Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Проблемы урогенитального старения у женщин при дефиците половых стероидов

На правах рукописи

ПРОБЛЕМЫ УРОГЕНИТАЛЬНОГО СТАРЕНИЯ У ЖЕНЩИН ПРИ ДЕФИЦИТЕ ПОЛОВЫХ СТЕРОИДОВ

14 00 01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003163153

Пермь, 2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент

Звычайный Максим Александрович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Дворянский Сергей Афанасьевич

кандидат медицинских наук, доцент Беда Юлия Владимировна

Ведущая организация государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится » —-—2008 года в 10°° часов на заседании Диссертационного совета Д 208 067 04 при государственном образовательном учревдении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им Е А Вагнера Росздрава» (614000, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им ЕА Вагнера Росздрава (614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «/Г» ¿им^л.— 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Сандакова Е А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В современном обществе, характеризующимся изменением демографической ситуации в сторону увеличения старшей возрастной группы, проблема своевременной коррекции и профилактики гормонодефицитных состояний у женщин приобретает особую актуальность [Серов В Н и соавт, 2001, Беркетова Т Ю, 2002, Сметник В П, 2006, Sceger Н, 2004] С одной стороны дефицит половых стероидов, являющийся частью инволютивных процессов в организме женщины перименопаузального возраста, можно расценить как закономерный физиологический процесс, а с другой - он может играть патогенетическую роль в возникновении многочисленных нарушений и расстройств [Крымская М Л, 1998,, Савельева Г М, 2002,, Балан В.Е, 2004,, Сметник В П, 2006]

Успехи современной гинекологии в последние годы закономерно связывают с разработкой и широким внедрением в клиническую практику оперативных методов лечения, что позволяет их рассматривать как безопасную и эффективную лечебную процедуру, обеспечивающую, а в ряде случаев, гарантирующую больной полное выздоровление Эта клиническая и социальная ситуация, устраивающая обоих - и врача, и пациентку, привела к значительному росту числа оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста, в том числе и хирургической кастрации [Кира Е Ф и соавт ,1997;, Сметник В П и соавт, 2001]

Универсальными маркерами гормонального дефицита в перименопаузе или при постовариоэктомическом синдроме в репродуктивном возрасте принято считать вазомоторные и психо-эмоциональные нарушения Но рано или поздно, эти расстройства проходят, даже иногда без специального лечения, и тогда развиваются более серьезные и грозные нарушения Это, так называемые, средневременные (проявляющиеся спустя 2-5 лег после последней менструации) урогенитальные расстройства Эти изменения урогенитального тракта встречаются у 30-40% женщин, а в пожилом возрасте, по данным многих исследований, их частота может достигать 70%, а после 70 лег и до 100% [Зайдиева ЯЗ, 2000„ Сметник ВП, Тумилович Л Г, 2002, Балан В Е, 2004]

Возникновение урогенитальных расстройств обусловлено развитием на фоне дефицита половых стероидов атрофических и дистрофических процессов в эстрогенчувствительных структурах урогенитального тракта, имеющих общность эмбрионального происхождения (уретра, мочевой пузырь, влагалище, связочный аппарат, мышечный и соединительнотканный компонент тазового дна, сосудистые сплетения) Этим объясняется одновременное нарастание клинических симптомов атрофического вагинита и атрофического цистуретрита [Лоран О Б, 2001,, Балан В Е и соавт, 2004,, Abrams Р Н, 2002], а также появление пролапса гениталий, связанного с нарушением биосинтеза коллагена и депонирования его в фибробластах на фоне гипоэстрогении [Van Der Rest М et al, 1991,, Falkoner С et al, 1996]

К сожалению, при появлении упомянутых выше симптомах женщины с дефицитом половых стероидов сравнительно редко обращаются к гинекологу и все чаще становятся пациентками врачей сопряженных специальностей - терапевтов, хирургов, урологов, неврологов и т д В свою очередь, эти специалисты не учитывают, что данные симптомы являются проявлениями дефицита половых стероидов и действуют по принципу "синдром - таблетка" И, как следствие, женщина получает обилие препаратов и манипуляций (выражающееся порой 10-12 назначениями), что приводит к эффекту полипрагмазии Поэтому, перед гинекологом, наблюдающим женщин с гормонодефицитными состояниями, стоят две основные задачи лечение имеющихся расстройств и профилактика отдаленных осложнений дефицита половых стероидов [Зайдиева Я 3, 2003, Сметник В П , 2001]

К настоящему времени заместительная гормональная терапия за более 50-летний период ее быстрого развития зарекомендовала себя не только как один из самых эффективных методов лечения дефицита половых стероидов, но и как новое лечебное направление профилактической медицины Разработка инъекционных, трансдермальных, вагинальных, пероральных путей введения расширила возможности индивидуального подхода при назначении заместительной гормональной терапии |Роигтег А ,2004, Серебренникова К Г, Чумакова Н В ,2003,, Сметник В П ,2006,].

При возрастающем объеме информации об этиопатогенезе, клинике и современных методах лечения и профилактики урогенитальных расстройств у женщин с дефицитом половых стероидов, врачи сталкиваются с объективными трудностями в отношении систематизации огромного информационного материала, касающегося как уже существующих, так и постоянно поступающих на рынок новых лекарственных препаратов для заместительной гормональной терапии [Балан В Е ,2005]

Таким образом, из вышеизложенного, становится очевидным, что решение проблемы рационального использования лекарственных средств для нормализации состояния урогенитапьного тракта у женщин с дефицитом половых стероидов является чрезвычайно актуальным на сегодняшний день Цель работы

Выяснить влияние различных вариантов дефицита половых стероидов у женщин на выраженность инволютивных изменений урогенитального тракта и возможность их коррекции и профилактики современными препаратами замёстительной гормональной терапии при длительном применении

Задачи исследования

1 Изучить особенности состояния урогенитального тракта у женщин с физиологически протекающим климактерием

2 Оценить особенности состояния урогенитального тракта у женщин с климактерическим синдромом

3 Охарактеризовать особенности состояния урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста, перенесших двухстороннюю оварио- или аднексэктомию

4 Исследовать возможности влияния современных препаратов для заместительной гормональной терапии при длительном их применении на состояние урогенитального тракта у женщин при различных вариантах дефицита половых стероидов

Научная новизна работы

В результате выполнения данной научно-исследовательской работы сформулировано представление о процессах инволюции урогенитального тракта у женщин при различных вариантах развития дефицита половых стероидов с учетом регулирующей роли репродуктивной системы

Установлено, что выявленные у женщин с дефицитом половых стероидов особенности состояния урогенитального тракта, отражающие выраженность его инволютивных изменений, тесно взаимосвязаны с инволютивными отклонениями в репродуктивной системе (и в первую очередь, с нарушениями гормонального гомеостаза)

В работе продемонстрировано, что и полиморфизм клинической картины дефицита половых стероидов, и тяжесть общего состояния больных, и качество их жизни предопределяются, прежде всего, тяжестью инволютивно-дегенеративных изменений в репродуктивной системе

Показано, что основные клинические проявления различных вариантов дефицита половых стероидов тесно взаимосвязаны с отклонениями в клинико-функциональном состоянии урогенитального тракта

