Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние четырех основных групп антигипертензивных средств на эхокардиографические и электрокардиографические признаки гипертрофии левых отделовсердца у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией

АВТОРЕФЕРАТ
Влияние четырех основных групп антигипертензивных средств на эхокардиографические и электрокардиографические признаки гипертрофии левых отделовсердца у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией - тема автореферата по медицине
Лерман, Ольга Викторовна Москва 1996 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.06
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние четырех основных групп антигипертензивных средств на эхокардиографические и электрокардиографические признаки гипертрофии левых отделовсердца у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией

~ - Г п

Л Ь.'

С. ^ "

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ.

На правах рукописи УДК 61в.12-008.331:615.03:616-073

ЛЕРМАН Ольга Викторовна

ВЛИЯНИЕ ЧЕТЫРЕХ ОСНОВНЫХ ГРУПП АНТИТИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ НА ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С МЯГКОЙ И УМЕРЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ.

Кардиология 14.00.06

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском Центре профилактической медицины МЗ и МП РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.И. МЕТЕЛИЦА Научный консультант:

кандидат медицинских наук Н.В. МАЛЫШЕВА Официальнче оппоненте

доктор медицинских наук, профессор В.И. МАКОЛКИН

доктор медицинских наук, профессор А.Н. БРИТОВ

Ведущая органазация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится " ^^Р^^Л 1996 г. в " ^ "

на заседании диссертационного совета Д 074.18.01 при Государственном научно-исследовательском Центре профилактической медицины МЗ и МП РФ (101953. г. Москва, Петроверигский пер. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины МЗ и МП РФ

Автореферат разослан "_"_ 1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Н.В. КИСЕЛЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония является наиболее распространенный сердечно-сосудистым заболеванием, приводит к морфологическим и функциональным изменениям левых отделов сердца, известных под терминами "гипертоническое сердце", "гипертоническая болезнь сердца", или "реконструкция сердца при гипертонической болезни". Наличие "гипертонического сердца" увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти у больных с АГ.

Fröhlich E.D. (1987) выделяет 4 стадии гипертонической болезни сердца: 1 ст. - отсутствие очевидных изменений в сердце; 2 ст. -увеличение левого предсердия: 3 ст. - гипертрофия левого желудочка без явлений сердечной недостаточности: 4 ст. - сердечная недостаточность. Несмотря на многообразие различных патофизиологических феноменов, объединяемых понятием "гипертоническое сердце", центральное место в патогенезе клинических проявлений принадлежит гипертрофии левого желудочка.

Вопрос о влиянии антигипертензивных препаратов на сердечно-сосудистую систему больных с артериальной гипертонией, оценке этого влияния с помощью неинвазивных методов исследования актуален до настоящего времени. Среди современных антигипертензивных средств препаратами первого ряда являются: бета-адреноблокаторы. тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы фермента, конвертирующего ангиотензин. Длительный прием этих препаратов вызывает изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики, меняет насосную и сократительную функцию сердца и часто сопровождается регрессией гипертрофии левого желудочка (Mulesan M.L. et al. 1991: Nunez B.D. et al. 1994).

Цель работы. Изучить влияние препаратов из четырех основных групп антигипертензивных средств (каптоприл. нифедипин, гидрохлор-тиазид. пропранолол) и их комбинаций на эхокардиографические и электрокардиографические признаки "гипертонического сердца". а также оценить стабильность результатов контролируемого лечения при переводе больных на длительное наблюдение в условиях поликлиники по месту жительства.

Задачи исследования.

1. Сопоставить эхокардиографические и ЭКГ-критерии "гипертонического сердца" у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией.

- г -

2. Выявить влияние на гипертрофии левого желудочка и левого предсердия длительной контролируемой монотерапии каптоприлом, нифе-дипином. гидрохлортиазидом. пропранололом и их комбинаций.

3. Изучить динамику показателей сократительной и насосной функций левого желудочка под влиянием этих препаратов у больных с наличием и отсутствием гипертрофии левого желудочка.

4. Оценить изменения внутрисердечной гемодинамики. ММЛЖ и изучаемых ЭКГ-критериев гипертрофии левых отделов сердца после окончания контролируемой антигипертензивной терапии и перевода больных на длительное неконтролируемое лечение в поликлинику по месту жительства.

Наичная новизна. Впервые представлены сравнительные данные по эффективности длительной контролируемой моно- или комбинированной терапии одновременно 4-мя современными группами антигипертензивных препаратов в отношении динамики эхокардиографических параметров и ЭКГ-критериев гипертрофии левых отделов сердца и гемодинамических показателей у больных мягкой-умеренной артериальной гипертонией. Получены данные об отсутствии стабильности признаков регрессии гипертрофии левых отделов, сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики через 12 мес после окончания контролируемой антигипертензивной терапии. Выявлено, что уменьшение умеренно выраженной гипертрофии левого желудочка у больных с мягкой и умеренной АГ по данным эхокардиографии и электрокардиографии не приводит к снижению насосной и сократительной функции левого желудочка. Установлена достоверная прямая корреляция динамики Корнелльского вольтажного критерия, специфичного по полу, с динамикой эхокардиографических показателей массы миокарда левого желудочка и размера левого предсердия при длительной контролируемой антигипертензивной терапии и последующем длительном неконтролируемом лечении.

Практическая значимость. Показана целесообразность проведения динамического эхокардиографического наблюдения в комплексе с ЭКГ-исследованиями для контроля медикаментозной профилактики у больных с мягкой-умеренной артериальной гипертонией. Выявлено, что такой ЭКГ-признак ГЛХ. как Корнелльский вольтажный критерий, может служить адекватным критерием выявления и динамики гипертрофии левого желудочка. Показана необходимость проведения контролируемой антигипертензивной терапии у больных не только с умеренной, но и с мягкой артериальной гипертонией для профилактики развития и прогрессировать неблагоприятных изменений внутрисердечной гемодинамики

и гипертрофии левого желудочка - серьезного независимого фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти при артериальной гипертонии.

Внедрение.

Предложенные методические подходы для оценки эффективности антигипертензивных препаратов с помощью эхокардиографических исследований в динамике и Корнелльского вольтажного ЭКГ-критерия ГЛХ. специфичного по полу, используются в отделе профилактической фармакологии ГНИЦ ПМ МЗ и МП"РФ для контроля за лечением больных со стабильной АГ, а также для оценки новых антигипертензивных препаратов.

Лпробация работы. Материалы доложены на межотделенческой конференции ГНИЦ ПМ МЗ и МП России по апробации кандидатских диссертаций 12.02.1996 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структауа работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 37 отечественных и 197 зарубежных источников. Диссертация изложена на 160 страницах машинописи, иллюстрирована 34 таблицами. 8 рисунками и 1 схемой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническая характеристика больные.

