и метаболические последствия хирургической и естественной менопаузы и их гормональная коррекция : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.П. Павлова ; Алтайский гос. мед. ун-т. Барнаул, 2004. - 23 с.

87. Перспективы использования прожестожеля для повышения приемлемости заместительной гормональной терапии у женщин с дефицитом половых стероидов / М.А. Звычайный и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2004. -№ 1. - С.58-61.

88. Петри А. Наглядная статистика в медицине : пер. с англ. В.П. Леонова / А. Петри, К. Сэбин. М.: ГЭОТАР МЕД, 2003. - 144 с.

89. Подзолкова Н. М. Применение низко дозированной заместительной гормональной терапии в климактерическом периоде / Н.М. Подзолкова, В.В. Коренная//Гинек. 2007. - Т. 9, № 4. - С.13-15.

90. Подзолкова Н. М. Проблема заместительной гормональной терапии с позиций доказательной медицины. / Н. М. Подзолкова, Т. И. Никитина // Фарматека. -2009. № 9. - С.32-44.

91. Попков С.А. Состояние сердечнососудистой системы при применении ЗГТ в комплексе с витаминами, минералами и лекарственными травами / С.А. Попков // Гинекология. Т. 3, № 2. - С.49-51.

92. Предеина Е.М. Влияние заместительной гормональной терапии на содержание макроглобулинов в крови женщин при климактерическом синдроме : автореф.дис. . канд. мед. наук / Е. М. Предеина ; Алтайский гос. мед. ун-т. Барнаул, 2006. - 21 с.

93. Преферанская Н.Г. Лекарственные средства, используемые для коррекции климактерических проявлений / Н. Г. Преферанская // Рос. мед. журн. 2006. -№ 3. - С. 35-38.

94. Проблемы климактерия / под ред. Л.В. Аккер. Барнаул, 2003. - 247 с.

95. Проблемы менопаузального периода у женщин с сахарным диабетом II типа / О.Р. Григорян, Т.В. Себко, И.П. Мешкова и др. // Пробл. репрод. -1998. № 5. -С.69-75.

96. Проблемы эндокринологии. -2003.- Т. 49, № 4. С. 20-22.

97. Профилактика и лечение климактерических и перименопаузальных расстройств : материалы межрегион, науч.-практ. конф., 23-24 окт. 2003 г. : тез. докл. / под ред. Л.В. Аккер. Барнаул, 2003 - 74 с.

98. Репина М.А. Заместительная гормональная терапия в вопросах и ответах : (в помощь практ. врачу) : учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей / М. А. Репина. Москва : МЕДпресс-информ, 2005. - 96 с.

99. Репина М.А. Менопаузальный метаболический синдром и ожирение / М.А. Репина // Журн. акушерства и женских болезней. 2003. - № 3. - С.75-84.

100. Репина М.А. Опыт заместительного гормонального лечения женщин в периоде перименопаузы препаратом климонорм / М.А. Репина // Акуш. и гинек. 1998. -№ 4. - С. 55-56.

101. Репина М.А. Состояние гемостаза в перименопаузе и заместительная гормональная терапия / М.А. Репина // Журн. акушерства и женских болезней. -2001.-№ 1. С.74-79.

102. Репина М.А. Фемостон 1/5 как препарат непрерывной комбинированной низкодозированной заместительной гормональной терапии в пери- и постменопаузе / М.А. Репина // Журн. акушерства и женских болезней. 2003. -№ 2. - С.101-106.

103. Руководство по гормональной терапии у женщин в период менопаузы / Исполнительный комитет Международного общества по менопаузе // Climacteric. — 2004. — Vol. 7. — P. 8-11.

104. Руководство по климактерию: системные изменения, профилактика и коррекция климактерических расстройств / под ред. В. П. Сметник, В. И. Кулаков. М. : МИА, 2007. - 685 с.

105. Сабаданова Г.Ф Изучение эффективности фитосредства "Антиклимактерин" в терапии климактерического синдрома : автореф. дис. . канд. мед / Г.Ф Сабаданова; Иркут. гос. ин-т усоверш. врачей. Иркутск, 2000. - 33 с.

106. Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология / В.И. Серов, В.Н. Прилепская, Т.В. Овсянникова. М.: МЕДпрессинформ, 2004.

107. З.Серов В.Н. Климактерический период : нормальное состояние или патология / В.Н. Серов // Рус. мед. журн. 2002. - № 18. Спец. ном. - С. 791-794.

108. Сметник В.П. Артериальная гипертензия в пери- и постменопаузе: половые особенности и роль дефицита эстрогенов / В.П.Сметник, Л.М.Ильина // Consilium medicum. 2007. - Т. 09, №6.

