Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние ацетилсалициловой кислоты на уровень С-реактивного белка и антигипертензивную эффективность ингибитора АПФ (моэксипина) у больных с фибрилляцией предсердий

На правах рукописи

МИНИНА Елена Станиславовна

ВЛИЯНИЕ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ НА УРОВЕНЬ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА И АНТИГИПЕРТЕНЗИВНУЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНГИБИТОРА АПФ (МОЭКСИНРИЛА) У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ.

14.00.06, Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

□ОЗ153368

003158368

Работа выполнена в ФГУ «¿Поликлиника _М13» Управления делами Президента Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор мелипинских наук, профессор Ивлева Алла Яковлевна,

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Альберт Торга.мович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ФГУ «Поликлиника №!»

УД Президента РФ Алексеева Людмила Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор. Московский государственный

медико-стоматологический университет Терещенко Сергеи Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится октября 2007 года в /^часов на заседании Диссертационного совета Д121.001.01 при ФГУ «Учебно-научный медицниский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва. Ул. Воздвиженка, б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (121359, Москва, уд. Маршала Тимошенко, д. 21).

Автореферат разослан « » сентября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, у

доктор медицинских наук /1 Ьу М.Д. Ар датская

АГ

АД

АПФ

АСК

вчС-РБ

ДАД

ИБС

ИВ

ЛПУ

МАУ

МНО

МНУП

ОАК

ОНМК

РАС

РЛП

САД

СИ

СМАД

СД

ТИА

ТЭ

ФВ

ФП

ХСН

чсс

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

-артериальная гипертония -артериальное давление -ангиотезинпревращающий фермент -ацетилсалициловая кислота

-высокочувствительная фракция С-реактивного белка -диастолическое артериальное давление -ишемическая болезнь сердца -индекс времени

-лечебно-профилактическое учреждение -микроальбуминурия

-международное нормализированное отношение -мозговой натрийуретический пептид -оральные антикоагулянты -острое нарушение мозгового кровообращения -ренинангиотензивная система -размер левого предсердия -систолическое артериальное давление -суточный индекс

-суточное мониторирование артериального давления

-сахарный диабет

-транзиторная ишемическая атака

-тромбоэмболия

-фракция выброса

-фибрилляция предсердий

-хроническая сердечная недостаточность

-частота сердечных сокращений

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Фибрилляция предсердий (ФП) является независимым фактором риска системных кардиотромбоэмболий и, в частности, эмболических инсультов (Р A Wolf и соавт, 1978) Для профилактики тромботических осложнений у пациентов с ФП используются оральные антикоагулянты (OAK) или препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК)

За последние десятилетия установлено, что воспалению принадлежит ведущая роль не только в развитии и прогрессировании атеросклероза, но и в развитии тромбоэмболических осложнений при ФП (С J Boos и соавт, 2006) Установлена связь воспаления с развитием ФП и клиническая эффективность противовоспалительных средств в профилактике пароксизмов ФП (F L Li-Saw-Нее и соавт, 2001) Не исключено, что противовоспалительный эффект аспирина имеет существенное Значение в профилактике ТЭ при ФП Поддержкой такой точки зрения служит тот факт, что клиническая эффективность АСК при ФП была документирована в контролируемых исследованиях при использовании препарата в более высоких дозах, чем дозы АСК, необходимые для антиагрегантного эффекта и профилактики атеротромботических осложнений у больных с ИБС (V Т Miller и соавт, 1993)

Изучение динамики высокочувствительной фракции С-реактивного белка (вчС-РБ) у больных с ФП в процессе превентивной терапии с применением альтернативных антитромботических средств представляется актуальным для выбора тактики превентивной терапии для пациентов с ФП в трудно решаемых ситуациях

Артериальная гипертония предшествует развитию ФП у 56% - 70% пациентов (MNaubauer и соавт,, 2006, HTohgi и соавт, 1991) Патофизиологической основой для возникновения и хронизации мерцательной аритмии при АГ является активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС), которая служит одним из наиболее мощных стимулов гипертрофии миокарда и структурного ремоделирования сердца (Gonzalez А и соавт, 2002, Р L L'Allier и соавт, 2004, А H Madrid и соавт, 2004) Применение препаратов, снижающих

активность РАС, в качестве антигипертензивных средств при ФП патогенетически обосновано (Е Г Симикова и соавт, 2003, Pederson О D, и соавт 1999, Makashima Н, и соавт 2000, Goette А и соавт, 2000, Paul М и соавт, 1993, Madrid АН и соавт, 2004) Однако, при использовании ингибиторов АПФ у пациентов с АГ, принимавших аспирин, их профилактическая эффективность существенно снижается по сравнению с группой у пациентов, не получавших аспирина (О D Pederson и соавт, 1999, Y Н Yin и соавт, 2003) Высокая кардиопротективная эффективность лекарственных средств, снижающих активность РАС, и препаратов АСК доказана, но вероятность снижения их эффективности при комбинированном применении пока не имеет научно обоснованного объяснения

Учитывая широкий диапазон дозирования препаратов АСК, от 325 мг в сутки для первичной профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП до 75 мг в сутки для вторичной профилактики атеротромботических осложнений у пациентов с ИБС, представляется важным исследование дозозависимого фармакодинамического взаимодействия АСК и ингибиторов АПФ при комбинированной терапии у пациентов с ФП и АГ

Цель исследования - оптимизация превентивной терапии при ФП с сопутствующей АГ на основе изучения уровня маркера высокого риска тромботических осложнений вчС-РБ, а также фармакодинамического взаимодействия антитромботических средств с ингибитором АПФ при комбинированной терапии Задачи исследования:

1 Исследовать уровни вчС-РБ при ФП неклапанного генеза в группах с различным уровнем риска ТЭ

2 Изучить распространенность и характер традиционных сердечнососудистых факторов риска у больных с ФП, уровень МНУП, структурные изменения сердца, выявляемые эхокардиографически, и проанализировать их связь с показателем воспалительного стресса

3 Исследовать динамику уровня вчС-РБ при ФП в процессе антитромботической терапии с применением OAK или АСК

4 В репрезентативной выборке пациентов провести стратификацию больных с ФП по степени риска ТЭ с оценкой соответствия антитромботической терапии экспертным рекомендациям

5 Изучить распространенность АГ у больных с ФП в трех группах риска ТЭ

6 Исследовать антигипертензивную эффективность ингибитора АПФ моэксиприла у пациентов с ФП и АГ при монотерапии и при комбинированном использовании с АСК

7 Исследовать уровень МНУП у пациентов с ФП в разных группах риска ТЭ с эхокардиографически выявляемыми структурными изменениями сердца

Научная новизна исследования В работе впервые было установлено повышение уровня вчС-РБ у пациентов с постоянной формой ФП, независимо от наличия традиционных факторов риска кардиотромбоэмболических осложнений (возраста, пола, наличия структурных изменений сердца, сопутствующего сахарного диабета и АГ)

В работе впервые показано, что при использовании АСК в дозе не ниже 300 мг в сутки в течение 24 недель у пациентов с ФП и повышенным содержанием вчС-РБ этот показатель воспалительной реакции низких градаций может существенно уменьшаться

В работе впервые проведено изучение фармакодинамического взаимодействия АСК и ингибитора АПФ моэксиприла в фиксированной дозе 15 мг в сутки у пациентов с ФП и АГ и установлено снижение антигипертензивного эффекта ингибитора АПФ при комбинированной терапии с использованием АСК в дозе 300 мг в сутки

Впервые выявлено существенное повышение МНУП у большинства больных с ФП и наличием структурных изменений сердца

Практическая значимость работы. Полученные нами данные о повышении вчС-РБ у отдельных пациентов с постоянной формой ФП и снижение этого показателя в процессе терапии с применением АСК в дозе 300 мг в сутки позволяют оптимизировать выбор фармакотерапии для профилактики тромботических осложнений, независимо от установленного по общепринятой методике уровня риска ТЭ

Установленное нами уменьшение достижения целевого уровня АД у пациентов с ФП и сопутствующей АГ, получающих превентивную антитромботическую терапию с использованием АСК в дозе 300 мг в сутки и ингибитора АПФ моэксиприла в фиксированной дозе, свидетельствует о необходимости индивидуализировать дозирование ингибитора АПФ при комбинированной превентивной терапии пациентов с ФП и АГ

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Исследование маркера воспаления низких градаций вчС-РБ у больных с ФП стратифицированных по группам риска ТЭ по общепринятой методике позволило установить его повышение, независимо от группы риска

2 В процессе терапии больных с ФП с применением АСК в дозе 300 мг в сутки наблюдается снижение повышенного уровня вчС-РБ

3 Артериальная гипертензия является наиболее распространенным фактором риска атеротромботических осложнений у пациентов с ФП При использовании фиксированной дозы моэксиприла при АГ у лиц с ФП, получающих АСК в дозе 300 мг в сутки, возможно снижение антигипертензивной эффективности ингибитора АПФ

Внедрение результатов в практику Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции ФГУ «Клиническая больница УД Президента РФ» в ноябре 200бг и на Итоговой научно-практической конференции ФГУ «Поликлиника№3» УД Президента РФ в декабре 2006 года Основные результаты работы внедрены в практику ФГУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ

Апробация работы состоялась 8 июня 2007 года на кафедре семейной медицины с курсом немедикаментозных методов лечения и реабилитации ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

По материалам диссертации опубликовано шесть научных работ, из них две в центральной печати

Объем и структура работы диссертация изложена на 128 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 43 отечественных и 165 зарубежных источников Материалы диссертации представлены в 15 таблицах, иллюстрированы 10 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для ретроспективного анализа методом случайной выборки было отобрано 430 амбулаторных карт, что позволило экстраполировать данные на общую совокупность больных с ФП Пациенты с ФП стратифицировались по группам риска ишемического инсульта в соответствии с Рекомендациями Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А А Шмидта - Б А Кудряшова

Клиническая характеристика больных. В исследование изучения уровня вчС-РБ и его динамики в процессе антитромботической терапии с использованием варфарина или препаратов АСК включены 96 пациентов с постоянной формой ФП, не имеющих острых или хронических воспалительных заболеваний и противопоказаний для назначения АСК Контрольная группа состояла из 14 практически здоровых лиц с соответствующими демографическими показателями

В исследование по изучению взаимодействия АСК и ингибитора АПФ моэксиприла включены 60 пациентов с постоянной формой ФП и артериальной

гипертензией 1-2 степени не старше 70-ти лет Критериями исключения являлись симптоматическая АГ, тяжелое течение АГ, наличие инфаркта миокарда или ОНМК в анамнезе, снижение систолической функции сердца (ФВ ниже 40%) или клинические признаки хронической сердечной недостаточности, сахарный диабет, тяжелые заболевания системы органов дыхания, выраженные нарушения функции печени, хроническая почечная недостаточность

Ретроспективный анализ и/б 430 пациентов с ФП Стратификация пациентов с ФП по степени риска ТЭ Анализ проводимой антитромботической терапии у 430 пациентов с ФП

Изучение биомаркера СС риска вчС-РБ и его динамики в процессе превентивной терапии ТЭ Изучение взаимодействия АСК и моэксиприла у больных с ФП и АГ

Определение вчС-РБ, МНУП, РЛП у 96 пациентов с ФП и у 14 пациентов в контрольной группе Определение офисного АД, СМАД, МАУ и вчС-РБ у 60 пациентов с ФП и АГ

Динамика уровня вчС-РБ в процессе 12 недель терапии OAK и АСК Динамика АД, МАУ, вчС-РБ в процессе 24 недель терапии моэксиприлом или комбинацией моэксиприла и АСК

Рис 1 Дизайн исследования

Артериальное давление измеряли аускультативным методом по Короткову Суточное мониторирование АД (СМАД) производилось двукратно до и после лечения, с помощью автоматической осциллометрической системы TONOPORT фирмы MAQUETTE HELLIGE GMBH в условиях типичного для пациента рабочего дня Анализ результатов исследования проводился на персональном компьютере с использованием программы MARQUETTE HELLIGE Cardiosoft

ЭХОКГ проводилось на ультразвуковом аппарате «В& К Medigal 3535» с целью выявления гипертрофии миокарда левого желудочка и определения размеров левого предсердия

Динамику уровня высоко чувствительной фракции С-реактивного белка (вчС-РБ) контролировали у всех пациентов, включенных в проспективное исследование, который определяли количественным иммуно-турбидиметрическим методом с использованием реактива SENTIEL и калибровочного раствора SENTIEL на лабораторном оборудовании ARCHITECT С-8000 (ABBOTT) Исследование проводили в сертификационной лаборатории «IN VITRO» Нормальный показатель для вчС-РБ не выше 5,0 мг/л

Суточная экскреция альбумина с мочой определялась качественно-количественным методом (тест-полосками Micral - Test II) с использованием иммунологической реакции, специфичной для человеческого альбумина, позволяющей выявлять концентрации альбумина в моче в интервале от 20 до 300

мг/л

Мозговой натрийуретический пептид (МНУП) определяли методом ферментативного иммуноисследования на микрочастицах (MEIA) в плазме крови стабилизированной ЭДТА, на биохимическом анализаторе «AXSYM system» ABBOTT, США Значения нормального показателя МНУП - от 0 до 28,9 пкмоль/л

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью компьютерной программы «Биостат», предусматривающей возможности параметрического и непараметрического анализа

Перед статистической обработкой проводился анализ исходных данных исследуемых групп пациентов по критерию нормальности распределения значений внутри групп методом однофакторного дисперсионного анализа Полученные результаты во всех группах не противоречили гипотезе о нормальности их распределения

При проведении параметрического анализа использовался t-критерий Стьюдента Данные представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение (М±т) для количественных переменных и в виде процентных отношений для качественных переменных Статистически значимыми считали различия при р<0,05 по t-критерию Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ тактики лечебно-профилактических мероприятий у когорты пациентов с ФП неклапанной этиологии в реальной медицинской практике лечебно-профилактического учреждения. Распределение 430 больных с фибрилляцией предсердий по полу, возрасту и продолжительности заболевания представлено в таблице 1 Подавляющее большинство больных относилось к возрастной группе старше 75 лет с большим сроком ФП в этой возрастной группе

Таблица 1

Демографические данные пациентов с ФП неклапанной этиологии (п=430)

Пол, Число пациентов % Давность ФП (лет)

Возраст (лет) (п)

Мужчины 220 51,2 8±6

Ср возраст 74 42 ± 2,8

Женщины 210 48,7 12±4

Ср возраст 77,63 ±4,2

Возраст до 65 22 5,1 6±3

Возраст от 65 до 75 136 31,6 7±5

Возраст от 75 и старше 273 63,3 13±6

Наиболее часто встречающимся заболеванием у больных с ФП является ГБ, которая зарегистрирована в истории болезни у 312 (72,5%) пациентов с ФП Средний возраст в группе лиц с ГБ соответствовал 79±18 лет В группе пациентов с ФП пациенты с ГБ до 75 лет составили 32,3%

Анализ характера и частоты регистрации сердечно-сосудистых заболеваний, повышающих риск ТЭ и/или являющихся факторами риска атеротромботических осложнений представлен на рисунке 2.

Рис.2 Процент сердечнососудистых заболевании у пациентов с ФП

Для оценки адекватности лечебных мер, проводимых у пациентов с ФП в реальной клинической практике, нами была проведена стратификация 430 больных с ФП, состоявших под наблюдением в ЛПУ, по степени риска ТЭ в соответствии со схемой, предложенной в экспертных рекомендациях Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов. Критериями для определения степени риска ТЭ являлись факторы очень высокого риска (возраст старше 75 лег, наличие в анамнезе инсульта, ТИА) и факторы высокого риска, к которым относились сопутствующие заболевания, такие, как ГБ, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет 2 типа.

Представленные в таблице 2 данные, свидетельствуют о том, что в группе в целом у 98,3% пациентов с ФП имелись дополнительные факторы риска ТЭ. Для превентивной терапии с использованием оральных антикоагулянтов имелись показания у 316 пациентов (73,5%) с ФП из группы высокого риска инсульта. В реальной клинической практике применение OAK было

зарегистрировано лишь у 41 больного с ФП из группы с высокой степенью риска (13%) (

Таблица 2

Стратификация риска ТЭ в анализируемой группе пациентов с ФП (п=430) в соответствии с рекомендациями Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов и анализ антитромботической терапии

Кол-во % возраст Варфа- АСК АСК

Степень риска ТЭ (п) (М±ш) рин 300 мг 50-100 мг

(%) (%) (%)

Высокая 316 73,5 78±4 13 6,3 68,3

Средняя 107 24,8 67±7 1,8 35,5 53

Низкая 7 1,7 61±3 0 0 42,8

Анализ причин воздержания от использования OAK при высокой степени риска ТЭ показал, что абсолютные и относительные противопоказания к лечению OAK имели 214 человек, то есть - 67,5% в группе пациентов высокой степени риска ТЭ Следовательно, 102 пациента (32,5%) из группы лиц с ФП и высокой степенью риска ТЭ, не имевших зарегистрированных в амбулаторных картах противопоказаний для терапии OAK, подлежали терапии варфарином для профилактики ТЭ с контролем MHO, что более чем в два раза превышало численность больных, получавших OAK в реальной клинической практике

АСК в дозе 300 мг/сутки получали 6,3% пациентов из группы высокого риска ТЭ и 68,3 % пациентов получали АСК в низкой дозе (50-100 мг/сутки), эффект которой доказан лишь для профилактики атеротромботических осложнений и не документирован в исследованиях по профилактике ТЭ В группе высокого риска 12,4% пациентов с ФП вообще не получают превентивной антитромботической терапии У пациентов в группе среднего риска ТЭ применение АСК в дозе 50-100 мг в сутки составило53%, а в группе низкого риска - 42,8%

Таким образом, в амбулаторно-поликлинической практике многие пациенты с ФП не получают адекватной антитромботической терапии как в группе высокого, так и средней степени риска ТЭ

Изучение биомаркера сердечно - сосудистого риска вчС-РБ, МНУП и традиционных факторов риска при фибрилляции предсердий неклапанного генеза и их динамики в процессе превентивной терапии ТЭ с использованием OAK и АСК. В исследование включены 96 пациентов с постоянной формой ФП неклапанного генеза со стабильной частотой сердечных сокращений не выше 95 ударов в минуту Критериями исключения являлись сахарный диабет, тиреотоксикоз, установленный диагноз хронической сердечной недостаточности, острые или хронические воспалительные заболевания Контрольная группа состояла из 14 практически здоровых лиц с сопоставимыми демографическими показателями

Демографические данные больных с ФП (п=96) и контрольной группы (п=14), представленные в таблице 3, свидетельствуют о том, что пациенты из группы высокого риска ТЭ в среднем на 6 лет старше, чем больные из группы среднего риска и на 10 лет старше, чем пациенты в группе низкого риска Длительность фибрилляции предсердий в группе высокого риска была в среднем на 7,6 лет больше по сравнению с группой среднего риска и на 9,2 года больше по сравнению с группой низкого риска ТЭ В группе больных с высоким риском ТЭ (п=34), женщин на 11% больше по сравнению с группой среднего риска (п=30) и на 13% больше, чем в группе низкого риска (п=32) Процент пациентов с артериальной гипертонией в анамнезе в группах высокого и среднего риска соответствовал 85% и 96% Средние показатели АД в группах сравнения существенно не отличались Показатель частоты сердечных сокращений соответствовали в Среднем 92±6,0 уд/мин в группе высокого риска, 88±4,0 уд/мин и 84±6,0 уд/мин в группах среднего и низкого риска ТЭ и был достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной группе - 72±7,0 уд/мин

Таблица 3

Основные клинические данные, определяющие группу риска ТЭ при ФП, и демографические показатели больных с ФП (п=96) и контрольной группы практически здоровых лиц (п=14)

Показатель группа высокого риска п=34 группа среднего риска п=30 группа низкого риска п=32 Контрольная группа п=14

Возраст, лет 79±6,0 72,8±3,4 62±3,2 72±4,2

Женщины, % 61 50 48 54

Давность МА, лет 12,8±1,6 5,2±2,8 3,1±2,9 0

ОНМК в анамнезе, п 34 0 0 0

АГ, п (%) 29 (85) 27 (90) 0 0

САД, мм рт ст 142±1,8 138±1,3 146±2,5 139±1,4

ДАД, мм рт ст 76±1,4 78 ±1,7 74±1,6 76±1,6

ЧСС, уд/мин 92 ±6,0 * 88±4,0 * 84±6,0 * 72±7,0

ФВ, % 49,3 ±4,4 52±5,0 54±6,3 55±-7,2

ИБС, (инфаркт м-да в анамнезе) п, % 4(115) 0 0 0

Примечание (*) - достоверность различий с контрольной группой при р<0,05

Анализ данных, представленных в таблице 4, свидетельствует, что средние показатели уровня высокочувствительной фракции С-реактивного белка (вчС-РБ) у пациентов с ФП в трех группах риска ТЭ (высокого, среднего и низкого) существенно повышены (р<0,05) по сравнению с показателем в контрольной группе равным 2,3±1,4 мг/л и соответствуют 4,1±1,8 мг/л, 5,9±1,7 мг/л и 6,3±1,6 мг/л Таким образом, уровень вчС-РБ не имеет параллелизма с риском ТЭ, определяемым по общепринятой методологии

Уровень мозгового натрийуретического пептида (МНУП) был исследован в качестве маркера диастолической дисфункции левого желудочка у больных с ФП Было установлено, что средний показатель МНУП у больных с ФП в группе высокого риска соответствовал 49,68±12,2 пкмоль/л, в группе среднего риска -

55,28±9,80 пкмоль/л, в группе низкого риска - 63,29±11,2 пкмоль/л В контрольной группе этот показатель был достоверно (р<0,05) ниже и в среднем соответствовал 18,87±6,60 пкмоль/л

Таблица 4

Средние показатели уровня вчС-РБ, МНУП и размеров левого предсердия, зарегистрированных исходно у пациентов с ФП в трех группах риска ТЭ и в контрольной группе.

Показатель Уровень риска ТЭ Контрольная группа п=14

Высокий п=34 Средний п=30 Низкий п=32

вчС-РБ, мг/л 4,1 ±1,8* 5,9±1,7* 6,3±1,6* 2,3±1,4

Мозговой натрий-уретический пептид (МНУП), пкмоль/л 49,68±2,28* 55,28±9,80* 63,29±11,2* 18,87± 6,6

Левое предсердие, см 4,4±0,7 * 4,3±0,4 * 3,8±0,4 3,2±0,5

Примечание (*) - достоверность различий с контрольной группой при

р<0,05

Представленные в таблице 4 средние показатели размера левого предсердия в группах высокого и среднего риска ТЭ достоверно не отличались и соответствовали 4,4±0,7 см и 4,3±0,4 см, но были достоверно (р<0,05) выше, чем 3,2±0,5 см в демографически сходной группе практически здоровых лиц В группе низкого риска ТЭ средний показатель размера левого предсердия соответствовал 3,8±0,4 см и существенно не отличался от соответствующего показателя в контрольной группе

В зависимости от исходного уровня вчС-РБ пациенты среднего и низкого риска тромбоэмболических осложнений были распределены на группы терапии аспирином в дозе 300 мг или кардиомагнилом в дозе 150 мг Пациенты высокой степени риска ТЭ получали варфарин под контролем MHO Все 96 пациентов закончили 12-ти недельный курс терапии Относительные или абсолютные

противопоказания для применения оральных антикоагулянтов имелись у 5 пациентов из группы высокого риска, в связи с чем они в течение всего периода наблюдения получали аспирин в дозе 300 мг/сутки (3 пациента) или кардиомагнил в дозе 150 мг/сутки (2 пациента)

В таблице 5 представлена динамика показателей уровня вчС-РБ у пациентов с ФП по группам, сформированным в зависимости от использованных антитромботических средств

Таблица 5

Динамика вчС-РБ у больных с ФП, получавших варфарин или ацетилсалициловую кислоту в течение 12 недель.

Препарат Количество пациентов(п) вчС-РБ, мг/л, исходно вчС-РБ, мг/л, через 3 мес. Разница Значение р

Варфарин 29 5,19±0,30 5,56±0,47 +0,37 н/д

АСК 300 мг 34 5,17±0,63 3,42±0,34 -1,75 0,05

АСК 150мг 33 4,96±0,39 4,76±0,95 -0,20 н/д

АСК300 мг* 9 12,5±1,4 7,2±1,8 -5,3 0,001

*- пациенты с уровнем вчС-РБ выше 10 мг/л исходно

При контрольном обследовании через 12 недель в группе пациентов с повышенным вчС-РБ (п=34), получавших аспирин в дозе 300 мг в сутки, отмечалось достоверное (р<0,05) снижение уровня вчС-РБ по сравнению с исходным (с 5,17±0,63 мг/л до 3,42±0,34 мг/л) на 1,75 мг/л В группе пациентов (п=33), получавших ацетилсалициловую кислоту в дозе 150 мг в лекарственной форме кардиомагнил, наметилась лишь тенденция к снижению вчС-РБ

Достоверное снижение среднего показателя уровня вчС-РБ в группе пациентов с исходным повышением вчС-РБ при терапии АСК носило дозо-зависимый характер и было установлено при использовании АСК в дозе не менее 300 мг в сутки в среднем на 33,8%

У девяти пациентов с уровнем вчС-РБ исходно выше 10 мг/ л, получавших аспирин в дозе 300 мг/сутки, наблюдалось более существенное (р<0,05) снижение уровня вчС-РБ на 5,3 мг/л с 12,5±3,4 мг/л до 7,2±1,8 мг/л

В группе пациентов высокого риска (п=29), принимавших варфарин в соответствии с международными экспертными рекомендациями с титрацией дозы до достижения MHO в диапазоне 2,0-3,0 изменение уровня вчС-РБ через 12 недель терапии не достигло уровня достоверных различий

Изучение фармакодинамического взаимодействия АСК и ингибитора АПФ моэксиприла у больных с фибрилляцией предсердий и АГ.

Антигипертензивную эффективность ингибитора АПФ моэксиприла при комбинированном использовании с АСК у пациентов с АГ и ФП изучали с исследованием динамики уровня микроальбуминурии (МАУ) и вчС-РБ в процессе длительной в течение 24 недель терапии

Таблица 6

Демографические данные и исходные клинико-лабораторные показатели пациентов с АГ и ФП в группе, получавших дополнительно АСК, и в группе не получавших антитромботической терапии.

Показатель Группа наблюдения (пациенты с ФП и АГ, получавшие АСК) п = 30 Группа контроля (пациенты с ФП и АГ без антитромботических средств) п = 30

Возраст (лет) 68,2±4,9 66,9±5,2

М/Ж (%) 47/53 52/48

Длительность АГ (годы) 24±7,8 22±9,2

Длительность МА (годы) 4,8±3,7 5,2±6,4

Индекс массы тела (кг/м2) 29,2±6,3 28,9±5,9

Условием включения в группу наблюдения являлась регистрация АД не ниже 140/90 мм рт ст при повторном измерении с интервалом не менее 4 недель, согласие пациента на участие в исследовании Демографические данные и исходные клинико-лабораторные показатели пациентов с АГ и ФП в группе, получавших АСК, и в группе, не получавших антитромботической терапии, представлены в таблице 6 и свидетельствуют о сопоставимости групп по приведенным в таблице показателям

Пациенты с ФП с умеренным и низким риском тромбоэмболий (ТЭ) мужского и женского пола были стратифицированы вслепую методом конвертов в две группы сопоставимые по демографическим и клиническим данным группа больных, не получавших антитромботических средств, и группа пациентов, получавших АСК в дозе 300 мг/сутки В качестве гипотензивного средства использовали ингибитор АПФ моэксиприл (Моэкс фирмы «SCHWARZ PHARMA») в дозе 15 мг/сутки

Полный 24-недельный курс монотерапии АГ моэксиприлом в дозе 15 мг в сутки был завершен у 48 (80%) из 60 пациентов, включенных в исследование Целевой уровень АД ниже 140/90 мм рт ст на 24 неделе терапии моэксиприлом был достигнут у 18 (81,8%) из 22 пациентов, получавших моэксиприл в комбинации с АСК в дозе 300 мг/сутки, и у 23 из 26 пациентов (88,5%), не получавших анитромботических средств

Данные, полученные при регистрации офисного АД и при СМАД представлены в динамике в таблице 7

В обеих группах достоверно по сравнению с исходными значениями уменьшились гипертонические нагрузочные индексы В группе, получавших АСК, ИВ САД и ИВ ДАД снизились на 35,1±2,1% и на 24,5±1,7% соответственно, и в контрольной группе на 42,8±2,4% и 27,6±1,6% соответственно, что свидетельствует о снижении риска осложнений, связанных с гипертензией В группе пациентов, не получавших АСК, зарегистрировано более существенное снижение среднего показателя ИВ САД Степень ночного

снижения АД, или суточный индекс СИ САД и СИ ДАД увеличился, но без достоверных различий в сравниваемых группах пациентов

Таблица 7

Результаты офисного измерения АД и результаты СМАД до и после 24 недель монотерапии моэксиприлом и моэксипрнлом в комбинации с АСК

Показатель Группа наблюдения (пациенты с ФП и АГ, получавшие АСК) п = 22 Группа сравнения (пациенты с ФП и АГ без антитромботических средств)п = 26

До терапии После терапии До терапии После терапии

АД (офисная утренняя сфигмоманометрия) САД (мм рт ст) ДАД (мм рт ст) 163,2±3,4 99,4±1,9 141,0±1,6* 88,6±1,5* 162,0±5,2 98,8±3,1 137,3±2,3* 84,6±1,3*

СМАД среднесуточные показатели АД САД (мм рт ст) ДАД (мм рт ст) 148,2±2,4 87,8±1,8 133,1±1,8* 79,7±1,1* 146,3±2,8 88,7±2,9 124,9±1,9* 77,2±2,2*

Вариабельность САД Вариабельность ДАД 18,2±1,4 12,6±0,7 15,4±1,3 11,6±0,6 17,8±2,1 11,9±1,6 14,5±2,6 11,0±2,1

ИВСАД (%) ИВДАД (%) 74,2±3,5 38,5±2,0 39,1±2,7* 14,0±2,9* 69,3±4,8 41,4±3,9 26,5±3,3* 13,8±1,9*

СИ САД (%) СИДАД(%) 10,9±1,3 14,2±1,0 12,8±0,6* 17,8±0,7* 11,8±1,2 14,0±1,1 14±0,9* 16,7±0,8*

Примечание (*) - достоверность различий с контрольной группой при р<0,05

Динамика лабораторных показателей, исследованных нами, таких, как показатели вчС-РБ, и уровня микроальбуминурии (МАУ) в группах пациентов с ФП, получавших АСК и не получавших антитромботических средств, представлены в таблице 8

Таблица 8.

Уровень вчС-РБ и микроальбуминурии до лечения и через 24 недели применения моэксиприла и АСК или монотерапии моэксиприлом

ПОКАЗАТЕЛЬ (пациенты с исходно повышенным уровнем) Группа моэксиприла + АСК Через 24 недели Группа моэксиприла Через 24 недели

вчС-РБ, мг/л 9,3 ±1,47 (п = 7) 3,4±1,64* (п = 7) 10,2±1,90 (п = 9) 8,7±1,42 (п = 9)

Уровень альбуминурии, мг/л 142,4±16,1 (п =12) 81,7±14,5* (п =10) 160,5±15,3 (п =14) 88,7±17,0* (п=8)

(*) - различия показателя с исходным достоверны при р<0,05

Повышенный уровень вчС-РБ (выше верхней границы нормального значения равного 5 мг/л) был зарегистрирован исходно до начала лечения у 7 пациентов, стратифицированных в группу получавших АСК в дозе 300 мг в сутки и моэксиприл, и у 9 пациентов в группе монотерапии моэксиприлом Анализ влияния на уровень вчС-РБ сравниваемых режимов терапии представлен у этих 16 пациентов с исходным повышением вчС-РБ по группам При контрольном обследовании через 24 недели в группе пациентов, получавших моэксиприл и АСК, зарегистрировано достоверное (р<0,05) снижение уровня вчС-РБ по сравнению с исходным с 9,3±1,47 мг/л до 3,4±1,64 мг/л Достоверных изменений вчС-РБ в группе пациентов, получавших моэксиприл без использования АСК, не было зарегистрировано

Микроальбуминурия (МАУ) исходно была выявлена у 12 пациентов в группе, получавших моэксиприл и АСК, и у 14 пациентов в группе монотерапии моэксиприлом Антипротеинурический эффект был зарегистрирован в обеих группах с достоверным уменьшением экскреции альбумина При этом у 2 пациентов в группе, получавших моэксиприл и АСК и у 6 пациентов в группе монотерапии моэксиприлом наблюдалась нормализация микропотеинурии

ВЫВОДЫ:

1 Повышение уровня высокочувствительной фракции С-реактивного белка (вчС-РБ), являющейся маркером повышенного риска сердечнососудистых осложнений, выявлено у 11,8% больных с ФП из группы высокого риска ТЭ, у 30% и у 25% в группах средней и низкой степени риска ТЭ соответственно При этом у 9,4% отмечено существенное, выше 10 мг/л, повышение концентрации вчС-РБ

2 Показатели воспалительного стресса не зависят от пола, возраста, давности ФП и не имеют корреляции с увеличением МНУП или структурными изменениями в сердце, а также с другими факторами риска ТЭ

3 Снижение среднего показателя уровня вчС-РБ в группе пациентов с исходным повышением вчС-РБ при терапии АСК в дозе не менее 300 мг в сутки было установлено в среднем на 33,8% При использовании АСК в дозе 150 мг в сутки достоверных изменений уровня вчС-РБ не зарегистрировано

4 В реальной медицинской практике большинство пациентов с ФП из группы высокой степени риска ТЭ, не имеющих противопоказаний для антикоагулянтов, в качестве превентивной терапии ТЭ получали препараты ацетилсалициловой кислоты (74,6%) Применение OAK зарегистрировано лишь у 13% пациентов, что свидетельствует о необходимости внедрения в работу многопрофильного учреждения амбулаторно-поликлинического типа современной методологии превентивной терапии больных с ФП в соответствии с экспертными рекомендациями

5 У 72% пациентов с ФП сопутствующим фактором риска ТЭ и атеротромботических осложнений является АГ

6 Монотерапия АГ ингибитором АПФ моэксиприлом в фиксированной дозе 15 мг в сутки снижает САД и ДАД у пациентов с ФП Достижение целевых цифр АД наблюдалось у 88,5% пациентов на монотерапии моэксиприлом В группе больных, получавших сочетанную терапию

моэксиприлом и АСК в дозе 300 мг в сутки, целевой уровень АД достигался реже - у 81,8% пациентов

7 Размер левого предсердия более 4 см был зарегистрирован у 82% пациентов из группы высокого риска ТЭ и у 73% и 37% в группах среднего и низкого риска ТЭ соответственно Повышение уровня МНУП выше 28,9 пкмоль/л выявлялось у 26,5% пациентов в группе высокого риска ТЭ, у 70% пациентов из группы среднего риска ТЭ, у 59,4% пациентов с ФП в группе низкого риска ТЭ и было зарегистрировано лишь у 7,1% пациентов в контрольной группе

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

У больных с ФП рекомендуется исследование уровня вчС-РБ, что позволяет выявить пациентов с повышенным риском атеротромботических осложнений

При повышении вчС-РБ у пациента с ФП и использовании АСК для превентивной антитромботической терапии рекомендуется осуществлять контроль динамики уровня вчС-РБ для объективизации эффективности в процессе проводимой терапии

При использовании ингибиторов АПФ в качестве антигипертензивных средств у больных с ФП, получающих АСК, рекомендуется индивидуальная титрация дозы для достижения целевого уровня АД

Для выявления диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ФП и сохранной систолической функцией сердца рекомендуется исследование МНУП

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1 Ивлева А Я, Москвичева Ю Б, Полуянова Н В , Минина Е С ,

Колесникова А В Оценка антигипертензивной эффективности

моэксиприла (МОЭКС) при метаболическом синдроме // Кардиология, -

2005 -№12 - С 22-23

2 Ивлева А Я , Минина Е С , Сивкова Е Б Превентивная терапия при мерцательной аритмии индивидуализированный подход к выбору антитромботического средства // Справочник поликлинического врача,-2006 -№5 -С 20-24

3 Минина Е С, Ивлева А Я, Сивкова Е Б, Колесникова А В Ретроспективный анализ пациентов с мерцательной аритмией и проблема превентивной терапии тромбоэмболических осложнений в амбулаторной практике // Сборник материалов итоговой научно-практической конференции МЦ УД Президента РФ, 2006, С 174-182

4 Ивлева А Я , Минина Е С , Сивкова Е Б Оптимизация фармакотерапии при мерцательной аритмии с учетом уровня маркеров воспаления// Сборник научных работ научно-практической конференции Клинической больницы ГМУ УД Президента РФ, 2006, С 38-39

5 Минина Е С , Ивлева А Я , Сивкова Е Б Значение определения вчС-РБ при выборе антитромботического средства для превентивной терапии мерцательной аритмии // Сборник трудов научной конференции «Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической практики» посвященной 25-летию ФГУ «Поликлиника №3», 2006, С 139-148

6 Ивлева А Я, Минина Е С, Сивкова Е Б Эффективность ангиотензинпревращающего фермента моэксиприла при лечении артериальной гипертензии у больных с мерцательной аритмией //Кардиология,-2007 - №3 -С 56-61

Заказ № 131/08/07 Подписано в печать 28 08 2007 Тираж 100 экз Усд пл 1,5

- ^ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 'TVr www cfr ru, e-mail info@cfr ru

Фибрилляция предсердий (ФП) является независимым фактором риска системных кардиотромбоэмболий и, в частности, эмболических инсультов. По данным Фрамингемского эпидемиологического исследования 15% всех ишемических инсультов обусловлены тромбоэмболией (ТЭ), развившейся у лиц с ФП [18]. В мире регистрируется рост численности пациентов с ФП и соответственно возрастает частота тромбоэмболических осложнений[62]. Для профилактики тромботических осложнений у пациентов с ФП используются оральные антиноагулянты (OAK) или препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК) [18,203]. Целесообразность назначения OAK всем пациентам с ФП неклапанного генеза ставится под сомнение, так как вероятность развития кровотечений при применении оральных антикоагулянтов при средней степени риска ТЭ может превышать потенциальный риск тромбоэмболического инсульта [203]. Применение препаратов АСК при ФП рекомендуется для первичной профилактики при низком риске ТЭ, а также при ФП у относительно молодых пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и средним риском ТЭ, у которых риск ишемических атеротромботических осложнений существенно превышает риск кардиоэмболического инсульта [88,135,185]. Однако объективные критерии для принятия решения о назначении АСК для длительной превентивной терапии при ФП не установлены и их отсутствие является главной причиной того, что многие пациенты в группе низкого и среднего риска ТЭ, не получают адекватного лечения [67,80,208].

За последние десятилетия установлено, что воспалению принадлежит ведущая роль не только в развитии и прогрессировании атеросклероза, но и в развитии сосудистых атеротромботических осложнений, а также ТЭ при ФП [57,84]. Признание высокого прогностического значения повышения уровня высокочувствительной фракции С-реактивного белка в крови (вчС-РБ) основано на тесной прямой связи между уровнем этого маркера высокого риска сердечнососудистых осложнений и частотой развития атеротромботических сердечнососудистых осложнений, и их уменьшением при медикаментозной терапии, сопровождающейся снижением уровня маркера воспаления низких градаций [53,88,135,155,157].

Исследование в крови уровня вчС-РБ, являющейся индикатором субклинического воспаления и неблагоприятного прогноза, доступно для практического здравоохранения, поэтому изучение динамики вчС-РБ у больных с ФП в процессе превентивной терапии с применением альтернативных антитромботических средств представляется актуальным для обоснования тактики превентивной терапии у пациентов с ФП в трудно решаемых ситуациях. В частности, при лечении относительно молодых пациентов с ФП неклапанного генеза и АГ.

Артериальная гипертония предшествует развитию или сопутствует ФП у 56% - 70% пациентов [146,188]. Патофизиологической основой для возникновения и хронизации мерцательной аритмии при АГ является активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС), которая служит одним из наиболее мощных стимулов гипертрофии миокарда и структурного ремоделирования сердца. При этом в контролируемых клинических исследованиях установлено, что регрессия гипертрофии миокарда левого желудочка при использовании лекарственных средств, снижающих тонус РАС, достоверно коррелировала с предупреждением развития ФП [96,114,126,150]. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов не только способны предупреждать развитие электрического и структурного ремоделирования сердца, провоцирующего фибрилляцию предсердий, но и способствуют регрессии уже развившихся патологических изменений в сердце у пациентов с АГ [93,94,154,190]. Применение препаратов, снижающих активность РАС, в качестве антигипертензивных средств при ФП патогенетически обосновано [36]. Их клиническая ценность у пациентов с АГ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений подтверждена в рандомизированных исследованиях путем существенного снижения риска развития инсультов и сердечно-сосудистой летальности в целом [59,207]. Однако, при использовании ингибиторов АПФ у пациентов с АГ, принимавших аспирин, их профилактическая эффективность существенно снижается по сравнению с группой у пациентов, не получавших аспирина [59,154,207]. Противоречие между высокой кардиопротективной эффективностью лекарственных средств, снижающих активность РАС, и препаратов АСК, и вероятностью снижения их эффективности при комбинированном применении пока не имеет научно обоснованного объяснения. Учитывая широкий диапазон дозирования препаратов АСК (от 325 мг в сутки для первичной профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП до 75 мг в сутки для вторичной профилактики атеротромботических осложнений у пациентов с ИБС), представляется важным исследование дозо-зависимого фармакодинамического взаимодействия АСК и ингибиторов АПФ при комбинированной терапии у пациентов с ФП и АГ [18,88,155,157,203].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизация превентивной терапии при ФП с сопутствующей АГ на основе изучения уровня маркера высокого риска тромботических осложнений вчС-РБ, а также фармакодинамического взаимодействия антитромботических средств с ингибитором АПФ при комбинированной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать уровни вчС-РБ при ФП неклапанного генеза в группах с различным уровнем риска ТЭ.

2. Изучить распространенность и характер традиционных сердечнососудистых факторов риска у больных с ФП, уровень МНУП, структурные изменения сердца, выявляемые эхокардиографически, и проанализировать их связь с показателем воспалительного стресса.

3. Исследовать динамику уровня вчС-РБ при ФП в процессе антитромботической терапии с применением ОАК или АСК.

4. В репрезентативной выборке пациентов провести стратификацию больных с ФП по степени риска ТЭ с оценкой соответствия антитромботической терапии экспертным рекомендациям.

5. Изучить распространенность АГ у больных с ФП в трех группах риска ТЭ.

6. Исследовать антигипертензивную эффективность ингибитора АПФ моэксиприла у пациентов с ФП и АГ при монотерапии и при комбинированном использовании с АСК.

7. Исследовать уровень МНУП у пациентов с ФП в разных группах риска ТЭ с эхокардиографически выявляемыми структурными изменениями сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе впервые было установлено повышение уровня вчС-РБ у пациентов с постоянной формой ФП, независимо от наличия традиционных факторов риска кардиотромбоэмболических осложнений (возраста, пола, наличия структурных изменений сердца, сопутствующего сахарного диабета и АГ).

В работе впервые показано, что при использовании АСК в дозе не ниже 300 мг в сутки в течение 24 недель у пациентов с ФП и повышенным содержанием вчС-РБ этот показатель воспалительной реакции низких градаций может существенно уменьшаться.

В работе впервые проведено изучение фармакодинамического взаимодействия АСК и ингибитора АПФ моэксиприла в фиксированной дозе 15 мг в сутки у пациентов с ФП и АГ и установлено снижение антигипертензивного эффекта ингибитора АПФ при комбинированной терапии с использованием АСК в дозе 300 мг в сутки.

Впервые выявлено существенное повышение МНУП у большинства больных с ФП и наличием структурных изменений сердца.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные нами данные о повышении вчС-РБ у отдельных пациентов с постоянной формой ФП и снижение этого показателя в процессе терапии с применением АСК в дозе 300 мг в сутки позволяют оптимизировать выбор фармакотерапии для профилактики тромботических осложнений, независимо от установленного по общепринятой методике уровня риска ТЭ.

Установленное нами уменьшение достижения целевого уровня АД у пациентов с ФП и сопутствующей АГ, получающих превентивную антитромботическую терапию с использованием АСК в дозе 300 мг в сутки и ингибитор АПФ моэксиприл в фиксированной дозе, свидетельствует о необходимости индивидуализировать дозирование ингибитора АПФ при комбинированной превентивной терапии пациентов с ФП и АГ.

Внедрение результатов в практику. Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции ФГУ «Клиническая больница УД Президента РФ» в ноябре 2006г, а также представлены на Итоговой научно-практической конференции ФГУ «Поликлиника№3» УД Президента РФ в декабре 2006 года. Основные результаты работы внедрены в практику ФГУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ.

Апробация работы состоялась 8 июня 2007 года на кафедре семейной медицины с курсом немедикаментозных методов лечения и реабилитации ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

По материалам диссертации опубликовано шесть научных работ, из них две в центральной печати.

ВЫВОДЫ

1. Повышение уровня высокочувствительной фракции С-реактивного белка (вчС-РБ), являющейся маркером повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений, выявлено у 11,8% больных с ФП из группы высокого риска ТЭ, у 30% и у 25% в группах средней и низкой степени риска ТЭ соответственно. При этом у 9,4% отмечено существенное, выше 10 мг/л, повышение концентрации вчС-РБ.

2. Показатели воспалительного стресса не зависят от пола, возраста, давности ФП и не имеют корреляции с увеличением МНУП или структурными изменениями в сердце, а также с другими факторами риска ТЭ.

3. Снижение среднего показателя уровня вчС-РБ в группе пациентов с исходным повышением вчС-РБ при терапии АСК в дозе не менее 300 мг в сутки было установлено в среднем на 33,8%. При использовании АСК в дозе 150 мг в сутки достоверных изменений уровня вчС-РБ не зарегистрировано.

4. На основе стратификации по степени риска ТЭ лечению OAK подлежат 73% пациентов, относящихся к группе высокого риска ТЭ из которых противопоказаний для применения OAK не имеют лишь 32,5%. Применение OAK зарегистрировано лишь у 13% пациентов. Большинство пациентов в качестве превентивной терапии ТЭ получали препараты АСК: 74,6% из группы высокой степени риска ТЭ и 89,7% из группы средней степени риска ТЭ.

5. У 72% пациентов с ФП сопутствующим фактором риска ТЭ и атеротромботических осложнений является АГ.

6. Монотерапия АГ ингибитором АПФ моэксиприлом в фиксированной дозе 15 мг в сутки снижает САД и ДАД у пациентов с ФП. Достижение целевых цифр АД наблюдалось у 88,5% пациентов на монотерапии моэксиприлом. В группе больных, получавших сочетанную терапию моэксиприлом и АСК в дозе 300 мг в сутки, целевой уровень АД был достигнут у 81,8% пациентов.

7. Размер левого предсердия более 4 см был зарегистрирован у 82% пациентов из группы высокого риска ТЭ и у 73% и 37% в группах среднего и низкого риска ТЭ соответственно. Повышение уровня МНУП выше 28,9 пкмоль/л выявлялось лишь у больных с эхокардиографическими признаками гипертрофии миокарда левого желудочка и/или увеличением левого предсердия, независимо от группы риска ТЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

У больных с ФП рекомендуется исследование уровня вчС-РБ, что позволяет выявить пациентов с повышенным риском атеротромботических осложнений.

При повышении вчС-РБ у пациента с ФП и использовании АСК для превентивной антитромботической терапии рекомендуется осуществлять контроль динамики уровня вчС-РБ для объективизации эффективности в процессе проводимой терапии.

При использовании ингибиторов АПФ в качестве антигипертензивных средств у больных с ФП, получающих АСК, рекомендуется индивидуальная титрация дозы для достижения целевого уровня АД.

В качестве диагностического признака для выявления скрытой диастолической сердечной недостаточности у пациентов с ФП и сохранной систолической функцией сердца рекомендуется исследование МНУП.