В исследование было включено 110 мужчин со стабильной мягкой и умеренной АГ (диастолическое АД на правой руке 95-114 мм рт.ст.) и с четкой визуализацией структур сердца при ЭХОКГ-исследовании. После дифференциальной диагностики всем больным был поставлен диагноз гипертонической болезни 1-11 стадии по критериям ВОЗ. Больные не имели тяжелых сопутствующих заболеваний, в том числе ИБС. пороков сердца, серьезных нарушений ритма, недостаточности кровообращения. Наличие ИБС у больных исключалось по клиническим данным с использованием анкеты Роуза, данным ЭКГ. 24-часового ЭКГ-мониториро-вания по Холтеру (18 больных) и пробы с физической нагрузкой на ве-лоэргометре или тредмиле (46 больных).

Возраст больных варьировал от 30 до 59 лет. средний возраст составил 48.4*0.7 лет. Давность АГ у больных варьировала от 1 до

32-х лет. составляя в среднем 12,5±0.8 лет. У 68.22 больных была мягкая АГ. у 31.8% - умеренная АГ. Увеличение индекса Кетле отмечено у 21.8% больных; среди больных с мягкой АГ - у 20.3%. среди больных с умеренной АГ - у 21.8Х больных.

Структура исследования

Этап контролируемой антигипертензивной терапии проходил в рамках многоцентрового исследования "Каптоприл и качество жизни", которое было открытым, рандомизированным, сравнительным, с параллельными группами, продолжалось 9 месяцев, в том числе 1 месяц -контрольный период с приемом плацебо, и 8 месяцев - активное лечение.

После контрольного периода плацебо в условиях рандомизации больные включались в одну из 4-х групп для монотерапии Кп. Нф, Гх или Пл.

Начальные дозы препаратов: Кп - 50 мг/сут.. Нф - 60 иг/ сут.. Гх - 25 мг/сут.. Пп - 80 мг/сут. При отсутствии достаточного гипотензивного эффекта через один месяц монотерапии (АД > 140/90 мм рт.ст.) дозы препаратов увеличивались: Кп - 100 мг/сут.. Нф - 90 мг/сут.. Гх - 50 мг/сут.. Пп - 240 мг/сут. При эффективности лечения (АД < 140/90 мм рт.ст) монотерапия продолжалась до конца исследования. т.е. 8 месяцев. При отсутствия эффекта монотерапии через 2 месяца, больному добавляли второй препарат из числа препаратов, перечисленных выие: Кп + Гх: Кп + Пп; Нф + Кп; Нф + Гх: Пп + Гх.

Контроль за состоянием больных, измерение АД. ЧСС и ЭКГ-исследование проводились 1 раз в месяц. ЭХОКГ выполнялась в конце периода плацебо; на фоне контролируемой монотерапии ЭХОКГ производилась через 4 и 8 месяцев лечения, при переводе на комбинированную терапию - перед переводом на комбинации и в конце всего 8-ми месячного периода лечения.

После завершения этапа 8-ми месячной контролируемой антигипертензивной терапии у 110 больных, дальнейшее их лечение и наблюдение осуществлялось в поликлинике по месту жительства в течение 12 месяцев, после чего 62 из этих больных были обследованы по той же схеме, как н во время контролируемой антигипертензивной терапии.

Методы исследования.

ЭХОКГ исследование в режимах В и N проводилось на ультразвуковом аппарате "Mark-500 А" (частота генератора ультразвуковых колебаний 3 Мгц. угол сканирования 90°) фирмы "ATL" (США). Визуализация структур сердца производилась из парастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой oc»j в положении пациента на левом боку или спине.

ЭХОКГ в М-режиме записывалась на фотобумагу со скоростью 50 мм/сек. одновременно со стандартным отведением ЭКГ. сразу ниже створок митрального клапана. Измерения проводились по методу Penn convention, являющимся одним из двух систем измерения, применяемых в мировой практике эхокардиографии (Devereux R.B. et al. 1987). при котором эндокардиальные эхосигналы не включаются в толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ (они включаются в размер внутреннего диаметра ЛЖ>; толщина ИЖПд и ЗСд. а также КДР определяются в см на уровне пика R комплекса QRST по ЭКГ. а КСР (см) - на уровне зубца Т. Вычисления проводились минимум по 3-м комплексам двумя независимыми исследователями.

Для расчета объемов ЛК из измерений в М-режиме использована известная формула Teichholz et al.. 1976:

V-(7/2,4 ♦ D) X (D3) В МЛ. где D - КДР или КСР ЛЖ. Исходя из данного уравнения вычисляли показатели насосной и сократительной функции ЛЖ - КСО. КДО, УО. X&S. ФВ. и другие (Мухарлямов Н.М. и соавт.1987).

УО - КДО - КСО (мл);

ФВ - ((КДО - КСО) : (КДО)) х 100Х (X);

XAS - (ОДР - КСР) : (КДР)) X 100Х (X):

МО - УО X ЧСС (Л/МИН):

ОПСС - АДср : МО: где АДср - ДАД + 1/3(САД - ДАД) (дин х сек х см"5).

ММЛЖ рассчитывалась по формуле:

1.04((МЖПд + КДР ♦ ЗСд)3 - (КДР)3) - 13.6 г (Penn convention. Devereux R.В.. Relchek N.. 1986.1977). Значения ММЛЖ. полученные с помощью этой формулы, показали в фундаментальных исследованиях высокую степень корреляции с данными аутопсии (г=0.92 - 0.96: р<0.001) и завышали истинную массу миокарда ЛЖ в минимальной степени - на 6Х; чувствительность при этом составляла 100%. специфичность - 86Х (Devereux R.B. et al. 1982: Relchek N. et al. 1981).

Критерием гипертрофии левого желудочка являлось наличие по крайней мере двух из 3-х показателей (Feigenbaum Н. 1986: Devereux R.B. 1984.1987):

- гипертрофия стенок ЛЖ (МЖПд и/или ЗСд) > 1.1 см;

- увеличение ИМЛХ > 266 г;

- увеличение KMMJIX ) 134 г/м2 .

Гипертрофия левого предсердия: размер ЛП > 4.0 см.

Для улучшения сопоставимости полученных данных производилась стандартизация показателей в виде индексов, отражающих их отношение к площади поверхности тела больного (Devereux R.B. et al. 1984; Teichholz L.E. et al. 1976):

УИ (МЛ/М2); СИ (л/мин/м2); ИММЛХ (г/м2).

Регистрация ЭКГ у всех больных в течение всего периода проводилась на одном и том же приборе (6-ти канальном электрокардиографе "Mingografe 34" фирмы Siemens Eleme /Швеция/ в 12 стандартных отведениях) одним и тем же персоналом. Расшифровка ЭКГ проводилась двумя независимыми исследователями.

Анализировали следующие показатели: ЧСС. источник ритма, наличие эктопической активности, продолжительность зубца Р. интервалов PQ и QT. комплекса QRS, наличие нарушений проводимости, гипертрофии отделов сердца, изменения конечной части желудочкового комплекса.