Также выявлено, что выраженность инволютивно-дегенеративных изменений в урогенитальном тракте, наряду с нейро-вегетативным, обменно-эндокринным и психо-эмоциональным симптомокомплексами, обуславливает как тяжесть общего состояния, так и качество жизни женщин при дефиците половых стероидов

На основании полученных результатов разработаны принципы коррекции и профилактики урогенитальных расстройств у женщин при дефиците половых стероидов

Практическая значимость работы

В результате пятилетнего наблюдения на обширном клиническом материале проанализированы возможности длительного применения у женщин с урогенитальными расстройствами при различных вариантах дефицита половых стероидов большинства из имеющихся препаратов заместительной гормональной терапии (Овесгин вагинально, Овестин перорально, Овестин сочетанно, Эстримакс, Эстрожель, Климонорм, Климен, Фемостон 2/10, Фемостон 1/5, Ливиал), наиболее распространенных на современном отечественном фармацевтическом рынке

На основании полученных результатов разработаны скрининг-анкета по выявлению урогенитальных расстройств и прогнозированию возможности их развития у женщин с дефицитом половых стероидов для клиницистов различных специальностей, алгоритм терапии и профилактики

урогенитальных расстройств у женщин при дефиците половых стероидов, основанный на дифференцированном применении современных препаратов заместительной гормональной терапии

Разработанный и апробированный нами алгоритм терапии и профилактики урогенитальных расстройств у женщин при дефиците половых стероидов, основанный на дифференцированном применении современных препаратов заместительной гормональной терапии, дает возможность найти индивидуальный и рациональный подход в каждой конкретной клинической ситуации, достичь оптимальных результатов и избежать побочных эффектов и осложнений, а также медикаментозной и немедикаментозной полипрагмазии, что позволяет рекомендовать его для практического здравоохранения

Основные положения, выносимые на защиту

1 Особенности изменений в состоянии урогенитального тракта у женщин с дефицитом половых стероидов однонаправлены и обусловлены вариантом его развития

2 Алгоритм терапии и профилактики урогенитальных расстройств у женщин с дефицитом половых стероидов, основанный на дифференцированном применении современных препаратов заместительной гормональной терапии позволяет достичь оптимальных результатов

Внедрение результатов

Разработанный алгоритм терапии и профилактики урогенитальных расстройств у женщин при дефиците половых стероидов внедрен в практику женской консультации ЦПСБ№6 г Екатеринбурга, гинекологических отделений МУЗ ЦГБ г Березовска Свердловской области и ЦГБ г Урай Тюменской области ХМАО, а так же Городского эндокринологического центра г Екатеринбурга Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета ГОУ ВПО УГМА

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на двух научно-практических конференциях «Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина» (г Екатеринбург, 2002-2003г г), четырех научных обществах молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (г Екатеринбург, 2002-2008г г), двух Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005-2006г г), молодежной научно-практической конференции «Здоровое поколение» (Екатеринбург, 2008г)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них - 4 в центральной печати

Структура и объем диссертации

Работа написана на русском языке, изложена на 198 страницах текста, набранного на компьютере в текстовом редакторе Mikrosoft Word, и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, 2 глав собственных

исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 165 отечественных и 58 иностранных источника Диссертация иллюстрирована 54 рисунками и 4 схемами, содержит приложение, включающее 46 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования На протяжении 5 лет нами проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование и наблюдение 421 жительницы г. Екатеринбурга и Свердловской области

В контрольную группу вошли 30 практически здоровых (1Ь группа по ВОЗ) женщин репродуктивного возраста (25-35 лет), у которых были исключены дефицит половых стероидов (ДПС) (по содержанию яичниковых стероидов и гонадотропных гормонов в сыворотке крови), выраженные острые и (или) хронические гинекологические и экстрагенитальные заболевания

Остальные обследуемые (391 пациентка) с ДПС (установленным при гормональном обследовании), у которых отсутствовали воспалительные и опухолевые гинекологические заболевания, дисфункциональные маточные кровотечения и острая соматическая патология, в зависимости от варианта развития ДПС были распределены в следующие группы

I фуппа - 22 женщины в возрасте 45-60 лет (в пре- и постменопаузе) с физиологически протекающим климактерием (отсутствие в анамнезе и в период обследования клинических проявлений патологического климактерия),

II группа - 230 женщин в возрасте 45-60 лет (из них 179 - в пре- или постменопаузе и 51 - с хирургической менопаузой, перенесших гистерэктомию в связи с осложненным течением миомы матки), имеющих клинические проявления типичной формы (по ЕМВихляевой, 1966г) климактерического синдрома (КС); длительность периода от момента появления клинических симптомов до начала нашего наблюдения в среднем составила 4,3 года,

III группа - 139 женщин репродуктивного возраста (26-34 года), перенесших двухстороннюю оварио- или аднексэктомию (по поводу гнойно-воспалительных заболеваний придатков, внематочной беременности и/или доброкачественных опухолей - простые серозные цистаденомы, мелкокистозная дегенерация яичников, фиброма яичника) с гистерэктомией или без нее, время от операции до первичного осмотра оказалось 4,8±2,36 года

По виду подобранной нами заместительной гормональной терапии (ЗГТ) пациентки И и III групп подразделились следующим образом 16 женщин - применяли Овестин вагинально, 21 - Овестин перорально, 24 -Овестин сочетанно, 17- Эстримакс, 44 - Эстрожель, 36 - Климонорм, 35 -Климен, 51 - Фемостон 2/10, 34 - Фемосгон 1/5 и 40 - Ливиал У всех пациенток перед назначением ЗГТ было получено письменное информированное согласие на прием гормональных препаратов и длительное наблюдение У 51 больной лечения не проводилось в связи с их отрицательным отношением к гормонотерапии, и они составили группу

сравнения Ни одна из женщин до начала исследования не получала каких-либо препаратов ЗГТ. Во время нашего наблюдения исключался систематический прием других лекарственных средств

Таким образом, наше исследование характеризовалось как клиническое, открытое, нерандомизированное, контролируемое и долгосрочное

Всем пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, которое начиналось со сбора анамнестических данных Общеклиническое обследование состояло из гинекологического осмотра, который дополнялся' мазками на микрофлору, онкоцитологию, тестами функциональной диагностики (феноменом "зрачка" по О.А Голубевой, феноменом "тягучести" шеечной слизи Клифта и кариопикнотическим индексом) Определялось содержание гонадотропных гормонов гипофиза (фолликулостимулирующего гормона, лютеонизирующего гормона, пролактина) и яичниковых стероидов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона) в сыворотке крови Использовались инструментальные методы исследования внутренних половых органов ультразвуковое исследование органов малого таза, расширенная кольпоскопия (с прицельной биопсией по показаниям) Проводился осмотр, пальпация молочных желез и регионарных лимфатических узлов, а также консультация маммолога с проведением ультразвукового исследования молочных желез и/или маммографии по показаниям

Выраженность основных клинических проявлений ДПС (нейро-вегетативных нарушений, обменно-эндокринных расстройств и психоэмоциональной симптоматики) и тяжесть общего состояния оценивались по менопаузальному индексу (ММИ) Kupperman'a в модификации Е В Уваровой (в баллах) Для комплексной оценки качества жизни обследуемых использовался опросник "Уровень социальной фруструированности", разработанный СПбНИПНИ им В М Бехтерева и основанный на самооценке каждой женщиной степени удовлетворенности различными сферами свой жизни

Оценка состояния урогенитального (УГТ) начиналась с заполнения женщинами специально разработанной нами скрининг-анкеты и дневника микций. Характер урогенитальных расстройств (УГР) оценивали по 3-х балльной шкале из 9 качественных показателей жжение (и) или зуд в области вульвы, сухость влагалища, диспареуния, выделения из половых путей, стресс-недержание мочи, болезненность мочеиспускания, учащенное мочеиспускание, цисталгия и снижение либидо, обусловленное урогенитальной симптоматикой Выраженность вагинальной атрофии выясняли на основании определения индекса вагинального здоровья (ИВЗ), учитывающего характер эластичности влагалищной стенки и влагалищного транссудата, уровень рН, эпителиальную целостность и влажность слизистых влагалища Гинекологический осмотр дополнялся функциональными пробами для определения наличия и степени выраженности расстройств мочеиспускания (кашлевым тестом и пробой Valsalva), и трехпараметрической проточной цитофлюорометрией

цервиковагинальных смывов (цитометр «ГОИ-92», г Санкт-Петербург), значительно повышающим достоверность этого исследования, так как при данном методе одновременно обрабатывается большой клеточный материал (около 5000 клеток) и с помощью компьютерной программы проводится количественная динамическая оценка состояния клеток Для исключения воспалительных процессов мочевыводящих путей всем пациенткам назначался общий анализ мочи, который при необходимости дополнялся посевом мочи на микрофлору и/или анализом мочи по Нечипоренко По показаниям обследование женщин включало консультацию уролога

Статистическая обработка материала производилась по параметрическим критериям на PC Pentium IV с помощью лицензионной программной системы Microsoft Exel 2003 SP1 Вычислялись основные статистические показатели - М±т (где М - средняя величина, а т -стандартная ошибка средней величины) Достоверность полученных результатов определялась по парному критерию Стьюдента Для выяснения характера взаимосвязей между основными показателями, используемыми в работе, проводился корреляционный анализ, и вычислялись коэффициенты парной линейной корреляции, где значение до 0,3 - слабая связь, 0,3-0 6 -связь умеренной силы и более 0,6 - сильная связь

Результаты исследования и их обсуждение

В свете полученных в работе данных, результатов корреляционного анализа и исследований других авторов можно сформулировать следующие представления о механизмах ранней и/или ускоренной инволюции урогенитапьного тракта при различных вариантах дефицита половых стероидов с учетом регулирующей роли репродуктивной системы (PC)

Аспекты возрастной инволюции урогенитального тракта при физиологическом клгшактерии

У женщин при физиологическом течении климактерия инволютивные изменения, возникающие в PC, имеют закономерный возрастной характер и заключаются в плавной трансформации ее как центральных, так и периферических звеньев, что проявляется, с одной стороны - постепенным угасанием менструальной функции и наступлением своевременной менопаузы, а с другой - медленно нарастающим ДПС в результате умеренного снижения гормональной активности яичников на фоне повышения гонадотропной функции гипофиза (универсальная реакция на уменьшение продукции яичниковых стероидов) Благодаря тому, что данные изменения в PC плавные и незначительные, защитно-адаптационные механизмы организма, хотя и испытывают определенное напряжение, но могут к ним приспособиться Вследствие этого, физиологически протекающий климактерий не оказывает серьезного влияния на органы и ткани - мишени для половых гормонов и поэтому у обследованных с данным вариантом ДПС

- во-первых, отсутствуют (за исключением своевременного угасания менструальной функции) какие-либо клинические проявления ДПС (среднее значение ММИ нейро-вегетативного, обменно-эндокринного и психо-

эмоционального симптомокомплексов не имело достоверных различий от соответствующих показателей у здоровых женщин репродуктивного возраста) (рис 1),

-0 с; —ММИ нейро-вегетативных нарушений —ММИ обменно-эндокринных расстройств -А-ММИ психоэмоциональной симптоматики

/

Ж 117*

8'2У и '

--До | Що—,-,-1

КГ ФК КС поэс

Рис 1 Выраженность основных клинических проявлений ДПС у женщин с различными вариантами дефицита половых стероидов (в баллах) Примечание (наличие достоверных различий с контрольной группой) N8 - р>0,05 (отсутствие достоверных различий), * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

- а, во-вторых, в органах и тканях УГТ, имеют место лишь начальные проявления закономерной возрастной инволюции отсутствие УГР (у 100%) [табл 1], «условный нормоценоз» (у 68,2%) (рис 2), и «начальная вульво-вагинальная атрофия» (у 45,5%) или ее отсутствие (у 50,0%) (рис 3) и значение общего ИВЗ составило, в среднем, 4,5 балла (что достоверно не отличалось от соответствующего показателя у женщин контрольной группы (рис 4))

Таблица 1

Характер урогенитапьных расстройств у женщин с различными вариантами дефицита половых стероидов, (в %)

Показатели Контрольная группа (п=30) Физиологический климактерий (п=22) Климактерический синдром (п=230) Постовариоэ-ктомический синдром (п=139)

Жжение и/или зуд в области вульвы 0 27,3* 76,1*** 88,5***

Сухость влагалища 0 0№ 68,7*** 74,8***

Диспареуния 3,3 13,6 41 7*** 56,8***

Выделение из половых путей 10,0 22,7 52,6*** 41,0***

Стресс-недержание мочи при напряжении 0 40,9*** 40,2***

Болезненность мочеиспускания 0 0мь 39,6*** 44,6***

Учащенное мочеиспускание 6,7 13,6" 50,0*** 56,2***

Цисталгия 0 4,6 № 23,0*** 34,6***

Снижение либидо, обусловленное урогенитапьной симптоматикой 0 0 56,5*** 70,5***

Примечание (наличие достоверных различий с контрольной группой) N8 - р>0,05 (отсутствие достоверных различий), * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

■ условная норма □ норма ■ атроф. вагинит

О неспециф. кольпит ■ специф. кольпит Ш бак. вагиноз Ш атроф. цистуретрит

Рис. 2. Нозологическая характеристика влагалищного биоценоза по результатам цервико-вагинальных смывов (в %). Примечание (наличие достоверных различий с контрольной группой): N5 - р>0,05 (отсутствие достоверных различий); * -р<0,05; **-р<0,01; *** -р<0,001.

Рис. 3. Степень выраженности вагинальной атрофии у женщин с различными вариантами ДПС (в %).

Примечание (наличие достоверных различий с контрольной группой): N8 - р>0,05 (отсутствие достоверных различий); * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

И как результат вышеперечисленного, физиологически протекающий климактерий существенно не отражается на самочувствии женщин (удовлетворительное общее состояние - практически у 100% и общий ММИ в группе находился в пределах 8,2±1,94 балла) и на критериях качества жизни (общий средний показатель качества жизни составил 3,9 балла и достоверно не отличался от данного показателя контрольной группы), что

подтверждает закономерный и физиологичный характер процессов старения в женском организме и инволюгивных изменений в РС (рис 5).

Некоторые механизмы ускоренной инволюции урогенитального тракта при климактерическом синдроме

Неблагоприятный преморбидный фон (генетические предпосылки, осложнения в течении репродуктивного периода, перенесенные заболевания, стрессовые ситуации, профессиональные вредности, социальные условия и так далее) на разных этапах онтогенеза, воздействуя на женский организм, прямо или опосредовано разлаживает стройность регуляторных механизмов РС, истощает ее адаптационные возможности и в климактерии обуславливает срыв защитно-приспособительных механизмов и развитие ускоренных инволютивно-дегенеративных изменений в РС, приобретающих достаточную выраженность и характеризующихся рассогласованностью в деятельности центральных и периферических ее звеньев. Следствием чего являются как правило, преждевременное угасание менструальной функции вплоть до ее прекращения и наступления ранней менопаузы, а также быстро прогрессирующее снижение стероидной функции яичников при синхронном повышении гонадотропной функции гипоталямо-гипофизарной системы

В результате этого, у обследованных с КС

- во-первых, развиваются основные клинические проявления ДПС -нейро-вегетативные, обменно-эндокринные, психо-эмоциональные расстройства (их ММИ - соответственно в 5,9 раза (р<0,05), в 9,8 раза (р>0,05) и в 10,9 раза (р<0,05) превышали данные значения у женщин контрольной группы) (рис 1),

- во-вторых, возникают ускоренные инволютивно-дегенеративных изменения в УГТ наличие всех проявлений синдрома урогенитальной недостаточности эстрогенов (у 76,1%) [табл 1], увеличение частоты возникновения бактериального вагиноза или атрофического вагинита (соответственно на 41,6% (р<0,001) и на 29,1% (р<0,001) (рис 2) по сравнению со здоровыми женщинами репродуктивного возраста), нарастание доли «умеренной» либо «незначительной вульво-вагинальной атрофии» (соответственно на 50,9% (р<0,001) и на 19,1% (р<0,001) по сравнению с контрольной группой (рис 3), обуславливающих снижение общего ИВЗ (в 1,7 раза (р<0,05) по сравнению с женщинами контрольной группы (рис 4))

В свою очередь, выраженность нейро-вегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных (в том числе, со стороны урогенитального тракта) проявлений обуславливает тяжесть общего состояния больных с КС (общий ММИ составил 46,1±18,28 балла, что более чем в 10 раз (р<0,05) превысило данный показатель в контрольной группе) и значительное ухудшение качества их жизни (общий средний показатель качества жизни составил 2,8±0,54 балла, и в 1,5 раза (р<0,05) был ниже, по сравнению со здоровыми женщинами репродуктивного возраста (рис 5))

Некоторые механизмы ранней и ускоренной инволюции урогенитального тракта при постовариоэктомическом синдроме

Двухсторонняя овариоэктомия, произведенная у женщин в репродуктивном возрасте, в результате полного выключения одного из ведущих звеньев регуляции РС, не просто истощает защитно-адаптационные возможности регуляторных механизмов РС, а обуславливает их срыв. В связи с чем, инволютивно-дегенеративные изменения у женщин репродуктивного возраста, перенесших хирургическое удаление яичников, нося не только ускоренный, но и преждевременный характер, достигают резкой выраженности: внезапная искусственная менопауза - у 100% женщин, остро возникающий и абсолютный дефицит всех половых стероидов в результате полного выключения гормональной функции яичников и быстрое компенсаторное повышение гонадотропной функции гипофиза.

Вышеописанные патогенегические механизмы предопределяют то, что у пациенток репродуктивного возраста, перенесших одномоментное выключение яичников:

- во-первых, основные клинические симптомокомплексы, имея более агрессивный характер, приобретают резкую выраженность (ММИ нейро-вегетативных нарушений составил 29,0±12,14 балла. ММИ обменно-эндокринных расстройств - 12,6±5,51 балла и ММИ психо-эмоциональной симптоматики - 12,7±5,64 балла, что соответственно в 6,7 раза (р<0,05), в 12,6 раза (р<0,05) и в 12,7 раза (р<0,05) превышало данные показатели у здоровых женщин репродуктивного возраста) (рис. )];

- во-вторых, в состоянии УГТ, регистрируются грубые инволютивно-дегенеративные отклонения, отличающиеся, безусловно, ранним для данной возрастной группы характером и ускоренным течением: вплоть до развития тяжелого синдрома урогенитальной недостаточности эстрогенов (у 88,5%) [табл. 1]; преобладание атрофического вагинита (у 77,7%) и атрофического цистуретрита (у 56,1%) (рис. 2); наличие «умеренной, выраженной и высшей степени вульво-вагинальной атрофии» (соответственно на 28,8% (р<0,001), на 39,6% (р<0,001) и на 25,2% (р<0,001) чаще (рис. 3), чем в контрольной группе) и, как результат, уменьшение общего ИВЗ (в 2,3 раза (р<0,01) по

Рис.4. Общий индекс вагинального здоровья у женщин с различными

вариантами дефицита половых стероидов (в баллах). Примечание (наличие достоверных различий с контрольной группой): N5 - р>0,05 (отсутствие достоверных различий); * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

И в связи с вышесказанным, двухсторонняя овариоэктомия в репродуктивном возрасте негативно сказывается как на общем самочувствие больных (среднее значение общего МММ составило 54,3±19,19 балла, что в 12,6 раза (р<0,05) превысило данный показатель у здоровых женщин), так и на большинстве из критериев качества жизни (значение общего среднего показателя качества жизни в группе имело значение лишь 2,8±0,55 балла и было на 35,7% (р<0,05) меньше, чем в контрольной группе), обуславливая высокую степень социальной фруструированности данного контингента больных (рис 5)

200

10

3 46.1* _ '54,3*

§ из

43__ ---*3 9м)! 2,7*

КГ

ФК

КС

ПОЭС

-Степень тяжести общего состояния

■Средний общий показатель качества

Рис 5 Степень тяжести общего состояния и средний общий показатель качества жизни у женщин с различными вариантами дефицита половых

стероидов (в баллах) Примечание (наличие достоверных различий с контрольной группой) N5 - р>0,05 (отсутствие достоверных различий), * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Таким образом, процессы инволюции УГТ у женщин при ДПС с учетом регулирующей роли РС представляются нам следующим образом [схема 1]

Дефицит Инволюция репродуктивной системы половых Изменение гонадотропной функции гипофиза и стероидов изменение гормональной активности яичников

А

1 Рецепторный аппарат гормонально зависимых органов и тканей В том числе, урогенитальный тракт

Клинические проявления дефицита половых стероидов (нейро-вегетативная, обменно-эндоктинная и психо-эмоциональная симптоматика) В том числе, урогенитальные расстройства

+ Общее состояние + | Качество жизни |

Схема 1 Процессы инволюции урогенитального тракта у женщин с дефицитом половых стероидов

Оценка возможностей влияния длительной заместительной гормональной терапии на состояние урогенитального тракта у женщин при дефиците половых стероидов

При анализе возможностей влияния современных препаратов для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) при длительном их применении (в течение 5 лет) на состояние УГТ у женщин с ДПС обнаружено, что все изучаемые нами препараты (Овестин вагинально, Овенстин перорально, Овестин сочетало, Эстрожель, Эстримакс, Климен, Климонорм, Фемостон 2/10, Фемостон 1/5 и Ливиал) предупреждают развитие ускоренных и ранних инволютивно-дегенеративных изменений в УГТ и способствуют коррекции уже имеющихся отклонений в его состоянии купированию синдрома урогенитальной недостаточности эстрогенов (рис 6), повышению значения общего ИВЗ (рис 7) и нормализации цервико-вагинальных смывов

- ликвидации значительного количества нейтрофилов до единичных - у 90,9% (р<0,001) женщин,

- устранению явлений цитолиза - у 17,9% (р<0,05) пациенток,

- исчезновению клеток плоского эпителия с дистрофическими явлениями и нарастанию содержания эпителиальных клеток без патологии -соответственно у 69,8% (р<0,001) и у 92,8% (р<0,001) обследованных,

- снижению частоты встречаемости регрессивного и смешанного типов влагалищных мазков - на 46,9% (р<0,01) и на 23,3% (р<0,05) соответственно при увеличении доли мазков эстрогенного типа - на 44,0% (р<0,01),

- уменьшению условно-патогенной и патогенной микрофлоры на фоне доминирования лактобацилл - у 75,8% (р<0,001) женщин

25 ■

0 мес 3 мес бмес_1 год 2 года 3 года 5 лет

—♦—без ЗГТ —•—овестин ваг А ■ овестин пер - • - овестин сочет

.......Ж" эстримакс • эстрожель —-х—климонорм 0 климен

♦ ■ фемостон 1/5 И ливиал

Рис 6 Выраженность синдрома урогенитальной недостаточности у женщин, получавших ЗГТ и в группе сравнения (в баллах) Примечание (наличие достоверных различий в динамике наблюдения) N8 - р>0,05 (отсутствие достоверных различий), * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

1,5 -I-т-1-1-1-1-1-1

О мес 3 мес бмес 1 год 2 года 3 года 5 лет

—*— без 3! Т ■—'овестинваг. Д овестин пер. —•— овестин сочет.

—Ж— эстримакс * эстрожель - X - климонорм 0 климен

"' "11 1 фемостон 2/10 —фемостон 1/5 —-ливиал

Рис. 7. Значения общего индекса вагинального здоровья у женщин, получавших ЗГТ и в группе сравнения (в баллах). Примечание (наличие достоверных различий в динамике наблюдений): ЫБ - р>0,05 (отсутствие достоверных различий); * - р<0,05; ** - р<0,01, *** - р<0,001.

Окончательное решение о начале ЗГТ, врачу следует принимать вместе с пациенткой после предоставления ей подробной информации о позитивных и негативных эффектах подобной терапии. При наличии согласия женщины начать гормонотерапию, следующим этапом является дифференцированный подбор препаратов ЗГТ [схема 2, схема 3|, поскольку, только индивидуальный подход позволяет достичь оптимального результата в лечении гормональными препаратами, наилучшей их переносимости, а также избежать нежелательных побочных действий и осложнений

ВЫВОДЫ

1. Особенностью состояния урогенитального тракта, у женщин с физиологически протекающим климактерием является наличие только начальных проявлений закономерной возрастной инволюции: отсутствие урогенитальных расстройств (у 100%); «условный нормоценоз» (у 68,2%); «начальная вульво-вагинальная атрофия» (у 45,5%) или ее отсутствие (у 50,0%).

2. Для состояния урогенитального тракта, у больных при патологическом климактерии характерно ускоренное развитие инволютивно-дегенеративных изменений: наличие всех проявлений синдрома урогенитальной недостаточности эстрогенов (у 76,1%); бактериального вагиноза или атрофического вагинита (у 41,6% и у 29,1% соответственно);

«умеренной» либо «незначительной вульво-вагинальной атрофии» (соответственно у 50,9% и у 19,1%)

3 У пациенток репродуктивного возраста, перенесших одномоментное выключение яичников регистрируются ранние, грубые и ускоренные инволютивно-дегенеративные отклонения в состоянии урогенитапьного тракта синдром урогенитальной недостаточности эстрогенов тяжелой степени тяжести (у 88,5%), преобладания атрофического вагинита (у 77,7%) и атрофического цистуретрита (у 56,1%), «умеренной, выраженной и высшей степени вульво-вагинальной атрофии» (соответственно у 28,8%, у 39,6% и у 25,2%)

4 При индивидуальном подходе и дифференцированном подборе (с обязательным учетом особенностей клинического профиля препарата) пятилетнее применение любого из изученных нами препаратов заместительной гормональной терапии у женщин с дефицитом половых стероидов, при отсутствии осложнений и минимальной частоте побочных действий оказывает благоприятное влияние на состояние урогенитапьного тракта (способствует коррекции синдрома урогенитальной недостаточности эстрогенов, увеличению общего индекса вагинального здоровья и нормализации цервико-вагинальных смывов) и предупреждает развитие его ускоренных и ранних инволютивно-дегенеративных изменений, а также быстро и эффективно купирует нейро-вегетативные (в среднем, от 26,6 балла до 2,7 балла), обменно-эндокринные (в среднем, от 10,3 балла до 0,7 балла) и психо- эмоциональные (в среднем, от 9,8 балла до 1,0 балла) проявления дефицита половых стероидов, улучшает общее состояние (у 98,7%) и повышает качество жизни пациенток (с 2,9 балла до 4,1 балла)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Неизбежность развития ускоренных или ранних инволютивно-дегенеративных процессов в урогенитальном тракте, требует решения вопроса о применении заместительной гормональной терапии у всех больных, имеющих климактерический синдром и у всех пациенток репродуктивного возраста, перенесших двухстороннюю овариоэктомию, при отсутствии у них противопоказаний к назначению гормональных препаратов и соблюдении принципов максимальной онкологической настороженности с полной информированностью врача о состоянии гормон-чувствительных органов-мишеней (прежде всего, эндометрия и молочных желез)

2 Доза, режим и способ введения препаратов заместительной гормональной терапии должны подбираться строго индивидуально и предусматривать выбор наиболее низкой, но обязательно адекватной дозы действующих компонентов

3 Разработанный и апробированный нами алгоритм терапии и профилактики урогенитальных расстройств у женщин с дефицитом половых стероидов [схема 2, схема 3], основанный на дифференцированном применении современных препаратов заместительной гормональной терапии, дает возможность найти индивидуальный и рациональный подход в каждой конкретной клинической ситуации, достичь оптимальных результатов и избежать побочных эффектов и осложнений, а также медикаментозной и немедикаментозной полипрагмазии, что позволяет рекомендовать его для практического здравоохранения

4 Разработанная скрининг-анкета [схема 4] для индивидуального консультирования пациенток по выявлению урогенитальных расстройств и прогнозированию возможности их развития у женщин с дефицитом половых стероидов может использоваться клиницистами различных специальностей.

5 Для повышения качества, эффективности и доступности диагностики, лечения и профилактики урогенитальных расстройств у женщин с дефицитом половых стероидов необходимо во-первых организация специализированных амбулаторных центров или кабинетов с привлечением необходимых специалистов (гинекологов-эндокринологов, урологов, маммологов, и др.), а во-вторых, создание государственных программ, обеспечивающих проведение дорогостоящих методов обследования, лечения и профилактики у больных с урогенитальными расстройствами при дефиците половых стероидов (особенно, среди малоимущего контингента населения).

Схема 2 Алгоритм патогенетической терапии женщин с климактерическим синдромом, основанный на дифференцированном применении современных препаратов заместительной гормональной терапии

Схема 3 Алгоритм патогенетической терапии женщин с постовариоэктомическим синдромом, основанный на дифференцированном применении современных препаратов заместительной гормональной терапии

Наличие вагинальной симптоматики

- сухость, зуд, жжение влагалища,

- диспареуния,

- рецидивирующие выделения из половых путей,

- кровоточивость слизистых, -снижение либидо

- гинекологическим осмотр,

- мазок на микрофлору, онкоцитология или проведение проточной цитофлюорометрии

- рН - метрия,

- кольпоскопия,

Факторы риска развития УГР

- наличие синдрома слабости соединительной ткани,

- возраст пациентки,

- наличие нарушения жирового обмена

- характер физической нагрузки,

- хронические неврологические заболевания,

- количество родов,

- вес детей при рождении,

перенесенные акушерские и гинекологические операции, пособия в анамнезе,

- наличие менструального цикла,

- наличие хронической инфекции урогенитальиого тракта,

Картина воспаления

£

о г

§ О 1- ¥ Я

•Ц. § Р § в | Е и о X

« Б Ь ® 9 г « т 11Г1 О V Г * С т §■< с 0 1 1

Другая патология

Картина

атрофического

вагинита

згт

Стресс-

недержание мочи при физической нагрузке

Картина

атрофического

цистуретрита

Наличие уретральной симптоматики

- полиурия,

- никтурия,

- цисгалгия,

- болезненность мочеиспускания,

- императивные позывы,

- императивное недержание мочи,

- потери мочи при физической нагрузке,

- гинекологический осмотр

,-ОАМ

- пр Нечипоренко

Пролапс

Оперативное лечение

Отсутствие воспаления

Картина воспаления

УЗИ мочевого пузыря, Цистоскопия, Дневник наблюдения за мочеиспусканием, Функциональные пробы,

ГАМП

Селективные модуляторы негормональных рецепторов

>>

и к а § §

к ? Iй 11

и § х ч 511

-И

р ян

сп Сое

Лечение у других специалистов

Схема 4 Скрининг-анкета для индивидуального консультирования пациенток с дефицитом половых стероидов по выявлению урогенитальных расстройств и прогнозирования возможности их развития

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Антропова М Ц Сравнительная характеристика состояния урогенитального тракта у женщин при различных вариантах дефицита половых гормонов [текст] /М Ц Антропова, А В Воронцова //Уральский медицинский журнал-Екатеринбург, 2008 -№2(42)-С 40-48

2 Антропова М Ц Урогенитальное старение у женщин - организационные аспекты решения проблемы [текст] /М Ц Антропова, М А Звычайный, А В Воронцова, Т А Обоскалова, ГВБрагина, ЕАРосюк //Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» -Москва, 2006 -С 318

3 Звычайный М.А Современная стратегия antiageing-TepanHH у женщин с дефицитом половых стероидов [текст] /М А Звычайный, А В Воронцова, М Ц Антропова, Е М Енотова, А Б Бакуринских, А М Митяшина //Материалы VII российского форума «Мать и дитя» -Москва, 2005 -С 382

4 Звычайный МА Результаты пятилетней заместительной гормональной терапии препаратом Ливиал при дефиците половых стероидов у женщин [текст] /М А Звычайный, А В Воронцова, В И Коновалов, П А Сарапульцев, М Ц Антропова //Материалы Международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» -Москва, 2003 -С 45

5 Антропова МЦ Влияние различных вариантов дефицита половых стероидов у женщин на состояние органов-мишений [текст] /М Ц Антропова, М А.3вычайный, А В Воронцова, Р А Судницин, А Е Мазур, Д В Полянин //Материалы областной научно-практической конференции «Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина» -Екатеринбург, 2003 -С 45-46

6 Звычайный МА Оценка темпов старения женского организма при различных вариантах дефицита половых стероидов и возможности их коррекции при долгосрочной гормонозаместительной терапии [текст] /М А Звычайный, А В Воронцова, В И Коновалов, М Ц Антропова, А Б Бакуринских, Д В Полянин //Материалы областной научно-практической конференции «Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина» -Екатеринбург, 2003 -С. 47-49

7 Антропова МЦ Тяжесть общего состояния женщин репродуктивного возраста в зависимости от объема радикальных оперативных вмешательств на органах малого таза [текст] /М Ц Антропова, М А Звычайный, А В Воронцова, Е Ю Орлов, В И Коновалов //Материалы областной научно-практической конференции «Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина» -Екатеринбург, 2002-С 22-23.

8 Антропова М Ц Состояние отдельных органов и систем и всего женского организма при различных вариантах дефицита половых стероидов [текст] /М Ц Антропова, МА Звычайный, АВ Воронцова, В И Коновалов, ЕЮ Орлов, А Е Мазур, РА Судницин //Вестник УГМА - Екатеринбург, 2003 -№12 -С 90-93

9 Антропова МЦ Урогенитальное старение у женщин при дефиците половых стероидов [текст] /МЦАнтропова // Научное общество молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» -Екатеринбург, 2008 -С 10-11

10 Антропова М Ц Возможности современных препаратов заместительной гормональной терапии по влиянию на состояние урогенитапьного тракта у женщин с дефицитом половых стероидов [текст] /М ЦАнтропова, Н.А Липлавк, Д В Полянин, Е А Шуман //Научное общество молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» -Екатеринбург, 2005 -С 13-14.

11. Митяшииа А.М. Возможности современной заместительной гормональной терапии по влиянию на состояние молочных желез у женщин с дефицитом половых стероидов [текст] /А М Митяшина, М Ц Антропова, МА.Бакуринских, ЕВЛопова, ИКХГребнева //Научное общество молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» .-Екатеринбург, 2005 -С 14-15

12. Антропова МЦ Возможности влияния современных препаратов заместительной гормональной терапии на активность свободнорадикального окисления липидов и на выраженность процессов старения у женщин с дефицитом половых стероидов [текст] /М Ц Антропова, М А Митяшина, И Ю Гребнева, Е В Попова //Научное общество молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» -Екатеринбург, 2005.-С 23-24

13 Антропова МЦ Клинический опыт применения препарата Ливиал у женщин с различными вариантами дефицита половых стероидов [текст] /М.Ц Антропова, Н С.Корякова //Научное общество молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» -Екатеринбург, 2003 -С 56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДПС - Дефицит половых стероидов

ЗГТ - Заместительная гормональная терапия

ИВЗ - Индеек вагинального здоровья

КГ - Контрольная группа

КС - Климактерический синдром

ММИ - Менопаузальный индекс Куппермана в модификации Е.В Уваровой

ПОЭС - Постовариоэктомический синдром

РС - Репродуктивная система

УГР - Урогенитальные расстройства

УГТ - Урогенитальный тракт

ФК - Физиологический климактерий

Подписано в печать 11 04 2008 г Формат 60х90/16 Тираж 100 Заказ № 137 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 620028 г Екатеринбург, ул Репина, д 3

В современном обществе, характеризующимся изменением демографической ситуации в сторону увеличения старшей возрастной группы, проблема своевременной коррекции и профилактики климактерических расстройств в пери- и постменопаузальном периодах у женщин приобретает особую актуальность [30,68].

С одной стороны дефицит половых стероидов, являющийся частью инволюционных процессов в организме женщины перименопаузального возраста, можно расценить как закономерный физиологический процесс, а с другой - он может играть патогенетическую роль в возникновении многочисленных нарушений и расстройств [19,75,113,118].

Универсальными маркерами гормонального дефицита в перименопаузе или при постовариоэктомическом синдроме в репродуктивном возрасте принято считать вазомоторные и психо-эмоциональные нарушения. Но рано или поздно, эти расстройства проходят, даже иногда без специального лечения, и тогда развиваются более серьезные и грозные нарушения. Это, так называемые, средневременные (проявляющиеся спустя 2-5 лет после последней менструации) урогенитальные расстройства. Эти изменения урогенитального тракта встречаются у 30-40% женщин, а в пожилом возрасте, по данным многих исследований, их частота может достигать 70%, а после 70 лет и до 100% [И,15,121].

Возникновение урогенитальных расстройств обусловлено развитием на фоне дефицита половых стероидов атрофических и дистрофических процессов в эстрогенчувствительных структурах урогенитального тракта, имеющих общность эмбрионального происхождения (уретра, мочевой пузырь, влагалище, связочный аппарат, мышечный и соединительнотканный компонент тазового дна, сосудистые сплетения). Этим объясняется одновременное нарастание клинических симптомов атрофического вагинита, диспареунии, снижение любрикативной функции, учащение цистуретрита, поллакийурии, недержания мочи и т.д [18,53,97,113]. В постменопаузе нередко прогрессирует пролапс гениталий, в основе которого лежит нарушение биосинтеза коллагена и депонирования его в фибробластах на фоне гипоэстрогении [178,222].

К сожалению, при появлении упомянутых выше симптомов женщины с дефицитом половых стероидов сравнит ельно редко обращаются к гинекологу и все чаще становятся пациентками врачей сопряженных специальностей -терапевтов, хирургов, урологов, неврологов и т.д. В свою очередь, эти специалисты не учитывают, что данные симптомы являются проявлениями дефицита половых стероидов и действуют по принципу "синдром -таблетка". И, как следствие, женщина получает обилие препаратов и манипуляций (выражающееся порой 10-12 назначениями), что приводит к эффекту полипрогмазии [55]. Поэтому, перед гинекологом, наблюдающим женщин в климактерическом периоде, стоят две основные задачи: лечение имеющихся климактерических расстройств и профилактика отдаленных осложнений менопаузы [49,109].

На сегодняшний день общепризнанно, что заместительная гормональная терапия при дефиците половых стероидов является единственным патогенетически обоснованным методом коррекции уже имеющихся расстройств и профилактики возможных осложнений, так как, восстанавливая возрастной гормональный гомеостаз, нормализует функции репродуктивной системы и других органов и систем женского организма, тесно с ней взаимосвязанных [40,56]. Идея заместительной гормональной терапии - восполнение нехватки эндогенных гормонов введением их извне, проста, и концепция ее появилась достаточно давно. Около ста лет назад заместительная гормонотерапия была впервые введена в медицинскую практику. Идея лечения эстрогенами климактерического синдрома пришла в 1932 г. Geist и Spielmann [49].

В настоящее время заместительная гормональная терапия за более 50-летний период ее быстрого развития зарекомендовала себя не только как один из самых эффективных методов профилактики менопаузальных расстройств, но и как новое лечебное направление профилактической медицины. Разработка инъекционных, трансдермальных, вагинальных, пероральных путей введения расширила возможности индивидуального подхода при назначении заместительной гормональной терапии [109,117,164].

С другой стороны, при возрастающем объеме информации об этиопатогенезе, клинике и современных методах лечения дефицита половых стероидов, врачи сталкиваются с объективными трудностями в отношении систематизации огромного информационного материала, касающегося как уже существующих, так и постоянно поступающих на рынок новых лекарственных препаратов для заместительной гормональной терапии [56].

Таким образом, из вышеизложенного, становиться очевидным, что решение проблемы рационального использования лекарственных средств для нормализации состояния урогенитального тракта у женщин с дефицитом половых стероидов является чрезвычайно актуальным на сегодняшний день.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Выяснить влияние различных вариантов дефицита половых стероидов у женщин на выраженность инволютивных изменений урогенитального тракта и возможность их коррекции и профилактики современными препаратами заместительной гормональной терапии при длительном применении.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности состояния урогенитального тракта у женщин с физиологически протекающим климактерием.

2. Оценить особенности состояния урогенитального тракта у женщин с климактерическим синдромом.

3. Охарактеризовать особенности состояния урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста, перенесших двухстороннюю оварио- или аднексэктомию.

4. Исследовать возможности влияния современных препаратов для заместительной гормональной терапии при длительном их применении на состояние урогенитального тракта у женщин при различных вариантах дефицита половых стероидов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В результате выполнения данной научно-исследовательской работы сформулировано представление о процессах инволюции урогенитального тракта у женщин при различных вариантах развития дефицита половых стероидов с учетом регулирующей роли репродуктивной системы.

Установлено, что выявленные у женщин с дефицитом половых стероидов особенности состояния урогенитального тракта, отражающие выраженность его инволютивных изменений, тесно взаимосвязаны с инволютивными отклонениями в репродуктивной системе (и в первую очередь, с нарушениями гормонального гомеостаза).

В работе продемонстрировано, что и полиморфизм клинической картины дефицита половых стероидов, и тяжесть общего состояния больных, и качество их жизни предопределяются, прежде всего, тяжестью инволютивно-дегенеративных изменений в репродуктивной системе.

Показано, что основные клинические проявления различных вариантов дефицита половых стероидов тесно взаимосвязаны с отклонениями в клинико-функциональном состоянии урогенитального тракта.

Также выявлено, что выраженность инволютивно-дегенеративных изменений в урогенитальном тракте, наряду с нейро-вегетативным, обменно-эндокринным и психо-эмоциональным симптомокомплексами, обуславливает как тяжесть общего состояния, так и качество жизни женщин при дефиците половых стероидов.

На основании полученных результатов разработаны принципы коррекции и профилактики урогенитальных расстройств у женщин при дефиците половых стероидов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В результате пятилетнего наблюдения на обширном клиническом материале проанализированы возможности длительного применения у женщин с урогенитальными расстройствами при различных вариантах дефицита половых стероидов большинства из имеющихся препаратов заместительной гормональной терапии (Овестин вагинально, Овестин перорально, Овестин сочетано, Эстримакс, Эстрожель, Климонорм, Климен, Фемостон 2/10, Фемостон 1/5, Ливиал), наиболее распространенных на современном отечественном фармацевтическом рынке.

На основании полученных результатов разработаны: скрининг-анкета по выявлению урогенитальных расстройств и прогнозированию возможности их развития у женщин с дефицитом половых стероидов для клиницистов различных специальностей; алгоритм терапии и профилактики урогенитальных расстройств у женщин при дефиците половых стероидов, основанный на дифференцированном применении современных препаратов заместительной гормональной терапии.

Разработанный и апробированный нами алгоритм терапии и профилактики урогенитальных расстройств у женщин при дефиците половых стероидов, основанный на дифференцированном применении современных препаратов заместительной гормональной терапии, дает возможность найти индивидуальный и рациональный подход в каждой конкретной клинической ситуации, достичь оптимальных результатов и избежать побочных эффектов и осложнений, а также медикаментозной и немедикаментозной полипрагмазии, что позволяет рекомендовать его для практического здравоохранения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. Особенности изменений в состоянии урогенитального тракта у женщин с дефицитом половых стероидов однонаправлены и обусловлены вариантом его развития.

2. Алгоритм терапии и профилактики урогенитальных расстройств у женщин с дефицитом половых стероидов, основанный на дифференцированном применении современных препаратов заместительной гормональной терапии позволяет достичь оптимальных результатов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Разработанный алгоритм терапии и профилактики урогенитальных расстройств у женщин при дефиците половых стероидов внедрен в практику гинекологической консультации ГКБ№6 г. Екатеринбурга, гинекологических отделений МУЗ ЦГБ г. Березовска Свердловской области и ЦГБ г. Урай Тюменской области ХМАО, а так же Городского эндокринологического центра г.Екатеринбурга. Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на: двух научно-практических конференциях «Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина» (г.Екатеринбург, 2002-2003г.г.), четырех научных обществах молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (г.Екатеринбург, 2002-2008г.г.), двух Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005-2006г.г.), молодежной научно-практической конференции «Здоровое поколение» (Екатеринбург, 2008г.).

12

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них - 4 в центральной печати и 1 - в реферируемом ВАК журнале.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа написана на русском языке, изложена на 192 страницах текста, набранного на компьютере, в текстовом редакторе Mikrosoft Word и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 165 отечественных и 58 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 54 рисунками и 4 схемами; содержит приложение, включающее 46 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью состояния урогенитального тракта, у женщин с физиологически протекающим климактерием является наличие только начальных проявлений закономерной возрастной инволюции: отсутствие урогенитальиых расстройств (у 100%); «условный нормоценоз» (у 68,2%); «начальная вульво-вагинальная атрофия» (у 45,5%) или ее отсутствие (у 50,0%).

2. Для состояния урогенитального тракта, у больных при патологическом климактерии характерно ускоренное развитие инволютивно-дегенеративных изменений: урогенитальиых расстройств (у 76,1%); бактериального вагиноза или атрофического вагинита (у 41,6% и у 29,1% соответственно); «умеренной» либо «незначительной вульво-вагинальной атрофии» (соответственно у 50,9% и у 19,1%).

3. У пациенток репродуктивного возраста, перенесших одномоментное выключение яичников регистрируются ранние, грубые и ускоренные инволютивно-дегенеративные отклонения в состоянии урогенитального тракта: синдром урогенитальной недостаточности эстрогенов тяжелой степени тяжести (у 88,5%); преобладания атрофического вагинита (у 77,7%) и атрофического цистуретрита (у 56,1%); «умеренной, выраженной и высшей степени вульво-вагинальной атрофии» (соответственно у 28,8%, у 39,6% и у 25,2%).

4. При индивидуальном подходе и дифференцированном подборе (с обязательным учетом особенностей клинического профиля препарата) пятилетнее* применение любого из изученных нами препаратов заместительной гормональной терапии у женщин с дефицитом половых стероидов, при отсутствии осложнений и минимальной частоте побочных действий оказывает благоприятное влияние на состояние урогенитального тракта (способствует коррекции синдрома урогенитальной недостаточности эстрогенов, увеличению общего индекса вагинального здоровья и нормализации цервико-вагинальных смывов) и предупреждает развитие его ускоренных и ранних инволютивно-дегенеративных изменений, а' также быстро и эффективно купирует нейро-вегетативные ( в среднем, от 26,6 балла до 2,7 балла), обменно-эндокринные (в среднем, от 10,3 балла до 0,7 балла) и психо-эмоциональные (в среднем, от 9,8 балла до 1,0 балла) проявления* дефицита половых стероидов, улучшает общее состояние (у 98,7%) и повышает качество жизни пациенток (с 2,9 балла до 4,1 балла).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неизбежность развития ускоренных или ранних инволютивно-дегенеративных процессов в урогенитальном тракте, требует решения вопроса о применении заместительной гормональной терапии у всех больных, имеющих климактерический синдром и у всех пациенток репродуктивного возраста, перенесших двухстороннюю овариоэктомию, при отсутствии у них противопоказаний к назначению гормональных препаратов и соблюдении принципов максимальной онкологической настороженности с полной информированностью врача о состоянии гормон-чувствительных органов-мишеней (прежде всего, эндометрия и молочных желез).

2. Доза, режим и способ введения препаратов заместительной гормональной терапии должны подбираться строго индивидуально и предусматривать выбор наиболее низкой, но обязательно адекватной дозы действующих компонентов.

3. Разработанный и апробированный нами алгоритм терапии и профилактики урогенитальных расстройств у женщин с дефицитом половых стероидов [см. схемы 2, 3], основанный на дифференцированном применении современных препаратов заместительной гормональной терапии, дает возможность найти индивидуальный и рациональный подход в каждой конкретной клинической ситуации, достичь оптимальных результатов и избежать побочных эффектов и осложнений, а также медикаментозной и немедикаментозной полипрагмазии, что позволяет рекомендовать его для практического здравоохранения.

4. Разработанная скрининг-анкета [см. схему 4] для индивидуального консультирования пациенток по выявлению урогенитальных расстройств и прогнозированию возможности их развития у женщин с дефицитом половых стероидов может использоваться клиницистами различных специальностей.

5. Для повышения качества, эффективности и доступности диагностики, лечения и профилактики урогенитальных расстройств у женщин с дефицитом половых стероидов необходимо: во-первых, организация специализированных амбулаторных центров или кабинетов с привлечением необходимых специалистов (гинекологов-эндокринологов, урологов, маммологов, и др.); а во-вторых, создание государственных программ, обеспечивающих проведение дорогостоящих методов обследования, лечения и профилактики больных с урогенитальными расстройствами при дефиците половых стероидов (особенно, среди малоимущего контингента населения).

Наличие вагинальной симптоматики

- сухость, зуд, жжение влагалища,

- диспареуния,

- рецидивирующие выделения из половых путей,

- кровоточивость слизистых, -снижение либидо

Факторы риска развития УГР

- гинекологический осмотр,

- мазок на микрофлору, онкоцитология или проведение проточной цитофлюорометрии

- рН - метрия,

- кольпоскопия,

- наличие синдрома слабости соединительной ткани,

- возраст пациентки,

- наличие нарушения жирового обмена

- характер физической нагрузки;

- хронические неврологические заболевания,

- количество родов,

- вес детей при рождении, перенесенные акушерские и гинекологические операции, пособия в анамнезе,

- наличие менструального цикла,

- наличие хронической инфекции урогенитального тракта,

Картина атрофического вагинита и>

К

X и>

V о и о

X ь

V с р о о н о н л

X к о. ю о н о г? и к с; Й

X Г? о У о ч X и с о

Стресснедержание мочи при физической нагрузке

Картина атрофического цистуретрита

Наличие уретральной симптоматики

- полиурия,

- никтурия,

- цисталгня,

- болезненность мочеиспускания,

- императивные позывы;

- императивное недержание мочи,

- потери мочи при физической нагрузке,

- гинекологический осмотр

- ОАМ

- пр Нечипоренко

Пролапс

Оперативное лечение

Отсутствие воспаления

Картина воспаления

УЗИ мочевого пузыря; Цистоскопия, Дневник наблюдения за мочеиспусканием, Функциональные пробы,

ГАМП л X са В н о 3 о, о 2

X о -0 н

У о о о ч Й X о X л ч о X X у <и н 5 я Е- ес С С с с о а о о 2 со ь н оа о о и к а о н о т с о с о с

Селективные модуляторы негормональных рецепторов

Лечение у других специалистов

Схема 4. Скрининг-анкета для индивидуального консультирования пациенток с ДПС по выявлению УГР и прогнозирования возможности их развития.