109. Сметник В. П. / В. П. Сметник, В. И. Кулакова // Руководство по климактерию. -2007.-С. 14-15.

110. Сметник В. П. / В. П. Сметник, С. Н. Карелина // Климактерий. 2004. - № 3. -С. 3-6.

111. Сметник В. П. Возможности заместительной гормональной терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях у женщин / В. П.Сметник, А. А. Горбаченков, С. А. Полкова// 2001. - С. 10-11.

112. Сметник В. П. Заместительная гормональная терапия: вопросы контроля массы тела / В.П. Сметник, И.Г. Шестакова // Фарматека 2006. - № 14. - С.44 - 49.

113. Сметник В.П. Альтернатива заместительной гормонотерапии / В.П. Сметник // Медицина климактерия. М. : ООО Издательство Литера, 2006. - С. 166 - 186.

114. Сметник В.П. Альтернативные пути коррекции климактерических расстройств /

115. B.П. Сметник, С.Н. Карелина // Климактерий. 2004. -№ 4. - С. 3-6.

116. Сметник В.П. Дискуссия о заместительной гормональной терапии / В. П. Сметник // Акуш. и гинек. 2004. - № 5. - С. 57-58.

117. Сметник В.П. Климактерические расстройства и методы их коррекции / В.П. Сметник // Врач. 2002. - № 8. - С.19-21.

118. Сметник В.П. Лечение и профилактика климактерических расстройств / В.П. Сметник // Клин. фарм. и терапия. 1997. - № 2. - С. 86-91.

119. Сметник В.П. Менопаузальный метаболический синдром / В. П. Сметник // Лечащий врач. 2006. - № 10. - С. 39-41.

120. Сметник В.П. Преждевременная менопауза / В. П. Сметник // Лечащий врач. -2004.-№ 10.-С. 8-11.

121. Сметник В.П. Приверженность женщин заместительной гормонотерапии / В.П. Сметник, О.В. Новикова // Пробл. рекпродукции. 2001. - № 1. - С. 58-61.

122. Сметник В.П. Руководство по климактерию/ В.П. Сметник, В.И. Кулаков. М. : Медицинское информационное агентство, 2001. - 685 с.

123. Сметник В.П. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов: альтернатива заместительной гормонотерапии / В.П. Сметник, С.Н. Карелина, Т.Е. Самойлова //Акуш.и гинек. 2001. - № 3. - С.10-12.

124. Сметник В.П. Селективные эстроген-рецепторные модуляторы альтернатива заместительной гормонотерапии / Сметник В.П.// Руководство по остеопорозу / под ред. Л.И.Беневоленской. - М.: Бином, 2003. - С. 236-244.

125. Сметник В.П. Теоретические аспекты влияния дефицита эстрогенов и заместительной гормонотерапии на костную ткань / В.П. Сметник // Тезисы лекций и докладов третьего Росс, симпозиума по остеопорозу. — СПб., 2000.1. C. 48-51.

126. СметникВ.П. Климактрические расстройства и методы их коррекции / В. П. Сметник // Consilium medicum. 2007. - № 6. - С. 65-70.

127. Соболева Г. Н. Коррекция климактерических расстройств: кардиоваскулярные аспекты / Г. Н. Соболева // Рус. мед. журн. 2005. - № 19. - С.1275-1277.

128. Соболева Г.Н. Кардиоваскулярные эффекты заместительной гормональной терапии у женщин в период менопаузы что доказано? / Г. Н. Соболева // Рус. мед. журн. - 2006. - № 10. - С.767-769.

129. Сочетанное использование заместительной гормональной терапии и климактоплана в лечении климактерического синдрома / Н.В. Стрижова и др. // Акуш. и гинек. 2002. - № 6. - С.53-55.

130. Сравнительная оценка эффективности фитоэстрогенов, применяемых в качестве заместительной гормонотерапии у больных климактерическим синдромом / A.C. Вишневский и др. // Журн. акушерства и женских болезней. 2002. - № 1.- С.68-73.

131. Стеколыцикова О.Д. Особенности метаболических нарушений и заместительная гормонотерапия в пери- и постменопаузе у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом / О.Д. Стеколыцикова // Пробл. эндокринологии. 1999. - № 4. - С. 37-40.

132. Тагиева A.B. Фитотерапия в гинекологии / A.B. Тагиева // Гинекология. 2005. -№6.-С. 46-51.

133. Тактика заместительной гормональной терапии у женщин с артериальной гипертензией / А.Н. Андреев и др. // Клин, медицина. 2003. - № 7. - С.56-59.

134. Татевосян А.Г Коррекция психовегетативных расстройств у больных климактерическим синдромом : автореферат дис. . канд. мед / А.Г Татевосян ; НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. М., 2000. - 25 с.

135. Терапия эстрогенами и прогестагенами у женщин в пре- и постменопаузе. Заявление Североамериканского общества по менопаузе (NAMS) // Menopause.2003. —Vol. 10. —P. 6-12.

136. Тихомиров А. Л./ А. Л.Тихомиров , И. Г. Олейник // Рус. мед. журн. 2003. - Т. 11,№ 14.-С. 23-26.

137. Тихомиров А.Л. Принципы терапии климактерических расстройств. / А.Л. Тихомиров, И.Г. Олейник //Вопросы гинек., акуш. и перинат. -2005. Т.4, №4. -С. 84-89.

138. Физиология и патология климактерия женщин / В.Г. Баранов и др.. Л., 1965.270 с.

139. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины: Пер. с англ / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера, 1998.- 392 с.

140. Хашаева Т.Х.М. Возраст наступления менопаузы в регионе с высокой рождаемостью / Т.Х.М. Хашаева // Здравоохранение Казахстана. 1991. - № 10. -С.8-10.

141. Херд В. Менопауза / В.Херд // Гинекология по Эмилю Новаку : пер. с англ. / под ред. Дж. Берека и др.. М., 2002. - С. 619-637.

142. Хомазюк Т. А. / Т. А. Хомазюк, Н. В. Горач, И. А. Дубровская, А. П. Кашановский // Медицинские новости. 2006. - № 4. - С. 100-104.

143. Шаповалова К.А. Сравнение эффективности двух- и трехфазного режима заместительной гормональной терапии при климактерическом синдроме в перименопаузе / К. А. Шаповалова, М. А. Тарасова // Журн. акушерства и женских болезней. 2005. - № 2. - С.61-66.

144. Шапошник О.Д. Климакс и сердечнососудистые заболевания: учебное пособие для врачей / О.Д. Шапошник. Челябинск: УГМАДО, 2005. - 75 с.

145. Шестакова И. Г./ И. Г. Шестакова // Пробл. репродукции. 2001. - Т. 7, № 2. -С. 46-48.

146. Шестакова И.Г. Влияние заместительной гормональной терапии препаратом Фемостон на массу тела и углеводный обмен у женщин в перименопаузе / И.Г. Шестакова // Пробл. репродукции. 2001. - № 7. - с. 18-24.

147. Щербинина И.Г. Оценка гемодинамических нарушений и их влияния на адаптивные возможности организма женщин с КС : дис. . канд. мед. наук. / И.Г. Щербинина Краснодар, 2002.

148. Элкерс В.Х.К. Дроспиренон в комбинации с эстрогенами : для контрацепции и заместительной гормональной терапии / В. Х.К. Элкерс // Рус. мед. журн. 2005. -№28.-С. 1977-1980.

149. Эседова А. Э. / А. Э. Эседова // Акуш. и гинек. 2006. - № 2. С. 37-39.

150. Эседова А.Э. Заместительная гормональная терапия у женщин с эндемическим зобом с гипотиреозом в перименопаузе / А.Э. Эседова, Т.Х. Хашаева // Акуш. и гинек. 2000. - № 4. - С. 37-40.

151. Эффективность и безопасность заместительной гормональной терапии препаратом "Фемостон" у женщин с дефицитом половых стероидов / М.А. Звычайный и др. // Акушерство и гинекология. 2003. - № 2. - С.71-72.

152. Юренева С.В. Депрессивные расстройства в менопаузе / С.В. Юренева // Вопросы гинек. акуш. и перинат. 2005. - Т. 4. - №1. - С. 78-93.

153. A comparison of the effects of two HRT regimes on lipids, blood pressure and vascular responsiveness. International Congress on the Menopause, 7-th (Abstracts) / C.D.Fletcher, V.A.Godfree, FarishE. et al. Stockholm, 1993. - 39 p.

154. A menopause -specific quality of life question naire : development and psychometric properties / J.R. Hilditch, J. Lewis, A. Peter at el. // Maturitas. - 1996. - Vol. 24, №3. - P. 161- 175.

155. A sociological perspective on health-related quality of life research / eds. by G.L. Albrecht, R. Fitzpatrick // Advances in medical sociology. Greenwich, Connecticut: Jai Press Inc., 1994. - № 5. - P. 1-24.

156. AaronsonN.K. Quality of life assessment in clinical trials: methodologic issues /N.K. Aaronson // Control Clin. Trials. 1989. - Vol. 10. - P. 195 - 208.

157. Abnormal molecule with a substitution of Glu for Lys-155 in the second epidermal growth factor-like domain of protein / T.Hayashi, J.Nishioka, T. Shigekiyo, S. Saito, K. Suzuki, S.Tokushima // Blood. 1994. - № 83. - P. 683-690.

158. Additive effect of Drospirenone / 17b-Estradiol in hypertensive postmenopausal women receiving Enalapril / R.A. Preston, A. Alonso, P. Darlene et al. // Am. J. Hypertens. 2005. - № 18. - P. 797-804.

159. Altaian D.G. Statistics in medical journals / D.G. Altman // StatMed. 1983. - №1. -P. 59-71.

160. Antiestrogenic activities of Cimicifuga racemosa extracts / O. Zieran, C. Bodinet, S. Kolba et al. // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 2002. - № 80. - P. 125 - 130.

161. Are the phytoestrogens an alternative of replacement hormone therapy? / W. Wuttke, H. Jarry, S. Westohaeen et al. // Gynecology. 2002.

162. Barrett-Connor E. Epydemiology and the menopause: a global overview. Abstracts, II congress of the European menopause society / E. Barrett-Connor. Spain, 1992. - 5 p.

163. Baseline health related quality of life in postmenopausal women with coronary heath disease / A. Sherman, S. Shumaker, C. Kancler et. al. //Women Health. - 2003. -Vol. 12,№4.-P. 351-362.

164. Beneficial effect of oestrogen on exercise induced myocardial ischemia in women with coronary artery disease / G.M.C. Rosano, P.M. Sarrel, P.A. Poole-Wilson, P. Collins //Lancet. 1993. -№ 342. - P. 133-136.

165. Bittner V. Hypertension in women / V. Bittner , S. Oparil // Cardiovascular health and disease in women/ ed. by P.S.Douglas Philadelphia: WB Saunders, 1993. - P. 63-103.

166. Body fat distribution and risk non-insulin-dependent diabetes mellitus. The Nurses' Health Study/ V.J. Carey, E.E. Walters, G.A. Colditz et al. // Am. J. Epidemiol. -1997.-№145.-P. 614-619.

167. Bowling A. Measuring Disease: a review of disease-specific quality of life measurement scales / A. Bowling. Buckingham : Open University Press, 1996. - 2081. P

168. Bowling A. What things are important to people's lives? A survey of the public's judgements to inform scales of health related quality of life / A. Bowling //Social Science and Medicine. 1995. - № 41. - P . 1447- 1462.

169. Bradburn N.M. The structure of psychological well-being / N.M. Bradburn. -Chicago: Aldine, 1969.

170. Brockwoldt M. Hormon substitution bee hormonses sensitiven neoplaien / M. Brockwoldt // Gyn. Arologe. 2001. - № 26. - P. 137-140.

171. Cancer incidence and mortality in woman receiving estrogen and estrogen-progestin replacement therapy long-term follow-up of a Swedish cohort. /1 .Person, J .Yuen, I. Bergkvist et al. // Int. J. Cancer. - 1996. - № 67. - P. 327-332.

172. Cella D.F. Manuel: Functional Assessment of Cancer Terapy (FACT) / D.F. Cella. -NY: Scales, 1992.

173. Cimicifuga racemosa: a selective estrogen receptor modulator? / Seidlova-Wuttke D., Jany H., Viereck V. et al. // Midlife Health-Current Concepts and Challenges /eds. by G. Samsioe, S. Skouby. Amsterdam: Elsevier, 2001.

174. Classification and pharmacology of progestin's / A.E. Schindler et al. // Maturitas. -2003. Vol.46, (Suppl.l). - P. 7 -16.

175. Cohen K.R. Patient-centered care: a revolution in medicine/ K.R. Cohen, D.H. Naughton // Med. Interface. 1995. - № 8. - P. 66-73.

176. Continuous combined hormone replacement therapy and risk of endometrial cancer / D.A. Hill, A. A .Beresford, N.S.Weiss et al. // Obstet. Gynecol. 2000. - № 183. -P.1456- 1461.

177. Continuous low dose combined hormone therapy and risk of endometrial cancer / J.T. Comerci, A.L. Fields, C.D. Runowicz et al. // Gynecol. Oncol. 1997. - № 64. - C. 425- 430.

178. Creating and evaluating cross-cultural instruments / M. Bulling, M.J. Power, N.K. Aaronson et al. // Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials: 2nd edition. Philadelphia: Lippincott - Raven Publishers, 1996. - P. 659 - 668.

179. Davis S.R. Phytoestrogens therapy for menopausal symptoms/ S.R. Davis // Br. Med. J.-2001.-№323.-P. 354 -355.

180. Deyo R. Strategies for improving and expanding the application of health status measures in clinical settings / R. Deyo, W. Carter // Med. Care. 1992. - № 30. - P. 176- 186.

181. Diab K.M. Contraception in diabetic women: comparative metabolic study of norplant, depot medroxyprogesterone acetate/ K.M. Diab, M.M. Zaki // J. Obstet. Gynecol. Res. 2000. - № 26. - P. 17-26.

182. Dupui H. The Psychological General Weil-Being Index. / H. Dupui // Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies / ed. by N. Wenger. New York: Le Jacq, 1984. - P. 170-183.

183. Effect of a New Hormone therapy, DRSP and 17 b-E2 in postmenopausal women with hypertension / W.B. White, B. Pitt, R.A. Preston, V. Hanes // Hypertension. -2006. № 48. - P. 1-8.

184. Effects of estrogen plus progestin on health related Quality of life / Hays J., Ockene J., Brunner R. et al. //N.EJ.M. -2003. - Vol.348, №19. - P. 1839- 1854.

185. Effects of hormone replacement therapy on endometrium and lipid parameters. A review of randomized clinical trials. 1985-1995. / J.H. Pickar, I. Thomeycroft, M. Whitehead//Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - № 178. - P. 1087- 1099.

186. Effects of postmenopausal hormone therapy every day and every other day on lipid levels according to difference in body mass index / T. Yasui, Y. Umino, M. Takikawa et al. // Menopause. 2005. - Vol.12, № 2. - P. 223-31.

187. Elkinton J. Medicine and the quality of life / J. Elkinton // Annals Int. Med. -1966. -№64.-P. 711 -714.

188. Endometrial cancer and oestrogen use. Report of large case-control study / C.M.F. Antunes, M.B. Rosenstein et al. //N. Eng. J. Med.- 1979.- № 300. P. 9-13.

189. Etyhinylestradiol/cyproterone acetate in polycystic ovary syndrome: lipid and carbohydrate changes / P. Villaseca, P. Hormaza, I. Cardenas et al. // Eur. J. Contraception. Reprod. Health. Care. 2004. - № 9. - P. 155 - 165.

190. Exogenous androgens influence body fat distribution in obese postmenopausal women: a clinical research center study / J.C. Lovejoy, G.A. Bray, M.O. Bourgeois et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - № 81. - P. 2198 - 2203.

191. Fallowfield L. Quality of quality-of-life data / L. Fallowfield // Lancet. 1996. - Vol. 348.- P. 421-422.

192. Ferrans CE. Development of a conceptual model of quality of life / C.E.Ferrans // Scholarly Inquiry for Nursing Practice. 1996. - № 10. - P. 293-304.

193. Genazzani A.R. Спорные вопросы лечебных аспектов климактерия / A.R. Genazzani // Maturitas. — 2001. — № 38. — P. 263-271.

194. Godsland I.F. Effects of postmenopausal hormone replacement therapy on lipid, lipoprotein, and apolipoprotein (a) concentration: analysis of studies published from 1974-2000 / I.F. Godsland // Fértil. Steril. 2001. - Vol. 75, №5. - P. 898-915.

195. Goerentzhlener G./ G. Goerentzhlener // Drug Today. 2001. - Vol. 37, (Suppl. C). -P. 1-8.

196. Guidelines Committee. 200 European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension// J. Hypertens. -2003.-№21.-P. 1011 -1053.

197. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension // J. Hypertens. 1999. -№17.-P. 151-183.

198. Guyatt G.H. Measuring health-related quality of life / G.H. Guyatt, D.H. Feeny, D.L.Patrick //Ann. Int. Med. 1993. - № 118. - P. 622 - 629.

199. Hangii. W. / W. Hangii // Международный бюллетень менопаузы. 2001. - № 4.

200. Health Risks and Benefits 3 Years After Stopping Randomized Treatment With Estrogen and Progestin / G. Heiss et al. // J.A.M.A. 2008. - № 299. - P. 1036-1045.

201. Henderson B.E. Estrogen replacement therapy and protection from myocardial infarction / B.E.Henderson , A.Paganini-Hill, R.K. Ross // Am. J. Obstet. Gynecol. -1986.-№ 159.-P. 312-317.

202. Hormone replacement therapy and endometrial cancer risk. A meta-analysis/ D. Grady, T. Gebretsadik, K. Kerikowske et al. // Obstet. Gynecol. 1995. - № 85. - P. 304-313.

203. Hormone replacement therapy and the cardiovascular system: non-lipid effects / J.C. Stevenson, D. Crook, I.F. Godsland, P. Collins, M.I. Whitehead // Drugs. 1994. -Vol.47. №2.- P. 35-41.

204. Horwitz R. Feinstein Alternative analytic methods for case control studies of oestrogen and endometrial cancer/ R. Horwitz, A.R. Feinstein // N. Eng. J. Med. -1978. № 299. - P.1089 -10 94.

205. How should we measure function in patients with chronic heart and lung disease? / G.H. Guyatt, PJ. Thompson, L. Berman et al. // J. Chron. Dis. 1985. - № 38. -P.517-5 24.

206. Hysterectomy status, estrogen use and quality of life in older women: the Rancho

207. International Congress on the Menopause, 7-th: abstracts / T. Beljic, O.M. Prelevic.

208. Stockholm, 1993. 72 p. 221.International Congress on the Menopause, 7-th / J. Jespersen. - Stockholm, 1993.- 15 -17p.

209. Iuorno M.J. The polycystic ovary syndrome: treatment with insulin sensitizing agents

210. M.J. Iuomo, J.E. Nestler // Diabetes Obes. Metab. 1999. - № 1. - P. 127 - 136.

211. Jansen H. Hepatic lipase: a pro- or anti-atherogenic protein?/ H. Jansen,

212. A.J.M.Verhoeven, J.G. Sijbrands // J. Lipid Research. 2002. - № 43. - P. 13521362.

213. Kaplan R. Health status: types of validity and the index of well-being / R .Kaplan, J. Bush, C. Berry // Health Serv. Res. 1976. - № 11. - P. 478-507.

214. Kass-Annese B. Alternative therapy for menopause / B. Kass-Annese // Clin. Obstet. Gynecol. 2000. - № 43. - P.162-183.

215. Knopp R.H. Effects of estrogens on lipoprotein metabolism and cardiovascular disease in women / R.H. Knopp, X.D. Zhu, B. Bonet // Atherosclerosis. 1994. -Vol.110, (Suppl.l). - P. 83-91.

216. Koh K.K. Should progestins be blamed for the failure of hormone replacement therapy to reduce cardiovascular events in randomized controlled trials? / K.K. Koh, I. Sacuma // Arterioscler. Tromb. Vase. Biol. 2004. - № 24. - P. 1171-1179.

217. Kupperman H. Contemporary therapy of the menopausal Syndrome / H. Kupperman,

218. B. Wetchler, M. Blatt //J.A.M.A. -1959. -Vol.171, №12. -P. 103 /1627- 112 /1636.

219. Leather A.T. Endometrial histology and bleeding patterns after 8 years of continuous combined oestrogen and progestogen therapy in postmenopausal women / A.T. Leather, M. Savvas, J.W.W. Studd // Obstet. Gynaecol. 1991. - №.78. - P. 10081010.

220. Li C.I. Postmenopausal hormone replacement therapy and the risk of breast cancer: the view of an epidemiologist / C.I. Li // Maturitas. 2004. - Vol.49, №1. - P. 44-50.

221. Love R.R. / R.R. Love, D.A. Wiebe , Jc. M. Feyzi et al. // J. Natl. Cancer Inst. -2004. -№86.- P. 1634- 1639.

222. Luborsky J.L. / J.L. Luborsky, P.Meyer, M. Sowers // Hum. Reprod.- 2003.-Vol.18, № 1.- P. 199-206.

223. MacLennan. Is hormone therapy still an option for the management of osteoporosis? / MacLennan , D. Sturdee // Climacteric. — 2003. — № 6. — P. 89-91.

224. Majmudar N.G. Effects of the menopause, gender, and estrogen replacement therapy on vascular nitric oxide activity / N.G. Majmudar, S.C. Robson, G.A. Ford // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - № 85. - P. 1577-1583.

225. Measuring quality of life in asthma / E.F. Juniper, G.H. Guyatt, P.J. Ferrie et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1993. - № 147. - P. 468 - 479.

226. Meeting report. Hormone replacement therapy practical recommendations III Climacteric. - 2004. - Vol. 7, (Suppl. I). - P. 11-35.

227. Mendelsone M.E. Hormone replacement therapy and the cardiovascular system: 2005 update / Mendelsone M.E. // Human Reproduction. 12th World Congress / eds. by. A.R.Genazzani, J.Schenker, P.G.Artini, T. Simoncini. Venice, March 10-13, 2005. -P. 102-104.

228. Metabolic and vascular effect of progestins in postmenopausal women: implications for cardioprotection / G.M.C. Rosano, C. Vitale, A. Silvestri, M. Fini // Maturitas. -2003. Vol. 46 (Suppl. 1). - P. 17 - 29.

229. Mosca L. /L. Mosca, P.Collins,, D. Herrington // Circulation. 2001. - № 104. - P. 499-503.

230. Munoz G. H. Cimicifuga racemosa for the treatment of hot flushes in women surviving breast cancer / G.H. Munoz, S. Pluchinos // Maturitas. 2003. - Vol.44 (Suppl. 1).

231. Nestler J.E. Insulin regulation of human ovarian androgens/ J.E. Nestler // Hum. Reprod. 1997. - Vol. 12, (Suppl. 1). - P. 53-62.

232. Nicalis F. The cimifuga preparation BNO 1055 us conjugated estrogens in a double blind placebo-controlled study effects on menopause symptoms and bone markers / F. Nicalis, W. Wuttke //Naturals. 2005. - № 44. - P. 67-77.

233. Notelovitz M. / M. Notelovitz // Maturitas. 2005. - P. 31-33.

234. Palacios S. / S. Palacios // Gynecol. Endocrinology. 2004. - Vol. 18. - P. 169.

235. Palacios S. / S. Palacios // Gynecol. Endocrinology. 2003. - Vol. 4 - P. 79.

236. Paterson M.E.L. Endometrial disease after treatment with Estrogen and Progestins in the climacteric / M.E.L. Paterson, T.E. Wade-Evans, D.W. Sturdee et al. // Br. Med. J. 1980. - № 280. - P. 822 - 824.

237. PEPI Trial Writing Group. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The postmenopausal estrogen/progestin interventions (PEPI) trial // J.A.M.A. 1995. - № 273. - P. 199 -208, 716-727.

238. Phytoestrogen supplementation and endometrial cancer/E.B. Johnson, M.G. Muto, E.M .Yanushpolsky, G.L.Mutter// Obstet. Gynecol. 2001. - № 98. - P. 947-950.

239. Postmenopausal osteoporosis: therapeutic options. International menopause society expert workshop. 13-16 November, 2004. Pisa, Italy // Climacteric. — 2005. — Vol. 8. —P. 99-109.

240. Prevalence of hypertension in the US adult populations: results of the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991 / V.I. Burt, P. Whelton, EJ. Rocella et al. // Hypertension. 1995. - № 25. - P. 305 - 313.

241. Progestogens of varying androgenecity and cardiovascular risk factors in postmenopausal women receiving oestrogen replacement therapy/ S. Kwok, P.L.Selby, P. McElduff et al. // Clin. Endocrinol. 2004. - № 61. - P. 760-767.

242. Psychometric qualities of the RAND 36-item health survey 1.0: a multidimensional measure of general health status / K.I. Vander-Zee, R. Sanderman, J.W. Heyink et al. // Int. J. Behav. Med. 1996. - №3. - P. 104 - 122.

243. Quality of life and mental health services / J. Oliver, P. Huxley, K. Bridges et al. -London: Routledge, 1996.

244. Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials (2nd ed.) / ed.by B. Spilker. New York : Lippincott-Raven, 1996.

245. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials : 2nd Edition / ed. by Spicer B. Philadelphia: New-York Lippincott-Raven, 1996. -1259 p.

246. Quality of life as a new public health measure behavioral risk factor surveillance system, 1993. Centers for Disease Control. // M.M.W.R. -1994. - № 43. - P. 375 -380.

247. Quality of life assessment in clinical trial / ed. by M.J. Staquet. Oxford University Press: Oxford, New-York, Tokyo, 1998. - 360 p.

248. Rhizoma cimicifugae racemosae. WHO Monographs on Selected Medicinal Plants / G.B. Mahady, H.H.S. Fong, N.R. Farnsworth. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002.

249. Risk of endometrial cancer following cessation of menopausal hormone use/ Green PK, Weiss NS, McKnight B et al. // Cancer Causes Control. 1996. - № 7. - P. 575 -580.

250. Rozenbaum H. IV European Congress on Menopause, Vienna / H. Rozenbaum // E.S.K.A. / eds. by M. Birkhauser, H. Rozenbaum. Paris, 1998. - P. 13 - 24.

251. Schipper H. Quality of life studies: definitions and conceptual issues / H. Schipper, J.J. Clinch, C.L.M. Olweny // Quality and pharmacoeconomics in clinical trials / ed. by B. Spilker. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996. - P. 11 - 23.

252. Schneider H.P.G. Androgens and antiandrogens / H.P.G. Schneider // Maturitas. -2000. (Suppl. 2). - P. 21-27.

253. Sitruk-Ware R. New progestagens: a review of their effects in perimenopausal and postmenopausal women / R. Sitruk-Ware // Drugs Aging. 2004. - Vol. 21, № 13. - P. 865-883.

254. Smigel K. IK. Smigel // J. Nat. Oncol. 2006. - Vol. 90. - P. 647-648.

255. The development of subjective health indicator III Social Health Illness. 1980. - № 2. -P. 231-246.

256. The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) modular approach to quality of life assessment in oncology/N.K. Aaronson, A. Cull, S. Kaasa, M. Sprangers // Int. J. Ment. Health. 1994. - Vol. 23. - P. 75-96.

257. The Nottingham Health Profile : subjective health status and medical consultation / S.M. Hunt, S.P. McKenna, J. MC Ewen et al. // Soc. Sci. Med. 1981. -Vol.15, №3. -P. 321-329.

258. The risk of acute myocardial infarction after oestrogen and oestrogen-progestogen replacement / M. Falkeborn, I. Persson, H. Adami, R. Bergstrom, E. Eaker, H. Lithellet al.// Br. J. Obstet. Gynaecol. 1992. - № 99. - P. 821 -8 28.

259. The Utian Quality of Life (UQOL) Scale: development and validation of an instrument to quantify quality of life through and beyond menopause / W.H. Utian, J.W. Janata, S.A. Kingsberg et. al. // Menopause. 2002. -Vol. 9, №6. - P.402. -410.

260. Throsin E.S. / E.S. Throsin, D.C. Bauen, T.M. Vogt et al. // Ann. Intern. Med. -2006. Vol. 329. - P. 187- 196.

261. Treloar A.E. Menarche, menopause and intervening fecund ability / A.E. Treloar // Human Biology. 1974. - Vol. 46. - P. 89 - 107.

262. Van de Weijer P.H. Benefits and risks of long-term low-dose oral continuous combined hormone therapy / P.H. Van de Weijer, L.A. Mattsson, O. Ylikorkala // Maturitas. 2007. - Vol. 56, (Issue 3). - P. 231 -248.

263. Vascular effects of synthetic or natural progestagen combined with conjugated equine estrogen in healthy postmenopausal women / K.K. Koh, D.K. Jin, S.H. Yang et al. // Circulation. 2001. - № 103. - P. 1961-1966.

264. W.H. //Am. Utian. J. Obstet Ginecol. 2007. - Vol. 76. - P. 585-592.

265. Ware J.K. The MOS 36- item short from health survey (SF-36): conceptual framework and item selection / J.K. Ware, C.D. Sherbourne // Medical Care. -1992. -Vol.30 P.473 - 483.

266. Whitehead M.I. The role and use of progestagens / M.I. Whitehead, T.C. Hillard, D. Crook // Obstet. Gynecol. 1990. - № 75, (Suppl .4) - P. 59 -76.

267. WHO Group. Study protocol for the World Health Organissation project to develop a quality of life assessment instrument (WHOQOL) // Qual. Life Res. 1993. - № 2. -P.153-159

268. Wiklund I. The relationship between exercise tolerance and quality of life in angina pectoris /1. Wiklund, M.B. Comerford, E. Dimenas // Clin. Cardiol. 1991. - № 14. -P. 204 -2 08.

269. Willams J. K / J. K.Willams, M.S.Anthony, E.K. Bonore // Arteriosclerosis. 1995. -Vol.15.-P. 824-826.

270. Wood-Dauphinee S. Assessing quality of life in clinical research: from where have we come and where are we going? / S. Wood-Dauphinee // J. Clin. Epidemiol. -1999. -№52.-P. 355 -363.

271. World Health Organisation. Cancer pain relief. Geneva: WHO, 1986. - P. 5-26.

272. World Health Organization International Society of Hypertension for the Management of Hypertension// J. Hypertens. - 1999. - Vol. 17. - P. 151-185.

273. Writing Group for the PEPI Trial. Effects of hormone replacement therapy on endometrial histology in postmenopausal women. The postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention (PEPI) Trial // J.A.M.A. 1996. - № 275. - P. 370375.

274. Writing Group of the Women's Health initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women // J.A.M.A. 2002. - Vol. 288, №3.-P. 321-333.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Врачебная тактика при осложненной форме климактерического синдрома у женщин в перименопаузе

Автореферат диссертации по медицине на тему Врачебная тактика при осложненной форме климактерического синдрома у женщин в перименопаузе

Оглавление диссертации Бесман, Ирина Владимировна :: 2010 :: Омск

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Бесман, Ирина Владимировна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Врачебная тактика при осложненной форме климактерического синдрома у женщин в перименопаузе"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Бесман, Ирина Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций