Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние четырех основных групп антигипертензивных средств на эхокардиографические и электрокардиографические признаки гипертрофии левых отделовсердца у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией

~ - Г п

Л Ь.'

С. ^ "

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ.

На правах рукописи УДК 61в.12-008.331:615.03:616-073

ЛЕРМАН Ольга Викторовна

ВЛИЯНИЕ ЧЕТЫРЕХ ОСНОВНЫХ ГРУПП АНТИТИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ НА ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С МЯГКОЙ И УМЕРЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ.

Кардиология 14.00.06

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском Центре профилактической медицины МЗ и МП РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.И. МЕТЕЛИЦА Научный консультант:

кандидат медицинских наук Н.В. МАЛЫШЕВА Официальнче оппоненте

доктор медицинских наук, профессор В.И. МАКОЛКИН

доктор медицинских наук, профессор А.Н. БРИТОВ

Ведущая органазация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится " ^^Р^^Л 1996 г. в " ^ "

на заседании диссертационного совета Д 074.18.01 при Государственном научно-исследовательском Центре профилактической медицины МЗ и МП РФ (101953. г. Москва, Петроверигский пер. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины МЗ и МП РФ

Автореферат разослан "_"_ 1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Н.В. КИСЕЛЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония является наиболее распространенный сердечно-сосудистым заболеванием, приводит к морфологическим и функциональным изменениям левых отделов сердца, известных под терминами "гипертоническое сердце", "гипертоническая болезнь сердца", или "реконструкция сердца при гипертонической болезни". Наличие "гипертонического сердца" увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти у больных с АГ.

Fröhlich E.D. (1987) выделяет 4 стадии гипертонической болезни сердца: 1 ст. - отсутствие очевидных изменений в сердце; 2 ст. -увеличение левого предсердия: 3 ст. - гипертрофия левого желудочка без явлений сердечной недостаточности: 4 ст. - сердечная недостаточность. Несмотря на многообразие различных патофизиологических феноменов, объединяемых понятием "гипертоническое сердце", центральное место в патогенезе клинических проявлений принадлежит гипертрофии левого желудочка.

Вопрос о влиянии антигипертензивных препаратов на сердечно-сосудистую систему больных с артериальной гипертонией, оценке этого влияния с помощью неинвазивных методов исследования актуален до настоящего времени. Среди современных антигипертензивных средств препаратами первого ряда являются: бета-адреноблокаторы. тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы фермента, конвертирующего ангиотензин. Длительный прием этих препаратов вызывает изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики, меняет насосную и сократительную функцию сердца и часто сопровождается регрессией гипертрофии левого желудочка (Mulesan M.L. et al. 1991: Nunez B.D. et al. 1994).

Цель работы. Изучить влияние препаратов из четырех основных групп антигипертензивных средств (каптоприл. нифедипин, гидрохлор-тиазид. пропранолол) и их комбинаций на эхокардиографические и электрокардиографические признаки "гипертонического сердца". а также оценить стабильность результатов контролируемого лечения при переводе больных на длительное наблюдение в условиях поликлиники по месту жительства.

Задачи исследования.

1. Сопоставить эхокардиографические и ЭКГ-критерии "гипертонического сердца" у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией.

- г -

2. Выявить влияние на гипертрофии левого желудочка и левого предсердия длительной контролируемой монотерапии каптоприлом, нифе-дипином. гидрохлортиазидом. пропранололом и их комбинаций.

3. Изучить динамику показателей сократительной и насосной функций левого желудочка под влиянием этих препаратов у больных с наличием и отсутствием гипертрофии левого желудочка.

4. Оценить изменения внутрисердечной гемодинамики. ММЛЖ и изучаемых ЭКГ-критериев гипертрофии левых отделов сердца после окончания контролируемой антигипертензивной терапии и перевода больных на длительное неконтролируемое лечение в поликлинику по месту жительства.

Наичная новизна. Впервые представлены сравнительные данные по эффективности длительной контролируемой моно- или комбинированной терапии одновременно 4-мя современными группами антигипертензивных препаратов в отношении динамики эхокардиографических параметров и ЭКГ-критериев гипертрофии левых отделов сердца и гемодинамических показателей у больных мягкой-умеренной артериальной гипертонией. Получены данные об отсутствии стабильности признаков регрессии гипертрофии левых отделов, сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики через 12 мес после окончания контролируемой антигипертензивной терапии. Выявлено, что уменьшение умеренно выраженной гипертрофии левого желудочка у больных с мягкой и умеренной АГ по данным эхокардиографии и электрокардиографии не приводит к снижению насосной и сократительной функции левого желудочка. Установлена достоверная прямая корреляция динамики Корнелльского вольтажного критерия, специфичного по полу, с динамикой эхокардиографических показателей массы миокарда левого желудочка и размера левого предсердия при длительной контролируемой антигипертензивной терапии и последующем длительном неконтролируемом лечении.

Практическая значимость. Показана целесообразность проведения динамического эхокардиографического наблюдения в комплексе с ЭКГ-исследованиями для контроля медикаментозной профилактики у больных с мягкой-умеренной артериальной гипертонией. Выявлено, что такой ЭКГ-признак ГЛХ. как Корнелльский вольтажный критерий, может служить адекватным критерием выявления и динамики гипертрофии левого желудочка. Показана необходимость проведения контролируемой антигипертензивной терапии у больных не только с умеренной, но и с мягкой артериальной гипертонией для профилактики развития и прогрессировать неблагоприятных изменений внутрисердечной гемодинамики

и гипертрофии левого желудочка - серьезного независимого фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти при артериальной гипертонии.

Внедрение.

Предложенные методические подходы для оценки эффективности антигипертензивных препаратов с помощью эхокардиографических исследований в динамике и Корнелльского вольтажного ЭКГ-критерия ГЛХ. специфичного по полу, используются в отделе профилактической фармакологии ГНИЦ ПМ МЗ и МП"РФ для контроля за лечением больных со стабильной АГ, а также для оценки новых антигипертензивных препаратов.

Лпробация работы. Материалы доложены на межотделенческой конференции ГНИЦ ПМ МЗ и МП России по апробации кандидатских диссертаций 12.02.1996 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структауа работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 37 отечественных и 197 зарубежных источников. Диссертация изложена на 160 страницах машинописи, иллюстрирована 34 таблицами. 8 рисунками и 1 схемой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническая характеристика больные.

В исследование было включено 110 мужчин со стабильной мягкой и умеренной АГ (диастолическое АД на правой руке 95-114 мм рт.ст.) и с четкой визуализацией структур сердца при ЭХОКГ-исследовании. После дифференциальной диагностики всем больным был поставлен диагноз гипертонической болезни 1-11 стадии по критериям ВОЗ. Больные не имели тяжелых сопутствующих заболеваний, в том числе ИБС. пороков сердца, серьезных нарушений ритма, недостаточности кровообращения. Наличие ИБС у больных исключалось по клиническим данным с использованием анкеты Роуза, данным ЭКГ. 24-часового ЭКГ-мониториро-вания по Холтеру (18 больных) и пробы с физической нагрузкой на ве-лоэргометре или тредмиле (46 больных).

Возраст больных варьировал от 30 до 59 лет. средний возраст составил 48.4*0.7 лет. Давность АГ у больных варьировала от 1 до

32-х лет. составляя в среднем 12,5±0.8 лет. У 68.22 больных была мягкая АГ. у 31.8% - умеренная АГ. Увеличение индекса Кетле отмечено у 21.8% больных; среди больных с мягкой АГ - у 20.3%. среди больных с умеренной АГ - у 21.8Х больных.

Структура исследования

Этап контролируемой антигипертензивной терапии проходил в рамках многоцентрового исследования "Каптоприл и качество жизни", которое было открытым, рандомизированным, сравнительным, с параллельными группами, продолжалось 9 месяцев, в том числе 1 месяц -контрольный период с приемом плацебо, и 8 месяцев - активное лечение.

После контрольного периода плацебо в условиях рандомизации больные включались в одну из 4-х групп для монотерапии Кп. Нф, Гх или Пл.

Начальные дозы препаратов: Кп - 50 мг/сут.. Нф - 60 иг/ сут.. Гх - 25 мг/сут.. Пп - 80 мг/сут. При отсутствии достаточного гипотензивного эффекта через один месяц монотерапии (АД > 140/90 мм рт.ст.) дозы препаратов увеличивались: Кп - 100 мг/сут.. Нф - 90 мг/сут.. Гх - 50 мг/сут.. Пп - 240 мг/сут. При эффективности лечения (АД < 140/90 мм рт.ст) монотерапия продолжалась до конца исследования. т.е. 8 месяцев. При отсутствия эффекта монотерапии через 2 месяца, больному добавляли второй препарат из числа препаратов, перечисленных выие: Кп + Гх: Кп + Пп; Нф + Кп; Нф + Гх: Пп + Гх.

Контроль за состоянием больных, измерение АД. ЧСС и ЭКГ-исследование проводились 1 раз в месяц. ЭХОКГ выполнялась в конце периода плацебо; на фоне контролируемой монотерапии ЭХОКГ производилась через 4 и 8 месяцев лечения, при переводе на комбинированную терапию - перед переводом на комбинации и в конце всего 8-ми месячного периода лечения.

После завершения этапа 8-ми месячной контролируемой антигипертензивной терапии у 110 больных, дальнейшее их лечение и наблюдение осуществлялось в поликлинике по месту жительства в течение 12 месяцев, после чего 62 из этих больных были обследованы по той же схеме, как н во время контролируемой антигипертензивной терапии.

Методы исследования.

ЭХОКГ исследование в режимах В и N проводилось на ультразвуковом аппарате "Mark-500 А" (частота генератора ультразвуковых колебаний 3 Мгц. угол сканирования 90°) фирмы "ATL" (США). Визуализация структур сердца производилась из парастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой oc»j в положении пациента на левом боку или спине.

ЭХОКГ в М-режиме записывалась на фотобумагу со скоростью 50 мм/сек. одновременно со стандартным отведением ЭКГ. сразу ниже створок митрального клапана. Измерения проводились по методу Penn convention, являющимся одним из двух систем измерения, применяемых в мировой практике эхокардиографии (Devereux R.B. et al. 1987). при котором эндокардиальные эхосигналы не включаются в толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ (они включаются в размер внутреннего диаметра ЛЖ>; толщина ИЖПд и ЗСд. а также КДР определяются в см на уровне пика R комплекса QRST по ЭКГ. а КСР (см) - на уровне зубца Т. Вычисления проводились минимум по 3-м комплексам двумя независимыми исследователями.

Для расчета объемов ЛК из измерений в М-режиме использована известная формула Teichholz et al.. 1976:

V-(7/2,4 ♦ D) X (D3) В МЛ. где D - КДР или КСР ЛЖ. Исходя из данного уравнения вычисляли показатели насосной и сократительной функции ЛЖ - КСО. КДО, УО. X&S. ФВ. и другие (Мухарлямов Н.М. и соавт.1987).

УО - КДО - КСО (мл);

ФВ - ((КДО - КСО) : (КДО)) х 100Х (X);

XAS - (ОДР - КСР) : (КДР)) X 100Х (X):

МО - УО X ЧСС (Л/МИН):

ОПСС - АДср : МО: где АДср - ДАД + 1/3(САД - ДАД) (дин х сек х см"5).

ММЛЖ рассчитывалась по формуле:

1.04((МЖПд + КДР ♦ ЗСд)3 - (КДР)3) - 13.6 г (Penn convention. Devereux R.В.. Relchek N.. 1986.1977). Значения ММЛЖ. полученные с помощью этой формулы, показали в фундаментальных исследованиях высокую степень корреляции с данными аутопсии (г=0.92 - 0.96: р<0.001) и завышали истинную массу миокарда ЛЖ в минимальной степени - на 6Х; чувствительность при этом составляла 100%. специфичность - 86Х (Devereux R.B. et al. 1982: Relchek N. et al. 1981).

Критерием гипертрофии левого желудочка являлось наличие по крайней мере двух из 3-х показателей (Feigenbaum Н. 1986: Devereux R.B. 1984.1987):

- гипертрофия стенок ЛЖ (МЖПд и/или ЗСд) > 1.1 см;

- увеличение ИМЛХ > 266 г;

- увеличение KMMJIX ) 134 г/м2 .

Гипертрофия левого предсердия: размер ЛП > 4.0 см.

Для улучшения сопоставимости полученных данных производилась стандартизация показателей в виде индексов, отражающих их отношение к площади поверхности тела больного (Devereux R.B. et al. 1984; Teichholz L.E. et al. 1976):

УИ (МЛ/М2); СИ (л/мин/м2); ИММЛХ (г/м2).

Регистрация ЭКГ у всех больных в течение всего периода проводилась на одном и том же приборе (6-ти канальном электрокардиографе "Mingografe 34" фирмы Siemens Eleme /Швеция/ в 12 стандартных отведениях) одним и тем же персоналом. Расшифровка ЭКГ проводилась двумя независимыми исследователями.

Анализировали следующие показатели: ЧСС. источник ритма, наличие эктопической активности, продолжительность зубца Р. интервалов PQ и QT. комплекса QRS, наличие нарушений проводимости, гипертрофии отделов сердца, изменения конечной части желудочкового комплекса.

ГЛП определяли nö критериям Fröhlich E.D. (1985) - наличие хотя бы 2-х из 4-х следующих критериев: 1) отрицательный конечный компонент зубца Р. или терминальный индекс, рассчитанный как произведение продолжительности и глубины отрицательной Фазы зубца Р в отведении Vt < -0,04 мм/сек: 2) индекс Макруза (P/PQ-P) в отведении II > 1.6; 3) высота Р в отведении II >0.3 mV; и 4) продолжительность Р > 0.12 сек).

Для выявления ГЛЖ пользовались следующими критериями:

1) Вольтажный критерий Sokolow-Lyon <Ry5(V6) * SV1 > 3,5 mV)(1949);

2) Корнелльский вольтажный критерий, специфичный по полу (Sy3 + RbVL > 2.4 mV для мужчин)-(Casale P.N. et al. 1985; Schillaci G. et al. 1994). 3) Критерии E.D. Fröhlich (1985): сумма наиболее высокого прекордиального зубца R и наиболее глубокого зубца S > 4.5 mV. отклонение комплекса QRS во фронтальной плоскости <- 30°. отклонение оси зубца Т > 180° по отношению к оси QRS; 4) Вольтажные критерии Миннесотского кода (по классам): 3-1 (R > 2.6 mV в V5 или Vg. либо R > 2 mV в I. II. III или aVF отведениях, либо R > 1.2 mV в aVL) и 3-3 (2 mV >R< 1.5 mV в I отведении, либо R^,,,,,. + S„, > 3.5

I J ( V и ) ¥1

mV); 5) Балльная оценка по Romhilt-Estes (1968). включающая в себя

оценку в баллах следующих показателей: вольтажные признаки ГЛЖ -наличие зубцов R или S в стандартных отведениях > 2 mV или S > 3 mV (3 балла); наличие депрессии сегмента ST в отведениях I. aVL. Vs. V6 (2 балла): ГЛП (3 балла): отклонение электрической оси сердца <-30° (2 балла): увеличение времени внутреннего отклонения > 0.05" при продолжительности QRS > 0.09" (1 балл). Достоверным критерием ГЛЖ по Romhllt-Estes считали наличие ) 5 баллов.

Оценивали также наличие, глубину и форму депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т (признаки 5-1 и 5-2 по Миннесотскому коду).

Статистический анализ данных проводился с использованием системы статистического анализа SAS (Statistical Analysis System). Применялись стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних, стандартных ошибок (Him), достоверность различий определялась с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок и парных измерений. Проводился корреляционный анализ связей между показателями ЭХОКГ, ЭКГ и АД в динамике. Достоверность различий в частоте выявления неблагоприятных клинических признаков оценивалась с помощью Xе - критерия Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Исходные данные больных.

Исходно ГЛЖ у 110 больных по данным ЭХОКГ зарегистрирована у 34.6% больных (у 25.3% больных с мягкой АГ и у 54,3% - с умеренной АГ). а ГЛП - у 18.8% из 96 больных.

Частота выявления ГЛЖ по ЭКГ-критериям исходно составила: 10% - Корнелльский вольтажный критерий. 18.2% - вольтахный критерий Sokolow-Lyon и 19.1% - вольтажные критерии по Миннесотскому коду. Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса выявлены у 3.6% (депрессии сегмента ST) и у 8.2% больных (инверсии зубца Т). ЭКГ-признаки ГЛЖ по критериям Fröhlich и RomMlt-Estes не были выявлены. Эти критерии считаются более "жесткими" и отсутствуют при начальных стадиях "гипертонического сердца". Из ЭКГ-признаков ГЛП у больных были выявлены: индекс Макруза ) 1.6 (34.5%), терминальный индекс < -0.04 мм/сек (9.1%) и ГЛП по критериям Fröhlich (2.7%).

Исходно зарегистрирована слабая, но достоверная прямая корреляция ИММЛЖ с уровнем САД. но не с ДАД. Из ЭКГ-признаков ГЛП исходно только терминальный индекс обнаружил достоверную отрицательную

корреляционную связь с уровнем АД (больше выраженную с САД)- Что касается ЭКГ-критериев ГЛЖ. то только Корнелльский вольтажный критерий имел обратную высокодостоверную связь с исходным уровнем ДАД. Эти противоречивые результаты можно объяснить тем, что развитие ГЛЖ у больных с АГ носит многофакторный характер и не всегда параллельно стадии болезни или степени повышения АД.

Контролируемая антигипертензивная монотерапия.

Из всех 110 больных с мягкой и умеренной АГ, включенных нами в исследование. 8-ми месячная контролируемая монотерапия одним из 4-х изучаемых препаратов проводилась у 82-х (74.5%) больных, в том числе у 72% при мягкой и 28% при умеренной АГ. Монотерапию Кп в течение 8 мес получали 19 (23.2%) больных. Нф - 26 (31.6%) больных. Гх - 18 (22.0%) больных и Пп - 19 (23.2%) больных.

Гипотензивный эффект у всех четырех препаратов через 4 и 8 месяцев ионотерапии достоверно не различался. Достоверная динамика ЧСС была зарегистрирована только при приеме Нф и Пп. Прием Нф ассоциировался с достоверным увеличением ЧСС к 4-му месяцу и отсутствием достоверных изменений ЧСС за вторую половину курса лечения. Монотерапия Пп. как ожидалось, привела к достоверному снижению ЧСС в течение всего 8-ми месячного периода лечения. Таким образом, различные механизмы действия 4-х изучаемых препаратов, оказывая различное воздействие на ЧСС. обеспечивали при этом практически одинаковую динамику АД (таб.1).

Таблица 1.

Динамика АД и ЧСС на фоне 8-месячной монотерапии Кп. Нф. Гх. Пп.

М ± m

препарат показатель Исходно 4 месяца 8 месяцев

Кп САД 146.8+2. 129.5+1.9*«* 128.7+2.8***

(п=19) ДАД 100.1±1.2 87.0+1.6*** 83.812,0***

ЧСС 62.012.0 62.7+2.0 63.3+2.0

Нф САД 155.6±2.8 126.6+1.6*** 125,812,0***

(п=26) ДАД 102.2+1.2 83.8+1.1*** 83.311.3***

ЧСС 63.6+1.9 67.5+1.9* 67.211.8*

Гх САД 148.212.4Л 125.8+2.5*** 123,6+2,3***

(п-18) ДАД 101.Н1.1 85.7+1.5*** 84,811,5***

ЧСС 66.1+2.5 67.4+2.0 64,811.9

Пп САД 149,212.5А 128.6+2.1*** 129.311.9***

(п-19) ДАД 101.3+1.1 85.5+1.1*** 84.711,1***

ЧСС 63.711.7 58.2+1.3** 53.7+1.7***. Ж

» - р<0,05: ** - р<0.01: *** - р<0.001 - сравнение с исходными данными: ## - р<0.01 - сравнение 4 и 8 месяцев. л - р<0,1: " - р<0,05 - сравнение с данными подгруппы Нф.

Известно, что повышение тонуса сосудистой системы при АГ -один из ведущих гемодинамических механизмов развития патологических изменений миокарда и геометрии ЛЖ. 8-ми месячная монотерапия Кп. Нф и Гх вызвала достоверное снижение значений ОПСС по сравнению с исходными данными, уменьшив, таким образом, влияние гемодинамической посленагрузки на ЛХ. На фоне приема Пп выявлена тенденция к снижению ОПСС лишь к 4-му месяцу (р<0.1). тогда как к 8-му месяцу отмечена обратная динамика данного показателя (р>0.1). не достигшая исходных значений (таб.2)

Таблица 2.

Динамика показателей центральной гемодинамики на фоне 8-ми месячной монотерапии Кп. Нф. Гх. Пп.

И ± ш

Показатели Кп (п-19) Нф (п=26) Гх (п=18) Пп (п=19) |

ОПСС А дин х сек В х см С 1393.6+62.6 1263.8±66,7* 1247.5+62.1*« 1490. 3±45.6 1211,1+46.0*«* 1248.2+43.9*** 1534,3±83,4 1335,9+58,8** 1400.8+70.7* | 1465.4+65,01 1345.6+55.31 1406.6+49.11

А - исходно: В - 4 мес; С - 8 мес монотерапии:

« - р<0,05; »» - р<0.01; *«* - р<0.001 - сравнение с исходными

данными.

Достоверная динамика И0 и СИ выявлена только при 8-ми месячной монотерапии Пп (уменьшение по сравнению с исходными данными).

К 8-му месяцу контролируемой монотерапии Кп. Нф и Гх было выявлено достоверное уменьшение КДР и КДО по сравнении с исходными значениями как у больных с ГЛХ (у которых эти показатели были достоверно выше), так и у лиц без ГЛЖ. Известно, что КДО тесно коррелирует с величиной преднагрузки и является ее индикатором. Таким образом, выявленнуи динамику этих показателей можно расценить как результат положительного влияния данных препаратов на увеличенную преднагрузку у больных с АГ. Отмечаемое некоторое увеличение КДР на фоне лечения Пп было статистически недостоверным (таб.3).

Динамика ММЛЖ и ИММЛХ на фоне приема Кп и Нф к 4-му и к 8-му месяцам была высокодостоверной и статистически не различалась (через 8 мес значения показателя снизились в среднем на 12.8% и 9.9% соответственно) (рис.1). Снижение значений данных показателей было связано с достоверным уменьшением толщины МЖЛд (практически одинаковым для обоих препаратов) в течение всего курса контролируемой антигипертензивной терапии и с достоверным, хотя и в меньшей степени. уменьшением толщины ЗСд (более выраженным на фоне лечения Кп) (таб.3). Кроме того, как было описано выше, на фоне приема Кп и Нф отмечалось достоверное уменьшение КДР.

Таблица 3.

Динамика размера ЛП. КДР. МЖПд, ЗСд, ММЛЖ и ИМИЛЖ на фоне 8-ми месячной контролируемой ионотерапии Кп. Нф. Гх. Пп.

М ± га

Показатели Кп (п-19) Нф (п«26) Гх (п«18) Пп (п=19)

ЛП (см) А С 3.72Ю.07 3.67+0,06** 3. 6310.09 3.61+0.08* 3.5910,07 3,5810.07 3.6010.08 3,61+0.08

КДР(см) А В С 5.81+0.10 5.73+0.10 5.67+0.11**» 5. 6310.08 5. 5310,08* 5.45+0,08**** 5.47+0.10 5.38Ю.09 5.35Ю.10* 5.6610.09 5,69+0,09 5.7510,09

МЖПд (см) А В С 1.000+0.020 0,963±0.019** 0.921+0.016*** ## 0.988+0,022 0.93810.020*** 0. 89610.017*** ### 0.967+0.021 0.961+0,023 0.956+0,025 0,98910,017 0.968+0.013 0.953Ю.014 *

ЗСд (см) А В С 0.905+0.014 0.884Ю.010* 0.853+0.014*** ## 0.904+0.015 0.888Ю.014 0. 869+0.014 0.917+0.017 0.906+0,017 0.906+0,016 0.90010,019 0,88910.017 0.884+0.019

ММЛЖ (г) А В С 262.05+10.78 244.74+9,61** 226,79+8,58*** 246.00110.35 226.35+8.89*** 210,5817.86*** ### 232,22110,91 222.67110.71* 219.78+11.42** 246.2117.82 243.47+9.05 243.6818.33

иммлж (Г/м ) А В С 132.37+4,99 124,05+4.71** 115.00+4.43*** 127,1514,48 117,0013,86*** 108.85+3.37*«* ### 116,44+5.39 111.3314.86* 109.8315.24** 124.0513.79 122.4214,28 122,63+4,03

А - исходные значения; В - 4 месяца; С - 8 месяцев монотерапии: * - р<0.05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - по сравнению с исходными данными: # - р<0,05; ## - р<0,01: ### - р<0.001 - по сравнению с 4-х месячными данными.

Рис. 1

ДИНАМИКА ММЛЖ НА ФОНЕ 1-МИ МЕСЯЧНОЙ ИОНОТЕРАПИИ.

•ал Исх. - 8 мес.лечения

+-* - р< 0,01; ♦♦♦ -р< 0,001 достоверность динамики ММЛЖ. *** - р < 0,001 по сравнению с ионотерапией Гх; - р<0,001 по сравнению с монотерапией Пп;

За 8, нес монотерапии Гх было выявлено снижение ММЛЖ в среднем на 4.3%. что значительно меньше по сравнению с аналогичной динамикой на фоне приема Кп или Нф. и только за счет достоверного уменьшения КДР ЛЖ. так как не было заметных изменений толщины №Шд и ЗСд (рис.1, таб.3).

На фоне монотерапии Пп через 4 и через 8 мес ММЛЖ и ИММЛЖ статистически значимо не отличались ст соответствующих исходных значений, хотя и было выявлено достоверное уменьшение толщины №КЛд (значительно менее выраженное, чем на фоне монотерапии Кп и Нф). Однако, достоверного уменьшения толщины ЗСд отмечено не было, а КДР ЛЖ у части больных увеличился (в среднем статистически недостоверно) (рис.1. таб.З).

Таким образом, динамика ММЛЖ и ИММЛЖ на фоне монотерапии Кп и Нф достоверно отличалась от динамики при лечении Пп (р<0.001) и Гх (р<0.001). Между влиянием Гх и Пп не было статистически значимых различий в отношении динамики этих показателей. Действие Кп и Нф также достоверно не различалось.

Среднегрупповые значения размера ЛП достоверно снизились только на фоне монотерапии Кп и Нф (р<0.01 и р<0.05 соответственно): в этих же подгруппах больных зарегистрировано уменьшение случаев ГЛП (р>0,1).

В целом по группе монотерапии в конце 8-ми месячного лечения частота ГЛП снизилась с 16.9% до 12.7%, а частота случаев ГЛЖ достоверно снизилась с 30.5% до 17.1% (р<0,01) (таб.4).

Таблица 4.

Динамика ГЛП и ГЛЖ по данным ЭХОКГ через 8 мес КАТ.

Группы больных Исходно 8 мес КАТ

ГЛП ГЛЖ " глп ГЛЖ

Все больные (п-110) 18(18.8%) 38(34,6%) 12(12.5%) * 18(16.4%) *»*

Монотерапия (п=82) 12(16.9%) 25(30.5%) 9(12.7%) 14(17.1%) **

Комб. терапия (п-28) 6 (24. ОХ) 13(46.4%) 3(12.0%) 4(14,3%) *

* - р<0.05; ** - р<0,01: *«* - р<0,001 - сравнение с исходными данными: КАТ - контролируемая антигипертензивная терапия.

Таким образом, несмотря на то, что не было выявлено достоверных различий в антигипертензивном эффекте Кп. Нф. Гх и Пп через 8 мес контролируемой монотерапии, их влияние на показатели ЭХОКГ, определяющие наличие ГЛЛ и ГЛЖ оказалось достоверно различным.

Вопрос о том. может ли редукция увеличенного объема волокон сердечной мышцы, происходящая при достоверном уменьшении ММЛЖ под влиянием антигипертензивных препаратов, неблагоприятно влиять на сократимость ЛЖ. до сих пор однозначно не решен. В нашем исследовании выраженность динамики показателей систолической функции ЛЖ при ионотерапии всеми 4-мя препаратами оказалась невысокой и достоверных различий между ними не отмечено, при этом не было выявлено достоверных различий данных показателей между больными с ГЛЖ и без ГЛК (рис.2). Следует отметить, что индивидуальные значения ЖАБ и ФВ на фоне монотерапии Кп. Нф. Гх и Пп продолжали оставаться в пределах нормы независимо от наличия или отсутствия ГЛЖ.

Рис.2

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА ЛЖ НА КОНЕ 8-МИ МЕСЯЧНОЙ МОНОТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ ГЛЖ

О Кп Нф Г» Пп Кп Нф Гж Пп

Достоверных различий во влиянии монотерапии Кп. Нф. Гх и Пп на динамику ЭКГ-показателей гипертрофии левых отделов сердца и неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса не было выявлено. В целом по группе больных, получавших 8-ми месячную монотерапию, выявлено достоверное уменьшение частоты Корнелльского вольтажного ЭКГ-критерия ГЛЖ О 2,4 тУ) с 7.3% до 1,2% (р<0,05).

Контролируемая комбинированная ангпигипертензивная терапия.

У 28 (25.5%) из всех 110 больных монотерапия была оценена как неэффективная, и они были переведены на комбинированную терапию из двух препаратов. Средняя продолжительность комбинированной терапии составила 5.11+0.23 мес. Исходно у 50* больных этой группы была мягкая АГ и у 50* - умеренная АГ. В то же время ГЛП по ЭХОКГ выявлена у 24*. а ГЛХ - 46.4% больных. До начала антигипертензивного лечения зарегистрирована достоверно более выраженная АГ у больных, получавших комбинированную терапию.

Показатели внутрисердечной гемодинамики за 8 мес контролируемой антигипертензивной терапии достоверно не различались между больными, получавшими монотерапию и комбинированную терапию. Между этими группами больных за 8 мес контролируемой антигипертензивной терапии выявлены различия в изменении таких показателей центральной гемодинамики, как ОПСС, МО и СИ. При отсутствии различий исходных значений ОПСС в обеих группах больных, через 8 мес лечения данные этого показателя различались статистически значимо (р<0.05) в результате разнонаправленной динамики ОПСС: в группе комбинированной терапии - недостоверный прирост в среднем на 37 дин х сек х см"5, а в группе монотерапии - достоверное снижение в среднем на 154 дин х сек х см"5. Динамика снижения МО и СИ через 8 мес лечения в группе больных, получавших комбинированную терапию, была достоверно более выраженной, чем аналогичные изменения в группе больных, получавших монотерапию (р<0.05).

Величина размера ЛП исходно и через 8 мес лечения достоверно не различалась в обеих группах больных.

Исходно среднегрупповое значение ММЛК у 28 больных, переведенных на комбинированную терапию, было несколько выше (р>0.1). чем у 82 больных группы монотерапии. Через 8 мес контролируемой антигипертензивной терапии средние значения ММЛЖ в обеих группах больных совпадали (224 г).

Частота ГЛП по данным ЭХОКГ за 8 мес лечения в группе больных. получавших комбинированную терапию, уменьшилась с 24% до 12%, а частота ГЛЖ достоверно снизилась с 46.4* до 14,3% (р<0.01) (таб.4, рис.3).

Рис.3

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ - 28 БОЛЬНЫХ.

Исходно 8 мес. контролируемой ,

терапии

Все зарегистрированные изменения показателей систолической функции ЛХ - ХАБ и ФВ у больных, получавших контролируемую терапию разными комбинациями препаратов, были статистически недостоверными и находились в пределах нормальных границ.

Что касается ЭКГ-критериев ГЛ* и ГЛП. то Корнелльский воль-тажный критерий (>2.4 юУ) встречался достоверно чаще (р<0.05). а значения терминального индекса (-0.04 мм/сек отмечались достоверно реже у этих больных, чем в группе монотерапии (р<0.01). Однако, через 8 мес контролируемой антигипертензивной терапии не было отмечено достоверных различий между группами комбинированной терапии и монотерапии и между изучаемыми подгруппами комбинированной терапии ни по одному из изучаемых ЭКГ-показателей.

Таким образом, влияние 8-ми месячной контролируемой антигипертензивной терапии на "гипертонического сердце" в обеих группах больных (монотерапии и комбинированной терапии) по данным ЭХОКГ и ЭКГ имело одинаковые тенденции.

Длительное неконтролируемое лечение в условиях поликлиники по месту жительства.

Через 12 месяцев после после завершения этапа 8-ми месячной контролируемой антигипертензивной терапии и перевода на неконтролируемое лечение и наблюдение в условиях поликлиники по месту жительства 62 (56.4Х) из всех 110 больных были обследованы так же. как и

во время контролируемой антигипертензивной терапии.

В зависимости от приверженности больных к лечению были выделены 3 подгруппы больных: первая - 14 (22.6%) больных, регулярно принимавших антигипертензивные препараты (хотя не всегда адекватно) в течение всех 12 мес неконтролируемого лечения; вторая - 37 (59,7%) больных, лечившихся антигипертензивиыми препаратами нерегулярно: третья - 11 (17.7%) больных, вообще не принимавших в этот период антигипертензивных препаратов. Следует подчеркнуть, что больные первой подгруппы получали регулярную, но для всех адекватную антигипертензивную терапию за период неконтролируемого лечения в условиях поликлиники по месту жительства.

Отсутствие контролируемой антигипертензивной терапии в условиях поликлиники в течение 12 мес привело к существенному повышению уровня АД (во всех 3-х подгруппах больных) по сравнению с окончанием контролируемой терапии: достоверно повышалось САД и ДАД (несколько слабее при регулярном приеме препаратов) (таб.5).

Таблица 5.

Динамика АД на фоне 8-ми месячной КАТ и 12-ти месяцев НЛ.

И ± ш

Ви .....-

Показатель зи Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3 Вся группа

ты (п-14) (п-37) (п-11) (п-62)

А 153.9±3,3 155,2+2,2 146.213.8 153,3+1.7

САД С 134,912,7*** 129,4±1.9*** 126.8+3,8«*« 130.1+1,4*««

й 148.7+3.4## 152,7±1,9### 146.3+4.8###,150.7+1.9###

А 102.9+1,6 102.6+0,9 99,5±1,5 102.1+0.8

ДАД С 87.411.2*** 85,3±1,0»»« 84,2+2,3»*« 85,6+0.8**«

0 94.0И.З*** 97.3±0,9»*« 95,5+1.7»* 96.210.7*««

### ### ### .

А - исходно. С - конец 8 мес КАТ,- 0 - конец 12-ти месячного НЛ (неконтролируемого лечения): «« - р<0,01; **« - р<0,001 - сравнение с исходными данными; ## - р<0,01; ### - р<0.001 - динамика от С до В.

Выявлено некоторое уменьшение размеров и объемов ЛЖ за 12 мес неконтролируемого лечения в подгруппе больных с регулярным лечением, в отличие от изменений данных показателей в двух других подгруппах больных: возвращение к исходным данным, более выраженное в 3-й подгруппе.

Тенденция к снижению ОПСС в подгруппе больных с регулярным

лечением по сравнению с окончанием КАТ отличалась от противоположной тенденции к повышению ОПСС во 2-й и 3-й подгруппах больных.

Таким образом, у больных 2-й и 3-й подгрупп - при нерегулярном лечении, а также при отсутствии антигипертензивного лечения в течение 12 мес увеличились значения показателей пред- и посленаг-рузки. более выражение - в 3-й подгруппе больных.

Значения N0 и СИ у больных 2-й подгруппы за этот период оказались достоверно выше, чем в 1-й и 3-й подгруппах больных (р<0.05).

Динамика ХДБ и ФВ во всех 3-х подгруппах была статистически недостоверной, а индивидуальные значения данных показателей систолической функции ЛХ у всех 62-х больных оставались в пределах нормы.

Неконтролируемое лечение в течение 12 мес привело к увеличению размера ЛП по сравнению с окончанием контролируемой терапии во всех 3-х подгруппах больных (статистически достоверному только во 2-ой и 3-ей подгруппах - при нерегулярном лечении или отсутствии антигипертензивного лечения) (таб.6).

Через 12 мес неконтролируемого лечения по сравнению с окончанием контролируемой антигипертензивной терапии выявлено достоверное увеличение толщины НЖПд; во 2-ой и 3-ей подгруппах произошло полное восстановление толщины МЖПд, зарегистрированной исходно, тогда как в подгруппе регулярного лечения ИХПд оставалась ниже исходных данных (р<0.1) (таб.6). Что касается изменений толщины ЗСд. то за период НЛ выявлено в среднем существенное увеличение толщины ЗСд как по сравнению с окончанием контролируемой терапии, так и по сравнению с исходными данными; при этом, наименее выраженное увеличение толщины ЗСд имело место в 1-ой подгруппе больных, наиболее выраженное - в 3-ей подгруппе больных (р<0.05).

Через 12 мес неконтролируемого лечения во всех 3-х подгруппах больных зарегистрировано достоверное увеличение ММЛЖ по сравнению с 8-м месяцем контролируемой антигипертензивной терапии. Таким образом. во 2-ой и 3-ей подгруппах больных обнаружено полное восстановление величины ММЛЖ и ИММЛЖ. зарегистрированной исходно, тогда как в подгруппе регулярного лечения значения данных показателей оставались достоверно ниже исходных данных. При этом, выявлено достоверное различие ММЛЖ и ИММЛЖ между 1-й и 3-й подгруппами (р<0,001).

За 12 мес неконтролируемого лечения в целом выявлено достоверное увеличение частоты ГЛЖ по сравнению с окончанием контролиру-

Таблица 6.

ДИНАМИКА ЭХОКГ-ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛП и ЛЖ НА ФОНЕ 8-МИ МЕСЯЧНОЙ КАТ И 12-ТИ МЕСЯЦЕВ НЛ.

М ± и

Показатель

Ви зи ты

Подгруппа 1 (П=14)

Подгруппа 2 (п«37)

Подгруппа 3 (п-11)

Вся группа (п-62)

Размер ЛП (см)

КДР (см)

МХПд

(см)

ЗСд (см)

МММ

(г)

ИММЛЖ (г/м|)

3,65±0,11 3,6210,10 3,64+0,10

5,84+0,09 5.66+0.10*» 5.65+0.08***

1,007+0.029 0.929+0.022** 0.975±0,030##

0.871+0.022 0.857+0.023 О,900±0,018#

258.50+10,50 228,21±9,97***

244,21111,70* #

131,71+4,79 116,14+4,33***

125,57+4,82* ##

3,76Ю,05 3.51+0.10 3,73±0. 04** 3.49+0.10 3,79+0,05*, т* 3,59+0,07#

5,78+0,07 5, 68±0,07* 5,72+0,06*

1.022+0.019 0.943+0.015*** 1,01910, 016###

0.941+0,012 О,903±0,011*** 0,962+0,012**

270,95+9,17 241,2717,70***

5.74+0.14 5,67+0,15 5,7210,11

0.991+0,016 0,936±0,028** 0.991+0,018*«

0.882+0,023 О,845±0,021*

0,918+0.018* #

249.36+11,60 -229.64+14.45**

3,69+0.04 3,66+0,04*** 3,7210.04 *.«##

5,78±0.05 5,67Ю,05*** 5,71+0,05***

1,01310,013 0,939+0,011*** 1.004+0.012««*

0.915Ю.010 0,915+0.010***

0.940+0.009*** «**

264,31+6,33 236.26+5,69***

269.60+8,20«** 254.73111,38«« 261,23+5,99###

134,3814,18 119.57+3.50*** 135,0513.74###

128,73+5,72 118.2716.95** 133.4614,80##

132,77+2.88 118,5712,58*** 132,63+2,64««*

-J I

1 - подгруппа регулярного НЛ, 2 - подгруппа нерегулярного НЛ. 3 - подгруппа больных без антигипертензивного лечения. А - исходно, С - через 8 месяцев КАТ, Б - через 12 месяцев НЛ.

* - р<0,05 по сравнению с исходными значениями: ** - р<0.01; *** - р<0,001.

# - р<0,05 - динамика от С до 0: ## - р<0,01; ### - р<0.001.

емой антигипертензивной терапии (р<0.01): эта тенденция отмечена во всех 3-х подгруппах больных, статистически значимая - у больных, получавших нерегулярную антигипертензивнуи терапию (р<0.05) (таб.7). Частота случаев ГЛП в целом у 62 больных исходно составляла 24.2%. в конце контролируемой антигипертензивной терапии - 14.52 (р<0,05). а после 12 мес неконтролируемого лечения - 17.7%.

Таблица 7.

Динамика ГЛП и ГЛЖ по данным ЭХОКГ на фоне 8 мес КАТ и 12 мес НЛ

Группы Исходно 8 мес КАТ 12 мес НЛ

больных ГЛП ГЛЖ ГЛП глж ГЛП ГЛЖ

Вся группа НЛ (п-62) 15 (24.2%) 33 (53.2%) 9 (14.5%)* 16 (25.8Х)*** 11 (17. 756) 28 (45.2Х)##

п/гр.1 (п»14) 3 (21,4%) 8 (57. IX) 1 (7. IX) 3 (21.4%)* 2 (14. ЗЖ) 6 (24. 9%)

п/гр.2 (п-37) 11 (29, 7Х) 20 (54. IX) 8 (21. БХ) 9 (24. ЗХ)** 9 (24. ЗХ) 18 (48,6Х)#

п/гр.З (п-11) 1 (9, IX) 5 (45.5%) 0 3 (36.4%) 0 4 (36,4%)

* - р<0.05; »*' - р<0.01; *** - р<0.001 - сравнение с исходными данными: # - р<0,05; ## - р<0.01 - динамика от С до 0.

Среднегрупповые значения вольтажного ЭКГ-критерия ГЛЖ по 8око1ок-1.уоп оказались выше исходных значений во всех трех подгруппах больных (достоверно - во 2-й и 3-й подгруппах). Значения Кор-нелльского вольтажного ЭКГ-критерия ГЛЖ через 12 мес неконтролируемого лечения в среднем увеличились по сравнении с окончанием контролируемой антигипертензивной терапии (р<0.001 - при нерегулярном лечении н р<0.05 - при отсутствии ангигипертензнвного лечения), при этом в 3-й подгруппе значения данного показателя стали несколько

выше исходных (рис.4). За 12 мес неконтролируемого лечения в целом по группе выявлено достоверное увеличение числа больных с ЭКГ-критериями ГЛ* (кроме критериев Fröhlich и по Romhllt-Estes) по сравнению с концом контролируемой антигипертензивной терапии, а число случаев ГЛП по ЭКГ-критериян Fröhlich и терминального индекса увеличилась по сравнению с исходными данными.

Частота выявления изучаемых ЭКГ-критериев ГЛП и ГЛК. как и неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса, статистически не различалась во всех 3-х подгруппах больных.

Рис.4

ДИНАМИКА ИЗУЧАЕМЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭКГ НА ФОНЕ 8-МИ МЕСЯЧНОЙ ТЕРАПИИ (КАТ) И 12 МЕСЯЦЕВ НЕКОНТРОЛИРУЕМОГО ЛЕЧЕНИЯ (НП).

mV 3

* 12 нл!

П/гр.1 tVrp 2 П/гр.Э

П/гр.1 П/гр.2 П/гр.Э

Hl

П/гр.1 П/гр.2 ГУгр 3

ИНДЕКС ЫЛКРУЗА КРИТ.SOK4.YON КОРНЕЛЛЬСКИЙ KP.

iVrp.1 - подгруппа регулярного НЛ; П/гр.2 - подгруппа нерегулярного НЛ; П/гр.З -подгруппа 6-х б«1п«ч»ння; р < 0,05 , " -р < 0,01,"* -р < 0,001 по сра»нанию с исходными данными; • -р < 0.05 , W- р i 0,01 р < 0,001 динамика от t до 12 мае.

Корреляционная связь ЗХОКГ-показателеО ЛП и ЛЖ и ЭКГ-критериев ГЛП и ГЛХ.

При анализе исходных корреляционных связей ЭХОКГ и ЭКГ-показателей ЛП и ЛЖ выявлено следущее: из изучаемых ЭКГ-признаков ГЛЖ только Корнелльский вольтажный критерий достоверно положительно коррелировал с ЭХОКГ-показателями ЛЖ и ЛП (с толщиной МЖПд и ЗСд. размером ЛЖ в конце диастолы. ИММЛЖ и с размером левого предсердия). Из ЭКГ-признаков ГЛП только терминальный индекс обнаруживал высокодостоверную отрицательную корреляцию с размером ЛП и, в меньшей степени, с ИММЛЖ (таб.8).

Таблица 8.

Корреляционная зависимость между ЗХОКГ и ЭКГ-показателями у больных АГ до и во время антигипертензивной терапии.

Показатели ЭКГ Визиты Показатели ЭХОКГ

ЛП КДР МЖПд ЗСд МММ ИММЛЖ

ТИ А С Б -0,39**»» -0.33»«* -0.48**** -0,25»* -0,27** -0.41*** -0.22» -0.36»* -0,24* -0.39»» -0.21* -0.32*

ИМ 0 +0.33** +0.34»* +0.35** +0,32» +0.36**

С-Л 0 ♦0.26* ♦0.31» +0.27* +0,33*» +0.41***

К В К А С 0 +0.31** +0.22» +0.43»»» +0. 32» +0.28*» +0.23* +0.37*» +0.21» +0.20» +0.40»» ♦0,28»» +0,25*» +0, 44»*» +0.21* +0.21* +0.29*

Динамика показателей ЭХОКГ

С-Л Л С-0 ♦0,50**** +0.38*» +0.32» +0.29*

К В К & А-0 А С-0 „..л ♦О.37** ♦0.44**» -0.27» +0.37»» ♦0.37»* +0.26*

ТИ - терминальный индекс; ИМ - индекс Иакруза; К С-Л - критерий БокоЮи-Ьуоп; К В К - Корнелльский вольтажный критерий. А - исходно (п-110): С - конец 8-ми месячной КАТ (п«110); & - конец 12-ти месячного Ш1 (п»62). А А-0 и А С-0 - динамика показателей ЭХОКГ и ЭКГ. * - р <0.05. »« - р <0,01. »** - р.<0.001. *»** - р <0.0001.

Вышеописанные корреляционные связи, с разной степенью выраженности. сохранялись как через 8 мес контролируемой антигипертензивной терапии, так и в конце 12 месяцев неконтролируемого лечения. Через 12 мес неконтролируемого лечения, возможно, также вследствие достоверного уменьшения среднегрупповых значений индекса Кетле. впервые выявилась достоверная прямая корреляционная связь вольтаж-ного ЭКГ-критерия ГЛХ по Боко1он-Ьуоп и индекса Макруза с ЭХОКГ-по-казателяыи ЛИ и ЛХ.

Динамика ЭКГ-признаков ГЛЖ по Корнелльскому критерию и по критерию БокоЮи^уоп за 12 мес неконтролируемого лечения положительно и достоверно коррелировала с соответствующей динамикой таких ЭХОКГ-показателей. как толщина МЖПд, ИММЛЖ и размер ЛП. От начала 8-ми месячной контролируемой антигипертензивной терапии до конца 12-ти месяцев неконтролируемого лечения только динамика Кор-нелльского вольтажного ЭКГ-критерия ГЛХ продемонстрировала досто-

верную прямую связь с соответствующей динамикой размера ЛП и обратную связь - с изменениями КДР за этот период.

Таким образом, с ЭХОКГ-показателями ЛП и ЛЖ и их динамикой за все время исследования достоверно и больше всего коррелировал такой признак ГЛЖ, как Корнелльский вольтахный ЭКГ-критерий.

По данным мировой литературы ЭХОКГ - один из наиболее адекватных и точных методов оценки ГЛЖ. внутрисердечной гемодинамики и функции сердца, позволяющий рано обнаружить изменения в структуре ЛЖ при отсутствии изменений на ЭКГ. которые при ГЛЖ у больных с АГ развиваются относительно поздно (Levy D. et al. 1990: Velury S. et al. 1992). Однако, это не означает, что следует отказаться от широко распространенного метода электрокардиографии. Полученные данные показали, что оба эти метода - ЭХОКГ и ЭКГ - взаимно дополняют друг друга, повышая эффективность диагностики "гипертонического сердца".

BJB0JU.

1. У больных со стабильной мягкой и умеренной артериальной гипертонией при отсутствии достоверных различий в гипотензивном эффекте в течение 8-ми месячной контролируемой монотерапии препаратами из четырех основных групп антигипертензивных средств (каптоприл. нифеди-пин. гидрохлортиазид и пропранолол) были отмечены достоверные отличия в отношении регрессии гипертрофии левых отделов сердца:

а) Каптоприл и нифедипин достоверно вызывали регрессию гипертрофии левого предсердия и левого желудочка по данным ЭХОКГ. в частности, приводили к снижении индекса массы миокарда левого желудочка за счет уменывения толщины стенок (особенно межжелудочковой перегородки) и размера левого желудочка в конце диастолы уже через 4 месяца монотерапии; такой эффект сохранялся до конца монотерапии, без достоверного различия между обоими препаратами.

б) Прием гидрохлортиазида вызвал значительно меньшее снижение индекса массы миокарда левого желудочка по сравнению с результатами ионотерапии калтоприлом и нифедипином, без выраженной динамики толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки, но с достоверным уменьшением размера левого желудочка в конце диастолы.

в) Лечение пропранололом не привело к значимому снижению индекса массы миокарда левого желудочка, несмотря на достоверное уменьшение толщины межжелудочковой перегородки; у части больных было отмечено

увеличение размера левого желудочка в конце диастолы.

2. Показатели сократительной и насосной функции левого желудочка за 8 мес монотерапии всеми четырьмя препаратами достоверно не изменялись. независимо от наличия или отсутствия у больных гипертрофии левого желудочка.

3. Контролируемая комбинированная терапия препаратами из четырех основных групп антигипертензивных средств также, как и монотерапия, оказала положительное влияние на эхокардиографические признаки "гипертонической болезни сердца".

4. Отмечена достоверная положительная корреляционная связь динамики ЭХОКГ-показателей левых отделов сердца с Корнелльским вольтажным ЭКГ-критерием гипертрофии левого желудочка.

5. Через 12 мес после прекращения контролируемой антигипертензивной терапии, у больных, нерегулярно принимавших антигипертензивные препараты и у больных, прекративших прием антигипертензивных средств отмечено существенное повышение уровня артериального давления по сравнению с окончанием контролируемой терапии и возвращение показателей внутрисердечной гемодинамики к исходным данным.

6. Частота случаев гипертрофии левого предсердия и левого желудочка по данным ЭХОКГ и ЭКГ увеличилась через 12 мес после прекращения контролируемой терапии, однако, не достигла исходных значений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При длительной контролируемой антигипертензивной терапии у больных не только с умеренной, но и с мягкой артериальной гипертонией следует обращать внимание на профилактику развития и прогрессирова-ния неблагоприятных изменений внутрисердечной гемодинамики и гипертрофии левого желудочка, как серьезного фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти, с помощь» динамического эхокардиографического наблюдения.

2. В отношении способности вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка можно рекомендовать каптоприл и несколько в меньшей степени нифедипин как антигипертензивные средства, которые превосходят пропранолол и гидрохлортиазид во влиянии на сердце при мягкой-умеренной артериальной гипертонии.

3. Рекомендуется применение каптоприла, нифедипина и гидрохлортиа-зида при перегрузке и увеличении левых отделов сердца в связи с их положительным влиянием на внутрисердечную гемодинамику "гипертони-

ческого сердца".

4. Корнелльский вольтажный ЭКГ-критерий гипертрофии левого желудочка. специфичный по полу, можно рекомендовать как один из надежных ЭКГ-показателей гипертрофии левых отделов сердца, достаточно независимый от экстракардиальных факторов.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Метелица 6.И., Лерман 0.В.. Малышева Н.В. и соавт. Длительная медикаментозная профилактика артериальной гипертонии основными гипотензивными препаратами и гипертрофия левого желудочка. //Достижения клинической фармакологии - 1994 - Москва. Universum publishing - с.40-43.

2. Филатова Н.П.. Лерман 0.В.. Метелица В.И.. Дубинина Л.Т. Динамика электрокардиографических показателей у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией при длительном лечении. //Кардиология - 1995 - N8 - с.18-24.

3. Лерман 0.В.. Филатова Н.П.. Метелица В.И.. Дубинина Л.Т. Динамика электрокардиографических показателей у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией при длительной контролируемой антигипертензивной терапии и последующем длительном наблюдении. //Кардиология - 1996 - N2 - с.43-49.

4. Лерман О.В.. Метелица В.И., Малышева Н.В. и соавт. Клинико-эхо-кардиографическая оценка эффективности основных антигипертензивных препаратов у больных артериальной гипертензией. Тезисы //Впервые в медицине - 1995 - Санкт-Петербург - N2-3 - с.99.

5. Филатова Н.П.. Лерман 0.В.. Метелица В.И.. Дубинина Л.Т. Динамика электрокардиографических показателей гипертрофии левых отделов сердца у больных гипертонической болезнью при длительном лечении. Тезисы //Впервые в медицине - 1995 - Санкт-Петербург - N2-3 -с.167-168.

6. Лерман О.В.. Метелица В.И., Филатова Н.П. и соавт. Влияние длительной контролируемой антигипертензивной терапии и неконтролируемого лечения на гипертрофию левого желудочка у больных с артериальной гипертензией. Тезисы //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний - 1995 - Москва - с.92-93.

Список условных сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ББ - бета-адреноблокаторы

Гх - гидрохлортиазид

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГЛП - гипертрофия левого предсердия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗСд - толщина задней стенки ЛЖ в диастолу

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМИЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ

НФКА - ингибиторы фермента, конвертирующего ангиотензин Кп - калтоприл

КДО - конечно-диастолический объем КДР - конечно-диастолический размер КСО - конечно-систолический объем КСР - конечно-систолический размер ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие

КЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу ШЛЖ - масса миокарда ЛЖ НО - минутный объем Нф - нифедипин

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление Пп - пропранолол

ХЛБ - X переднезаднего укорочения ЛЖ в систолу

САД - систолическое артериальное давление

СИ - сердечный индекс

УН - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография