Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние артериальной реваскуляризации миокарда на течение ишемической болезни сердца у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий

На правах рукописи

Гричук Елена Анатольевна

ВЛИЯНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА НА ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.06 - кардиология 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003463687

Екатеринбург 2009

003463687

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на базе государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница № 1».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Резник Инна Ильинична; доктор медицинских наук Идов Эдуард Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Оранский Игорь Евгеньевич;

доктор медицинских наук,

профессор Чернявский Александр Михайлович

Ведущая организация:

федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологии»

Защита диссертации состоится «/^ /^лу^/н 2ооэ г. в «£Ч часов на заседании Совета по защите кандидатских диссертаций Д 208.102.02, созданного при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом - на сайте академии www.usma.ru.

Автореферат разослан « года.

Ученый секретарь

Совета по защите докторских диссертаций, л

доктор медицинских наук, профессор ^ришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, имеющее значимые социальные последствия (Оганов Р. Г. и др., 2006). Заболеваемость ИБС в Российской Федерации ежегодно составляет 6210,8 на 100 тыс. населения (Бокерия Л. А. и др., 2007).

Хирургическая реваскуляризация миокарда представляет собой одно из самых значительных достижений медицины и занимает прочное место как эффективный и относительно безопасный метод лечения ИБС (Suri A. et al., 2000; Бокерия Л. А. и др., 2005). В настоящее время продолжаются усовершенствование и оптимизация методов и техники хирургической коррекции коронарного кровотока, направленные на снижение периоперационных осложнений и улучшение отдаленных результатов операций.

В последние годы в коронарной хирургии обнаруживается тенденция к более широкому использованию аутоартериального коронарного шунтирования (КШ) (Лукин О. П. и др., 2004; Sabik J. F. et al., 2005), но особого исследования требуют вопросы клинического применения артериальных графтов - двух внутренних грудных артерий (ВГА) и лучевой артерии (ЛА). Непосредственные и отдаленные результаты их использования довольно противоречивы (Казанчян П. О. и др., 2005; Tatoulis J. et al., 2004). В связи с этим в настоящее время отсутствует четкое представление о показаниях и противопоказаниях к их применению.

Малоизученными остаются вопросы о месте и роли аутоартериального КШ в лечении больных с высоким риском

развития осложнений (Акчурин Р. С. и др., 2005; Бокерия Л. А. и др., 2005; Guru V. et al., 2004; Botman С. J. et al., 2006).

Трудности, связанные с отсутствием единого методологического подхода и небольшим числом проводимых операций аутоартериальной реваскуляризации, существуют и при оценке качества жизни (КЖ) после операций КШ. В отечественной и зарубежной литературе имеются единичные работы на эту тему (Зайцев В.П. и др., 2004; Biancaf F. et al., 2005; Loponen P. et al., 2007).

Вышеизложенные данные определяют актуальность выбранной темы и своевременность проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Оценить эффективность аутоартериальной реваскуляризации миокарда для улучшения результатов комплексного лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий.

Задачи исследования:

1. Сравнить непосредственные результаты полной артериальной реваскуляризации миокарда и традиционных операций коронарного шунтирования у пациентов с ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий.

2. Провести сравнительное исследование результатов множественного артериального и классического коронарного шунтирования в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Оценить результаты альтернативных методик аутоартериальной реваскуляризации миокарда.

4. Изучить функцию артериальных шунтов по данным ангиографического исследования в различные сроки после операции.

5. Оценить результаты артериальной реваскуляризации у пациентов с высоким риском осложнений (женщин, больных старшего возраста, с поражением ствола левой коронарной артерии и тяжелым сахарным диабетом).

Научная новизна исследования:

На большом клиническом материале проанализированы ближайшие и отдаленные результаты операций полной артериальной реваскуляризации с оценкой проходимости шунтов в послеоперационном периоде.На основе комплексной оценки осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде, данных шунтографий, показателей выживаемости, частоты возникновения "сердечно-сосудистых событий" и качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде показаны определенные преимущества аутоартериальной реваскуляризации миокарда перед традиционным коронарным шунтированием.

Выявлено, что у больных с ИБС применение альтернативных методик артериальной реваскуляризации приводит к снижению осложнений и летальности, а в отдаленном послеоперационном периоде позволяет улучшить показатели выживаемости и "свободы от инфаркта миокарда (ИМ) и стенокардии".

Установлено, что обе внутренние грудные артерии и композитные шунты имеют лучшие показатели проходимости по сравнению с шунтами из лучевой артерии. Выявлена взаимосвязь между функционированием артериальных шунтов и выраженностью стеноза в шунтированной артерии.

Показана эффективность использования артериального коронарного шунтирования у пациентов с высоким риском осложнений.

Практическая значимость работы:

Сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов двух методик операций коронарного шунтирования показало преимущества метода аутоартериальной реваскуляризации, что позволило рекомендовать его к более широкому применению в коронарной хирургии для улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с ИБС.

Применение альтернативных методик аутоартериальной реваскуляризации миокарда позволяет повысить эффективность лечения ИБС в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

В зависимости от клинического состояния, объема и характера поражения коронарного русла оптимизированы показания к артериальному шунтированию.

Обоснованы преимущества аутоартериальной

реваскуляризации миокарда по сравнению с традиционной операцией коронарного шунтирования для лечения больных с высоким риском осложнений, что позволяет рекомендовать их для широкого применения в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту:

1. Реваскуляризация миокарда с использованием аутоартерий является эффективной методикой хирургического лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий.

2. Хорошие послеоперационные результаты коронарного шунтирования у пациентов с атерокальцинозом аорты, при невозможности использования вен в качестве шунтов и выполнении повторных операций, могут быть достигнуты композитным или аутоартериальным шунтированием на работающем сердце.

3. Имеется зависимость функционирования артериального шунта от выраженности стеноза в шунтируемой артерии, при этом проходимость внутренних грудных артерий и композитных шунтов лучше, чем шунтов из лучевой артерии.

4. У больных с высоким риском осложнений аутоартериальная реваскуляризация миокарда позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования нашли применение в лечении больных ИБС в кардиологических и кардиохирургических отделениях "Областного центра сердца и сосудов им. М. С. Савичевского" государственного учреждения здравоохранения "Свердловская областная клиническая больница № 1". Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре сердечнососудистой хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация и публикации материалов исследования:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Xlli и XIV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2007, ноябрь 2008), Уральской региональной научно-практической конференции "Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов" (Екатеринбург, декабрь 2007). По теме работы опубликовано 8 печатных работ, из них 2 статьи в центральной печати.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы "Клинический материал и методы

исследования", трех глав с изложением собственных данных и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 221 источник (56 отечественных и 165 иностранных), примера разработанной анкеты на основании опросника "SF-36" по качеству жизни. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал исследования составили 293 последовательных больных ИБС, которым в отделении коронарной хирургии (заведующий - К. В. Кондратов) "Областного центра сердца и сосудов им. М. С. Савичевского" (руководитель - д.м.н. Э.М. Идов) ГУЗ "Свердловская областная клиническая больница № 1" (главный врач - д.м.н. Ф. И. Бадаев) за период с марта 2001 г. по ноябрь 2005 г. была выполнена операция КШ при многососудистом поражении коронарных артерий. 143 пациентам была выполнена операция аутоартериального КШ (исследуемая группа). В группу контроля вошло 150 пациентов, оперированных традиционным способом, с использованием левой ВГА (ЛВГА) и аутовенозных шунтов. Общая характеристика больных представлена в табл. 1.

Всем больным до оперативного вмешательства было проведено общеклиническое обследование, инструментальные исследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ и определение электролитов крови, маркеры гепатитов, электрокардиография, рентгенография грудной клетки в трех проекциях, эхокардиография, фиброгастродуоденоскопия, тест дистанции 6-минутной ходьбы, коронароангиография и левая вентрикулография, а также по показаниям: коагулограмма,

ультразвуковая доплерография брахиоцефальных артерий,

велоэргометрическая (ВЭМ) проба, аортография.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных больных

Характеристика Исследуемая группа(п=143) Контрольная группа (п=150)

Возраст (лет) 56 + 8,56 55,6 + 8,77

Старше 60 лет 37 (25,9%) 49 (32,7%)

Женщины 14 (9,8%) 12(8%)

Хронические обструктивные заболевания легких 7 (4,9%) 21 (14%)*

Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 2(1,4%) 2(1,3%)

Хроническая почечная недостаточность 2 (1,4%) 2(1,3%)

Сахарный диабет 14(9,8%) 7 (4,7%)

Курение 51 (35,7%) 50 (33,3%)

Отягощенная по ИБС наследственность 45 (31,5%) 45 (30%)

Атерогенная дислипидемия 62 (43,4%) 67 (44,7%)

Ожирение (ИМТ > 29 кг/м^) 36 (25,2%) 32 (21,3%)

Мультифокальный атеросклероз 14 (9,8%) 17 (11,3%)

Артериальная гипертония 2-3 стадии (ВОЗ) 122 (85,3%) 120 (80%)

Постинфарктный атеросклероз 94 (66%) 96 (64%)

Нестабильная стенокардия 7 (4,9%) 12(8%)

Функциональный класс стенокардии: III - IV 118 (82,5%) 118(78,7%)

Плоская аневризма ЛЖ 6 (4,2%) 7 (4,6%)

Сердечная недостаточность III ф. кл. по NYHA 22(15,4%) 27(18%)

Фракция выброса > 50% 106 (74,1%) 123 (82%)

50-30% 35 (24,5%) 23 (15,3%)

< 30% 2(1,4%) 4 (2,7%)

Стеноз ствола ЛКА 27(18,9%) 24 (16%)

Двухсосудистое поражение 92 (64,3%) 69 (46%)*

Трехсосудистое поражение 51 (35,7%) 81 (54%)*

(*) Уровень значимости р < 0,05

Всем пациентам исследуемой группы в качестве коронарных шунтов применяли ВГА или ЛА. Без искусственного кровообращения

(ИК) операция была выполнена у 14,7% пациентов. У 85,3% операции проводились с использованием ИК (в нормотермическом режиме, t = 36°С) и антеградной кровяной кардиоплегии. Среднее число дистальных анастомозов составило 2,5 + 0,66 (р > 0,05).

Пациентам контрольной группы выполняли изолированную операцию КШ с применением ЛВГА и аутовенозных кондуитов. Все операции выполнялись в условиях ИК (в нормотермическом режиме, t = 36°С) и антеградной кровяной кардиоплегии. Среднее число дистальных анастомозов составило 3,0 + 0,9 (р > 0,05).

Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов операций КШ у 88 (61,5%) пациентов, которым выполнена артериальная реваскуляризация, и у 87 (59,5%) пациентов, оперированных традиционным способом (р > 0,05). Максимальный срок наблюдения составил 6 лет. Состояние оперированных пациентов оценивали по результатам клинического, инструментального обследования и специально разработанных тест-анкет на основании опросника "SF-36 Health Status Survey". Результаты представляются в баллах (0-100) и распределяются по 8 шкалам; большее число баллов указывает на более высокий показатель КЖ.

Для более детального анализа полученных результатов проводили не только суммарную оценку исходов и осложнений аутоартериальной реваскуляризации миокарда и традиционного вмешательства в целом, но и сравнительный анализ в зависимости от возраста, пола больных, наличия поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и сопутствующего тяжелого сахарного диабета (СД), а также при применении методики композитного шунтирования и выполнении операций на работающем сердце.

Полученные данные обрабатывались на IBM PC с помощью программной системы Microsoft Excel и Biostat for Windows XP, критерием статистической достоверности считали уровень значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Непосредственные результаты операций

аутоартериального и традиционного КШ. В исследуемой группе (143 человека) ЛВГА использовали у 99,3% больных, из них у 79,5% пациентов ЛВГА использовалась для шунтирования бассейна передней нисходящей артерии (ПНА), у 20,4% пациентов - для шунтирования ветвей левой огибающей артерии (ЛОА).

Правая ВГА (ПВГА) использовалась у 86% пациентов, из них в 71,5% случаев ПВГА использована "на ножке", в 4,1% была вшита в аорту. Для шунтирования бассейна ПНА ПВГА использовалась у 24,4% больных, для шунтирования бассейна ЛОА - у 42,3%, для реваскуляризации бассейна правой коронарной артерии (ПКА) - у 19,5% пациентов. У 13,8% пациентов ПВГА выполнено секвенциальное шунтирование артерий боковой и задней стенок левого желудочка (ЛЖ), чаще в составе композитного шунта.

ЛА в качестве шунта была использована в 30,8% случаях, для реваскуляризации бассейна ПКА - у 72,7% пациентов, бассейна ЛОА - у 11,4%, у 15,9% пациентов - для секвенциального шунтирования артерий боковой и задней стенок ЛЖ.

У 25,8% пациентов выполнено аутоартериальное композитное шунтирование. Композитные шунты формировались из ЛВГА, в качестве второй составляющей в 81,1% случаев использовалась ПВГА, в 16,2% - ЛА, в 2,7% - дистальный участок ЛВГА.

В группе контроля (150 человек) бассейн ПНА шунтировали ЛВГА у 100% больных. Шунтирование ветвей ЛОА и ПКА

осуществляли аутовенозными трансплантантами, только у 4% пациентов выполнено секвенциальное аутовенозное шунтирование.

Некоторые показатели, характеризующие периоперационный период,представлены в табл. 2. тяЯппля ?

Характеристика периоперационного периода

Показатели Исследуемая группа (п=143) Контрольная группа (п=150)

Длительность операции (мин.) 252 + 38,1 238 + 32,5

Время пережатия аорты (мин.) 49,7 ±18,2 56,5 + 19,0

Время ИК (мин.) 75,1 ±21,5 82,2 + 25,3

Суммарный объем отделяемого по дренажам за 2 суток (мл) 733,1 + 112,6 740,2 + 211

Потребность в гемотрансфузиях (%) 9 (6,3%) 11 (7,3%)

Среднее время ИВЛ (мин.) 612,3 + 234,5 732,5 + 289,1

Продленная вентиляция (>10 часов) 11 (7,7%) 27 (18%)*

Время в кардиореанимации (часы) 26 + 12 51,1+36*

Время пребывания в стационаре(дни) 13,5 + 6,3 15,3 + 6,8

Длительное пребывание в стационаре после операции (> 14 дн.) 22(15,4%) 29(19,3%)

(*) Уровень значимости р < 0,05

Несмотря на более сложную технику операций артериальной реваскуляризации и их большую продолжительность (на 5,9%) по сравнению с традиционным КШ, удалось уменьшить время пережатия аорты (на 12%), длительность ИК (на 8,6%), продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (на

16,4%), сроки пребывания в реанимации (на 49,1%) и стационаре (на 11,8%). Показателем эффективности и безопасности операций артериальной реваскуляризации является частота возникновения периоперационных осложнений и летальность, которые снизились, в сравнении с традиционной операцией: кровотечения - на 30%, периоперационные ИМ - на 46,2%, аритмии - на 13,8%; в исследуемой группе не зарегистрировано острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и летальных исходов (табл. 3).

Таблица 3

Периоперационные осложнения и летальность

Показатель Исследуемая группа (п=143) Контрольная группа (п=150)

число (%) число (%)

Периоперационный ИМ 1 (0,7) 2(1,3)

Сердечная недостаточность 3(2,1) 3 (2,0)

Дыхательная недостаточность 7 (4,9) 9 (6,0)

Аритмии 10(6,9) 12(8,0)

Кровотечение 2(1,4) 3 (2,0)

ОНМК - 1 (0J)

Поверхностная инфекция Ю (7,0) 4 (2,7)

Медиастинит 1 (0,7) 1 (0,7)

Парез купола диафрагмы 13(9,1) 9 (6,0)

Госпитальная летальность - 2(1,3)

Уровень значимости р > 0,05

Проходимость аутоартериальных шунтов. В отдаленном послеоперационном периоде ангиографическое исследование было выполнено 35,6% (51/143) пациентов исследуемой группы, в среднем через 363,2 + 497,7 суток после операции (минимум - 6

дней, максимум - 1897 дней). В общей сложности в исследуемой группе изучили состояние 84 шунтов, из них 24 - композитные шунты, 27 - графты из ЛВГА, 22 - из ПВГА и 11 - кондуиты из ЛА. Функция артериальных шунтов зависит от выраженности стеноза в шунтируемой коронарной артерии (КА). Подтверждены данные о хорошей проходимости шунтов (рис. 1).

Рис. 1. Проходимость артериальных шунтов в послеоперационном периоде

Отдаленные результаты и КЖ пациентов после операций аутоартериального и традиционного КШ. Суммарным показателем эффективности операций являются выживаемость и частота возникновения "сердечно-сосудистых событий" в отдаленном послеоперационном периоде. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов операций КШ у 61,5% (88) пациентов исследуемой группы и у 59,5% (87) пациентов группы контроля (р > 0,05). Период наблюдения составил соответственно в группах от 1 года 5 месяцев до 6 лет (средний срок наблюдения -41,2 + 13,6 месяцев) и от 1 года 7 месяцев до 5 лет 4 месяцев (средний срок наблюдения -43,6 + 10,9 месяцев) (р > 0,05).

В исследуемой группе отдаленная выживаемость, включая госпитальную летальность, составила 98,9% и оказалась выше, чем в контрольной фуппе, на 3,5% (р > 0,05) (рис. 2).

% 100

100 100

.100

.100

98,85 98,85 •-•-«8,85

Операция 1

2 3 4

Голы после операции

■Артериальная реваскуляризацня

-Традиционная операция КШ

Рис. 2. Актуарные кривые выживаемости в отдаленном послеоперационном периоде

Осложнения, развившиеся в отдаленные сроки после операций артериального и традиционного КШ, представлены в табл. 4.

Таблица 4

Осложнения в отдаленные сроки после операций

Показатель Исследуемая группа (п=88) Контрольная группа (п=87)

число % число %

ОИМ 2 2,2 5 5,7

ОНМК 3 3,3 2 2,3

Реинтервенции 3 3,3 2 2,3

РеКШ - - - -

Уровень значимости р > 0,05

В отдаленном периоде в группе артериальной

реваскуляризации у 2 (2,2%) пациентов развился ОИМ в бассейне

нешунтированной КА, который был связан с прогрессированием

атеросклероза. В группе контроля 5 (5,7%) пациентов в отдаленные

сроки перенесли ИМ. Во всех случаях инфаркт развился в зоне,

реваскуляризированной аутовенозным шунтом, и был связан с

нарушением его функции. В средний срок наблюдения 3,4 года

"свобода от ИМ" после традиционных операций КШ составила

94,3%, после операций с использованием артериальных кондуитов

- 97,8% (р > 0,05).

В исследуемой группе 3 (3,3%) больным потребовалось

проведение стентирования в отдаленные сроки после операции. У 2

(2,2%) пациентов это было связано с нарушением функции шунтов,

у 1 (1,1%) - с прогрессированием атеросклероза в нешунтированной

КА. После традиционных операций КШ в отдаленные сроки 2 (2,3%)

пациентам выполнено стентирование КА, что было связано с

окклюзией венозных шунтов. "Свобода от реинтервенций" в

исследуемой и контрольной группах составила соответственно

96,7% и 97,7% (р > 0,05).

После оценки результатов анкеты, клинического обследования

и данных ВЭМ-пробы в отдаленном периоде 86,2% (75) пациентов в

исследуемой группе было отнесено к 1-И функциональному классу

стенокардии и 13,8% (12) - к НН\/ классу. В контрольной группе

71,8% (61) отнесены к И! классу и 28,2% (24) - к ИИУ (р < 0,05).

Таким образом, в исследуемой группе показатель "свободы от

стенокардии" оказался на 16,7% лучше, чем в контрольной (рис. 3).

Этим объясняется меньшая потребность в приеме нитратов у

пациентов после артериальной реваскуляризации - на 71,3%, в

сравнении с контрольной группой (р < 0,05).

% 100

.100

Операция

2 3 4

Год после операции

-Артериальная реваскулиризация

-Традиционная операция КШ

Рис. 3. Актуарные кривые "свободы от стенокардии" в отдаленном послеоперационном периоде

Анализ функционального статуса пациентов в отдаленном периоде показал, что l-ll ф. кл. имели 56 (70%) пациентов, перенесших артериальную реваскуляризацию, и 55 (72,4%) пациентов, оперированных традиционным методом, III ф. кл. - 24 (30%) и 21 (27,6%) пациентов соответственно (р > 0,05) (рис. 4).

%Ю01

50-

57,5

47,5

12,5

25

30 27,6

v-o •

♦♦♦♦ ♦♦♦♦ ♦♦♦♦♦ ♦ ♦♦♦

426-550 м 300-425 м 150-299 м Дистанция

^Артериальная реваскуляризация

ЕЗТрадиционная п операция КШ

Рис. 4. Данные теста дистанции 6-минутной ходьбы в отдаленном послеоперационном периоде

Для полной оценки эффективности разных методик хирургического лечения ИБС у больных было изучено КЖ в отдаленные сроки наблюдения. Данные опросника "ЭР-Зб" представлены на рис. 5.

(ЗТрадиционные операции ^Артериальная реваскулиризация Рис. 5. Показатели качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде ("БР-Зб") Данные "БР-Зб" свидетельствуют о хороших физических возможностях, эмоциональном и психическом благополучии, социальной активности исследуемых пациентов в обеих группах. Но КЖ пациентов, перенесших артериальную реваскуляризацию, по показателям физического (на 10,7%) и психического (на 8,7%) компонентов здоровья выше, чем у пациентов, оперированных традиционным способом (р > 0,05).

В отдаленные сроки после операции число трудоспособных пациентов уменьшилось на 20% в каждой группе, а доля больных, имеющих инвалидность, возросла на 31,2% в исследуемой группе и на 32,7% - в контрольной.

Выявлено, что в отдаленном послеоперационном периоде эффективная гиполипидемическая терапия (с достижением

"целевых уровней" показателей липидного спектра) проводилась лишь у трети пациентов, а антиагрегантная терапия - у 86,2% пациентов исследуемой группы и 74% пациентов контрольной.

Результаты аутоартериального КШ с использованием альтернативных методик. Нами были изучены результаты аутоартериального композитного КШ 37 больных. В раннем послеоперационном периоде среди этих пациентов не было зарегистрировано летальных исходов, а также не отмечено развития таких осложнений, как периоперационный ИМ, ОНМК, послеоперационное кровотечение и медиастинит. Зафиксировано уменьшение сроков пребывания пациентов в реанимации (на 31,1%) и в стационаре (на 21,6%), в сравнении с традиционным КШ. В отдаленные сроки наблюдения больных с композитными шунтами до 5 лет 10 месяцев летальных исходов не было, хороший результат операции (отсутствие клиники стенокардии и ИМ) сохранялся у 95,5% пациентов, рецидив стенокардии, обусловленный нарушением функции композитного шунта и потребовавший проведения стентирования, отмечен у 4,5% пациентов.

Учитывая современные тенденции в коронарной хирургии, интерес вызывала группа больных, которым аутоартериальное КШ выполнялось на работающем сердце. При суммарной оценке эффективности 21 операции КШ, выполненной на работающем сердце, получены следующие результаты: в данной группе не было летальных исходов, регистрировалась меньшая частота развития осложнений (ОНМК, кровотечений, аритмий и периоперационных ИМ), менее продолжительными были сроки нахождения больных в отделении интенсивной терапии (на 47%) и стационаре (на 23,5%), по сравнению с операциями в условиях ИК. В раннем

послеоперационном периоде функция аутоартериальных шунтов изучена у 42,9% пациентов, оперированных на работающем сердце. Проходимость шунтов составила 100%. В отдаленные сроки наблюдения (до 4 лет) положительные результаты (отсутствие рецидива стенокардии и ИМ) отмечены у 91,7% больных. У 8,3% пациентов клиника рецидива стенокардии была обусловлена нарушением функции шунта, связанным с техническими погрешностями.

Результаты аутоартериального КШ у пациентов с высоким риском осложнений. Группы пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений представлены в табл. 5.

Таблица 5

Группы пациентов с высоким риском осложнений

Характеристика Аутоартериальная реваскуля ризация ЛВГА + аутовены

число число

Старше 60 лет 46 54

Женщины 14 17

Стеноз ствола ЯКА 37 27

Тяжелый сахарный диабет 14 7

Уровень значимости р > 0,05

Непосредственные результаты операций артериального и традиционного КШ у пациентов с высоким риском осложнений практически не отличались (р > 0,05). Следует отметить тенденцию к снижению частоты развития ОНМК у пациентов старшего возраста в исследуемой группе, в сравнении с группой контроля, где обнаружен рост возникновения данного осложнения в 2,6 раза. Это можно связать с уменьшением манипуляций на аорте при выполнении аутоартериального КШ. Артериальные шунты могут

обеспечить адекватную реваскуляризацию миокарда у пациентов со стенозом ствола ЛКА, о чем свидетельствует меньшая частота возникновения сердечной недостаточности (на 27%) и аритмий (на 27%) по сравнению с традиционным вмешательством. Обращает внимание недостоверное увеличение числа малых раневых инфекций у женщин, пациентов старше 60 лет и больных с СД при применении аутоартериальных шунтов (р > 0,05). Но это не повлекло увеличения частоты возникновения медиастинита и ухудшения результатов операций.

Отдалённые результаты операций у вышеуказанных категорий больных свидетельствуют о положительном влиянии артериального КШ на показатели "свободы от стенокардии" (р < 0,05), "свободы от ИМ и реинтервенций" (р > 0,05) и выживаемости (р > 0,05).

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС с многососудистым поражением аутоартериальная реваскуляризация миокарда, по сравнению с традиционными операциями, сопровождается снижением летальности и частоты послеоперационных осложнений (кровотечений, периоперационных ИМ, аритмий и ОНМК).

2. Аутоартериальная реваскуляризация, в сравнении с классической операцией КШ, в отдаленном послеоперационном периоде сопровождается повышением показателя выживаемости (на 3,5%), снижением частоты развития ИМ (на 3,5%), меньшим числом рецидивов стенокардии (на 14,4%) и улучшением качества жизни.

3. Использование аутоартериального композитного шунтирования и операции на работающем сердце, в сравнении с традиционным коронарным шунтированием, позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, снизить частоту рецидивов

стенокардии (на 15,5%), частоту развития ИМ (на 5,7%) и улучшить выживаемость (на 4,6%).

4. Внутренние грудные артерии и артериальные композитные шунты имеют лучшую проходимость (ЛВГА - 100%, ПВГА - 95,5%, композитные шунты - 95,8%), в сравнении с лучевой артерией (ЛА -90,9%). Функционирование артериальных шунтов зависит от выраженности стенозов в шунтируемых артериях.

5. Проведение артериальной реваскуляризации миокарда у пациентов с высоким риском осложнений, в сравнении с традиционным коронарным шунтированием, сопровождается лучшими показателями "свободы от стенокардии и инфаркта миокарда" в отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прямая реваскуляризация миокарда методом ауто-артериального шунтирования у больных с многососудистым поражением КА может быть рекомендована к более широкому применению - в связи с обеспечением лучших непосредственных и отдаленных результатов, в сравнении с традиционным вмешательством.

2. С целью профилактики неврологических осложнений и улучшения прогноза в отдаленные сроки после операции следует отдавать предпочтение артериальной реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

3. При выраженном атерокальцинозе аорты, невозможности использования в качестве шунтов вен нижних конечностей, проведении повторной реваскуляризации миокарда целесообразно выполнять композитное аутоартериальное шунтирование с целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов операции.

4. Обе внутренние грудные артерии могут широко использоваться в качестве коронарных шунтов. Лучевая артерия

может быть использована для реваскуляризации окклюзированной или имеющей стеноз более 90% коронарной артерии, принимая во внимание более низкие показатели проходимости шунтов из лучевой артерии (в сравнении с ВГА).

5. При проведении коронарного шунтирования у пациентов с высоким риском осложнений (женщины, больные с ожирением, СД, поражением ствола ЛКА и старше 60 лет) рекомендуется отдавать предпочтение операциям аутоартериальной реваскуляризации, учитывая стойкие положительные отдаленные результаты.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Анализ ранних клинических результатов операций полной артериальной реваскуляризации миокарда / Е. А. Гричук, К. В. Кондратов, Д. В. Бойкачев [и др.] // Тезисы Всероссийской конференции "Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза" / Под ред. Л. А. Бокерия. -Ростов-на-Дону, 2007. - С. 27.

2. Ближайшие и отдаленные результаты операций полной артериальной реваскуляризации миокарда и традиционных операций коронарного шунтирования / Е. А. Гричук, К. В. Кондратов, Д. В. Бойкачев [и др.] // Сердечно - сосудистые заболевания : тез. докл. четырнадцатый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов / Под ред. Л. А. Бокерия. - НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2008. - С. 67.

3. Возможности и результаты коронарного шунтирования без искусственного кровообращения при многососудистом поражении коронарных артерий / К. В. Кондрашов, Е. А. Гричук, Д. В. Бойкачев [и др.] II Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - № 2. - С. 72-75.

4.Клинические результаты операций полной артериальной реваскуляризации миокарда и традиционных операций коронарного шунтирования / Е. А. Гричук, К. В. Кондрашов, Д. В. Бойкачев [и др.] // Сердечно - сосудистые заболевания : тез. докл. тринадцатый Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов / Под ред. Л. А. Бокерия. - НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007. - С. 59.

5. Ранние клинические результаты операций полной артериальной реваскуляризации миокарда / Е. А. Гричук, К. В. Кондрашов, Д. В. Бойкачев [и др.] // Тезисы Второго конгресса кардиологов Урала / Под ред. Я. Л. Габинского. - Екатеринбург, 2007. - С. 147 - 152.

6.Клинические результаты операций полной артериальной реваскуляризации миокарда и традиционных операций коронарного шунтирования у пациентов старшей возрастной группы / Е. А. Гричук, К. В. Кондрашов, Д. В. Бойкачев [и др.] II Тезисы Уральской региональной научно-практической конференции "Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов" / Под ред. Э. М. Идова. - Екатеринбург, 2007. - С. 39 - 40.

7. Ранние клинические результаты операций реваскуляризации миокарда с использованием композитных шунтов / Е. А. Гричук, К. В. Кондрашов, Э. М. Идов [и др.] // Тезисы Уральской региональной научно-практической конференции "Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов" / Под ред. Э. М. Идова. -Екатеринбург, 2007. - С. 37 - 39.

8. Сравнительные результаты операций полной артериальной реваскуляризации миокарда и традиционных операций коронарного шунтирования / Е. А. Гричук, К. В. Кондрашов, Э. М. Идов [и др.] II Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007.-№ 1.-С. 65 - 68.

Подписано в печать 10.02.2009. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ № 28.

Типография «Уральский центр академического обслуживания» 620219, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 91

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, имеющее значимые социальные последствия (Оганов Р. Г. и др., 2006; Ступаков И. Н. и др., 2006). Заболеваемость ИБС в Российской Федерации ежегодно составляет 6210,8 на 100 тыс. населения (Бокерия JI. А. и др., 2007). Медикаментозная терапия и мероприятия по снижению факторов риска позволяют уменьшить симптомы болезни и снизить риск осложнений. Добиться длительного положительного эффекта, устранить или существенно уменьшить клинические проявления заболевания у больных ИБС стало возможным после внедрения в практику операций коронарного шунтирования (КШ), которые стали эффективным способом лечения больных ИБС (Бокерия Л. А. и др., 2005; CASS et al., 1983).

Долгое время наибольшее распространение имела операция с использованием в качестве кондуитов большой подкожной вены. Эта методика имела своими плюсами простоту выполнения и хорошие непосредственные результаты операций (Демихов В. П. и др., 1965; Бокерия Л. А. и др., 2005; Favaloro R. et al., 1970). Однако уже тогда говорили о преимуществах применения внутренней грудной артерии (ВГА) для КШ, но эти доводы не были оценены и остались незамеченными (Шабалкин Б. В. и др., 1999; Green G. Е. et al., 1972).

Отсутствие эффективных методов коррекции изменений, развивающихся с течением времени в венозных шунтах, и невозможность использования у некоторых больных вен нижних конечностей в качестве кондуитов способствовали росту интереса к аутоартериальной реваскуляризации миокарда (Бабошко А. В. и др., 2003; Barner -Н. et al., 1978; Loop F. et al., 1980). В то же время техническая сложность выделения и формирования анастомозов ВГА с коронарными артериями, по сравнению с аутотрансплантацией вен, длительность и травматичность операций с использованием аутоартерий ограничивали широкое распространение аутоартериального шунтирования.В результате данный метод до настоящего времени представляет малоизученную и сложную проблему кардиохирургии (Шнейдер Ю. А. и др., 2000; Лукин О. П. и др., 2004; Khot U. N. et al., 2004).

Особого исследования требуют вопросы клинического применения двух ВГА, лучевой артерии (ЛА) и композитного шунтирования. Непосредственные и отдаленные результаты их использования противоречивы (Казанчян П. О. и др., 2005; Desai N. D. et al., 2004; Tatoulis J. et al., 2004), и в связи с этим в настоящее время отсутствует четкое представление о показаниях и противопоказаниях к их применению.

Малоизученными остаются вопросы о месте и роли аутоартериального КШ в лечении больных с высоким риском развития осложнений (Акчурин Р. С. и др., 2005; Бокерия Л. А. и др., 2005; Guru V. et al., 2004; King К. M. et al., 2004; Botman С. J. et al., 2006).

Злободневной проблемой также является оценка качества жизни (КЖ) после операций КШ. Она остается малоизученной йз-за отсутствия большого опыта проведения подобных исследований до настоящего времени. В отечественной и зарубежной литературе нам удалось найти лишь единичные сообщения на эту тему (Зайцев В. П. и др., 2004; Biancaf F. et al., 2005; Loponen P. et al., 2007). Трудности в изучении данного вопроса связаны с отсутствием единого методологического подхода к оценке КЖ, а также с относительно небольшим числом проводимых операций полной аутоартериальной реваскуляризации.

Вышеизложенные данные определяют актуальность выбранной темы и своевременность проведения настоящего исследования. В его основу положен анализ не только ближайших, но и отдаленных результатов нашего опыта операций полной артериальной реваскуляризации при многососудистом поражении КА. В совокупности с оценкой предоперационного статуса больных сформулированы основные показания к выполнению операций аутоартериальной реваскуляризации.

Цель исследования

Оценить эффективность аутоартериальной реваскуляризации миокарда для улучшения результатов комплексного лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий.

Задачи исследования

1. Сравнить непосредственные результаты полной артериальной реваскуляризации миокарда и традиционных операций коронарного шунтирования у пациентов с ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий.

2. Провести сравнительное исследование результатов множественного артериального и классического коронарного шунтирования в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Оценить результаты альтернативных методик аутоартериальной реваскуляризации миокарда.

4. Изучить функцию артериальных шунтов по данным ангиографического исследования в различные сроки после операции.

5. Оценить результаты артериальной реваскуляризации у пациентов с высоким риском осложнений (женщин, больных старшего возраста, с поражением ствола левой коронарной артерии и тяжелым сахарным диабетом). и

Научная новизна исследования

На большом клиническом материале проанализированы ближайшие и отдаленные результаты операций полной артериальной реваскуляризации с оценкой проходимости шунтов в послеоперационном периоде.

На основе комплексной оценки осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде, данных шунтографий, выживаемости, частоты возникновения "сердечно-сосудистых событий" и качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде показаны преимущества аутоартериальной реваскуляризации миокарда перед традиционным коронарным шунтированием.

Выявлено, что у больных ИБС применение альтернативных методик артериальной реваскуляризации приводит к снижению осложнений и летальности, а в отдаленном послеоперационном периоде позволяет улучшить показатели выживаемости и "свободы от инфаркта миокарда и стенокардии".

Установлено, что обе внутренние грудные артерии и композитные шунты имеют лучшие показатели проходимости, чем шунты из лучевой артерии. Выявлена взаимосвязь между функционированием артериальных шунтов и выраженностью стеноза в шунтированной артерии.

Показана эффективность использования артериального коронарного шунтирования у пациентов с высоким риском осложнений.

Практическая значимость работы

Сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов двух методик операций КШ показало преимущества метода аутоартериальной реваскуляризации, что позволило рекомендовать его к более широкому применению в коронарной хирургии для улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с ИБС.

Применение альтернативных методик артериальной реваскуляризации миокарда позволяет повысить эффективность лечения ИБС в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

В зависимости от клинического состояния, объема и характера поражения коронарного русла оптимизированы показания к артериальному шунтированию.

Обоснованы преимущества использования аутоартериальной реваскуляризации миокарда по сравнению с традиционной операцией коронарного шунтирования для лечения больных с высоким риском осложнений, что позволяет рекомендовать их для широкого применения в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту

1. Реваскуляризация миокарда с использованием аутоартерий является эффективной методикой хирургического лечения ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий.

2. Хорошие послеоперационные результаты коронарного шунтирования у пациентов с атерокальцинозом аорты, при невозможности использования вен в качестве шунтов и выполнении повторных операций могут быть достигнуты композитным или аутоартериальным шунтированием на работающем сердце.

3. Имеется зависимость функционирования артериального шунта от выраженности стеноза в шунтируемой артерии, при этом проходимость внутренних грудных артерий и композитных шунтов лучше, чем шунтов из лучевой артерии.

4. У больных с высоким риском осложнений аутоартериальная реваскуляризация миокарда позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС с многососудистым поражением артериальная реваскуляризация миокарда, по сравнению с традиционными операциями, сопровождается снижением летальности и частоты послеоперационных осложнений (кровотечений, периоперационных ОИМ, аритмий и ОНМК).

2. Артериальная реваскуляризация, в сравнении с классической операцией КШ, в отдаленном послеоперационном периоде сопровождается повышением показателя выживаемости (на 3,5%), снижением частоты развития ОИМ (на 3,5%), меньшим числом рецидивов стенокардии (на 14,4%) и улучшением качества жизни.

3. Использование артериального композитного шунтирования и операции на работающем сердце, в сравнении с традиционным коронарным шунтированием, позволяют уменьшить число послеоперационных осложнений и улучшить выживаемость (на 4,6%), снизить частоту развития ОИМ (на 5,7%) и частоту рецидивов стенокардии (на 15,5%).

4. Внутренние грудные артерии и артериальные композитные шунты имеют лучшую проходимость (левая ВГА - 100%, правая ВГА - 95,5%, композитные шунты - 95,8%), в сравнении с лучевой артерией (JIA - 90,9%). Функционирование артериальных шунтов зависит от выраженности стенозов в шунтируемых артериях.

5. Проведение артериальной реваскуляризации миокарда у пациентов с высоким риском осложнений, в сравнении с традиционным коронарным шунтированием, сопровождается лучшими показателями "свободы от стенокардии и инфаркта миокарда" в отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прямая реваскуляризация миокарда методом аутоартериального шунтирования у больных с многососудистым поражением КА может быть рекомендована к более широкому применению в связи с обеспечением лучших непосредственных и отдаленных результатов, в сравнении с традиционным вмешательством.

2. С целью профилактики неврологических осложнений и улучшения прогноза в отдаленные сроки после операции следует отдавать предпочтение артериальной реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

3. У пациентов с выраженным атерокальцинозом аорты, при невозможности использования в качестве шунтов вен нижних конечностей и проведении повторной реваскуляризации миокарда целесообразно выполнять композитное артериальное шунтирование - с целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов операции.

4. Обе внутренние грудные артерии могут широко использоваться в качестве коронарных шунтов. Лучевая артерия может быть использована для реваскуляризации окюпозированной или имеющей стеноз более 90% коронарной артерии, принимая во внимание более низкие показатели проходимости шунтов из лучевой артерии (в сравнении с ВГА).

5. При проведении коронарного шунтирования у пациентов с высоким риском осложнений (женщины, больные с ожирением, СД, поражением ствола ЛКА и старше 60 лет) рекомендуется отдавать предпочтение операциям артериальной реваскуляризации, учитывая стойкие положительные отдаленные результаты.