ГЛП определяли nö критериям Fröhlich E.D. (1985) - наличие хотя бы 2-х из 4-х следующих критериев: 1) отрицательный конечный компонент зубца Р. или терминальный индекс, рассчитанный как произведение продолжительности и глубины отрицательной Фазы зубца Р в отведении Vt < -0,04 мм/сек: 2) индекс Макруза (P/PQ-P) в отведении II > 1.6; 3) высота Р в отведении II >0.3 mV; и 4) продолжительность Р > 0.12 сек).

Для выявления ГЛЖ пользовались следующими критериями:

1) Вольтажный критерий Sokolow-Lyon <Ry5(V6) * SV1 > 3,5 mV)(1949);

2) Корнелльский вольтажный критерий, специфичный по полу (Sy3 + RbVL > 2.4 mV для мужчин)-(Casale P.N. et al. 1985; Schillaci G. et al. 1994). 3) Критерии E.D. Fröhlich (1985): сумма наиболее высокого прекордиального зубца R и наиболее глубокого зубца S > 4.5 mV. отклонение комплекса QRS во фронтальной плоскости <- 30°. отклонение оси зубца Т > 180° по отношению к оси QRS; 4) Вольтажные критерии Миннесотского кода (по классам): 3-1 (R > 2.6 mV в V5 или Vg. либо R > 2 mV в I. II. III или aVF отведениях, либо R > 1.2 mV в aVL) и 3-3 (2 mV >R< 1.5 mV в I отведении, либо R^,,,,,. + S„, > 3.5

I J ( V и ) ¥1

mV); 5) Балльная оценка по Romhilt-Estes (1968). включающая в себя

оценку в баллах следующих показателей: вольтажные признаки ГЛЖ -наличие зубцов R или S в стандартных отведениях > 2 mV или S > 3 mV (3 балла); наличие депрессии сегмента ST в отведениях I. aVL. Vs. V6 (2 балла): ГЛП (3 балла): отклонение электрической оси сердца <-30° (2 балла): увеличение времени внутреннего отклонения > 0.05" при продолжительности QRS > 0.09" (1 балл). Достоверным критерием ГЛЖ по Romhllt-Estes считали наличие ) 5 баллов.

Оценивали также наличие, глубину и форму депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т (признаки 5-1 и 5-2 по Миннесотскому коду).

Статистический анализ данных проводился с использованием системы статистического анализа SAS (Statistical Analysis System). Применялись стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних, стандартных ошибок (Him), достоверность различий определялась с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок и парных измерений. Проводился корреляционный анализ связей между показателями ЭХОКГ, ЭКГ и АД в динамике. Достоверность различий в частоте выявления неблагоприятных клинических признаков оценивалась с помощью Xе - критерия Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Исходные данные больных.

Исходно ГЛЖ у 110 больных по данным ЭХОКГ зарегистрирована у 34.6% больных (у 25.3% больных с мягкой АГ и у 54,3% - с умеренной АГ). а ГЛП - у 18.8% из 96 больных.

Частота выявления ГЛЖ по ЭКГ-критериям исходно составила: 10% - Корнелльский вольтажный критерий. 18.2% - вольтахный критерий Sokolow-Lyon и 19.1% - вольтажные критерии по Миннесотскому коду. Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса выявлены у 3.6% (депрессии сегмента ST) и у 8.2% больных (инверсии зубца Т). ЭКГ-признаки ГЛЖ по критериям Fröhlich и RomMlt-Estes не были выявлены. Эти критерии считаются более "жесткими" и отсутствуют при начальных стадиях "гипертонического сердца". Из ЭКГ-признаков ГЛП у больных были выявлены: индекс Макруза ) 1.6 (34.5%), терминальный индекс < -0.04 мм/сек (9.1%) и ГЛП по критериям Fröhlich (2.7%).

Исходно зарегистрирована слабая, но достоверная прямая корреляция ИММЛЖ с уровнем САД. но не с ДАД. Из ЭКГ-признаков ГЛП исходно только терминальный индекс обнаружил достоверную отрицательную

корреляционную связь с уровнем АД (больше выраженную с САД)- Что касается ЭКГ-критериев ГЛЖ. то только Корнелльский вольтажный критерий имел обратную высокодостоверную связь с исходным уровнем ДАД. Эти противоречивые результаты можно объяснить тем, что развитие ГЛЖ у больных с АГ носит многофакторный характер и не всегда параллельно стадии болезни или степени повышения АД.

Контролируемая антигипертензивная монотерапия.

Из всех 110 больных с мягкой и умеренной АГ, включенных нами в исследование. 8-ми месячная контролируемая монотерапия одним из 4-х изучаемых препаратов проводилась у 82-х (74.5%) больных, в том числе у 72% при мягкой и 28% при умеренной АГ. Монотерапию Кп в течение 8 мес получали 19 (23.2%) больных. Нф - 26 (31.6%) больных. Гх - 18 (22.0%) больных и Пп - 19 (23.2%) больных.

Гипотензивный эффект у всех четырех препаратов через 4 и 8 месяцев ионотерапии достоверно не различался. Достоверная динамика ЧСС была зарегистрирована только при приеме Нф и Пп. Прием Нф ассоциировался с достоверным увеличением ЧСС к 4-му месяцу и отсутствием достоверных изменений ЧСС за вторую половину курса лечения. Монотерапия Пп. как ожидалось, привела к достоверному снижению ЧСС в течение всего 8-ми месячного периода лечения. Таким образом, различные механизмы действия 4-х изучаемых препаратов, оказывая различное воздействие на ЧСС. обеспечивали при этом практически одинаковую динамику АД (таб.1).

Таблица 1.

Динамика АД и ЧСС на фоне 8-месячной монотерапии Кп. Нф. Гх. Пп.

М ± m

препарат показатель Исходно 4 месяца 8 месяцев

Кп САД 146.8+2. 129.5+1.9*«* 128.7+2.8***

(п=19) ДАД 100.1±1.2 87.0+1.6*** 83.812,0***

ЧСС 62.012.0 62.7+2.0 63.3+2.0

Нф САД 155.6±2.8 126.6+1.6*** 125,812,0***

(п=26) ДАД 102.2+1.2 83.8+1.1*** 83.311.3***

ЧСС 63.6+1.9 67.5+1.9* 67.211.8*

Гх САД 148.212.4Л 125.8+2.5*** 123,6+2,3***

(п-18) ДАД 101.Н1.1 85.7+1.5*** 84,811,5***

ЧСС 66.1+2.5 67.4+2.0 64,811.9

Пп САД 149,212.5А 128.6+2.1*** 129.311.9***

(п-19) ДАД 101.3+1.1 85.5+1.1*** 84.711,1***

ЧСС 63.711.7 58.2+1.3** 53.7+1.7***. Ж

» - р<0,05: ** - р<0.01: *** - р<0.001 - сравнение с исходными данными: ## - р<0.01 - сравнение 4 и 8 месяцев. л - р<0,1: " - р<0,05 - сравнение с данными подгруппы Нф.

Известно, что повышение тонуса сосудистой системы при АГ -один из ведущих гемодинамических механизмов развития патологических изменений миокарда и геометрии ЛЖ. 8-ми месячная монотерапия Кп. Нф и Гх вызвала достоверное снижение значений ОПСС по сравнению с исходными данными, уменьшив, таким образом, влияние гемодинамической посленагрузки на ЛХ. На фоне приема Пп выявлена тенденция к снижению ОПСС лишь к 4-му месяцу (р<0.1). тогда как к 8-му месяцу отмечена обратная динамика данного показателя (р>0.1). не достигшая исходных значений (таб.2)

Таблица 2.

Динамика показателей центральной гемодинамики на фоне 8-ми месячной монотерапии Кп. Нф. Гх. Пп.

И ± ш

Показатели Кп (п-19) Нф (п=26) Гх (п=18) Пп (п=19) |

ОПСС А дин х сек В х см С 1393.6+62.6 1263.8±66,7* 1247.5+62.1*« 1490. 3±45.6 1211,1+46.0*«* 1248.2+43.9*** 1534,3±83,4 1335,9+58,8** 1400.8+70.7* | 1465.4+65,01 1345.6+55.31 1406.6+49.11

А - исходно: В - 4 мес; С - 8 мес монотерапии:

« - р<0,05; »» - р<0.01; *«* - р<0.001 - сравнение с исходными

данными.

Достоверная динамика И0 и СИ выявлена только при 8-ми месячной монотерапии Пп (уменьшение по сравнению с исходными данными).

К 8-му месяцу контролируемой монотерапии Кп. Нф и Гх было выявлено достоверное уменьшение КДР и КДО по сравнении с исходными значениями как у больных с ГЛХ (у которых эти показатели были достоверно выше), так и у лиц без ГЛЖ. Известно, что КДО тесно коррелирует с величиной преднагрузки и является ее индикатором. Таким образом, выявленнуи динамику этих показателей можно расценить как результат положительного влияния данных препаратов на увеличенную преднагрузку у больных с АГ. Отмечаемое некоторое увеличение КДР на фоне лечения Пп было статистически недостоверным (таб.3).

Динамика ММЛЖ и ИММЛХ на фоне приема Кп и Нф к 4-му и к 8-му месяцам была высокодостоверной и статистически не различалась (через 8 мес значения показателя снизились в среднем на 12.8% и 9.9% соответственно) (рис.1). Снижение значений данных показателей было связано с достоверным уменьшением толщины МЖЛд (практически одинаковым для обоих препаратов) в течение всего курса контролируемой антигипертензивной терапии и с достоверным, хотя и в меньшей степени. уменьшением толщины ЗСд (более выраженным на фоне лечения Кп) (таб.3). Кроме того, как было описано выше, на фоне приема Кп и Нф отмечалось достоверное уменьшение КДР.

Таблица 3.

Динамика размера ЛП. КДР. МЖПд, ЗСд, ММЛЖ и ИМИЛЖ на фоне 8-ми месячной контролируемой ионотерапии Кп. Нф. Гх. Пп.

М ± га

Показатели Кп (п-19) Нф (п«26) Гх (п«18) Пп (п=19)

ЛП (см) А С 3.72Ю.07 3.67+0,06** 3. 6310.09 3.61+0.08* 3.5910,07 3,5810.07 3.6010.08 3,61+0.08

КДР(см) А В С 5.81+0.10 5.73+0.10 5.67+0.11**» 5. 6310.08 5. 5310,08* 5.45+0,08**** 5.47+0.10 5.38Ю.09 5.35Ю.10* 5.6610.09 5,69+0,09 5.7510,09

МЖПд (см) А В С 1.000+0.020 0,963±0.019** 0.921+0.016*** ## 0.988+0,022 0.93810.020*** 0. 89610.017*** ### 0.967+0.021 0.961+0,023 0.956+0,025 0,98910,017 0.968+0.013 0.953Ю.014 *

ЗСд (см) А В С 0.905+0.014 0.884Ю.010* 0.853+0.014*** ## 0.904+0.015 0.888Ю.014 0. 869+0.014 0.917+0.017 0.906+0,017 0.906+0,016 0.90010,019 0,88910.017 0.884+0.019

ММЛЖ (г) А В С 262.05+10.78 244.74+9,61** 226,79+8,58*** 246.00110.35 226.35+8.89*** 210,5817.86*** ### 232,22110,91 222.67110.71* 219.78+11.42** 246.2117.82 243.47+9.05 243.6818.33

иммлж (Г/м ) А В С 132.37+4,99 124,05+4.71** 115.00+4.43*** 127,1514,48 117,0013,86*** 108.85+3.37*«* ### 116,44+5.39 111.3314.86* 109.8315.24** 124.0513.79 122.4214,28 122,63+4,03

А - исходные значения; В - 4 месяца; С - 8 месяцев монотерапии: * - р<0.05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - по сравнению с исходными данными: # - р<0,05; ## - р<0,01: ### - р<0.001 - по сравнению с 4-х месячными данными.

Рис. 1

ДИНАМИКА ММЛЖ НА ФОНЕ 1-МИ МЕСЯЧНОЙ ИОНОТЕРАПИИ.

•ал Исх. - 8 мес.лечения

+-* - р< 0,01; ♦♦♦ -р< 0,001 достоверность динамики ММЛЖ. *** - р < 0,001 по сравнению с ионотерапией Гх; - р<0,001 по сравнению с монотерапией Пп;

За 8, нес монотерапии Гх было выявлено снижение ММЛЖ в среднем на 4.3%. что значительно меньше по сравнению с аналогичной динамикой на фоне приема Кп или Нф. и только за счет достоверного уменьшения КДР ЛЖ. так как не было заметных изменений толщины №Шд и ЗСд (рис.1, таб.3).

На фоне монотерапии Пп через 4 и через 8 мес ММЛЖ и ИММЛЖ статистически значимо не отличались ст соответствующих исходных значений, хотя и было выявлено достоверное уменьшение толщины №КЛд (значительно менее выраженное, чем на фоне монотерапии Кп и Нф). Однако, достоверного уменьшения толщины ЗСд отмечено не было, а КДР ЛЖ у части больных увеличился (в среднем статистически недостоверно) (рис.1. таб.З).

Таким образом, динамика ММЛЖ и ИММЛЖ на фоне монотерапии Кп и Нф достоверно отличалась от динамики при лечении Пп (р<0.001) и Гх (р<0.001). Между влиянием Гх и Пп не было статистически значимых различий в отношении динамики этих показателей. Действие Кп и Нф также достоверно не различалось.

Среднегрупповые значения размера ЛП достоверно снизились только на фоне монотерапии Кп и Нф (р<0.01 и р<0.05 соответственно): в этих же подгруппах больных зарегистрировано уменьшение случаев ГЛП (р>0,1).

В целом по группе монотерапии в конце 8-ми месячного лечения частота ГЛП снизилась с 16.9% до 12.7%, а частота случаев ГЛЖ достоверно снизилась с 30.5% до 17.1% (р<0,01) (таб.4).

Таблица 4.

Динамика ГЛП и ГЛЖ по данным ЭХОКГ через 8 мес КАТ.

Группы больных Исходно 8 мес КАТ

ГЛП ГЛЖ " глп ГЛЖ

Все больные (п-110) 18(18.8%) 38(34,6%) 12(12.5%) * 18(16.4%) *»*

Монотерапия (п=82) 12(16.9%) 25(30.5%) 9(12.7%) 14(17.1%) **

Комб. терапия (п-28) 6 (24. ОХ) 13(46.4%) 3(12.0%) 4(14,3%) *

* - р<0.05; ** - р<0,01: *«* - р<0,001 - сравнение с исходными данными: КАТ - контролируемая антигипертензивная терапия.

Таким образом, несмотря на то, что не было выявлено достоверных различий в антигипертензивном эффекте Кп. Нф. Гх и Пп через 8 мес контролируемой монотерапии, их влияние на показатели ЭХОКГ, определяющие наличие ГЛЛ и ГЛЖ оказалось достоверно различным.

Вопрос о том. может ли редукция увеличенного объема волокон сердечной мышцы, происходящая при достоверном уменьшении ММЛЖ под влиянием антигипертензивных препаратов, неблагоприятно влиять на сократимость ЛЖ. до сих пор однозначно не решен. В нашем исследовании выраженность динамики показателей систолической функции ЛЖ при ионотерапии всеми 4-мя препаратами оказалась невысокой и достоверных различий между ними не отмечено, при этом не было выявлено достоверных различий данных показателей между больными с ГЛЖ и без ГЛК (рис.2). Следует отметить, что индивидуальные значения ЖАБ и ФВ на фоне монотерапии Кп. Нф. Гх и Пп продолжали оставаться в пределах нормы независимо от наличия или отсутствия ГЛЖ.

Рис.2

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА ЛЖ НА КОНЕ 8-МИ МЕСЯЧНОЙ МОНОТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ ГЛЖ

О Кп Нф Г» Пп Кп Нф Гж Пп

Достоверных различий во влиянии монотерапии Кп. Нф. Гх и Пп на динамику ЭКГ-показателей гипертрофии левых отделов сердца и неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса не было выявлено. В целом по группе больных, получавших 8-ми месячную монотерапию, выявлено достоверное уменьшение частоты Корнелльского вольтажного ЭКГ-критерия ГЛЖ О 2,4 тУ) с 7.3% до 1,2% (р<0,05).

Контролируемая комбинированная ангпигипертензивная терапия.

У 28 (25.5%) из всех 110 больных монотерапия была оценена как неэффективная, и они были переведены на комбинированную терапию из двух препаратов. Средняя продолжительность комбинированной терапии составила 5.11+0.23 мес. Исходно у 50* больных этой группы была мягкая АГ и у 50* - умеренная АГ. В то же время ГЛП по ЭХОКГ выявлена у 24*. а ГЛХ - 46.4% больных. До начала антигипертензивного лечения зарегистрирована достоверно более выраженная АГ у больных, получавших комбинированную терапию.

Показатели внутрисердечной гемодинамики за 8 мес контролируемой антигипертензивной терапии достоверно не различались между больными, получавшими монотерапию и комбинированную терапию. Между этими группами больных за 8 мес контролируемой антигипертензивной терапии выявлены различия в изменении таких показателей центральной гемодинамики, как ОПСС, МО и СИ. При отсутствии различий исходных значений ОПСС в обеих группах больных, через 8 мес лечения данные этого показателя различались статистически значимо (р<0.05) в результате разнонаправленной динамики ОПСС: в группе комбинированной терапии - недостоверный прирост в среднем на 37 дин х сек х см"5, а в группе монотерапии - достоверное снижение в среднем на 154 дин х сек х см"5. Динамика снижения МО и СИ через 8 мес лечения в группе больных, получавших комбинированную терапию, была достоверно более выраженной, чем аналогичные изменения в группе больных, получавших монотерапию (р<0.05).

Величина размера ЛП исходно и через 8 мес лечения достоверно не различалась в обеих группах больных.

Исходно среднегрупповое значение ММЛК у 28 больных, переведенных на комбинированную терапию, было несколько выше (р>0.1). чем у 82 больных группы монотерапии. Через 8 мес контролируемой антигипертензивной терапии средние значения ММЛЖ в обеих группах больных совпадали (224 г).

Частота ГЛП по данным ЭХОКГ за 8 мес лечения в группе больных. получавших комбинированную терапию, уменьшилась с 24% до 12%, а частота ГЛЖ достоверно снизилась с 46.4* до 14,3% (р<0.01) (таб.4, рис.3).

Рис.3

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ - 28 БОЛЬНЫХ.

Исходно 8 мес. контролируемой ,

терапии

Все зарегистрированные изменения показателей систолической функции ЛХ - ХАБ и ФВ у больных, получавших контролируемую терапию разными комбинациями препаратов, были статистически недостоверными и находились в пределах нормальных границ.

Что касается ЭКГ-критериев ГЛ* и ГЛП. то Корнелльский воль-тажный критерий (>2.4 юУ) встречался достоверно чаще (р<0.05). а значения терминального индекса (-0.04 мм/сек отмечались достоверно реже у этих больных, чем в группе монотерапии (р<0.01). Однако, через 8 мес контролируемой антигипертензивной терапии не было отмечено достоверных различий между группами комбинированной терапии и монотерапии и между изучаемыми подгруппами комбинированной терапии ни по одному из изучаемых ЭКГ-показателей.

Таким образом, влияние 8-ми месячной контролируемой антигипертензивной терапии на "гипертонического сердце" в обеих группах больных (монотерапии и комбинированной терапии) по данным ЭХОКГ и ЭКГ имело одинаковые тенденции.

Длительное неконтролируемое лечение в условиях поликлиники по месту жительства.

Через 12 месяцев после после завершения этапа 8-ми месячной контролируемой антигипертензивной терапии и перевода на неконтролируемое лечение и наблюдение в условиях поликлиники по месту жительства 62 (56.4Х) из всех 110 больных были обследованы так же. как и

во время контролируемой антигипертензивной терапии.

В зависимости от приверженности больных к лечению были выделены 3 подгруппы больных: первая - 14 (22.6%) больных, регулярно принимавших антигипертензивные препараты (хотя не всегда адекватно) в течение всех 12 мес неконтролируемого лечения; вторая - 37 (59,7%) больных, лечившихся антигипертензивиыми препаратами нерегулярно: третья - 11 (17.7%) больных, вообще не принимавших в этот период антигипертензивных препаратов. Следует подчеркнуть, что больные первой подгруппы получали регулярную, но для всех адекватную антигипертензивную терапию за период неконтролируемого лечения в условиях поликлиники по месту жительства.

Отсутствие контролируемой антигипертензивной терапии в условиях поликлиники в течение 12 мес привело к существенному повышению уровня АД (во всех 3-х подгруппах больных) по сравнению с окончанием контролируемой терапии: достоверно повышалось САД и ДАД (несколько слабее при регулярном приеме препаратов) (таб.5).

Таблица 5.

Динамика АД на фоне 8-ми месячной КАТ и 12-ти месяцев НЛ.

И ± ш

Ви .....-

Показатель зи Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3 Вся группа

ты (п-14) (п-37) (п-11) (п-62)

А 153.9±3,3 155,2+2,2 146.213.8 153,3+1.7

САД С 134,912,7*** 129,4±1.9*** 126.8+3,8«*« 130.1+1,4*««

й 148.7+3.4## 152,7±1,9### 146.3+4.8###,150.7+1.9###

А 102.9+1,6 102.6+0,9 99,5±1,5 102.1+0.8

ДАД С 87.411.2*** 85,3±1,0»»« 84,2+2,3»*« 85,6+0.8**«

0 94.0И.З*** 97.3±0,9»*« 95,5+1.7»* 96.210.7*««

### ### ### .

А - исходно. С - конец 8 мес КАТ,- 0 - конец 12-ти месячного НЛ (неконтролируемого лечения): «« - р<0,01; **« - р<0,001 - сравнение с исходными данными; ## - р<0,01; ### - р<0.001 - динамика от С до В.

Выявлено некоторое уменьшение размеров и объемов ЛЖ за 12 мес неконтролируемого лечения в подгруппе больных с регулярным лечением, в отличие от изменений данных показателей в двух других подгруппах больных: возвращение к исходным данным, более выраженное в 3-й подгруппе.

Тенденция к снижению ОПСС в подгруппе больных с регулярным

лечением по сравнению с окончанием КАТ отличалась от противоположной тенденции к повышению ОПСС во 2-й и 3-й подгруппах больных.

Таким образом, у больных 2-й и 3-й подгрупп - при нерегулярном лечении, а также при отсутствии антигипертензивного лечения в течение 12 мес увеличились значения показателей пред- и посленаг-рузки. более выражение - в 3-й подгруппе больных.

Значения N0 и СИ у больных 2-й подгруппы за этот период оказались достоверно выше, чем в 1-й и 3-й подгруппах больных (р<0.05).

Динамика ХДБ и ФВ во всех 3-х подгруппах была статистически недостоверной, а индивидуальные значения данных показателей систолической функции ЛХ у всех 62-х больных оставались в пределах нормы.

Неконтролируемое лечение в течение 12 мес привело к увеличению размера ЛП по сравнению с окончанием контролируемой терапии во всех 3-х подгруппах больных (статистически достоверному только во 2-ой и 3-ей подгруппах - при нерегулярном лечении или отсутствии антигипертензивного лечения) (таб.6).

Через 12 мес неконтролируемого лечения по сравнению с окончанием контролируемой антигипертензивной терапии выявлено достоверное увеличение толщины НЖПд; во 2-ой и 3-ей подгруппах произошло полное восстановление толщины МЖПд, зарегистрированной исходно, тогда как в подгруппе регулярного лечения ИХПд оставалась ниже исходных данных (р<0.1) (таб.6). Что касается изменений толщины ЗСд. то за период НЛ выявлено в среднем существенное увеличение толщины ЗСд как по сравнению с окончанием контролируемой терапии, так и по сравнению с исходными данными; при этом, наименее выраженное увеличение толщины ЗСд имело место в 1-ой подгруппе больных, наиболее выраженное - в 3-ей подгруппе больных (р<0.05).

Через 12 мес неконтролируемого лечения во всех 3-х подгруппах больных зарегистрировано достоверное увеличение ММЛЖ по сравнению с 8-м месяцем контролируемой антигипертензивной терапии. Таким образом. во 2-ой и 3-ей подгруппах больных обнаружено полное восстановление величины ММЛЖ и ИММЛЖ. зарегистрированной исходно, тогда как в подгруппе регулярного лечения значения данных показателей оставались достоверно ниже исходных данных. При этом, выявлено достоверное различие ММЛЖ и ИММЛЖ между 1-й и 3-й подгруппами (р<0,001).

За 12 мес неконтролируемого лечения в целом выявлено достоверное увеличение частоты ГЛЖ по сравнению с окончанием контролиру-

Таблица 6.

ДИНАМИКА ЭХОКГ-ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛП и ЛЖ НА ФОНЕ 8-МИ МЕСЯЧНОЙ КАТ И 12-ТИ МЕСЯЦЕВ НЛ.

М ± и

Показатель

Ви зи ты

Подгруппа 1 (П=14)

Подгруппа 2 (п«37)

Подгруппа 3 (п-11)

Вся группа (п-62)

Размер ЛП (см)

КДР (см)

МХПд

(см)

ЗСд (см)

МММ

(г)

ИММЛЖ (г/м|)

3,65±0,11 3,6210,10 3,64+0,10

5,84+0,09 5.66+0.10*» 5.65+0.08***

1,007+0.029 0.929+0.022** 0.975±0,030##

0.871+0.022 0.857+0.023 О,900±0,018#

258.50+10,50 228,21±9,97***

244,21111,70* #

131,71+4,79 116,14+4,33***

125,57+4,82* ##

3,76Ю,05 3.51+0.10 3,73±0. 04** 3.49+0.10 3,79+0,05*, т* 3,59+0,07#

5,78+0,07 5, 68±0,07* 5,72+0,06*

1.022+0.019 0.943+0.015*** 1,01910, 016###

0.941+0,012 О,903±0,011*** 0,962+0,012**

270,95+9,17 241,2717,70***

5.74+0.14 5,67+0,15 5,7210,11

0.991+0,016 0,936±0,028** 0.991+0,018*«

0.882+0,023 О,845±0,021*

0,918+0.018* #

249.36+11,60 -229.64+14.45**

3,69+0.04 3,66+0,04*** 3,7210.04 *.«##

5,78±0.05 5,67Ю,05*** 5,71+0,05***

1,01310,013 0,939+0,011*** 1.004+0.012««*

0.915Ю.010 0,915+0.010***

0.940+0.009*** «**

264,31+6,33 236.26+5,69***

269.60+8,20«** 254.73111,38«« 261,23+5,99###

134,3814,18 119.57+3.50*** 135,0513.74###

128,73+5,72 118.2716.95** 133.4614,80##

132,77+2.88 118,5712,58*** 132,63+2,64««*

-J I

1 - подгруппа регулярного НЛ, 2 - подгруппа нерегулярного НЛ. 3 - подгруппа больных без антигипертензивного лечения. А - исходно, С - через 8 месяцев КАТ, Б - через 12 месяцев НЛ.

* - р<0,05 по сравнению с исходными значениями: ** - р<0.01; *** - р<0,001.

# - р<0,05 - динамика от С до 0: ## - р<0,01; ### - р<0.001.

емой антигипертензивной терапии (р<0.01): эта тенденция отмечена во всех 3-х подгруппах больных, статистически значимая - у больных, получавших нерегулярную антигипертензивнуи терапию (р<0.05) (таб.7). Частота случаев ГЛП в целом у 62 больных исходно составляла 24.2%. в конце контролируемой антигипертензивной терапии - 14.52 (р<0,05). а после 12 мес неконтролируемого лечения - 17.7%.

Таблица 7.

Динамика ГЛП и ГЛЖ по данным ЭХОКГ на фоне 8 мес КАТ и 12 мес НЛ

Группы Исходно 8 мес КАТ 12 мес НЛ

больных ГЛП ГЛЖ ГЛП глж ГЛП ГЛЖ

Вся группа НЛ (п-62) 15 (24.2%) 33 (53.2%) 9 (14.5%)* 16 (25.8Х)*** 11 (17. 756) 28 (45.2Х)##

п/гр.1 (п»14) 3 (21,4%) 8 (57. IX) 1 (7. IX) 3 (21.4%)* 2 (14. ЗЖ) 6 (24. 9%)

п/гр.2 (п-37) 11 (29, 7Х) 20 (54. IX) 8 (21. БХ) 9 (24. ЗХ)** 9 (24. ЗХ) 18 (48,6Х)#

п/гр.З (п-11) 1 (9, IX) 5 (45.5%) 0 3 (36.4%) 0 4 (36,4%)

* - р<0.05; »*' - р<0.01; *** - р<0.001 - сравнение с исходными данными: # - р<0,05; ## - р<0.01 - динамика от С до 0.

Среднегрупповые значения вольтажного ЭКГ-критерия ГЛЖ по 8око1ок-1.уоп оказались выше исходных значений во всех трех подгруппах больных (достоверно - во 2-й и 3-й подгруппах). Значения Кор-нелльского вольтажного ЭКГ-критерия ГЛЖ через 12 мес неконтролируемого лечения в среднем увеличились по сравнении с окончанием контролируемой антигипертензивной терапии (р<0.001 - при нерегулярном лечении н р<0.05 - при отсутствии ангигипертензнвного лечения), при этом в 3-й подгруппе значения данного показателя стали несколько

выше исходных (рис.4). За 12 мес неконтролируемого лечения в целом по группе выявлено достоверное увеличение числа больных с ЭКГ-критериями ГЛ* (кроме критериев Fröhlich и по Romhllt-Estes) по сравнению с концом контролируемой антигипертензивной терапии, а число случаев ГЛП по ЭКГ-критериян Fröhlich и терминального индекса увеличилась по сравнению с исходными данными.

Частота выявления изучаемых ЭКГ-критериев ГЛП и ГЛК. как и неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса, статистически не различалась во всех 3-х подгруппах больных.

Рис.4

ДИНАМИКА ИЗУЧАЕМЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭКГ НА ФОНЕ 8-МИ МЕСЯЧНОЙ ТЕРАПИИ (КАТ) И 12 МЕСЯЦЕВ НЕКОНТРОЛИРУЕМОГО ЛЕЧЕНИЯ (НП).

mV 3

* 12 нл!

П/гр.1 tVrp 2 П/гр.Э

П/гр.1 П/гр.2 П/гр.Э

Hl

П/гр.1 П/гр.2 ГУгр 3

ИНДЕКС ЫЛКРУЗА КРИТ.SOK4.YON КОРНЕЛЛЬСКИЙ KP.

iVrp.1 - подгруппа регулярного НЛ; П/гр.2 - подгруппа нерегулярного НЛ; П/гр.З -подгруппа 6-х б«1п«ч»ння; р < 0,05 , " -р < 0,01,"* -р < 0,001 по сра»нанию с исходными данными; • -р < 0.05 , W- р i 0,01 р < 0,001 динамика от t до 12 мае.

Корреляционная связь ЗХОКГ-показателеО ЛП и ЛЖ и ЭКГ-критериев ГЛП и ГЛХ.

При анализе исходных корреляционных связей ЭХОКГ и ЭКГ-показателей ЛП и ЛЖ выявлено следущее: из изучаемых ЭКГ-признаков ГЛЖ только Корнелльский вольтажный критерий достоверно положительно коррелировал с ЭХОКГ-показателями ЛЖ и ЛП (с толщиной МЖПд и ЗСд. размером ЛЖ в конце диастолы. ИММЛЖ и с размером левого предсердия). Из ЭКГ-признаков ГЛП только терминальный индекс обнаруживал высокодостоверную отрицательную корреляцию с размером ЛП и, в меньшей степени, с ИММЛЖ (таб.8).

Таблица 8.

Корреляционная зависимость между ЗХОКГ и ЭКГ-показателями у больных АГ до и во время антигипертензивной терапии.

Показатели ЭКГ Визиты Показатели ЭХОКГ

ЛП КДР МЖПд ЗСд МММ ИММЛЖ

ТИ А С Б -0,39**»» -0.33»«* -0.48**** -0,25»* -0,27** -0.41*** -0.22» -0.36»* -0,24* -0.39»» -0.21* -0.32*

ИМ 0 +0.33** +0.34»* +0.35** +0,32» +0.36**

С-Л 0 ♦0.26* ♦0.31» +0.27* +0,33*» +0.41***

К В К А С 0 +0.31** +0.22» +0.43»»» +0. 32» +0.28*» +0.23* +0.37*» +0.21» +0.20» +0.40»» ♦0,28»» +0,25*» +0, 44»*» +0.21* +0.21* +0.29*

Динамика показателей ЭХОКГ

С-Л Л С-0 ♦0,50**** +0.38*» +0.32» +0.29*

К В К & А-0 А С-0 „..л ♦О.37** ♦0.44**» -0.27» +0.37»» ♦0.37»* +0.26*

ТИ - терминальный индекс; ИМ - индекс Иакруза; К С-Л - критерий БокоЮи-Ьуоп; К В К - Корнелльский вольтажный критерий. А - исходно (п-110): С - конец 8-ми месячной КАТ (п«110); & - конец 12-ти месячного Ш1 (п»62). А А-0 и А С-0 - динамика показателей ЭХОКГ и ЭКГ. * - р <0.05. »« - р <0,01. »** - р.<0.001. *»** - р <0.0001.

Вышеописанные корреляционные связи, с разной степенью выраженности. сохранялись как через 8 мес контролируемой антигипертензивной терапии, так и в конце 12 месяцев неконтролируемого лечения. Через 12 мес неконтролируемого лечения, возможно, также вследствие достоверного уменьшения среднегрупповых значений индекса Кетле. впервые выявилась достоверная прямая корреляционная связь вольтаж-ного ЭКГ-критерия ГЛХ по Боко1он-Ьуоп и индекса Макруза с ЭХОКГ-по-казателяыи ЛИ и ЛХ.

Динамика ЭКГ-признаков ГЛЖ по Корнелльскому критерию и по критерию БокоЮи^уоп за 12 мес неконтролируемого лечения положительно и достоверно коррелировала с соответствующей динамикой таких ЭХОКГ-показателей. как толщина МЖПд, ИММЛЖ и размер ЛП. От начала 8-ми месячной контролируемой антигипертензивной терапии до конца 12-ти месяцев неконтролируемого лечения только динамика Кор-нелльского вольтажного ЭКГ-критерия ГЛХ продемонстрировала досто-

верную прямую связь с соответствующей динамикой размера ЛП и обратную связь - с изменениями КДР за этот период.

Таким образом, с ЭХОКГ-показателями ЛП и ЛЖ и их динамикой за все время исследования достоверно и больше всего коррелировал такой признак ГЛЖ, как Корнелльский вольтахный ЭКГ-критерий.

По данным мировой литературы ЭХОКГ - один из наиболее адекватных и точных методов оценки ГЛЖ. внутрисердечной гемодинамики и функции сердца, позволяющий рано обнаружить изменения в структуре ЛЖ при отсутствии изменений на ЭКГ. которые при ГЛЖ у больных с АГ развиваются относительно поздно (Levy D. et al. 1990: Velury S. et al. 1992). Однако, это не означает, что следует отказаться от широко распространенного метода электрокардиографии. Полученные данные показали, что оба эти метода - ЭХОКГ и ЭКГ - взаимно дополняют друг друга, повышая эффективность диагностики "гипертонического сердца".

BJB0JU.

1. У больных со стабильной мягкой и умеренной артериальной гипертонией при отсутствии достоверных различий в гипотензивном эффекте в течение 8-ми месячной контролируемой монотерапии препаратами из четырех основных групп антигипертензивных средств (каптоприл. нифеди-пин. гидрохлортиазид и пропранолол) были отмечены достоверные отличия в отношении регрессии гипертрофии левых отделов сердца:

а) Каптоприл и нифедипин достоверно вызывали регрессию гипертрофии левого предсердия и левого желудочка по данным ЭХОКГ. в частности, приводили к снижении индекса массы миокарда левого желудочка за счет уменывения толщины стенок (особенно межжелудочковой перегородки) и размера левого желудочка в конце диастолы уже через 4 месяца монотерапии; такой эффект сохранялся до конца монотерапии, без достоверного различия между обоими препаратами.

б) Прием гидрохлортиазида вызвал значительно меньшее снижение индекса массы миокарда левого желудочка по сравнению с результатами ионотерапии калтоприлом и нифедипином, без выраженной динамики толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки, но с достоверным уменьшением размера левого желудочка в конце диастолы.

в) Лечение пропранололом не привело к значимому снижению индекса массы миокарда левого желудочка, несмотря на достоверное уменьшение толщины межжелудочковой перегородки; у части больных было отмечено

увеличение размера левого желудочка в конце диастолы.

2. Показатели сократительной и насосной функции левого желудочка за 8 мес монотерапии всеми четырьмя препаратами достоверно не изменялись. независимо от наличия или отсутствия у больных гипертрофии левого желудочка.

3. Контролируемая комбинированная терапия препаратами из четырех основных групп антигипертензивных средств также, как и монотерапия, оказала положительное влияние на эхокардиографические признаки "гипертонической болезни сердца".

4. Отмечена достоверная положительная корреляционная связь динамики ЭХОКГ-показателей левых отделов сердца с Корнелльским вольтажным ЭКГ-критерием гипертрофии левого желудочка.

5. Через 12 мес после прекращения контролируемой антигипертензивной терапии, у больных, нерегулярно принимавших антигипертензивные препараты и у больных, прекративших прием антигипертензивных средств отмечено существенное повышение уровня артериального давления по сравнению с окончанием контролируемой терапии и возвращение показателей внутрисердечной гемодинамики к исходным данным.

6. Частота случаев гипертрофии левого предсердия и левого желудочка по данным ЭХОКГ и ЭКГ увеличилась через 12 мес после прекращения контролируемой терапии, однако, не достигла исходных значений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При длительной контролируемой антигипертензивной терапии у больных не только с умеренной, но и с мягкой артериальной гипертонией следует обращать внимание на профилактику развития и прогрессирова-ния неблагоприятных изменений внутрисердечной гемодинамики и гипертрофии левого желудочка, как серьезного фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти, с помощь» динамического эхокардиографического наблюдения.

2. В отношении способности вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка можно рекомендовать каптоприл и несколько в меньшей степени нифедипин как антигипертензивные средства, которые превосходят пропранолол и гидрохлортиазид во влиянии на сердце при мягкой-умеренной артериальной гипертонии.

3. Рекомендуется применение каптоприла, нифедипина и гидрохлортиа-зида при перегрузке и увеличении левых отделов сердца в связи с их положительным влиянием на внутрисердечную гемодинамику "гипертони-

ческого сердца".

4. Корнелльский вольтажный ЭКГ-критерий гипертрофии левого желудочка. специфичный по полу, можно рекомендовать как один из надежных ЭКГ-показателей гипертрофии левых отделов сердца, достаточно независимый от экстракардиальных факторов.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Метелица 6.И., Лерман 0.В.. Малышева Н.В. и соавт. Длительная медикаментозная профилактика артериальной гипертонии основными гипотензивными препаратами и гипертрофия левого желудочка. //Достижения клинической фармакологии - 1994 - Москва. Universum publishing - с.40-43.

2. Филатова Н.П.. Лерман 0.В.. Метелица В.И.. Дубинина Л.Т. Динамика электрокардиографических показателей у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией при длительном лечении. //Кардиология - 1995 - N8 - с.18-24.

3. Лерман 0.В.. Филатова Н.П.. Метелица В.И.. Дубинина Л.Т. Динамика электрокардиографических показателей у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией при длительной контролируемой антигипертензивной терапии и последующем длительном наблюдении. //Кардиология - 1996 - N2 - с.43-49.

4. Лерман О.В.. Метелица В.И., Малышева Н.В. и соавт. Клинико-эхо-кардиографическая оценка эффективности основных антигипертензивных препаратов у больных артериальной гипертензией. Тезисы //Впервые в медицине - 1995 - Санкт-Петербург - N2-3 - с.99.

5. Филатова Н.П.. Лерман 0.В.. Метелица В.И.. Дубинина Л.Т. Динамика электрокардиографических показателей гипертрофии левых отделов сердца у больных гипертонической болезнью при длительном лечении. Тезисы //Впервые в медицине - 1995 - Санкт-Петербург - N2-3 -с.167-168.

6. Лерман О.В.. Метелица В.И., Филатова Н.П. и соавт. Влияние длительной контролируемой антигипертензивной терапии и неконтролируемого лечения на гипертрофию левого желудочка у больных с артериальной гипертензией. Тезисы //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний - 1995 - Москва - с.92-93.

Список условных сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ББ - бета-адреноблокаторы

Гх - гидрохлортиазид

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГЛП - гипертрофия левого предсердия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗСд - толщина задней стенки ЛЖ в диастолу

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМИЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ

НФКА - ингибиторы фермента, конвертирующего ангиотензин Кп - калтоприл

КДО - конечно-диастолический объем КДР - конечно-диастолический размер КСО - конечно-систолический объем КСР - конечно-систолический размер ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие

КЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу ШЛЖ - масса миокарда ЛЖ НО - минутный объем Нф - нифедипин

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление Пп - пропранолол

ХЛБ - X переднезаднего укорочения ЛЖ в систолу

САД - систолическое артериальное давление

СИ - сердечный индекс

УН - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография