Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Дифференцированный выбор средств ЗГТ в позднем репродуктивном возрасте

На правах рукописи

□0306802Т

БУТОВСКАЯ ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ВЫБОР СРЕДСТВ ЗГТ В ПОЗДНЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2006

003068027

Диссертация выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор В.Е. Радзинский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина

доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенков

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «___»_2007года

в_часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01

Российского университета дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Автореферат разослан «___»_2007года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Й.М. Ордиянц

Актуальность темы

Нейровегетативные, эндокринно-метаболические нарушения и психоэмоциональный дискомфорт, развивающиеся на фоне гормонального дефицита вследствие прекращения функционирования яичников, отражаются на состоянии общего здоровья, трудоспособности и качестве жизни женщины. В период естественной постменопаузы женский организм в течение ряда лет функционирует в состоянии постоянно меняющегося эндокринного статуса, заканчивающегося переходом к новому гормональному гомеостазу, который резко отличается от такового в фертильном возрасте. Выключение функции яичников у женщин репродуктивного возраста вследствие хирургического вмешательства, либо истощения фолликулярного аппарата ведет к резкому снижению уровня половых стероидов. После овариоэктомии нейровегетативные симптомы возникают уже в первые дни после оперативного вмешательства у 42-68% пациенток (Юренева С.В., 1999). Гистерэктомия в репродуктивном возрасте приводит к снижению функции яичников через 4-4,6 года (Кулаков В.И., Адамян JI.B., Аскольская С.И., 1999; Доброхотова Ю.Э., 1999). Кроме того, преждевременная недостаточность яичников у женщин репродуктивного возраста колеблется от 1 до 3% и составляет 10% в структуре вторичной аменореи (Anasti J.N. 1998; Lamp Т. et al. 2000; Марченко Jl.A., Тагиева Г.В., Ильина JI.M. 2004).

Фундаментальные исследования последних лет показали, что различные типы эстрогеновых (Р и й), прогестероновых (А и Б) и тестостероновых рецепторов обнаружены не только в репродуктивных органах-мишенях, но и практически во всех органах и системах (Сметник В.П. 2001). Резко возникающий дефицит половых стероидов способствует системным изменениям в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза и преждевременная менопауза является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. Все эти данные свидетельствуют о необходимости разработки медицинских мероприятий по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин с преждевременной менопаузой. Правильно подобранная ЗГТ является эффективным и

безопасным методом профилактики и лечения проявлений менопаузального синдрома как с медицинской так и с социальной точки зрения (Рубченко Т.Н., Краснопольский В.И. и др. 1999; Рябцева И.Т. и др. 2000; КорнееваИ.Е. 2004).

С 2002 года, после опубликования результатов известных исследований HERS и WHI, указывающих на увеличение риска развития рака молочной железы и сердечно-сосудистых заболеваний и поставивших под сомнение ключевую роль дефицита эстрогенов в развитии ИБС в период менопаузы при одновременном снижении переломов и колоректального рака, во всем мире активно дебатируется вопрос о пользе и вреде ЗГТ. В последующем, после детальной научной обработки и анализа данных исследования были уточнены ошибки и четко показана зависимость осложнений от возраста и длительности постменопаузы. Учитывая последние дополнения к имеющейся сумме знаний, EMAS рекомендует проведение любой ЗГТ женщинам с климактерическими симптомами, влияющими на качество жизни. Согласно консенсусу Российского общества акушеров-гинекологов, ЗГТ является наиболее эффективным методом терапии климактерических расстройств и назначается при наличии климактерических жалоб, симптомов урогенитальной атрофии, для профилактики остеопороза, а также при преждевременной менопаузе по желанию информированной врачом пациентки (Сметник В.П. 2004).

В настоящее время ЗГТ в том или ином виде получают 20 млн. женщин нашей планеты. Частота и вариант, используемой ЗГТ, варьируют в значительных пределах (10 - 40%) и обусловлены как социально-экономическими факторами, так и подготовленностью медицинского общества и населения в целом. В Германии 40% женщин используют гормональные препараты, в Скандинавских странах ими пользуются 30-40% женщин, в США - от 15-до 25%, в Англии - 10%, в Европе - 20% (Barrett-Connor Е. 1998).Число женщин, принимающих гормональные средства в России, составляет 1,4% (Сметник В.П. 2001).

Интерес к проблеме ЗГТ возрастает с каждым годом, однако, несмотря на достигнутые успехи, остаются нерешенными многие важные аспекты. При назначении ЗГТ не принимаются во внимание различия клинических вариантов течения климактерического

синдрома, нет единого мнения о тактике дифференцированного подхода при назначении гормонотерапии с учетом имеющихся системных изменений. Нет четкой определенности в вопросе оценки степени пользы и риска долгосрочной ЗГТ в связи с онкологической настороженностью.

Цель исследования

Разработать и внедрить комплекс оптимальных патогенетически обоснованных методов дифференцированного выбора различных режимов ЗГТ с учетом функционального состояния репродуктивной системы и эндокринных желез в позднем репродуктивном возрасте.

Задачи исследования

1. Выявить наиболее значимые варианты клинических проявлений дефицита эстрогенов у женщин позднего репродуктивного возраста (преждевременное истощение функции яичников, после овариоэктомии, гистерэктомии).

2. Определить наиболее частые патогенетические нарушения основных звеньев репродуктивной системы у женщин, нуждающихся в заместительной гормонотерапии при указанных состояниях.

3. На основе полученных результатов исследования обосновать принципы дифференцированной заместительной гормональной терапии, назначаемой в комплексе мероприятий коррекции нарушенных адаптационных реакций.

4. Оценить лечебный эффект разных типов и режимов ЗГТ при дифференцированном подходе к терапии климактерического синдрома и системных нарушений при назначении различных комплексов лечебных мероприятий.

Научная новизна

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования женщин позднего репродуктивного возраста с

менопаузальными нарушениями разработан и обоснован дифференцированный подход к выбору оптимальных режимов ЗГТ, назначаемой как с целью профилактики, так и коррекции климактерических расстройств с учетом гинекологического анамнеза и статуса, клинических проявлений, метаболических нарушений.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования разработаны и определены показания для дифференцированного выбора и режимы проведения заместительной гормональной терапии.

Сформулированы практические рекомендации к использованию данного метода, что позволяет внедрить метод в широкую клиническую практику.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической деятельности женских консультаций №82 ЮАО и №134 ЮЗО г. Москвы, гинекологического отделения НМУ Медсанчасть Мосэнерго. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами медицинского факультета РУДН.

Апробация работы и публикации

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов 20.09.2006г. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на врачебных конференциях в женских консультациях №№ 82, 134, гинекологическом отделении медсанчасти Мосэнерго г. Москвы.

По теме диссертации опубликовано 3 работы, отражающие основные положения работы.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 117 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, включающих материалы и методы, результаты собственных наблюдений, обсуждение результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 11 рисунками, 20 таблицами. Указатель литературы содержит 111 источников, из них 70 отечественных и 41 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью было обследовано 108 женщин позднего репродуктивного возраста, обратившихся в женскую консультацию с жалобами на климактерические симптомы. Для выяснения степени тяжести климактерического синдрома, состояния репродуктивной системы, метаболического обмена проведено обследование по разработанной карте-анкете.

В зависимости от причин, вызвавших яичниковую недостаточность, были сформированы следующие группы: I группа (27 пациенток) - женщины с синдромом истощения яичников, во II группу (27 пациенток) вошли женщины, перенесшие овариоэктомию, III группу (27 пациенток) составили женщины, перенесшие гистерэктомию, IV (27 женщин) - контрольная, состояла из пациенток без менопаузальных нарушений.

Общеклинические методы исследования включали в себя: данные общего и гинекологического анамнеза, преморбидный фон. Проводилась оценка субъективных жалоб и объективное исследование с оценкой росто-весовых показателей, характера телосложения, наличия избыточной массы тела, состояния органов и систем, а также психо-эмоциональной сферы.

Степень выраженности ожирения рассчитывали по индексу массы тела (ИМТ), предложенному Brey.

Оценка степени тяжести климактерического синдрома проводилась с помощью ММИ (Е.В.Уварова).

В ходе проведенной работы использовались следующие методы исследования:

Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы изучалось по данным уровней гонадотропных и стероидных гормонов в плазме крови методом ИФА на аппарате Architect с использованием наборов фирмы Abbott. Забор крови проводился перед назначением гормонотерапии и через 6 лечебных циклов в дни приема комбинированного состава таблеток, что позволило оценить сочетанный эстроген-прогестагенный эффект на изучаемые параметры гормонального спектра крови.

В работе проводилось определение следующих биохимических показателей в сыворотке крови: билирубин общий и прямой, общий белок, креатинин, глюкоза, AJIT, ACT, щелочная фосфатаза. Измерение изученных показателей проводилось на биохимическом анализаторе ФП-901 (Финляндия) с использованием стандартных программ. Исследование проводилось исходно и через 6-12-18-24 месяцев в дни приема препаратов.

Состояние метаболизма липопротеинов крови оценивали по основным общепринятым показателям, характеризующим обмен липидов в организме в целом: общий холестерин (ХС) - ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) -ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВГТ) - ммоль/л, триглицериды (ТГ), коэффициент атерогенности (КА). Определение указанных показателей производилось на аппарате Hitachi 912 (Австрия) с применением стандартных методик (исходно и на фоне комбинированной фазы приема препаратов с интервалом каждые 6 месяцев).

Эхографию органов малого таза осуществляли аппаратом Aloka 1700 всем пациенткам до начала терапии и каждые 6 месяцев на фоне ЗГТ с использованием трансабдоминального и трансвагинального конвексных датчиков частотой 3,5 и 5 МГц.

Рентгеномаммографические исследования проводили перед началом терапии и через год в двух проекциях - боковой и прямой.

Материалом для цитологического исследования по Паппаниколау служил соскоб из эндо- и экзоцервикса. Исследование проводили исходно и на фоне терапии.

Исследование системы гемостаза проводили на этапе предварительного обследования на аппарате HUMACLOT (Германия). Полученные результаты сравнивали с нормативными

показателями с целью исключения острого тромбоэмболического процесса.

Для оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у обследуемых пациенток использовался двухэнергетический фотонный денситометр фирмы Lunar (США). Расчет абсолютного значения МПКТ позволил изучить состояние костной массы и выявить отклонения от возрастных нормативных значений. Для интерпретации результатов проводили сравнение значений МПКТ, выраженных в процентах от возрастной нормы, с соответствующими нормативными значениями в динамике дважды с интервалом в один год.

Для ЗГТ использовали препараты, содержащие комбинацию натурального эстрогена и прогестагенов, структурно относящихся к двум разным классам: прогестерону и норстероидам, в непрерывном режиме. Выбор данного режима ЗГТ обусловлен возрастом обследованных пациенток, а также наличием у них органов-мишеней: матка, эндометрий, молочные железы. В группе пациенток, перенесших гистерэктомию, использовали натуральный эстроген в виде трансдермальной формы в непрерывном режиме.

В качестве первого препарата у пациенток I группы использовали Фемостон 2/10, содержащий комбинацию 17р-эстрадиола и дидрогестерона. Во II группе пациенток препаратом для ЗГТ был Трисеквенс, содержащий комбинацию 17Р-эстрадиола и норэтистерона ацетата.

В Ш группе вариантом ЗГТ была монотерапия препаратом Дивигель, содержащим 0,1% 17р-эстрадиол.

Математико-статистическая обработка данных проводилась с использованием статистической графической системы "Exel" из пакета "Microsoft Offise 98". Для статистической обработки данных использовали цифровые формализованные результаты данных клинического и лабораторно-инструментального обследования. Работа выполнена на персональном компьютере IBM-Pentium-III. Определяли средние арифметические величины (М) и их ошибки (ш). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применен критерий Стьюдента, при этом разницу средних величин считали достоверной при р<0,05 (95% уровень значимости).

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с поставленными задачами нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 108 женщин, средний возраст которых составил 41,1±2,7 лет. Средний возраст менопаузы был 40,4±2,3 года.

Распределение женщин по социальному положению выявило, что две трети обследованных пациенток составляли служащие. Среди обследованных 60,2% имели высшее образование и вели активный образ жизни.

При изучении преморбидного фона отмечено, что экстрагенитальными заболеваниями страдали 71(65,7%) обследованных женщин. В то же время каждая третья пациентка имела два или несколько заболеваний одновременно. Среди женщин с несколькими сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями наиболее часто встречались сочетания: гастрит и цистит (12%), артериальная гипертензия и ожирение (7%).

Самыми частыми заболеваниями во всех группах были доброкачественные заболевания молочных желез (39,8%), заболевания желудочно-кишечного тракта (21,3%) и нарушение жирового обмена (16,7%). Заболевания печени и желчевыводящих путей - в подавляющем большинстве холецистит - занимали третье место в структуре экстрагенитальных заболеваний (13,9%).

Варикозное расширение вен нижних конечностей встречалось у 6(5,6%) обследованных и не являлось противопоказанием для назначения ЗГТ при отсутствии острого тромбофлебита и изменений гемостазиограммы. Заболевания ЖКТ, а также хронический пиелонефрит находились в стадии ремиссии в течение нескольких лет у всех пациенток.

Анализ экстрагенитальной заболеваемости выявил высокую частоту соматической патологии в III и II группах, в I группе экстрагенитальная заболеваемость достоверно не отличалась от группы контроля.

У всех обследованных нами больных был типично женский фенотип. Массо-ростовой коэффициент (ИМТ=20-26) соответствовал норме у 90(83,3%) женщин, у 18(16,7%) наблюдалась избыточная масса тела.

При сборе гинекологического анамнеза особое внимание

обращалось на характер нарушений менструального цикла, предшествующих менопаузе. Отмечено, что у женщин из III группы чаще встречались гиперполименоррея и альшдисменоррея. У женщин I группы преобладали гипоменструальный синдром и вторичная аменорея.

В структуре гинекологических заболеваний у обследованных преобладали воспалительные процессы (27,8%), следующими по частоте были эндометриоз (23%) и миома матки (14,8%). Мы выявили достоверное увеличение гинекологической заболеваемости во II и III группах обследованных женщин в сравнении с группой контроля. Самая высокая частота гинекологической заболеваемости отмечена в Ш группе обследованных, преобладали эндометриоз 11 (40,7%) и миома матки 10 (37%), эти заболевания явились причиной гистерэктомий. На следующем месте по частоте были воспалительные заболевания гениталий 4 (14,9%) и гиперпластические процессы эндометрия 6 (22,2%). У одной пациентки из этой группы была шеечная беременность, вследствие чего произведена гистерэктомия.

У женщин во П группе в структуре гинекологической заболеваемости преобладали эндометриоз (37%) и воспалительные заболевания (37%), в связи с чем было проведено оперативное лечение, на следующем месте по частоте были кисты (11,1%) и цистаденомы (14,9%) яичников.

У пациенток I группы гинекологическая заболеваемость была ниже, чем в контрольной группе.

При анализе симптомокомплекса КС с использование ММИ выявлено наличие слабых проявлений климактерического синдрома у 33% женщин, умеренная степень выраженности симптомов у 67 % женщин. ММИ в среднем составил 34-54 балла.

На момент включения в исследование нейро-вегетативные нарушения были у 100% больных. Наиболее частыми проявлениями были: приливы жара (96,4%), потливость (90,3%), головные боли (37,5%). Психоэмоциональные жалобы характеризовались, в основном, повышенной утомляемостью (70,1%), изменением настроения (48,2%), снижением работоспособности (67,1%), ухудшением памяти (44,6%). Почти каждая четвертая женщина жаловалась на прибавку в весе и боли в суставах. Подсчет индекса в процессе динамического наблюдения

и

на фоне ЗГТ каждые месяца позволил дать объективную оценку клинической эффективности проводимого лечения.

Изучение характера секреции гипофизарно-яичниковых гормонов при первичном исследовании позволило подтвердить наличие климактерического синдрома, характерным для периода менопаузы повышенным уровнем ФСГ (76,3±14,1 МЕ/л) и сниженной концентрацией эстрадиола (70,3±10,6 пмоль/л).

Рентгенологическая картина молочных желез у обследованных женщин в 22,2% соответствовала инволюционным изменениям при отсутствии эндогенной гормональной стимуляции; у 39,8% женщин выявлена диффузная мастопатия с преобладанием фиброза и фиброаденоза.

Цитологическое исследование шеечного эпителия по Паппаниколау исходно выявило нормальный тип мазка (С1 и СИ), что свидетельствовало об отсутствии диспластических и опухолевых изменений шейки манси.

При трансвагинальной ультрасонографии "линейный" эндометрий выявлен у 30% женщин, в остальных случаях толщина "М-эхо" колебалась от 3 до 4 мм, что свидетельствует об отсутствии патологических изменений в эндометрии.

Проведенное в ходе обследования изучение состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ) выявило остеопению у 27 (25%) из 108 пациенток, что послужило основанием отнести их в группу риска развития остеопороза. У 5(4,6%) при сниженном значении пиковой костной массы в анамнезе имелись указания на один или несколько переломов.

Определенную значимость в нашем исследовании имели полученные исходные данные липидного обмена обследованных. При сравнении содержания атерогенных фракций липидов у 70,4% наблюдаемых женщин выявлена гиперхолестеринемия. Соответственно высоким был уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) почти у 80% обследованных женщин. У 21,4% пациенток отмечено снижение ХС-ЛПВП, у них же коэффициент атерогенности находился на верхней границе возрастной нормы.

Таким образом, на основании результатов клинико-лабораторного обследования пациентки на момент назначения гормонотерапии представляли собой однородный контингент женщин, страдающих климактерическими расстройствами. В то же

время, углубленный анализ гинекологического анамнеза и статуса, гормонального профиля, липидного обмена и состояния костной ткани позволил выявить ряд факторов, предопределяющих выбор режима и гормонального состава препаратов и послуживших основанием для дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики.

Пациентки I группы (СИЯ) характеризовались: более ранним возрастом менопаузы (40,4±3,2 лет), преобладанием нейровегетативной симптоматики в структуре климактерического синдрома, самым глубоким нарушением костного обмена (МПКТ -1,87±0,23 ББ), наиболее выраженными изменениями со стороны липидного состава крови (ХС 7,2±0,38 ммоль/л, ХС-ЛПНП 3,86±0,40 ммоль/л, КА 4,25±0,47), выраженной атрофией со стороны половых органов и молочных желез.

Это диктует необходимость длительной непрерывной гормонотерапии с целью постоянного предупреждения потери костной массы и снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Гестагенный компонент в этом случае должен бьггь метаболически нейтральным, обеспечивать надежную защиту эндометрия и не противодействовать полезным эффектам эстрогенов.

Для лечения этих женщин, с учетом возраста и клинических особенностей, нами был выбран препарат Фемостон 2/10, гестагенный компонент которого (дидрогестерон), не обладая андрогенным или анаболическим действием, не влияет на углеводный обмен и уровень липидов. Кроме того, он не противодействует полезным действиям эстрогена, не влияет на массу тела и артериальное давление. Непрерывный режим приема эстрогена предупреждает появление и ухудшение климактерических расстройств в течение свободной от лечения недели. С целью антирезорбтивного эффекта и для положительного влияния на процессы формирования костной ткани пациенткам из этой группы в сочетании с гормональной терапией назначался препарат «Витрум остеомаг», содержащий 1500 мг кальция карбоната и 200 МЕ витамина БЗ.

Пациенткам из II группы, перенесшим овариоэктомию, и имеющим более тяжелое проявление климактерических расстройств за счет выраженной нейровегетативной и

психоэмоциональной симптоматики в связи с резко возникшим дефицитом как эстрогенов, так и андрогенов (ММИ 52,0±1,9 баллов), а также снижение минеральной плотности костной ткани вплоть до остеопении (МПКТ -1,32±0,62 БЭ) и повышение атерогенного потенциала крови (ХС 6,69±0,31 ммоль/л, ЛПНП 3,61±0,42 ммоль/л, КА 4,19±0,67), мы назначили Трисеквенс. Препарат отличается своим гестагенным компонентом, структурно относящимся к классу 19-норстероидов. Норэтистерон, оказывая гестагенное, антиэстрогенное и слабое андрогенное действие, должен благоприятствовать улучшению общего самочувствия пациенток, оказывать антирезорбтивный эффект, исключать возможность стимуляции эндометриоидных гетеротопий, способствовать нормализации липидного состава крови. Препарат применялся в непрерывном режиме, что позволило избежать возобновления климактерических жалоб во время прекращения приема. На фоне ЗГТ для антирезорбтивного эффекта и активации костного ремоделирования назначались препараты кальция (Витрум Остеомаг). По необходимости пациенткам с выраженными психоэмоциональными жалобами (депрессия, эмоциональная неустойчивость, тревога) первые три месяца на фоне гормонотерапии назначались антидепрессанты (Коаксил).

Пациентки из III группы, перенесшие гистерэктомию, кроме климактерического синдрома, страдали гипертонической болезнью (7,4%), имели выраженные изменения со стороны липидного состава крови (ЛПНП 3,30±0,35 ммоль/л, ХС 5,83±0,33 ммоль/л), высокую экстрагенитальную заболеваемость с преобладанием заболеваний гепатобилиарной системы (22%) и желудочно-кишечного тракта (18,5%), варикозное расширение вен (11,1%), имели повышенную массу тела (26%).

В этой группе мы решили выбрать препарат Дивигель, поскольку он представляет собой трансдермальную форму заместительной гормонотерапии. Отсутствие первичного прохождения через печень обеспечивает быстрое поступление эстрадиола в периферический кровоток и, кроме того, позволяет избежать побочных эффектов связанных с раздражением желудочно-кишечного тракта. Высокая биодоступность геля позволяет использовать эстрадиол в меньших терапевтических дозах, чем при пероральном приеме. Для быстрой блокады костной

резорбции Дивигель назначался в сочетании с препаратами кальция и витамина БЗ (Витрум Остеомаг). Кроме того, этим пациенткам назначались дезагреганты (Курантил), гипотензивные препараты (Диротон) и гепатопротекторы (Эссенциале).

Динамику выраженности климактерического синдрома оценивали по ММИ. Если до начала гормональной терапии в I группе средней степенью тяжести КС стадали 24 (89%) женщины, а легкой - 3 (11%) пациентки, то после терапии с использованием Фемостон 2/10 в течение 3 месяцев средняя степень тяжести выявлена у 7,4% женщин. Через 6 месяцев терапии в обследуемой группе лишь три пациентки имели легкую степень проявления КС, а к концу 12 месяцев ЗГТ у всех женщин ММИ был ниже 5 баллов.

У пациенток II группы установлено, что через 3 месяца на фоне терапии Трисеквенсом произошло снижение ММИ, в сравнении с исходными данными на 60%, к концу 6 месяцев ММИ снизился на 71% и к концу года приема препарата ММИ составлял 10 баллов.

На фоне лечения Дивигелем пациентки Ш группы уже к третьему месяцу отмечали значимую динамику улучшения качества жизни и самочувствия. Через 6 месяцев приема препарата средний ММИ составил 16±1,2 баллов. У 61% больных проявления полностью ликвидировались, а симптомы слабой степени выраженности были только у 39% больных. Отмечено достаточно быстрое исчезновение приливов, потливости, головокружения, головных болей, улучшение сна. К концу первого года практически у всех пациенток отмечен благоприятный клинический эффект со снижением показателей ММИ до 8 баллов.

60

40

30

50

20

10

в Фемостон

ВТрисеквенс

□Дивигель

Рис.1 Динамика ММИ на фоне ЗГТ,

Таким образом, достигнутые результаты лечебного эффекта предложенной нами терапии убедительно доказали ее высокую эффективность в нормализации общего состояния больных, повышении качества жизни пациенток.

При анализе влияния предложенной терапии на гормональный спектр удалось выявить следующее. До приема препаратов во всех группах обследованных отмечалось достоверное повышение гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) до цифр, характерных для постменопаузы, одновременно уровень Ег был низким. В процессе терапии Фемостоном через 6 месяцев произошло снижение уровня ФСГ - с 88,3 до 38,6 МЕ/л (р<0,05); через 12 месяцев лечения он составил 34,2 МЕ/л, одновременно уровень Е2 повысился до значений, соответствующих ранней фолликулиновой фазе. На фоне лечения препаратом Трисеквенс произошло существенное снижение уровня ФСГ до 26,3±4,4 МЕ/л, с одновременным возрастанием уровня Ег до 186,2±19,4 пкмоль/л.

На фоне приема Дивигеля мы наблюдали достоверное снижение уровня ФСГ до 30,3±2,5 МЕ/л, не достигавшего, однако, базального уровня. Содержание эстрадиола повышалось и составляло 167,4±12,3 пмоль/л.

□ Дивигель □ Трисеквенс ■ Фемостон

Рис.2 Динамика уровня ФСГ и Е2 на фоне заместительной гормонотерапии

Таким образом, влияние ЗГТ на секрецию гонадотропных и половых гормонов проявлялось в снижении уровня ФСГ и повышении Ег к концу шести месяцев лечения до уровней, соответствующих пременопаузальному возрасту (рис.2).

Исходное изучение состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ) позволило выявить женщин с факторами риска развития остеопороза на ранних сроках его проявления. В результате расчета абсолютных значений МПКТ пяточной кости выявлено наличие отклонений от соответствующих возрастных нормативных значений этого показателя у пациенток I и И групп. Среднее значение МПКТ у пациенток из I группы по Т-критерию составило -1,87±0,238Б, что соответствовало 78,1±0,8% от возрастной нормы и подтверждает глубокие изменения минерального обмена. У 11 (40%) пациенток II группы по исходным показателям наблюдалось снижение как абсолютного, так и относительного значений МПКТ пяточной кости. По средним показателям МПКТ составила -1,32±0,62 8Б, что соответствовало 88,3 ±0,9% от возрастной нормы.

Ш исходно ■ через 12 мес. □ через 24 мес.

Рис3 Изменение МПКТ на фоне ЗГТ в течение 24 месяцев

Анализ влияния ЗГТ на состояние костной ткани показал следующее. По результатам денситометрии, проводившейся через 12 и 24 месяца, на фоне терапии препаратом Фемостон 2/10 к концу первого года выявлено восстановление МПКТ на 3,2% (по Т-критерию -1,6±0,28Б), а к концу исследования этот показатель увеличился на 6,2% (по Т-критерию -1,4±0,18Б), что свидетельствует о высокой клинической эффективности используемого препарата. На фоне терапии препаратом Трисеквенс по данным остеоденситометрии уже через 12 месяцев прибавка МПКТ составила в среднем 2,3%, а через 24 месяца прирост МПКТ составил 3,7% (рис.3).

Таким образом, антирезорбгавный эффект предложенной терапии показывает целесообразность раннего назначения ЗГТ пациенткам с риском развития остеопороза для предупреждения возможных осложнений в поздние сроки постменопаузы.

Увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний после менопаузы связано с нарастающим дефицитом эстрогенов и, как следствие этого, изменениями в липидном спектре крови. В связи с этим особую значимость в исследовании приобретают полученные нами данные об исходном спектре липопротеинов. Проведенное исследование выявило достоверное повышение атерогенных фракций липопротеинов в плазме крови. В I группе пациенток при анализе фоновых значений индивидуальные нормальные показатели были у 5 (18,5%) из 27 пациенток, а гиперхолестеринемия - у 81,5%. Отмечено исходное повышение ХС-ЛПНП у 75% женщин.

После 6 месяцев терапии препаратом Фемостон 2/10 уровень холестерина достоверно снизился по сравнению с исходными данными на 5,6% (р<0,05) однако превышал среднее нормальное значение. К 18-му месяцу терапии уровень холестерина снизился на 19% по отношению к исходному(р<0,004). Исследование уровня триглицеридов не выявило достоверных изменений.

Положительный эффект выражался в снижении уровней ХС и КА за счет уменьшения концентрации ХС-ЛПНП (11%) и повышения ХС-ЛПВП (19%).

Аналогичные изменения наблюдались у пациенток из II группы: при анализе исходных значений фракций липопротеинов в

плазме крови нормолипидемия выявлена у 5 пациенток (18,5%), у остальных 22 пациенток (81,5%) - умеренная гиперлипидемия.

После 6 месяцев терапии препаратом Трисеквенс уровень холестерина достоверно снизился по сравнению с исходными данными на 10,4% (р<0,05), однако превышал среднее нормальное значение, к концу первого года лечения произошло снижение уровня холестерина на 14%.

Уровень триглицеридов крови не отличался от нормальных значений до начала лечения и, хотя на фоне терапии отмечалась тенденция к их повышению, изменения были не достоверны.

Изучение концентрации ХС-ЛПНП исходно выявило повышение их уровня у 20 пациенток (74%). Повторное исследование уровня ХС-ЛПНП на фоне гормонотерапии показало достоверно значимое снижение его на 21%. Одновременно отмечено достоверное повышение ХС-ЛПВП на 14%.

При анализе фоновых значений липидного состава крови у женщин III группы удалось выявить следующее: содержание общего холестерина было достоверно выше, чем в контрольной группе. Индивидуальные нормальные показатели были у 6(22%), а гиперхолестеринемия у 78% пациенток. Отмечено также повышение ЛПНП до 3,30±0,36 ммоль/л и КА до 3,67±0,07. Остальные исследованные параметры: ЛПВП, ТГ по средним значениям не имели статистических различий от нормы в исходном значении.

После 6 месяцев терапии препаратом Дивигель уровень холестерина достоверно снизился по сравнению с исходными данными на 3,5%, хотя все еще превышал среднее нормальное значение. К 18 месяцу лечения уровень ХС снизился на 13,7% (р<0,05) и соответствовал нормальным значениям. Повторное исследование уровня ЛПНП в крови через 18 месяцев показало достоверное снижение его на 13%. Уровень триглицеридов крови не отличался от нормальных значений до начала лечения, хотя был выше, чем в контрольной группе. При повторном исследовании этого показателя отмечалось снижению уровня ТГ на 10% на фоне терапии препаратом Дивигель. Вместе с тем, показатель КА имел четкую тенденцию к снижению (19%) спустя 12 месяцев (рис.4).

25 -г 20 -

15

□ Фемостон ■Трисеквенс □Дивигель

-15 --•',

-20 -Л?

-25----

ХС

лпнп

лпвп

тг

р<0.05

Рис.4 Основные показатели липидного спектра крови через 24 мес. наблюдений по группам обследованных.

Мы установили выраженный положительный эффект предложенной комплексной терапии на уровень гипофизарных, яичниковых гормонов у женщин с преждевременной менопаузой. Благоприятное влияние выбранных препаратов отмечено и на липидный профиль крови (снижение уровней ХС, ТГ и КА за счет уменьшения концентрации ЛПНП и тенденции к повышению ЛПВП). Установлено достоверное увеличение МПКТ на фоне проводимой терапии за счет усиления прогестагенами костно-протективного действия эстрогенов.

Менструально-подобная реакция на фоне лечения отмечалась у всех пациенток, получавших циклическую терапию. Продолжительность в среднем составила 4,1±0,9 дней. По своей продолжительности и интенсивности кровянистые выделения были сравнимы с нормальными менструациями.

Динамическое исследование биохимических параметров крови каждые 6 месяцев на фоне гормонотерапии не выявило существенных изменений во всех группах обследованных. Изменений при УЗИ органов малого таза и молочных желез при маммографическом исследовании после 24 месяцев терапии также не выявлено.

Результаты проведенного нами исследования подтвердили необходимость раннего начала и дифференцированного выбора

ЗГТ у больных с выключенной функцией яичников, что является эффективным лечением и профилактикой любых нарушений, сопровождающих гипоэстрогенное состояние. В целом, дифференцированный подход к выбору средств ЗГТ и комплексного лечения менопаузальных нарушений не только дает стойкий клинический эффект, но и существенно повышает качество жизни пациенток.

Выводы

1. В основе патогенеза нарушенного гомеостаза женщин, нуждающихся в ЗГТ, лежит не только дефицит эстрогенов, максимально выраженный после овариэоктомии, но и метаболические нарушения в виде повышения атерогенного потенциала крови, ожирения, артериальной гипертензии, повышение скорости костного метаболизма с преобладанием резорбции над остеообразованием. Это позволяет отнести пациенток с преждевременной менопаузой в группу максимального риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

2. После овариоэктомии обосновано назначение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, гестагенный компонент которых структурно относится к классу 19-норстероидов, способствующий, вследствие слабой андрогенной активности, улучшению общего самочувствия пациенток, уменьшению астенического синдрома и активации костного ремоделирования,

3. Пациенткам, перенесшим гистерэктомию, целесообразнее трансдермальный путь введения эстрогенов, позволяющий избежать первичного метаболизма эстрадиола в печени и обеспечивающий стабильный уровень эстрогенов в плазме крови.

4. С целью профилактики наиболее тяжелых метаболических нарушений у женщин с преждевременным истощением яичников предпочтительнее использование препаратов с гестагенами, которые способствуют снижению атерогенного потенциала крови, обеспечивая надежную защиту эндометрия.

5. Максимальный лечебный эффект ЗГТ достигается у женщин с СИЯ при назначении препарата Фемостон 2/10 в сочетании с препаратами кальция, физиотерапии и ЛФК - 92%. Лечение

климактерических расстройств после овариэктомии препаратом Трисеквенс в сочетании с антидепрессантами и препаратами кальция дает менее выраженный эффект - 82%. Эффективность трансдермального препарата Дивигель у женщин с постгистерэктомическим синдромом в сочетании с препаратами кальция, диетой, гепатопротекторами и гипотензивными препаратами составила 78%.

Практические рекомендации

1. У пациенток репродуктивного возраста при выключении функции яичников раннее назначение ЗГТ обеспечивает купирование ранних (нейровегетативных и эмоционально-психических) проявлений дефицита половых стероидов, предупреждает возникновение поздних обменно-эндокринных нарушений.

2. Комплексный подход к диагностике, включающий маммографию, денсигометрию, УЗИ, определение биохимических параметров метаболизма, цитологическое исследование, позволяет выявить особенности клинической картины, различия клинических вариантов течения КС, определить наличие противопоказаний для ЗГТ.

3. Дифференцированный выбор ЗГТ с учетом особенностей гестагенного компонента и имеющихся метаболических нарушений позволяет достичь наибольшего положительного эффекта предложенной терапии.

4. Монотерапия эстрогенами назначается пациенткам с удаленной маткой. Трансдермальная форма применения делает возможным его применение у больных с заболеваниями ЖКТ и печени, гипертриглицеридемии, гипертензии, позволяет использовать меньшие дозы (Дивигель).

5. Назначение комбинаций эстрогенов с производными С-19 норстероидов, имеющими остаточную андрогенную активность, особенно полезно у женщин с выраженным остеопорозом и астеническим синдромом (Трисеквенс).

6. При выраженной гиперандрогении и повышенном риске заболеваний сердечно-сосудистой системы (дислипидемия,

ожирение) целесообразно назначать прогестагены без андрогенного эффекта (Фемостон 2/10).

7. При долгосрочной ЗГТ оценка соотношения пользы и риска должна проводиться ежегодно с проведением гинекологического осмотра и кольпоскопии, цитологического исследования, маммографического исследования, УЗИ органов малого таза, определения биохимических маркеров метаболизма в плазме крови один раз в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дифференцированный выбор средств ЗГТ в позднем репродуктивном возрасте / О.Н.Бутовская // Вестник РУДН. -2006. -№4(36).-С. 103-111.

2. Опыт применения трансдермальной формы эстрадиола у женщин позднего репродуктивного возраста с хирургической менопаузой / О.Н.Бутовская, В.Е.Радзинский // Проблемы репродукции. -2006. - №6. - С. 81-83.

3. Клинический опыт применения препарата Фемостон 2/10 у женщин позднего репродуктивного возраста с преждевременным истощением функции яичников / О.Н.Бутовская // РМЖ. - 2006. - №26. - Т. 14. - С.96-98.

Дифференцированный выбор средств ЗГТ в позднем репродуктивном возрасте.

Бутовская Ольга Николаевна.

Проведенное клинико-лабораторное обследование, анализ гинекологического анамнеза, гормонального профиля, обмена липопротеинов и состояния костной ткани позволили выявить ряд факторов (метаболические нарушения), позволяющих отнести пациенток с преждевременной менопаузой в группу максимального риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

На основании полученных результатов исследования обоснованы принципы дифференцированной заместительной гормональной терапии, назначаемой в комплексе мероприятий коррекции нарушенных адаптационных реакций.

Проведена оценка лечебного эффекта разных типов и режимов ЗГТ при дифференцированном подходе к терапии

климактерического синдрома и системных нарушений при назначении различных комплексов лечебных мероприятий.

The differentiated selection of remedies for the hormonal replacement therapy at late reproductive age

Olga Butovskaya

The clinical and laboratory examination of patients with a premature menopause, analysis of their gynecological histories, hormonal structure, lipoprotein exchange and the condition of their osseous tissue was conducted. This investigation enabled to reveal a series of factors (metabolic disturbances), allowing to refer those patients to the group of maximum risk of cardiovascular diseases and osteoporosis. The obtained results of investigation allowed substantiating the principles of the differentiated hormonal replacement therapy, which should be recommended as a part of a complex treatment to correct disturbed adaptive reactions.

The medical effect of various patterns and modes of hormonal replacement therapy under the differentiated approach to the complex treatment of climacteric syndrome and systemic disturbances was evaluated.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Нейровегетативные, эндокринно-метаболические нарушения и психоэмоциональный дискомфорт, развивающиеся на фоне гормонального дефицита вследствие прекращения функционирования яичников, отражаются на состоянии общего здоровья, трудоспособности и качестве жизни женщины. В период естественной постменопаузы женский организм в течение ряда лет функционирует в состоянии постоянно меняющегося эндокринного статуса, заканчивающегося переходом к новому гормональному гомеостазу, который резко отличается от такового в фертильном возрасте. Выключение функции яичников у женщин репродуктивного возраста вследствие хирургического вмешательства, либо истощения фолликулярного аппарата ведет к резкому снижению уровня половых стероидов. После овариоэктомии нейровегетативные симптомы возникают уже в первые дни после оперативного вмешательства у 42-68% пациенток [31,70]. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте приводит к снижению функции яичников через 4-4,6 года [15]. Кроме того, преждевременная недостаточность яичников у женщин репродуктивного возраста колеблется от 1 до 3% и составляет 10% в структуре вторичной аменореи [40,71,89].

Фундаментальные исследования последних лет показали, что различные типы эстрогеновых (Р и а), прогестероновых (А и Б) и тестостероновых рецепторов обнаружены не только в репродуктивных органах-мишенях, но и практически во всех органах и системах [62]. Следовательно, резко возникающий дефицит половых стероидов способствует системным изменениям в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза и преждевременная менопауза является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. Все эти данные свидетельствуют о необходимости разработки медицинских мероприятий по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин с преждевременной менопаузой.

Правильно подобранная ЗГТ является эффективным и безопасным методом профилактики и лечения проявлений менопаузального синдрома как с медицинской так и с социальной точки зрения [25,53].

С 2002 года, после опубликования результатов известных исследований HERS и WHI, указывающих на увеличение риска развития рака молочной железы и сердечно-сосудистых заболеваний и поставивших под сомнение ключевую роль дефицита эстрогенов в развитии ИБС в период менопаузы при одновременном снижении переломов и колоректального рака, во всем мире активно дебатируется вопрос о пользе и вреде ЗГТ. В последующем после детальной научной обработки и анализа данных исследования были уточнены ошибки и четко показана зависимость осложнений от возраста и длительности постменопаузы. Учитывая последние дополнения к имеющейся сумме знаний, EMAS рекомендует проведение любой ЗГТ женщинам с климактерическими симптомами, влияющими на качество жизни. Согласно консенсусу Российского общества акушеров-гинекологов, ЗГТ является наиболее эффективным методом терапии климактерических расстройств и назначается при наличии климактерических жалоб, симптомов урогенитальной атрофии, для профилактики остеопороза, а также при преждевременной менопаузе по желанию информированной врачом пациентки [61,111].

В настоящее время ЗГТ в том или ином виде получают 20 млн. женщин нашей планеты. Частота и вариант, используемой ЗГТ, варьируют в значительных пределах (10 - 40%) и обусловлены как социально-экономическими факторами, так и подготовленностью медицинского общества и населения в целом. В Германии 40% женщин используют гормональные препараты, в Скандинавских странах ими пользуются 30-40% женщин, в СП ТА - от 15-до 25%, в Англии - 10%, в Европе - 20% Число женщин, принимающих гормональные средства, в России составляет 1,4% [62,74].

Интерес к проблеме ЗГТ возрастает с каждым годом, однако, несмотря на достигнутые успехи, остаются нерешенными многие важные аспекты.

При назначении ЗГТ не принимаются во внимание различия клинических вариантов течения климактерического синдрома, нет единого мнения о тактике дифференцированного подхода при назначении гормонотерапии с учетом имеющихся системных изменений. Нет четкой определенности в вопросе оценки степени пользы и риска при долгосрочной ЗГТ в связи с онкологической настороженностью.

Таким образом, заместительная гормональная терапия в позднем репродуктивном возрасте является одной из актуальных проблем в гинекологии в виду сложившегося представления о преждевременной менопаузе как о специфическом факторе риска ишемической болезни и остеопороза. В связи с вышеизложенным целесообразным является проведение исследований и поиск оптимальных режимов заместительной гормонотерапии у женщин в позднем репродуктивном возрасте.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и внедрить комплекс оптимальных патогенетически обоснованных методов дифференцированного выбора различных режимов ЗГТ с учетом функционального состояния репродуктивной системы и эндокринных желез в позднем репродуктивном возрасте.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить наиболее значимые варианты клинических проявлений дефицита эстрогенов у женщин позднего репродуктивного возраста (преждевременное истощение функции яичников, после овариоэктомии, гистерэктомии).

2. Определить наиболее частые патогенетические нарушения основных звеньев репродуктивной системы у женщин, нуждающихся в заместительной гормонотерапии при указанных состояниях.

3. На основе полученных результатов исследования обосновать принципы дифференцированной заместительной гормональной терапии, назначаемой в комплексе мероприятий коррекции нарушенных адаптационных реакций.

4. Оценить лечебный эффект разных типов и режимов ЗГТ при дифференцированном подходе к терапии климактерического синдрома и системных нарушений при назначении различных комплексов лечебных мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования женщин позднего репродуктивного возраста с менопаузальными нарушениями разработан и обоснован дифференцированный подход к выбору оптимальных режимов ЗГТ, назначаемой как с целью профилактики, так и коррекции климактерических расстройств с учетом гинекологического анамнеза и статуса, клинических проявлений, метаболических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования разработаны и определены показания для дифференцированного выбора и режимы проведения заместительной гормональной терапии при преждевременной менопаузе.

Сформулированы практические рекомендации к использованию данного метода, что позволяет внедрить метод в широкую клиническую практику.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (20.09.2006).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической деятельности женских консультаций №82 ЮАО и №134 ЮЗО г. Москвы, гинекологического отделения НМУ Медсанчасть Мосэнерго. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами медицинского факультета РУДЫ.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы в центральных изданиях (Вестник РУДН 2006г. №4(36); Проблемы репродукции 2006г. №6; РМЖ 2006г. №26, Т. 14).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 114 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, включающих материалы и методы, результаты собственных наблюдений, обсуждение результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 11 рисунками, 20 таблицами. Указатель литературы содержит 111 источников, из них 70 отечественных и 41 иностранных авторов.

выводы

1. В основе патогенеза нарушенного гомеостаза женщин, нуждающихся в ЗГТ, лежит не только дефицит эстрогенов, максимально выраженный после овариэоктомии, но и метаболические нарушения в виде повышения атерогенного потенциала крови, ожирения, артериальной гипертензии, повышение скорости костного метаболизма с преобладанием резорбции над остеообразованием. Это позволяет отнести пациенток с преждевременной менопаузой в группу максимального риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

2. После овариоэктомии обосновано назначение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, гестагенный компонент которых структурно относится к классу 19-норстероидов, способствующий, вследствие слабой андрогенной активности, улучшению общего самочувствия пациенток, уменьшению астенического синдрома и активации костного ремоделирования.

3. Пациенткам, перенесшим гистерэктомию, целесообразнее трансдермальный путь введения эстрогенов, позволяющий избежать первичного метаболизма эстрадиола в печени и обеспечивающий стабильный уровень эстрогенов в плазме крови.

4. С целью профилактики наиболее тяжелых метаболических нарушений у женщин с преждевременным истощением яичников предпочтительнее использование препаратов с гестагенами, которые способствуют снижению атерогенного потенциала крови, обеспечивая надежную защиту эндометрия.

5. Максимальный лечебный эффект ЗГТ достигается у женщин с СПЯ при назначении препарата Фемостон 2/10 в сочетании с препаратами кальция, физиотерапии и ЛФК - 92%. Лечение климактерических расстройств после овариэктомии препаратом Трисеквенс в сочетании с антидепрессантами и препаратами кальция дает менее выраженный эффект - 82%. Эффективность трансдермального препарата Дивигель у женщин с постгистерэктомическим синдромом в сочетании с препаратами кальция, диетой, гепатопротекторами и гипотензивными препаратами составила 78%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациенток репродуктивного возраста при выключении функции яичников раннее назначение ЗГТ обеспечивает купирование ранних (нейровегетативных и эмоционально-психических) проявлений дефицита половых стероидов, предупреждает возникновение поздних обменно-эндокринных нарушений.

2. Комплексный подход к диагностике, включающий маммографию, денситометрию, УЗИ, определение биохимических параметров метаболизма, цитологическое исследование позволяет выявить особенности клинической картины, различия клинических вариантов течения КС, определить наличие противопоказаний для ЗГТ.

3. Дифференцированный выбор ЗГТ с учетом особенностей гестагенного компонента и имеющихся метаболических нарушений позволяет достичь наибольшего положительного эффекта предложенной терапии.

4. Монотерапия эстрогенами назначается пациенткам с удаленной маткой. Трансдермальная форма применения делает возможным его применение у больных с заболеваниями ЖКТ и печени, гипертриглицеридемии, гипертензии, позволяет использовать меньшие дозы (Дивигель).

5. Назначение комбинаций эстрогенов с производными С-19 норстероидов, имеющими остаточную андрогенную активность особенно полезно у женщин с выраженным остеопорозом и астеническим синдромом (Трисеквенс).

6. При выраженной гиперандрогении и повышенном риске заболеваний сердечно-сосудистой системы (дислипидемия, ожирение) целесообразно назначать прогестагены без андрогенного эффекта (Фемостон 2/10).

7. При долгосрочной ЗГТ оценка соотношения пользы и риска должна проводиться ежегодно с проведением гинекологического осмотра и кольпоскопии, цитологического исследования, маммографического исследования, УЗИ органов малого таза, определения биохимических маркеров метаболизма в плазме крови один раз в год.